ANAMNESIS

Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Direccin:
Establecimiento:

Edad:
Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupacin:
Escolaridad:

Trabajo:

Antecedentes de la madre:
Ocupacin:
Escolaridad:

Trabajo:

Edad:

Edad:

N de hijos:
Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)
Enfermedades de la madre: Medicamentos (cules):
Cadas:
Sntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
ANTECEDENTES PERINATALES (parto)
Parto:
Peso:
Apgar:
Problemas durante el parto (cules):

Talla:

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes:
Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___
Hepatitis_____
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Prdida de conciencia______

Problemas de visin _____

____________

Cul?___________________

Problemas de Audicin _____

Usa anteojos:

cul?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?

Control la cabeza
Se sent
Se par
Camin:
Control esfnter:
DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?
Dijo primeras palabras:
Dijo Frases:
Dijo Oraciones:
Habl espontneamente
Comprendi instrucciones:
Ha
necesitado
evaluacin:
cundo_______________________________

psicolgica_____________

Neurolgica ____
cundo ___________________ Psiquitrica ____
___________________ psicopedaggica _____ cundo ________________
HABITOS
Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir?
_______________________

cundo

Posee hbitos de estudio?

__________________________________________________________________
En qu se entretiene?___________ cuntas horas del da dedica al juego?
__________________________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relacin con s u:
Madre:
________________________________________________________________________
________ Padre:
________________________________________________________________________
_________ Hermanos:
__________________________________________________________________
Otros Familiares:
_______________________________________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad:
Ao:
Repitencias :
Ao:
Ao:

Edad:

Curso:

Edad:
Edad:

Curso:
Curs o:

Edad en que inici el preescolar:______

Pblico: _______ Privado: __________
Adaptacin: Buena_____ Regular_____ Mala_____
Asiste a la escuela en forma regular:_________________________
Rendimiento: Bueno_____ Regular_____ Malo_____
Qu opina de la inteligencia del escolar?_____________________________
Ha observado problemas en el escolar que le impidan su asistencia a clases?
Si___ No___
Si es as, cmo cules?
miedo:_______Dolor:_______ Ansiedad:_______Otro:_______
Realiza las asignaciones escolares? Si____ No____
Slo:______ Con ayuda:______ Las hacen por l :_________
Observ dificultades en el aprendizaje? desde cundo? Qu hizo?
Observaciones: