FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA DE NO INMIGRANTE

Foto tamao
pasaporte

Non immigrant visa application from

x
SOLICITUD

REGISTRO 12-I, II, III

RENOVACION

Register

Renewal of visa

Visa application

TRASPASO
Transfer of visa

CANCELACION
Cancellation of visa

DATOS DEL SOLICITANTE

Personal data of the applicant
NUMERO DE PASAPORTE

PAS EMISOR

FECHA DE EMISIN

FECHA DE EXPIRACIN

passport number

place of issue

Date of issue

Date of expiry

FB465085
APELLIDOS
Surnames
Place of birth
NACIONALIDAD
Nationalit

Given names

SOLTERO
Single

BLANCA ALICIA

FECHA DE NACIMIENTO
Date of birth
OCUPACIN

COLOMBIANA

Marital status

Occupation

ESTILISTA
GENERO

Widowed

Sex

UNIN LIBRE

DIVORCIADO

Married

Divorced

BARRIO BALCONES DE LA FRONTERA

MANZANA 2 CASA 1

aliciachamorro2208@yahoo.com

22-AGOSTO-1992

VIUDO

CASADO

CORREO ELECTRNICO
e-mail

NOMBRES

IPIALES - NARIO - COLOMBIA

ESTADO CIVIL

Address

01-OCTUBRE-2014

CHAMORRO INCHUCHALA

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION

ECUADOR

CIUDAD
City

FEMENINO
PAIS

IPIALES

CountryCOLOMBIA

NUMERO TELFONO TRABAJO

NUMERO TELFONO DOMICILIO

Work phone number

Home phone number

3157497012

ENTIDAD AUSPICIANTE

NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE

Sponsoring organisation

Name of legal representative

ACTIVIDAD A DESARROLLAR
Activity to be developed

ESTILISTA
DOCUMENTACIN ENTREGADA
Appropriate documents attached

1.-

APOSTILLE

5.-

2.- CERTIFICADO DE ANTECEDENTES JUDICIALES

3.- CERTIFICADO DEL MOVIMIENTO MIGRATORIO
4.- CERTIFI. ANTECEDENTE DE LA PROCURADURIA

COPIA DE PASAPORTE

COPIA DE CEDULA DE CIUDADANIA

7.- PASAPORTE
6.-

8.-

DEPENDIENTES
Persons traveling with me
APELLIDOS

NOMBRES

PARENTESCO

EDAD

Surnames

Given names

Family relation

Age

1.2.3.4.FECHA / Date

08-10-2014

FIRMA / Signature
USO OFICIAL
For official use only

CATEGORIA DE VISA

CLASE DE VISA

Type of visa

Class of visa

TIEMPO DE VALIDEZ

ENTRADAS

Valid for

Entries

AUTORIZACIN

OBSERVACIONES

Authorization
ARANCEL

Comments
VALOR

FECHA

(Nombre y rango del funcionario)

NOTA: El solicitante debe presentarse en la Direccion General de Extranjeria dentro de los 30 das siguientes a su arribo
al Ecuador, para el registro de visa (Excepto 12 I, II, III, IV y X)
The applicant must register the visa in the General Direction for Foreigners (Direccion General de Extranjeria) within 30 days
upon arrival in Ecuador.