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Soares * Goldberg Endodoncia écnica y fundamentos sk ee € \ a ug 4 OS Endodoncia Técnica y fundamentos Ilson José Soares Profesor Titular de Endodoncia de la Carrera de Odontologia de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianépolis, Brasil Fernando Goldberg Profesor Titular de Endodoncia de la Escuela de Odontologia de la Universidad del Salvador - Asociacién Odontolégica Argentina, Buenos Aires, Argentina EDITORIAL MEDICA Cpanamericana_> BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO. ‘e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.com \www.odontologiauaplima. blogspot.com (© 2002, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina [EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A Alberto Aleocer 24 ~ Madrid » Espais La primera edicidn en portugués fue publicada por ‘ARTMED Eaitora Lida, Porto Alegre RS. Brasil ‘Titulo de orginal en portugués ENDODONTIA Tecnica e fndamentos Traducida parialmente para fa presente edicién en espaol {de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A, por el doctor Jorge Frydman y actualizad por ls doctores Hison José Soares y Fernando Goldberg I> reimpresin, abril de 2003, Los eitores han hecho todos ls esfuerzos para localizar a los poscedores de copyright del material fuente utilzado, Si inadvertidamente hu bran omitid alguno, con gusto harin ls areglos necesaios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin, Gracias por comprar el original. Este bro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudian- te. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuaes, [La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigacionesy la experiencia clinica amplian nuestro conoci- miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los ratamientos farmacol6picos. Los autores de esta obra han veriica- ‘do tx I informacion con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de la pubicacién, Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial 0 cualquier otra persona implicada en la preparacién o la publicacién de este trabajo, garanizan que la totaidad de la informacién aqu contenida sea exacta 0 completa y no se responsabilizan por errores u omisiones 0 por los resultados abtenidos del uso de esta informaciGn. Se aconseja a Jos ectores confimarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomiendsa a ls lectoresrevisar el prospeeto de cada frmaco que pl- rnean administra para cerciorase de que la informacion contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis st- serdas en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacién cobra especial importancia con relacién a firmacos nuevos 0 de 180 infecuente, ESPANA [bt Alcoze 2428036 - Modi, Eats Pen ei pot icicle ta MEXICO, Cats se alpen Nf 5022 ene Temgipey Micha Canis Spe Beagrie NN” Manca oe Tata dy Sys ah ae 8) sesso! AncEnrNa tal itp nstemanone con Shes’ 245 (CHBAAC)- Ba Aen, etn Tarsus neg Fant neo VENEZUELA sae Pao, 0760 lie elicpamriare cnt Elo Pol, Toe Oe, ise 6, OF 6 Viste nesta péigina web: ‘nup/ivww.medicapanamericana.com COLOMBIA Carrera 7aA N° 69-19 - Santa Fe de Bogoté DC. Tel: (57-1) 235-4068 Fax: (57-1) 345-0019 «email: infomp @medicapanamericana.com.co ISBN 950.06.0891-x 84-790.-666-4 IMPRESO EN LA ARGENTINA, ai Queda hecho el depésito que dispoe fa ley 11.728 ‘Todos los derechos reservados. Este libo o cualquiera de sus partes to podrin se reprdidos ni achivados en sistemas eecuperables, 1 eansmiids en ninguna forma o por ningin medio, $a Sean mecdnicosoelectonicos,ftocopiadoras, grabaciones Beale oto sin el permiso previo de Editorial Medics Panamericana SA Esta edi se terminé de imprimir y encuademar en el mes de abil de 200 los taller de CompaiiaGréfica Internacional S.A, ‘Av. Amancio Alcora 1695, Buenos Aires, Argentina Parroguia El Reereo, Municipio Libertador ~ Caracas Depto. Capital 12) 793-285716906/5985)1665 12) 793.5885 e-mail: infol@medicapanamericana.com.ve ‘wwrn.odontologiauaplima. blogspot.com “Ensefiar endodoncia no es suficiente, es necesario hacer que el alumno guste de ella.” Ison Soares \www.odontologiauaplima. blogspot.com Colaboradores Adgar Zeferino Bittencourt Profesor de Endodoncia de la Facultad de Odontologia de la Universidad del Valle de Itajaf (UNIVALD, Brasil Marcelo Chain Profesor Adjunto de Materiales Dentales de la Carrera de Odontologia de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianépolis, Brasil Nelson Luiz da Silveira Profesor Titular de Endodoncia de la Carrera de Odontologfa de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianépolis, Brasil \www.odontologiauaplima blogspot.com Coautor Telmo Tavares Profesor Titular de Endodoncia de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianépolis, Brasil \www.odontologiauaplima. blogspot.com Dedicatoria Dedicamos este trabajo a todos nuestros Maestros, que nos ensefiaron a conocer y amar la endodoncia. \www.odontologiauaplima. blogspot.com Homenaje postumo Nuestro homenaje a la Profesora Jara Maria Lohmann Soares, con quien los autores compartieron innumerables proyectos en pro de una endodoncia cientifica y una ensefianza responsable y de calidad. \www.odontologiauaplima. blogspot.com Presentacion Ha sido una sorpresa agradable y honrosa ha- ber sido invitado para presentar la obra de dos colegas, a quienes tuve el placer y la feliz. opor- tunidad de conocer hace mucho tiempo, a uno en Buenos Aires y al otro en Florianépolis. Ambos establecieron una relacién de intercam- bio de conocimientos y de amistad, que acabé por dar origen a este libro, dirigido a aquellos que se interesan por el perfeccionamiento y el estudio de la endodoncia. La conciencia cienti- fica y la experiencia clinica de los autores con- tribuy6 para que los trabajos de investigacién influyesen de modo decisivo en los procedi- mientos clinicos que practican. Esta obra, re- dactada con lenguaje claro, preciso y bien com- prensible para todos, aborda con propiedad to- dos los aspectos inherentes al tratamiento en- dodéntico, extendiéndose al tratamiento con- servador de la pulpa dental y de las lesiones traumaticas de los tejidos dentales. Todos los capftulos son presentados con didactica exce- lente y contienen en su seno la exposicién de conocimientos actuales, que abarcan con maes- trfa el progreso y la evolucién fulminante de la “ciencia endodéntica”. Este compendio deja traslucir con precisién las técnicas descritas, li- gadas a un conjunto de conocimientos que re- flejan no s6lo la seriedad sino, ante todo, la sa- biduria y la honestidad de los autores. Los en- dodoncistas y los que aman Ia endodoncia es- tn de parabienes por este presente literario. Roberto Holland Profesor Titular de Endodoncia, Facultad de Odontologia de Aragatuba - UNESP \www.odontologiauaplima. blogspot.com Prefacio Los primeros pasos son extremadamente di- ficiles en todas las dreas del conocimiento. La inexperiencia de quien comienza y la ori- ginalidad y la magnitud de los contenidos a aprender constituyen un binomio de dificil re- solucién. Nuestra experiencia como profesores de endodoncia durante afios plasm6 esa convic- cién de forma irrefutable. Paralelamente a esa complejidad, la reduc da cantidad de publicaciones orientadas de ma- nera prioritaria a aquellos que se inician en la endodoncia termina por dificultar todavia mas el aprendizaje de esta especialidad. Por esas ra- zones, este libro fue elaborado con la finalidad de ofrecer en forma simple y objetiva los con- ceptos que hacen al ejercicio de esa prictica. En procura de imprimir objetividad a las in- formaciones presentadas, deliberadamente no discutimos conductas similares a las sugeridas en el texto. ‘También de manera intencional no inclu mos conocimientos de patologia pulpar y peria- pical y tampoco Io hicimos con los procedi- mientos semiotécnicos. Las innumerables pu- blicaciones especificas sobre estos temas que estan a disposici6n de los interesados y Ia inten- ci6n de enfatizar aspectos dirigidos a la terapia endodéntica nos han Ilevado a priorizar sus pro- cedimientos Dentro de este enfogue la conducta reco- mendada resulta de nuestra experiencia clinica y tiene sus bases cientfficas cimentadas en la bi- bliograffa citada al final de cada capitulo. Con la intencién de facilitar atin mds el aprendizaje, este libro fue dividido en dos par- tes, La primera comprende una orientacién bé- sica y objetiva para ejecutar los tratamientos endodénticos. La segunda es una antologia de informaciones y procedimientos clinicos, que por cierto calmaran la sed de quienes estén vi- dos por aprender. Concluida la edicién en portugués, el esti- mulo de colegas y alumnos, sumado a nuestra inquietud, nos Ilev6 a pensar en una edicién en espaiiol. En consideracién a la dualidad de nuestros orfgenes endodénticos fueron realizadas peque- fas modificaciones en el contenido, sin alterar los objetivos iniciales del libro. Los Autores \www.odontologiauaplima. blogspot.com Indice Prefacio Introduccién PARTE | - TECNICA Y FUNDAMENTOS Capitulo 1 El escenario La pulpa Los tejidos periapicales y perirradiculares Los microorganismos: alteraciones del escenario Bibliografia sugerida Capitulo 2 Procedimientos preoperatorios Exterilizaci6n y desinfecci6n del instrumental y del material de uso endodéntico Preparacién del paciente ‘Anestesia Preparacién de la corona Bibliografia sugerida Capitulo 3 Aislamiento del campo operatorio Introduccién Posicidn del paciente y el operador ‘Momento para realizar el aislamiento Operaciones previas ‘Técnicas de colocacién del dique de goma Remocién de la goma dique ‘Aislamiento en situaciones especiales Aislamiento relativo Bibliografia sugerida Capitulo 4 Configuracién interna del diente Introduccién Cavidad pulpar Incisivo central superior Incisivo lateral superior Incisivo central inferior Incisivo lateral inferior ‘Canino superior Canino inferior XI XVIL 10 10 ul I 13 3 13 3 14 15 1 1 7 19 Primer premolar superior Segundo premolar superior Primer premolar inferior Segundo premolar inferior Primer molar superior Segundo molar superior Primer molar inferior Segundo molar inferior Bibliograffa sugerida Capitulo 5 Acceso al conduct radicular Introduccién Acceso al grupo de los incisivos Acceso al gupo de los caninos Acceso al grupo de los premolares inferiores Acceso al grupo de los premolares superiores Acceso al grupo de los motares inferiores ‘Acceso al grupo de los molares superiores Preparacién del tercio cervical Bibliograffa sugerida Capitulo 6 Preparacién del conducto radicular: instrumental endodéntico Introduccién Constitucién de los instrumentos. Estandarizacién de los instrumentos Estudio de los instrumentos principales Otros instrumentos Acondicionamiento del instrumental endodéntico para la esterlizacién Ordenamiento del instrumental endodéntico durante el uso Bibliograffa sugerida Capitulo 7 Preparacién del conducto radicular: limpieza y conformacién Introduccién Preparacién del conducto radicular en las pulpectomias, Preparacién del conducto radicular en el tratamiento de. dientes con nulpa mortificada vn odontologaunpline bogepot com 2 28 29 29 30 31 31 32 33 35 35 35 41 43 45 41 31 56 63 65 65 65 65 66 70 14 14 n n 19 102 XVI Indice Instrumentacién mecanizada 116 Bibliografia sugerida 125 Capitulo 8 Procedimientos quimicos auxiliares de la preparacién quirirgica 127 Introduccién 127 Irrigaci6n y aspiracién en endodoncia 127 Productos auxiliares en la conformaci6n: quelantes 130 Me icin intraconducto entre sesiones 133 Conducta clinica en caso de ruptura de la restauraci6n provisoria 139 Bibliografia sugerida. 139 Capitulo 9 Obturacién del conducto radicular 141 Introduccién M41 Momento 141 Nivel apical M41 ‘Tridimensionalidad 142 Materiales: 142 ‘Técnica de obturacién 143 ‘Materiales y técnicas para la obturaci6n de los conductos radiculares 152 Técnicas de obturacién que emplean gutapercha termoplastificada 159 Bibliograffa sugerida 165 PARTE Il - INFORMACIONES Y PROCEDIMIENTOS CLINICOS Capitulo 10 ‘Tratamientos endod6nticos conservadores Introduccién Conceptos Indicaciones Evaluacién del estado elinico de la pulpa Técnicas Control posoperatorio Bibliografia sugerida Capitulo 11 Materiales para restauraciones provisorias en endodoncia Introducci Factores a analizar para la seleccin del material restaurador CCasificacién de los materiales para restauracién temporaria CConsideraciones para la seleecin Bibliografia sugerida Capitulo 12 Reparacién después del tratamiento de conductos radiculares Consideraciones sobre reparacién 169 169 169 169 170 172 17 179 181 181 182 184 190 191 193 107 ‘www odontologiauopli Generalidades sobre ta reparacién de los tejidos pico-periapicales Reparacién después de la pulpectomia Reparacién postratamiento del dente con mottificacién pulpar La influencia del material de obturacién sobre el proceso de reparacién ‘Algunos factores generales que pueden influir en la reparacién épico-periapical Consideraciones clinicas sobre la reparacién de los tejidos Spico-periapicales Bibliograffa sugerida Capitulo 13 ‘Tratamiento de los dientes con rizogénesis incompleta Diagndstico del estado de la pulpa ‘Tratamiento de dientes con pulpa viva y rizogénesis, incompleta Tratamiento de dientes con pulpa mortificada y rizogénesis incompleta. Tratamiento inductor Conducta clinica ‘Comportamiento de los tejidos dpico-periapicales en la apexificacién Bibliograffa sugerida Capitulo 14 ‘Emergencias endodénticas Introduccién ‘Tratamiento del dolor provocado por afeccién pulpar Tratamiento del dolor provocado por enfermedad periapical ‘Tratamiento del dolor que surge durante la realizacién de la endodoncia ‘Tratamiento del dolor que surge después de concluida Ia endodoncia Bibliografia sugerida Capitulo 15 Lesiones traumiticas de los tejidos dentarios Introduccién Sistematizacién Evaluaci6n del traumatismo Lesiones por traumatismo del sistema de soporte Fracturas dentarias Bibliografia sugerida Capitulo 16 Reabsorciones dentarias Introduecién Mecanismo de las reabsorciones externas Mecanismo de las reabsorciones internas CCausas de las reabsorciones Localizaciones de las reabsorciones Diagndstico Tratamiento Bibliografia sugerida fadine analtion ima. blogspat.com 193 196 199, 205 206 208 209 au 212 213 214 215 218 220 223 223 225 225 232 233 233 235 235 236 236 239 269 288 291 291 292 296 297 302 306 31 316 317 Introduccién La endodoncia es el campo de la odontologfa que estudia 1a morfologfa de la cavidad pulpar, la fisio- logfa y la patologfa de la pulpa dental, asf como la prevenci6n y el tratamiento de las alteraciones pul- pares y de sus repercusiones sobre los tejidos peria- picales Dentro de los objetivos de esta obra, los procedi- mientos terapéuticos que se efectiian en esta drea de conocimientos pueden ser reunidos, genéricamente, en dos grupos: 1. Tratamientos conservadores 2. Tratamientos radicales En el primero de los conjuntos estén la proteccién pulpar indirecta y directa*, el curetaje pulpar ** y la pulpotomia***, que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental, o parte de ella, viva y en condiciones de ejercer sus funciones. En lo que respecta a los tratamientos radicales, la pulpectoméa**** y el tratamiento de dientes con pul- pa mortificada*****, la endodoncia procura conser~ var los dientes cuya pulpa, se encuentra afectada en forma irreversible o ha perdido la capacidad de mante- nerse con vitalidad. Por las caracteristicas de los tratamientos radicales y por los objetivos de esta primera parte, ellos seran des- ctitos con mayor detalle. Para facilitar la comprensién del texto, los autores juzgaron necesario presentar las diversas etapas que componen la pulpectomfa y el tratamiento de los dien- tes con mortificacién pulpar, que constituyen Ia co- Jumna vertebral de la descripcién que se hard. 1. Procedimientos preoperatorios - Esterilizacién y desinfeccién del instrumental de uso endodéntico = Preparacién del paciente ~ Anestesia ~ Preparacién de la corona - Aislamiento del campo operatorio 2. Acceso al conducto radicular = Apertura coronaria - Limpieza de la cémara pulpar - Localizacién y preparacién de la entrada de los conductos radiculares 3. Preparacién del conducto radicular Ciertas diferencias entre la preparacién del conduc- to radicular con pulpa viva y la preparacién del con- ducto radicular con pulpa mortificada obligan a consi- derarlas en forma independiente. 4. Medicacién intraconducto entre sesiones 5. Obturacién del conducto radicular Este ordenamiento tiene un objetivo pedagégico cla- ro: facilitar 1a comprensi6n de la lectura, en especial a los estudiantes. En la clinica, esas etapas no estén en compartimientos; por el contrario, estén unidas y con una intimidad que torna dificil distinguir cuando con- cluye una y empieza la otra. También con objetivo pedagégico, los temas serén presentados en el mismo orden en que se realizarfa un tratamiento. Algunas inversiones existentes no tornan inviable esta intencién. En la segunda parte, se abordarén en forma detalla- da, las informaciones y procedimientos clinicos referi- * Proteccin pulparindireca es elrecubrimiento, con un material apropiado, de la dentna expuesta, luego de la preparacién cavtaria o por efec~ to de un traumatismo, Proteccién pulpar directa es el recubrimiento de un érea miniscula de tejido pulpar sano, expuesto accidentalmente, Ca- Si siempre por un procedimiento operatorio 0 wn traumatismo. * Curetaje pulpar es ia remocién superficial de una pequefia porcién de pulpa viva expuesta y el posterior recubrimiento del remanente pulpar ‘con un material adecuado, ‘== Pulpotomia es la remocidn de la pulpa viva coronaria y el posterior recubrimiento de la pulpa remanente, con un material apropiado. ‘**** Pulpectomia (biopulpectomia) identifica al tratamiento endodéntico realizado en un diente con ello pulpar vivo, afectado en forma ire versble +09" Tratamiento de los dientes con pulpa montficada, se refiere al tratamiento endodéntico realizado en dienes sin vitalidad pulpar, com o sin alteraciones periapicales. XVIII Introduccion dos a los tratamientos conservadores de ta vitalidad pulpar, asf como aquellos aspectos relacionados con la restauracién provisoria, reparacién posendodéntica, tratamiento de dientes con rizogénesis incompleta, emergencias y lesiones trauméticas de los tejidos den- tarios y de soporte. Para finalizar, se haré un exhaus vo andlisis sobre el diagnéstico y tratamiento de las, reabsorciones dentarias. Los autores lo invitan a compartir Endodoncia, Téc- nica y Fundamentos. PARTE | Técnica y fundamentos El escenario -Donde todo acontece || La PULPA La pulpa es un tejido conjuntivo laxo de caracterfsti- ‘cas especiales, que mantiene relacién fntima con la den- tina, la que la rodea y con la que constituye una unidad, funcional denominada complejo pulpodentinario. La pulpa, que ocupa la cavidad central del diente —cémara pulpar y conducto radicular se comunica con el liga- mento periodontal a través del foramen apical o de fora- minas apicales, inclusive por medio de eventuales con- ductos laterales, por los que pasan los elementos vascu- lares y nerviosos (fig. 1-1). Desde el punto de vista histol6gico se asemeja a otros tejidos conjuntivos del cuerpo por su contenido de células (fibrobl fagos, linfocitos), fibras coldgenas y reticulares, sustancia fundamental amorfa, liquido tisular, vvasos sanguineos, linféticos y nervios. En la superficie de Ja pulpa, una capa de células altamente diferenciadas —los odontoblastos, especializados en la produccién de denti- na- le confieren la condicién de tejido especial (fig. 1-1B). La capacidad para elaborar dentina es permanente y ello habilita a 1a pulpa para reaccionar y protegerse de los agentes agresores asf como para compensar en parte las pérdidas de esmalte o de dentina. Fig. I-1.A, esquema de un canino inferior en el que es posible observar la relacién de la pulpa con la dentina que la circunda y con los tejidos periapicales,a través del foramen apical. B, microfotografia del complejo dentina (D)-pulpa (P). 4 Técnica y fundamentos Una rica microvascularizaciGn, establecida en espe- cial en la regién de los odontoblastos, proporciona un flujo sanguineo elevado y constituye la base morfoldgica de la nutricién y de la capacidad reactiva del complejo pulpodentinario. Los nervios sensitivos presentes en la pulpa-y de for- ma restringida en la dentina— permiten la percepcidn de es- timulos externos o intemos, o de ambos tipos. Se localizan cn toda la pulpa, pero abundan en el plexo de Raschkow, cen la zona subodontoblistica, desde donde las fibras se in- singan en la capa de odontoblastos y eventualmente pene- tran en los tibulos dentinarios. Por poseer terminaciones desnudas, responden siempre con dolor a los diversos es- ‘fmulos aplicados sobre el complejo pulpodentinario, En a pulpa coronaria, la microcirculacién y la inerva- cién més profusas, la mayor cantidad de células y el vo- lumen mayor de los odontoblastos revelan un tejido mas metablico y, por consiguiente, més reactivo que el de la pulpa radicular. ‘Amedida que avanza la edad, el volumen pulpar se re- duce a causa de la produccién de dentina secundaria y de Ja generacién eventual de dentina terciaria. El contenido de células disminuye, mientras aumenta en forma propor- cional la cantidad de colégeno. La circulacién se reduce debido al estrechamiento de los accesos a través de los fo- rmenes y por procesos degenerativos vasculares. La degeneracién de nervios y el aumento de calcifica- ciones distréficas completan el cuadro de envejecimiento del érgano pulpar, con reduccién de su capacidad metabo- lica y de su potencial de reparacién. 2] Los TEMDOS PERIAPICALES Y PERIRRADICULARES El periodonto de insercién es el aparato de sostén del diente en el alvéolo y esté constituido por cemento, liga- ‘mento periodontal y hueso alveolar fasciculado (lamina dura). Estos tejidos, originados del mismo componente embrionario, conforman una unidad funcional manteni- da, en el diente adulto, por la actividad metabélica del li- gamento periodontal (fig. 1-2). Este complejo tisular, en Fig. 1-2. Microfo (Hhligamento (L) y eemento (C). la regién del dpice radicular o peridpice, recibe el nom- bre de tejidos periapicales (fig. 1-1) El cemento dental, tejido calcificado muy semejante al hueso, recubre la dentina radicular y la protege; esto reduce su permeabilidad. Asimismo, prove un medio de anclaje a las fibras periodontales en la raiz. del diente. Desprovisto de vascularizacién, es menos dinémico que el hueso: no se remodela, pero crece de manera continua por aposicién de nuevas capas. Es més resistente que el hhueso a los procesos de reabsorcién que, en los, permanentes, s6lo se producen en condiciones patolégi cas. Con su crecimiento continuo, proporciona la repara- cin fisiol6gica y anatémica de las reabsorciones radicu- lates. Después del tratamiento endodéntico, puede pro- ‘mover por formacién hipertrofica el sellado parcial o to- tal del foramen apical. El ligamento periodontal es un tejido conjuntivo con fibras colégenas que establecen la insercién del diente en a pared alveolar. Rico en células, vasos y nervios, posee intenso metabolismo y el indice de renovacién més répi- do de todos los conjuntivos del cuerpo. Nutre al cemen- toy al hueso alveolar, y presenta en su superficie las cé- lulas formadoras y de reabsorcién de esos tejidos. Las cé- lulas epiteliales de Malassez, remanentes de la vaina epi- telial de Hertwig, se localizan proximas a la superficie del cemento y son importantes en la génesis de quistes radiculares. En las patologias perirradiculares con des- truccién de los tejidos duros (cemento y hueso) y blandos (ligamento y médula dsea), le cabe al ligamento proveer los elementos biol6gicos, células, vasos y nervios nece- sarios en la reparacién de la regién. La capacidad repara- dora del ligamento es intensa si tenemos en cuenta su re- novacién constante. Por eso, la edad influye menos en la reparacién peritradicular que en la pulpar, donde es un factor eritico. EI hueso alveolar de inserci6n, fasciculado o lémina dura, es producido por los osteoblastos del ligamento y fija los haces de fibras periodontales, que en su otro tremo se insertan en el cemento. Como hueso, es un tej: do plistico que experimenta remodelaciones, incluidas las alteraciones promovidas por el tratamiento ortodénti- co. En las patologias perirradiculares, es reabsorbido por los osteoclastos estimulados por los mediadores quimi cos de la inflamacién y por las endotoxinas, entre otros. Su reparaci6n, después de la eliminacién de los agentes agresores, a realizan los osteoblastos del ligamento pe- riodontal y de la médula 6sea circundante. Los tejidos perirradiculares son el blanco de atencién, del endodoncista, pues toda su conducta clinica se orien- a a proporcionar las condiciones para mantener 0 recu- perar su estado de salud, LOS MICROORGANISMOS: ALTERACIONES DEL ESCENARIO BI Los dientes comparten el microambiente de la cavi- dad bucal con alrededor de 500 especies bacterianas, Cuando el esmalte y la dentina estén intactos, prote- gen a la pulpa. Si esa proteccién se rompe, algunos mi- croorganismos pueden llegar hasta ella. Elescenario 5 Fig. 1-3. Esquema de un canino inferior que muestra una caries dental y sus consecuencias sobre los tejidos pulpar y periapical. Aunque hay diversos caminos para que las bacterias leguen a la pulpa, el modo mas frecuente es mediante la caries, en la cual poco a poco se aproximan hasta alcan- zarla (fig.1-3). Fig. I-4. Vista al microscopio electrénico de barrido de la pared dentinaria del conducto radicular de un diente con pulpa morti- ficada, donde se observa gran cantidad de microorganismos. En esa situacién, el tejido pulpar-impotente— no con- sigue impedir la infiltracién y la diseminacién de los mi- croorganismos 0 de sus productos y comienzan a desin- tegrarse porciones de la pulpa. La necrosis es inevitable yy se crean condiciones favorables para una infeccién pul- par masiva, Con la pulpa necrosada y la cavidad pulpar contaminada por completo (fig. 1-4), los productos t6xicos bacterianos y las sustancias agresivas derivadas de la necrosis séptica de la pulpa terminan por alcanzar los tejidos perirradiculares, Jo que origina las periodontitis perirradiculares (fig. 1 Consideramos el término perirradicular y no periapical, pa- ra englobar todas las afecciones de origen pulpar que pue- den daiiar el tejido periodontal circundante. Las lesiones la- terales , producto de la presencia de conductos laterales, son un claro ejemplo de patologias perirradiculares y no peria- picales. En muchas ocasiones se emplea el vocablo periapi- cal como extensién al concepto perirradicular. Ya fueron de los conductos radiculares més de dos centenas de especies bacterianas y la variedad de Cuadro 1-1. Microorganismos predominantes aislados de los conductos radiculares de 65 dientes con lesiones periapicales* Especies bacterianas: Especies de Eubocterum Especies de Peprosteptococas Especies de Fusobacterium Especies de Porphyromonas (pigmentadas en negro) Especies de revatla (pigmentadas en negro) Especies de Sveprocces Especes de Lactbaciis™* Especes de Welinela Especies de Prevotla Especies de Actinomyces Especies de Propionbacerium ‘Capnocnophag ecracea Vellonlo parma Selenomanossputigena Owas especies" [Namero total de cepas aishadas eee ee Bacilos grampositvos, no mévles ‘Cocos grampostvos,no movies Bacteria fusformes gramnegatins, no méviles Bacio gramnegatvos, no meses Baclosgramnegativos. no meviles ‘Cocos grampostvos,no movil Bacos grampositvos, no mévles Baclos gramnegativos, méviles Bacllos gramnegatives no meses Baciosgramporitvos, no moves Baclos gramposiivos, no méviles Bacteria fusformes gramnegnvas, miles ‘Cocos gramegatvos, no mores Bacio gramnepativos, moles ae 3 (media de 5,3 cepas por conducto radicular) “tarserp deWakonRETonbing Mr «Pi em Endre. 2. Sn Pablo So, 197 ie Sragst C:Anocatons brenanMcrobal sei de octet eons Onl Ment nal 7257 ‘apa {992 1991 Munapard ran! Pers Cpengi, aaa ‘tpees alte en bo numero ono Menten on rin epi 6 Técnica y fundamentos microorganismos presentes en el sistema de conductos ra- diculares dependera de la disponibilidad de nutrientes, del tenor de oxigeno y de las interacciones entre ellos. El cua- dro 1-1 muestra los microorganismos predominantes en los conductos radiculares de dientes con lesiones periapicales. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA Bhaskar, SIN. Histologia e Embriologia Oral de Orban. 10. ed. Artes Médicas, 1989. p. 147-274, Bergenholtz, G. Effects of bacterial products on inflammatory reactions in the dental pulp. Scand.JDentRes. v.85, 2, p.122-129, Jau/ Feb. 1977. Bergenholtz, G, Inflammatory response of the dental pulp t0 bacterial imitation, JEndod,, v7, n.3, p-100- 104, Mar.1981 Consolar, A. Alterages pulpares: comelagbes clinico-radiograticas cemierosedpicas. En: Leonardo MR; Leal, J. M. 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Entre ellos destacamos. ian ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMENTAL Y DEL MATERIAL DE USO ENDODONTICO El reconocimiento de las consecuencias nocivas de la presencia de microorganismos en los tejidos pulpares y periapicales, y el riesgo de contaminacién directa 0 cru- zada, que expone al profesional, al paciente y a los auxi- liares a enfermedades infectocontagiosas, como hepatitis y sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ha- cen que los procedimientos de proteccién, esterilizacién y desinfeccién asuman un papel de innegable importan- cia en la terapéutica endodéntica, Para protegerse y minimizar la posibilidad de adquirir el virus del SIDA u otras infecciones, es aconsejable con- siderar a todos los pacientes como infectados y, sobre to- do, valerse de los recursos de proteccidn. Entre éstos, el uso de guantes, barbijo y anteojos. Los guantes deben descartarse después de cada atencién; la relacién costo-beneficio desaconseja su reutilizacién. El barbijo y anteojos protectores deben usarse porque cuando se emplea la turbina, el micromotor o incluso la jeringa triple, pueden lanzarse particulas de saliva y san- gre contra el rostro del profesional La esterilizacién es la destruccién de todas las formas de vida y puede alcanzarse con el uso de calor huimedo (autoclave), calor seco (estufa) y del gas 6xido de etileno. La esterilizacién por medio de autoclave (vapor de agua a presién) de todo el instrumental clinico y endo- déntico ~que puede someterse a la accién de altas tempe- raturas— es el medio preferido; el uso de la estufa (calor seco) también es un método aceptado y seguro. En ambas situaciones es preciso utilizar aparatos de procedencia confiable, que proporcionen efectivamente Ja temperatura necesaria para conseguir la esterilizacién, ‘También es imprescindible respetar ciertos cuidados y en especial la relacién tiempo/temperatura, La esterilizacién en autoclave puede obtenerse de ru- tina a una temperatura de 121-123°C durante 20 minutos, en condiciones de una atmésfera de presi6n. Las instr ciones que acompafian los aparatos presentan sugeren- cias sobre la temperatura y el tiempo necesarios para al- canzar los objetivos deseados. Los aparatos automiticos, de tamaiio compatible con el del consultorio odontolégico (fig. 2-1), presentan tiempos de esterilizacién bien reducidos en ciclo corto y efectian automaiticamente esterilizaciGn, despresurizacién y secado del material Fig. 2-1. Autoclave de ciclo rapido y estuche: Statim (Scican, Canada). 8 Técnica y fundamentos La esterilizacién en estufa a seco puede obtenerse a una temperatura de 160° durante 120 minutos. Aunque el aumento de temperatura puede permitir la reduccién del tiempo necesario. A temperaturas més altas se producen alteraciones en el color del mango de la mayorfa de los instrumentos endodénticos. En ambos métodos, las caracteristicas del material (metal 0 tela), la cantidad y la envoltura utilizada para llevarlo a esterilizar pueden requerir una adecuacién de la relaci6n tiempo/temperatura, Rutina de procedimientos para la aten I.Considerar a todo paciente ‘como un posible portador del virus de la inmunodeficiencia adquirida o de la hepatitis. 2.Desinfectar, usando alcohol de 77 °GL embebido en una pieza de algodén, las siguientes partes del equipo: a) Bandeja de acero inoxidable. ) Tapa de la mesa operatoria. c) Puntas de alta rotacion y micromotor. d) Jeringa de aire-agua. res, e) Alza del reflector. 4) Palanca de maniobra del sillén. 3. Hacer ingresar al paciente en el consultorio y acomodarlo en el sillén 4. Lavarse las manos: a) Retirar todos los adornos. ) Mojar las manos y los antebra- 205 por completo, y enjabonar- Jos enseguida con jabén liquido. ©) Cepillar en toda su extension | 10.Las agujas y otros materiales manos, uflas y antebrazos con un cepillo adecuado, accionado ‘con movimiento rotatorios durante tres minutos; cepillar tanto la cara palmar como la dorsal de cada mano y las cua- tro superficies de cada uno de los dedos, las areas interdigi- tales, las mufiecas y los ante- brazos. 4) Lavar con abundante agua €) Repetir el enjabonado y el lavado dos veces mas sin usar el cepillo. 4) Secar con toalla de papel blan- co, primero las manos y des- pués los antebrazos. ‘contengan Las manos ya estén preparadas para la atencién y ya no deben tocar nada que no esté esteril- izado o desinfectado. 5. Extender el campo estéril so- bre la mesa operatoria y colo- car el instrumental esterilizado fen esa area, Recubrir con un segundo campo estéril 6.Nestir el delantal, ponerse los guantes estériles, el barbijo, el gorro y los anteojos protecto- 7.Iniciar la atencién del paciente. 8 Siempre que se sospeche una contaminacién de los guantes durante la atencién, lavarse las manos calzadas con los guan- tes y desinfectarlas con alcohol T7°GL, yodado al 2%. 9. Desechar todos los desperdi- ios; para ello se los pone en tuna bolsa de plastico. descartables de corte © puntia~ gudos no deben doblarse ni sertarse en sus respectivas vai- nas protectoras, para evitar el riesgo de puncién accidental de dedos.” Estos elementos deben acondicionarse en recipientes tapados, de paredes duras, que soclorito de sodio al | %,durante un minimo de 30 jnutos. Luego de la desinfec- cin ese material debe ser colo- ‘ado en recipientes especiales para evitar accidentes. El instrumental, después de uti- lizado en un paciente, debe co- Por sus dimensiones, los instrumentos endodénticos de- ben acondicionarse en cajas especiales, que facilitarén la or- ganizacién y el mantenimiento de la esterlizacién alcanzada. Lamentablemente, algunos materiales (p. e}.: conos de gutapercha) no pueden ser esterilizarse por accién del ca- lor y por ello tienen que ser desinfectados. La desinfeccidn tiene por objetivo destruir los mi- croorganismos patégenos de los objetos. Elimina s6lo los microorganismos en la forma vegetativa, sin alcanzar a los esporulados ni a los hongos. n odontolégica* locarse ~valiéndose de una pin- za~ en una caja de plastico con tapa, que contenga desinfectan- te recién preparado (glutaral- dehido al 2% 0 hipoclorito de sodio al 1%); se lo deja en esa solucién durante 30 minutos como minimo, al abrigo de la luz y del calor. Después de ese periodo, el material debe reti- arse de la solucién con una pinza y colocarse para su lava- do. Esa primera introduccién del material en la solucién desinfectante va a disminuir fa contaminacién del instrumental yen caso de corte accidental, a persona que esté ejerciendo sa funcién no corre riesgo de contaminacién con los dos vi- rus mds peligrosos (HIV y hepa- titis B), que ya fueron destrui- dos por la desinfeccién previa. Es importante resaltar que los aldehidos pueden ser canceri- genos, por consiguiente deben utilizarse con cuidados espe- ciales, como los siguientes: el recipiente que contiene el de- sinfectante debe quedar siem- pre tapado; las manos no pue- den entrar en contacto con el liquido y todo el instrumental debe colocarse en el frasco con desinfectante mediante pinzas 0 guantes. 12. La persona que lava el material debe calzar guantes de goma _ruesos, de uso doméstico, ade- cuados para ese trabajo. Por (Continia) “Transcripto, con permis de los autores del Manual de esterilizago ¢ desinfecs0 em odontologia, por FANTINATO, V. y col, publicado por Livraria Editora Santos en 1994, “La reinsercin de las agujas en sus vainas debe realizarse mediante un protector similar al que se muestra en Ia figura 22. Procedimientos preoperatorios 9 Rutina de procedi ser mas gruesos que los guan- tes quirurgicos, protegen me- jor las manos del operador que corre riesgo de contaminacién accidental por la manipulacion de instrumental de corte. Los guantes quirirgicos son inade- cuados para esos fines. 13.E1 instrumental debe lavarse con cepillo, agua y detergente liquido, con el objeto de elimi naar la materia orgénica. Esta in- dicado el uso de detergentes li- quidos, que evitan el problema del depésito de microorganis- mos en un pan de jabén, que por manoseo repetido pasa a ser una nueva fuente de conta- minacién y por ende, de infec- cién cruzada. En la actualidad hay aparatos de ultrasonido ‘que promueven con eficiencia la limpieza mecénica, mediante el uso de energia vibratoria, que disgrega las particulas or- gAnicas del instrumental. 14. El instrumental debe enjuagar- sse en forma abundante, secarse con tela limpia y luego emba- larse para la esterilizacin, Si la tela de los campos. delan- tal, etc. se contamind con san- gre, tienen que sumergirse en una solucién de tres partes de agua y una de lavandina, y de- jarse alli durante 30 minutos antes del lavado."* Los anteojos protectores pue- den desinfectarse en solucién de glutaraldehido al 2% duran- te 30 minutos. Si el material no puede esteril arse y necesitase desinfeccién, realizar los pasos de los item | a 15 y los siguientes: 17.E1 material debe colocarse en tun recipiente con la solucién desinfectante sin uso, con ayu- da de una pinza y dejarlo en esa solucién por el tiempo do para cada desinfectante es- pecifico, en recipiente tapado y al abrigo del calor y de la luz (en promedio: 30 minutos). 18. Después del periodo de desin- feccién, el material debe reti- rarse de la solucién con una pinza estéril y lavarse con agua, para la eliminacién de residuos de desinfectantes irritantes, co- mo los aldehidos. 19. EI material desinfectado debe secarse con tela estéril y acon- dicionarse en recipiente estéril para su uso ulterior. Observaciones importantes |.En el caso de usar un agente este- rilizante, el instrumental continua~ ré estéril después de la in mer- sion en el agente quimico sélo el paso 18 se realizé con agua es- ‘éril si el lavado se hizo con agua corriente, es obvio que sélo esta- 14 desinfectado. Asimismo, los pasos sucesivos hasta el acondicionamiento en recipiente estéril deberén ha- cerse con los cuidados de asep- sia, para impedir la contamina- cin del material. 2.Todo material descartable debe desinfectarse antes de eliminar- se; esos materiales no pueden reutilizarse bajo ninguna cir- cunstancia, pues no resisten los procesos de esterilizacion. Las piezas de mano de alta y ba- ja velocidad, los contraangulos y iente técnica de desinfec- a) Limpiar la pieza de mano con gasa esterilizada, saturada con alcohol etilico de 77°GL in- mediatamente después de! Uso. b) Frotar vigorosamente la pieza de mano con otra gasa estéril, también saturada con alcohol. ©) Envolver la pieza con una ga- "Bs recomendable el uso de campos y delanales descartables. jentos para la atencién odontolégica (continuacién) Fig. 2-2. Dispositivo protector (A) para evitar accidentes en el momento de reu- fa aguja en su vaina (9). sa esterilizada saturada con alcohol, bien apretada, y co- locar un dedil de goma lim- sobre la gasa. Para que la desinfeccion sea correcta es necesario que haya un con- tacto acentuado. d) Mantener el dedil por lo ‘menos 30 minutos. Nétese que la prictica del uso de agentes quimicos ofrece desventa- jas en relacién con los agentes fs Cos, ya que ademas de no destruir todos los microorganismos, es mu- cho mas trabajoso, tarda mas tiem- po y es més costoso; por con: guiente, sélo esta indicado en los casos en que la esterilizacién sea absolutamente imposible. (Contino) “* Exudados, sangre y saliva pueden penetrar en el interior de la turbina y de los componentes de la pieza de mano; por esa razén debemos dar referencia a las piezas de mano que pueden y deben esterilizarse por calor bajo presién, temperatura superior a los 134°C. Para esterlizar por autoclave una pieza de mano de alta velocidad es necesariorespetar con rigurosidad las intrucciones del fabricate. 10 Técnica y fundamentos Esquema de los procedimientos recomendados Material contaminado Solucién desinfectante (30 minutos) Lavado y secado Desinfeceién quimica Esterilizacion quimica Esterilizacién fisica Soluci6n desinfectante (30 minutos) (10 Enjuague secado ‘Acondicionamienta Soluci6n de slutralehido 2% y Acondicionamiento para esterilizacién horas) = en autoclave 0 estufa Enjuague con agua estéril Secado con tela estéril Acondicionamiento en ‘envoltura estéril Las ratinas y productos previamente desciptos son slo una propuestay pueden sufir moificaciones de acuerdo a actalizacioneso eiteros personales. Aunque en algunas situaciones la desinfeccién sea una alternativa necesaria, es preciso no olvidar un axio- ‘ma fundamental en el control de infecciones: no se debe desinfectar lo que es posible esterilizar. En endodoncia, la desinfeccién debe quedar restringi- da a materiales que no pueden ser sometidos a la accién del calor 0 a los materiales semicriticos, es decir, los que sélo entran en contacto con la piel intacta o no entran en contacto directo con el paciente, como el arco de Young y la pinza portaclamps. La desinfeccién se realiza con agentes quimicos; en- tre los principales se cuentan las soluciones de glutaral- dehido, de hipoclorito de sodio y de alcohol. Entre los desinfectantes mas utilizados, cuando es po- sible hacer la inmersi6n, los autores prefieren usar las so- luciones de glutaraldehido al 2%. Para almacenar mate- riales esterilizados o desinfectados con anterioridad (co- mo los conos de gutapercha), la preferencia recae en pro- ductos a base de aldehidos, como las pastillas de parafor- maldehido. Esterilizacién rapida Para esterilizar los intrumentos endodénticos en una situaci6n de emergencia durante el tratamiento es posible utilizar los esterilizadores rdpidos (fig. 2-3). Estos aparatos se componen bésicamente de un recipien- te lleno de bolitas de vidrio o de cloruro de sodio, envuelto por una resistencia eléetrica que, al conectarse, calienta el contenido del recipiente a alrededor de 230°C; a esa tempe- ratura la esterilizacién se logra en 10-15 segundos. No deben utilizarse como sustituto de la esterilizacién por autoclave 0 por estufa. Sdlo sirven para reesterilizar los instrumentos 0 los conos de papel durante el trata- miento, By Antes de iniciar el tratamiento el paciente deberé reci- bir informacién -en forma clara y simple sobre los pro- cedimientos que se realizarén, asi como de la importancia, de la conservacién del diente en la arcada dentaria. Es, conveniente interiorizarlo del tiempo necesario para la concrecién del tratamiento. El uso de dibujos puede ayu- dar en grado significativo para facilitar la comprensisi Estas aclaraciones tranquilizan al paciente, y lo trans forman de temeroso en colaborador. En ese momento también es fundamental alertarlo sobre 1a posibilidad de que el tratamiento a realizar no sea exito- 50. Si esa informacién se registra como se debe, pod ser~ vir para minimizar o dirimir futuros cuestionamientos. Durante la entrevista que precede a la atencién es importante registrar, en ficha adecuada, una sintesis de sus enfermedades sistémicas y los antecedentes odonto- I6gicos de interés para el profesional. Una ficha com- pletada de manera correcta es un documento odontol6- gico y legal. En casos excepcionales es necesario dar prioridad a la atenci6n, como cuando los pacientes llegan al consulto- rio con dolor. Sin dolor, el individuo estar en mejores, condiciones para aceptar el tratamiento, PREPARACION DEL PACIENTE 3 ANESTESIA a anestesia del diente que va a someterse al trata- miento endodéntico merece el maximo cuidado. Los Ii ‘bros y las publicaciones especializadas pueden represen- tar un auxilio valioso para esa etapa del tratamiento. En el tratamiento de los dientes con pulpa viva, una anestesia correcta y cuidadosa es fundamental para pro- porcionar confort al paciente y tranquilidad al profesio- Fig. 2-3. Esterilizadora répida con bolillas de vidrio.En detalle, instrumentos que estan siendo esterilizados. nal. En la gran mayoria de los casos, con anestesias re- gionales por bloqueo 0 infiltrativas se obtiene el “silen- cio” operatorio deseado. Antes de la anestesia es aconsejable realizar la anti sepsia de Ia regién a anestesiar y aplicar un anestésico t6- pico. Es recomendable aguardar el tiempo suficiente pa- ra obtener la anestesia profunda del diente en tratamien- to. No siempre el relato del paciente acerca de los prime- ros sintomas de anestesia en la regiGn asegura la desen- sibilizacién necesaria para el inicio de la cirugia endo-