TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES

MECANISMOS DELTRABAJO DE PARTO

La posicin del feto dentro de la cavidad
uterina debe determinarse al principio del
trabajo de parto
La relacin entre el eje longitudinal del feto
respecto del de la madre se denomina situacin
fetal
Se encuentra en situacin longitudinal en ms
de 99% de los trabajos de parto a trmino
Factores predisponentes para la situacin
trasversa.
1. Multiparidad
2. Placenta previa
3. Polihidramnios
4. Anomalas uterinas
La parte que se presenta es aquella porcin del
cuerpo fetal que est ms avanzada dentro del
conducto del parto o en su mxima proximidad
Frecuencia de las presentaciones fetales
1. Ceflica96.8%
2. Plvica2.7%
3. Transversa 0.3%
4. Compuesta0.1%
5. De cara 0.5%
6. De frente0.01%
Cuando la fontanela occipital es la parte que se
presenta, da lugar a la presentacin de vrtice u
occipucio
En la presentacin de la fontanela anterior
(bregma)
se
denomina
presentacin
de
sincipucio
Hasta casi las 32 semanas, la cavidad
amnitica es grande en comparacin con la
masa fetal y no hay acumulacin de partes
fetales por cercana de las paredes uterinas
Incidencia de presentacin plvica
28 semanas25%
30 semanas17%
32 semanas11%
A termino 3%
En los ltimos meses del embarazo, el feto
adopta una postura caracterstica que se
describe actitud o habito
Actitud del feto caracterstica
El feto se dobla o se flexiona sobre s mismo
La cabeza se flexiona acusadamente
Los muslos se flexionan sobre el abdomen
Las piernas se doblan a la altura de las
rodillas
Los brazos suelen cruzarse sobre el trax o
ubicados de modo paralelo a los lados
La posicin fetal es la relacin de una porcin
arbitrariamente elegida de la presentacin
respecto del lado izquierdo o derecho del
conducto del parto
El occipucio, mentn y sacro fetales son los
puntos determinantes en presentaciones de
vrtice/cara/plvica
Casi 66% de las presentaciones de vrtice
pertenece a la variedad occipital izquierda y
33% a la derecha
En las presentaciones de hombro, el acromion
(escpula) es la porcin del feto elegida de
manera arbitraria para sealar su orientacin en
relacin con la pelvis materna
La primera maniobra de leopold permite
identificar cual de los polos fetales ocupa el
fondo uterinosituacin
La segunda maniobra de leopold se utiliza para
determinar la orientacin del dorso del feto

La tercera maniobra se utiliza para evaluar

encajamiento
La cuarta maniobra se ejerce presin profunda
en direccin del eje de la entrada plvica
Las maniobras de leopold tienen una
sensibilidad de 88% y especificidad de 94%, un
valor predictivo positivo de 74% y un valor
predictivo negativo de 97%
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN
LA POSICIN OCCIPITOANTERIOR
El feto entra a la pelvis en una variedad
occipitotransversa izquierda en 40% de los
trabajos de parto
El feto entra a la pelvis en una variedad
occipitotransversa derecha en 20% de los
trabajos de parto
En las variedades occipitoanteriores la cabeza
entra a la pelvis con el occipucio girando 45
hacia adelante desde la posicin transversal o lo
hace despus
Movimientos cardinales del trabajo de
parto
1. Encajamiento
2. Descenso
3. Flexin
4. Rotacin interna
5. Extensin
6. Rotacin externa
7. Expulsin
El mecanismo por el cual el dimetro biparietal
(el dimetro transversal mayor en una posicin
occipital) pasa a travs de la entrada plvica se
conoce como encajamiento
Si la sutura sagital alcanza el promontorio
sacro se presenta una mayor parte del parietal
anterior al mdico que explora y se le conoce
como asinclitismo anterior
Si la sutura sagital yace cerca de la snfisis, se
conoce como asinclitismo posterior
Los cambios sucesivos entre el Asinclitismo
posterior y el anterior favorecen el descenso
El descenso es el primer requisito para el
nacimiento del recin nacido
Fuerzas que favorecen el descenso
1. Presin del liquido amnitico
2. Presin directa del fondo sobre la pelvis
durante las contracciones
3. Esfuerzos de pujo por accin de los msculos
abdominales maternos
4. Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal
En la flexin se cambia al dimetro
Suboccipitobregmatico, ms corto, por el
dimetro occipitofrontal ms largo
La rotacin interna consiste en un giro de la
cabeza, de tal forma que el occipucio se
desplaza de manera gradual hacia la snfisis del
pubis a partir de su posicin original o con
menos frecuencia en direccin posterior hacia el
sacro
Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal
muy flexionada llega a la vulva y presenta
extensin
Cuando la cabeza hace presin sobre el piso
plvico, entran en accin 2 fuerzas, la primera
ejercida por el tero acta ms en direccin
posterior y la segunda provista por el piso
plvico resistente y la snfisis del pubis lo hace
en una direccin ms anterior
Despus de la extensin la cabeza sufre
restitucin; hacia donde se diriga originalmente
el occipucio y lo lleva hacia la variedad de
posicin transversa

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN

LA POSICIN OCCIPITOPOSTERIOR
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el
feto entra a la pelvis en una posicin
occipitoposterior. La occipitoposterior derecha es
un poco ms comn que la izquierda
Las posiciones posteriores se viculan con un
dimetro plvico anterior reducido y con la
placenta previa
En presencia de contracciones eficaces, flexin
adecuada de la cabeza y un feto de tamao
promedio, gran parte de las variedades
occipitoposteriores gira con rapidez tan pronto
como alcanza el piso plvico y el trabajo de
parto no se prolonga de manera notable
El moldeamiento da lugar a un acortamiento
del dimetro Suboccipitobregmatico y una
prolongacin del dimetro mentovertical
Casi todos los casos de moldeamiento se
resuelven en el transcurso de la semana
posterior al parto
CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO
NORMAL
1. PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO
Curva de Friedman
1. periodo preparatorio el cuello se dilata
poco, pero sus componentes de tejido conectivo
se modifican en grado considerable
2. divisin de dilatacindurante la cual la
dilatacin avanza a una tasa ms rpida, no se
modifica por sedacin o analgesia
3. divisin plvica se inicia con la fase de
desaceleracin de la dilatacin del cuello uterino
La sedacin y analgesia regional son capaces
de detener est parte del trabajo de parto
Los mecanismos del trabajo de parto, ocurren
sobre todo durante la divisin plvica del trabajo
de parto
Fases de dilatacin del crvix
1. Fase latente corresponde a la divisin
preparatoria
2. Fase activacorresponde a la divisin de
dilatacin
La fase activa se divide en fase de aceleracin,
de mxima pendiente y fase de desaceleracin
FASE LATENTE
La fase latente corresponde al momento en
que la madre percibe contracciones regulares
La fase latente de la mayor parte de las
mujeres termina entre los 3 y 5 cm de dilatacin
Fase latente0-8 horas
Fase activa8-14 horas (2 horas cada una de
sus fases)
La fase latente prolongada se define como una
fase de latencia mayor de 20 horas en la
nulpara y de 14 horas en la multpara
Factores que modifican la duracin de la
fase latente
Sedacin excesiva o analgesia epidural
Condicin desfavorable del crvix
Trabajo de parto falso
Despus de la sedacin intensa 85% de las
mujeres evolucionan hacia un TDP activo; en
otro 10% las contraccion uterinas cesan lo que
sugiere TDP falso
El 5% restante experimenta persistencia de la
fase latente anormal y requiere estimulacin con
oxitocina
FASE ACTIVA
Se puede considerar que la dilatacin del
crvix de 3-5 cm o mayor, en presencia de

contracciones uterinas, es representativo del

umbral del trabajo de parto activo
El descenso comienza en la fase tarda de la
dilatacin activa, que inicia entre los 7 y 8 cm en
las nulparas y se acelera despus de los 8 cm
Los trastornos del retraso se definen como una
velocidad baja de dilatacin o descenso
Trastornos del retraso en nulparas
<1.2 cm de dilatacin x hora
<1 cm de descenso x hora
Trastornos del retraso en multparas
<1.5 cm de dilatacin x hora
< 2 cm de descenso x hora
Los trastornos de detencin se definen como
una cesacin completa de la dilatacin o
descenso
Detencin de la dilatacin transcurso de 2
horas sin obtener cambios en el cuello
uterino
Detencin del descenso transcurso de 1
hora sin registrar descenso fetal
Factores predisponentes a trastornos de
retraso y/o detencin
Sedacin excesiva o analgesia epidural
Posiciones anmalas del feto
2. SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO
La segunda fase del TDP comienza cuando se
completa la dilatacin del crvix y termina con
el nacimiento del feto
La duracin de la segunda fase se aproxima en
50 minutos en nulparas y alrededor de 20
minutos en multparas
Se puede diagnosticar de manera confiable el
trabajo de parto activo cuando la dilatacin del
crvix es de 3 cm o ms en presencia de
contracciones uterinas
Una vez alcanzado el umbral de dilatacin es
normal esperarse un avance hasta el parto,
segn la paridad en las siguientes 4-6 hrs
Se vigila el avance previsto durante un
segundo periodo de 1 a 2 horas para favorecer
la seguridad fetal
Cuando
las
nicas
complicaciones
del
embarazo corresponden a incumplimientos de
los limites normales del trabajo de parto con
respecto
al
tiempo,
deben
considerarse
intervenciones diferentes a la cesrea antes de
recurrir a ese mtodo de nacimiento por falta de
avance de TDP
ATENCION DEL TRABAJO DEPARTO Y PARTO
NORMALES
Caractersticas
del
trabajo
de
parto
verdadero y el falso
Caracterstic
as
1.
contraccione
s
Ritmo
Intervalos
Intensidad
2.
Incomonidad
Localizacion
Sedacin
3. Dilatacin
del crvix

TDP verdadero

TDP falso

Regular
Cada vez ms
cortos
Cada vez mayor

Irregular
Sin cambio

Espalda
abdomen
Sin efecto

Abdomen bajo

Si

Sin cambio

Casi
siempre
efectiva
No

Las contracciones uterinas cada 5 minutos

durante 1 hora (12 o ms en 1 hora) pueden
corresponder al inicio de TDP
El pH de las secreciones vaginales varia entre
4.5 y 5.5
El pH del liquido amnitico es casi siempre 7.0
a 7.5
El uso de indicador nitrazina para identificar
rotura de membranas constituye un mtodo
simple y confiable
Una prueba falsa positiva de pH puede deberse
a presencia de sangre, semen o alguna
vaginosis bacteriana
El liquido amnitico se cristaliza para construir
un patrn de helecho debido a su concentracin
relativa de cloruro de sodio, protenas y
carbohidratos
El grado de borramiento del crvix suele
expresarse en trminos de la longitud de su
conducto en comparacin de un cuello sin
borramiento
Caractersticas del crvix
1. Borramiento
2. Dilatacin
3. Posicin
4. Consistencia
La posicin del crvix se determina a partir de
la relacin de su orificio con la cabeza fetal
El nivel o estacin dentro del canal de parto en
el que se localiza la parte fetal que se presenta
se describe en relacin con las espinas
isquiticas
Cuando la porcin ms baja de la parte del feto
que se presenta se halla al mismo nivel que las
espinas se dice que se encuentra en la estacin
0
ATENCION DE LA PRIMERA FASE DEL TDP
La RPM prolongada se define como mayor de
18 horas
En
presencia
de
TDP
prolongado,
la
administracin de glucosa, sodio y agua a
pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h
previene la deshidratacin y la acidosis
Es importante que en la amniotomia la cabeza
fetal est bien aplicada sobre el cuello uterino y
no se desaloje de la pelvis durante el
procedimiento
La distensin vesical debe evitarse porque
puede
obtaculizar
el
descenso
de
la
presentacin
y
propiciar
una
hipotona
subsiguiente del rgano o infeccin
Factores
que
pueden
incrementar
posibilidad de retencin urinaria
Primiparidad
Induccin o conduccin del TDP
Desgarros perineales
Parto instrumentado
Cateterismo durante el parto
TDP con duracin mayor a 10 horas
ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DE TDP
Con la dilatacin completa del crvix, que
indica el inicion del 2do periodo del TDP, una
mujer suele empezar a pujar y con el descenso
de la presentacin manifiesta urgencia de
defecar
Las contracciones uterinas y las fuerzas de
expulsion acompaantes pueden durar 1.5
minutos y recurrir a intervalos no mayores de 1
minuto
Las piernas pueden acalambrarse, en parte
debido a la presin de la cabeza fetal sobre los
nervios de la pelvis

Los calambres pueden aliviarse al modificar la

posicin de la pierna o mediante masaje breve,
pero nunca ignorarse
PARTO ESPONTANEO
El momento en que el dimetro mayor de la
cabeza queda circundado por el anillo bulbar se
conoce como coronamiento
Cuando la cabeza distiende la vulva y el
perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal
hasta un dimetro de 5 cm o ms se puede
realizar la maniobra de Ritgen
Despus del nacimiento del hombro anterior
debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal
para verificar si est rodeado por una o ms
asas de cordn umbilical
Se encuentra una circular de cordn alrededor
de 25% de los nacimientos
Se corta el cordn umbilical entre 2 pinzas
colocadas a 4-5 cm de distancia del abdomen
fetal y despus se aplica una pinza alejada 2 a 3
cm respecto del abdomen fetal
Si despus del nacimiento se coloca al RN a
nivel del introito vaginal o por debajo de l
durante 3 minutos y no se ocluye de inmediato
la circulacin fetoplacentaria por pinzamiento
del cordn, se puede derivar un promedio de 80
ml de sangre, lo que provee casi 50 mg de hierro
y reduce la frecuencia de anemia ferropnica en
etapas posteriores
La elevada concentracin de bilirrubina
derivada de los eritrocitos adicionales contribuye
a hiperbilirrubinemia
El retraso del pinzamiento del cordn umbilical
hasta 1 minuto despus del nacimiento
incrementa la concentracin de hemoglobina en
el RN 2.2 g/dl
ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TDP
Inmediatamente despus del nacimiento del
producto, se revisa el tamao del fondo uterino
y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme
y no hay hemorragia anormal, la practica
habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta
que se desprende la placenta
Signos de desprendimiento placentario
1. El tero se torna globular y como regla, ms
firme
2. Hay casi siempre un borboton de sangre
3. El tero asciende en el abdomen porque la
placenta, una vez separada, desciende hacia
el SUI y la vagina, donde su volumen impele
el tero hacia arriba
4. El cordn umbilical sale un poco ms de la
vagina
Algunas veces los signos de separacin
placentaria aparecen en el minuto que sigue al
nacimiento y por lo general en los 5 minutos
posteriores
Es frecuentemente que en casos de parto
pretrmino la placenta no se desprenda con
rapidez
Si existe hemorragia intensa y la placenta no
puede extraerse con la tcnica descrita, est
indicada su separacin manual con las medidas
de seguridad
ATENCION DE LA TERCERA FASE DEL
TRABAJO DE PARTO
Se recomienda el masaje uterino despus del
alumbramiento para prevenir la hemorragia
postparto
La oxitocina y en especial la ergonovina que se
administran antes del alumbramiento reducen la

prdida sangunea, pero pueden inducir el

atrapamiento de un segundo feto no identificado
Si se usa infusin intravenosa, se agrega 20 U
(2 ml)
de oxitocina por litro de solucin,
despus del alumbramiento a un ritmo de 10
ml/min (200 mU/min) durante algunos minutos
hasta que el tero permanece contrado con
firmeza y se controla la hemorragia, el ritmo de
infusin se reduce entonces a 1 a 2 ml/min hasta
que est lista para transferirse al rea de
puerperio
La vida media de la oxitocina administrada por
va intravenosa es de casi 3 minutos
La oxitocina no se administra por va IV como
bolos de dosis elevadas ya que reduce la PA y
aumenta el gasto cardiaco
En casos de hemorragia posparto, la inyeccin
directa al tero, sea por va transvaginal o
transabdominal ha mostrado eficacia
La considerable accin antidiurtica de la
oxitocina puede producir intoxicacin por agua
Si se administra oxitocina en dosis elevada
durante
un
periodo
considerable,
debe
aumentarse su concentracin ms que el ritmo
del flujo de una solucin ms diluida
En caso de vasoconstriccin profunda por
ergotamina se puede aplicar nitroprusiato de
sodio
CUARTA FASE DEL TDP
Pese a administracin de oxitcicos, es ms
probable que se presente en est fase
hemorragia posparto como efecto de la atona
uterina (se requiere valoracin frecuente)
Se recomienda que la PA materna y el pulso se
registren de inmediato despus del nacimiento y
cada 15 minutos durante la primera hora
Desgarros del canal del parto
Primer grado afectan el frenillo, la piel perineal
y la membrana mucosa vaginal, pero respetan
fascia y el msculo subyacentes
Segundo grado incluyen adems la fascia y el
msculo del cuerpo del perineo pero no el
esfnter anal
Tercer gradoafectan adems el esfnter anal
Cuarto gradose extiende hasta la mucosa del
recto y expone su luz

Los desgarros de primer grado incluyen los

desgarros perineales
Los desgarros de segundo grado adoptan
forma triangular
Factores de riesgo para desgarro de 3-4
grados
Episiotoma media
Nuliparidad
Detencin del a segunda fase del TDP
Posicin occipitoposterior persistente
Aplicacin de frceps medios obajos
Uso de anestsicos locales
Raza asitica
EPISIOTOMIA
La episiotoma se lleva a cabo cuando es
visible un dimetro de 3-4 cm de la cabeza
durante una contraccin
FASES DEL PARTO
1. Quiescencia, preludio al parto
2. Activacin, preparacin para el TDP
3. Estimulacin, procesos del TDP
4. Involucin, recuperacin de la parturienta
En la fase 1 hay falta de respuesta contrctil y
ablandamiento cervical
En la fase 2 existe preparacin uterina para
TDP y maduracin del crvix
En la fase 3 existe contraccion uterina,
dilatacin del crvix, expulsin fetal y
placentaria
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
1. Contracciones y dilatacin del cuello uterino
2. Descenso fetal y parto
3. Alumbramiento de la placenta
En la etapa 1 existe una fase latente que dura
de 0 a 8 horas y una fase activa que dura de 814 horas
La fase activa de la etapa 1 se compone de
fase de aceleracin, de pendiente mxima y
desaceleracin, cada una dura 2 horas
aproximadamente
La etapa 2 dura aproximadamente 2 horas
El borramiento se manifiesta por acortamiento
del conducto cervical, de una longitud
aproximada de 2 cm a un mero orificio circular
con bordes casi tan delgados como papel