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CAPTULO 4
CRDITOS
N ISBN
N Depsito Legal
Dr. A. J. Rondn Lugo
Dra. N. Rondn Lrez

1. Estudio de la piel
2. Conceptos bsicos de terapia tpica
3. Dermatitis atpica
4. Acn
5. lceras
6. Carcinoma Basocelular
7. Carcinoma Espinocelular
8. Melanoma
9. Alopecias
10. Alopecia areata
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Tricotilomana
Alopecia androgentica
Psoriasis
Vitiligo
Eritema multiforme
Melasma
Roscea
Dermatitis seborreica
Dermatitis del rea del paal
Prrigo

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Moluscos contagiosos
Miliaria
Verrugas Vulgares
Herpes simple
Herpes zoster
Pitiriasis alba
Pitiriasis versicolor
Tia del cuero cabelludo
Tia de las uas
Tia rea crural

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Tia de los pies

Tia del cuerpo
Candidiasis
Piodermitis
Erisipela
Foliculitis
Celulitis y otras infecciones bacterianas
Escabiosis
Pediculosis
Larva migrans

CAPTULO 5

CAPTULO 6

CAPTULO 7

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

Conceptos bsicos de fotoproteccin

Prurito
Urticaria
Slis
Uretritis
Manifestaciones cutneas en HIV
Infecciones cutneas por micobacteria
tuberculosa y micobacterias atpicas
58. Lepra
59. Leishmaniasis
60. Oncocercosis
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.

CAPTULO 8

Dermatitis por contacto

Liquen plano
Pitiriasis Rosada
Parapsoriasis
Eritrodermia
Micosis fungoide
Lupus Eritematoso
Pngo vulgar
Pengoide ampollar
Enfermedad de Duhring
y otras enfermedades ampollares

71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.

Esporotricosis
Cromomicosis y Micetomas
Paracoccidiodomicosis
Amibiasis Cutnea
Manifestaciones cutneas por enfermedades
sistmcas
Toxicodermias
Enfermedades dermatolgicas de origen acutico
Genodermatosis
Vasculitis
Paniculitis
Tumores benignos frecuentes de la piel
Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica
Inmunouorescencia
Conceptos bsicos en criociruga
Manifestaciones Bucales
de enfermedades dermatolgicas
Manifestaciones Ungueales
de enfermedades dermatolgicas
Ciruga bsica de la Ua
Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica
Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II
Glosario dermatolgico

Introduccin
El presente libro, lo hemos orientado con preferencia, hacia el mdico
no especialista en dermatologa, ya que las enfermedades de la piel,
guran como las ms comunes en consultas.
Cualquier alteracin de la supercie cutnea puede ser motivo de angustia
o preocupacin, ya sea por la impresin visual y/o tctil, e impulsar
a consultar al mdico.
Hemos escogido las enfermedades dermatolgicas mas frecuentes, para
as precisar el diagnstico e instaurar la teraputica adecuada.

Dr. Antonio Jos Rondn Lugo. Jefe de la ctedra de Dermatologa,

Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV). Director postgrado de Dermatologa.
Instituto de Biomedicina, UCV. Coordinador del Comit de Biotica Inst. Biomedicina.
rondonlugo@yahoo.com, dermatol@cantv.net, www.antoniorondonlugo.com.
Dra. Natilse Rondn Lrez, Dermatloga. Egresada Postgrado Universitario.
Servicio Dermatologa Dr. Wenscelao Ollague, Guayaquil - Ecuador.
natty_rondon@yahoo.com.

Palabras de bienvenida
Sociedad Venezolana de Medicina
General
Como Presidente de la Sociedad Venezolana de
Medicina General, me siento honrado de dar la
bienvenida a un libro muy especial, un libro que
rene los diferentes aspectos y puntos de vista relacionados con la Dermatologa dirigida al Mdico
General.
En esta oportunidad, el Dr. A.J. Rondn Lugo y
su hija Natilse Rondn, han realizado un trabajo
laborioso que culmina con la publicacin exitosa
de esta excelente obra mdica, que adems, ha
venido a llenar un vaco, al traer a la luz una herramienta cientca para el sector mdico ms necesitado de capacitacin.
Esta obra toca en forma innovadora e inusual el
tema de la dermatologa enfocada en razn de
los mdicos generales. Es un placer para nosotros
apoyar esta encomiable iniciativa y reiterar nuestro compromiso con los mdicos generales de toda
Venezuela.
Dr. Jess Antonio Rodrguez Urbina
Presidente de la Sociedad Venezolana
de Medicina General. Barquisimeto, 2006.

Prlogo
Existe un mundo fascinante que tiene como protagonista al mdico y por extensin al ser humano,
la salud y su contrapartida que denimos como enfermedad. Pero esas enfermedades, escapadas en
sombra espiral de la Caja de Pandora, dejaron en
manos de esa mitolgica primera mujer un santo
y sea llamado Esperanza. Un resquicio luminoso
que se abrira a la Prevencin, al Diagnstico y al
Tratamiento a travs de mltiples especialidades
mdicas. Entre ellas la Dermatologa, nacida hace
cinco mil aos entre el Tigris y el ufrates, cuando los sumerios nos legaron antiqusimas recetas
dermatolgicas escritas en tabletas cuneiformes:
y cuando la piel afectada se llena de viento y
secreta humor, en el octavo da del mes de abril
exprimirs el jugo de un fruto de granado crucicado sobre una espaldera, y lo aplicars con aceite
dulce del mismo arbusto y mostaza machacada y
pescado cocido le dars de comer.
As, en los albores de la civilizacin sobre el planeta Tierra, la dermatologa y la medicina general iniciaban su largo camino hasta nuestros das,
como pioneras de la salud.
Aunque pueda parecer extrao que un mdico psiquiatra escriba el prlogo de un libro dermatolgico dirigido a mdicos generales, deja de serlo
cuando recordamos dos coincidencias conuentes.
Una, de raz embriolgica: la piel y el sistema nervioso central provienen del ectodermo, de ah las
frecuentes andanzas interdisciplinarias entre ambas especialidades. La otra, obedece a un raigal
afecto y respeto profesional por el Dr. Antonio Jos
Rondn Lugo, extensivo -por el uir de la vida- hacia su hija Natilse. Ambos conjugaron esfuerzos y
saberes para dar lugar al mgico acto de escribir
un libro.
Conjetur Borges que los instrumentos del hombre son ampliaciones de su cuerpo. El telfono lo
es de la voz. Microscopio y telescopio emanan expansiones visuales. El arado y la espada fungen
como prolongacin del brazo. Pero el libro es otra
cosa: extensin de la memoria y de la imaginacin
creativa. Antonio Jos y Natilse lo saben. La dermatologa de nuestro pas tambin. Ahora lo sabr
la medicina general venezolana.
Dr. J.A. Senz Astort, Psiquiatra.
Miembro Correspondiente de la Academia de Historia
de la Medicina. Miembro Fundador de la Sociedad
Venezolana de Farmacologa Clnica
Caracas, 2006.

El paciente dermatolgico
La piel es nuestro contacto con el mundo, as como lo son los ojos con el alma. Antes de comenzar a leer y tratar de
comprender algunas de las afecciones de la piel, es necesario que reexionen un poco sobre la importancia de la
piel. No slo es una capa que protege nuestros rganos, es ms sublime, es lo que nos puede decir qu est
ocurriendo a nuestro alrededor, en qu trabajamos, cmo vivimos. En ocasiones es nuestro orgullo, as como
nuestro pesar. Recordemos aquel dicho que dice la primera impresin es la que queda, si lo extrapolamos a la piel,
sabremos porque algunos pacientes dermatolgicos sufren con determinadas enfermedades, se sienten
estigmatizados, rechazados por los dems. Entenderemos porqu la dermatologa es, ser y seguir siendo una de
las primeras causas de motivo de consulta tanto a nivel rural como urbano; entre ricos, pobres, blancos, negros,
mulatos, nacionales, extranjeros, la piel no tiene distincin. Nunca subestimen a algn paciente dermatolgico, al
contrario, trtenlo con el mayor acercamiento porque l est poniendo en nuestras manos su intimidad y la
oportunidad de liberarlo de tensiones, de temores, de embellecerlo, de aliviar su dolor; hasta hay casos en que
seremos mejor que cualquier libro de autoayuda, porque gracias a nosotros recuperaran su autoestima.
Dra. Natilse Rondn Lrez

1. Estudio de la piel
Para examinar la piel, se debe realizar previamente
un interrogatorio. Aunque hay distinguidos dermatlogos
que preeren primero examinar la piel y luego realizar
la visualizacin de las lesiones.
INTERROGATORIO
Motivo de consulta: cmo se inici la enfermedad?,
cmo evolucion?, qu tratamientos fueron
realizados y cul fue la respuesta: mejor, empeor?
Todo es importante, por ejemplo: una micosis
supercial puede haber mejorado transitoriamente
con esteroides tpicos, pero posteriormente
las lesiones aumentaron, o se aplic una sustancia
que produjo una dermatitis de contacto y la apariencia
de las lesiones se volvi totalmente distinta.
Antecedentes familiares: son importantes en varias
enfermedades (dermatitis atpica, vitiligo, alopecia
androgentica, melanoma, acn, etc.).
Epidemiologa: escabiosis, pediculosis, hansens,
berlocque, larva migrans, ITS, etc.

EXAMEN DERMATOLGICO
Primero se debe examinar la piel en su totalidad
y luego por regiones. Al igual que con las obras
de arte, se debe observar a distancia y luego precisar
detalles, el empleo de lentes de aumento es de gran
utilidad. Es importante contar con buena iluminacin,
lo ideal es la luz natural o en su defecto, una luz
articial adecuada. El examen debe realizarse
en un local apropiado y disponer del tiempo suciente.
Revisar toda la supercie corporal, cuero cabelludo,
cavidad bucal, etc.
Observar la piel, resequedad, oleagenicidad, etc.
La topografa de las lesiones: qu parte afecta,
supercies extensoras, reas expuestas al sol,
intertriginosas, etc.
Cuando las lesiones son todas similares, como en el
vitiligo, se describen de una vez, manchas acrmicas
de diferentes tamaos y formas en cara, tronco, etc.
Pero cuando son diferentes, se deben describir por
regiones, por ejemplo: en cara se aprecian manchas,
ndulos, etc.

Ocio y hobbies: dermatitis de contacto.

PRIMARIAS (lesiones iniciales)

SECUNDARIAS

Manchas o mculas
Ppulas
Roncha o habn
Vegetacin
Ndulo
Tumor
Vescula
Ampolla
Flictena
Pstula
Quiste

Costra
Escama
Erosin
Excoriacin
Fisura
lcera
Fistula
Escara
Cicatriz
Atroa
Esclerosis
Liquenicacin
Placa

Ndulo: Similar a la ppula pero de mayor tamao,

y puede llegar a la hipodermis. Ejemplo: Eritema nudoso.
Tumor: Lesiones con tendencia a crecer y persistir
por neoformacin progresiva. Pueden ser de origen
benigno o maligno, de diferentes formas, tamaos
y supercies. Ejemplos: Queratosis Seborricas
(benignas), Carcinoma Basocelular (maligno).
Vescula: Lesiones elevadas y circunscritas,
de contenido lquido, tamao no mayor a 5 mm.
Ejemplos: Herpes simple, miliaria.
Ampolla: Igual que la vescula pero de mayor tamao.
Ejemplo: pngo.
Flictena: Son iguales a las anteriores, pero este
nombre se reserva a las observadas en quemaduras
y experimentos.
Pstula: Cualquiera de las tres anteriores pero
de contenido purulento. Ejemplo: Imptigo contagioso.

CLASIFICACIN PRCTICA
DE LAS LESIONES DERMATOLGICAS
PRIMARIAS
Mcula: Cambio de color sin alteracin en la supercie.
Pueden ser ms oscuras que la piel: mculas
hipercrmicas o hiperpigmentadas, por ejemplo
en lesiones residuales, en melasma, etc. Pueden tener
menos color que la piel normal: mculas hipocrmicas,
como en pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, lepra
indeterminada, etc. O pueden no tener color:
mculas acrmicas, (color tiza) como las observadas
en el vitiligo, piebaldismo, etc.

Escama: Desprendimiento en bloque de la capa

crnea: ictiosis.
Quiste: Cavidad epidrmica de tamao y forma
variables, de contenido lquido o semislido.
Ejemplo: Quiste sebceo.

Ppula: Elevaciones circunscritas de la piel,

de consistencia slida, que miden hasta 1 cm.
Puede ser nica o mltiples, aisladas, conuentes,
y de color variable. De origen epidrmico: verrugas
planas, molusco contagioso; de origen drmico:
les; o de origen mixto: liquen plano.
Roncha o habn: Elevaciones eritematosas,
edematosas y evanescentes (que desaparecen
constantemente). Son tpicas de la urticaria.
Vegetacin: Son una especie de verrugas, formadas
por el crecimiento de las papilas y la hiperqueratosis.
Ejemplo: verrugas vulgares.

Ppulas en moluscos contagiosos

SECUNDARIAS

FUNCIONES DE LA PIEL

Costra: Desecacin de suero con sangre y restos

epiteliales. Pueden ser de aspecto hemtico como
en el estima, o tener aspecto como la miel:
melicricas en piodermitis.

Esttica.
Protectora: medio ambiente.
Equilibrio Hidroelectrlico.

Escama: Tambin se pueden clasicar como

secundarias, como en la psoriasis, y ser nas
o gruesas.

Termorreguladora.

Erosin o exulceracin: Prdida supercial

de la epidermis.

Endcrina: productora de Vitamina D y andrgenos.

Excoriacin: Abrasin por rascado.

Melanoctica: productora de pigmento.

Fisura: Ruptura de la continuidad de la piel.

EXMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

FRECUENTEMENTE EN DERMATOLOGA:

lcera: Prdida de sustancia que llega hasta la dermis.

Examen micolgico.

Fstula: Trayecto de aspecto broso,

con apariencia de conducto.

Examen bacteriolgico.

Escara: Tejido muerto o necrtico.

Luz de wood: empleada en Pitiriasis versicolor,

vitiligo, etc.

Cicatriz: Neoformacin de tejido que repara

las heridas.

Dermatoscopa: para ver las lesiones

de mayor tamao.

Esclerosis: Condensacin de la dermis,

puede ser primaria como en la esclerodermia.

Biopsia para histopatologa,

Inmunouorescencia, cultivos, etc.

Atroa: Disminucin del espesor y consistencia

de la piel.
Liquenicacin: Aumento del engrosamiento
de la piel con acentuacin de pliegues.
Placa: Conuencia de varias lesiones.

GLOSARIO COMN EN DERMATOLOGA

Acantolisis: prdida de unin entre las clulas,
observada en pngo.
Acantosis: engrosamiento del cuerpo mucoso
de malpighio.
Emolientes: sustancias que ablandan y mejoran
la hidratacin.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea.
Paraqueratosis: presencia de ncleos en la capa
crnea.

Micosis fungoide,
ntese placas inltradas

SIGNOS
Kebner: fenmeno donde se observa
la reproduccin o aparicin de lesiones similares
por traumas. Ejemplos: en psoriasis,
liquen plano, etc.
Auzpitz: se produce en lesiones eritematodescamativas
como la psoriasis, cuando al frotar la supercie
de las lesiones descamativas, stas presentan
un sangrado puntiforme. Su explicacin se debe
al aplanamiento de las crestas papilares, que hace
que los capilares se encuentren ms cerca
de la supercie.
Darier: cuando al frotar alguna lesin, sta presenta
enrojecimiento (eritema), se da por
la liberacin de enzimas mastocitarias.
Dermograsmo: se realiza un dibujo (lneas
con un objeto de punta roma, se esperan
5 10 minutos, es positivo cuando el dibujo
se enrojece y abulta. Se presenta en reacciones
de hipersensibilidad.

10

Manifestacin
en lengua de liquen plano

2. Terapia tpica en dermatologa

Siempre es necesario considerar el estado
de la piel, por ejemplo su integridad, humedad,
localizacin. Por ejemplo, tenemos que la piel del nio
y el anciano es ms delgada; existen regiones como
las palmas y plantas, donde la piel es gruesa, as como
en las zonas de pliegues por el contrario, es ms
delgada. Tambin es necesario considerar la extensin
y el tiempo de aplicacin de los medicamentos tpicos,
saber que se absorben, saber de sus efectos
colaterales, etc.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA TPICA
Una de las ventajas de la medicacin tpica
es que el medicamento acta directamente sobre
las lesiones, pero tambin puede haber reacciones
secundarias de intolerancia, sera inefectivo para
afecciones profundas y muy extensas.

Baos empleados en procesos

agudos y extensos
Baos coloidales: avena, almidn. Tienen accin
secante, descongestionante y antiprurtica.
Baos de aceite, glicerina: indicados
en pacientes con xerosis.
Baos astringentes: se utilizan en erupciones
exudativas donde amerite resecar la piel, til
en eccemas y enfermedades vesiculoampollares.
Preparacin: 3 cucharadas de or
de Manzanilla por litro.
Jabones
Limpian la piel. Existen jabones medicados,
para pieles grasas y secas.
Tienen accin detergente, dispersante. Antispticos:
lanolina y sus derivados, extractos vegetales, etc.

Figura 1 / Tringulo de Polano

Polvo

Pastas grasas

Pastas secantes

Geles
Lociones de agitar
Pastas secantes

Grasas

Crema aceite en agua

Crema agua en aceite

Lquidos

11

Compresas hmedas
Se utilizan en afecciones que abarcan poca extensin
de piel. Pueden ser compresas hmedas abiertas
o vendajes hmedos oclusivos (recubrir con plsticos).
Las sustancias ms utilizadas son:
Agua
Solucin Fisiolgica 0,9%
Agua de manzanilla
cido brico
Polvos
Son sustancias minerales y vegetales namente
divididas, que se usan separadamente
o en combinacin, para producir una accin.
Pueden actuar como antispticos, absorbentes,
protectores, reduciendo la friccin y evitando
la maceracin y la friccin. Existen polvos medicados
como los antimicticos.

Ungentos
Son preparaciones grasosas semislidas. Pueden
incorporar ingredientes activos en concentraciones
de hasta un 40%. Son oclusivos, lo que promueve
la penetracin del medicamento. Evitan la prdida
transepidrmica de agua. Acciones: emoliente,
protectora, hidratante y humectante.
Usos: para procesos crnicos, con piel liquenicada.
Desventajas: puede causar maceracin,
no son eliminados con agua solamente.
Ejemplos: vaselina o petrolato.
Cremas
Bases emulsicadas semislidas.
Compuestos semislidos que contienen aceite y agua.

Polvos minerales
xido de zinc: polvo blanco, no, insoluble en agua.
til en polvos, pomadas y pastas. Astringente y
antisptico suave.
Calamina.
Lociones
Ventajas:
Suspensiones de polvos relativamente inertes
en un lquido.
Fciles de aplicar.
No necesitan vendajes.
Especialmente indicadas en dermatosis
agudas y subagudas.
Cubren extensas reas de la piel.
Desventajas:
Dejan una pelcula opaca sobre la piel.
Difcil de remover.
Las ms utilizadas son las antipruriginosas, comnmente
en afecciones dermatolgicas acompaadas de ardor
y prurito, en irritaciones de la piel, dermatitis agudas,
quemaduras de sol, picaduras de insectos, etc.
Proporcionan una sensacin de fro por evaporacin
del lquido y dejan una pelcula blanca protectora.
Estas preparaciones se caracterizan por ser lquidas
y heterogneas. Estn constituidas por una fase continua
que es un lquido (agua de alcohol y agua, agentes
humectantes, etc.) y una fase dispersa o discontinua que
es slida (antiprurticos, protectores, antibiticos, etc.).

12

Estrias post esteroides

Roscea producida por uso excesivo de esteroides tpicos

CORTICOESTEROIDES TPICOS

Riesgos de los Esteroides Tpicos

Mecanismo de accin
Los corticosteroides interactan con un receptor
especco que se encuentra en diferentes tejidos,
principalmente en el citoplasma. Luego de su
activacin se desencadenan una serie de eventos
que naliza en la inactivacin de la transcripcin
del ADN de diversas protenas, a nivel nuclear.

Cutneos:
Atroa cutnea / estras.
Infecciones bacterianas.
Desarrollo o aumento de micosis superciales.
Retardo en la curacin de heridas.
Telangiectasias, anormalidades pigmentarias.
Erupciones acneiformes.
Dermatitis perioral.

Efectos de los glucocorticoides en la piel

Disminuyen el tejido conectivo drmico por su efecto
directo en los broblastos.
Disminuyen la sntesis de glucosaminoglicanos
y altera su composicin.
Inhiben la produccin de colgeno, aumentan
su entrelazamiento y disminuyen la actividad
de la colagenasa.
Alteran la actividad mittica de la epidermis.
Retardan el crecimiento del pelo en animales
de experimentacin, sin embargo se observa
hipertricosis cuando hay exceso de glucocorticoides.
A nivel de las glndulas sebceas, producen
hiperqueratosis folicular.
Bloquean los receptores CD1 y HLA-DR de las clulas
de Langerhans, lo que evita que sta sea una CPA
(Clula Presentadora de Antgeno).
Efectos de los glucocorticoides a nivel
de la respuesta inmune:
En eosinolos macrfagos - mastocitos: disminuyen
su adhesin, quimiotaxis y activacin.
En linfocitos: disminuyen su produccin y activacin.
Clasicacin
Alta potencia: uso en piel gruesa, liquenicada
y dermatosis hipertrcas. Evitar en nios.
Mediana potencia: uso en piel glabra.
Evitar en nios.
Baja potencia: uso en piel delgada, reas hmedas
y de exin. Indicado en nios.

Sistmicos:
Supresin del eje hipotlamopitiutarioadrenal.
Retardo del crecimiento.
Sndrome cushingoide.
Toxicidad ocular: riesgo de cataratas, glaucoma.
Los esteroides pueden usarse tpicamente,
va intralesional, o en forma oclusiva.
Se presentan en locin, cremas, geles o ungentos.
Existen numerosas sustancias
que se emplean tpicamente en dermatologa
con diversos nes:
Emolientes
Queratolticos
Antibiticos
Antimicticos
Antivirales
Fotoprotectores
Anestsicos
Cosmticos
En lesiones agudas se deben emplear
medicamentos en forma liquida: baos, compresas,
soluciones. En lesiones crnicas
o secas, usar ungento o pastas.

13

3. Dermatitis atpica (DA)

La dermatitis atpica es una enfermedad inamatoria
crnica, cuya caracterstica principal es el prurito.
Se asocia frecuentemente a otros procesos alrgicos
como el asma, rinitis, etc. Aproximadamente entre
10% y 20% de los nios sufren de DA. Para las causas
de aparicin, se describe una respuesta inmunolgica
inicial ante la exposicin al alergeno y luego vendra
la perpetuacin a la respuesta eccematosa
en pacientes menores de dos meses, que an
no son capaces de rascarse.
Teniendo en cuenta el anterior esquema, actualmente
se investiga la participacin de diferentes factores
en la siopatologa de la enfermedad. Algunos de ellos
pueden tener implicaciones directas sobre
las estrategias teraputicas a corto y mediano plazo.
Daremos una breve descripcin de los principales.
Esperamos que el lector, haciendo referencia
al marco general anterior y a la lista que sigue,
pueda poner en contexto cualquier artculo
de investigacin actual sobre el tema.
DIAGNSTICO CLNICO
Los antecedentes personales y familiares son
importantes, aunque cabe recordar que las lesiones
cutneas que la caracterizan pueden preceder
por varios meses o aos a las manifestaciones clnicas
del asma o la rinitis alrgica, o bien no aparecer
nunca. La DA aparece en los primeros aos de vida,
puede ser por brotes o persistente. El prurito,
la piel seca y los eccemas son sus caractersticas
principales, sin embargo, hay una serie de signos
que luego anotaremos en los criterios de diagnstico.
El eccema puede ser agudo, caracterizado por
microvesculas, eritema, exudacin y costras;
en el eccema crnico ya hay descamacin
y liquenicacin.
En los primeros dos aos de vida las lesiones aparecen
principalmente en cara, cuero cabelludo, y reas
exoras. En la edad preescolar y escolar predomina
la liquenicacin con brotes agudos.

Factores de peor pronstico

Dermatitis atpica severa en la infancia.

Comienzo temprano de la enfermedad.
Presencia de dermatitis atpica en ambos padres
Coexistencia de asma.
Exposicin a mltiples alergenos desencadenantes
de la enfermedad.

El diagnstico es clnico, sin embargo, si se realizan

exmenes de laboratorio se demuestran altos niveles
de IGE srica, eosinolia.
El diagnstico diferencial es en los primeros aos
con la dermatitis seborreica y luego en la etapa escolar
y adulta con escabiosis y dermatitis por contacto.
TRATAMIENTO
Los tres pilares del tratamiento
de la Dermatitis Atpica
Abolicin de factores desencadenantes.
Control del prurito.
Tratamiento de las lesiones cutneas presentes.
Abolicin de factores desencadenantes
Uso de ropa adecuada, preferentemente de algodn.
La dieta es controversial, mientras algunos
investigadores le dan mucha importancia, otros
no la reeren. Uno debe ser pragmtico y eliminar
aquellos alimentos que claramente muestran
inuir en el desencadenamiento de la enfermedad.
Controlar caros e infecciones cutneas.
Control del prurito
Controlar la piel seca y el uso de antihistamnicos
sistmicos. Tener cuidado con el abuso de jabones,
es preferible usar emolientes, cremas limpiadoras,
Sindets (sustitutos del jabn).
Tratamiento de las lesiones cutneas presentes
Emplear esteroides tpicos de baja potencia,
u otras sustancias inmunosupresoras como
el tacrlimus y el pimecrolimus.
En casos severos de dermatitis atpicas que asumen
formas extensas y resistentes a las terapias
convencionales, se han utilizado mltiples tratamientos,
entre ellos la fototerapia con psoralenos
y la ciclosporina oral, que requieren de manejo
del dermatlogo.

14

Criterios diagnsticos de la Dermatitis Atpica

de Hanin y Rajka (1980)
Criterios mayores
Prurito.
Distribucin y morfologa tpicas:
- compromiso exural en adultos.
- supercies extensoras, cara en nios.
Dermatitis crnica y recurrente.
Antecedentes familiares de Dermatitis Atpca.
Criterios menores
Inicio de los sntomas a edad temprana.
Xerosis.
Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar.

Criterios del Reino Unido

para el diagnstico de la Dermatitis Atpica
(UK Working Party, 1994)
Debe tener lesiones de piel con prurito durante
el ltimo ao, y por lo menos tres de los siguientes
criterios:
Historia de dermatitis a nivel de pliegues.
Antecedentes personal de rinitis o asma;
o historia de un familiar de primer grado,
con enfermedad atpica para los menores
de 4 aos.
Signos de dermatitis de los pliegues,
o compromiso de cara o cuero cabelludo
en menores de 2 aos de edad.
* Estos criterios tienen una sensibilidad del 80%.
y una especicidad del 97%.

Eritrodermia .
Pitiriasis Alba - Dermograsmo blanco.
Acentuacin perifolicular.
Hipersensibilidad a alimentos.
Intolerancia a irritantes: lana,
solventes lipdicos y alimentos.
Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan).
Conjuntivitis recurrente, cataratas,
queratocono, ojeras.
Susceptibilidad a infecciones cutneas.
Alteraciones en la inmunidad celular.
Pruebas cutneas inmediatas positivas
(Tipo I o por IgE).
IgE srica elevada.
Evolucin inuenciada por:
- Factores emocionales y ambientales.
- Lengua geogrca.
- Eccema de manos y pies.
- Palidez facial.
- Prurito secundario a sudoracin.
- Queilitis.
- Eccema de pezn.
Dermatitis atpica

15

4. Acn
El acn es una de las enfermedades ms comunes
de la piel, y la ms frecuente en la adolescencia,
produciendo muchas veces, problemas psicolgicos
en quienes lo padecen.
La cara representa el espejo natural donde se mira
el acn. Se trata de una afeccin de los folculos
pilosebceos donde existe una alteracin de las
glndulas sebceas y de la queratinizacin folicular.
La lesin elemental es el comedn, ste puede
ser abierto (espinilla) cerrado (punto negro).
Existe una hiperqueratinizacin folicular
que est determinada por varios factores:
Hormonales
Bacterianos
(propinebacterium acnes)
Bioqumicos
Inmunolgicos
Factores hereditarios
La primera seal es el comedn, luego se produce
un aumento de la grasa y al nal las bacterias imponen
la inamacin.
El acn se presenta de muchas formas, incluso
puede hacerlo en diferentes etapas de la vida,
con pocas o muchas lesiones y de diferentes
caractersticas. Pueden ser comedones, ppulas,
pstulas, ndulos, quistes y cicatrices; as como
una combinacin de ellas.
Se han hecho muchas clasicaciones:
1) Acn comednico, ppulo-pustuloso:
leve-moderado-severo, ndulo-qustico: moderado,
severo (conglobata, fulminans), variantes.
2) No inamatorio e inamatorio.
El acn no inamatorio generalmente no es severo
y se presenta como comedones o ppulas.
El inamatorio son ppulas, pstulas, quistes
y una combinacin de ellos.

16

En el recin nacido pueden aparecer lesiones

de acn, generalmente comedones, que se supone
son producto de la presencia de hormonas transmitidas
por la madre. En personas mayores de 20 aos,
debe pensarse en acn causado por cosmticos,
ingestin de medicamentos, principalmente esteroides
y complejos vitamnicos; y en las mujeres es necesario
descartar hiperandrogenismo, desde los casos de recin
nacidos que pueden sufrir lesiones comednicas
pequeas, debido al inujo y traspaso de hormonas
de la madre.
La adolescencia es el perodo comn de consultas.
El cutis oleoso va de la mano con el acn en la mayora
de los casos. En la patogenia debemos recordar
la excesiva produccin de sebo, la obstruccin del folculo
pilosebceo, la accin del propionibacterium acnes
que produce irritacin y la respuesta inamatoria.
No se deben olvidar los factores inmunolgicos
y hereditarios.
El tratamiento se basa principalmente en ganarse
la conanza del paciente, explicar muy bien
la enfermedad, la evolucin habitual, los riesgos
de cicatrices y de agravamiento.

TRATAMIENTO

Tratamiento sitmico

Los tratamientos pueden ser:

Locales (tpicos).
Sistmicos.
Combinacin de ambos.
Ciruga (correccin de cicatrices).

Los antibiticos sistmicos se emplean

principalmente debido a que disminuyen el P. Acnes
y la sntesis de grasa. Los ms empleados han sido
las tetraciclinas. Los Aines se utilizan slo en casos
que lo requieran especcamente. La Isotretinona
es un medicamento empleado en acn severo,
principalmente ppulo qustico, y en aquellos casos
que no responden a la terapia habitual.
Disminuye el P. Acnes, minimizando la excrecin
del sebo, altera la queratinizacin y tiene efecto
antiinamatorio. El paciente debe ser evaluado
previamente, realizar exmenes de colesterol,
triglicridos, pruebas hepticas, y conocer
los efectos colaterales, entre los que se cuenta
como ms importante su efecto teratognico.

Tratamientos locales
Es importante hacer un registro de medicamentos
anteriores, resultados, efectos adversos y bencos.
El tratamiento depender del tipo de lesiones;
en los casos en que exista mucha inamacin, el empleo
de compresas hmedas es til (Boricadas, manzanilla,
etc.) aunque no se puede generalizar ni perpetuar
por muchos das. A veces se emplean esteroides tpicos
para disminuir la inamacin: Perxido de Benzoilo,
que se ofrece en diferentes presentaciones
y concentraciones; resulta til por ser exfoliante,
comedoltico y por reducir el P. acnes. Tretinona
es usada principalmente por su efecto comedoltico,
y se aplica de noche. Al igual que e l perxido, puede
producir irritacin.
Existen nuevos retinoides como el Adapalene en gel o
crema, con mayor aceptacin y a veces mas efectividad,
al igual que otro retinoide como el Tazarotene, pero
con mayor efecto irritante. Tambin se estn probando
nuevos retinoides con menor irritacin. Los antibiticos
tpicos tambin son comnmente utilizados, entre ellos:
eritromicina, clindamicina. Todos ellos se emplean como
monoterapia o combinados.

Acn

La dosis que siempre se ha recomendado

es de 1 1,5 mg / kg peso / da. Sin embargo,
la experiencia de uno de los autores (ARL) con dosis
bajas de 20 mg / da, que implica menos efectos
secundarios, mayor tolerabilidad, menor costo,
y por lo tanto, garanta de cumplimiento
del tratamiento, tambin se debe considerar.
Algo importante a tener en cuenta cuando se ha
usado la Isotretinona, son los procedimientos
cosmitricos que se recomienda realizar 6 meses
despus de nalizar el tratamiento.
Tratamientos cosmitricos: inltracin de esteroides
en quistes y queloides, extraccin de comedones,
peeling y dermo-abrasin.

Acn
regin frontal

17

5. lceras de miembros inferiores

CLASIFICACIN

EXAMEN FSICO

(Rondn Lugo: Temas dermatolgicos;

Editorial Refolit, 1977).

Descripcin de la lcera: localizacin, forma,

tamao, bordes, supercie, secrecin (serosa,
purulenta, sanguinolenta) supercie alrededor,
varices en miembros inferiores, pulsos arteriales,
condiciones generales.
Es necesario hacer un dibujo de la lcera,
una fotografa, tomar una muestra de la secrecin
(si lo amerita), hacer Gram y cultivo. La biopsia
es necesaria en lceras crnicas para descartar
neoplasias (generalmente se toman varias),
tambin es til para lceras por: leishmaniasis,
esporotricosis, infecciones por micobacterias
y vasculitis. La biopsia se divide en varios
fragmentos dependiendo de la etiologa planteada
(ej.: frotis, cultivo e inoculacin a animales
de laboratorio en leishmaniasis).

Infecciosas
Bacterianas
Treponemas
Micosis: Cromomicosis Esporotricosis - Micetomas
Micobacterianas: Tuberculosas - Atpicas
Parasitarias
Compuestas
Vasculares
Insuciencia venosa post-ebtica
Arteriopata
Klipel Trenonay
Hemoglobinopatas
Drepanocitosis
Talasemia
Metablicas
Diabetes

A veces se requiere realizar un estudio radiolgico.

Los exmenes de laboratorio son necesarios y varan
de acuerdo a la etiologa, sin embargo es frecuente
pedir hematologa y glicemia. Otros exmenes
como anticuerpos antinucleares, etc., dependen
del diagnstico planteado.

Traumas
Autoinmunes
Vasculitis pioderma gangrenoso
LES
Neoplsicas
Tumores benignos y malignos
Miscelneas
Las lceras en los miembros inferiores
son muy frecuentes y se producen por diversas
causas. Es necesario realizar un interrogatorio sobre
el tiempo de evolucin, tratamientos anteriores
y su resultado, antecedentes familiares (til en:
drepanocitosis, diabetes, etc.) antecedentes
personales y epidemiolgicos (til en: leishmaniasis,
esporotricosis, tabaquismo y diabetes).

18

lcera postebtica

6. Carcinoma basocelular

TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa
primaria. Puede ser local, mdico o quirrgico.
Tratamientos locales
Lavados con antispicos, debridamiento de tejidos,
antibticos tpicos, vendajes, compresin,
apsitos de oclusin. Tambin se puede mejorar
y controlar la infeccin bacteriana con antibiticos
tpicos. El tratamiento por va sistmica
se emplea cuando el germen causal es muy
patgeno, cuando no mejora con el tratamiento
local, o debido a malas condiciones generales
del paciente. Calmar el dolor y realizar la limpieza
de la lcera son aspectos importantes.
Hay muchos tratamientos locales, algunos
con benecios conocidos, otros de dudosa accin.
Muchas veces, el tratamiento implica el concurso
de varias especialidades.
Tratamiento mdico
Antibiticos, pentoxilina, diurticos, avonoides,
cido acetilsaliclico, analgsicos.
Tratamientos quirrgico
Injertos, cultivos celulares, sustitutos de piel,
lser, ciruga venosa o arterial.

Dentro de los carcinomas de la piel, es el ms

frecuente. Si bien es ms comn que se presente
despus de la 5 dcada, algunas veces puede
observarse en personas ms jvenes.
Se ha incriminado a las radiaciones ultravioletas
e ionizantes, agentes qumicos (hidrocarburos,
clorofenoles, arsnico), sndromes genticos
(albinismo, Sndrome de Gorlin, Xeroderma
pigmentoso, como causantes de su aparicin.
La mayora se localizan en la cara. Su crecimiento
es lento, con poca tendencia a invadir planos
profundos, y casi nunca, hace metstasis hacia
ganglios o a distancia. Es clsica la descripcin
de sus bordes perlados, pero se sabe que pueden
adquirir morfologa variada, ulcerarse, dar aspecto
pigmentado, o plano.
Las radiaciones ultravioletas se consideran
un importante factor desencadenante, as como
la herencia, algunos agentes qumicos,
y la exposicin a radiaciones ionizantes.
Es fundamental realizar un estudio histolgico
con la toma de biopsia, ya que adems de
conrmar el diagnstico, permite diferenciar los
distintos tipos: slido, morfeiforme, supercial
o multicntrico.
TRATAMIENTO
El tratamiento ms indicado es la extirpacin
quirrgica, y una vez realizada, debe corroborarse
histolgicamente si fue total la excresis.

lcera en paciente con Hansen

Tambin se emplean la criociruga, la radioterapia

y la electrocoagulacin. En casos recidivantes,
la microciruga de Mohs es lo ms indicado.

Carcinoma
Basocelular

19

7. Carcinoma espinocelular
Es un tumor epitelial, cutneo, mucoso, procedente
de los queratinocitos del estrato crneo, inltrante,
con capacidad de provocar metstasis linfticas
y hemticas.
Las radiaciones ultravioletas, procesos genticos,
sustancias qumicas como el arsnico,
fotoquimioterapia, radiaciones ionizantes,
papilomavirus, se encuentran como causales.
Es ms frecuente su ocurrencia en varones,
y su incidencia aumenta con la edad.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser precoz y radical.
La ciruga convencional es la ms empleada.
Tambin se practica radioterapia, criociruga, Mohs,
Curetaje y electrocoagulacin. El examen del ganglio
centinela es practicado en algunos pacientes,
en busca de metstasis ganglionares precoces.

CEC incipientes o intraepidrmicos

CEC (propiamente dicho).
Enfermedad de Bowen.
Enfermedad de Paget.
CEC invasivos
Formas Convencionales
Cuerno cutneo
Ulcerado
Cupuliforme
lcero - vegetante
Penetrantes y destructores
Variantes clnico patolgicas
Verrugoso
Pseudoglandular
Clulas fusiformes
Clulas claras
Papilar
Linfoepitelial
Adenoescamoso
Su comienzo presenta como una zona eritematosa,
discretamente inltrada, que tiende a ser tumoral
y a ulcerarse. Tambin puede hacer su aparicin
sobre una lcera crnica.
Histolgicamente, los carcinomas pueden ser
diferenciados, moderadamente diferenciados
e indiferenciados. El diagnstico es clnico, pero debe
tener sustento histolgico, y la inmunocitoqumica
es til para los carcinomas pobremente diferenciados.
El pronstico vara de acuerdo a la localizacin,
tamao y origen.

20

Carcinoma
Espinocelular

8. Melanoma
Es una neoplasia debida a la transformacin maligna
de los melanocitos, o el resultado a partir de clulas
nvicas.
Factores de riesgo: Herencia, tipo de piel
(1-3 Fitzpatrick). Numerosos nevos melanocticos,
enfermedades gnticas como el xeroderma
pigmentoso.
Generalmente, son lesiones pigmentadas
oscuras. Pueden aparecer sobre piel sana
o hacerlo en un nevo que modica su tamao,
con bordes irregulares, color no homogneo y,
a veces, con eritema alrededor.
Formas clnicas
Melanoma de extensin supercial.
Lntigo maligno melanoma: aparece en personas
de edad avanzada como una mancha oscura.
Melanoma acral: aparece en palmas,
plantas y dedos.
Melanoma nodular: crece rpidamente adquiriendo
aspecto de ndulo que puede ulcerarse.
Melanoma amelantico: carece de pigmento.
A veces, el diagnstico clnico es difcil.
Para realizar un pronstico, es necesario estadiar
(clasicacin T, N, M). Tambin es preciso realizar
el ndice de Breslow, que consiste en medir
histolgicamente la altura del tumor, as como saber la
estructura histolgica de niveles de Clark.

TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico y el margen
de extirpacin varia de acuerdo al Estadio.
No se recomienda en tumores menores a 1,5 mm
de dimetro o mayores a 4 mm, la linfadenectoma
prolctica. El ganglio centinela, o sea, la deteccin
precoz del ganglio donde drena el tumor, se indica
en aquellos casos de ms de 1 mm, con todos los
inconvenientes de identicacin precisa del ganglio.
Los pacientes con melanoma metastticos
son tratados con BCG, factor de transferencia,
crynebacterium parvum, levamysol, interferon alfa 2b,
interferon gamma, mono y poliquimioterapia.

Melanoma

21

9. Alopecias
El pelo hace su aparicin rudimentaria
al nal del segundo mes de gestacin, comienza
por las cejas y la frente.

DEFINICIN DE ALOPECIA

En el adulto, se calcula la existencia promedio

de 500.000 pelos. Cada pelo est ubicado
en un folculo piloso. En el cuero cabelludo hay
aproximadamente 100.000 pelos. El pelo normal
consta de mdula, corteza, vainas, y en la parte
inferior, el bulbo, estn localizadas las clulas
germinales de la matriz. El color del pelo
se debe a pigmentos derivados de la tirosina
y el triptfano.

CLASIFICACIN

El pelo crece a razn de 0,37 mm diariamente.

Sigue un curso natural de tres fases. La primera
o angeno es la de crecimiento, una fase activa
que dura de 3 a 4 aos 1.000 das (en el cuero
cabelludo). Luego viene un perodo de reposo,
quiescente, catgeno de 3 a 4 meses y
posteriormente se cae, es el perodo telgeno.

Existen muchas causas de alopecia congnita,

las ms comunes son:
1. Displasias pilosas.
2. Alopecia Androgentica.

Hay factores siolgicos como la edad, el sexo

y la herencia, que inuyen en el crecimiento
y distribucin del pelo.

Signica cada del cabello, o falta de pelo.

Hay diversas clasicaciones.

Por ejemplo: cicatrizal y no cicatrizal.
Aqu, hemos elaborado la siguiente clasicacin,
que resulta ms didctica y fcil de recordar
(Rondn Lugo 1978)
I) Congnitas

II) Adquiridas
1. Traumticas.
2. Psicosomticas: Tricotilomana.
3. Infecciosas: Mictica, Bacteriana,
Treponematosis, Hansen.
4. Txicas.
5. Endocrinolgicas: Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, Hiperandrogenismo, etc.
6. Autoinmunes: Alopecia areata y Colagenosis:
Lupus Eritematoso Crnico (LEC), Lupus
Eritematoso Sistmico, Esclerodermia.
7. Tumores: Benignos, Malignos.

Alopecia
mucinosa

22

8. Miscelneas: Deuvium Telgeno, prdida difusa

del cabello, Alopecia cicatrizal, Alopecia posterior
a proceso inamatorio, Disproteinemias, Anemias,
Liquen plano, Alopecia Mucinosa,
Alopecia parvimaculata.

ANTE UN CASO DE ALOPECIA O PRDIDA

DE CABELLO SE DEBE PENSAR EN:

10. Alopecia areata

I. Nios

Consiste en reas de alopecia, de aparicin

sbita, con una o ms zonas afectadas, aunque
puede ser general y recurrente. La piel es lisa,
a veces se palpa un ligero hundimiento en ella.

1. Alopecia de corta evolucin

Tia (hay descamacin).
Alopecia areata.
Tricotilomana.

Se clasica dependiendo
de la extensin en:

2. Alopecia de larga evolucin

Generalmente hay otros familiares con la afeccin,
puede ser parte de algn sndrome hereditario
que se acompaa de otras alteraciones: dentales,
labio leporino, etc.
II. Adolescentes
1. Alopecia areata.
2. Tricotilomana.
3. Tias.
4. Infecciones bacterianas Slis.
5. Alopecia androgentica.
6. Alopecias traumticas.
7. Endocrinopatas.
8. Txicas.
9. Autoinmunes.
10. Neoplsicas.

Forma de presentacin:
en placas, reticular, oasis, oasis inversa, difusa.
ETIOLOGA
Actualmente se considera una enfermedad
autoinmune, aunque tambin se plantean algunos
desencadenantes como: problemas emotivos
o infecciosos de larga data. Sin embargo, el pelo
angeno inicial puede alcanzar al 75% de los
elementos, en algunos casos de varios aos
de evolucin.
En la alopecia total de larga duracin, todos
los folculos pueden encontrarse en estadio
telgeno. Con frecuencia, tambin se aprecian
alteraciones ungeales: hoyitos, traquioniquia,
onicolisis, coiloniquia. Las lesiones oculares son
raras. Tambin pueden existir asociadas otras
enfermedades, principalmente autoinmunes.

III. Adultos
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Focal o multifocal
Total
Universal

Alopecia androgentica.
Deuvium telgeno.
Slis.
Endocrinopatas.
Miscelneas.
Neoplsicas.

Diagnstico Diferencial
Tricotilomana, mucinosis folicular, alopecia
triangular temporal congnita y alopecia siltica.
Pronstico
El peor pronstico se da en su aparicin a edades
tempranas, cuando abarca zonas muy extensas,
de rpida aparicin, con lesiones ungeales,
de patrn osico y en pacientes atpicos.
Alopecia
en bebs

23

TRATAMIENTO
Existen muchas alternativas teraputicas, se debe
comenzar por lo menos agresivo y sucesivamente
se emplean otras terapias.
Rubefacientes tpicos, ej. Tretinona.
Esteroides tpicos intralesionales o por va sistmica
en casos severos.
Antralina (0,5 - 1%).
Minoxidil (3 - 5%).
Inmunoterapia tpica: dibutil ester del cido
escurico, difenciprona, antes se usaba DNCB,
pero se ha descrito efecto mutagnico.
Inmunomoduladores: cido micofenlico, biotina,
SDZ ASM 981. PUVA, UVA banda angosta.
Crioterapia.
Otros: vitaminas, minerales, cistina, metionina.
Algunos especialistas condicionan el tratamiento
dependiendo de los hallazgos histopatolgicos.
Por ejemplo, si predominan en telgeno
sin inamacin, emplean minoxidil tpico.
Si hay inamacin moderada a grave y folculos
miniaturizados emplear esteroides ms minoxidil.

24

Alopecia areata

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