AUTORIZACION PARA TRABAJOS DE APERTURA DE ZANJAS

(VLIDO PARA LA FECHA QUE SE INDICA)

Responsable del trabajo a ejecutar (Ca.): _______________________ Firma: _____________________
Contratista: _______________________________________________ Supervisor: _________________
Ubicacin del trabajo:_______________________________________ Hora de Inicio: ______________
Hora de finalizacin: _________
Descripcin del trabajo detallado:
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Nombre de trabajadores que realizarn el trabajo
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Lista de Control
1.-Se ha coordinado el trabajo con el Jefe de Proyecto
2.-Se coordin el trabajo con el area de Seguridad
3.-Se requiere iluminacin para ejecutar el trabajo
4.-Se ha identificado los peligros especficos del trabajo
5.-La ejecucin del trabajo involucra equipo mvil y/o pesado
6.-Se requiere de energa elctrica: alta o baja tensin
7.-Cuenta con sistema de comunicaciones para casos de emergencia
8.-Cuenta con apoyo del responsable de primeros auxilios
9.-Requiere de EPP especializado
10.Otros no considerados
11.Sealizacion prventiva
12.-Otros(especifique):
Peligros especficos o potenciales
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Si

No

NA

Acciones Preventivas
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Aprobacin
Nombre
Firma
1.- Responsable Contratista:
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2.- Area seguridad Contratista: ________________________________ ________________
3.- Area seguridad Titular
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4.-Supervisor Contratista:
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5.- Capataz
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Fecha
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Ing. Jose Olave

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