ARTRITA REACTIV

Zatic Ana

Definiie

Artrita reactiv (ARe), inclus n sindrom

Reiter (cu triada clasic de uretrit,
conjunctivit i artrit), este o patologie
articular inflamatorie nesupurativ, cu un
component autoimun minimal, ce se
instaleaz n urma infeciilor intestinale sau
urogenitale, preponderent la persoane cu
predispoziie genetic.

Clasificarea ARe

ARe face parte din spondiloartritele

seronegative, avnd dou forme majore:
ARe forma uro-genital;
ARe forma entero-colitic.
Dup debutul bolii:
Acut <6 luni;
Trenant 6-12 luni,
Cronic >12 luni;

Particularitile clinice i epidemiologice

Raportul
brbai:femei

9:1

Artrita axial
Frecvena
Radiografic
Sacroileita
Sindesmofitele

20%
Unilateral
Asimetrice
Protruzive

Artrita periferic
Frecvena
Distribuia tipic
Articulaiile tipic
afectate

90%
Monoarticular,
oligoarticular
Genunchi,
Talocrurale

Prevalenta

>0,05%

Particularitile clinice i epidemiologice

Frecvena uveitei

15-20%

Frecvena dactilitei

~30-50%

Manifestrile
cutanate

Ulceraii orale
Keratoderma
blenoragic

Prezena HLA-B27
Toate cazurile
Afeciune axial

50-80%
90%

Importana factorilor bacterieni

Shigella

Chlamydi
a

Yersinia

Salmonell
a

Klebsiella

Chlamydi
a

Mycoplas
ma

MECANISMELE
PATOGENETICE ALE
ARTRITEI REACTIVE

a. Sensibilizarea celulelor
imunocompetente cu exoi
endotoxinele bacteriene
specifice;
b. Lansarea cascadei
inflamatorii la nivelul
cartilajului articular;
c. Activarea enzimelor litice
articulare i a
osteoclastelor n articulaia
afectat prin inflamaie
aseptic.

Recomandri n colectarea
anamnesticului

Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i

entero-colitice),ns aproximativ 35% pacieni cu ARe sunt
culturo-negativi;
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta
HLA-B27);
Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12
luni);
Simptomele de afectare articular i coloanei
vertebrale;
Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea
gradului procesului
inflamator;
Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza,
durata,antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu
influena asupra sistemului osteo-articular).

Tabloul clinic

Determinarea starii generale;

febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC;
Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe:
oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici
i medii ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar
pot
fi afectate i articuliile radiocarpian, cotului, umrului;
n cazurile cronice i grave pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i plantelor,
prin
oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut).
lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la examenul fizic al
pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent
excepional limitarea flexiei lombare.
pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la
examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant.
entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie,
parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu,
tuberozitii ischiadice, crestelor iliace i coastelor.

Dactilita

Entezita

Tabloul clinic
Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii,
mucoaselor i unghiilor:
cheratodermie blenoragic plantar i palmar
imperceptibil de cea
din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic.
eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific.
unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei
infecii
micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulceraii.
ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al
gurii sau pe
gingii, fiind puin dureroase.
balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices
inflamator
urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.

Keratodermita
blenoragic
este
reprezentat
de rash cutanat
papulo-scuamos,
apare mai
frecvent
pe tlpi sau
palme.

Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare

glbue, oniholizis

Ulcere bucale

sunt mrunte
superficiale, de
obicei
indolore pot
aprea pe
limb sau
palatul dur.

Tabloul clinic
Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:
conjunctivita este manifestarea clasic a triadei
sindromului Reiter i poate preceda sau
acompania debutul artritei.
alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite
acute (20% din pacieni), episclerite, keratite i
ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.

Conjunctivita din Artrita reactiv

Tabloul clinic
Evidenierea semnelor clinice de infecie entero-colitic:
infecia entero-colitic poate provoca ARe. Speciile
patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia i
Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic
caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste
infecii este de 1-4%.
unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic
abdominal persistent sau alternant.
colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se
asociaz cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.

Tabloul clinic
Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:
patologia renal deseori este uoar, manifestat prin
proteinurie nesemnificativ i microhematurie.
n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin
depozitri de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor.
Amiloidoza renal cu varietatea de amiloid A seric este
reprezentat de proteinurie sau sindrom nefrotic
complicaia relativ frecvent a ARe (9%).
Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:
tulburri de conducere prin nodul AV.
aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% cazuri deARe.
miocardit.
tromboflebita recidivant.

Teste pentru determinarea activitii bolii

i supravegherea evoluiei bolii:

hemoleucograma,
VSH,
proteina C-reactiv,
fibrinogenul

Teste pentru determinarea

agentului etiologic al bolii:

Izolarea agentului patogen prin metode:

microbiologice clasice (frotiu uretral, col
uterin
sau izolare din mase fecale pe culturi
celulare),
imunologice (determinarea titrului
anticorpilor
specifici n serul pacientului),
molecular-biologice (reacia de
polimerizare n lan);

Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n

proces a organelor interne i efectuarea
diagnosticului diferenial:

Factorul reumatoid;
Tipizarea la HLA-B27
Analiza general a urinei;
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza
alcalin, ureea, creatinina, proteina total);
Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica
(molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului
provocator) i clinic a lichidului sinovial;
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace
cu aprecierea stadiului radiologic;
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la
necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau
scintigrafia scheletic (la necesitate);

Radiografia plantar pinteni calcanieni

Sacroileit

Determinarea scorului de activitate al artritei

reactive (DAREA)

Indicii care sunt inclui n calcularea

scorului
Numrul articulaiilor tumefiate;
Numrul articulaiilor dureroase;
Aprecierea gradului durerii de ctre
pacient;
Aprecierea strii globale de pacient;
Valoarea proteinei C-reactive mg/dl

Criteriile de diagnostic
Simptome clinice sau istoric de:
1.durere dorsal sau lombar
nocturn sau redoare matinal a
coloanei dorsolombare
2.oligoartrit asimetric
3.durere fesier
4.deget ncrnat
5.talalgie sau alte dureri entesopatice
6.irit
7.uretrit negonococic sau cervicit
cu cel mult o lun naintea debutului
artritei
8.diaree acut cu cel mult o lun
naintea debutului artritei
9.psoriazis, balanit sau boal
inflamatorie intestinal (colit
ulceroas, boal Crohn)
Semne radiografice
1.sacro-iliit (bilateral gradul II sau
unilateral gradul III)
Teren genetic
1.prezena HLA-B27 sau istoric familial
de ARe, uveit sau boal inflamatoare
intestinal
Rspuns la tratament

1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2

TRATAMENTUL ARTRITEI
REACTIVE

Scopul tratamentului:
Prevenirea apariiei bolii sau a recidivelor
sale, scurtarea duratei puseelor evolutive
i mpiedicarea cronicizrii.

Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se

administreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate:
Grupul tetraciclinei
Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile
Grupul macrolidelor:
Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile
Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile
Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile
Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):
Ciprofloxacina 1 g/zi
Ofloxacina 400 mg/zi
Lomefloxacina 400 mg/zi
Perfloxacina 800 mg/zi
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid i chinolon
sau tetraciclin i chinolon.

Tratamentul medicamentos al ARe cu

preparate AINS

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se

prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor
algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns
terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu:
Diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau
Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau
Nimesulid (100-200 mg/24 ore 1-2 prize) sau
Ibuprofen (800 1600 mg/24 ore n 2-3 prize) sau
Flurbiprofen (100 200 mg/24 ore n 2 prize)
Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop
de gastroprotecie.

Tratamentul medicamentos al ARe cu

preparate glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la

pacienii ce nu rspund la tratament cu preparate AINS sau care
prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor
obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor
sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite:
Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii
procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la
tratament;
Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii
procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la
tratament
Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon,
betametazon) maxim de 2 ori pe an.

Tratamentul medicamentos al ARe de fond

(remisiv DMARD)

La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida

folosirii medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a
doua, aa-numitor DMARD.
Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu cretere treptat de la o doz iniial
de 500 mg/zi) s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice,
unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu
sunt influenate. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament,
oblig la stoparea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n
asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg
zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la
ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor
sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

Tratamentul balneo-fizioterapeutic
Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la
pacienii cu artrit reactiv, ndeosebi n perioadele
de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi
puseele evolutive).
El const mai ales n metode
fizioterapeutice,kinetoterapeutice i hidroterapie, care pot:
ameliora durerea
reduc inflamaia
tonific musculatura
previn osteoporoza
previn atrofiile musculare.

Paii obligatorii n conduita

pacientului cu ARe

Stabilirea diagnosticului precoce de ARe;

Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger
patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii
articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri
sistemice;
Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de
agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei
maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament,
eficacitii tratamentului antibacterial, antiinflamator i
stabilizator

PROFILAXIA

Tratamentul corect al infeciilor urogenitale,

gastrointestinale
Cercetri periodice a femeilor pn la 30
ani,
dup avorturi
Lucrul profilactic n instituiile de
nvmnt
inclusiv n coli cu adolescenii
Tratamentul ambilor parteneri sexuali

Supravegherea pacientilor

Controlul eficacitatii tratamentului peste

14 zile
Reevaluarea pacientului la 3,6 ,9 ,12 luni.
Reevaluarea pacientului in vederea
tratamentului DMARD si posibililor reactii
adverse in fiece 2 sapt. primele 3
luni,apoi o data in luna 6 luni si apoi o data
in 2 luni timp de 12 luni.

Criterii de spitalizare

Ar primar depistata sau Ar cu suspectie de

atingeri sistemice
Adresarea repetata cu semne de recadere a bolii
Aparitia complicatiilor la forma sistemica
Imposibilitatea ingrijirii si respectarii prescriptiilor
la domiciliu
Reevaluarea pacientului la rezistenta la tratament
si forme atipice
Comorbiditati importante
Ineficienta tratamentului

Bibliografie

Reumatologie- N.Babiuc
Protocol national
L.Gherasim-Medicina interna
Harrison principii de medicina interna