INVESTIGACION Y REPORTE

DE INCIDENTES ACCIDENTES

Alejandra Manrique Failoc

Abogada Prevencionista de Riesgos
CAA N 6269

BIENVENIDA Y PRESENTACIN
Reglas

Participacin.

Uso de Celular.

Fumadores.

SS.HH.

Refrigerios.

Asistencia.

Salidas de emergencia y
extintores.

CONTENIDO
1.
2.
3.
4.

OBJETIVOS
INTRODUCCIN
CONCEPTOS
MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
5. INVESTIGACIN DE INCIDENTE

OBJETIVOS
Al

finalizar esta capacitacin

participantes sern capaces de:

los

1.

Describir investigacin de Incidentes

2.

Describir los criterios para la elaboracin

de una investigacin de incidente

INTRODUCCIN

De acuerdo a la OIT, 109 millones de

accidentes laborales ocurren en el mundo.
De los cuales
mortales.

210

000

son

accidentes

Cada da mas de 500 hombres y mujeres en

el mundo no regresan a sus hogares victimas
de este tipo de accidentes mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de
accidentes ocupacionales, en Chile , pas que
maneja estadsticas reales hace mas de 10
aos, alrededor de 600 trabajadores fallecen
cada ao.

EXPECTATIVAS
Qu espero hacer durante el curso?
Cules son los beneficios para m?
Qu espera usted de m?
Cundo vamos a terminar?

TALLER DE
CONCEPTOS BSICOS

1.- Defina Qu es un incidente y accidente?

2.- Porqu es importante realizar
investigacin y reporte de incidentes?

una

3.- Qu perdidas podemos tener en un

incidente?
4.- Qu idea tenemos de un modelo de
causalidad de perdidas?

BASE LEGAL

Cuerpos
Legislativo
s

D.S. 055-2010/
Art.151
Los
Accidente
s de
trabajo

Son
reportado
s por el
TM

Mediante
formulario
s
electrnic
os

DEFINICIONES BSICAS

Definicin
Incidente:
Suceso o evento imprevisto no deseado que resulta en
una accin operacional, visible y medible, en el cual se
pudo o no causar dao. Tales perdidas pueden estar
representadas por: lesiones a las personas; daos a los
equipos y/o daos a la propiedad.

Accidente:
Suceso o evento imprevisto no deseado que resulta en
una accin operacional, visible y medible, el cual causo
dao, lesin o deterioro de la salud.

D.S. 055-2010/
Art.151
Accidente Leve

Accidente
Incapacitante

ACCIDENTES

Accidente Mortal

Total Temporal Parcial

permanente Total Permanente

DEFINICIN
Accidente leve:
Suceso cuya lesin, resultado de la
evaluacin medica que genera en el
accidentado un descanso breve con
retorno mximo al da siguiente a sus
labores habituales.
Accidente lncapacitante:
Suceso resultante en lesin(es) que, luego
de la evaluacin mdica correspondiente,
da lugar a descanso mdico y tratamiento,
a partir del da siguiente de sucedido el
accidente. El da de la ocurrencia de la
lesin no se tomar en cuenta para fines
de informacin estadstica.

DEFINICIN
Clases de Accidentes Incapacitantes:
Total Temporal: Cuando la lesin
genera en el accidentado la imposibilidad
de utilizar su organismo; se otorgara
tratamiento medico hasta su plena
recuperacin.
Parcial permanente: Cuando la lesin
genera la perdida parcial de un miembro u
rgano o de las funciones del mismo.
Total permanente: Cuando la lesin
genera la perdida anatmica o funcional
total de un miembro u rgano o de las
funciones del mismo.

DEFINICIN
Accidente Mortal:
Suceso
resultante
en
lesin(es) que produce(n)
la muerte del trabajador, al
margen
del
tiempo
transcurrido entre la fecha
del accidente y la de la
muerte. Para efecto de la
estadstica
se
debe
considerar la fecha del
deceso.

ACCIDENTES DE TRABAJO
a) Dentro de las instalaciones
o reas de trabajo

b) Fuera de las instalaciones

o reas de trabajo

Horas de trabajo o ejecucin

de una tarea.
Interrupcin de labores
Carreteras del TM, donde se
realizan actividades propias
del sector.
Construccin, reparacin y
mantenimiento.
Estudios, practicas,
supervisin y capacitacin
(fines mineros).

Realizacin de alguna tarea

con fines mineros.
Vas de acceso a la unidad
minera y en carreteras
pblicas, cuando el
trabajador est en accin
del cumplimiento de la
orden del empleador.

REPORTE DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES

Accidentes
Leves e
Incapacitante
s

El TM reportara estos accidentes en

el Cuadro Estadstico de Seguridad.
Plazo 10 das calendario vencido el
mes Formato Anexo N3.

Accidentes
Mortales

Plazo 24 horas de ocurrido el

accidente.
TM (Pequea y minera artesanal)
informara mediante los formatos
Anexo 7 y Anexo 7- A (10 das)
TM (Mediana y gran minera)
informara mediante Resolucin del
Consejo Directivo N 013-2010

MODELOS DE
CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

Incidente
Accidente

Causa Raz
Es aquella causa
no
observable
fcilmente
u
oculta que ha de
investigarse para
ser encontrada.

Que es
una
perdida?

Son las
consecue
ncias de
los
accidente
s

-Persona
-Procesos
Propieda
d

A quienes afectan las prdidas?

Prdid
a

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

FALTA DE
CONTROL
Programas
Inadecuados
Estndares
Inadecuados
del Programa
Cumplimiento

Inadecuado

CAUSAS
BSICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

INCIDENTE

PRDIDA
Personas

Factores
Personales

Factores del
Trabajo

Actos y
Condiciones
sub
estndar

Accidente

Propiedad

Proceso

de
los
estndares.

Capacidad
Limitada

Etapas de un Accidente
Pre - Contacto
Contacto
Post Contacto

Faltas
de
Contr
ol

Este inicio de la secuencia de

una prdida, es una de las
cuatro
funciones
de
la
administracin, y corresponden
a
la
labor
que
debe
desempear
cualquier
administrador sin importar su
jerarqua o su profesin. La
falta
de
control
es
directamente imputable a la
administracin y sta falla
comnmente en tres aspectos:
1.Programas inadecuados.
2.Normas inadecuadas.
3.Cumplimiento
Inadecuado
de las Normas.

Faltas de
Control
Programas Inadecuados : El fracaso de un programa de seguridad o control de
prdidas es debido a la falta de actividades que cubran todos los elementos
involucrados en el proceso de un accidente.
Estndares Inadecuadas: La causa ms comn de falla o confusin, son el
establecer normas o estndares que no son lo suficientemente claros o
especficos; ni de un nivel suficientemente alto que nos permitan realizar una
medicin, evaluacin y control de nuestro trabajo.
Cumplimiento Inadecuado de las Normas: Cumplimiento de las normas o
estndares. El punto ms dbil dentro del control de prdidas accidentales, es el
no acatar las normas o estndares establecidos por la administracin, esto explica
el por qu deberemos hacer nfasis en el cumplimiento de lo establecido en las
normas y estndares, a travs del programa de control total de prdidas.
Deberemos recordar que el establecer un programa, normas y estndares
adecuados es una funcin ejecutiva, con la ayuda de los supervisores.
El mantener el cumplimiento de las normas y estndares es una funcin
supervisora, con el apoyo de los ejecutivos.

Causas de los
Incidentes

Causas
Bsicas

Factores
Personal

Factores de
Trabajo

Causas
Inmediatas

Condiciones
Inseguras

Actos
Inseguros

Causas
bsica
s

Son la realidad del por qu

ocurren los actos y condiciones
subestndares,
para
poder
controlarlas, se requiere de una
investigacin
profunda.
El
determinar
qu
factores
personales
o
del
trabajo
originaron
el
accidente/incidente, nos dar la
oportunidad de tener un control
administrativo significativo.
Se consideran causas bsicas:
1. Factores personales
2.Factores de trabajo

Causas
Bsicas

a) Factores Personales

b) Factores de Trabajo

Son relacionados con la falla

de habilidades, conocimientos,
la condicin fsico mental y
psicolgica de la persona.
Estos explican porque las
personas cometemos actos
inseguros.

Se refiere a defectos en el
diseo , errores y demora
logstica, adquisiciones
inadecuadas, uso de equipos,
herramientas y materiales
inapropiados, mala eleccin o
mala ejecucin delos mtodos
de explotacin. Relacionados
con el ambiente de trabajo.

Causas Inmediatas
Tambin llamadas causas
potenciales
de
las
prdidas, o exposiciones
a prdidas, son las
circunstancias que se
presentan
justamente
ANTES del contacto, por
lo
general
son
observables o se hacen
sentir.

a) Actos Subestndares

Causas
Inmediatas

Es toda accin o practica

incorrecta ejecutada por el
trabajador que causa o
contribuye a la ocurrencia
de un accidente.
Errores: Decisiones,
habilidades y perceptuales.
Transgresiones: Rutinarias y
Excepcionales.

b) Condiciones
Subestndares
Se llama as a las
instalaciones incorrectas,
reas de trabajo
inapropiadas, uso incorrecto
de sustancias, materiales,
equipos y/o energa.

Causa
Raz

Es la
causa
mas
bsica

.Control
de la
gerencia

.
Acciones
correctiv
as

Investigacin de
Incidentes y Accidentes

DS. 055-2010-EM/Art.153

Accidentes e
incidentes
deben
ser
investigados
Por el
supervisor del
rea de
trabajo

Para corregirlas o
eliminarlas

Con la finalidad
de encontrar las
verdaderas
causas

El reporte debe
estar conforme
a las polticas y
procedimientos
del TM
Disponibilidad
inmediata para
la Autoridad
Minera

Nombramiento del Equipo de

Investigacin
Debe estar
capacitado
para poder
desarrollar una
investigacin
efectiva.
El Equipo de Investigacin

Debe ser
neutro en
lugar
investigado.
No debe
causar
conflictos de
intereses con
los resultados
de la
investigacin
El Equipo de Investigacin

Gerente/Responsable

Selecciona a
los miembros
del equipo de
investigacin y
designa al
lder del
equipo, previa
consulta al
CSSO.

Lder
del
equip
o
Asesor
a Legal

Analista

Equipo de
Investigaci
n

Especiali
sta

Profesion
al de
Seguridad

Que implica una investigacin efectiva?

Requiere de un
fuerte
compromiso y
participacin de
la Gerencia

La Gerencia
debe apoyar el
proceso de
investigacin y
actuar sobre los
resultados

Investigadores
capaces y con
recursos
suficientes

La gerencia
evala la
calidad y el
resultado de las
investigaciones

Objetivo de la
Investigacin
Objetivo
Principal
No
adjudicar
culpas

Obtener
informacin

Prevencin

Evitar que
vuelva
ocurrir el
mismo
incidente

Proceso de la Investigacin
Recoleccin de
la Informacin

Anlisis de datos

Elaboracin del
plan de accin

Anlisis de las
causas raz o
bsicas
causantes del
accidente

Se debe
verificar la
eficacia de la
aplicacin de
los planes de
accin
propuestos y
su
implementaci
n

- Investigar
prioritariamente
las variaciones
-Nunca suponer
hechos,
predominar la
jerarquia y
buscar
culpables.

Proceso de la Investigacin

SECUENCIA EN
EL PROCESO

Proceso de la Investigacin

Art. 154 D.S. 055-2010

E.M.
La autoridad minera competente podr designar
a uno o ms fiscalizadores para medir la gestin
de seguridad del TM

en base a los altos ndices de frecuencia y

severidad

y otros procedimientos como reclamos o

denuncias, que originen el pronunciamiento de
la autoridad

Especificaciones
accidente mortal:
Realizada la investigacin, dentro los 10
das hbiles se presentara el informe correspondiente
Cuando la muerte
se presume por
gases, los anlisis
deben incluir el
dosaje de CO y si
fuera necesario el
protocolo
de
necropsia.

La investigacin
contar con la
participacin y la
declaracin en
forma individual y
privada de la alta
gerencia,
supervisores etc.

El fiscalizador y/o
funcionario anotar
en el Libro de
Seguridad y Salud
Ocupacional
las
recomendaciones
sobre sus hallazgos
iniciales
de
las
causas
del
accidente.

Sancione
s

Talleres

Sancione
s

La
La Autoridad
Autoridad Minera
Minera establece
establece la
la sancin
sancin (administrativa)
(administrativa) pertinente.
pertinente.
El
seguimiento
del
cumplimiento
de
las
recomendaciones
El seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones

Se
Se tendr
tendr que
que asistir
asistir a
a los
los talleres
talleres cada
cada vez
vez que
que en
en el
el mes
mes siguiente
siguiente
de
ocurrido
el
accidente
mortal,
ocurro
otro
o
cualquier
otra
de ocurrido el accidente mortal, ocurro otro o cualquier otra situacin
situacin
generada
generada por
por actos
actos o
o condiciones
condiciones subestndares.
subestndares.
La
La empresa
empresa que
que acumule
acumule 2
2 accidentes
accidentes mortales
mortales en
en los
los ltimos
ltimos 12
12
meses
ser
objeto
de
una
fiscalizacin
especial.
meses ser objeto de una fiscalizacin especial.

Medidas correctivas.
De persistir los accidentes mortales en la UM, la AM competente
podr disponer la suspensin preventiva total o parcial de
operaciones para una revisin de emergencia.

MTODO

La Utilidad de Preguntar
Por qu? Ejemplo

Por qu se
par la
maquina?
Porque el
fusible se
fundi, debido
a una
sobrecarga

Por qu se
gener una
sobrecarga?
Porque la
lubricacin de
la conexin era
inadecuada

Por qu era
inadecuada la
lubricacin?
Porque la
bomba de
lubricacin no
estaba en
funcionamient
o correcto

Por qu no
funciona la
bomba de
lubricacin
correctamente
? Porque el eje
de la bomba
estaba
gastado.

Por qu
estaba
gastado?
Porque no
se le dio
mantenimiento
adecuado.

El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al
trabajador. Enfatizar
que la prevencin es la
meta, no encontrar
culpables.

Termine la
entrevista
con una nota
positiva

Repetir la historia del

trabajador hasta que se
entienda. Esto asegura
que sea entendida y
permite al trabajador
corregir la historia si es
necesario

Preguntar a
los
trabajadores
su versin

Evitar
cualquier
pregunta de
por qu

Mtodo para Determinar

Causas
Determinar los
actos incorrectos
que originaron el
accidente
Determinar las
condiciones
inseguras que
originaron el
accidente

La Investigacin debe
realizarse de forma
inmediata:
Hechos
frescos en
la
memoria
de los
testigos e
involucrad
os

Testigos no
influenciado
s por
comentarios

Personas
disponibl
es

Condiciones
fsicas
perma
necen
igual.

Gracias!!!