HISTORIA PSICOLGICA CONDUCTUAL COGNITIVA PARA

ADICCIONES
NH.Ps.
I. DATOS DE FILIACIN
-

Nombres y Apellidos
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Estado civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Derivado por
Direccin
Telfono
Persona responsable
Parentesco
Direccin
Telfono
Droga consumo actual
Fecha ultimo consumo
Fecha ultimo consumo
Fecha de entrevista
Lugar de entrevista
Psicoterapeuta
OBSERVACIONES:

ESTRUCTURA FAMILIAR

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OBSERVACIONES:

INTERACCIN FAMILIAR

II.

Miembros de la familia con quien vive:

Internamientos anteriores:
Tiempo mximo de abstinencia (motivo):
PROBLEMA ACTUAL

III.

Se describe los problemas que presenta (ltimos 60 das)

Opinin del paciente sobre su problema actual.
HISTORIA PERSONAL

III.1.
III.2.
III.3.
III.4.

Desarrollo inicial (embarazo, parto, enuresis, hiperactividad, otros)

Estudios:
rea laboral (trabajos anteriores: tiempo, motivo de abandono, trabajo
actual, desocupado por adiccin)
Aspectos resaltantes en su historia de vida : (infancia, adolescencia,
juventud, adultez)

III.5. Comportamiento adictivo:

Causas del consumo de droga (segn el paciente, segn la familia)

Periodo ciego de la familia.

- Accidentes relacionados a la adiccin (uso de emergencias por adiccin )
- Problemas policiales y/o legales:
- Motivacin: (0 al 10) por qu?
- Conciencia de enfermedad: (0 al 10) por qu?
- Actitud de la familia frente al tratamiento.
- Facilitadores.
III.6.
III.7.
III.8.
III.9.
III.10.
IV.

HISTORIA FAMILIAR

IV.1.
IV.2.

V.

VI.

Trastornos de personalidad y otros antecedentes psiquitricos

Hbitos e intereses
Con quien reside
Factores de riesgo para la recada:
Factores que llevarian al abandono del tratamiento.

Relacin entre los miembros de su familia.

Antecedentes familiares (en consumo de alcohol, drogas, problemas
psiquitricos)

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

OBSERVACIONES Y RECONMENDACIONES
Incluye sugerencias de programas de tratamiento a desarrollarse para cada
conducta.

Fecha
Firma