Nombre del investigador_____________________

Fecha____________________________________
Nombre de la Farmacia consultada _____________________
Direccin de la farmacia consultada ____________________________

Por favor, tome un tiempo para acudir a una farmacia por su casa, y solicite
clortalidona o hidroclortotiazida ( solos, no en combinacin)
Encontr el medicamento SI/NO
El farmacutico le ofert otro medicamento en lugar del solicitado SI/NO
El farmacutico le ofreci conseguir el frmaco en otro momento SI/NO

Firma ________________________-