2. Tratamiento general de las intoxicaciones Medidas generales, p. 17. Medidas de rescate, p. 21. Métodos adicionales para la eliminacién de téxicos, p. 26. ICSE EEESEE EE tPEaEESEESEESEE oe Medidas generales Cando un paciente intoxicado llega al Servicio de Emergencias, el médico debe determi- nar la necesidad de instiuir medidas pata la estabilizaci6n del paciente (ABC) y si correspon de utilizar antidotos especificos (naloxona, attopina, flumazenil) y realizar las medidas de rescate del t6xico. También seré imprescindible: -Efectuar un examen clinico completo. -Interrogar sobre antecedentes patoldgicos. -Realizar diagnésticos diferenciales. ~Averiguar marca comercial, composicién quimica y forma de presentacién del o los téxicos implicados, cantidad aproximada, tiempo transcutrido desde la ingesta, circunstancias «que rodearon al hecho (por ejemplo, lugar donde se encontraba), motivacién (accidental, laboral o suicida) y si se realizaron medidas de rescate previas. Un procedimiento innecesario 0 contraindicado, lejos de ayudar al paciente, puede agravar su situacién. Examen primario — ABC A. Control de la via aérea Vetificar la permeabilidad de la via aérea. Aspirar secreciones y retirar cuerpos extrafios. Se deberd intubar a todo paciente con: -Incapacidad para proteger su via aérea (Score de Glasgow 8/15 0 menot). -Paro o depresién respiratoria, sin respuesta a antidotos. 7Gula de diagnéstico y tratamiento en toxicologia B. Ventilacién y oxigenacién Valorar la mecénica ventilatoria espontinea ¢ indicar oxigenoterapia de ser necesatio, C. Gireulacién Evaluar relleno capilar, pulsos periféricos, presidn arterial y frecuencia cardfaca, Controlar diuresis. Valorar la colocacién de accesos venosos. Obtener muestras para laboratorio. D. Examen neurolégico Determinar estado de conciencia, score de Glasgow, tamafio y respuesta pupilar. E, Evaluacién completa del paciente Identificar posibles lesiones. Control de la hipotermia. Realizada la evaluacién inicial (ABC) y de acuerdo al cuadro clinico y toxicol6gico, se podra en este momento utilizar antidotos especificos (se detallaré en cada cuadro en particu- lar), estabilizar signos vitales, ratar cualquier complicacién grave (pot ejemplo convulsiones) ylo realizar las medidas de rescare del tdxico. Recordar siempre que junto al cuadro de intoxicacién el paciente puede haber suftido algin tipo de traumatismo, que obligard a tomar medidas especiales. Estabilizacién de signos vitales Mantener la presi6n arterial y la perfusién tisular puede en algunos casos requerir infu- sidn de volumen, administracién de agentes presores, correccidn de alteraciones del medio interno o la utilizacién de antidoros, Se debe monitorear la actividad cardfaca y colocar oximetto de pulso. A. Hipotensién arterial Colocar al paciente en decibito supino con las extremidades inferiores elevadas (posi- cidn de Trendelemburg). Administrar 10-20 ml/Kg de solucién fisiolégica IV, evaluando el estado cardiopulmo- nar, Controlar tensi n arterial, diuresis, pérdidas de liquidos, perfusién periférica, relleno capilar, estado de conciencia y presién venosa central La perfusién de drogas vasoactivas debe indicarse cuando, a pesat de las medidas realiza- das, persiste hipotensién y sélo si hay un volumen adecuado circulante 182, Tratamiento general de las intoxicaciones -Dopaminat 5 \1g/Kg/minuro hasta un méximo de 20 j1g/Kg/minuto (diluir 2 ampollas de 200 mg en 500 cc de dextrosa al 59%). Aumentar la dosis hasta conseguir una tensidn arterial sistlica de 90-100 mm de Hg y/o un ritmo diurético mayor de 30 ml/h, Puede utilizarse también Norepinefiina. Algunas intoxicaciones requieren ciertos agentes, por ejemplo, sales de cal en pacientes intoxicados con bloqueantes cilcicos o b-bloqueantes, respectivamente. © Glucagén B. Hipertensién arterial Valorar de acuerdo al caso, la utilizacién de: -Nitroprusiato de sodio: infusién EV en forma continua, en dosis de 0,25-8,0 Ug/Kg/ minuto (de u idad en emergencias hipertensivas). Lautilizacién de fentolamina serfa de utilidad en hipertensién provocada por agonistas © adrenérgicos. C. Bradicardia Debe ser tratada cuando exista repercusién hemodinémica, ,02 mg/Kg (hasta un maximo de 0,4 mg) en nifios, y 0,5-1 mg (hasta un méximo de 0,04 mg/Kg 6 3 mg) en adultos Sino responde, se puede utilizar isoproterenol (dosis de 2 ig/minuto hasta un maximo de 20 mg/minuto). Por tltimo, considerar la implantacién de un marcapaso. D. Convulsiones Si bien en toxicologia se considera que las convulsiones frecuentemente son causadas por el téxico involucrado, se debe tener presente que también pueden estar originadas en la hipoxia o la hipoglucemia, que deben ser corregidas. En algunos casos, existen antidotos especificos (como la piridoxina) para el tratamiento de las convulsiones en la intoxicacién por isoniazida. Las drogas a usar son: LBenzodiazepinas -Diazepane: administrar TV lento durante 2 a 3 minutos (velocidad méxima de infusion 5 mg/minuto). Adultos: 5-10 mg iniciales, repetir cada 5-10 minutos, segiin necesidad. Considerar un segundo agente si persisten las convulsiones o recurren luego de 30 mg. Nifios: 0,2-0,5 mg/Kg, repetir cada 5 minutos segiin necesidad. Considerar un segundo agente si persisten las convulsiones o recurren después de 10 mg en mayores de 5 afios, o de 5 mg en menores de 5 aiios. 19Guia de diagnéstico y tratamiento en toxicologia ~Lorazepanr la velocidad de administracién IV no debe exceder los 2 mg/minuto. Adulos: 2-8 mg IV, repetir la dosis en 10 a 15 minutos si persisten o recurren las convulsiones. Nifios: 0,05-0,1 mg/Kg IV (maximo 4 mg/dosis), repetir en 10-15 minutos segtin sea necesario. 2. Barbitiriecos -Fenobarbitak agente de segunda linea en el tratamiento de las convulsiones. Adultos: 15-20 mg/Kg IV (a pasar 50-100 mg/minuto). Pueden darse dosis adicionales, sin pasar 2 g/dia. Nifios: 15-20 mg/Kg IV (méximo 1 g) a pasar 50-100 mg/minuto. Recién nacidos: 20-25 mg/Kg IV. 3. Fenitoina Se indica en el manejo de las convulsiones asociadas a t6xicos. Puede producir, por su funcién bloqueante de los canales de sodio, efectos hemodinamicos adversos. Adultos y ninos. Dosis de ataque: 15-20 mg/Kg/dosis. Mantenimiento: 5-8 mg/Kg/dia dividido en 3 dosis. En caso de que no cedan las convulsiones, considerar la intervencién del anestesista para el uso de otras drogas (por ejemplo, tiopental) E. Coma de causa desconocida ‘Ademés de las medidas mencionadas en el ABC, se colocaré una via IV y se realizaran cas iniciales en sangre: estado dcido base (EAB), glucemia, electrolitos, urea, hemograma, calcio, coagulograma y pruebas para la determinacién en sangre y orina de téxicos (alcoholemia, carboxihemoglobina, etc). Se administrara tiamina 100 mg IV lenta- mente (1a 2 mg/Kg), seguida de glucosa 1 g/Kg IV. También se utilizaré naloxona a dosis de 0,01 mg/Kg IV, pudiéndose repetir de ser necesatio. Si bien el flumazenil es aconsejado en algunos protocolos, nosotros no lo utilizamos como rutina, reservandolo para aquellos pacientes en los cuales se conoce el antecedente de intoxicacién con benzodiazepinas y valorando en ellos si su uso tiene contraindicacién. pruebas an E. Excitacién psicomotriz Benzodiazepinas. son las drogas de eleccién cuando se sospecha que la causa de este cuadto es de origen téxico. En orden de eleccién estin: -Lorazepam: administrar de preferencia via intramuscular. Adultos: 2-8 mg IM/IV. 202, Tratamiento general de las intoxicaciones Nifios: 0,05-0,1 mg/Kg IM/IV (maximo 4 mg/dosis -Diazepam: administrar IV lento durante 2a 3 minutos, velocidad maxima perfusién 5 mg/minuto. Adultos: 5-10 mg iniciales, repetir cada 5-10 minutos, segiin necesidad. Nitios: 0,2-0,5 mg/Kg, repetir cada 5 minutos segiin necesidad. G. Hipoglucemia -Dextrosa: adultos: de acuerdo con el estado clinico del paciente, se puede comenzar con glucosa por via oral; si no responde, 0 en casos severos, indicar dextrosa al 25% (ampolla de dextrosa hiperténica) en bolo, 0 dextrosa al 10% en perfusién continua. Nifios, hasta 20 kilos de peso: 2 ml/Keg de peso de dextrosa al 10% y continuar con un flujo de 4 mg/Kg/minuto. Continuar con plan de hidratacién con dextrosa al 10% o al 25%, con controles hora- rigs de glucemia Los inhibidores de la a glucosidasa no responden al tratamiento por via oral; utilizar siempre la via endovenosa, -Glucagén. Se puede utilizar en caso de hipoglucemia refractaria al tratamiento. Nifios: 0,025 a 0,1 mg/Kg/dosis, no exceder I mg/dosis. Adultos: 0,5 a 1 mg, En ambos casos se puede repetir, si es necesario, a los 20 minutos. Medidas de rescate I. Descontaminacién gastrointestinal -Descontaminacién gistrica A. Vémito provocado B. Lavado gistrico -Administracin de sustancias adsorbentes C. Carbén activado -Descontaminacién intestinal D. Purgantes osméticos (sorbitol) E, Purgantes salinos (hidréxido de magnesio) E Inrigacién intestinal (polietilenglicol) 21Guia de diagnéstico y tratamiento en toxicologia A. Vémito provocado (VP): Jarabe de Ipeca: Extracto fluido de Ipeca...... 7 ec Glicerina : 10 cc Agua destilada €.5.p. sss 100 cc Indicaciones -Ingestién aguda de una sustancia potencialmente toxica, -El paciente debe estar lticido y con los reflejos protectores de la via aérea conservados. Contraindicaciones -Ingestién de céusticos (4cidos 0 Alealis). -Ingestién de hidrocarburos (nafta, kerosene, thinner, etc.) -Paciente en coma y/o con convulsiones. -Menores de 9 meses. -Pacientes que han perdido los reflejos protectores de la via aérea. -Sustancias que producen répidamente convulsiones y/o coma (estricnina, barbittricos, antidepresivos triciclicos). Dosis: comienza a actuar a los 20 minutos y su efecto dura una hora. -Nifios de 9 a 18 meses: 10 ml, nifios mayores de 18 meses: 15 ml. Seguidos de 100 a 150 ml de agua. -Adultos: 30 ml. Seguidos de 350 ml de agua Sia los 20 minutos no tuvo efecto emético, puede repetirse la dosis una vex més. Complicaciones. en raras ocasiones se han desctipto vémitos incoercibles, debilidad neuromuscular, desgarros esofagicos, neumomediastino, aspiracién broncopulmonar y ame- naza de aborto. Puede producir toxicidad miocérdica. Si el paciente no vomita, realizar lavado géstrico. B. Lavado gdstrico (LG) Indicaciones -Ingestién de una sustancia porencialmente t6xica. -Cualquier intoxicacién donde el vaciado gistrico esté indicado y el vémito provocado esté contraindicado. -Si hay peligro de depresién del sensorio, convulsiones o deterioro hemodinamico (¢}., antidepresivos triciclicos). -En aquellos pacientes que han perdido los reflejos protectores de la via aérea que han sido intubados (con manguito inflable). 222. Tratamiento general de las intoxicaciones Contraindicaciones -Deterioro del sensorio (si no esté protegida la via aérea). -Ingestién de cdusticos. -Ingestién de hidrocarburos (excepto que sean vehiculo de un téxico més peligroso, por ejemplo, un organofosforado). -Incapacidad de proteger la via aérea. En este caso, es preferible colocar con cuidado una sonda nasogéstrica y aspirar el contenido. Técnica fe (Nifios K 30 a 9; Adultos K 9). -Proteger la via aérea si el reflejo nauseoso esté ausente. ~Colocar al paciente en dectibito lateral izquierdo, con la cabeza baja (posicién Trende- Jemburg a 30°) ~Tener disponible un aspirador de secteciones. Se utiliza una sonda nasogistrica de gran -Medir la extensién del tubo a insertat, colocarlo y confirmar su posi -Aspirar el contenido géstrico y luego instilar solucién fisiolégica. Nifios 10 ml/Kg y adultos 150 a 250 ml por lavado, dejéndolo un minuto; luego, nen el estmago. aspirarlo, Se tepite hasta que el liquido sea claro. Mantener el equilibrio entre ingreso y egreso del liquido, Cuando se retire la sonda, pinzar el extremo proximal para evitar la aspiracién bronquial Se deberé guardar muestra del primer lavado para su anilisis toxicolégico. -Cuando se quieran rescatar comprimidos de gran tamafo, la sonda orogistrica reem- plazaré a la nasogastrica, Complicaciones -Neumonta aspirativa. -Perforacién esofigica 0 gastrica. -Neumotérax hipertensivo. -Hipoxemia durante el procedimienco. C. Carbén activado (CA) Dosis: | g/Kg peso diluido en un vaso con agua (1 cucharada sopera equivale aproxima- damente a 15 g de carbén). Su efectividad es elevada cuando se administra tempranamente (30.2 60 minutos de la ingesta del téxico). Es ineficaz para adsorber hidrocarburos, céusticos, alcoholes, hierro, cianuro, metales, yodo y lio. Contraindicaciones -Ausencia de motilidad intestinal o perforacién. 23Gula de diagnéstico y tratamiento en toxicologia -Céusticos e hidrocarburos. -No s¢ indica en pacientes con deterioro del sensorio sin proteccién de la via aérea, Complicaciones -Broncoaspiracién -Obstruccién intestinal Carbébn activado en forma seriada Dosis. 1 g/Kg cada 4 horas. Se mencionan algunos de los téxicos donde se debe indicar: ~Fenobarbital _- Dapsona -Talio = Carbamazepina - Digical - Antidepresivos triciclicos - Fenitoina - Teofilina - Acido acetil salicilico (en grandes cantidades). - Acido valproico - Amanita phalloides D. Purgantes osméticos Sorbitol al 70% Dosis. 1 a2 ml/Kg por tinica vez. Se puede mezclar con el carbén activado. Actia a la hora de la administracién. En nifios es preferible utilizarlo al 35%. E. Purgantes salinos Hidrixido de magnesio (Leche de Magnesia) Dosis: 0,5-1 ml/Kg/dosis, cada 4 horas, hasta obtener deposiciones blandas. Adminis- trar una hora después del carbén activado. F. Polictilenglicol (peg-els) Es una solucién isoténicas por lo tanto, no produce alteraciones electroliticas, Se admi- nistra por via oral o por sonda nasogastrica. Indicaciones -Ingestién de una sustancia potencialmente téxica, que no es bien adsorbida por el carbén activado (ejs.: hierro, plomo, litio, sustancias de liberacién sostenida) -Niveles sangufneos de la droga, en aumento, a pesar del vaciado géstrico y la adminis- tracién de carbén activado (¢j.: sustancias de liberacién sostenida). -Body packers *mulitas”). 242. Tratamiento general de las intoxicaciones Contraindicaciones -Ruidos intestinales ausentes. -Obstruccién o perforacién intestinal. Dosis: niftos: 20-40 ml/Kg/hora (maximo 1 litro/hora), adultos: 1 a 2 litro/hora. Complicaciones: en raras ocasiones se observaron vémitos, sangrado intestinal, irti- tacién rectal. Contraindicaciones de los purgantes -Presencia de diarrea. -Ausencia de ruidos intestinales (leo) -Cuando se espera que el téxico ingerido produzca diarrea significativa. 2. Descontaminacién inhalatoria Retirar al paciente del ambiente, llevindolo a un lugar aireado. Sies necesario, administrar oxigeno, nebulizar con solucién fisiolégica, broncodila- tadores. 3. Descontaminacién dérmica En ciertas circunstancias, la expos mas de intoxicacién sistémica. Los siguientes son algunos de los téxicos que se absorben a través de la pi -Organofosforados -Lindano -Hexaclorofeno -Fenoles -Acido fluorhidrico -Alcanfor -Anilinas -Nitratos -Mercurio orgénico -Talio -Lidocaina Tan pronto como sea posible, iniciar la descontaminaci en el lugar del hecho y lavar la piel de la victima, preferentemente con una ducha. iién cutanea de algunas sustancias producen sinto- 1. Retirar la ropa contaminada ‘No debe usarse agua para lavar la piel en los siguientes téxicos, porque se produce una reaccién exotérmica:Gula de diagnéstico y tratamiento en toxicologia “Sodio Oxido de calcio -Fésforo Acido clorosulfénico Sin excepcién, las quemaduras cuténeas producidas por téxicos deben ser tratadas de acuerdo a las guias generales de manejo de quemaduras. Realizar interconsulta con un ciruja- no plistico. Si la sustancia es muy téxica (ej: plaguicidas) realizar la descontaminacién en un lugar ventilado y protegerse con guantes, botas, delantal y antiparras. Guardar las ropas en bolsa hermética. 4, Descontaminacién ocular Generalmente, se trata de salpicaduras de liquido dentro del ojo 0 exposicién a gases cortosivos como cloro o amonfaco. Los téxicos oculares pueden producit injuria permanen- te, incluyendo ceguera o perforacién. Las injurias téxicas oculares, sobre todo las quemaduras quimicas, son emergencias of- talmolégicas y requieren descontaminacién inmediata. El ojo debe recibir irrigacién con agua, en forma inmediata y efectiva, como minimo durante 20 minutos, con los parpados bien abiertos. En Ios casos de molestias persistentes y en todos los casos de exposicidn a cdusticos, los pacientes deben ser evaluados por el oftalmélogo. En algunas circunstancias, se utilizar4 tratamiento especifico (por ejemplo, gluconato de calcio al 1% en las quemaduras por écido fluothidrico). Métodos adicionales para la eliminacién de téxicos Los téxicos se difunden a través de una membrana semipermeable, siguiendo el gradien- te de concentracién desde la sangre al liquido de didlisis. Indicaciones -Intoxicaciones severas con sustancias hidrosolubles, de bajo peso molecular (menor de 500 daltons), baja unidn a proteinas plasmaticas y bajo volumen de disttibucién (me- nor de 1 /Kg), con farmacocinética de un solo compartimiento (cj.: vascular). -Intoxicacién grave con una sustancia normalmente eliminada por rifén, en presencia, de insuficiencia renal. 262. Tratamiento general de las intoxicaciones -Sobrecarga de volumen, sin respuesta a la medicacién (diuréticos, inotrépicos) -Hiperkalemia sintomatica, por ejemplo, con cambios electrocardiogréficos (ECG). Sustancias que hemodializan: Etanol Potasio Metanol Procainamida Exilenglicol Salicilatos Bromuros Paracetamol Hidrato de cloral Teofilina Litio Complicaciones Hipotensi6n arterial; alreraciones hidroelectroliticas (hiper 0 hiponatremia, hipercalce- mia, hiper o hipokalemia); alcalosis metabética; hipoxia; convulsiones; riesgos asociados con los accesos venosos centrales y Ia anticoagulacién sistémica (hemorragias, hemélisis, infec- ciones, embolia gascosa). Precauciones -Los niveles sanguineos de téxicos pueden volver a aumentar luego de finalizar la hemo- didlisis, pudiendo ser necesatio repetit las sesiones. -No puede ser realizada en pacientes severamente hipotensos y deberfa ser iniciada antes de que a intoxicacién se torne amenazante para la vida. Hemoperfusién (Hay pocos centros con experiencia, su costo es elevado.) La sangre perfunde a través de un filtro con carbén activado y microparticulas, que adsorbe el téxico. Indicaciones -Intoxicaciones graves con drogas hidrosolubles; con bajo clearanceendégeno; bajo peso molecular; bajo volumen de distribucién (menor de 1 I/Kg); baja unién a proteinas plasméticas, farmacocinética de un solo compartimiento y que son adsorbidas por carbén activado. Sustancias que hemoperfianden: Teofilina Digoxina Amanita phalloides —Digitoxina Carbamazepina Paracetamol Fenobarbital Amobarbital Difenilhidantoina -Doxorrubicina Procainamida_ 7Guia de diagnéstico y tratamiento en toxicologia Complicaciones Son las asociadas a los accesos venosos centrales y la anticoagulacién sistémica (plaquetope- nia, leucopenia, sangrados); hipocalcemia, La trombocitopenia a menudo limita su uso. Precauciones -Los niveles sanguineos de los téxicos pueden volver a aumentar luego de terminar la hemoperfusidn, Pueden requerirse otras sesiones. -La hemoperfusién no cortige la acidosis ni las anormalidades electroliticas. -No puede ser realizada en pacientes severamente hipotensos y deberia ser iniciada antes de que la intoxicacién se torne amenazante para la vida. Hemofiltracién (Hey pocos centros con experiencia, su costo es elevado,) La sangre es bombeada a través de filtros de numerosas fibras huecas con membranas semipermeables. Los t6xicos son filtrados lentamente, junto con agua, electrolitos, urea, y cteatinina. Puede ser venovenosa (con bomba) o arteriovenosa (sin bomba) y ser realizada imizando el rebote que se produce mientras el tdxico se redistribuye continuamente, mi desde los tefidos periféricos. La tasa de eliminacién es més baja que con hemoditlisis o hemo- perfusidn. Indicaciones -Intoxicaciones con sustancias hidrosolubles, de mayor peso molecular (menor a 10.000 6 40.000 daltons, dependiendo del hemofiltro), con bajo clearance endégeno, bajo volumen de distribucién y baja unién a proteinas plasmaticas, farmacocinética de un solo compartimiento. Sustancias en las que puede ser utlizadas: Complejo hierro-deferroxamina Anforericina B Litio Aminoglucésidos (ocasionalmente) Vancomicina Complicaciones -Las asociadas a los accesos venosos centrales y la anticoagulacién sistémica (infeccio- nes, sangrados, etc.). ~Trastornos hidroelectroliticos que causan pérdida hidrosalina y deben reponerse con soluciones preparadas especialmente. Precauciones -No puede ser realizada en pacientes severamente hipotensos y debe ser iniciada antes de que la intoxicacién se torne amenazante para la vida. 282. Tratamiento general de las intoxicaciones Didlisis peritoneal (Es poco efectiva, salvo en pediatria; hay pocos centros con experiencia). Usiliza el peritoneo como membrana de ditlisis. El téxico difunde por gradiente de concentracién desde la sangre al liquido de dislisis. Indicaciones -Intoxicaciones graves con sustancias hidrosolubles; bajo peso molecular (menor de 500 daltons); bajo volumen de distribucién y baja unién a proteinas plasmiticas. Sustancias en las que puede ser utilizada: -Metanol -Etilenglicol “Salicilatos -Cuando otros métodos no estin disponibles. -Intoxicacién severa de un nifio 0 neonato, en los que otros métodos no pueden ser usados (¢j.: hemodidlisis y hemoperfusién). Complicaciones Riesgo de peritonitis, injuria intestinal, trastornos hidroelectroliticos, hipotensién arte- rial y sobrecarga de volumen. Precauciones -Antecedentes de cirugia abdominal o adherencias pueden dificultar la insercién del catéter peritoneal. -Es ineficaz en pacientes severamente hipotensos y debe ser iniciada antes de que la intoxicacién se vuelva una amenaza para la vida. -En el embarazo, la colocacién del catéter debe efectuarse por laparotomia minima. Alcalinizacién de la orina Asegurar flujo urinario mayor a3 ml/Kg/hora. Se administra bicarbonato de sodio para alcanzar un pH urinario superior a 6,5 (llegar a7,5). Comenzar con 1 a2 mEq por Kg de peso, via EV (dextrosa al 5% mas 50 a 150 mEq de bicarbonato). Alcalinizando Ia orina, las sustancias dcidas con pKa por debajo de 7 y significativa climinacién urinaria se ionizan en el liquido tubular renal y son excretadas con mayor facilidad. Indicaciones -Intoxicaciones con salicilatos, fenobarbital, clorpropamida, herbicidas clorofendlicos (2,4-D; 2,4,5-T). -Previene la nefrotoxicidad cuando se usan altas dosis de metrotexato. Complicaciones -Sobrecarga de volumen, insuficiencia cardiaca congestiva, alcalosis, alteraciones elec- troliticas (hipokalemia, hipomagnesemia). 29Gula de diagnéstico y tratamiento en toxicologia Contraindicaciones -Insuficiencia cardiaca ¢ insuficiencia renal severa. Acidificacién de la orina Se utilizé hace varios afios para aumentar la eliminacién de sustancias bésicas débiles. Actualmente no es indicada por el riesgo de acidosis sistémica, que puede empeorar una necrosis tubular aguda por precipitacién de hemoglobina o mioglobina en los ttibulos renales. 30