Climaterio 75.2 CONSENSO

Revista del climaterio 2010;13(75):93-114
Consenso
Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres

posmenopusicas: Consenso 2010 de la Sociedad
Norteamericana de Menopausia*
Resumen
Objetivo: actualizar a los mdicos y el pblico en general acerca del consenso con base en evidencia que public la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS, por sus siglas en ingls) en julio de 2008, respecto
a sus recomendaciones para la terapia hormonal en mujeres posmenopusicas, en consideracin de la razn
riesgo-beneficio teraputico en diversos momentos a lo largo de la menopausia y posteriormente.
Mtodo: se reuni un Panel de Asesores mdicos e investigadores expertos en el campo de la salud de la
mujer, para revisar el consenso 2008 de la NAMS, evaluar la nueva evidencia a travs de un anlisis con base
en la evidencia y acordar un consenso de recomendaciones. La Junta Directiva de la NAMS revis las recomendaciones del panel como un consenso oficial de la NAMS. Tambin participaron en el proceso de revisin
otras organizaciones interesadas que avalaron el documento.
Resultados: la evidencia actual apoya un consenso en relacin con el papel de la TH en las mujeres posmenopusicas, cuando se consideran los potenciales beneficios y riesgos teraputicos en el climaterio. La
presente publicacin enlista todas esas reas con comentarios explicativos. Se tomaron en cuenta las reas
que varan del consenso de 2008. Tambin se proporciona una lista de lecturas clave sugeridas que se han
publicado.
Conclusiones: la informacin reciente apoya el inicio de la TH en el climaterio para el tratamiento de los
sntomas relacionados con la menopausia, para el tratamiento o la reduccin del riesgo de ciertos trastornos
como la osteoporosis o las fracturas en mujeres posmenopusicas seleccionadas, o ambos. La razn de
riesgo-beneficio para la TH en la menopausia es favorable para las mujeres que la inician en forma cercana
a la menopausia, pero disminuye en las mujeres mayores y con el tiempo desde la menopausia en mujeres
sin tratamiento previo.
Palabras clave: hormonas bioidnticas, cncer de mama, enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo,
cardiopata coronaria, demencia, diabetes mellitus, cncer endometrial, estrgenos, terapia con estrgenos y
progestgenos, terapia estrognica, terapia de reemplazo hormonal, terapia hormonal, menopausia, estado
de nimo, NAMS, osteoporosis, cncer ovrico, climaterio, posmenopausia, menopausia prematura, insuficiencia ovrica prematura, progestgenos, funcin sexual, accidente cerebrovascular, mortalidad total, salud
urinaria, calidad de vida, atrofia vaginal, sntomas vasomotores, tromboembolia venosa, Iniciativa para la
Salud de las Mujeres.
Abstract
Objective: To update for both clinicians and the lay public the evidence-based position statement published by
The North American Menopause Society (NAMS) in July 2008 regarding its recommendations for menopausal
hormone therapy (HT) for postmenopausal women, with consideration for the therapeutic benefit-risk ratio at
various times through menopause and beyond.
Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010
93
Consenso
Methods: An Advisory Panel of clinicians and researchers expert in the field of womens health was enlisted to
review the July 2008 NAMS position statement, evaluate new evidence through an evidence-based analysis,
and reach consensus on recommendations. The Panels recommendations were reviewed and approved by
the NAMS Board of Trustees as an official NAMS position statement. Also participating in the review process
were other interested organizations who then endorsed the document.
Results: Current evidence supports a consensus regarding the role of HT in postmenopausal women, when
potential therapeutic benefits and risks around the time of menopause are considered. This paper lists all these
areas along with explanatory comments. Areas that vary from the 2008 position statement are noted. A suggested reading list of key references published since the last statement is also provided.
Conclusions: Recent data support the initiation of HT around the time of menopause to treat menopauserelated symptoms; to treat or reduce the risk of certain disorders, such as osteoporosis or fractures in select
postmenopausal women; or both. The benefit-risk ratio for menopausal HT is favorable for women who initiate
HT close to menopause but decreases in older women and with time since menopause in previously untreated
women.
Key words: bioidentical hormones, breast cancer, cardiovascular disease, cognitive decline, coronary heart
disease, dementia, depression, diabetes mellitus, endometrial cancer, estrogen, estrogen progestogen therapy, estrogen therapy, hormone replacement therapy, hormone therapy, menopause, mood, NAMS, osteoporosis, ovarian cancer, perimenopause, postmenopause, premature menopause, premature ovarian insufficiency,
progestogen, sexual function, stroke, total mortality, urinary health, quality of life, vaginal atrophy, vaginal
health, vasomotor symptoms, venous thromboembolism, Womens Health Initiative.
a Sociedad Norteamericana de Menopausia

(NAMS, por sus siglas en ingls), una organizacin cientfica no lucrativa, public
un consenso sobre el papel de la terapia
de reemplazo hormonal (TH) en la menopausia en
octubre de 2002 (Menopause 2003;10:6-12), septiembre de 2003 (Menopause 2003;10:497-506), octubre
de 2004 (Menopause 2004;11:589-600), marzo de
2007 (Menopause 2007;14:168-182) y julio de 2008
(Menopause 2008;15:584-603). El objetivo de dichos
consensos fue aclarar la razn riesgo-beneficio de
* Traducido de: Estrogen and progestogen use in

postmenopausal women: 2010 position statement of
The North American Menopause Society. Menopause
2010;17(2):242-255.
El presente consenso de la NAMS fue validado por: 1Mujeres Saludables (antes Centro Nacional de Recursos para
la Salud de las Mujeres), 2Asociacin Mexicana para el
Estudio del Climaterio (AMEC), 3Sociedad de Obstetras y
Gineclogos de Canad (SOGC) 4La Sociedad Endocrina,
5
Asociacin Mdica Americana de las Mujeres (AMWA) y
6
Asociacin Nacional de Enfermeras Practicantes para la
Salud de la Mujer (NPWH).
www.nietoeditores.com.mx
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la TH como la terapia estrognica (TE) o la terapia

combinada con estrgenos y progestgenos (TEP) en
el tratamiento de los sntomas de la menopausia y la
prevencin de enfermedades en diversos momentos
a lo largo de la menopausia y posteriormente.
Debido a la rpida evolucin de la informacin
que influye en la interaccin de la razn riesgobeneficio, y el manejo clnico de las mujeres que
envejecen, la Junta Directiva de la NAMS reconoci
la necesidad de actualizar este consenso. La NAMS
reuni al sexto Panel de Asesores para dar sus recomendaciones y poner en perspectiva los beneficios
y riesgos teraputicos para los mdicos y el pblico
en general. Tambin se tom la oportunidad de trabajar en colaboracin con la Sociedad Endocrina en
el desarrollo de un Consenso Cientfico detallado
en relacin con la administracin de la TH despus
de la menopausia. Las recomendaciones del panel
fueron revisadas y aprobadas por la Junta Directiva
2009-2010 de la NAMS.
Los consensos de la Sociedad proporcionan un
anlisis de expertos de la totalidad de la informacin,
lo que comprende la evidencia cientfica ms reciente,
Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas
en un intento por apoyar a los profesionales de la

salud en su prctica y a las mujeres en la toma de decisiones. Dichos consensos no representan estndares
codificados de prctica como lo definen los cuerpos
regulatorios y las agencias aseguradoras.
METODOLOGA
Se reuni un Panel de Asesores mdicos e investigadores expertos en el campo de la salud de la

mujer para revisar el consenso de julio de 2008 de
la NAMS (disponible en http://www.menopause.org/
PSHT08.pdf), evaluar la literatura publicada posterior al consenso previo, realizar un anlisis con base
en la evidencia e intentar alcanzar un consenso de
recomendaciones. En adicin al proceso de desarrollo
de la publicacin de 2010 est la colaboracin con
otras sociedades interesadas que fueron invitadas
para proporcionar una muestra representativa para
el panel de TH de la NAMS; dichas sociedades son,
por tanto, verdaderos avales de las siguientes recomendaciones. Adems, el Panel revis el Consenso
Cientfico de la sociedad Endocrina sobre la terapia
hormonal (TH) en la posmenopausia, que estaba en
desarrollo.
Se realiz una exhaustiva revisin de la literatura
para identificar todas las publicaciones relevantes
que relacionaran la terapia estrognica (TE) o la
terapia con estrgenos y progestgenos (TEP) con la
menopausia que se hubieran publicado posterior al
consenso de 2008 (con la utilizacin de los trminos
de bsqueda MeSH hormonas bioidnticas, cncer
de mama, enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo, cardiopata coronaria, demencia, depresin,
diabetes mellitus, cncer endometrial, estrgenos,
terapia con estrgenos y progestgenos, terapia
estrognica, terapia de reemplazo hormonal, terapia
hormonal, cncer pulmonar, menopausia, estado
de nimo, NAMS, osteoporosis, cncer ovrico,
climaterio, posmenopausia, menopausia prematura,
insuficiencia ovrica prematura, progestgenos, funcin sexual, accidente cerebrovascular, mortalidad
total, salud urinaria, calidad de vida, atrofia vaginal,
salud vaginal, sntomas vasomotores, tromboembolia

venosa e Iniciativa para la Salud de las Mujeres).
Tambin se proporcionaron los artculos relevantes
a los panelistas. Las limitaciones comprendan la
escasez de informacin de estudios prospectivos
aleatorios sobre las consecuencias de la administracin a largo plazo de la TH cuando se prescribe para
el manejo de los sntomas o la reduccin del riesgo.
Adems, la medicina basada en evidencia implica
que las recomendaciones se limiten a las mujeres
para quienes son relevantes los estudios. Aunque
este objetivo es ideal en principio, es imposible en
la prctica, dado que nunca habr estudios adecuados controlados y aleatorios para cubrir a todas las
poblaciones, eventualidades, frmacos y esquemas
farmacolgicos. La prctica de la medicina finalmente se basa en la interpretacin del cuerpo de
evidencia disponible.
La NAMS reconoce que no pueden utilizarse los
datos de los estudios para extrapolar las recomendaciones del manejo clnico para todas las mujeres
y que ningn estudio individual debe utilizarse para
recomendaciones de salud pblica. Existen muchos
estudios observacionales, pero debido a que los estudios de la Iniciativa para la Salud de las Mujeres
(WHI, por sus siglas en ingls) son para algunos
criterios de valoracin el nico estudio controlado
y aleatorio grande, a un plazo relativamente largo
de mujeres posmenopusicas que reciben TH hasta
la fecha, estos hallazgos necesitaban una consideracin prominente entre todos los estudios que se
revisaron para el desarrollo de esta publicacin.
El Panel tambin reconoci que los estudios de la
WHI tenan diversas caractersticas que limitan la
capacidad para generalizar los hallazgos para todas
las mujeres posmenopusicas. Esto comprende la
administracin de slo una formulacin de estrgenos
(estrgenos conjugados [EC]), solos o con progestina
(acetato de medroxiprogesterona [MPA]) y una sola
va de administracin (oral). Adems, las mujeres
estudiadas en la WHI eran mayores (media de edad,
63 aos), la mayora con ms de 10 aos despus de
la menopausia y con ms factores de riesgo que las
95
Consenso
mujeres ms jvenes que comnmente reciben la TH

y con un largo tiempo sin sntomas relacionados con
la menopausia.
Despus de considerar toda la evidencia, el Panel
dio sus recomendaciones, que fueron revisadas y
aprobadas por la Junta Directiva 2009-2010 de la
NAMS, como un consenso oficial de la NAMS.
Este consenso se concentra en la administracin
de productos de TH disponibles por prescripcin en
Estados Unidos y Canad. Se public una lista de
dichos productos en el sitio de internet de la Sociedad
Norteamericana para la Menopausia (NAMS) (http://
www.menopause.org/edumaterials/hormoneprimer.
aspx). Esta publicacin no comprende otras hormonas como los moduladores selectivos del receptor de
estrgeno, las disponibles sin prescripcin (como los
fitoestrgenos) y la terapia con testosterona, que se
evalu en un consenso anterior de la NAMS (Menopause 2005;12:497-511). Al final de este documento
se encuentran las referencias publicadas ms actuales
en relacin con la terapia hormonal (TH).
TERMINOLOGA
La NAMS recomienda fuertemente el uso de una

terminologa uniforme y consistente para describir
la terapia hormonal (cuadro 1).
Las definiciones para la terminologa potencialmente confusa que se utiliz en esta publicacin se
encuentran en el cuadro 2.
BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA TERAPIA
HORMONAL
Puede surgir confusin entre los profesionales de

la salud, el pblico en general y los medios cuando
se discuten los conceptos generales de riesgo. La
comprensin de los riesgos de la TH en particular, es
fundamental para la toma de decisiones en la clnica
en relacin con la menopausia y etapas posteriores.
Debido a que estos temas son determinantes para una
discusin del papel de la TH en una mujer en particular, se agreg un anexo especial en la publicacin de
96
Cuadro 1. Terminologa de la NAMS para la terapia hormonal en la menopausia

TEP: terapia combinada con estrgenos y progestgenos
TE: terapia estrognica
TH: terapia hormonal (comprende la TE y la TEP)
Terapia local: administracin vaginal de la TE que no causa
una absorcin sistmica clnicamente significativa
Progestgeno: comprende a la progesterona y la progestina
Terapia sistmica: administracin de la TH que causa absorcin en la sangre, lo suficientemente alta para dar efectos
clnicamente significativos; en este artculo, los trminos
TE, TEP, TH y progestgeno se presentan como terapia
sistmica, a menos que se especifique de otra manera
Momento de inicio de la TH: periodo despus de la menopausia en que se inicia la TH
Cuadro 2. Terminologa de menopausia de la NAMS
Menopausia temprana: la menopausia natural o inducida
que ocurre mucho antes de la edad promedio de la menopausia natural (51 aos), antes de o a los 45 aos
Posmenopausia temprana: el periodo dentro de los primeros cinco aos despus del ltimo periodo menstrual como
resultado de la menopausia natural o inducida
Menopausia inducida: cese permanente de la menstruacin
despus de la ooforectoma bilateral (es decir, menopausia
quirrgica) o ablacin iatrognica de la funcin ovrica (por
ejemplo, quimioterapia o terapia de radiacin plvica
Menopausia natural-espontnea: el ltimo periodo menstrual, confirmado por 12 meses consecutivos de amenorrea
sin una causa patolgica obvia
Climaterio-transicin de la menopausia: periodo en que
ocurren cambios endocrinos y en el ciclo menstrual algunos
aos antes y 12 meses despus del ltimo periodo menstrual
que son consecuencia de la menopausia natural
Menopausia prematura: menopausia que se alcanza a los
40 aos de edad o antes, en forma natural o inducida
Insuficiencia ovrica prematura: prdida de la funcin ovrica antes de los 40 aos de edad, que conlleva una amenorrea permanente o transitoria (a menudo se describe como
insuficiencia ovrica prematura o menopausia prematura)
2008 para abordar los conceptos de riesgo (consulte el

anexo en http://www.menopause.org/PSHT08.pdf).
El uso de la TH debe ser consistente con los objetivos
del tratamiento, los beneficios y los riesgos para una
mujer individual. La razn de riesgo-beneficio para
una mujer en particular cambia continuamente con su
edad y sus sntomas relacionados con la menopausia
(por ejemplo, sntomas vasomotores, alteraciones del

sueo, atrofia vaginal, dispareunia o disminucin de
la libido), cualquiera de los cuales puede tener un
impacto negativo en la calidad de vida. Los factores
de riesgo estn relacionados con: los riesgos basales
de enfermedad de una mujer, su edad, su edad al
momento de la menopausia, la causa de la misma, el
tiempo despus de la menopausia y la administracin
previa de cualquier hormona, lo que comprende el
tipo, va de administracin, la dosis y las enfermedades que ocurrieron durante el tratamiento. Los
potenciales riesgos y beneficios para los resultados
clnicos relevantes se describen posteriormente.
Sntomas vasomotores
La terapia estrognica (TE), con o sin un progestgeno,

es el tratamiento ms eficaz para el alivio de los sntomas vasomotores relacionados con la menopausia (los
bochornos y la sudoracin nocturna) y sus potenciales
consecuencias (disminucin en la calidad del sueo,
irritabilidad y reduccin de la calidad de vida). El
tratamiento de los sntomas vasomotores moderados
a graves sigue siendo la principal indicacin para la
TH. Todo producto sistmico de TE y la terapia con
estrgenos y progestgenos (TEP) tiene la aprobacin
de la agencia regulatoria para esta indicacin.
La maximizacin del beneficio y la minimizacin
de los riesgos de la TH se abordan posteriormente
en esta publicacin. Por ejemplo, las preparaciones
de dosis ms bajas se han relacionado con beneficios
similares en los estudios clnicos y algunos estudios
observacionales, con riesgos ms bajos.
Sntomas vaginales
La TE es el tratamiento ms eficaz contra los sntomas vulvares moderados a graves y la atrofia vaginal
(por ejemplo, la sequedad vaginal, la dispareunia
y la vaginitis atrfica). Muchos productos de TE
y TEP y todos los productos de TE vaginal tienen
la aprobacin de la agencia regulatoria para tratar
estos sntomas vaginales. Dosis ms bajas que en
el pasado, y una administracin menos frecuente,
comnmente rindieron resultados satisfactorios.
Algunos esquemas sistmicos de dosis ultrabajas

pueden ser inadecuados para el alivio de los sntomas vaginales. Cuando se prescribe la TH para tratar
los sntomas vasomotores sistmicos, es importante
verificar lo adecuado de la terapia para el alivio de
la atrofia urogenital. Cuando se considera slo la
TH para tratar la atrofia urogenital, generalmente se
recomienda la TE vaginal local.
Funcin sexual
El alivio de la atrofia vaginal moderada a severa con

la terapia hormonal (TH) sistmica o local puede ser
eficaz en el alivio de la dispareunia, una causa comn
de evasin del coito. Los estrgenos locales pueden
mejorar la satisfaccin con el coito al mejorar la
lubricacin y aumentar el flujo sanguneo y la sensibilidad en los tejidos vaginales. Existe un producto
oral sistmico de terapia estrognica (TE) que est
aprobado en Estados Unidos para el tratamiento del
dolor con el coito. La TH no se recomienda como el
nico tratamiento de otros problemas de la funcin
sexual, como la disminucin de la libido.
Salud urinaria
La TE local puede beneficiar a algunas mujeres con

incontinencia de urgencia que tienen atrofia vaginal.
An no est claro si la TE por cualquier va es eficaz
para tratar la vejiga hiperactiva. Existe controversia
en si la TE local puede mejorar ciertos casos de
incontinencia de esfuerzo pura. Asimismo, la TH
sistmica puede empeorar o provocar incontinencia
de esfuerzo, tal vez en relacin con los cambios en
el volumen uterino o la colgena periuretral. La TE
local puede ayudar a reducir el riesgo de infeccin
recurrente de las vas urinarias por un efecto proliferativo directo sobre la uretra y el epitelio de la
vegija, lo que ayuda a restablecer el ambiente cido
y la flora normal con predominio de lactobacilos de
la vagina y as, reducir la colonizacin de la vagina
con patgenos relacionados con infecciones de las
vas urinarias. Clnicamente, slo la TE administrada
por va vaginal demostr en un estudio controlado
y aleatorio, ser eficaz en la reduccin del riesgo de
97
Consenso
infecciones recurrentes de las vas urinarias. Sin

embargo, ningn producto de TE-TEP tiene la aprobacin de la agencia regulatoria en indicacin alguna
para la salud urinaria.
Cambios en el peso-masa corporal
El ndice de masa corporal (IMC) aumenta con la

edad en la mediana edad, con un pico en el IMC
entre los 50 y 59 aos de edad. En este momento,
otros factores tambin contribuyen a la ganancia
de peso, que incluyen disminucin en el gasto de
energa y aumento en los ingresos energticos acoplados con disminucin en la tasa metablica. En
las mujeres, los cambios hormonales relacionados
con la transicin de la menopausia pueden afectar
la composicin corporal y agregarse a la tendencia
a ganar peso. No se ha demostrado una diferencia
estadsticamente significativa en la ganancia media
de peso o el IMC entre las mujeres que reciben TH
y quienes no lo hacen.
Calidad de vida
Aunque ningn producto de TH tiene la aprobacin

de la agencia regulatoria para mejorar la calidad de
vida, una mejora en la calidad de vida relacionada
con la salud puede resultar de la administracin de
la TH debido a la disminucin de los sntomas de la
menopausia y tal vez otros mecanismos, que incluyen
mejora en el sueo y posiblemente en el estado de
nimo que tiende hacia un sentimiento de bienestar.
Se desconoce si la TH mejora la calidad de vida relacionada con la salud en mujeres asintomticas y los
datos disponibles no determinan el efecto de la TH
en la calidad de vida global (el sentido de bienestar
con o sin sntomas o alteraciones fsicas).
Osteoporosis
La fortaleza sea depende de la calidad sea y la densidad mineral sea (DMO). Los cambios slo en la
DMO no siempre pueden reflejar el riesgo de fractura.
Existe evidencia de estudios controlados y aleatorios
que la TH reduce las fracturas por osteoporosis en
la menopausia, lo que comprende las fracturas de
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cadera, incluso en mujeres sin osteoporosis, aunque

ningn producto de TH tiene la aprobacin de la
agencia regulatoria para el tratamiento de la osteoporosis en el tratamiento a largo plazo; en el sitio de
internet de la NAMS puede encontrarse una lista de
dichos productos (http://www.menopause.org/edumaterials/otcharts.pdf). La administracin extendida
de la TH es una opcin para las mujeres con reduccin
establecida de la masa sea, sin relacin con los sntomas de la menopausia; para la prevencin de una
mayor prdida sea o la reduccin de las fracturas
por osteoporosis cuando las terapias alternativas no
son apropiadas o causan eventos adversos; o cuando
se espera que los beneficios de la administracin extendida excedan los riesgos. El momento para iniciar
la TH y su duracin ptimos no se han establecido
an, pero la terapia hormonal (TH) se administrara
durante largo tiempo en los primeros aos despus de
la menopausia. Los beneficios de la TH sobre la masa
sea se disipan rpidamente despus de suspender
el tratamiento.
Efectos cardiovasculares
Se discuten tres efectos cardiovasculares primarios:

cardiopata coronaria, accidente cerebrovascular y la
tromboembolia venosa.
Cardiopata coronaria
La mayor parte de los estudios observacionales y

preclnicos apoyan los potenciales beneficios de la
TH sistmica en la reduccin del riesgo de cardiopata
coronaria. La mayor parte de los estudios controlados y aleatorios no lo hacen. Sin embargo, ahora se
entiende que las caractersticas de las mujeres que
participan en los estudios observacionales difieren
en mucho de las mujeres que participan en los estudios controlados y aleatorios y que algunas de las
diferencias demogrficas o biolgicas influyen en los
riesgos cardiovasculares basales y pueden modificar
los efectos de la TH en el riesgo cardiovascular.
Tiempo de inicio. La informacin indica que la
disparidad en los hallazgos entre los estudios observacionales y los estudios controlados y aleatorios
se relaciona, en parte, con el tiempo de inicio de

la TH en relacin con la edad y la proximidad de
la menopausia. La mayora de las mujeres que se
evaluaron en los estudios observacionales de cardiopata coronaria eran menores de 55 aos de edad al
momento de iniciar la TH y haban pasado dos a tres
aos desde la menopausia. Por otro lado, las mujeres
que han participado en estudios controlados y aleatorios con criterios de valoracin cardiovasculares
clnicos tenan una edad promedio de 63 a 64 aos y
ms de 10 aos despus de la menopausia. Cuando
se analizan por edad y tiempo desde la menopausia
al inicio de la TH, el brazo de la terapia estrognica
(TE) de la Iniciativa para la Salud de las Mujeres
(WHI) coincide con los estudios observacionales,
lo que indica que la TE puede reducir el riesgo de
cardiopata coronaria (revascularizacin coronaria y
resultados compuestos) cuando se inicia en mujeres
ms jvenes y en la posmenopausia temprana. En un
anlisis secundario de los datos del WHI, hubo una
reduccin estadsticamente significativa en el criterio
de valoracin compuesto de infarto de miocardio,
revascularizacin arterial coronaria y muerte por
causa coronaria en mujeres que se asignaron al azar
para recibir TE durante las edades de 50 a 59 aos.
Los datos combinados de los estudios de TE y terapia con estrgenos y progestgenos (TEP) del WHI
muestran una tendencia estadstica de un efecto de
la TH en relacin con el placebo sobre la cardiopata
coronaria por el tiempo desde la menopausia, lo que
indica que las mujeres que inician la TH ms de 10
aos despus de la menopausia tienen mayor riesgo
de cardiopata coronaria y quienes la inician en los
primeros 10 aos despus de la menopausia tienden
a tener un menor riesgo de cardiopata coronaria.
Sin embargo, los modelos estadsticos de los datos
combinados del WHI, que incluyen mayores datos de
los estudios observacionales del WHI, no encontraron
que los riesgos de cardiopata coronaria variaran por
el tiempo de inicio de la TH.
Duracin de la terapia. Los estudios observacionales sugieren que la mayor duracin de la TH se
relaciona con reduccin del riesgo de cardiopata
coronaria y la mortalidad relacionada. Los estudios

controlados y aleatorios del WHI y el estudio observacional del WHI sugieren un patrn de menor
riesgo de cardiopata coronaria en las mujeres que
recibieron la TH durante cinco aos o ms, pero
esto no es concluyente y se debe considerar bajo la
luz de otros factores alterados por la duracin de la
terapia, como el cncer de mama. Por otro lado, en
el corto plazo, la TH se relaciona con aumento en el
riesgo de cardiopata coronaria en las mujeres que
estn ms distantes de la menopausia al momento de
inicio de la TH.
Calcificacin arterial coronaria. Los estudios
observacionales muestran que la TH a largo plazo
se relaciona con menor acumulacin de calcio arterial coronario, que se correlaciona fuertemente con
la carga de la placa ateromatosa y el riesgo futuro
de eventos clnicos de cardiopata coronaria. En un
subestudio complementario de mujeres ms jvenes
(menores de 60 aos) en el estudio del WHI con TE,
despus de un promedio de siete aos de tratamiento,
las mujeres que se haban asignado a TE tuvieron concentraciones ms bajas de calcio arterial coronario en
comparacin con las que recibieron placebo.
Estos hallazgos sugieren que la TE que se inicia en
forma reciente en la posmenopausia puede enlentecer
la progresin de la placa aterosclerosa calcificada.
Accidente cerebrovascular
Los resultados de los estudios observacionales del

riesgo de accidente cerebrovascular con la TH han sido
inconsistentes. Diversos estudios (incluido el Estudio
para la Salud de las Enfermeras [NHS, por sus siglas
en ingls], el mayor estudio prospectivo de terapia
hormonal (TH) y accidente cerebrovascular) indicaron
un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular
isqumico consistente con los hallazgos del WHI,
mientras otros estudios no mostraron un efecto sobre
el riesgo de accidente cerebrovascular. Los estudios
del WHI con la terapia con estrgenos y progestgenos (TEP) y terapia estrognica (TE) demostraron un
aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular
isqumico y ningn efecto en el riesgo de accidente
99
Consenso
cerebrovascular hemorrgico. En estos estudios hubo

ocho accidentes cerebrovasculares adicionales por
cada 10,000 mujeres por ao de administracin de
TEP y 11 accidentes cerebrovasculares adicionales
por cada 10,000 mujeres por ao de administracin
de TE cuando se analiz toda la cohorte. En anlisis
recientes que combinaron los resultados del WHI de
TEP y TE, la TH en mujeres ms jvenes (edades de
50 a 59 aos) al ingresar al estudio no tuvo un efecto
significativo en el riesgo de accidente cerebrovascular
(riesgo relativo [RR], 1.13; intervalo de confianza
95% [IC], 0.73 a 1.76). En el Estudio del Corazn de
Framingham, la menopausia natural a los 42 aos o
antes se relacion con aumento del riesgo de accidente
cerebrovascular isqumico.
En las mujeres que se evaluaron en el WHI con
cinco aos a partir de la menopausia, hubo tres accidentes cerebrovasculares adicionales por cada 10,000
mujeres por ao de administracin de TEP, lo cual
no es estadsticamente significativo. El exceso de
riesgo de accidente cerebrovascular en este grupo de
edad que se observ en los estudios del WHI caera
en la categora de riesgo poco frecuente. El riesgo
de accidente cerebrovascular no aument significativamente en el Estudio del Corazn y el Reemplazo
con Estrgenos/Progestinas (HERS, por sus siglas
en ingls) y el Estudio de los Estrgenos de las Mujeres para Accidente Cerebrovascular (WEST, por
sus siglas en ingls), ambos estudios de prevencin
secundaria. El Estudio Internacional de las Mujeres
de los Estrgenos de Larga Duracin Despus de la
Menopausia (WISDOM, por sus siglas en ingls)
un estudio controlado y aleatorio no encontr un
exceso de riesgo de accidente cerebrovascular en
quienes reciban TEP en comparacin con el placebo
en un ao.
Los hallazgos de aumento en el riesgo de accidente
cerebrovascular se deben, en gran parte, a los efectos
de la TH en el accidente cerebrovascular isqumico,
ya que ni la TE ni la TEP parecen afectar el riesgo
de accidente cerebrovascular hemorrgico. Sin embargo, con pocas mujeres en los grupos de edad ms
jvenes, en los estudios del WHI, los intervalos de
100
confianza han sido amplios, lo que significa que no

hubo un poder estadstico significativo para alcanzar
una conclusin. En el NHS, entre las mujeres de 50 a
59 aos, el RR de accidente cerebrovascular para las
usuarias actuales de TEP tendi a ser elevado (RR,
1.34; 95% IC, 0.84 a 2.13) y aument significativamente para las usuarias actuales de TE (RR, 1.58;
95% IC, 1.06 a 2.37). Las dosis ms bajas de estrgenos (por ejemplo, 0.3 mg EC) no se relacionaron
con un aumento en el riesgo en el NHS, aunque esto
se bas en relativamente pocas mujeres que tomaban
dosis bajas.
No hay estudios que indiquen que la TH en la
posmenopausia sea eficaz para reducir el riesgo de un
accidente cerebrovascular recurrente en las mujeres
con enfermedad cardiovascular establecida o para la
prevencin de un primer accidente cerebrovascular
y esto puede aumentar la tasa de primer accidente
cerebrovascular, especialmente en las mujeres que
inician la TH despus de los 60 aos. La TH no
puede recomendarse para la prevencin primaria o
secundaria del accidente cerebrovascular. Aunque el
accidente cerebrovascular no aument en los grupos
de edad de 50 a 59 aos en el anlisis combinado
del WHI, esto casi se duplic en el grupo de TE con
menos de 10 aos desde la menopausia. Esta aparente contradiccin en los datos es difcil de explicar,
pero puede deberse a relativamente pocos eventos y
a la dificultad de medir con precisin el inicio de la
menopausia en el grupo de TE.
Tromboembolia venosa
Los datos provenientes de estudios observacionales

y de estudios controlados y aleatorios demuestran
un aumento en el riesgo de tromboembolia venosa
con la TH oral. En los estudios del WHI, hubo 18
eventos de tromboembolia venosa adicionales por
cada 10,000 mujeres por ao de TEP y 7 eventos de
tromboembolia venosa adicionales por cada 10,000
mujeres por cada ao de terapia estrognica (TE)
cuando se analiz la cohorte completa. El riesgo de
tromboembolia venosa en los estudios controlados
y aleatorios surge poco despus del inicio de la TH
(es decir, durante el primero o segundo ao) y la

magnitud del exceso de riesgo parece disminuir de
alguna manera con el tiempo. En los estudios del
WHI, el exceso absoluto del riesgo de tromboembolia venosa relacionado con la TE o la TEP fue ms
bajo en las mujeres que empezaron la TH antes de
la edad de 60 aos que en mujeres que la empezaron
despus de los 60 aos. Hubo 7 eventos adicionales
de tromboembolia venosa por cada 10,000 mujeres
por ao de TEP y 4 por cada 10,000 mujeres por ao
de TE en mujeres de 50 a 59 aos que se asignaron
a TH. Estos riesgos caen en la categora de riesgo
poco frecuente. El riesgo basal de tromboembolia
venosa tambin aumenta en relacin con el ndice de
masa corporal (IMC). Para las mujeres obesas (IMC
>30), el riesgo basal fue casi tres veces mayor. En
cualquier IMC, el riesgo de tromboembolia venosa
se duplic con la TH y volvi a los valores basales
poco despus de suspender la TH.
La creciente evidencia sugiere que las mujeres con
antecedentes de tromboembolia venosa o con factor
V de Leiden tienen mayor riesgo de la misma con
la administracin de TH. Existen datos limitados de
estudios observacionales que sugieren menores riesgos de tromboembolia venosa con la TE transdrmica
que con la oral, pero no hay estudios controlados y
aleatorios comparativos sobre este tema. Las dosis
ms bajas de TE tambin pueden conferir un menor
riesgo de tromboembolia venosa que las dosis ms
altas, pero no se cuenta con datos de estudios controlados y aleatorios para confirmar este supuesto.
Conclusin de los efectos cardiovasculares
Actualmente la TH no se recomienda como la indicacin nica o primaria de la proteccin coronaria

en mujeres de cualquier edad. El inicio de la TH en
mujeres de 50 a 59 aos de edad o dentro de los 10 primeros aos de la menopausia para tratar los sntomas
tpicos de la menopausia (por ejemplo, vasomotores,
vaginales) no parece aumentar el riesgo de eventos de
cardiopata coronaria. Ahora surge evidencia que el
inicio de la TE en la posmenopausia temprana puede
reducir el riesgo de cardiopata coronaria.
Diabetes mellitus
El envejecimiento se relaciona con aumento del

riesgo de diabetes mellitus no dependiente de insulina, tambin conocida como diabetes de inicio en
el adulto o diabetes mellitus tipo 2. Aunque ningn
producto de TH tiene la aprobacin de la agencia
regulatoria para prevenir la diabetes mellitus, los
grandes estudios controlados y aleatorios demuestran que la TH reduce la diabetes mellitus tipo 2 de
nuevo inicio.
Las mujeres que recibieron el tratamiento activo en
el brazo TEP del WHI tuvieron una incidencia anualizada de diabetes mellitus que requera tratamiento
de 0.61% versus 0.76% en las mujeres tratadas con
placebo. Esto se traduce en una reduccin estadsticamente significativa de 21% (razn de riesgo [HR],
0.79; IC 95%, 0.67 a 0.93) en la diabetes mellitus
tratada incidente, o 15 casos menos por 10,000
mujeres por ao de terapia. Tambin se observ una
reduccin similar estadsticamente significativa en el
estudio HERS (HR, 0.65; IC 95%, 0.48 a 0.89). En
el estudio de TE de la WHI, hubo una reduccin del
12% (HR, 0.88; 95% IC, 0.77 a 1.01) en la diabetes
mellitus incidente o 14 casos menos por 10,000 mujeres por ao de TE. En la actualidad no es claro si
el mecanismo para este beneficio es a travs de una
menor ganancia centrpeta de peso, una reduccin en
la resistencia a la insulina en mujeres que reciben la
terapia combinada con TEP o algn otro factor. La
informacin proveniente de metanlisis sugiere que
la TH se relaciona con disminucin de la resistencia
a la insulina en mujeres posmenopusicas. Existe
evidencia inadecuada para recomendar la TH como
la indicacin nica o primaria para la prevencin
de la diabetes mellitus en mujeres climatricas o
posmenopusicas.
El control ptimo de la glucosa es el principal objetivo de la terapia en las mujeres posmenopusicas
con diabetes mellitus tipo 2. Algunos datos sugieren
que las mujeres posmenopusicas con diabetes mellitus tipo 2 que reciben la TE oral pueden requerir
dosis ms bajas de medicamento para el control
glucmico.
101
Consenso
En las mujeres con diabetes mellitus tipo 2, las

medidas para reducir el riesgo de cardiopata coronaria probablemente sean las de mayor inters. Si se
prescribe TH, el agente especfico, dosis, esquema
y va de administracin pueden ser importantes. La
administracin transdrmica de la TE puede ofrecer ventajas sobre la va oral. Las concentraciones
sricas de triglicridos y factores trombticos, que
usualmente estn elevados en pacientes con diabetes
mellitus, no se elevan ms con la TH transdrmica.
Adems, se han reportado alteraciones adversas de
la presin arterial en mujeres hipertensas y no hipertensas (aunque se han observado como reacciones
poco frecuentes, si no es que idiosincrticas) con la
terapia oral solamente.
Cncer de endometrio
La TE sistmica sin oposicin en mujeres posmenopusicas con el tero intacto se relaciona con aumento
del riesgo de cncer de endometrio relacionado con
la dosis de TE y la duracin de su administracin.
La terapia con dosis estndar (0.625 mg/da EC o su
equivalente), cuando se administra durante ms de
tres aos, se relaciona con una elevacin de cinco
veces el riesgo de cncer de endometrio; si se administra por 10 aos, el riesgo aumenta hasta diez
veces. Este riesgo aumentado persiste durante varios
aos despus de suspender la TE. Para evitar este
aumento en el riesgo, se recomienda un progestgeno
concomitante adecuado para las mujeres con tero
intacto cuando se administra la terapia estrognica
(TE) sistmica (consulte la seccin Indicacin de
los progestgenos). La TH no se recomienda en las
mujeres con antecedente de cncer endometrial.
Cncer de mama
Terapia con estrgenos y progestgenos
El diagnstico de cncer de mama aumenta con la

administracin de terapia con estrgenos y progestgenos (TEP) despus de tres a cinco aos. En el
WHI, este aumento en el riesgo, en trminos absolutos, fue de 8 cnceres totales de mama por cada
10,000 mujeres que reciban TEP por cinco o ms
102
aos. Los estudios no han aclarado si el riesgo difiere entre la administracin continua y secuencial del
progestgeno. Los estudios observacionales sugieren
que el riesgo puede ser mayor con la administracin
continua del progestgeno. Tampoco est claro si
existe un efecto de clase del progestgeno o si el
agente especfico influye sobre el riesgo de cncer
de mama. Los datos tempranos de un gran estudio
observacional sugieren que la TEP con progesterona
micronizada no puede relacionarse con aumento del
riesgo de cncer de mama si se prescribe por hasta
cinco aos, pero estos hallazgos no deben sobreestimarse y requieren confirmacin.
La TEP y, en menor medida, la TE aumentan la
proliferacin de las clulas mamarias, la mastalgia
y la densidad mastogrfica y la TEP puede dificultar
la interpretacin diagnstica de las mastografas. La
evidencia que evoluciona pero no es concluyente sugiere que el aumento en el riesgo de cncer de mama
con la TEP puede ser resultado de la promocin de
cnceres preexistentes que son demasiado pequeos
para diagnosticarse por estudios de imagen o exploracin clnica. Las tendencias modestas sugieren que el
riesgo de cncer de mama se disipa de alguna manera
tres aos despus de suspender la TEP.
En el WHI, el aumento en el riesgo de cncer de
mama se limit a quienes haban recibido TEP antes
del reclutamiento porque no hubo aumento del riesgo
de cncer de mama en las mujeres que no haban recibido TEP previamente (es decir, quienes no haban
recibido TH previamente). Un total de 82% de las
mujeres de este estudio (edad promedio al ingresar
al estudio, 63 aos) no haba recibido hormonas.
Como la mayora de las mujeres inician la TEP poco
despus de la menopausia, un nuevo anlisis de los
datos evalu el efecto de una brecha de tiempo (duracin entre el inicio de la menopausia y el inicio
de la TEP) en el riesgo de cncer de mama. Quienes
inician la TEP poco despus de la menopausia experimentaron mayor riesgo de cncer de mama en los
prximos cinco aos, mientras que aqullas con una
brecha de tiempo mayor a cinco aos no. El estudio
Francs E3N (un estudio de cohorte prospectivo en
mujeres francesas que evalu la potencial relacin

entre la ocurrencia de cncer de mama en la pre y la
posmenopausia) tambin report un mayor riesgo de
cncer de mama en las mujeres con una brecha de
tiempo corta que con una larga.
Terapia estrognica
Las mujeres del brazo TE del WHI no mostraron un

aumento del riesgo de cncer de mama despus de
un promedio de 7.1 aos de administracin, con 6
casos menos de cncer de mama invasor por cada
10,000 mujeres por ao de TE, lo cual no fue estadsticamente significativo. La disminucin en el
riesgo se observ en los tres grupos estudiados (es
decir, al iniciar la TE a los 50 a 59 aos, 60 a 69 y
70 a 79 aos). Sin embargo, el riesgo se redujo en
forma estadsticamente significativa en tres subgrupos con el anlisis post hoc: se diagnosticaron menos
cnceres de mama con enfermedad localizada en el
grupo TE que en el grupo placebo (HR, 0.69; IC 95%,
0.51 a 0.95); se encontr una reduccin similar para
los carcinomas ductales (HR, 0.71; IC 95%, 0.52 a
0.99); as como una reduccin significativa mayor en
un seguimiento a seis meses cuando las mujeres ya
no reciban la TE (HR, 0.67; IC 95%, 0.47 a 0.97).
Cuando la TE se extendi ms all de 10 a 15 aos
en los estudios observacionales, el riesgo de cncer
de mama pareci aumentar.
Despus del cncer de mama
La controversia rodea al tema de la inocuidad de la

TEP en las supervivientes de cncer de mama. Los
estudios observacionales sugieren que la TEP es inocua y tal vez incluso protectora contra la recurrencia
del cncer de mama. Sin embargo, estos datos se
han cuestionado por el potencial sesgo de seleccin
de las mujeres con riesgo bajo de recurrencia que
reciban TE. Dos estudios controlados y aleatorios
concurrentes reportaron resultados contradictorios,
con uno que reporta que no hay dao y el otro con
un aumento estadsticamente significativo de 2.4
veces en nuevos eventos de cncer de mama. Estos
datos indicaran que la administracin de TE en su-
pervivientes de cncer de mama no ha probado ser

segura y puede relacionarse con aumento del riesgo
de recurrencia.
Cncer de ovario
El cncer de ovario causa ms muertes que cualquier

otro cncer del sistema reproductivo, principalmente
porque a menudo se detecta en una etapa avanzada.
En Estados Unidos, las tasas de supervivencia a uno
y cinco aos son de 79 y 53%, respectivamente. Si
el cncer de ovario se detecta y trata en forma temprana, 95% de las mujeres sobrevive al menos cinco
aos; sin embargo, slo 25% de los casos se detecta
en la etapa ms temprana, localizada. El cncer de
ovario representa 4% de todas las neoplasias malignas en mujeres estadounidenses y es la quinta causa
de muerte por cncer en mujeres estadounidenses y
canadienses.
La informacin publicada sobre el papel de la terapia hormonal (TH) y el riesgo de cncer de ovario
es contradictoria. La mayor parte de los estudios
epidemiolgicos no ha demostrado una relacin o un
modesto aumento. Existe un volumen relativamente
extenso de informacin de estudios observacionales
que seala una relacin entre la administracin de
TH y aumento del riesgo de cncer de ovario. En el
WHI (el nico estudio controlado y aleatorio hasta
la fecha en estudiar el cncer de ovario), las mujeres
posmenopusicas que toman terapia con estrgenos y
progestgenos (TEP) combinada continua diariamente, para un promedio de seguimiento de 5.6 aos, no
muestran un aumento estadsticamente significativo
en el cncer de ovario. Hubo 20 casos de cncer de
ovario invasor entre quienes reciban TEP (n = 8,506)
y 12 casos entre las que tomaban placebo (n = 8,102).
Esto se traduce en 42 casos por cada 100,000 para
TH y 27 casos por cada 100,000 por ao para el
grupo placebo.
Los estudios epidemiolgicos de cohorte y de casos y controles han reportado riesgos para el cncer
de ovario con la TE y la TEP. Un amplio estudio con
base en la poblacin de mujeres danesas en el climaterio y la posmenopausia, que recibieron seguimiento
103
Consenso
durante un promedio de ocho aos, encontr que las

usuarias actuales de TH tenan razones de incidencia
de 1.38 (IC 95%, 1.26 a 1.51) para todos los tumores
de ovario y 1.44 (95% IC, 1.30 a 1.58) para el cncer
de ovario epitelial. En total, dos a cuatro aos despus
de suspender la TH, el riesgo se redujo a 0.98 (IC
95%, 0.75 a 1.28). El riesgo atribuible a la TH fue de
0.6 mujeres por cada 1,000 por cinco aos.
Un metanlisis report un aumento en el riesgo
anual de cncer ovrico para la TEP de 1.11 veces
(IC 95%, 1.02 a 1.21) y 1.28 veces (IC 95%, 1.18 a
1.40) para la TE. Un segundo metanlisis report un
RR de 1.24 (IC 95%, 1.15 a 1.34) para cualquier TH.
Las usuarias actuales de TH de menos de cinco aos
no tenan un aumento significativo en el riesgo (RR,
1.04; IC 95%, 0.91 a 1.20) en comparacin con las
mujeres que haban recibido la TH por ms de cinco
aos (RR, 1.47; IC 95%, 1.12 a 1.92), con mayores
factores de riesgo para la TE que para la TEP.
La relacin entre el cncer de ovario y la TH despus de cinco aos, si existe, caera en la categora
de poco frecuente o muy poco frecuente. Las mujeres
con un riesgo aumentado de cncer de ovario (por
ejemplo, aqullas con antecedentes familiares) deben
conocer esta rara relacin.
Cncer pulmonar
La principal causa de mortalidad por cncer en

Estados Unidos en hombres y mujeres es el cncer
pulmonar; 87% de las muertes ocurren en fumadores
y ste cncer causa anualmente el doble de muertes
en mujeres que el cncer de mama.
Es un anlisis post hoc del brazo TEP del WHI
que combin los datos de 0 a 4 aos de seguimiento, la incidencia del cncer pulmonar de clulas no
pequeas (que representa alrededor de 80% del cncer pulmonar) no aument significativamente (HR,
1.23; IC 95%, 0.92 a 1.63; p = 0.16), pero el nmero
de muertes y el nmero de tumores escasamente
diferenciados y metastsicos aument en el grupo
de tratamiento (HR 1.87; IC 95%, 1.22 a 2.88; p =
0.004). Los casos se limitaron esencialmente a las
fumadoras actuales, exfumadoras y las mujeres ma104
yores de 60 aos de edad. Como el WHI no se dise

para evaluar el cncer pulmonar y la imagenologa del
trax no formaba parte del protocolo de estudio, los
hallazgos son preliminares y requieren la validacin
de una mayor investigacin. Los datos totales, que
incluyen el anlisis del WHI, sugieren que iniciar
la TEP en mujeres mayores con antecedente de tabaquismo puede promover el crecimiento de cncer
pulmonar preexistente. Sin embargo, la evidencia
del WHI y algunos estudios de casos y controles y
cohorte de TH en una poblacin ms joven (edad
menor de 60 aos) muestra alguna proteccin contra
el cncer pulmonar. Aunque los hallazgos son confusos respecto a cualquier correlacin entre el cncer
pulmonar y la administracin de TH, refuerzan la
necesidad de estimular la prevencin o el cese del
tabaquismo y posiblemente aumentar la vigilancia
en las fumadoras mayores que son usuarias actuales
o recibieron TH en el pasado.
Estado de nimo y depresin
Muchos, pero no todos, los estudios en mujeres de

mediana edad sugieren que los sntomas depresivos
no son ms comnes despus de la transicin a la
menopausia que antes y, la mayora de las mujeres en
la mediana edad no experimentan ms sntomas depresivos que las mujeres ms jvenes. Sin embargo,
la transicin a la menopausia en s misma, as como
la posmenopausia temprana, pueden ser momentos
de aumento en la vulnerabilidad para un subgrupo
de mujeres. Para las mujeres sin antecedentes de
depresin, diversos estudios longitudinales con
base en la comunidad han observado un aumento
en el riesgo de inicio de depresin mayor o menor
durante el climaterio o la posmenopausia temprana,
en comparacin con la premenopausia.
Para las mujeres posmenopusicas sin depresin
clnica, la evidencia es mixta en relacin con los
efectos de la terapia hormonal (TH) sobre el estado
de nimo. Varios estudios pequeos a corto plazo en
mujeres de mediana edad sugieren que la TH mejora
el estado de nimo, mientras que los resultados de
otros estudios no mostraron cambio alguno.
Los progestgenos de la terapia combinada (TEP) pueden empeorar el nimo en algunas mujeres, posiblemente
en quienes tienen antecedentes de sndrome premenstrual,
trastorno depresivo premenstrual o depresin clnica.
Slo algunos estudios controlados y aleatorios han
evaluado los efectos de la TE en mujeres climatricas
deprimidas, mientras un estudio controlado y aleatorio no pudo demostrar la eficacia antidepresiva de
la TE en mujeres deprimidas con cinco a diez aos
en la posmenopausia. Es motivo de controversia si
la TE puede, en algunas circunstancias, aumentar los
efectos antidepresivos de los inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina.
En conclusin, aunque la TH puede tener un efecto
positivo sobre el estado de nimo y la conducta, no
es un antidepresivo y no debe considerarse como tal.
La evidencia es insuficiente para apoyar su administracin en el tratamiento de la depresin.
Envejecimiento cognitivo y demencia
El trmino cognicin describe el grupo de procesos

mentales por los cuales se adquiere o utiliza el conocimiento. Con el avance de la edad, el desempeo tiende
a deteriorarse en muchas, pero no en todas las pruebas
cognitivas. La demencia es el deterioro progresivo de la
funcin cognitiva debido a dao o enfermedad cerebral
ms all de lo que se esperara del envejecimiento cognitivo normal. La enfermedad de Alzheimer es la causa
ms comn de demencia. Los hallazgos de cohortes bien
caracterizadas sugiere que la menopausia natural tiene
poco efecto sobre el desempeo de la memoria u otras
reas de la funcin cognitiva.
Para las mujeres posmenopusicas mayores de
65 aos de edad, los hallazgos de diversos estudios
grandes, bien diseados, indican que la TH no mejora la memoria u otras capacidades cognitivas. Un
estudio dentro del WHI, el Estudio de la Memoria de
la Iniciativa para la Salud de las Mujeres (WHIMS,
por sus siglas en ingls) de mujeres de 65 a 79 aos
report un aumento en la incidencia de demencia con
la administracin de la TH. La estimacin de casos
de demencia atribuidos a la TH fue de 12 por 10,000
personas por ao de administracin de la TE y 23 por
cada 10,000 personas por ao de administracin de la

terapia con estrgenos-progestgenos (TEP). En contraste, algunos estudios observacionales han reportado
correlaciones entre la TH y reduccin del riesgo de
padecer enfermedad de Alzheimer. La exposicin a
la terapia hormonal (TH) en estudios observacionales
tiene una mayor probabilidad de consumo en mujeres
ms jvenes con una edad cerca de la menopausia que
las mujeres elegibles para el estudio WHIMS.
En forma especulativa, esta diferencia implica una
ventana temprana durante la cual la administracin
de la TH puede reducir el riesgo de enfermedad de
Alzheimer. Sin embargo, un sesgo de olvido y un
sesgo de usuaria sana pueden ser los responsables de
las correlaciones protectoras en los estudios observacionales. No hay informacin de estudios clnicos que
evalen las consecuencias congnitivas a largo plazo
de la exposicin a la TH durante la transicin de la
menopausia y la posmenopausia temprana. Para las
mujeres con enfermedad de Alzheimer, los limitados
resultados clnicos sugieren que la TE no tiene un
efecto considerable sobre los sntomas o la progresin
de la demencia. Con base en dichas consideraciones,
no puede recomendarse la TH a cualquier edad con
el nico propsito de prevenir el envejecimiento
cognitivo o la demencia. La TH parece aumentar la
incidencia de demencia cuando se inicia en mujeres
de 65 aos o mayores. De forma similar, la TH no
debe prescribirse para aumentar la funcin cognitiva
en mujeres posmenopusicas menores con ovarios
intactos, aunque los estudios clnicos muy pequeos
apoyan la administracin de la TE de inicio inmediatamente despus de la menopausia inducida por
ooforectoma bilateral. La informacin disponible no
evala adecuadamente si la administracin de la TH
despus de la menopausia aumenta o disminuye el
riesgo posterior de demencia. Los limitados datos no
apoyan la administracin de la TH como tratamiento
de la enfermedad de Alzheimer.
Menopausia e insuficiencia ovrica prematuras
Las mujeres que experimentan una menopausia prematura (antes de los 40 aos) o insuficiencia ovrica
105
Consenso
prematura son un grupo mdicamente distinto de

las mujeres que alcanzan la menopausia a una edad
promedio de 51.3 aos. La menopausia y la insuficiencia ovrica prematuras se relacionan con un menor
riesgo de cncer de mama y un inicio ms temprano
de osteoporosis, cardiopata coronaria y enfermedad
de Parkinson; la ooforectoma bilateral prematura
tambin se relaciona, posiblemente, con un deterioro
cognitivo. La mayor parte de los reportes observacionales sugiere un aumento en el riesgo de cardiopata
coronaria con la menopausia natural temprana o la
menopausia inducida por intervencin quirrgica en
ausencia de TH y un efecto protector de la TH cuando
se administra. Los datos existentes en relacin con la
TH en mujeres que experimentan la menopausia en
la edad promedio no deben extrapolarse a las mujeres
que experimentan menopausia prematura e inician TH
en ese momento. Los riesgos atribuibles a la administracin de TH en estas mujeres jvenes que reciben
TH pueden ser menores y los potenciales beneficios
mayores que en las mujeres mayores que inician la TH
en o despus de la edad promedio de la menopausia,
aunque no existen datos comparativos.
Mortalidad total
Los estudios del WHI son consistentes con los estudios

observacionales que indican que la TH puede reducir
la mortalidad general cuando se inicia poco despus
de la menopausia. El WHI sugiere que la TE y la TEP
reducen en forma no significativa la mortalidad total en
30% cuando se inician en mujeres menores de 60 aos
y, cuando se combinan los datos de los brazos TE y
TEP, esa reduccin fue estadsticamente significativa.
En contraste, la TH no se relacion con una reduccin
en la mortalidad entre las mujeres que iniciaron la TH
a los 60 aos o despus.
TEMAS DE LA TERAPUTICA EN LA PRCTICA
Efecto de clase versus efecto especfico del
producto
Los estrgenos y progestgenos tienen algunas caractersticas y efectos comunes, as como propiedades
106
potencialmente distintas. Sin embargo, el patrn de

referencia actual para determinar el resultado clnico
neto para cualquier agente determinado (solo o en
combinacin) es a travs de estudios controlados
y aleatorios. En ausencia de estudios controlados y
aleatorios a gran escala, rigurosos y uno a uno, de
los diversos estrgenos y progestgenos, que son
improbables de realizarse, los mdicos necesitarn
generalizar los resultados de los estudios clnicos
de un agente para todos los agentes dentro de la
misma familia hormonal. Sin embargo, es probable
que haya diferencias en cada familia con base en
factores como la potencia relativa del compuesto,
su androgenicidad, los efectos glucocorticoides, su
biodisponibilidad y la va de administracin. Las potenciales diferencias se evalan cuando es apropiado
en secciones individuales anteriores.
Indicacin de los progestgenos
La principal indicacin de los progestgenos en relacin con la menopausia es evitar el aumento en el

riesgo de cncer endometrial por la administracin
sistmica de la TE. A todas las mujeres con tero
intacto que reciben TE sistmica debe prescribrseles
un progestgeno adecuado. Las mujeres posmenopusicas sin tero no deben recibir un progestgeno con la
TE sistmica. Por lo general, el progestgeno no est
indicado cuando se recomienda la TE a dosis bajas y
se administra localmente para tratar la atrofia vaginal
o por va transdrmica en dosis ultrabajas aprobadas
para la prevencin de la prdida sea. El progestgeno
concomitante puede mejorar la eficacia de la TE en
dosis bajas para tratar los sntomas vasomotores
Algunas mujeres que reciben TEP pueden experimentar eventos adversos por el componente
progestgeno. En la actualidad est bajo investigacin
una combinacin de estrgenos con un agonistaantagonista de estrgenos y puede ser una opcin
alterna a la administracin de progestgenos.
Dosis
La dosis efectiva ms baja de estrgenos consistente

con las metas de tratamiento, los beneficios y los ries-
gos para cada mujer debe corresponder con una dosis

baja de progestgeno para contrarrestar los eventos
adversos de la TE sistmica sobre el tero. Las dosis
ms bajas de TE y TEP son bien toleradas y pueden
tener una razn de riesgo-beneficio ms favorable
que las dosis estndar. Sin embargo, las dosis ms
bajas no se han evaluado en estudios a largo plazo que
apoyen una razn de riesgo-beneficio ms favorable
asumida. Entre las dosis diarias ms bajas que se
prescriben generalmente cuando se inicia la TE sistmica estn: 0.3 mg de estrgenos conjugados orales,
0.5 mg de 17-estradiol micronizado oral y 0.014 a
0.025 mg de 17-estradiol en parche. La dosis de
progestgeno vara con base en el progestgeno que
se administre y la dosis de estrgenos habitualmente
se inicia con la dosis ms baja eficaz de 1.5 mg de
MPA, 0.1 mg de acetato de noretindrona, 0.5 mg de
drospirenona o 50 mg de progesterona micronizada.
Las distintas dosis pueden tener resultados de salud
distintos. Algunas mujeres pueden requerir TE local
adicional para tratar los sntomas vaginales persistentes mientras reciben terapia sistmica.
Vas de administracin
Actualmente no hay un beneficio claro de una va

de administracin contra otra para la TE sistmica.
Las vas no orales de administracin comprenden
los sistemas transdrmico e intrauterino, que pueden
ofrecer ventajas y desventajas en comparacin con
la va oral, pero la razn de riesgo-beneficio a largo
plazo an no se ha demostrado. Las diferencias se
relacionaran con el papel del efecto de primer paso
heptico, las concentraciones de la hormona en sangre con una va determinada y la actividad biolgica
de los ingredientes. Con la terapia transdrmica, no
hay un aumento significativo en los triglicridos, no
hay cambios en la protena C reactiva, no hay aumento en la globulina fijadora de hormonas sexuales y
hay un efecto pequeo en la presin arterial. Existe
evidencia observacional que indica que la TE transdrmica puede estar relacionada con un riesgo menor
de trombosis venosa profunda que la administracin
oral, pero no se dispone de evidencia de estudios
controlados y aleatorios. Se prefiere la administracin

local de la TE cuando se tratan slo los sntomas
vaginales. Aunque es posible una mnima absorcin
sistmica, no existen reportes de eventos adversos
cuando se prescribe a dosis bajas.
Los progestgenos sistmicos son necesarios para
la proteccin del endometrio ante la TE sin oposicin.
La administracin tpica transdrmica de progesterona no se recomienda cuando se prescribe TEP. Los
sistemas intrauterinos tampoco pueden recomendarse
en este momento. (Para mayor informacin, consulte
la seccin Indicacin de los progestgenos)
Esquemas
Existen mltiples opciones de dosificacin para la

seguridad endometrial cuando se agrega un progestgeno a los estrgenos. La investigacin no es
apropiada para aconsejar un esquema sobre otro. La
informacin actual apoya la recomendacin de minimizar la exposicin a progestgenos a travs de una
de diversas opciones. An no se cuenta con suficiente
evidencia en relacin con la seguridad endometrial
para recomendarse como alternativas a los esquemas
estndar de TEP la administracin sin indicacin de
esquemas de ciclo largo, la administracin vaginal
de progesterona, los anticonceptivos con liberacin
intrauterina de levonorgestrel o dosis bajas de estrgenos sin progesterona. Si se utiliza cualquiera de
estos abordajes, se recomienda la vigilancia estrecha
del endometrio hasta que se realice una investigacin
definitiva, que se encuentra en progreso. El complejo
estrognico selectivo del tejido, una combinacin de
estrgenos con un agonista-antagonista estrognico
puede ser una opcin alternativa.
Tambien hay mltiples opciones de esquemas de
dosificacin de los cuales elegir cuando se prescribe
la TE sola a mujeres despus de la histerectoma. No
existen datos de gua sobre qu esquema es mejor
para todas las mujeres.
Hormonas bioidnticas
La NAMS reconoce que un rea de confusin en la

prctica clnica son las llamadas preparaciones de
107
Consenso
hormonas bioidnticas. Este trmino se ha utilizado

para referirse a muchos productos bien evaluados,
aprobados por la agencia regulatoria con nombres
de marca de terapia hormonal (TH) que contienen
hormonas qumicamente idnticas a las hormonas
que produce la mujer (principalmente en los ovarios),
como el 17-estradiol o la progesterona. Sin embargo, el trmino se utiliza ms frecuentemente para
describir formulaciones de TH hechas a la medida
(la llamada terapia de hormonas bioidnticas [ o
BHT, por sus siglas en ingls) que se manufacturan
para un paciente especfico de acuerdo con la prescripcin de un mdico.
La manufactura de la TH puede proporcionar distintas dosis, ingredientes (por ejemplo, estriol) y vas de
administracin (por ejemplo, implantes subdrmicos)
que no estn aprobados por el gobierno y terapias con
ingredientes no hormonales (por ejemplo, colorantes,
conservadores) que algunas mujeres no pueden tolerar.
La administracin de BHT ha aumentado en aos recientes, a menudo con la determinacin de la dosis por
pruebas de hormonas en saliva, un procedimiento que
no ha probado ser preciso o confiable. Puede haber un
aumento en los riesgos para las mujeres que utilizan
estos productos. Las formulaciones hechas a medida,
que incluyen la terapia de hormonas bioidnticas, no
se han sometido a pruebas de eficacia o seguridad;
la informacin de seguridad no se ha dado en forma
consistente a las mujeres junto con su prescripcin,
como lo requiere la TH disponible en forma comercial
y la estandarizacin de los lotes, as como la pureza
del compuesto pueden ser inciertas. Las formulaciones hechas a medida no estn aprobadas por agencia
regulatoria alguna, aunque algunos de los ingredientes
activos cumplen con las especificaciones de la Pharmacopeia de Estados Unidos. El costo tambin es un
tema importante, como con muchas preparaciones
hechas a medida, ya que se les ve como medicamentos
experimentales y no estn sujetas a la cobertura de
pago de terceras partes, lo que tiene como resultado
un costo ms alto para el paciente.
La Administracin de Alimentos y Medicamentos
(FDA, por sus siglas en ingls) de Estados Unidos
108
ha determinado que las farmacias de compuestos

han hecho declaraciones acerca de la seguridad y la
efectividad de la terapia de hormonas bioidnticas
sin informacin de estudios clnicos y las consideran
falsas y engaosas. Las farmacias no pueden manufacturar medicamentos que contengan estriol sin
una autorizacin de medicamento nuevo. La FDA
tambin declar que no existe una base cientfica
para el uso de la prueba en saliva para ajustar las
concentraciones hormonales.
La NAMS recomienda que las prescripciones
de terapia de hormonas bioidnticas (BHT) deben
comprender informacin para el paciente idntica
a la que requieren los productos que cuentan con la
aprobacin de la agencia regulatoria. En ausencia de
informacin de eficacia y seguridad para cualquier
prescripcin especfica, los datos generalizados de
la razn riesgo-beneficio de los productos de TH
disponibles en forma comercial deben aplicar de
igual manera a las BHT. Para la gran mayora de las
mujeres, la TH aprobada por la agencia regulatoria
representar una terapia apropiada sin los riesgos y
costos de las preparaciones a medida.
TEMAS DE TRATAMIENTO
Evaluacin pretratamiento
La TH debe considerarse slo cuando se ha identificado claramente una indicacin, se han descartado
las contraindicaciones y se han discutido adecuadamente los potenciales beneficios y riesgos
individuales con la paciente, de manera que pueda
tomar una decisin informada. Antes de iniciar la
TH, es esencial una historia clnica y exploracin fsica completas. La NAMS recomienda la evaluacin
de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, cardiopata coronaria, tromboembolia venosa,
osteoporosis y cncer de mama y la discusin de
estos resultados con cada paciente antes de iniciar la
terapia. Se debe realizar una mastografa de acuerdo
con las guas nacionales y la edad de la paciente,
preferentemente dentro de los 12 meses previos
al inicio de la terapia. Se pueden considerar otras
evaluaciones especficas como la densitometra sea

segn sea el caso.
Momento de inicio
Los datos ms recientes muestran que el momento de

inicio de la TH en relacin con la proximidad de la
menopausia puede ser importante. Qu tan pronto se
inicia el tratamiento despus de la menopausia parece
tener algn impacto en los resultados de salud a largo
plazo (por ejemplo, el inicio temprano puede reducir
las tasas de mortalidad total y el riesgo de cardiopata
coronaria; consulte las secciones Cardiopata coronaria y Mortalidad total).
Las mujeres mayores de 60 aos que experimentaron la menopausia natural en la edad promedio
y nunca han recibido TH tendrn riesgos basales
elevados de cardiopata coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa y cncer de mama,
as que la TH no debe iniciarse en esta poblacin sin
una indicacin de peso y slo despus de una discusin apropiada y atencin de los factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular.
La menopausia y la insuficiencia ovrica prematuras son situaciones que se relacionan con un riesgo
ms bajo de cncer de mama e inicio ms temprano de
osteoporosis y cardiopata coronaria, pero no existe
informacin clara sobre si la TE o la TEP afectar la
morbilidad o mortalidad por estos estados. A pesar
de ello, es lgico y se considera seguro recomendar
la TH para estas mujeres jvenes, al menos hasta la
edad promedio de la menopausia natural. Las mujeres ms jvenes con menopausia prematura podran
requerir tambin dosis ms altas de TH para el alivio
de los sntomas de la menopausia, que las dosis que
se recomiendan actualmente para las mujeres de 50
a 59 aos.
Duracin de la administracin
Uno de los temas ms exigentes en relacin con la

TH es la duracin de su administracin. Los datos
existentes no proporcionan una indicacin clara sobre
si la mayor duracin de la terapia mejora o empeora
la razn de riesgo-beneficio.
Debido a que los efectos en el largo plazo de la

TH en el riesgo de cncer de mama, cardiopata
coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad
cardiovascular total y fracturas por osteoporosis en
mujeres climatricas con sntomas moderados a graves
de la menopausia no se han establecido en estudios
controlados y aleatorios, los hallazgos de estudios en
diferentes poblaciones deben, por tanto, extrapolarse
con precaucin. Por ejemplo, los datos de grandes estudios como el WHI o HERS no deben extrapolarse a
mujeres posmenopusicas sintomticas que inician la
TH antes de los 50 aos, ya que esta poblacin no se
evalu en estos estudios. El WHI y HERS comprendieron predominantemente mujeres posmenopusicas
asintomticas de 50 aos y mayores (con medias de
edad de 63 y 67 aos, respectivamente), la mayora
de las cuales tenan 10 aos o ms despus de la
menopausia; el estudio HERS se realiz nicamente
en mujeres con cardiopata coronaria conocida. Los
resultados obtenidos de los estudios controlados y
aleatorios en mujeres con enfermedad establecida no
deben extrapolarse a mujeres sin estas enfermedades.
Los datos tampoco deben extrapolarse a mujeres que
experimentan la menopausia prematura (40 aos)
que inician la TH en ese momento.
La extensin de la TH despus de los aos alrededor de la menopausia puede ser un tema de inquietud
para los mdicos y sus pacientes. Los beneficios
superan a los riesgos en algunas mujeres, mientras
que lo contrario aplica a otras. Las recomendaciones
de tratamiento son distintas para las mujeres que
experimentan la menopausia prematura, quienes
reciben la TH por primera vez o las mujeres que se
encuentran en la sexta dcada de la vida y han tomado
la TH por varios aos.
Dado que se prescribe la dosis efectiva ms baja,
que la paciente est consciente de los potenciales riesgos y beneficios y que existe una supervisin clnica,
es aceptable la extensin de la administracin de la
TH para lograr las metas de tratamiento individuales
bajo algunas circunstancias como:
La paciente para la cual, en su opinin, los
beneficios del alivio de los sntomas de la
109
Consenso
menopausia superan los riesgos en forma notable despus de intentar suspender la TH.
La paciente con reduccin establecida en la
masa sea para quien las terapias alternas no
son apropiadas o causan eventos adversos inaceptables o la razn de riesgo-beneficio de
la administracin extendida se desconoce.
Recurrencia de los sntomas
Los sntomas vasomotores tienen una probabilidad de

recurrencia de aproximadamente 50% cuando se suspende la TH, de forma independiente de la edad y la
duracin de administracin. La decisin de continuar la
terapia hormonal (TH) debe individualizarse con base
en la gravedad de los sntomas y las consideraciones de
la actual razn de riesgo-beneficio, si la paciente y su
mdico creen que se debe continuar con la terapia.
Suspensin
La informacin actual sugiere que las tasas de

recurrencia de los sntomas vasomotores son similares cuando la TH se titula o se suspende de forma
abrupta. No puede hacerse una recomendacin sobre
la forma de suspender la terapia.
En relacin con los resultados despus de la suspensin, un anlisis inicial de los datos del registro
de la Encuesta del Instituto Nacional de Cncer, la
Epidemiologa y los Resultados Finales (SEER, por
sus siglas en ingls) demostr que la tasa de incidencia ajustada por edad de cncer de mama en mujeres
en Estados Unidos cay significativamente (en 6.7%)
en 2003, en comparacin con la tasa en 2002. La
disminucin fue evidente slo en mujeres de 50 aos
o mayores y en los cnceres positivos a receptores
de estrgeno, en comparacin con los negativos a
receptores de estrgeno. Se formul la teora que la
cada poda estar relacionada con el gran nmero de
mujeres que suspendieron la TH despus de la terminacin del brazo TEP del WHI. Sin embargo, se debe
notar que, de acuerdo con la declaracin de la SEER,
se debe tener precaucin en la comparacin de los
datos antes de 2002 con los posteriores, debido a un
cambio en la metodologa de la encuesta.
110
Cuando recibieron seguimiento por tres aos

despus de suspender la TH, las mujeres del WHI
que se haban asignado a terapia con estrgenos y
progestgenos (TEP) tuvieron una tasa de eventos
cardiovasculares, fracturas y cncer de colon equivalente a la de las mujeres que se asignaron al placebo.
La nica diferencia estadstica fue un aumento en las
tasas de todos los cnceres en mujeres que se asignaron a TEP, con un exceso de 30 casos de cncer
por cada 10,000 mujeres por ao de TEP, incluido un
nmero de cnceres pulmonares fatales. Las mujeres
que fuman deben saber que puede ser prudente una
vigilancia adicional.
La informacin creciente indica que la suspensin
de la TH conducir a complicaciones esperadas como
un aumento en la incidencia de fractura sea (fractura
de cadera). Cuando se suspende la TH despus de
varios aos de administracin, debe vigilarse la densidad mineral sea e iniciar una terapia para preservar
el hueso, si est indicado. Las posibles secuelas de
la atrofia urogenital pueden tratarse de acuerdo con
la seccin de Sntomas vaginales.
Las razones de riesgo para la mortalidad por todas
las causas, que reflejan el balance de todos los resultados anteriores y otros, tendieron a ser neutrales
en los brazos TEP y TE del WHI (HR, 0.98 y 1.04,
respectivamente). Durante la fase de tres aos posteriores a la intervencin del estudio de TEP, las tasas
de mortalidad se elevaron en forma limtrofe (HR,
1.15; 95% IC 0.95 a 1.39) debido principalmente al
aumento en el cncer que se mencion anteriormente. Durante todo el periodo de seguimiento de TE
(las fases de tratamiento activo ms la posterior a la
suspensin), la HR para la mortalidad por todas las
causas fue 1.04 (HR, 0.91 a 1.18).
La individualizacin de la terapia es clave
Es esencial un perfil de riesgo individual para cada

mujer ante cualquier esquema de TEP o TE. Las
mujeres deben recibir informacin sobre los riesgos
conocidos, pero no puede asumirse que los beneficios y riesgos de la TH aplican a todos los rangos
de edad y duraciones de la terapia. La disposicin
de la paciente para aceptar los riesgos de la terapia

hormonal (TH) variarn con base en su situacin
individual, especialmente si la TH se considera para
tratar sntomas existentes o para reducir el riesgo de
fracturas por osteoporosis que pueden o no ocurrir.
Adems, debido a que la incidencia de enfermedades
aumenta con la edad y el tiempo desde la menopausia,
la razn de riesgo-beneficio para la TH tiene mayor
probabilidad de ser aceptable para la administracin
a corto plazo para la reduccin de los sntomas en una
poblacin ms joven. En contraste, la TH a largo plazo o el inicio de la misma en mujeres mayores puede
tener una razn menos aceptable. Las mujeres que
experimentan la menopausia prematura, ya sea natural o inducida, estn en una situacin distinta, lo que
comprende un aumento en el riesgo de osteoporosis
y enfermedad cardiovascular, as como sntomas ms
intensos que las mujeres que alcanzan la menopausia
en la edad promedio. Las recomendaciones seran
diferentes para las usuarias de TH de primera vez o
las mujeres que se encuentran en la sexta dcada de
la vida y han tomado TH por varios aos.
Cada mujer es nica, tiene su propio perfil de
riesgo y preferencias. Cuando las pacientes desean
recibir la TH, es clave la individualizacin de la
terapia para proporcionales los beneficios de salud
con los mnimos riesgos, lo que mejorar la calidad
de vida.
ternet de la NAMS en http://www.menopause.org/

PSHT08.pdf.
RESUMEN
Los potenciales riesgos absolutos que se han publicado para la administracin de la TH son bajos,
especialmente para el estudio de la terapia estrognica (TE) del WHI, el cual proporcion evidencia
de seguridad considerable para los estrgenos conjugados por va oral a dosis de 0.625 mg/da. Los
riesgos en el estudio de la terapia con estrgenos
y progestgenos (TEP) del WHI fueron escasos de
acuerdo con los criterios del Consejo para las Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas,
excepto para la accidente cerebrovascular, el cual se
encontr por encima de la categora de infrecuente.
Para las mujeres menores de 50 aos de edad con
un riesgo bajo de cardiopata coronaria y accidente
cerebrovascular, osteoporosis, cncer de mama o
colon, el riesgo o beneficio absoluto para la TE o
TEP probablemente sea menor que el demostrado
por el WHI, aunque el riesgo relativo a diferentes
edades puede ser muy similar. Existe un creciente
cuerpo de evidencia de que cada tipo de estrgeno y
progestgeno, va de administracin y momento de la
terapia tienen diferentes efectos benficos y adversos.
Es esencial realizar una mayor investigacin.
Traduccin: Delia Bernal Cerrillo
VARIACIONES DEL CONSENSO DE 2008
Cada seccin del consenso de 2010 se ha actualizado

con el uso de nuevos estudios y hallazgos. Especficamente, las secciones sobre cncer de mama,
envejecimiento-deterioro cognitivo y demencia,
cardiopata coronaria, accidente cerebrovascular y
abandono, recibieron una especial atencin del panel
de asesores bajo la luz de la bibliografa recientemente publicada. Se agregaron las nuevas secciones de
Cncer de ovario y Cncer pulmonar.
Se puede encontrar el acceso al consenso previo,
con las tablas y anexos completos en el sitio de in-
LECTURAS RECOMENDADAS
Sntomas relacionados con la menopausia
Bachmann G, Lobo RA, Gut R, et al. Efficacy of low-dose
estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic
vaginitis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2008;111:67-76.
Bachmann GA, Schaefers M, Uddin A, et al. Microdose
transdermal estrogen therapy for relief of vulvovaginal symptoms in postmenopausal women. Menopause
2009;16:877-882.
Dedeoglu EN, Erenus M, Yoruk P. Effects of hormone
therapy and tibolone on body composition and serum
111
Consenso
leptin levels in postmenopausal women. Fertil Steril

2009;91:425-431.
Huang AJ, Grady D, Jacoby VL, et al. Persistent hot
flushes in older postmenopausal women. Arch Intern Med
2008;168:840-846.
Martin KA, Manson JE. Approach to the patient with menopausal symptoms. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:45674575.
Quinn SD, Domoney C. The effects of hormones on urinary
incontinence in postmenopausal women. Climacteric
2009;12:106-113.
Thurston RC, Sowers MR, Chang Y, et al. Adiposity and
reporting of vasomotor symptoms among midlife women:
the Study of Womens Health Across the Nation. Am J
Epidemiol 2008;167:78-85.
Osteoporosis
Islam S, Liu Q, Chines A, et al. Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old
women: analysis of a large insurance claims database,
2000-2005. Menopause 2009;16:77-83.
The North American Menopause Society. The management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010
position statement of The North American Menopause
Society. Menopause 2010;17:25-54.
Stanosz S, Zochowska E, Safranow K, et al. Influence of
modified transdermal hormone replacement therapy on
the concentrations of hormones, growth factors, and
bone mineral density in women with osteopenia. Metabolism 2009;58:1-7.
Efectos cardiovasculares y diabetes
Allison MA, Manson JE, Langer RD, et al. for the Womens
Health Initiative and Womens Health Initiative Coronary
Artery Calcium Study Investigators. Oophorectomy, hormone therapy, and subclinical coronary artery disease in
women with hysterectomy: the Womens Health Initiative
coronary artery calcium study. Menopause 2008;15:639647.
Allison MA, Manson JE. The complex interplay of vasomotor symptoms, hormone therapy, and cardiovascular risk.
Menopause 2009;16:619-620.
Bray PF, Larson JC, Lacroix AZ, et al, for the Womens
Health Initiative Investigators. Usefulness of baseline
lipids and C-reactive protein in women receiving menopausal hormone therapy as predictors of treatmentrelated coronary events. Am J Cardiol 2008;101:15991605.
Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GD, et al. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism
in postmenopausal women: systematic review and metaanalysis. BMJ 2008;336:1227-1231.
Casanova G, Radavelli S, Lhullier F, et al. Effects of nonoral estradiol-micronized progesterone or low-dose es-
112
tradiol-drospirenone therapy on metabolic variables and

markers of endothelial function in early postmenopause.
Fertil Steril 2009;92:605-612.
Collins P, Mosca L, Geiger MJ, et al. Effects of the selective
estrogen receptor modulator raloxifene on coronary outcomes in the Raloxifene Use for The Heart Trial: results
of subgroup analyses by age and other factors. Circulation 2009;119:922-930.
Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Postmenopausal hormone therapy and stroke: role of time since
menopause and age at initiation of hormone therapy.
Arch Intern Med 2008;168:861-866.
Huang AJ, Sawaya GF, Vittinghoff E, et al. Hot flushes,
coronary heart disease, and hormone therapy in postmenopausal women. Menopause 2009;16:639-643.
Liu S, Tinker L, Song Y, et al. A prospective study of inflammatory cytokines and diabetes mellitus in a multiethnic cohort of postmenopausal women. Arch Intern Med
2007;167:1676-1685.
Lokkegaard E, Andreasen AH, Jacobsen RK, et al. Hormone therapy and risk of myocardial infarction: a national
register study. Eur Heart J 2008;29:2660-2668.
Pentti K, Tuppurainen MT, Honkanen R, et al. Hormone
therapy protects from diabetes: the Kuopio osteoporosis risk factor and prevention study. Eur J Endocrinol
2009;160:979-983.
Rossouw JE, Cushman M, Greenland P, et al. Inflammatory,
lipid, thrombotic, and genetic markers of coronary heart
disease risk in the Womens Health Initiative trials of hormone therapy. Arch Intern Med 2008;168:2245-2253.
Stevenson JC, Hodis HN, Pickar JH, et al. Coronary heart
disease and menopause management: the swinging
pendulum of HRT. Atherosclerosis 2009;207:336-340.
Thurston RC, Sutton-Tyrrell K, Everson-Rose SA, et al. Hot
flashes and subclinical cardiovascular disease: findings
from the Study of Womens Health Across the Nation
Heart Study. Circulation 2008;118:1234-1240.
Tinker LF, Bonds DE, Margolis KL, et al. Low-fat dietary
pattern and risk of treated diabetes mellitus in postmenopausal women: the Womens Health Initiative randomized controlled Dietary Modification Trial. Arch Int Med
2008;168:1500-1511.
Cncer
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2009.
Available at: http://
www.cancer.org/docroot/STT/stt_0.asp. Accessed November 29, 2009.
Ayeni O, Robinson A. Hormone replacement therapy and
outcomes for women with non-small-cell lung cancer: can
an association be confirmed? Curr Oncol 2009;16:2125.
Beral V, for the Million Women Study Collaborators, Bull
D, Reeves G. Endometrial cancer and hormone-re-
placement therapy in the Million Women Study. Lancet

2005;365:1543-1551.
Calle EE, Feigelson HS, Hildebrand JS, et al. Postmenopausal hormone use and breast cancer associations differ by hormone regimen and histologic subtype. Cancer
2009;115:936-945.
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, et al, for the WHI
Investigators. Breast cancer after use of estrogen plus
progestin in postmenopausal women. N Engl J Med
2009;360:573-587.
Chlebowski RT, Schwartz AG, Wakelee H, et al, for the
Womens Health Initiative Investigators. Oestrogen plus
progestin and lung cancer in postmenopausal women
(Womens Health Initiative trial): a post-hoc analysis of a
randomized controlled trial. Lancet 2009;274:1243-1251.
Crandall CJ, Aragaki AK, Chlebowski RT, et al. New-onset
breast tenderness after initiation of estrogen plus progestin therapy and breast cancer risk. Arch Intern Med
2009;169:1684-1691.
Eisen A, Lubinski J, Gronwald J, et al, for the Hereditary
Breast Cancer Clinical Study Group. Hormone therapy
and the risk of breast cancer in BRCA1 mutation carriers.
J Natl Cancer Inst 2008;100:1361-1367.
Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks
for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study.
Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-111.
Fournier A, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F.
Breast cancer and hormonal therapy in postmenopausal women. N Engl J Med 2009;360:2366.
Greiser CM, Greiser EM, Doren M. Menopausal hormone
therapy and risk of ovarian cancer: systematic review and
meta-analysis. Hum Reprod Update 2007;13:453-463.
Guidozzi F, Daponte A. Estrogen replacement therapy for
ovarian carcinoma survivors: a randomized controlled
trial. Cancer 1999;86:1013-1018.
Holmberg L, Iversen OE, Rudenstam CM, et al. for the
HABITS Study Group. Increased risk of recurrence after
hormone replacement therapy in breast cancer survivors.
J Natl Cancer Inst 2008;100:475-482.
Huang B, Carloss H, Wyatt SW, et al. Hormone replacement
therapy and survival in lung cancer in postmenopausal
women in a rural population. Cancer 2009;15:4167-4175.
Johnson JR, Lacey JV Jr, Lazovich D, et al. Menopausal
hormone therapy and risk of colorectal cancer. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:196-203.
Jaakkola S, Lyytinen H, Pukkala E, et al. Endometrial cancer in postmenopausal women using estradiol-progestin
therapy. Obstet Gynecol 2009;14:1197-1204.
Lyytinen H, Pukkala E, Ylikorkala O. Breast cancer risk in
postmenopausal women using estradiol-progestogen
therapy. Obstet Gynecol 2009;113:65-73.
Morch LS, Lokkegaard E, Andreasen AH, et al. Hormone
therapy and ovarian cancer. JAMA 2009;302:298-305.
National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and

End Results (SEER). Available at: http://seer.cancer.gov/
statfacts/html/breast.html. Accessed November 29, 2009.
Ness RB, Albano JD, McTiernan A, et al. Influence of estrogen plus testosterone supplementation on breast cancer.
Arch Intern Med 2009;169:41-46.
Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Conjugated equine estrogens and breast cancer risk in the
Womens Health Initiative clinical trial and observational
study. Am J Epidemiol 2008;167:1407-1415.
Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Estrogen plus
progestin therapy and breast cancer in recently postmenopausal women. Am J Epidemiol 2008;167:1207-1216.
Ritenbaugh C, Stanford JL, Wu L, et al. for the Womens
Health Initiative Investigators. Conjugated equine estrogens and colorectal cancer incidence and survival: the
Womens Health Initiative randomized clinical trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:2609-2618.
Robbins AS, Clarke CA. Regional changes in hormone
therapy use and breast cancer incidence in California
from 2001 to 2004. J Clin Oncol 2007;25:3437-3439.
Rohan TE, Negassa A, Chlebowski RT, et al. Conjugated
equine estrogen and risk of benign proliferative breast
disease: a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst
2008;100:563-571.
Rossing MA, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, et
al. Menopausal hormone therapy and risk of epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2007;16:2548-2556.
Schabath MB, Wu X, Vassilopoulou-Sellin R, et al. Hormone replacement therapy and lung cancer risk: a casecontrol analysis. Clin Cancer Res 2004;10:113-123.
Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. for the
WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening
in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA
2006;295:1647-1657.
Zhou B, Sun Q, Cong R, et al. Hormone replacement therapy and ovarian cancer risk: a meta-analysis. Gynecol
Oncol 2008;108:641-651.
Efectos cerebrales
Asthana S, Brinton RD, Henderson VW, et al. for the Frontiers Proposal for Estrogen and Cognitive Aging Work
Groups. Frontiers proposal. National Institute on Aging "bench to bedside: estrogen as a case study." Age
(Dordr) 2009;31:199-210.
Coker LH, Hogan PE, Bryan NR, et al. Postmenopausal hormone therapy and subclinical cerebrovascular disease:
the WHIMS-MRI Study. Neurology 2009;72:125-134.
Greendale GA, Huang MH, Wight RG, et al. Effects of the
menopause transition and hormone use on cognitive
performance in midlife women. Neurology 2009;72:18501857.
113
Consenso
Henderson VW. Estrogens, episodic memory, and Alzheimers disease: a critical update. Semin Reprod Med
2009;27:283-293.
Lethaby A, Hogervorst E, Richards M, et al. Hormone
replacement therapy for cognitive function in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev
2008:CD003122.
Maki PM, Sundermann E. Hormone therapy and cognitive
function. Hum Reprod Update 2009;15:667-681.
Persad CC, Zubieta JK, Love T, et al. Enhanced neuroactivation during verbal memory processing in postmenopausal women receiving short-term hormone therapy.
Fertil Steril 2009;92:197-204.
Resnick SM, Espeland MA, An Y, et al. for the Womens
Health Initiative Study of Cognitive Aging Investigators.
Effects of conjugated equine estrogens on cognition and
affect in postmenopausal women with prior hysterectomy. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:4152-4161.
Resnick SM, Espeland MA, Jaramillo SA, et al. Postmenopausal hormone therapy and regional brain volumes: the
WHIMS-MRI Study. Neurology 2009;72:135-142.
Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, et al. Increased
risk of cognitive impairment or dementia in women who
underwent oophorectomy before menopause. Neurology
2007;69:1074-1083.
Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, et al. Increased
risk of parkinsonism in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology 2008;70:200-209.
Rocca WA, Grossardt BR, Geda YE, et al. Long-term risk
of depressive and anxiety symptoms after early bilateral
oophorectomy. Menopause 2008;15:1050-1059.
Rocca WA, Shuster LT, Grossardt BR, et al. Long-term effects of bilateral oophorectomy on brain aging: unanswered questions from the Mayo Clinic Cohort Study of
114
Oophorectomy and Aging. Womens Health (Lond Engl)

2009;5:39-48.
Momento de inicio y duracin de la administracin
Banks E, Canfell K. Invited Commentary: Hormone therapy
risks and benefits The Womens Health Initiative findings and the postmenopausal estrogen timing hypothesis. Am J Epidemiol 2009;170:24-28.
Barbaglia G, Macia F, Comas M, et al. Trends in hormone
therapy use before and after publication of the Womens
Health Initiative trial: 10 years of follow-up. Menopause
2009;16:1061-1064.
Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A, et al. Long
term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev
2009:CD004143.
Lindh-Astrand L, Brynhildsen J, Hoffman M, et al. Vasomotor symptoms usually reappear after cessation of postmenopausal hormone therapy: a Swedish populationbased study. Menopause 2009;16:1213-1217.
Prentice RL, Manson JE, Langer RD, et al. Benefits
and risks of postmenopausal hormone therapy when
it is initiated soon after menopause. Am J Epidemiol
2009;170:12-23.
Salpeter SR, Buckley NS, Liu H, et al. The cost-effectiveness of hormone therapy in younger and older postmenopausal women. Am J Med 2009;122:42-52.
Salpeter SR, Cheng J, Thabane L, et al. Bayesian metaanalysis of hormone therapy and mortality in younger postmenopausal women. Am J Med 2009;122:1016-1022.
Hormonas bioidnticas
Rosenthal MS. The Wiley Protocol: an analysis of ethical
issues. Menopause 2008;15:1014-1022.

Climaterio 75.2 CONSENSO

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Revista del climaterio 2010;13(75):93-114

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

a Sociedad Norteamericana de Menopausia

* Traducido de: Estrogen and progestogen use in

la TH como la terapia estrognica (TE) o la terapia

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas

en un intento por apoyar a los profesionales de la

Se reuni un Panel de Asesores mdicos e investigadores expertos en el campo de la salud de la

salud vaginal, sntomas vasomotores, tromboembolia

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

mujeres ms jvenes que comnmente reciben la TH

La NAMS recomienda fuertemente el uso de una

Puede surgir confusin entre los profesionales de

Cuadro 1. Terminologa de la NAMS para la terapia hormonal en la menopausia

2008 para abordar los conceptos de riesgo (consulte el

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas

(por ejemplo, sntomas vasomotores, alteraciones del

La terapia estrognica (TE), con o sin un progestgeno,

Algunos esquemas sistmicos de dosis ultrabajas

El alivio de la atrofia vaginal moderada a severa con

La TE local puede beneficiar a algunas mujeres con

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

infecciones recurrentes de las vas urinarias. Sin

El ndice de masa corporal (IMC) aumenta con la

Aunque ningn producto de TH tiene la aprobacin

cadera, incluso en mujeres sin osteoporosis, aunque

Se discuten tres efectos cardiovasculares primarios:

La mayor parte de los estudios observacionales y

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas

se relaciona, en parte, con el tiempo de inicio de

coronaria y la mortalidad relacionada. Los estudios

Los resultados de los estudios observacionales del

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

cerebrovascular hemorrgico. En estos estudios hubo

confianza han sido amplios, lo que significa que no

Los datos provenientes de estudios observacionales

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas

(es decir, durante el primero o segundo ao) y la

Actualmente la TH no se recomienda como la indicacin nica o primaria de la proteccin coronaria

El envejecimiento se relaciona con aumento del

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

En las mujeres con diabetes mellitus tipo 2, las

El diagnstico de cncer de mama aumenta con la

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas

mujeres francesas que evalu la potencial relacin

Las mujeres del brazo TE del WHI no mostraron un

La controversia rodea al tema de la inocuidad de la

pervivientes de cncer de mama no ha probado ser

El cncer de ovario causa ms muertes que cualquier

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

durante un promedio de ocho aos, encontr que las

La principal causa de mortalidad por cncer en

yores de 60 aos de edad. Como el WHI no se dise

Muchos, pero no todos, los estudios en mujeres de

Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 75, marzo-abril, 2010

Administracin de estrgenos y progestgenos a mujeres posmenopusicas

El trmino cognicin describe el grupo de procesos

cada 10,000 personas por ao de administracin de la