U NIVERSIDAD DE G UADALAJARA

CENTRO UNIVERSIT ARIODECIENCIAS DE LASALUD/ DIVISINDEDISCIPL INAS CLNICAS /

DEPARTAM ENTODE CL NICAS DESAL UD MENTAL / CENTRODE SERVICIOS ENPSICOLOGACL NICA
PARAADOL ESCENTES Y ADUL TOS

A 2 Ficha Telefnica
Fecha de la llamada: _29__/ __01_/_2015_
Persona que deriva el caso: __Yolana Luna lo hace por cuenta propia____________________________
Quin realiz la cita?: ____Yolanda_________________________________________________
Diagnstico inicial: _Inseguridad, duelo no superado con 3 miembros (madre, hijo, ex pareja)
Lugar de residencia: _Guadalajara__________________________________________
Padre: ___Baltazar Luna___________________________________________
Madre: ____Mara de la Luz_______________________________________________________
Fecha de casamiento: __Desconocida, alrededor de 40-50 aos_____________________________
Religin: __Catlica________________________________________________________
Otros miembros de la unidad familiar y su parentesco: ______________________________________
Hijos, por orden de nacimiento: _________________________________________________________
Nombre, edad, nivel de instruccin, profesin: _____________________________________________
Familia paterna: ______________________________________________________________________
Familia materna: ______________________________________________________________________
Problema(s): _________________________________________________________________________
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Observaciones: _______________________________________________________________________
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Invitados a la primera sesin: __________________________________________________________
HIPTESIS INICIAL
Puntos a explorar: _____________________________________________________________________
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U NIVERSIDAD DE G UADALAJARA
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PARAADOL ESCENTES Y ADUL TOS

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Nombre y Firma del Practicante