Cursoa distancia de AIEPI Nut ClinicoLineamientos para la atencion del nifio con Desnutrici6n Aguda Grave cuando la referencia noes posible El manejo del nifio con desnutricién aguda grave, incluso con recursos humanos capacitados, protocolos adecuados e insumos disponibles, no es sencillo y la mortalidad hospitalaria aun es elevada. Es por este motivo que la primera conducta, ante un caso de desnutricién aguda grave debe ser la referencia hacia la Unidad de Manejo del Desnutrido Severo, mas cercana. Sin embargo, en algunas circunstancias la referencia no es posible, debiendo iniciarse el tratamiento en el mismo servicio de salud. Situaciones en las que la referencia no es posible + Rechazo de la madre/cuidador + La Unidad de Manejo del Desnutrido Agudo Severo es muy distante (especialmente en el Oriente) o es inaccesible (por ejemplo riadas) + No existen medios econdmicos para referir pacientes + No existe transporteEstas podrian ser algunas causas en las que la referencia no es posible. Podrian existir otras. & transporte podria ser una causa transitoria; sin embargo, mientras no exista un medio de transporte, el nifio debe recibir atenci6n. Es importante mencionar que el manejo del nifio con desnutricién aguda severa que no puede referirse, debe ser considerado como un manejo de emergencia, incluso heroico y toma en cuenta las limitaciones existentes. Idealmente los nifios con desnutricién aguda severa deben ser referidos de manera obligatoria a las unidades especializadas en manejo de desnutricién aguda severa.La atencion del nifio con desnutricién aguda grave, cuando la referencia no es posible Secuencia de atencién del nifio/a con desnutricion aguda severa - Peso, talla, clasificaci6n (curvas OMS) Diagnéstico | _ -Presencia de edemas en ambos pies o generalizado Identificar complicaciones Con complicaciones | Sin complicaciones J | Estabilizacién en la UNI Tratamiento en el hogar, con ATLU | | Referencia Urgente SeguimientoEsta es una vision de la secuencia de atencidn del nifio con desnutrici6n aguda grave. De inicio se debe realizar una clasificacién correcta de desnutricibn aguda severa, tomando en cuenta el indicador Peso/talla y la presencia de edema y/o emaciacion. Posteriormente, es necesario identificar complicaciones, ya que el enfoque de manejo depende de la existencia o no de estas.Desnutricion aguda grave con complicaciones Signos y sintomas que significan complicaciones + Edema +++: Generalizado (ambos pies, piernas, manos, brazos y cara) + Anorexia + Vémitos * Fiebre, 38°C 0 mas (rectal) + Hipotermia, menor o igual a 35.5° C (rectal) + Frecuencia respiratoria elevada para la edad + Palidez importante (anemia grave) + Hipoactividad y/o letargia * Infecciones en piel + Signos de deshidratacién y/o choque Estos son los signos y sintomas que orientan sobre la presencia de complicaciones en nifios con desnutricién aguda grave. Hl edema +++ es generalizado, mientras que el ++ es moderado y abarca ambos pies, el tercio inferior de piernas, las manos y el tercio inferior de antebrazos. H edema + es leve y afecta ambos pies/tobillos.La presencia de estos signos y sintomas correlacionan con un elevado riesgo de muerte del nifio con desnutricién aguda grave. Si el nifio con desnutricioén aguda grave presenta una o mas complicaciones, la conducta inicial es la estabilizaci6n para proseguir con la referencia a la Unidad de Manejo del Desnutrido Agudo o, al hospital mas cercano, lo mas antes posible. Algunos signos y sintomas que predicen muerte en nifio/as con desnutricién aguda severa + Alto riesgo de muerte — Depresién del estado de conciencia + Postracion (incapacidad para sentarse o pararse) + Coma (no responde a estimulos dolorosos) Bradicardia < a 80 lat/min Signos de choque con o sin deshidratacién + Llenado capilar mayor o igual a 2 segundos + Distermias (Fiebre ¢ hipotermia) + Pulso débil Hipoglucemia < a 54 mg/dL ' Ref: Maitland K, Berkley J, ShebbeM, Peshu N, English M. Children with severe malnutrition: Can those at highest risk of death be identified with the WHO protocolol?. PLoS Med 2006;3:2431-8I manejo inicial del nifio con desnutricioén aguda grave, es una adecuacién del protocolo de 10 pasos del manejo del desnutrido agudo severo en hospitales, que es promovido por OMS. Tratamiento inicial (de estabilizacion) del nifio/a con desnutricién aguda severa con complicaciones Prevenir y tratar la hipoglucemia Prevenir y tratar la hipotermia Prevenir y tratar la deshidratacion Administrar antibidticos Administrar vitamina A y zinc Referir a la Unidad de Manejo del Desnutrido Agudo Severo o al hospital mas cercano QOakWN>Paso 1.- Prevenir y tratar la hipoglucemia. El paso 1 es la prevencién y/o tratamiento de la hipoglucemia. La hipoglucemia es una de las principales causas de muerte del nifio con desnutricion aguda grave. La dextrosa al 10% debe ser administrada por VOo por SNG, segun el estado de conciencia del nifio. Paso 1. Prevenir y tratar la hipoglucemia + Asumir que existe hipoglucemia en todos los casos, ante la imposibilidad de determinar glucemia — Siesta consciente y puede beber + Administrar 50 mL de DSA10% por VO — Siesta letargico o inconsciente + Administrar 50 mL de DSA10% por SNGPaso 2.- Prevenir y tratar la hipotermia. La hipotermia también puede provocar la muerte del nifio con desnutricién aguda grave y su prevencion y tratamiento son fundarentales. Si el establecimiento de salud no tiene una estufa, la técnica de contacto ‘piel a pie? debe ser empleada. Paso 1. Prevenir y tratar la hipoglucemia + Asumir que existe hipoglucemia en todos los casos, ante la imposibilidad de determinar glucemia — Siesta consciente y puede beber + Administrar 50 mL de DSA10% por VO. — Siesta letargico o inconsciente + Administrar 50 mL de DSA10% por SNGPaso 3.- Prevenir y tratar la deshitracion. Si el nifo tiene signos de deshidratacion, la rehidratacién debe ser realizada por via oral o enteral (con SNG), solamente en el caso de choque, se debe intentar la rehidrataci6n por via parenteral (IV). Paso 3: Prevenir y tratar deshidratacion * Sitiene deshidratacion — Administrar SRO de baja osmolaridad 50 mL/Kg en 6 horas, por via oral o por SNG * Solo en caso de choque — Administrar por via IV Solucién DSA al 5% y Solucién Fisiolégica 0.9%, mitad y mitad, 15 mL/Kg en 1 hora, repetir una vez mas si es necesario * Sino tiene deshidratacion pero tiene diarrea — Reponer con SRO de baja osmolaridad, 50 a 100 mL después de cada deposiciénSi bien, aqui se recomienda el empleo de SRO de baja osmolaridad (245 mOsm y 75 mEq/L de sodio), que tiene menor cantidad de sodio pero cuya cantidad de potasio es reducida; no es la mejor alternativa y debe ser considerada como una medida de emergencia. La mejor alternativa es el ReSoMal, que consiste en una preparacion de SRO ‘antigua’ (de 311 mOsmy 90 mEq/L de sodio), diluida en 2 litros de agua limpia, 50 g de azucar y 20 mL de CMV (compuesto multivitaminico mineral). Lamentablemente, los insumos para preparar el ReSoMal, particularmente el CMV, no estan disponibles en los establecimientos de salud. La rehidratacién en los nifios/as con desnutricién aguda grave, tanto por via oral/SNG o parenteral, debe ser lenta y evitando dar cantidades excesivas de liquidos, que podrian provocar una _ sobrecarga cardiaca.Paso 4.- Administrar antibidticos. El siguiente paso es la administracion de antibidticos, se recomienda la ceftriaxona, a las dosis que estan indicadas en el Cuadro de Procedimientos de AIEPI-Nut. Si el nifio ademés tiene lesiones extensas en la piel, es necesario afadir un antibidtico contra el estafilococo dorado, como ser la cloxacilina. Paso 4. Administrar antibidticos + ESQUEMA 1 — CeftriaxonaIM cada 24 h mientras se refiere al nifio/a (dosis AIEPI-Nut) * ESQUEMA 2 (si puede beber y ademas tiene tiene lesiones extensas en piel) — Cloxacilina VO cada 6 h mas ceftriaxona IM cada 24 h mientras se refierePaso 5.- Administrar vitamina A y zinc. i nifio debe recibir micronutrientes, en especial la vitamina A y el zinc. La vitamina A al inicio (si el nifio puede tolerar la via oral) 0 apenas pueda hacerlo y a jas 24 horas. Paso 5.Administrar vitamina A y zinc + Vitamina A al ingreso y alas 24 horas —Mayores de 12 meses: 200,000 UI —De6a 11 meses: 100,000 UI * Zinc - 10mg VO cada dia, mientras se refierePaso 6.- Realizar la referencia. Mientras se esta realizando la atencién de emergencia del nifio con desnutrici6n aguda grave complicada, es necesario que alguna persona esté ocupandose de lograr la referencia. Esta referencia debe ser realizada, idealmente, a la Unidad de Manejo del Desnutrido Agudo Severo, 0 a cualquier hospital cercano, de Ilo Ill nivel. Mientras se refiere al nifio, se deben tener en cuenta los cuidados para la referencia que se encuentran en el Cuadro de Procedimientos de AIEPI-Nut. Es necesario que una persona de la UNI acompaje al nifio durante el trayecto.Paso 6. Referir a la Unidad de Manejo del Desnutrido Agudo Severo o al hospital mas cercano * Seguir las recomendaciones de AIEPI-Nut para el transporte de nifios/as referidos al hospital —Prevenir hipotermia — Prevenir hipoglicemia —Mantener via aérea permeable —Vigilar al nifo/a durante el trayectoLa atencion del nifio con desnutriciédn aguda grave sin complicaciones Los nifios con desnutricion aguda grave SIN complicaciones, también deben ser referidos a la Unidad de Manejo del Desnutrido Agudo Severo o al hospital mas cercano. Sin embargo, si la referencia no es posible, puede intentarse el manejo en el hogar. Debe recordarse que todo nifo menor de 6 meses con desnutricion aguda grave, debe ser referido inmediatamente. Los siguientes criterios diagndésticos deben cumplirse de manera estricta: - Edema+o++ - Condicién general buena; es decir debe tener apetito, estar clinicamente estable y alerta.Criterios diagndosticos de la desnutricion aguda severa SIN complicaciones + Indicador Peso/Talla menor a -3DE 0 « Edema + 0 ++ Con ¢ Buen apetito * Clinicamente estable* ¢ Alerta *No debe tener los signos o sintomas que indican complicacionesLa experiencia del ‘Manejo Comunitario de la Desnutricién Aguda Grave’, para los nifios mayores de 6 meses, empleando ATLU, va mostrando resultados muy favorables, especialmente en el Africa. En nuestro pais, aun no contamos con esta experiencia, sin embargo se ha realizado una adecuacion de los protocolos empleados en paises del Africa. Paso 1. Verificar la tolerancia oral. La verificacién de la tolerancia oral puede ser realizada con un poco (unos 50 mL) de agua limpia o SRO y se debe observar si el nifio no vomita luego de 10 minutos de haber tomado el liquido. Paso 2. Administrar Vitamina A. Luego se le administra la vitamina A, a las mismas dosis presentadas anteriormente. Esta dosis debe ser repetida a las 24 horas y a las dos semanas.Paso 3. Verificar el apetito. Posteriormente se debe verificar el apetito y la aceptacién al ATLU, para lo cual se debe emplear un poco de ATLU (menos de medio sobre). La evaluacién del apetito y de la tolerancia a este alimento terapéutico es fundamental. Si el nifio rechaza el ATLU, debe ser referido/a al hospital. Tratamiento en el hogar del nifio con desnutricién aguda severa SIN complicaciones Verificar tolerancia oral Dar vitamina A al inicio, a las 24 horas y a las 2 semanas Verificar el apetito Determinar la dosis del ATLU Demostrar como administrar el ATLU Entregar ATLU para dos semanas Recomendar cuando volver de inmediato Definir seguimiento domiciliario 0 en el establecimiento de salud nN ONOARWPaso 4. Determinar la dosis de ATLU. Una vez que se ha verificado el apetito y la tolerancia al ATLU, se determinr la dosis diaria (numero de sobres) que corresponde de acuerdo al peso. & esta diapositiva se presentan estas dosis (columna del centro). Dosis y numero de sobres de Plumpy’nut (ATLU) Peso del nifio/a en Kg N° de sobres por dia N° de sobres para 2 semanas 35-3.9 1.5 22 40-54 2 28 55-69 25 36 7.0-8.4 3 42 85-94 35 50 9.5— 10.4 4 56 10.5- 11.9 45 64 12.0 - 13.5 5 70 713.5 En base a En base a 200Keal/Kg/dia 200Keal/Kg/dia 92 g del sobre de Plumpy’ nut (ATLU) contienen 500 Kcal Aporte promedio diario de 200 Kcal/KgPaso 5. Demostrar como administar el ATLU. Después de determinar la dosis de ATLU, se brinda informacion clave a la madre o cuidador del nifio, para la administracion correcta de ATLU, aplicando las técnicas de comunicacion interpersonal. Demostrar el uso de Plumpy’nut (ATLU) + Ensefie como abrir los sobres en una esquina, de donde pueden ser ingeridos directamente o bien con una cuchara + La madre/cuidador debe lavarse las manos antes de manipular o administrar el ATLU + Explicar la dosis diaria que le corresponde a su nifio/a + Explicar que el ATLU se administra en pequefias cantidades, varias veces al dia (5-8 veces) + Generalmente cada dosis es de medio sobre por vezUsted requerira tiempo para brindar esta informacion y asegurarse que la madre o cuidador la ha comprendido perfectamente. Demostrar el uso de Plumpy’nut (ATLU) + Explique que mientras el nifio/a consume ATLU, debe tomar agua limpia para mantenerse hidratado + Se debe administrar 100 mL de agua limpia (1 taza) por cada dosis (es decir medio sobre) * Siel nifio/a quiere mas agua, permitale beber masSi durante la demostracién observa que el nifio, no acepta el ATLU, pese a que parecié aceptarlo antes, espere una hora e intente administrarlo nuevamente. Si continua sin aceptarlo, este nifio debe ser referido ala Unidad de Manejo del Desnutrido Grave o al Hospital mas cercano. Demostrar el uso de Plumpy’nut (ATLU) + Explicar que la cantidad sobrante debe ser conservada en el sobre hasta su siguiente administracion, para disminuir riesgo de contaminacion + Explique que el ATLU no necesita ser refrigerado, pero no debe ser expuesto al solOtras recomendaciones que deben ser transmitidas a la madre o cuidador para la atencion de nifios mayores de 6 meses, se refieren a la administracion de otros alimentos mientras recibe ATLU. El Plumpy‘nut y otros alimentos * Siel nifio/a recibe leche materna, debe seguir siendo amamantado, administrar ATLU inmediatamente después de cada mamada ¢ Siel niflo recibe alimentacién complementaria, el ATLU debe darse antes de cualquier comida ¢ Siel nifo/a aun tiene hambre después de la dosis correcta de ATLU, se le puede dar una pequefia cantidad de comida nutritiva hasta que esté satisfecho/aLa demostraci6n y orientacién a la madre o cuidador deben ser enfaticas en relacién a la adherencia o cumplimiento del tratamiento con ATLU, ya que de esto depende la mejoria del nifo. Promover la adherencia al Plumpy ‘nut (cumplimiento) « Recalcar que la efectividad del tratamiento con ATLU requiere que sea cumplido de manera estricta * Solicitar a la madre o cuidador que guarde los sobres vacios de ATLU ya que Ud. los revisara cada vez que controle al nifo/a ¢ Explicar que solo el nifio/a bajo tratamiento puede consumir el ATLU y que no debe ser compartido con otros miembros de la familiaRecomiende a la madre o cuidador que guarde los sobres vacios ya que durante el seguimiento, Ud. los revisara, para saber si el nifo ha recibido la dosis diaria. También remarque la prohibicidn de que el ATLU no debe ser consumido por otros nifios o miembros de la familia, ya que este es un ‘medicamento’ exclusivo para el nifio con desnutricién aguda grave.Paso 6.- Entregar ATLU para dos semanas. Despues de la orientacidn a la madre sobre el uso correcto de ATLU, se le entrega la cantidad necesaria de sobres para dos semanas, contando el dia de la visita como el primer dia. Dosis y numero de sobres de Plumpy’nut (ATLU) Peso del nifio/a en Kg N° de sobres por dia N° de sobres para 2 ‘semanas 35-3.9 1.5 22 4.0-5.4 2 28 5.5-6.9 25 7.0-8.4 3 85-94 35 9.5- 10.4 4 10.5- 11.9 45 12.0 -135 5 >13.5 En base a En base a 200Keal/Kg/dia 200Kcal/Kg/dia *92.g del sobre de Plumpy’ nut (ATLU) contienen 500 Kcal Aporte promedio diario de 200 Kcal/KgPaso 7.- Recomendar cuando volver de inmediato. Si durante el tratamiento, el nifo presenta diarrea intensa, vomitos, fiebre o aparecen o reaparece el ederm, la madre o cuidador debe volver de inmediato a la UNI, suspendiendo temporalmente la administracién de ATLU. La presencia de diarrea leve no justifica la suspensi6n del ATLU, sin embargo es recomendable que la madre o cuidador comunique al personal de salud sobre la presencia de diarrea. Signos de peligro para volver de inmediato + Si el nifio/a presenta diarrea intensa, vomitos, fiebre o reaparecen edemas: llevar al nifio/a ala UNI inmediatamente —EIATLU debe ser suspendido temporalmente, hasta que el personal de salud lo autorice nuevamente * Explicar a los padres: — Que la diarrea leve no es motivo para suspender el ATLU, por el contrario deben incrementar su consumo, ademas de mas liquidos y SROPaso 8.- Definir seguimiento domiciliario Ei ultimo paso, consiste en ‘negociar’ con la madre las visitas semanales de seguimiento, tanto en el hogar como en el establecimiento de salud. Seguimiento al nifio/a que recibe ATLU + Elnifio/a debe ser controlado una vez por semana en la UNI 0 en su domicilio + Negociar con la madre las visitas de seguimiento y control en la UNI y en el hogar + Durante el seguimiento se debe — Verificar adherencia al tratamiento — Verificar el estado de salud global — Verificar ganancia de peso (idealmente 5-10g/dia) — Proporcionar consejeria nutricional — Registrar la evolucion del nifio/a — Si el equipo de la UNI encuentra signos de deterioro, referir al nifio/a al HospitalNo es recomendable iniciar el tratamiento del nifio con desnutricion aguda grave sin complicaciones, si no se puede asegurar el seguimiento apropiado. Si no existen las condiciones y los medios para el seguimiento, es mejor referir al nifio al hospital. Esquema de seguimiento a pacientes desnutridos severos agudos ‘Semana 0 (Visita inicial) Visita en la UNI Semana 1 Visita en domicilio Semana 2 Visita en la UNI Semana 3 Visita en domicilio Semana 4 Visita en la UNI Semana 5 Visita en domicilio Semana 6 Visita en la UNI Este patron debe continuar hasta que el nifio/a sea dado de alta Este es el esquema propuesto para realizar el seguimiento en el hogar y en el establecimiento de salud. H seguimiento debe ser realizado hasta que el nifio sea dado de alta; esto puede ocurrir entre 4a6 semanas, si el nifio recibe el tratamiento de la manera recomendada y sino presenta complicaciones.Durante el seguimiento, se debe prestar atenci6n a los signos de evolucién del nifo con desnutricion aguda grave. Si presenta cualquiera de estos signos, el nifio debe ser referido inmediatamente al hospital. Seguimiento al nifio/a que recibe ATLU + Siel equipo UNI durante la visita, encuentra uno de los siguientes signos el paciente debe ser teferido inmediatamente: — Edema bilateral +++ — Anorexia — Frecuencia respiratoria elevada — Fiebre elevada — Signos de deshidratacién Severa — Diarrea Severa — Signos de anemia Severa — Hipotermia — Pérdida del estado de alertaPara facilitar el seguimiento, se puede emplear esta cartilla. Observe que necesitaran tomar el peso, cada vez que realicen el seguimiento; esto puede ser complicado de realizar en el hogar. Cartilla de seguimiento de pacientes desnutridos agudos severos en tratamiento ambulatorio Wombre del paciente Techade Peso Talla Edermas consulta (anotar cruces) Primora vista Lugar Edemas | Sobres Promediode | Complicaciones consumidos | ganancia de pesovela ‘Segunda vistal Lugar Edemas | Sobres Promediode | Complicaciones consumidos | ganancia de pesolcla Tercera visa’ Lugar Edemas | Sobres Promediods | Complicaciones concumides | ganancia do pesovcia Cuaria vista Lugar Edemas | Sobres Promediods | Complicaciones consumides | ganancia de PesalalaPara dar ‘de alta’ al nifo que recibe tratamiento en el hogar, el nifio debe cumplir todos estos criterios. Es recomendable que, cuando considere que el nifio podria ser dado/a de alta, citen a la madre a la UNI, para que pueda verificar el indicador Peso para la Talla, empleando el tallimetro estandarizado, Criterios de alta en pacientes DS tratados ambulatoriamente * El paciente se considera curado con los siguientes criterios: -P/T mayor a -1DS en dos controles — Ausencia de edemas en dos controles —Ganancia de peso sostenido en dos controles —Clinicamente bien, sin complicaciones *Los pacientes dados de alta deben recibir consejeria adicional en LM, alimentacién complementaria, higiene.