LA
ANTAMINA
La Investigacion de
Incidentes y No
Conformidades
“TECNICA DE LOS CINCO PORQU ES”
Guia Practica Investigaci6n de incidentes: Téc1
de los cincos porqués
Guia Practica ANTAMINA
1. Introduccién 3
2. Elprocesode investigacién en Antamina 5
3. Elmodelo de causalidad 12
4, Latécnicade loscinco porques 15
5. Casopractico 18
6. Ejercicios Propuestos 19
Colaborador: > Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica
1, Introduccion
El presente documento identifica la importancia del andlisis de causa ratz basica como parte del andlisis de
accidente/incidentes y no conformidades ocurridos en las operaciones de la empresa. Pata hacer efectivo el estudio se
Propone utilizar una herramienta sencilla y efectiva como la técnica de “cinco porqués’, al cual se centra en posibilitar al
investigador a comprencer mas en profundidad las causas de los incidentes y no conformidades accidente/incidente de
Salud y Seguridad industrial, La técnica de los ‘cinco porqués” es muy facil de entender y sencila de ensofiar, Después de la
Fecopllacion y planificacién de la informacién e identificadas las areas del problema, se pregunta por qué succdié cade
problema hast que se encuentra la causa raiz basica. Extrae las cuestiones fundamentales permitiendo al personal pensar
més alié de les conclusionesinmediatas u obvias sobre quién ere responsable o porqué sucacié un accidante/incidenteone
conformided. E! ndimero exacto de veces pera preguntar “porqué" depende dela compiejidad de las cuestiones; cinco veces
esun indicedor ttt.
El presente documento no reproduce ni sustituye los actuales requisitos de gestion, sino que su finalidad es ayudar a las
organizaciones a aplicar herramientas efectives y que de uso en cualquier organizacién y para cualquie- organizacién,
indepencientemente desu tamafio.
En Antamina se manejan las siguientes definiciones, con las cuales tabajaremosen lo sucesivo:
Incidente: evento no planeado que causa o tiene el potencial de causar pérdides tales como: dafios personales, dafios ale
propiedad o ala produccién,
Accidente: es lincidante que resulta en pérdidae efectives.
Casi Accidente: incidente que no resulta en pérdidas, verificandose sélo el evento con potencial de pérdida, lo cual es
susceptiblede eveluacién.
No conformidad: desviacién del cumplimiento de fos requisitos legeles y requerimientes del sistema de gestiin. ejemplo:
“Se encontré a un trabajador interviniendo un equipo sin realizar el bloqueo requerida por procedimiento'
‘Acci6n correctiva: accién tomada para eliminar a causa de un incidente accidente, no conformidad detectada u otra
situacién indeseable. Tomar en cuenta que puede haber més de una causa.
Accién Preventiva: accién tomade pere eliminarlas causasde un cas! accidente, no conformidad potencial u ota situaciin
potencial no deseada.
Colahorador: (225) + Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués ad
Guia Practica
L
En Antamina los requisites y métedos establecidos pare el controle
establecido en los siguientes documentos:
ANTAINA
Entendiendo el proceso de investigacién de incidentes yno
conformidades en Antamina.
investigecién de incidentes y no conformidades 2 han
Esténdar DC. 140 Control de Incidentes, No Conformidades, Accién Correctivay Preventiva.
+ Procedimiento ANTO10 Investigacién de Incidentes y No Conformidade:
En la presente guia el proceso se ha esquematizeds en 10 pasos a fin de faclitar su'comprensién, de la manera en que se
presenta en el diagrama siquiente:
4. Comunicacién
inicial
=
2. Acciones
nmediatas
woe
B.Reporte
Preliminar
(Categoria de
7
Teds
tite / ince /
4 Datarminacién
del Equipo do
Investigacion
Formacién Equipo
Plaze espactico |
Colaborador: :
Is
Caso B: Lesion
‘aso; No Lesiin/ No
Supetint/Supy, Sr (Conformed:
Supervisor - S&S} Supervisor Trabalador
Representenie rab. Involucrado
5 Planificacien
6, Recoplacion de Datos
7. Organizacién ce detos
+ Linea Tiempo: Antecedentes, Inckiente,
Eventos posterior,
+ Aplicacion de 5 Por Ques
Losién Persaral No Lesion /No
Canformidad
Modelo
Modeto ICAM Cazualiiad
‘G/Accones CorectivasyPreventivas —)
70. Repore Final en PRIVASS
+48 horas pare e' Investgador.
24 horas pare cada Aprabador,
‘Ampliacién con autovizacién da garancia
+ FIN: Geert de Acciones
Se Investigacion de incidentes: Técnica de los cincos porqués a
Guia Practica ANTANINA
A continuacién se detallan los pasos del proceso de investigacién:
Paso 1: Comunicacién Inicial
Consiste en el reporte verbel del trebajador, testicos 0 centro de control hacia el supervisor(es) del trabajador(es)
lesionada(s) 0 involucrado(s) ent evento.
Paso 2:,
\cciones Inmediatas
El supervisor se dirige al lugar y toma acciones de control de la situacidn (si es que no han sido tomadas por el personal
presente en el lugar), principalmente:
= Activa el plan deemergencaa, sles no seha hecho ya.
= Verificar condiciones segures en el aree delincidente.
© Preserver la evidencia
Paso 3: Reporte Preliminar
Una vez finalizadas las acciones inmeciatas, el supervisor recoge la evidencia y manifestaciones iniciales. En caso de lesion,
recabe el diagnéstico médico. Luego, realiza la evaluacién de la categorie del incidente (Ver explicecién adicional al final del
presente documento).
Con esta informaciSn elabora el reporte preliminar en el sistema PRIMASS y lo envia a través del sistema dentro del mismo,
turno en que se produjo el evento.
Paso 4: Determinaci6n del proceso deinvestigacion
De acuerdo a las consecuencies y categoria de! incidente se determina el equipo que lleva a cabo la investigacién y la
metodologia de andlisis que utilzara.
Caso A: En el caso dé incidentes que no involueren lesién personal, asi como el caso de no conformidades, el supervisor
ccontinuard por si mismo el proceso de investigacion, incluyendo al trabajedor involucredo.
Caso B: En eventos que involucre lesiones personales, pata la investigacién el supervisor convaceré como minimo un
‘equipo conformado por:
© Superintendenteo Senior del grea.
‘© Trabajador involucrado u otrorepresentante de los trebaladores del érea.
‘+ Representante de seguridad Industrial
| Caso€: Enelceso de incidentes que scan casificades como de alto potencial se conformara un equipo especial de
investigacién, cuyosmiembrosno incluiran a personal y supervisi6n directamente involucracos con el incident,
Enel caso C, 52 seguir el proceso de investigacién ICAM, en los caso Ay 8 se continuard con los pasos squientes.
Colaborador: an
ich, Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica
Paso 5: Planificacionde la Investigacion
Proceso de determinar acciones, tieripo, personas involucradas en la ejecucién delos siguientes pasos.
Por ejemplo, se debe programar a quiénes se entrevistard, que lugares se vistardn, las visitas serdn antes 6 despues delas
entrevistas, separar salas y oficinas para las entrevistas y elaboracion de reportes, asi como los tiempos para cada actividad
dentro de los plazo de 48 horas establecida pare la entregadel reportefinal .
Paso 6: Recopilacionde datos
‘Consiste en la obtencién de la informacion relevante para la Investigacion, para esto en la fase de planificacién debemos
haberidentificedo las fuentes de informacién requeridas y realizar lasactividades para recog diche informacian.
‘continuacién se presenta un cuadro como guia para la realizacién de esta para del proceso:
infrestructura.
Tipo Fuente de Informacion Principales Métodos para obtener
lainformacon
dnwlugaes, Manifestacion escrita.
pel aa Entrevista personal.
Supervision relacionaca.
Tnspeccién de la escena.
Clima.
ae Croguis y Mapas,
Ambiente ne Fotografias.
Ubicectones.
Reconstruccién,
Escena del evento, ‘
Inspecciones del dren,
Manuales del fabricante.
Eguipos Moviles, fijos, herramientas, Registros de inspeccién y
Mantenimiento. |
Procedimientos de operaciin,
Procedimientos
otras Documentos
Procedimientos Aplicables.
AST claborados.
‘Observeciones planeadas de tareas
Resultados de IPER del area.
Revisiin documentaria,
Orgenizacién’
Colaborsdor: sa
10H,
Aplicacién y conocimiento de los
‘estandares de S&SI.
Organigrama,
Comunicacion de Instrucciones
coperetivas y de SRST.
Revision documentara,
Entrevista a lideres de elemento.
Auditorias anteriores, ‘Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués an
Guia Pra ‘ANT
Paso 7: Organizacién de la informacion
Con fos hallazgos del punto enterioy, establecer una secuencia ligice de como ocurrieron los hechos en base a las evidencias,
entrevistas y documentacidn recolectada. Considerar hechas y decisionas previos que levaron al incidente, eventos
‘oGurridos en el momento mismo del incdentey los relevantes que hayan ocurride luego del mismo,
Luego se aplicaré la herramienta de los 5 porqués paraanalizar los hallazgos encontrados,
Paso 8: Analisis de las causas
Para esto toco \o determinado hasta este punto, en especial el resultado de los 5 porqués, se analiza bajo la aplicacién de
algun de los dosmadelos que utiliza Antamina:
Caso A: Modelo de Causalidad de Pérdidas.
Caso B: Modelo ICAM (Incident Cause Analysis Method).
El objetivo de este paso es determinar las causes bésicas del incidente. La diferencia entre ambos casos es la forma de
obtenerlas.
Paso 9: Determinacién de Acciones Correctivasy Preventivas
or lo menos para cada causa basica identificada debe determinarse una accidn que sea efectiva en eliminar surecurrencia,
La acciones serén correctivas si se orienten a corregir un problema existente y preventivas si se enfocan en preverir un
problema potencial,
Estas accionesdeberén ser:
+ Especificaspara abordarel problemaen cuestién
+ Medible para poder realizar seguimiento a su avance.
+ Tener una persona responsable,
* Tener una fecha limite,
"Ser realistas y razonables deacuerdoa a realided de a arganizacién.
‘Terminado el proceso de investigactén por el supervisor a cargo, se compietaran los datos en PRIMASS pare configurar el
reporte final, el cual deberd ser revisado en el sistema por las personas dasignades como ‘aprobadores". Séloluego de esto
se considerard un reporte completo.
Lostiemposinvolucrados para el proceso son:
+ Reportefinaldel supervisor o equipo investigador—48 horas.
+ Revision del reporte para cada “aprobador"—24 horas.
Excepcion
: los tempos pueden ser ampliedes por decisién de la gerencia responsable. Les investigeciones de incidentes
de alto potendial se presentan en otro formato y tienen plezos perticulares para cade caso.
Colaborador:
ve
i 3 Investigacion de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica ANTAMINA
Informacién Adicicnal: Determinacién de la categoria del incidente.
1. Para este paso se utilizarén la MATRIZ DE CLASIFICACION DE INCIDENTES de Antamina, la cual és una variante de las
‘matrices utlizadas para las metodologias de gestin de riesgo, edeptada a la eveluecin del nivel de riesgo potencial en
caso él evento incidental volviera a ocurrir.
2. Pare utilizar la matrizse debe dete-mminar dos datos de entrada que san probabllidad y potencial de consecuencias,
3. Laestimacién deestos factores serealiza de la siguiente manera:
Probabilidad
Este asociada a dos consideraciones, la historia pasada del evento incidental y la probabilidad que se repita en el futuro.
En base a esto se tienen cinco descriptiones correspondientes a otros tantas niveles de probabilided corresoandientes,
locual se presenta en |e Tabla 1.
EI supervisor debera hacer una estimacién cvalitetiva basado en las caracteristicas dal evento incidental, debiendo
escoger el nivel de probabilidad cuya descripcion seajustemejara los sucedio.
Potencial de Consecuenci
Se refiere a la potencial magnitud de las pérdides ocurridas en el incidente, Esto sigrifica que mas allé ce las
consecuencias reales se debe estimar el resultado més factible en caso volviera.a ocurrir él evento, el cual sera ubicado
een la Tabla 2 pera determiner un nivel de severidad potencialentre 1y 5.
En general, las consecuencias potenciales podrian ser igual o més serias que as reales, en caso contrario el supervisor
‘convocarda unasesor ce Salud y Seguridad para revisarla evaluaciin realzada,
Los niveles de gravedad aharcan varias categorias en las cuales las pérdidas afectan ala organizacién como: lesiones /
enfermedades, dafio ambiental, comunidades, costo delas pédidas; en cualquiarcaso se debe reviser si hay més de un
aspecto donde! incidente tanga el potencial de ocasionar pérdicas yal clasificarlas considerar el mayor.
4. Se determina la categoria interceptando los niveles de probablidac y consecuencias estimadiasen la matriz. Resultando
las posibles categorias como bajo, moderado y alto potencial. Esta Uitima categoria influye en la metodotoaia de
investigacién mientras que las dos primeras tienen silo efecta referencia y estadistico,
Colaborador: 4.
IGH / Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica
ANTAMNA
MATRIZ DE CLASIFICACION DE INCIDENTES DE ANTAMINA
POTENCIAL DE CONSECUENCIA (ver tabla 2)
(Evelue cual es el mayor dafio que PODRIA causar el evento)
PROBABILIDAD
Nivel 4 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
(ver tabia 1)
Casi Cierto =e, mee
Probable apie es
Posi ae :
imposible So Nee peaieai
Raro é ae
PROBABILIDAD
Casi
ierto
Tabla 4 Referencial para determinar PROBABILIDAD de repoticién de evento
Petaisctont
(Evalue la probabilidad de repeticion del evento)
El everto ha ocurtido mas de una vez anteriormente y puade repetirse en
algun momento.
Probable
El evento ha ocurido una vez anteriomerta y puede repetitse nuevamente.
Posible
El evento no ha ccuriddo antes pero es posible que se repita en algun
momento.
impo:
El evento no ha ocurriddo antes y es poco probable que se repita en algun’
momento.
Raro
El evento no ha oouriddo antes y so puede repetir, pero solo bzjo
circunstancas excepcionales.
Conborador: 2 yy
ion / ‘incos porqués,
de incidentes: Técnica de los ci
ion
Investiga
Guia Practica
ANTAMIIA
repaidoid o
Woorssne woissn| worssne wigsn Wissne yoolssn| — yoorssn 2 HoLssn HOLSSM>| gcadord v ove
“sopezijeiauab A souas “osin9 ua solos “ugjaeaquntu09
Anu sajei90s soaedw | sejeio0s sauepiosag | Sind U9 |eIO0s Waptosaq ‘ep soipeu
x “soje00]
uotoeUA,UL “ONO [euarseu ‘ONO $e] ap seanuig | $0) 0 wah Reus perenne thal eeenepeniuion|
uo1oeoqunwo9 Uo!oeounLUO® | -spjeaoj uajaeoNWo> | sefenb oenneautubls | eatland Prisinbuy
‘9p soipau ap winyeqoo 9p S01pow Uo | 49 soipaus ap UOIQUELY | gone UN
Aseaygnd sesojoig | esianpe einyeqog pe UpToUaTY
jap souojouny se, argos | _“24aisZ0ned ozeyd “euio}s|s000 “oajsy “etouruoduy
end SB oats |e ey9a}2 ou anb ozeWd | 0 co159jo1g o}paUt ja | eood ap ewulW eaxe | s}UEIqUUY oIpe/y
Teiuatquse ojgeduy, | IPAIAUIE 0y20}5 | o109 ap opesapoU o}90}3 | o1gos so10L|OW So}o0}3
‘Adiy) euosied “(yd) sapeunou
‘sajdyinws (yes) “(wy) eo1paw
un op osueasep o1ainbo MN seioqe| sns us 4inBas| — pepunBeg
Safq|si9nauy 2 SeH9s | fq|Ss9A0.H| UOIsO| eet ee ace pou | volouaTe‘ajqsionas | TNT en | Patines
‘SaUo|s9| 0 Seponyy
o/A yen eup
uoisa} 0 peprsedeosiq
enwjlgo pepioedeasig
Ja souaut uo}s27
IAIN
VIAN
£ 19AIN
NORE o1ETe)
ZIOAIN
FIeAIN
BRL ON CELESTE EDLC PENT LEEPER
Uetoce)
Crieie tr)
ap esed [BIUeLE;eu Z VISWL.
g
=
2
a
& Investigacion de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica AN
rail,
1 El Modelo de Causalidad
‘Cuando ocurre un accidente/incidente o ne conformidad, ésia se percibea través de Certas manifestaciones o sintomes, no
asil2 causa del accidente/incidente 0 no conformided. Esto lleva en muchas oportunidadas a actuar sobre las consecuencias
ynosobrelaraiz del problema, de modo que el accidente/incidenteono conformicad vuelve a repetirse una y otra vez.
‘A mayor complejidad del sistema, habré mayor diflcultad en jocalizar el origen o rafz del accidentefincidente o no
conformidad. Identifcer la causa reiz es fundamental, pero sélo de por si, no resuelve el problema, pars ello habré que
‘estudiar distintas acciones correctivas.
Para prevenir incidentes debemos conocer las causes, aunque hay varios modelos de causalidad de accidentes, el
presentado en|a Figura 1 es muy préctico y fécl de usar, mantione los aspectos importantes de los modelos mas sofisticades
Yy complejos. Un anilisis mas profundo implica epoyarnos en técnicas de andlisis especializadas como “cinco porqués'’, el cual
‘nos permitia ir mas allé de los componentes fisicos de un accidente/incidente ono conformidad o raices fiscas y analizar las
acciones humenes o raices humanas que desataron {a cadena causa-efectoquellevd alle causa fsica, locual implica analzer
por qué hicieron eso, si debido a pracedimientns incorrectos, a especificaciones equivocades 0 a falta de capacitacién, lo cual
puede sacar a la luz raices latentes, es decir deficlenclas en el gerenclamiento, que de no corregitse, pueden hacer que el
laccidente/incidente 6 no conformided sereptanuevamente.
Figura 1: Modelo de Causelidad
aU at EN
Peony
Sistemas
[nro
Coy
Postevento
Pre-ovento
(Colaborador: (@
2 Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica
3.1 PERDIDA
tos incidentes que resultan en pércidas se llaman accidentes. Como se presenta en la definicidn de accidente,
estas pérdidas llevan la forma de dafiolagente, a la propiedad, los procesoso el ambiente.
3.2. INCIDENTE
El Bloque Incidente precede inmediatamente al de Pérdida. Aqui es donde ocurre el contacto con uns fuente
Cela energia ode la sustancia. EI término Incidente es usado en este bloque porque en este punto, el contacto
con energia 0 sustancia_ puede o no puede estar sobre el Ifmite del umbral del cuerpo, de la estructura o del
medio ambiente afectado. Sino excede este punto, la Secuencia Cel incidente se detiene, no ocurre la pérdida, y
elevento es uncasiaccidente, Si el limite esexcedido, el dafioocupa su lugar ¥ ocurrealgin tipo de accidente
En el caso de las no conformidades se toma como evento el potencial contacto con las fuentes de energia
Producto del incumplimiento de requisites como estandares, procedimiento 0 normas legales. En estricto, la no
conformidad serfa el acto Inseguro asaciado. Ejemplosde no conformidades quese deben investigar son:
* Exposicion a contacto con energias peligrosas (no apiicar bloqueo).
* Exposicién a peligros de espacios confinados (no aplicar el procedimiento de ingreso).
+ Exposicién a peligros del trénsito (conducir un vehiculosin autorizactén).
3.3 CAUSASINMEDIATAS - ACTOS Y CONDICIONES.
En general, las Causas Inmediatas son les cosas que detectamos con nuestras sentidos. Pueden ser vistas,
escuchacas, percibidas por su aroma, tocadas y en muchos cases hasta degustadas. Son facilmente aparentes 0
evidentes y preceden inmediatamente el contacto. Estas necesitan ser identificadas y corregidas. Son llamadas
“actos inseguros” y “condicionesinseguras".
Colaborador:
a Investigacién de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica
3.4 CAUSAS BASICAS—FACTORES PERSONALES y SISTEMAS/TRABAJO
CAUSAS BASICAS son las causas més profundes, las més fundamentales que permiten que las causas
inmediatas existan. Son descubiertas cuando nos preguntamos repetidamente ¢Por qué? El acto ola condiciSn
pudieron existir, Hey dos tipos de Causas Basicas: Factores Personalesy Factores de Sistemas/Trabajo.
3.5. FALTADE CONTROL
El control existe cuando el sistema es manejado correctamente. Anteriormente se mencioné la necesidad de
manejar exitosamente un sistema. Este trabajo involucra: Pianear qué se necesita hacer, Organizar el trabajo,
Liderar a otros para realizar bien el trabajo, y Controlar a través de un monitoreo y tomando las acciones
apropiadas que refuercen el buen desempefio y le mejora continua. Cuando estas cuatro dreas son ejecutadas
sfectivamente, el sistema puede estar en control, Como en el area de Calidad, Control, aqui es enalogo a un
control desistema total. Para que un sistema SHE esté en control, senecesita de tres cosas:
1, Un sistema apropiado,
2. Reglas aproplacas, responsabllidades y esténdares que defingn lo que espera del trabajo,
3. Conformidad apropiada a los roles, a las responsabilidades y a los estndares.
VALORACION INADECUADA DELRIESGO
+ Lineamientosde la Valoracién del Riesgo
Las organizaciones tienen que determinar donde estan en los términos del riesgo, identificando los riesgos
principales y del mismo modo estableciendo sus prloridades y un sistema pare el control futuro del rlesgo. Estos
lineamientes deben ser revisados periédicamente, cada uno 0 dos afios para asegurarse que siguen siendo
relevantes y exactos.
* Evaluaciones de Riesgo Basadas en Cuestiones Especificas
Seatin se presenten las circunstancias y necesidades, se requieren hacer estudios de evaluacion de riesgo por
separado, Esto esta normalmente asociado con un sisterna para el manejo del cambio,
+ Evaluaciones de Riesgo Continuas
Esta es la mas importante y poderosa de las evaluaciones de riesgo que debe tener lugar continuamente, como
una parte integral dela gestion dia a dia. Debe ser conducido principalmente por los supervisores de operacion y
es esencial quese ce un entrenamiento formal pera permitir que este proceso sea eficiente,
Colaborador: 5
1eH/
4 Investigacién de
identes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica
4.La Técnica de los Cinco Porqués (FIVE WHYS)
Consiste en laaplicacién sistematica y repetitive de una serie de prequntasa la fase deanalis's de les problemas, para buscar
las principales causas y efectos de Ie situacidn problemética a enjuiciar, osobre la cual decidit.
Donde participan los involucrades del accidente/incidente © no conformidad quienes se preguntan acerca de por qué se
produce 0 porqué se cree que une determinada causa es el motive cla solucién al problema. La técnica consiste en repetir ja
pregunta hasta al menos 5 veces, o si seprefiere a través de niveles de detalle,
Una ver que el problema esta determinado, y que se conocen las causas probables, se comienza a preguntar lo siguiente:
“porqué es asi” 0 “por qué esta sucediendo esto’, y esto se repite hasta 5 veces, para que las personas que tienen que
Contestar no se conterten con las primeras afitmaciones 0 causas ya aprobadas y consideradas como ciertas. Es importante
recorder que no debe empezar a pregunterse "quién’, ya que se debe recordar que los involucrads estan interesados en el
proceso yno en as personasinvolucradas.
La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa
Peep arsiaicy
Porque?
Porque?
ie éPorqué?
LL ePorqué?
lL. gPorqué?
L. rec) Investigacion de incidentes: Técnica de los cincos porqués
Guia Practica ANTANING,
Ejemplo
Descripcién:
El conductor de un camién al descender por una pendiente pronunciada, cuando efectuaba el reparto diario de
productos fabricados en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la via habitual colapsada por la
lluvia, y con la furgoneta auxiliar sobrecargada, no le responden los frenos y choca contra un arbol resultando
gravemente herido,
eres
aPorque?
Porque?
L ePorqué?
L. Porque?
L. zPorqué?,
Rear
para Segundo viaje
Propuesta correctivas:
©) Supervisarel cumplimiento de os frenos como aspecto critico,
. No sobrecargar las furgonetas.
*) Chequea previo decamién en cada salida.
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes.
Eaaborton 2-5)
IGH
6 Investigacion de incidentes: Técnica de los cincos porqués a
M
Guia Practica Aes
ANTANINA
4.1. Metodologia.
Los cinco porqués, es una técnica de anélisis para solucionar problemas, que consiste en ir preguntando épor
qué? hasta encontrar una respuesta definitiva. Por lo general, cinco preguntas serian suficientes, pero en
ocasiones puede ser necesario continuar el proceso. €| ntimero 5, que da nombre ¢ la herramienta tiene caracter
orlentativo.
* Paso 1. Primeramente deberemos identificar el problema o cuestién quese quiere mejorar
* Paso 2. Una vez conocido el tema que se va a analizar, hay que formular una primera pregunta que
puede ser del tipo éPor qué ha aparecido este problema? 6
También podría gustarte
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeDe EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeCalificación: 4 de 5 estrellas4/5 (5810)
- The Psychology of Money: Timeless lessons on wealth, greed, and happinessDe EverandThe Psychology of Money: Timeless lessons on wealth, greed, and happinessCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (811)
- The 7 Habits of Highly Effective People: Infographics Edition: Powerful Lessons in Personal ChangeDe EverandThe 7 Habits of Highly Effective People: Infographics Edition: Powerful Lessons in Personal ChangeCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (143)
- Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItDe EverandNever Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (844)
- The 5AM Club: Own Your Morning. Elevate Your Life.De EverandThe 5AM Club: Own Your Morning. Elevate Your Life.Calificación: 4 de 5 estrellas4/5 (344)
- The 7 Habits of Highly Effective People: 30th Anniversary EditionDe EverandThe 7 Habits of Highly Effective People: 30th Anniversary EditionCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (41)
- Friends, Lovers, and the Big Terrible Thing: A MemoirDe EverandFriends, Lovers, and the Big Terrible Thing: A MemoirCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (2144)
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeDe EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (20064)
- Remarkably Bright Creatures: A NovelDe EverandRemarkably Bright Creatures: A NovelCalificación: 4.5 de 5 estrellas4.5/5 (5674)
- Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItDe EverandNever Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItCalificación: 5 de 5 estrellas5/5 (3300)
- The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics EditionDe EverandThe 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics EditionCalificación: 4 de 5 estrellas4/5 (2486)
- Habit 1 Be Proactive: The Habit of ChoiceDe EverandHabit 1 Be Proactive: The Habit of ChoiceCalificación: 4 de 5 estrellas4/5 (2558)
- Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and ExecutionDe EverandHabit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and ExecutionCalificación: 4 de 5 estrellas4/5 (2507)
- Habit 6 Synergize: The Habit of Creative CooperationDe EverandHabit 6 Synergize: The Habit of Creative CooperationCalificación: 4 de 5 estrellas4/5 (2499)
