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000GER DiabetesMellitus
000GER DiabetesMellitus
Actualizacin 2012
Diagnstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS
JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO
ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC.
LIC . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR.. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
DR
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Mdico Familiar
Autores :
Mdico Familiar
Mdico internista
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Internista
Nutricionista-Dietista
Geriatra
Autores :
Validacin Interna:
Dr. Juan Humberto Medina
Chvez
ndice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................................................................................ 4
1. Clasificacin. .............................................................................................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua ................................................................................................................................................................... 8
3. Aspectos generales.................................................................................................................................................................................................. 10
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................................... 10
3.2 Justificacin................................................................................................................................................................................................. 11
3.3 Propsito ...................................................................................................................................................................................................... 12
3.4 Objetivo de esta gua ................................................................................................................................................................................. 12
3.5 Definicin ..................................................................................................................................................................................................... 13
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................................................................................. 14
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................................................................................. 15
4.1.1 Educacin grupal e individual ............................................................................................................................................................. 15
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)....................................................................................................... 18
4.3 Diagnstico .................................................................................................................................................................................................. 22
4.4 Tratamiento No Farmacolgico.............................................................................................................................................................. 23
4.4.1 Cambio en el estilo de vida ................................................................................................................................................................... 23
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .............................................................................................................................. 26
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ................................................................................................................. 28
4.5 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................................................................................... 32
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) ............................................................................................... 32
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ................................................................................................. 38
4.6 Comorbilidad ............................................................................................................................................................................................... 42
4.6.1 Riesgo cardiovascular ........................................................................................................................................................................... 42
4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .............................................................. 45
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ............................................................................................. 48
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ....................................................................................... 50
4.7 Complicaciones Crnicas .......................................................................................................................................................................... 51
4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ................................................................................................................... 51
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ............................................................................................... 54
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) .............................. 56
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) ................................................................................................................................................. 59
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0 ............................................................................................................................... 61
4.7.6 Disfuncin erctil................................................................................................................................................................................... 63
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .............................................................................. 64
4.8 Complicaciones Agudas ............................................................................................................................................................................. 71
4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) ........................................................................................ 71
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .............................................................................................................................. 72
4.9 Diabetes y embarazo .................................................................................................................................................................................. 74
4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) .................................................................................................. 74
4.9.2 Cuidado Prenatal.................................................................................................................................................................................... 76
4.9.3 Vigilancia posparto ................................................................................................................................................................................ 79
4.10 Esquema de inmunizaciones ................................................................................................................................................................... 80
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin ..................................................................................................................... 80
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad ........................................................................................................................ 85
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) ........................................................................................................ 87
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................................................ 89
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................................................................ 89
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..................................................................................... 90
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ......................................................................................................................................... 110
5.4 Algoritmos ................................................................................................................................................................................................ 142
6. Glosario. ................................................................................................................................................................................................................. 157
7. Bibliografa. ........................................................................................................................................................................................................... 162
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................................................... 168
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................................................................................. 169
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>
Profesionales de la
salud.
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social
Clasificacin de la
enfermedad.
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto esperado en
salud.
Metodologa1
Metodologa1 .
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro y
actualizacin
Libros de texto: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.>
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia: <nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: 2009,
2009 actualizacin Mayo 2012
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder
re sponder por esta gua
Preguntas Excluidas de la versin 2008
1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. Cules son las estrategias de educacin grupal e individual para lograr cambios en el estilo
de vida?
3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?
5. Quines son candidatos a pruebas de deteccin de diabetes?
6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la deteccin de diabetes?
7. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus?
8. Cules son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de diabetes mellitus?
9. En qu consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2?
10. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?
11. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
12. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
13. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de
diabetes y cmo usarlos?
14. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
15. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
16. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
17. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
18. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
19. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
20. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el
paciente con diabetes mellitus?
21. Cmo identificar la retinopata diabtica y su referencia oportuna?
22. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
23. Cules son las metas de control glucmico y metablico del paciente diabtico?
24. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
25. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con
enfermedad renal crnica?
26. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
27. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes
estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
28. Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional?
29. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico
de diabetes mellitus?
30. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?
31. Cules son los tiempos probables de incapacidad?
8
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el
sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al,
2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva
dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su
prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin
embargo debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de
los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el
cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en
el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un
incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar
a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se
triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos
a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411
a 1770 casos.(Perdign V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a
mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su
aparicin.(OMSS, 2011)
10
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de
mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009
la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema
Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al,
2004). El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual
corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia
renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
3.2 Justificacin
3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional
con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el
personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar
el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no
farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y
su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que
le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera,
nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de
control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.
3.4 Objetivo
Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte
de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar
a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento
de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.
Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central
y la razn de ser de los servicios de salud.
12
3.5 Definicin
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en
sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de
manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba
del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes
(<126 mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta
de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas
despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140
mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
13
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
14
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
B
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008
15
1A
Guidelines for the
Prevention and
Management of Diabetes
in Canada, 2008
1A
AACE Diabetes
Care Plan Guidelines,
2011
1++
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, Gua de prctica clnica
baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150 sobre diabetes tipo 2
minutos a la semana) y un programa de sesiones Espaa, 2008.
educativas es ms efectivo que metformina en la
prevencin de diabetes.
1A
El estado pre-diabtico supone un incremento en el
E:[Shekelle]
riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la Earl S, et al 2010
glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la
glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en
un elevado nmero de pacientes con eventos
cardiovasculares.
16
1++
Los antidiabticos aumentan en forma significativa Gua de prctica clnica
el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, sobre diabetes tipo 2
hipoglucemias) en pacientes con prediabetes.
Espaa, 2008
1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
A
Guidelines for the
Prevention and
Management of Diabetes
in Canada, 2008
A
ADA, 2011
17
C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
Evidencia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2+
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera
Gua de prctica clnica
>0,95) aumenta 42.2 veces ms el riesgo de
sobre diabetes tipo 2
diabetes en varones.
Espaa, 2008
19
NE
Consenso
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
Grado D, Consenso
ISPAD Guidelines
Compendium Type 2
diabetes in children and
adolescents,
2009
D
Gua de prctica clnica
Se debe realizar deteccin sistemtica de diabetes sobre diabetes tipo 2
tipo 2 en individuos asintomticos a partir de 45 Espaa 2008
C
aos de edad y en menores de 45 aos con
Gua clnica Diabetes
sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo.
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010.
20
E
ISPAD Guidelines
Que presenten dos o ms de los siguientes factores Compendium Type 2
diabetes in children and
de riesgo:
Antecedentes
familiares
de
DM2 adolescents,
2009
en primer o segundo grado.
Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afroamericano, hispano, o Asitico / Islas del
Pacfico)
Signos o condiciones asociadas a resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico).
Antecedente materno de diabetes o de diabetes
gestacional
C
La prueba por glucmetro con sangre capilar. No se Gua de prctica clnica
recomienda como prueba diagnstica en las sobre diabetes tipo 2
poblaciones de riesgo.
Espaa, 2008
21
A
AACE Diabetes
En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125
Care Plan
mg/dL debern verificarse con una prueba de
Guidelines,
tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g
2011
de glucosa en agua por va bucal y mediciones de
glucosa plasmtica basal y a 2 horas despus del
reto.
A
ADA, 2011
A
ADA, 2011
A
ADA, 2011
4.3 Diagnstico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
A
El diagnstico se debe establecer cuando ocurran
ADA, 2011
sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria,
1A
polifagia y baja de peso, acompaado del resultado
AACE Diabetes
de una glicemia en cualquier momento del da
Care Plan
200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido
Guidelines,
desde la ltima comida.
2011
22
3
Guidelines for improvitng
the care of the older person
with diabetes mellitus
JAGS, 2003
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IA
La atencin integral donde se involucra el equipo de
E:[Shekelle]
salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la
Davies MJ et al 2009
mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada
1b
(HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito
E:[Shekelle]
tabquico.
Kattah W, et al. 2007
1+
Las intervenciones que consideran un papel activo
Gua de prctica clnica
de los pacientes para tomar decisiones informadas
sobre diabetes tipo 2
mejoran el auto cuidado y el control glucmico
Espaa, 2008
(HbA1c).
23
A
La participacin activa del paciente logra mejores AACE Diabetes
resultados en el control glucmico. El proceso Care Plan
educativo debe ser permanente.
Guidelines,
2011
D
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje
Gua de prctica clnica
variadas, adaptadas a las caractersticas de cada
sobre diabetes tipo 2
grupo, activo participativas. (Cuadro 2)
Espaa 2008
E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe
ser parte del manejo. Debe investigarse depresin, ADA 2011
ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos
cognitivos y considerar valoracin especializada.
24
2
Guidelines
Prevention
Management
Diabetes
Canada, 2008
A
Recomendaciones de la
medicin de glucemia
capilar en personas con
diabetes
SED 2010
25
E
ADA 2011
B
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008
/R
Evidencia / Recomendacin
E
E
Nivel / Grado
2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008
1+
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice Gua de prctica clnica
glucmico muestran una tendencia favorable en el sobre diabetes tipo 2
Espaa,2008
control de la glucosa.
2
26
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008
1A
Anderson J W, et al 2004
E
E
R
R
Ia
E:[Shekelle]
Anderson J W, et al 2004
I
GPC Diagnstico,
Tratamiento y Prevencin
de Sobrepeso y
Obesidad en el Adulto.
Se
recomiendan
programas
educativos
estructurados que combinen ejercicio fsico con
A
asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de Gua de prctica clnica
grasa (<30% de energa diaria), contenidos de sobre diabetes tipo 2
hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa Espaa, 2008
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes
con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalrica.
27
A
La distribucin de hidratos de carbono, protenas y AACE Diabetes
grasas depende de las caractersticas individuales.
Care Plan
Guidelines,
2011
B
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
B
ADA 2011
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2
Antes de iniciar un programa de actividad fsica es
Guidelines for the
importante evaluar la condicin fsica del paciente
Prevention and
que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por
Management
el riesgo de enfermedad cardiovascular.
of Diabetes Canada, 2008
29
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
La enfermedad cardiovascular no es
contraindicacin absoluta para realizar AF.
Pacientes con angina de moderado riesgo,
integrarlos a un programa de rehabilitacin
cardiaca.
Los pacientes con neuropata perifrica, sin
ulceracin aguda, deben realizar AF.
Los pacientes con DM2, deben de revisar
diariamente sus pies y avisar cualquier cambio.
Los pacientes con neuropata autonmica
cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia
cardiaca mxima para prescribir la intensidad del
ejercicio.
Pacientes con retinopata proliferativa no
controlada, deben de evitar actividades que
incrementen la presin intraocular y el riesgo de
hemorragia
Los pacientes con enfermedad renal crnica
(ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de
vida, y la presencia de microalbuminuria, no
contraindica su realizacin.
30
C/E
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
D/E
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
D
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el Gua de Asociacin
hbito sedentario, mediante caminatas diarias al Latinoamericana de
ritmo del mismo paciente.
Diabetes, 2006
1B
E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Guidelines
Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
Evidencia / Recomendacin
E
E
Nivel / Grado
1++
Las intervenciones con metformina y acarbosa con Gua de prctica clnica
glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la sobre diabetes tipo 2
glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes Espaa, 2008
[RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
A
El estricto control de la glucemia, se asocia con ADA 2011
reduccin en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares.
32
A
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008
E
E
1+
Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
con un mayor riesgo para hipoglucemia.
Espaa, 2008
1a
El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos Tratamiento de Diabetes
mayores es ms frecuente con el uso de tipo 2 Costa Rica, 2005
sulfonilureas.
1
AACE Diabetes
Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas Care Plan
reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines,
2011
33
1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
En caso de hiperglucemia posprandial est indicado Gua de prctica clnica
las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o sobre diabetes tipo 2
insulina de corta o rpida duracin.
Espaa 2008
1
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada AACE Diabetes
entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos Care Plan
gastrointestinales son motivo de abandonar el Guidelines,
2011
tratamiento.
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1
NICE, 2008
1+
Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, Gua de prctica clnica
tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que sobre diabetes tipo 2
la monoterapia (reduccin absoluta del 1%).
Espaa, 2008
1+
En pacientes no controlados con sulfonilureas, Gua de prctica clnica
agregar metformina es ms efectivo para el control sobre diabetes tipo 2
glucmico que continuar con dosis mximas de Espaa, 2008
sulfonilureas.
34
1+
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento Gua de prctica clnica
de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en sobre diabetes tipo 2
monoterapia o en combinacin con otros Espaa, 2008
antidiabticos orales.
1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
1+
La triple terapia oral con una sulfonilurea, Gua de prctica clnica
metformina y una glitazona provoca una mayor sobre diabetes tipo 2
incidencia de edema que la asociacin de Espaa, 2008
metformina y una sulfonilurea.
D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
D
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
35
B
Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes JAGS, 2003
orales, se debe evaluar la funcin renal y la
D
comorbilidad.
CSN,2008
C
Se recomienda evitar el uso de metformina en
[E: Shekelle]
estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia Haneda M et al, 2009
de inestabilidad de la funcin renal
A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa
cuando existe intolerancia o contraindicacin al
B
resto de hipoglucemiantes no es recomendable Gua de prctica clnica
como frmaco de primera lnea por sus efectos sobre diabetes tipo 2
secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en Espaa, 2008
el control de la glucemia.
36
C
Si con metformina no se logra alcanzar las metas
Gua de prctica clnica
teraputicas asociar una sulfonilurea.
Chile 2010
B
Gua de prctica clnica
Chile 2010
A
En caso de no cumplir metas de control de la
Gua de prctica clnica
glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se
sobre diabetes tipo 2,
recomienda iniciar el tratamiento con insulina.
Espaa 2008
37
/R
Buena Prctica
Evidencia
Evide ncia / Recomendacin
Nivel / Grado
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33
La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya Lancet, 1998.
insulina ha demostrado reduccin de las
1b
E:[Shekelle]
complicaciones micro y macrovasculares comparada
E:[Shekelle]
Nathan. N Engl J Med,
con la terapia convencional.
2002
A
ADA, 2011
1+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
A
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
1++
Gua de prctica clnica
La insulina mejora el control glucmico y reduce el sobre diabetes tipo 2
riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.
Espaa, 2008
1
ADA 2011
38
1
Los anlogos de insulina accin prolongada reducen Guidelines
el riesgo de hipoglucemia nocturna.
Prevention and
Management Diabetes
Canada, 2008
39
D
ADA, 2011
D
Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con Gua de prctica clnica
insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e sobre diabetes tipo 2
hiperglucemia.
Espaa 2008
Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de
insulina de accin prolongada preferentemente
que con insulina NPH por el menor riesgo de
hipoglucemia (Esquema 3)
Agregar insulina de accin corta prandial cuando
el paciente ha logrado la meta de glucemia en
ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
R
R
D
Si se utiliza insulina regular debe administrarse Gua de Asociacin
media hora antes de la ingesta de alimento.
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de Gua de Asociacin
administrar al momento de iniciar la ingesta.
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
40
B
La dosis de la insulina de accin corta debe tener en
Gua de Asociacin
cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar
Latinoamericana de
en cada comida.
Diabetes, 2006
D
La ingesta de grandes cantidades de protenas
Gua de Asociacin
aumenta el requerimiento de insulina y las grasas
Latinoamericana de
retardan la absorcin de los alimentos, por lo que
Diabetes, 2006
puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.
A
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
D
La medicin de la glucemia capilar postprandial (2
Gua de Asociacin
horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes
Latinoamericana de
de dosis de insulina prandial.
Diabetes, 2006
41
/R
A
ADA 2011
4.6
4.6 Comorbilidad
4.6.1 Riesgo cardiovascular
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IA
La hiperlipidemia es la causa principal de
Deteccin estratificacin
aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata
factores de riesgo
coronaria.
cardiovascular, 2010
42
E
E
1+/1+/Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del Gua de prctica clnica
calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV.
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
43
44
4.6.2
4.6.2 Hipertensin
Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18,
19,20)
19,20) (Algoritmo 4)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
45
1A
Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en Guidelines
pacientes con microalbuminuria son frmacos de Prevention Management
primera eleccin.
Diabetes
Canada, 2008
A
A todo paciente diabtico con presin arterial
>140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su Gua clnica Diabetes
estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
momento del diagnstico.
46
2
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable Guidelines
una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su the Prevention and
peso actual).
Management
of Diabetes Canada, 2008
2
La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da Guidelines
reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en the Prevention and
Management
pacientes no diabticos.
of Diabetes Canada, 2008
A
Guidelines Prevention
Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con Management Diabetes
IECA como frmaco de primera lnea en todo Canada, 2008
paciente diabtico por el mayor riesgo de
A
complicaciones renales.
Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
47
Evidencia / Recomendacin
Nivel
Nive l / Grado
1
Adems de los cambios en los estilos de vida
iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye ADA, 2011
el riesgo cardiovascular.
E
E
R
2+
Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica
la ms utilizada es la de Framingham calibrada. sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
(Anexo 17)
1A
Paciente con riesgo alto de enfermedad
Guidelines Prevention
cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la
Management Diabetes
meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dL).
Canada, 2008
48
E
ADA, 2011
49
/R
En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, CHDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL),
repetir perfil de lpidos al ao.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
50
Ia
Entre peor control metablico mayor es la
E:[Shekelle]
enfermedad periodontal.
Brian L. Mealey 2006
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1A
Para prevenir la aparicin y retrasar la progresin de Guidelines Prevention
la retinopata diabtica (RD) los pacientes deben Management Diabetes
recibir tratamiento para lograr las metas de control Canada, 2008
de glucosa, presin arterial y perfil de lpidos.
1++
Prctica clnica en la DM2
Espaa, 2011
51
1
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008
I
(Shekelle)
Quresh et al,
2007
I
ICO/IFOS 2007
I
Ministerio de Salud. Gua
Clnica Retinopata
Diabtica 2006
52
2+
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
1
Guidelines Management
Diabetic Retinopathy
NHMRC, 2008
R
R
C
En todo paciente con DM2, se debe realizar un Gua clnica Diabetes
examen del fondo de ojo al momento del Mellitus Tipo 2. Santiago:
diagnstico y debe repetirse anualmente o antes si Chile, 2010
existiera alguna alteracin, en algn momento
B
deber tener valoracin por el oftalmlogo.
ADA, 2011
Para disminuir el riesgo o evitar la progresin de la
retinopata el paciente debe alcanzar las metas de
A
control glucmico, presin arterial y niveles sricos
ADA, 2011
de lpidos.
B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
E
ADA, 2011
53
C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
B
ADA, 2011
4.7.2
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo
9)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
54
A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
R
R
A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
A
Se recomiendan como opcin final los inhibidores Gua Prctica En El Manejo
selectivos de la recaptura de serotonina y De La Polineuropata
noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da
Diabtica
NEURALAD 2010
C
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
A
Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) Gua Prctica En El Manejo
cuando los antidepresivos tricclicos no son De La Polineuropata
Diabtica
tolerados o como frmacos de primera lnea.
NEURALAD 2010
55
B
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
Evidencia / Recomendacin
Nivel
Nivel / Grado
II
La exploracin utilizando el monofilamento tiene
Gua de prctica clnica
una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad
sobre diabetes tipo 2
del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera.
Espaa 2008
II
El diapasn es ms impreciso y tiene menor Gua de prctica clnica
capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el sobre diabetes tipo 2
monofilamento. (Cuadro 25)
Espaa 2008
2++
Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica Gua de prctica clnica
enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 28)
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
56
2+/3
Estudios casos y control y estudios transversales
Gua de prctica clnica
muestran que fumar es un predictor de amputacin.
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
B
ADA 2011
B
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
58
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
59
C
No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del Gua de prctica clnica
pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
limitado.
60
4.7.5
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica
perifrica (Cuadro 28)0
28)0
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IA
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
IA
La diabetes mellitus incrementa el riesgo de
Diagnstico
presentar enfermedad vascular perifrica tres a
y Tratamiento
cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin
de la Enfermedad Arterial
intermitente.
Perifrica, 2008
IA
La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y
Diagnstico
disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual
y Tratamiento
conlleva a un incremento en el riesgo de aparicin
de la Enfermedad Arterial
de ulceracin e infeccin del pie.
Perifrica, 2008
61
2+
NICE, 2008
son
Ia
los
Diagnstico
sin
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
los
Perifrica, 2008
Ia
Los fumadores crnicos tienen cuatro veces ms Diagnstico
riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que y Tratamiento
aquellos que no fuman.
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
A
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial
TASC II 2007
deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.
62
C
TASC II 2007
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
A
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
A
El ejercicio supervisado se recomienda como parte Diagnostico
del tratamiento inicial de todos los pacientes con y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
enfermedad arterial perifrica.
Perifrica, 2008
A
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
La
disfuncin
erctil
(DE)
afecta
a
aproximadamente 34 a 45% de los hombres con
1b
DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la
E:[Shekelle]
calidad de vida entre los afectados en todos los
Bacon CG, et al.
estratos de edad, y puede ser la primera seal de
2002
enfermedad cardiovascular.
1++
Existe evidencia slida de que los inhibidores de la Gua de prctica clnica
fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y sobre diabetes tipo 2
vardenafilo, son eficaces en la mejora de la DE en Espaa 2008
hombres con DM2.
1++
NICE, 2008
63
D
En los pacientes masculinos con DM2 se debe Guidelines Prevention
interrogar antecedentes de su vida sexual Management
incluyendo la presencia de disfuncin erctil.
Diabetes
Canada, 20081
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
Ia
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de
E: Shekelle
susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal Hsu CY et al,2006
crnica (ERC).
Wang Y et al,
2008
65
2+
La presencia de microalbuminuria en los pacientes
Gua de prctica clnica
con diabetes se acompaa de un aumento de la
sobre diabetes tipo 2
mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y
Espaa 2008
cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)].
Ia
La presencia de proteinuria o albuminuria
E: [Shekelle]
persistente en la orina es evidencia de dao renal.
Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar Perna, 1996
1+
rpida y confiablemente la presencia de esta
alteracin, y son una parte esencial en su NICE CKD, 2008
diagnstico y manejo.
66
E
E
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
C
Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria Gua de prctica clnica
en el momento del diagnstico inicial de los sobre diabetes tipo 2
pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2 y Espaa 2008
posteriormente con una periodicidad anual.
68
D
Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin
en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria Gua de prctica clnica
renal. Se recomienda la monitorizacin de la sobre diabetes tipo 2
creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas Espaa 2008
del inicio de un tratamiento.
69
70
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV
Las dos formas de presentacin de la
(Shekelle)
descompensacin de la hiperglucmica severa son:
Consensus
Estado hiperosmolar hiperglucmico no
Statement
cetsico (EHHNC)
Abbas E. et al 2009
Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 37)
Los factores desencadenantes ms frecuentes para
EHHNC y CAD son:
Infeccin
Interrupcin o insuficiente tratamiento con
insulina
Pancreatitis
Infarto agudo al miocardio
Accidente cerebrovascular
IV
(Shekelle)
Consensus Statement
Abbas E. et al, 2009
B
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
IV
(Shekelle)
La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica,
Consensus
por lo que la atencin hospitalaria es necesaria.
Statement
Abbas E.et al 2009
71
R
R
D
En CAD administrarse inicialmente solucin de
Guidelines
cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas
the Prevention
despus, 250 ml/hrs para 4 hrs, en la presencia de
and Management
coma 1-2 litros por hora.
of Diabetes Canada, 2008
D
Los pacientes con EHHNC la administracin de Guidelines
soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las the Prevention
necesidades del paciente.
Management
of Diabetes Canada, 2008
D
4.8.2
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1a
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes,2006
1A
Guidelines
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008
73
D
El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda
AACE Diabetes
en muchos pacientes para mejorar los niveles de
Care Plan
Hb1Ac y reducir la hipoglucemia.
Guidelines, 2011
4.9 Diabetes
Diabetes y embarazo
4.9.1 Deteccin
Dete ccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro
40)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
74
IV
(Shekelle)
Metzger BE, et al
2010
1a
Antenatal care
NICE, 2010
75
Ia
E:[Shekelle]
Kim C, et al 2002
D
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
C
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
C
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
76
1a
Mantener las cifras de tensin arterial por debajo de
130/80mmHg.
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
Suspender el consumo de alcohol y tabaco
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
3
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
1a
Hipoglucemiantes orales o insulina glargina Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
si es el caso.
de la Diabetes y Embarazo,
Estatinas y fibratos.
IMSS, 2009
Medicamentos potencialmente causantes
de embriopata: IECAs, bloqueadores ARAs II.
1a
El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas
Gua de Prctica Clnica,
hipertensas debe utilizarse bloqueadores de canales
Diagnstico y Tratamiento
de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa
de la Diabetes y Embarazo,
metildopa.
IMSS, 2009
En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la
retinopata diabtica, sobre todo en aquellas con
pobre control glucmico, deben someterse a una
3-4
valoracin oftalmolgica para detectar retinopata
Diabetes pregnancy
diabtica.
NICE, 2008
Si la evaluacin de la retina no se ha realizado en los
ltimos 12 meses, se debe realizar tan pronto como
sea posible.
77
1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008
1a
Gua de Prctica Clnica,
Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
78
20
ADA 2011
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2+
Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor
Diabetes pregnancy
riesgo de desarrollar diabetes post-parto.
NICE, 2008
1a
Los hijos de madres diabticas tienen mayor riesgo GPC Diagnstico y
de obesidad y diabetes tipo 2.
Tratamiento de la Diabetes
y Embarazo, IMSS, 2009
79
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
ADA, 2011
D
Todos los pacientes diabticos deben de recibir
Guidelines
anualmente la vacuna contra la influenza
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008
4.10
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin
Recomendacin
Nivel / Grado
Medicina Interna,
Interna y o Endocrinologa de acuerdo
a disponibilidad de recursos.
Endocrinolgicas
Otras causas de DM2
Pacientes con mal control metablico crnico a
pesar de modificaciones teraputicas.
Pacientes menores de 40 aos con posible DM
1 en el momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo
que cursan con algn tipo de diabetes.
80
D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
A
ADA, 2011
A
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del
diagnstico.
B
Revisin subsecuente al ao o antes por
ADA, 2011
indicacin del especialista.
Si despus de varias revisiones por el
oftalmlogo no se diagnstica retinopata
evaluar cada dos o tres aos
Urologa
Diabticos con trastornos de la eyaculacin,
disfuncin erctil y vejiga neurognica.
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas
frecuentes, presencia de hematuria persistente y
resistencia bacteriana a frmacos disponibles en el
primer nivel de atencin.
82
IIII- IV
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008
A
Diagnstico y Tratamiento
de la Infeccin aguda, no
complicada del Tracto
Urinario de la mujer
IMSS, 2008
Angiologa:
Angiologa:
Se debe considerar a todo paciente con cuadro
clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes
signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo
como hipertensin arterial, dislipidemia,
tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo,
pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera
isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales
perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no
mejora o no cierra despus de 6 semanas de
cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7
das de tratamiento adecuado.
C
ADA, 2011
A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
A
Ciruga
Diagnstico
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel
y Tratamiento
(Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de
de la Enfermedad Arterial
salud especializado.
Perifrica, 2008
83
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria
(Angor o equivalentes), signos de enfermedad
oclusiva carotidea. As como
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto
antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en
los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo
coronario y en aquellos que van a iniciar un
programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia
de cardiopata isqumica.
D
Gua clnica diabetes
Mellitus tipo 2
Chile 2010
D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmicohiperosmolar o de cetoacidosis diabtica
D
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, Gua de prctica clnica
sobre todo si es secundario a tratamiento con sobre diabetes tipo 2
antidiabticos orales (sulfonilureas)
Espaa 2008
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento
inicial con insulina y que en atencin primaria
no pueda realizarse
Obstetricia
Embarazo y DM2
Diabetes Mellitus gestacional
84
D
Gua de prctica clnica
sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
4.11
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Duracin en das
Clasificacin
del trabajo
Cualquier
trabajo
/R
Mnim
a
0
ptima
3
Mxima
7
85
D
E:[Shekelle]
The Medical Disability
Advisor
(MDA) 2009
Diabetes Gestacional:
El control prenatal, se debe de llevar por el obstetra,
sin embargo, el mdico familiar debe de
familiarizarse con los tiempos probables de
D
incapacidad.
E:[Shekelle]
Existen factores que influyen sobre la duracin de la
The Medical Disability
incapacidad, la duracin depende del mes de
Advisor
embarazo en que se hizo el diagnstico y de la
(MDA) 2009
gravedad de la diabetes. La mayora de las
pacientes puede manejarse con cambios de la dieta
y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la
diabetes gestacional no es una fuente de
incapacidad a menos que se documenten
complicaciones.
86
Retinopata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La edad
D
La presencia de complicaciones (separacin de
E:[Shekelle]
la retina desde la parte posterior del ojo
(desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera The Medical Disability
Advisor
o todos o una combinacin de los anteriores)
(MDA) 2009
La gravedad de la enfermedad
La salud general del individuo
La duracin de la incapacidad depende del grado de
deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser
permanente.
Neuropata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La gravedad de cualquier infeccin que acompae a
D
la diabetes
E:[Shekelle]
El grado de control de la diabetes
The Medical Disability
Amputacin de un brazo o una pierna o ambos.
La duracin depende de la extensin del dao de Advisor
nervio, los nervios afectados, la presencia de (MDA) 2009
complicaciones y los requerimientos laborales.
Tambin puede estar influida por la prdida de la
coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y
lesin accidental de s mismo.
La incapacidad puede ser permanente.
4.12
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro
42, 43)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
87
Ib
En los pacientes con diagnstico de diabetes
E: [Shekelle]
mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con
DCCT, 1993
prevencin del desarrollo de microalbuminuria as
UKPDS 33, 1998
como la progresin a macro albuminuria.
El concepto de control metablico incluye
parmetro clnicos y bioqumicos, con el objetivo
revertir o retardar la progresin del dao micro y
macrovascular, por lo que se deben de alcanzar las
siguientes metas:
Hb1Ac 7%,
Triglicridos 150 mg/dL
III
Colesterol total 200 mg/dL
[E]: Shekelle
LDL colesterol 100mg/dL
Brenner BM, 2003,
Albuminuria <30 mg/g
Presin arterial 130/80 mmHg
IMC < 25
Circunferencia de cintura
Mujeres <80 cm
Hombres <90 cm
88
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection
and diagnosis Classification, drug therapy, effects, prevention and control y complication, se limit a
la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32
resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh]
OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
kidney chronic [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2
/complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic foot infections [Mesh] OR Mellitus
Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR Gestational diabes
89
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Descripcin
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias
de
estudios
multicntricos
bien
realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
Centro
de
Medicina
Basada
en
Evidencias
de
Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente realizados,
incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias
de
estudios
de
cohorte
prospectivos
o
registros
Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos
comparada
con
controles
histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
Consenso de expertos o experiencias clnicas
91
Criterio
Estudios de Diagnstico
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del resultado
del estndar de oro)
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 1B
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Otros
92
Estudios de pronstico
Nivel 1
a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin)
e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado
Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios
Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios
* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia intensiva de
insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los resultados del estudio se
consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de
recomendaciones para la clnica
prctica
Grado
Grado A
Criterio
La mejor evidencia fue en Nivel 1
Grado B
Grado C
Grado D
Metodologa de referencia
1
2
2
3
3
3
Informes de caso nico (SCR)
4
No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
93
Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de evidencia y
factores subjetivas
Diseo del estudio
Anlisis de datos
Interpretacin de los resultados
Premisa de la correccin
Por intencin de tratar
Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar)
Estadsticas apropiadas
Lgico
El sesgo de seleccin
Incompleto
Adecuado cegamiento
Validez
Tabla 3
2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de
prctica clnica-Paso III:
Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma
recomendacin, a,b
Mejor nivel de Factor de impacto Dos tercios
evidencia
subjetivo
de consenso
Mapa
Grado de
recomendacin
1
Ninguno
Si
Directo
A
2
Positivo
Si
Ajustar hacia arriba
A
2
Ninguno
Si
Directo
B
1
Negativo
Si
Ajustar hacia abajo
B
3
Positivo
Si
Ajustar hacia arriba
B
3
Ninguno
Si
Directo
C
2
Negativo
Si
Ajustar hacia abajo
C
4
Positivo
Si
Ajustar hacia arriba
C
4
Ninguno
Si
Directo
D
3
Negativo
Si
Ajustar hacia abajo
D
1, 2, 3, 4
NA
No
Ajustar hacia abajo
D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y
el mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar hacia
arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede ser
alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la presencia
o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un grado de
recomendacin D).
b
94
1++
1+
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal.
3
4
95
Ib
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
III
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
IV
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de Nivel 1 Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma
Estudios de Nivel 2 parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Recomendacin
Evidencia
II
Ia o Ib
II
III
IV
Guas de diagnstico,
diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin
Latinoamericana de Diabetes. 2006
Nivel de evidencia
1
3
4
otros
96
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de
recomendacin
AA
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Grado
A
B
C
I
Grados de recomendacin
Descripcin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
estudios de baja calidad.
Insuficiente informacin para formular una recomendacin
97
Tipo de evidencia
1++
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
2+
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de
que la relacin no es causal.*
3
4
2++
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y
determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
98
A
B
Grado de Recomendacin
Extremadamente recomendable
Recomendacin favorable
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus.
Sociedad Americana de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
hacer esto todo el tiempo.
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben
hacer esto.
99
Manejo
Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de
Evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Tipo de Evidencia
Grado
A
B
C
D
Evidencia
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de
Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN
TIPO EVIDENCIA
1a
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 2
II
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
III
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
IV
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de nivel 1
- Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
Estudios de nivel 2
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Estudios de nivel 3
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
100
RECOMENDACIN
A
B
C
D
EVIDENCIA
Ia o Ib
II
III
IV
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada
procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad /
eficacia de un procedimiento / tratamiento.
Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no
es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia
A
Nivel B
Nivel C
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad,
antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las
directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz
101
Descripcin
II
III
102
Descripcin
C
R
O
Gua de Prctica
Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI
2003, 2004, 2007.
Nivel de evidencia
Grado de recomendaciones
Fuerte
(Las evidencias incluyen resultados de estudios
bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan
directamente los efectos sobre los resultados en
salud)
Moderadamente fuerte
(La evidencia es suficiente para determinar los
efectos en los resultados de salud en la poblacin
blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada
por el nmero, calidad, o consistencia de los
estudios individuales; o la evidencia es de una
poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con
buen diseo; o la evidencia es de estudios con
algunos problemas en el diseo o en el anlisis)
Dbil
(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto
sobre los resultados en salud porque son de
estudios con algunos problemas en el diseo o
anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una
poblacin diferente a la poblacin blanco)
103
A
(Fuertemente recomendado para que los
mdicos sigan rutinariamente las pautas para la
poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que
la prctica mejora los resultados en salud)
B
(Se recomienda que los mdicos sigan
rutinariamente las pautas para la poblacin
elegible. Existe evidencia moderadamente
fuerte que la prctica mejora los resultados en
salud)
C
(Se recomienda que el mdico deba considerar
las pautas para la poblacin elegible. Esta
recomendacin est basada en evidencia dbil
o en la opinin de un grupo de trabajo)
Descripcin
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
riesgo de sesgo
1+
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1-
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3
4
104
B
C
D
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel
de
evidencia
3
2+
2-
Opinin de expertos
105
B
C
D
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo
que elabor la gua.
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
resultados estadsticos validos
Nivel 2
Nivel 3
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
formales
Recomendaciones
A
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.
106
Intervencin
Revisin sistemtica de estudios nivel II
I
II
III-1
III-2
III-3
IV
A
B
C
Alta calidad
Moderada Calidad
Baja calidad
Grado de recomendacin
Evidencia
La ms importante
Moderadamente importante
Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor
107
Recomendacin
I
II
Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo
clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente
realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados
aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios
analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples
series temporales con o sin la intervencin
III
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible
para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles
108
Nivel
Ia
Ib
II
III
IV
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se
incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a
la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.
109
Diabetes tipo 1
A)
Inmune
B)
Idioptica
II.
Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A)
Defectos genticos en la funcin de la clula
1.
Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2.
Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3.
Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4.
Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5.
Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6.
Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7.
Mutaciones DNA mitocondrial
8.
Otros
B)
Defectos genticos en la accin de la insulina
1.
Resistencia a loa insulina tipo A
2.
Leprechaunismo
3.
Sndrome Rabson-Mendenhall
4.
Diabetes lipoatrfica
5.
Otros
C)
Enfermedades del pncreas excrino
1.
Pancreatitis
2.
Trauma/pancreatectoma
3.
Neoplasia
4.
Fibrosis qustica
5.
Hemocromatosis
6.
Pancreatopata fibrocalculosa
7.
Otras
D)
Endocrinopatas
1.
Acromegalia
2.
Sndrome de Cushing
3.
Glucagonoma
4.
Feocromocitoma
5.
Hipertiroidismo
6.
Somatostatinoma
7.
Aldosteronoma
8.
Otras
E)
Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1.
Vacor
2.
Pentamidina
3.
cido nicotnico
4.
Glucocorticoides
5.
Hormonas tiroideas
6.
Diazxido
7.
Agonistas -adrenrgicos
8.
Tiazidas
9.
Dilantin
10.
Interfern
11.
Otros
F)
Infecciones
1.
Rubola congnita
2.
Citomegalovirus
3.
Otros
G)
Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2.
Anticuerpos contra el receptor de insulina
3.
Otros
H)
Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1.
Sindrome de Down
2.
Sndrome de Klinefelter
3.
Sndrome de Turner
4.
Sndrome de Wolfram
5.
Ataxia de Friedreich
6.
Corea de Huntington
7.
Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8.
Distrofia miotnica
9.
Porfiria
10.
Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
110
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de
grupo que pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto
reforzamiento y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de
frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Terapia nutricional
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales
que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores
importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
111
Alimentos
Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano,
dominico
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna
Tamao de la porcin
3 piezas
2 piezas
1 pieza
pieza
taza
1/3 taza
3/4 taza
1 pieza
1 taza
Verduras cocidas
taza
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena,
elote cocido
Bolillo, telera sin migajn, media noche,
bollo de hamburguesa, barra de cereal
Cereales y
tubrculos
No consumir ms de una
o dos porciones
porcio nes por
comida
1 taza
Verduras crudas
Verduras
Tips
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.
taza
pieza
2 tazas
Camote
1/3 taza
1 pieza
4 piezas
112
DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No
consumir ms de dos
porciones al da
COMIDA: No consumir
ms de tres porciones por
ocasin
Grupo
Alimentos
Tamao de la porcin
Tips
1 pieza
2 piezas
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel
2 rebanadas delgadas
equivalen en peso a 30
g
Leguminosas
1 pieza
2 piezas
1/2 taza
Claras de huevo
Atn en agua
Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja,
garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco,
soya texturizada
Leche descremada
Lquida
En polvo
Evaporada
Yogurt natural sin azcar descremado
Jocoque natural descremado
1 taza
3 cucharadas
1/2 taza o 120 ml
1 taza
1 taza
1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz,
faisn, gallina, pavo o pollo
40 g
Se considera carne ya cocida
Cerdo: maciza
Alimentos de origen
animal
40 g
40 g
40 g
Una porcin es igual a
30 g
La recomendacin para
Hombres= 120 g
Mujeres: 90 g
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3
ed
113
110
40
158
92
38
54
87
36
52
80
34
52
70
32
Jugo de naranja
Almidn de maz
Leche entera
Frijoles
Pur de patatas instantneo
Helado
Kiwi
Maz en copos
Yogur
Arroz integral
Arroz blanco
Peras
Habas verdes
Palomitas de maz
114
50
110
39
55
92
36
53
80
36
52
72
34
51
69
51
69
29
50
67
28
46
64
25
58
23
20
42
59
14
Alubias
Pan integral
Pasta de trigo
Nopal
Espagueti blanco
Uvas
Melocotones
Duraznos frescos
Remolacha
Elote cocido
Manzana
Azcar blanca (sacarosa)
Soya
Espagueti de trigo integral
29
51
67
10
49
66
26
45
64
63
44
59
15
42
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
115
Cuadro
Cuadro 8: Promocin de ejercicio
Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de
semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica,
se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
116
117
Sulfonilureas
Biguanidas
Glitinidas
Tiazolidinedionas
Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal
Principal
mecanismo de
accin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Principal
indicacin
No se recomienda
uso en caso de:
Efecto en
HbA1c
Efecto en
peso
DM2 de reciente
diagnstico,
Sin sobrepeso.
Embarazo,
insuficiencia renal o
heptica,DM1
Disminucin
de 1-2%
Aumento
Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.
Disminucin
de 1-2%
Disminucin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo
estriado.
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa
Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia
con ERC 4-5
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica
o insuficiencia
cardiaca, acidemia,
infeccin grave
Embarazo,
insuficiencia cardiaca,
DM1
Disminucin
de 0.51.5%
Incremento
Embarazo, retencin
hdrica, insuficiencia
heptica, insuficiencia
cardiaca, anemia,
DM1
Absorcin intestinal
deficiente,
enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia heptica
Embarazo
Insuficiencia renal o
heptica, DM1
Disminucin
de 0.51.4%
Incremento
Disminucin
de 0.50.8%
Neutro
Disminucin
de 0.5-1%
Disminucin
o neutral
Incremento de
secrecin de
insulina,
disminucin de
Incretinas y anlogos produccin
de amilina
heptica de
glucosa,
retardo en
vaciamiento
gstrico
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
118
Hip o g lu c e m ia n te
Do si s
in ic ia l
Do s is
m x im a
P re s e n ta c i n
E fe c to s a d v e rs o s
C o n tr a in d i c a c io n e s
B ig u a n id a s
5165
Me tform ina
500-850m g
2550m g
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
m e tform ina 850 m g. .
E nfe rm e da d re na l eta pa 3- 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
c rnic a
E m ba ra z o y la c ta nc ia
A lc oholis m o
E m pleo de c ontra s te s yoda dos
S u lfo n ilu re a s
1042
G libe nc la m ida
5m g
20m g
S in c la ve
G lipiz ida
2.5 m g
20m g
S in c la ve
G lim e pirida
1 mg
4 mg
S in c la ve
R e pa glinida
S in c la ve
Na te glinida
4149
P ioglita z ona
5166
A c a rbos a
S in c la ve
E x e na tida
Hipogluc e m ia
A um e nto de pe s o
TA B LE TA . C a da ta ble ta
A lte ra c ione s ga s trointe s tina le s
c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in
m g. E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia
Dia be te s m e llitus 1
Hipe rs e ns ibilida d
E m ba ra z o y la c ta nc ia
C e toa c idos is dia b tic a
A le rgia a s ulfa m ida s
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : glipiz ida 5 y 10
mg
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : glim e pirida 2 y 4
mg
G l in id a s
Hipogluc e m ia s
Tra s tornos dige s tivos
C O MP R IMIDO . C a da
(na s e a s ,e s tre im ie nto,
0.5m g c on
4m g c on
c om prim ido c ontie ne : 0.5, 1
vm ito,dis pe ps ia )
c / a lim e nto c /a lim e nto
y 2 mg
No a s oc ia r re pa glinida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da gra ge a
E leva c in de e nz im a s he p tic a s
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs ens ibilida d
T ia z o lid in e d io n a s o g lita z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta
E de m a , a um e nto de pe s o
c ontie ne : C lorhidra to de
Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
15m g
30m g
pioglita z ona a 15 m g de ins ufic ie nc ia c a rdia c a
pioglita z ona .
A um e nto de fra c tura s de
e x te rm ida de s e n m uje re s
In h ib id o re s d e a lfa g lu c o s id a sa
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
TA B LE TA . C a da ta ble ta
a nti c idos dis m inuye s u efe c to,
100m g tre s
20-50m g
c ontie ne : A c a rbos a 50 m g.
dis m inuye a bs orc in de
ve c e s a l da
E nva s e c on 30 ta ble ta s .
digox ina .
He pa totox ida d
A n lo g o s d e G P L -1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a guda
10-20m c g
5m c g S C 2
P re s e nta c in inye c ta ble 5.0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
S C 2 ve c e s
ve c e s a l da
10. 0 ( g)
pla z o de s c onoc idos
a l da
A lto c os to
S in c la ve
S ita gliptina
100m g DU
S in c la ve
V ilda gliptina
50 m g dos
ve c e s por
da
119
E nfe rm e da d re na l eta pa 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
E nfe rm e da d re na l eta pa 4
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
gra ve
E nfe rm e da d re na l eta pa 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
Hipe rs e ns ibilida d droga
4158
1050
In s u lin a
P re s e n ta c i n
E fe c to s a d v e rs o s
C o n tra in d ic a c io n e s
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA
NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l.
S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A
R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on
un fra s c o m pula c on 10 m l.
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N
re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on
10 m l.
Hipe rs e ns ibilida d
inm e dia ta . S ndrom e
hipogluc e m ic o.
Lipodis trofia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.
1051
4157
4162
R e a c c ione s a l rgic a s ,
lipodis trofia ,
hipoka le m ia y
hipogluc e m ia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e
hipogluc e m ia
4148
R e a c c ione s a l rgic a s ,
lipodis trofia ,
hipoka le m ia e
hipogluc e m ia .
Rpida Regular
NPH
Efecto
Glucmico
Relativo
Detemir
Glargina
0 2
4 6
10
12
14
HORAS
120
16
18
20
22
24
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med
2007; 357: 1759-61
Duracin del
efecto
6-8 h
3-5 h
4-6 h
3-4h
1- 2 h
6-12 h
18-24 h
4-6 h
1h
ninguno
ninguno
24 h
17-24 h
30-60
5-15
2-4 y 6-12 h
1-2 y 6-12 h
16-18 h
18-22 h
22 h.
121
Esquema 3: Monoterapia
Monoterapia con insulina
65%
2/3
35%
1/3
20 PM
8 AM
100-120
2 unidades
120-140
4 unidades
140-180
6 unidades
180
8 unidades
122
123
DIASTOLICA mmHg
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
>= 110
<90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel
de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la
valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos,
etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia),
enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia,
hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras
abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y
sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria,
demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en
EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca,
enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal
(proteinuria, elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular preexistente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
124
G n e ri c o
Do s i s
re c o m e n d a d a
5 a 100 m g /da
P r e s e n ta c i n
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Ta ble ta s 25 m g
E fe c to s a d v e r s o s
Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a ,
le uc ope nia , a g ra nuloc itos is ,
a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia ,
c a la m bre s , hipe ruric e m ia ,
C o n tr a i n d i c a c i o n e s
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia
re na l.
2301
597
NIF E D IP INO
599
NIF E D IP INO
30 m g c a da 24 hora s ,
dos is m xim a 60m g /da
2111
5 a 10 m g/da
C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia ,
s om nole nc ia , e de m a ,
pa lpita c ione s y m a re o.
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
a nc ia nos , da o he p tic o y
de fic ie nc ia de la pe rfus in de l
m ioc a rdio.
2530
C A ND E S A R TA NC ILE XE TILO
HID R O C LO R O TIA ZID A
16.0/12.5 m g una ve z a l
da
C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o,
infe c c in de l tra c to re s pira torio,
infe c c ione s de l tra c to urina rio,
ta quic a rdia , fa tiga , dolor a bdom ina l
574
CAPTOPRIL
25 a 150 m g /da
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
2501
ENALAPRIL
10 a 60 m g
30 a 90m g /da
C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
c hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto
C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
y e de m a .
C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
2112
DILTIAZEM
30 m g c a da 8 hora s .
TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a
c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g
2114
FELODIPINO
5 a 10 m g/da
TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g .
570
HIDRALAZINA
50 a 100m g /da
4120
ISOSORBIDA
20 40 m g c a da 8 hora s .
592
IS O S O R B ID A
593
IS O S O R B ID A
2520
LO S A R TA N
2.5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a
15 m inutos (m x im o 3 dos is
e n 30 m inutos )
5 a 30 m g c a da s e is hora s
E n Ins uf c a rdia c a
20 a 40 m g c a da 4 hora s
50 a 200m g
566
ME TILDO P A
(L-A LF A ME TILD O P A )
572
TA R TR A TO DE
ME TO P R O LO L
597
NIF E D IP INO
599
NIF E D IP INO
573
C LO R HID R A TO D E
P R A ZO C IN
1 a 6 mg
537
P R O P A F E NO NA
50 A 300 m g
A dultos :
A ntihipe rte ns ivo:
40 m g c a da 12 hora s .
A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o
y fe oc rom oc itom a : 10 a 80
m g c a da 6 a 8 hrs
A ntia ng inos o: 180 a 240 m g
divididos e n tre s o c ua tro
tom a s
539
C LO R HID R A TO D E
P R O P R A NO LO L
2540
TELMISARTAN
40 m g /da
5111
V A LS A R TA N
80 m g /da
596
V E R A P A MIL
80 a 480 m g /da
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
e s ta dos de ba jo g a s to c a rdia c o,
hipovole m ia e hipote ns in a rte ria l.
Hipe rs e ns ibilida d
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
tum ore s c rom a fine s , he pa titis
a g uda , c irros is he p tic a ,
ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
a s m a , bloque o A V
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins ufic ie nc ia c orona ria ,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a ,
ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a ,
re ta rdo de la c onduc c in
a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia ,
dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e
hipog luc e m ia .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Te lm is a rt n 40 m g .
125
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
E m ba ra z o y la c ta nc ia
O bs truc c in bilia r
P a tolog a he p tic a s e ve ra
Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
e m ba ra z o y la c ta nc ia
Cuadro
Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia
Al inicio del tratamiento nutricional se deber:
1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se
utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2).
Se realiza por la siguiente frmula:
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Preobeso).
Infrapeso
Delgadez severa
Delgadez moderada
Delgadez aceptable
Valores principales
(Kilogramos)
<18,50
<16,00
16,00 - 16,99
17,00 - 18,49
Normal
18,50 - 24,99
Sobrepeso
25,00
Pre-obeso
25,00 - 29,99
Obeso
30,00
Obeso tipo I
30,00 - 34-99
Obeso tipo II
35,00 - 39,99
40,00
Definicin
Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
2.
Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el
Consumo de Caloras Diarias (CCD
CCD)
CCD por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores
de 18 aos.
Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha
fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)
Ejemplo prctico
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en
la ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Basal (GEB)
) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo
(
que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de
Actividad sera 1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada
cada da 2061 Kcal.
Kcal Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar,
mantenerse o aumentar de peso)
Consideraciones sobre las Ecuaciones HarrisHarris- Benedict
Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se
deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
caloras
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente
para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de HarrisHarris- Benedict tiene dos
frmulas,
frmulas ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas
con mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn
alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo
total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un
recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta
calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.
127
3.
Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para
realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la
adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un
mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar
el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico.
5.
En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por
semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las
reservas de tejido magro e hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al
tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
128
C la v e
C la s e
D o s is
max.
F rm a c o
E fe c to /p o te n c ia
S in c la ve
F luva s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 23%
S in c la ve
Lova s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 31%
657
P ra va s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 34%
c HD L ha s ta 6%
S in c la ve
E s ta tina s
S im va s ta tina
80 m g
5106
A torva s ta tina
80 m g
S in c la ve
R os uva s ta tina
40 m g
S in c la ve
F e nofib ra to
250 m g
F ib ra tos
655
N us e a s , d olor a b d om ina l,
d ia rre a .R ie s g o d e
R a b d om io lis is c ua nd o s e
a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil)
C ole litia s is
c LD L ha s ta 16%
c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 50%
c LD L ha s ta 30%
c LD L ha s ta 17%
c HD L ha s ta 26%
TG ha s ta 38%
c LD L ha s ta 18%
S a le s
b ilia re s
656
E ze tim ib a
c LD L ha s ta 31%
c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 54%
Mia lg ia s
E le va ci n e nzim a s he p tic a s
R a b d om io lis is
B e za fib ra to
5165
4024
c LD L ha s ta 47%
c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 23%
c LD L ha s ta 51%
TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 55%
c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 33%
E fe c to s s e c u n d a rio s /
c o n tra in d ic a c io n e s
2g
10 m g
129
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que
2 identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo
la sensacin tctil o de presin.
3
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de
la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el
paciente sienta la vibracin y no solo la presin.
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar
la sensibilidad contralateral de ambos pies
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede
percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no
vibra
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma
arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura,
para asegurarse de que el paciente responda con precisin.
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay
10 asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la
perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica).
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad
11 inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla,
cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
131
C la s e
E je m p lo
D o s is
P r e s e n ta c i n
E fe c to s a d v e r s o s
C o n tr a in d ic a c io n e s
Am itriptilina
25 m g/da c a da 6 a 12
hrs a l dorm ir
Ma nte nim ie nto150m g
/da
TAB LE T A. C a da ta ble ta
E s tre im ie nto, re te ns in
c ontie ne :
urina ria , s e que da d de boc a ,
C lorhidra to de
vis in borros a , s om nole nc ia ,
Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a ,
ta ble ta s .
hipote ns in ortos t tic a
3302
Im ipra m ina
75 a 100 m g /da a l
dorm ir c a da 8 hrs
Inc re m e nto s e gn
re s pue s ta ha s ta 200m g
G R AG E A O TAB LE T A.
C a da gra ge a o ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
Im ipra m ina 25 m g
S in c la ve
G a ba pe ntina
600 y 800 m g
TAB LE T A. C a da ta ble ta
c ontie ne : g a ba pe ntina 600
y 800m g
P re ga ba lina
75 m g c a da 12 hrs
C AP S ULA. C a da c a ps ula
c ontie ne pre ga ba lina 75 0
150m g . E nva s e c on 28
c ps ula s
Ma re o, s om nole nc ia , e de m a
pe rif ric o, infe c c in, boc a
s e c a , a um e nto de pe s o
P a roxe tina
TAB LE T A. C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
pa roxe tina 20 m g. E nva s e
c on 10 ta ble ta s
N us e a , s om nole nc ia ,
c e fa le a , e s tre im ie nto,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia ,
dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l
pos tura l
C ita lopra m
20 m g c a da 24 hora s ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta
s e pue de inc re m e nta r la
c ontie ne : B rom hidra to de
dos is ha s ta obte ne r la
c ita lopra m 20 m g
re s pue s ta de s e a da .
D uloxe tina
C P S ULA: C a da c ps ula
60m g/da , dos is m xim a
c ontie ne c lorhidra to de
120m g/da
duloxe tina 30 o 60 m g
C re m a de
c a ps a ic ina
3305
Ag e n te s tr ic c lic o
An tic o n v u ls iv a n te s
4356
5481
5487
In h ib id o r e s d e la
r e c a p ta c i n d e
s e r o to n in a
S in c la ve
4031
S in c la ve
In h ib id o r e s d e
s u s ta n c ia P
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a de ngulo
c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in,
hipe rtiroidis m o
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a , hipe rtrofia
prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia ,
s ndrom e c onvuls ivo
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
S ntom a s s e m e ja nte s a la
C O MP R IMID O . C a da
hipogluc e m ia inc luye ndo
600 m g /da c a da 12 o 24
c om prim ido c ontie ne c ido
hrs , 30 m in a nte s de los
m a re o, da ifore s is , c e fa le a y
Hipersensibilidad al frmaco
tic tic o 600m g
a lim e ntos
a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s
C a ja c on 30 c om prim idos
ga s trointe s tina le s
132
>1.3
>1.1
= 0,9 -1.1
<0.9
< 0,59
133
Caractersticas
Riesgo moderado
Riesgo alto
Pie ulcerado
Frecuencia de inspeccin
Anual. Proporcionar en forma
escrita y verbal los cuidados
del pie
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a
evolucin
Continua con autocuidado de
los pies
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a
evolucin
Continua con autocuidado de
los pies
Referencia a especialista
urgente
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.
3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante
un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la
solucin alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan
(Ej: plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe
apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al
doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia
de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
135
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico:
Secretara de Salud; 2008.
Grado
O
1
2
3
4
5
Orina
minutada
(g/min.)
<20
microalbuminuria
30-300
30-300
20-200
Macroalbuminuria
>300
>300
>200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
136
Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG)
ETAPA
DESCRIPCIN
PLAN DE ACCIN
(mL/min/1.73m2)
90
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para
Incremento del Riesgo
(con factores de
ERC.
riesgo)
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de
Dao renal con TFG
morbilidad asociada; intervenciones para retardar
90 ml/min
1
normal
la progresin; reduccin de factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular.
Dao renal con TFG
Estimacin y retraso de la
2
60 89 ml/min
levemente disminuida
Progresin del dao renal
Moderada disminucin
3
30 59 ml/min
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
de la TFG
Severa disminucin
4
15 29 ml/min
Preparar para terapia de reemplazo renal.
de la TFG
Enfermedad renal
5
< 15 ml/min dilisis
Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
terminal
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
137
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para
Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004
S. Nefrtico: macro/microhematuria,
hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrtica.
Hematuria macroscpica.
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal aguda
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009
Cetoacidosis
Cetoacidosis
diabtica (CAD)
Cetonemia
Estado hiperosmolar
hiperglucmico no
cetsico (EHHNC)
DM2
Hipovolemia
> 600 mg/dl
> 330 mOsm/l
Puede estar presente
(+)
Suele estar negativa
Acidosis
Generalmente ausente
Estado de conciencia
Ms frecuente en
Problema predominante
Glucemia
Osmolaridad
Cetonuria
138
DM1
Acidosis
> 300 mg/dl
Puede estar alta
+++(> 80 mg/dl)
> 2 dlls (>50 mg/dl)
Hipoglucemia severa:
Hipoglucemia
documentada:
Hipoglucemia asintomtica:
Probable
sintomtica:
hipoglucemia
Grado
Asintomtico
Leve
Sntomas autonmicos
Moderado
Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
Severo
139
Cuadro 41
41: Metas de control glcemico
HbA1c
(%)
Glucosa
posprandial
(mg/dL)
Glucosa
ayunas
(mg/dL)
6.5
< 140
< 110
< 7.0
< 180
70-130
< 7.0
90-180
70-130
6.5
< 140
< 100
<6.5
70 - 140
70 - 120
*Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas
no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.
Cuadro 42
42: Metas de control metablico
Metas de control metablico en la DM2
Parmetro
Meta de control
HbA1c (%)
<7
70-130
Glucemia posprandial *
< 140
<200
LDL (mg/dl)
<100(1)
HDL (mg/dl)
>40 >50
Triglicridos (mg/dl)
<150
<130/80(2)
IMC<25
<90 ; <80
Cintura (cm)
Consumo de tabaco
No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
1
140
Cuadro 43
43: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo
2
Procedimiento
Historia clnica completa
Actualizacin datos historia clnica
Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos
Examen fsico completo
Talla
Peso e IMC
Circunferencia de cintura
Presin arterial
Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica
(4)
Examen de los pies
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento)
Reflejos aquiliano y patelar
Pulsos perifricos
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de
retina
Agudeza visual
Examen odontolgico
Glucemia
HbA1c
Perfil lipdico
Examen general de orina
Microalbuminuria
Creatinina srica para estimar TFG
Electrocardiograma
(2)
Prueba de esfuerzo
Inicial
x
(1)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(3)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Cada 6 meses
x
x
x
Sesin mensual
12 sesiones al ao
x
Programa educativo
Anual
x
x
x
x
x
x
x
?
141
5.4 Algoritmos
142
143
HbA1C >7%
GPA >130
No
Continuar modificacin de
estilo de vida vigilar
adherencia al tratamiento
Seguimiento con Hb A1C
cada 6 mese
Si
HbA1C >7%
GPA >130
No
Descartar infeccin
genitourinaria, bucal piel y
anexos
Verificar adherencia a
MEV y farmacolgico
Si
Considerar
comorbilidad
Manejo y Tratamiento
HbA1C >7%
GPA >130
No
Si
insulinoterapia
intensiva
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
6. Glosario.
Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin
para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para
una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms
agudeza visual que uno que no la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan
admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos,
sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas
como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la
persona.
Automanejo:
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de
su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente
con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico,
el manejo de funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio
paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar
o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas
destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados
desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar,
conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace
referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin,
actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por
vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los
casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la
interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil
bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social
Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
168
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano
Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
Analista Coordinador
Analista Coordinador
169