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SEGUNDA EDICIN
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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Infectloga Pediatra
Miembro del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin
Organizacin Sanitas Internacional
Miembro Titular Asociacin Colombiana de Infectologa
Delegada por Colombia ante la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica -SLIPEBogot, Colombia
PO LPEZ LPEZ
Infectlogo Pediatra
Director Centro de Estudios en Infectologa Peditrica CEIP
Director Centro de Infectologa peditrica. Clinica de VIH peditrica Mara Camila Medina
Miembro Titular Asociacin Colombiana de Infectologa -ACINProfesor Titular Departamento de Pediatra Universidad del Valle
Jefe de la Sala de Infectologa Peditrica Anhelo de Vida Hospital Universitario del Valle
Miembro Consejo consultivo Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica -SLIPEMiembro del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin
Vicepresidente Asociacin Colombiana de Infectologa
Cali, Colombia
Mdico Pediatra
ACIN Asociacin Colombiana de Infectologa
Coordinadora Centro de Infectologa Peditrica. Clnica de VIH peditrica Mara Camila Medina, Cali.
Miembro Sociedad Latinoamericana de Infectologa peditrica -SLIPEInvestigadora Clnica del Centro de Estudios en Infectologa Peditrica CEIPPediatra Fundacin Valle del Lili, Cali
Profesor Ad honorem Departamento de Pediatra Universidad del Valle
Cali, Colombia
COAUTORES
LINA MARA ECHEVERRI LPEZ, Mdica Referente en VIH/Sida
Centro de Infectologa Peditrica, Clinica de VIH peditrico Mara Camila Medina
ANDRS FELIPE ZAPATA MARN, Mdico Referente en VIH/Sida
Centro de Infectologa Peditrica, Clnica de VIH peditrico Mara Camila Medina
LAURA JULIANA VALDERRAMA ORBEGOZO, Psicloga
Centro de Infectologa Peditrica, Clnica de VIH peditrico Mara Camila Medina
- SEGUNDA EDICIN -
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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2009
2011
Segunda edicin:
ISBN 978-958-8404-03-5
ISBN 978-958-8404-11-0
Diseo cartula:
Artes nales:
CENTRO EDITORIAL
www.catorse-scs.com
GRACIAS A LA VIDA
No me mires con duda,
no te alejes de m,
que nada pasa si me abrazas,
y tu mano me brindas
para continuar
haciendo camino en la vida.
Muchos sueos
motivan mis das,
ser grande y podr
devolverle a la vida
la oportunidad
que cada maana me ofrece
para ver el sol brillar,
aunque las nubes
opaquen su hermosura.
Tengo fortuna,
a pesar de lo que digan,
al sentir alegra por la vida,
ro al ver pasar los das
disfrutando cada uno
como si fuera el ltimo
de mi vida.
Aprecio la compaa
de los que me quieren y cuidan,
como un precioso regalo
que el mundo me ofrece en demasa,
para estar feliz y celebrar la vida,
a pesar de la tristeza
que a veces enturbia mi alegra.
Quiero vivir y ser feliz
para cantarle a la vida.
Loly Garca
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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La Clnica de VIH Peditrico nace el 10 de Julio de 1998 para dar respuesta a la necesidad creciente de dar manejo integral a la poblacin peditrica con diagnstico de VIH y
con el n de uni car criterios para el tratamiento de los nios y de las nias que viven
el VIH/SIDA, quienes asisten a consulta a los diferentes centros asistenciales de Cali.
Inicialmente funcion slo los viernes en la maana, pero con una poblacin cada vez
ms numerosa, se ampla la consulta a atender diariamente, para cubrir la totalidad de
la poblacin vinculada no asegurada y a los pacientes con seguridad social.
Durante los 12 aos se ha atendido a 987 pacientes, entre los cuales, 215 son VIH positivos y 772 son expuestos perinatales. La Clnica ha tenido un crecimiento continuo en
el ingreso de pacientes VIH (+), con un promedio de 16 pacientes ao y un nmero de
hijos de madres positivas en seguimiento para de nir su diagnstico, con un promedio
de 90/ao.
La Clnica inicia el seguimiento de los pacientes nacidos en el H.U.V, dando prioridad
en la atencin segn su lugar de procedencia, teniendo en cuenta la medicacin y
esquema de vacunacin. Tambin se cuenta con la capacidad de brindar apoyo a otras
instituciones que atiendan el parto de una madre VIH (+), en la orientacin del protocolo y en algunos casos en el suministro de los medicamentos para el recin nacido,
brindando una oportuna intervencin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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Glosario de trminos
AIEPI:
AZT:
ATV:
AUC:
BCG:
CDC:
CMV:
DaPT:
DDI:
DPT:
DRV:
EFV:
EIA:
ETV:
ETS:
FDA:
FTC:
HSV:
IL-8:
IDV:
INTR:
IP:
ITRAN:
ITRANN:
IR/IH:
LCR:
LPV/RTV:
NFV:
NIL:
NRTI:
NNRTI:
NVP:
MAC:
MMR:
MVC:
OMS:
PAR:
PPD:
PCR:
PCV:
PPV:
RMN:
RTV:
RX:
SIDA:
SQV:
TAC:
TAR:
TBC:
TBL:
TDF:
TNF:
TPV:
T-20:
SNC:
SRI:
VIH:
VDRL:
3TC:
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Contenido....................................................................................
Introduccin .............................................................................................................................................. 1
Transmisin perinatal. Recomendaciones en la gestante con sospecha o infeccin
VIH/SIDA .....................................................................................................................................................
Momentos de la transmisin perinatal del VIH ......................................................................
Enfoque inicial de la prevencin de la transmisin perinatal ...........................................
Reglas bsicas a seguir para evitar la transmisin maternofetal del VIH ......................
Intervencin no farmacolgica ....................................................................................................
Complicaciones obsttricas ..........................................................................................................
Desinfeccin vaginal y transmisin maternofetal .................................................................
Pautas generales del uso de antirretrovirales en la gestante VIH (+)
segn recomendaciones internacionales y nacionales.......................................................
Resumen de las recomendaciones de manejo, segn los diferentes
escenarios clnicos, para disminuir la transmisin maternofetal .....................................
Va de Nacimiento .............................................................................................................................
Cuidados del Neonato expuesto .................................................................................................
Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de
frmulas maternizadas....................................................................................................................
Referencias ..........................................................................................................................................
Infeccin por VIH/SIDA en la edad peditrica.............................. .................................................
Historia natural...................................................................................................................................
Diferencias en las manifestaciones clnicas nio-adulto ....................................................
Referencias ..........................................................................................................................................
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Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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Manejo mdico del adolescente con diagnstico de VIH/SIDA ............................................
Aspectos del comportamiento y desarrollo psicosocial en el adolescente ..............
Evaluacin del adolescente con diagnstico nuevo de infeccin por VIH. ...............
Tratamiento antirretroviral ..........................................................................................................
Referencias ........................................................................................................................................
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Protocolo de manejo de pro laxis en abuso sexual ................................................................ 124
De nicion de abuso sexual ...................................................................................................... 124
Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual ............................................... 124
Pro laxis para ETS en caso de abuso sexual en preadolescentes .............................. 125
Pro laxis para ETS en caso de abuso sexual en adolescentes ..................................... 1 25
Tablas
-Tabla 1.
-Tabla 2.
-Tabla 3.
-Tabla 4.
-Tabla 5.
-Tabla 6.
-Tabla 7.
-Tabla 8.
-Tabla 9.
-Tabla 10.
-Tabla 11.
-Tabla 12.
-Tabla 13.
-Tabla 14.
-Tabla 15.
-Tabla 16.
-Tabla 17.
-Tabla 18.
-Tabla 19.
-Tabla 20.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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Figuras
-Figura 1. Probabilidad estimada de SIDA en los primeros 12 meses por edad y CD4(%)
en nios con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT ............... 24
-Figura 2. Probabilidad estimada de MUERTE en los primeros 12 meses por edad y
CD4(%) en nios con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT 52
-Figura 3. Tasa de muerte por 100 personas/ao en nios mayores de 5 aos con
infeccin VIH como marcador pronstico ...................................................................... 25
-Figura 4. Probabilidad estimada de desarrollar SIDA en 12 meses por edad y carga viral
en nios con Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT ..................... 26
-Figura 5. Probabilidad estimada de muerte en 12 meses por edad y carga viral en nios
con Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT ....................................... 26
-Figura 6. Mutaciones de los anlogos de timidina. ....................................................................... 81
-Figura 7. Vas de resistencia del AZT y D4T., ...................................................................................... 81
-Figura 8. Complejo de resistencia Q151M ......................................................................................... 82
-Figura 9. Complejo de insercin 69 .................................................................................................. 82
-Figura 10. Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual ..........................................125
Cuadros
Introduccin................................................................................
Hasta hace pocos aos la infeccin por el virus de la inmunode ciencia humana (VIH)
era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal, y el mdico se converta
en un espectador de su historia natural, interviniendo sin xito en la mayora de las
ocasiones para tratar las infecciones oportunistas resultado de las fallas del sistema
inmunolgico y de las escasas herramientas disponibles. Desde 1996, con los avances signi cativos en el conocimiento de la enfermedad y su terapia antirretroviral, se
evidenci un giro en las perspectivas de muchos pacientes; se desarrolla da a da
un mejor conocimiento del virus y existen nuevos y mejores medicamentos que han
aumentado la disponibilidad teraputica; los niveles de carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los mdicos adoptar con rapidez una terapia.
Estos avances han hecho posible tratar e cazmente la infeccin por el VIH y mejorar la
salud y la supervivencia de pacientes que hasta hace pocos aos estaban condenados
a morir tempranamente.
Lamentablemente la investigacin en nios con infeccin por VIH no va al mismo ritmo
que la desarrollada en adultos. El ofrecimiento de muchos medicamentos en presentaciones peditricas tarda mucho y no existen estudios de farmacocintica espec cos
para las diferentes edades; es necesario que la industria farmacutica desarrolle su
mayor esfuerzo para garantizar que todos los medicamentos aprobados en adultos
sean ofrecidos simultneamente para su uso en pediatra.
Con el impacto de la epidemia del VIH/SIDA a nivel mundial los esfuerzos y avances
para abordarla incluyen un mejoramiento en el acceso a los programas de diagnstico,
tratamiento y prevencin, tanto a nivel del pas como de la regin, as como un mejoramiento del mtodo en la recoleccin y el clculo de los datos estadsticos que actualmente demuestran una tendencia en la reduccin del nmero de nuevas infecciones,
que a su vez provienen de una disminucin en los comportamientos de riesgo.
Sin embargo, la magnitud de la pandemia es tal que cada da se infectan dos personas
por cada una que inicia tratamiento, con 7.000 casos nuevos, y 1000 de ellos son nios
menores de 15 aos, y la coexistencia de tuberculosis que es prevenible y curable,
causa un cuarto de las muertes relacionadas con SIDA.
En la actualidad, los nios y las nias constituyen el eje de las estrategias y las acciones destinadas a prevenir y hacer frente a las consecuencias de la epidemia. Segn
algunas estimaciones, todos los das nacen mas de 1.000 bebs con VIH y muchos
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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mueren antes de cumplir los dos aos si no reciben medicamentos. Un alto nmero
de madres siguen perdiendo la vida. Los adolescentes siguen infectndose con el VIH,
porque carecen de los conocimientos necesarios para protegerse, o porque no tienen
acceso a los servicios de prevencin y los que se infectaron al nacer, luchan por conciliar su incipiente adultez con su condicin de portadores del virus.
El reporte global de la epidemia del SIDA-2010 de ONUSIDA revel para el 2009:
Un total de 33.3 millones (31.4 - 35.3 millones) de personas viva con el VIH.
Adultos: 30.8 millones (29.2 - 32.6 millones).
Mujeres: 15.9 millones (14.8 - 17.2 millones).
Menores de 15 aos: 2.5 millones (1.6 - 3.4 millones).
Las nuevas infecciones para el ao 2009 fueron 2.6 millones (2.3 2.8 millones):
Adultos: 2.2 millones (2.0- 2.4 millones).
Menores de 15 aos: 370.000 (230.000 - 510.000).
Las defunciones y la distribucin por edad en el ltimo ao fueron 1.8 millones (1.6 2.1 millones):
Adultos: 1.6 millones (1.4 - 1.8 millones).
Menores de 15 aos: 260.000 (150.000 - 360.000).
La prevalencia en adultos, de la infeccin a nivel mundial, se sita en el 0,8% (0,7 0,8%).
frica subsahariana contina siendo la regin donde viven ms personas infectadas
por el virus, con el 69% de las nuevas infecciones, pero la incidencia ha disminuido
en ms del 25% en los ltimos ocho aos, debido a factores como el impacto de los
programas de prevencin y al curso natural de la epidemia.
La epidemia del VIH en Amrica Latina ha cambiado poco en los aos recientes. Se
mantiene estable y su transmisin sigue producindose en poblaciones de mayor riesgo
de exposicin, entre ellas, personas dedicadas a la prostitucin y hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres sin proteccin; situacin que es un factor importante
en las epidemias de Bolivia, Chile, Ecuador y Per y en la mayora de pases de Amrica
Central. Si bien es cierto que las actividades de prevencin en la regin se han enfocado en estas poblaciones en mayor riesgo, la prevalencia en otras poblaciones minoritarias, al igual que en el resto del mundo, ha aumentado ligeramente como es el caso
de usuarios de drogas intravenosas y personas privadas de la libertad.
Nmero estimado de nuevas infecciones por el VIH en Amrica Latina en 2009:
92.000 (70.00-120.000), lo que eleva a 1.4 millones (1.2 millones - 1.6 millones) el
total de personas que viven con el VIH en esta regin.
Fallecimientos: 58.000 personas aproximadamente (43.000 - 70.000).
En Amrica Latina, las estadsticas del rea peditrica revelan:
36.000 (25.000 - 50.000) menores de 15 aos con VIH viven en Centro y Suramrica.
17.000 (8.500 - 26.000) menores de 15 aos con VIH viven en el Caribe.
4.300 (2.600 - 6.500) nuevas infecciones por ao en Centro y Suramrica y 1.900 en el Caribe.
2.700 muertes (1.400 - 4.200) en menores de 15 aos de edad para la regin.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
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Es indudable que se han logrado grandes avances a nivel mundial, gracias al compromiso de gobiernos, industria privada, redes sociales y poblacin en general, como
ejemplo, en el ao 2005, apenas 75.000 nios necesitados menores de 15 aos recibieron tratamiento antirretroviral, hoy la cifra es 356.400 aproximadamente, es decir,
alrededor del 28% de los nios y de las nias que lo requieren. En el 2005, vivan con
el VIH, 5.2 millones de jvenes entre 15 y 24 aos, ahora el nmero de jvenes infectados se calcula en cinco millones. Antes de 2005, los nios de muchos pases del
frica subsahariana que haban perdido a sus dos progenitores a causa del SIDA, tenan
menos probabilidades de asistir a la escuela, hoy en casi todos los lugares estos nios
tienen ms probabilidades de estar escolarizados
El VIH en las mujeres se transmite, en la mayora de las ocasiones, por contactos con
hombres que probablemente lo han contrado mediante el consumo de drogas inyectables o de hombres que tienen sexo con hombres. La prctica de relaciones sexuales sin
proteccin ocasiona que las cifras de mujeres viviendo con VIH aumenten y por ende
se eleve el riesgo de transmisin a sus productos.
Para Amrica Andina, los programas nacionales de prevencin de la transmisin maternoinfantil estn bien estructurados en su organizacin, pero a nivel regional se siguen
enfrentando problemas como el subregistro de casos, la centralizacin de la atencin,
la falta de personal capacitado y la necesidad del fortalecimiento de las campaas de
prevencin en las poblaciones de ms alto riesgo.
Referencias
1. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010.
2. Cervia J. The changing face of HIV infection in children. The PRN Notebook 2004; Vol
9, No. 4. www.prn.org.
3. Corporacin Cient ca Peditrica. CALI Organizacin Panamericana de la Salud.
Anlisis de la situacin del VIH peditrico en la regin Andina. 2004 2009.
4. La infancia y el Sida. Quinto Inventario de la situacin 2010. Unicef. Onusida,
Organizacin Mundial de la Salud.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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medianos ingresos se elev de 7% en 2005 a 26% en 2009. Para nes de 2009, en 27 de
todos los pases de medianos y bajos ingresos, se haba alcanzado la meta del periodo
extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el
VIH-SIDA, jada para 2010, de lograr que 80% de todas las madres gestantes se hicieran
las pruebas de diagnstico del VIH y utilizaran los servicios de apoyo psicolgico. En
America Latina y el Caribe, durante 2009, 57% de las gestantes fueron tamizadas para
VIH, mientras que en 2005 la cifra fue 29%.
Para conquistar el nuevo objetivo de eliminar virtualmente la transmisin, por parte de
ONUSIDA, a ms tardar en 2015 (eliminacin virtual signi ca que menos del 5% de los
hijos de madres VIH positivas estn infectados) ser imprescindible aplicar plenamente el enfoque global de las Naciones Unidas, que incluye la prevencin primaria del VIH
entre las mujeres en edad de procrear; la prevencin de los embarazos no deseados
entre las mujeres portadoras del virus; la prevencin de la transmisin del virus de las
madres seropositivas a sus recien nacidos; y la prestacin de apoyo, atencin y tratamiento a las mujeres seropositivas, sus hijos y sus familias.
6
La transmisin intraparto es la forma que ms aporta infeccin vertical del VIH. Se
conoce que los partos por va vaginal ofrecen mayor riesgo de infeccin debido a aspiracin de secreciones vaginales, adems es conocido que el VIH presenta una compartimentalizacin en ciertos uidos, representando esto niveles de carga viral distintos a
los encontrados en sangre materna. Adems, con la infeccin de clulas de placenta,
el contacto con sangre materna y la infeccin ascendente del tracto vaginal, se explicara el riesgo aumentado de transmisin cuando la membranas uterinas se rompen a
ms de cuatro horas antes del parto y tambin con la relacin de mayor probabilidad
de infeccin del primer gemelo en nacer. En pases en va de desarrollo, se ha asociado
la de ciencia de vitamina A con un mayor riesgo de infeccin para el recin nacido,
muy probablemente como resultado de la reduccin en las funciones antimicrobianas
de las clulas epiteliales en el aparato gastrointestinal.
Despus del parto, la siguiente fuente de infeccin puede ser la lactancia materna,
particularmente en las mujeres que se han infectado posnatalmente, y que infortunadamente representan un fracaso en la estrategia de la prevencin perinatal en una
madre con diagnstico negativo durante el embarazo. Ha sido claramente demostrado
el desempeo primordial de la transmisin por la leche materna y se calcula en 27%
(IC 95%: 6 61%), cifra que aumenta a 29% en madres que han adquirido la infeccin
posnatalmente (IC 95%: 16 42%), con mayor riesgo de transmisin en madres con
infeccin recientemente adquirida, debido a la elevada carga viral del sndrome retroviral agudo materno, sin embargo, el riesgo existe mientras se presente exposicin a la
leche materna (75% para los primeros seis meses de edad). Se asocian adicionalmente
a esta ruta de transmisin factores como la presencia de macrfagos infectados por
virus con tropismo por correceptores CCR5 en el calostro y en leche temprana, la ausencia de IgM anti-VIH e IgA en este lquido y la compartimentalizacin del VIH entre la
sangre y la leche materna, que no hace posible su prediccin por las viremias plasmticas a pesar una adecuada administracin de terapia antirretroviral.
Finalmente, factores ambientales como tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias
psicoactivas y otros factores socioculturales, pueden afectar la incidencia de transmisin al recin nacido, al estar comprometida la capacidad de compromiso de la gestante con la toma adecuada y responsable de sus medicamentos.
Tabla 1. Factores que modi can la transmisin vertical de VIH.
Factores
Determinantes
Maternos
Ausencia de tratamiento antirretroviral, SIDA en estadios clnicos avanzados, cifras bajas de CD4 y altos
CD8, ETS, tabaquismo, sustancias psicoactivas, de ciencia de vitamina A, asusencia de anticuerpos
maternos antiVIH espec cos.
Virales
Carga viral elevada, VIH-1 frente al VIH-2, tropismo viral por macrfagos y monocitos.
Obsttricos
Neonatales
Posparto
Socioculturales
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
En toda gestacin seropositiva, el mdico debe asumir acciones para disminuir la transmisin maternofetal del VIH, as:
1. Consejera sobre la importancia del tamizaje para infeccin por VIH, a toda gestante
en etapas tempranas de embarazo.
2. Toda gestante con VIH tiene indicacin de recibir terapia antirretroviral, independientemente de su carga viral, incluyendo uno o ms antirretrovirales que atraviesen la
barrera placentaria adecuadamente, iniciando idealmente despus de la semana 12,
si es de recin diagnstico, o antes de la semana 28, ya que es ms efectiva que
aquella que se administra despus de la semana 36. En ausencia de un control
prenatal adecuado, o ante una prueba rpida positiva, debe iniciarse tratamiento
antirretroviral lo ms pronto posible y luego efectuar la prueba con rmatoria.
3. Durante su embarazo, se administrarn antirretrovirales igual que a la mujer no
embarazada, segn los criterios inmunolgicos y clnicos, evitando uso de medicamentos con potencial teratognico en el primer trimestre, como el efavirenz (EFV).
4. Evaluacin del grado de inmunode ciencia existente:
a. Carga viral inicial, luego entre las 2 y 6 semanas despus de iniciar o cambiar
esquema antirretroviral, bimensualmente hasta alcanzar la indetectabilidad y
entre las semanas 34 36 para planear el modo de parto.
b. CD4 trimestral. Los CD4 iniciales permitirn plani car la continuidad de la terapia antirretroviral, por necesidad de la salud materna. Los posteriores recuentos de CD4 valorarn la efectividad de la terapia en curso.
5. Los regmenes en combinacin de la terapia antirretroviral, son ms efectivos que
los basados en monoterapia para reducir la transmisin vertical.
6. Siempre que sea posible, se recomienda el uso de zidovudina (AZT) como parte
del esquema de tratamiento materno, excepto si existe resistencia documentada o
intolerancia.
7. Valorar la necesidad de pro laxis contra infecciones oportunistas.
8. Conocer la historia de antirretrovirales previos y su toxicidad e intolerancia presentada en sus esquemas.
9. Conocer las pruebas de resistencias a antirretrovirales previas y se realizarn estas
pruebas en caso de detectarse carga viral positiva.
10. Tamizaje para Hepatitis B y Hepatitis C.
11. Ultrasonido para valorar edad gestacional obsttrica y anatoma y bienestar fetal.
12. Educacin a favor de disminuir factores de riesgo materno, tales como suspender
el consumo de cigarrillo, alcohol y dems sustancias psicoactivas, tratamiento de
infecciones del tracto genital, uso de preservativos mientras est en embarazo.
13. Educacin, refuerzo y vigilancia de la adherencia a la terapia antirretroviral,
mediante una comunicacin cordial, clara y amable, donde queden establecidos
los bene cios y riesgos para la madre y el feto de la terapia. La decisin nal sobre
el esquema a utilizar debe ser de la paciente, con un adecuado asesoramiento e
informacin provista por un especialista en el tratamiento de la infeccin por VIH.
14. La administracin de pro laxis intraparto y posparto muestran efectividad si se
hacen en forma conjunta, mientras que solo la parte intraparto sin intervencin en
el neonato, no se demuestra ningn impacto en la transmisin vertical.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
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15. Toda mujer con infeccin por VIH debe recibir AZT intravenoso intraparto, independientemente de su esquema anteparto, para reducir la transmisin vertical. Para
mujeres con resistencia al AZT y que su esquema anteparto no lo incluya, deben
recibirlo, exceptuando aquellas mujeres con hipersensibilidad documentada al AZT.
La zidovudina se administra en infusin continua durante el trabajo de parto o en
el preoperatorio de su cesrea, al menos tres horas antes de la evacuacin, a una
dosis de carga inicial de 2 mg/kg intravenosa, a ser administrada en una hora y
luego continuar en infusin continua de 1 mg/kg/hora. Adems, si previamente
vena tomando otros antirretrovirales en combinacin con AZT, los otros componentes deben ser administrados por va oral, mientras dure la pro laxis.
16. La nevirapina puede ser parte de la terapia antirretroviral combinada, si el recuento
de CD4 maternos iniciales son menores de 250 clulas, en caso contrario, podr ser
utilizada solo si los bene cios superan a los riesgos.
17. La cesrea se considera como el procedimiento de eleccin en la semana 38, especialmente cuando la ltima carga viral de la semana 36 sea igual o mayor de 1.000
copias/mL. En la paciente que durante el embarazo ha recibido terapia altamente
efectiva y llega al parto con carga viral indetectable, no existe su ciente informacin si la cesrea le ofrecera algn bene cio, sin embargo, se ha documentado
entre 1.2% y 1.5% de transmisin por parto vaginal en mujeres con terapia antirretroviral, adems, el riesgo de transmisin aumenta si el trabajo de parto se llegase
a complicar. Estas razones conllevan a que se discuta con la paciente los riesgos
y bene cios de la cesrea, adems la morbilidad asociada al procedimiento. Si
ocurre ruptura de membranas previa a la semana 37, la decisin de cesrea debe
estar basada en la edad gestacional, carga viral, tratamiento antirretroviral actual
y evidencia de infeccin obsttrica, en conjunto con el neonatlogo.
Tabla 2. Clasi cacin de antirretrovirales segn riesgo potencial (FDA).
Droga
Paso trasplacentario
Categora FDA
ZIDOVUDINA (AZT)
LAMIVUDINA (3TC)
DIDANOSINA (ddI)
No.
ESTAVUDINA (d4T)
ABACAVIR (ABC)
TENOFOVIR (TDF)
LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/r)
No.
SAQUINAVIR (SQV)
No
No.
ATAZANAVIR (ATV)
NELFINAVIR (NFV)
No
EFAVIRENZ
NEVIRAPINA (NVP)
Desconocido.
A
B
C
D
Estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto cuando son utilizados
en el primer trimestre de embarazo.
Existen estudios en animales que no han logrado encontrar riesgo al feto, pero no se han efectuado estudios en mujeres
embarazadas.
La seguridad en mujeres embarazadas no ha sido determinada, estudios en animales pueden ser positivos para riesgo fetal
o no han sido desarrollados y la droga no debe ser usada a menos que los bene cios esperados superen los potenciales
peligros para el feto.
Existen evidencias de riesgo para el feto, basadas en estudios de investigacin, pero los potenciales bene cios del uso de
la droga en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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18. Educacin acerca de la suspensin de la lactancia materna siempre que sea posible, evitando alimentacin mixta.
19. Brindar consejera sobre plani cacin familiar y prevencin de otras ETS.
Debido a la falta de datos en humanos, podra ser til tener en cuenta la clasi cacin
FDA de los agentes antirretrovirales, segn su riesgo potencial. Es importante sealar
que estos datos surgen en su mayora de estudios preclnicos in vitro y en modelos
animales, cuyo valor predictivo sobre los efectos en humanos es desconocido.
Intervencin no farmacolgica
La cesrea electiva ha sido usada como una aproximacin no farmacolgica para reducir la transmisin maternofetal. Debido a que durante las contracciones uterinas se
presentan microtransfusiones de aproximadamente 3 mL de sangre de la madre al feto,
se recomienda practicar cesrea electiva antes del inicio del trabajo de parto, cuyos
bene cios han sido claramente demostrados en diferentes estudios. En un modelo de
anlisis multivariante, el riesgo de transmisin fue 5 veces menor en caso de cesrea
electiva que en caso de cesrea emergente o de parto vaginal. Los resultados de ste
y otros estudios son coherentes con la observacin de que la mayora de los casos
de transmisin vertical ocurren periparto tras la exposicin del feto a la sangre de la
madre y a las secreciones vaginales o por exposicin a la sangre materna debido a
microheridas en la placenta durante el preparto. Por tanto, la cesrea realizada antes
del inicio del preparto y de la ruptura de membranas puede proporcionar un bene cio
claro al disminuir los riesgos de exposicin a los uidos maternos infectados.
Complicaciones obsttricas
Las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo aumentado de aborto espontneo
que se asocia directamente con el estadio de la enfermedad e inversamente con el
nmero de CD4 y el tiempo de progresin de la infeccin. La introduccin de Terapia
antirretroviral altamente efectiva, se asocia en estudios europeos a un incremento de
la prematuridad. La cohorte suiza describe un aumento de la prematuridad en mujeres
tratadas con terapia antirretroviral, tanto si sta incluye inhibidores de la proteasa (IP)
como si no (OR 2,7 y 2,3, respectivamente). El Grupo Colaborativo Europeo a su vez,
tambin encuentra asociacin entre prematuridad y tratamiento antirretroviral, aun
despus de ajustarlo por nmero de CD4 y uso de drogas ilegales. El mismo grupo,
en un estudio reciente, encuentra una mayor asociacin con prematuridad grave (<34
semanas) cuando el tratamiento se inicia antes del embarazo, siendo el OR igual a 4,41.
Las cohortes americanas, sin embargo, no encuentran diferencia entre las mujeres
tratadas con zidovudina sola y las tratadas con antirretrovirales en el estudio PACTG
185. Tampoco en el WITS (Women and Infants Transmission Study) se encuentran diferencias entre mujeres tratadas, ya sea con zidovudina sola o con terapias combinadas
con o sin IP. En un estudio comparativo reciente entre dos cohortes europeas y una
norteamericana, se asoci el uso de TAR con un riesgo aumentado de parto prematuro
en los grupos europeos, pero no en el norteamericano. Al evaluar compartidamente los
datos de los 19.585 pacientes participantes en la revisin, la heterogeneidad del riesgo
de parto pretrmino entre los grupos desapareci cuando se analiz TAR combinado
frente a terapia dual en la gestante, demostrando que existe un RR de 1.5 de parto
prematuro con el uso de TAR.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
11
El Grupo Colaborativo Europeo report que en 11 pases europeos con 36 hospitales
participantes en el estudio, la preeclampsia es la complicacin del embarazo ms
frecuentemente observada en mujeres con terapia antirretroviral combinada; igualmente, encuentra un aumento de la tasa de anormalidades congnitas y fetos muertos
por los hospitales analizados. En contraste, el grupo de Toumala, en la cohorte WITS,
encuentra un descenso del nmero de muertes intrauterinas en mujeres tratadas con
antirretrovirales.
Desinfeccin vaginal y transmisin maternofetal
Se ha planteado la posibilidad de que la desinfeccin del rea vaginal de embarazadas
infectadas por VIH reducira la posibilidad de que sus hijos adquirieran la infeccin. No
se encontraron evidencias por los autores de mltiples estudios comparativos controlados que hicieron uso de la desinfeccin vaginal frente a placebo o ninguna intervencin, en la tasa de transmisin intraparto del VIH al neonato, ni se asociaron eventos
adversos en caso de intervencin en la madre o en su recin nacido que se relacionaran con cambios en la morbilidad o mortalidad de madre y recin nacido. Los autores
del metanlisis concluyen que debido al bajo costo y a la simplicidad de la intervencin
se necesitaran estudios aleatorizados a mayor escala poblacional para poder asociar
algn bene cio de esta pauta pro lctica.
Pautas generales del uso de antirretrovirales en la gestante VIH (+) segn recomendaciones internacionales y nacionales.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en sus recomendaciones en Medicamentos
antirretrovirales para el tratamiento de las gestantes y la prevencin de la infeccin
por VIH en nios en su versin 2010, establece dos escenarios de intervencin teraputica para las gestantes, segn la necesidad o no de terapia antirretroviral por su
salud, basados en el recuento de CD4 o el estadio clnico OMS con un rgimen triple de
medicamentos o la opcin de monoterapia desde la semana 14 con AZT.
Por otra parte, las Guas del Instituto Nacional de Salud de EE.UU., de mayo 2010, en
las recomendaciones para el uso de drogas antirretrovirales en la gestante infectada
por VIH, aclara que la recomendacin de su panel es administrar terapia antirretroviral
combinada anteparto, porque son regmenes ms efectivos que las monoterapias, en
la reduccin de la transmisin perinatal. Adems, el uso de monodosis de nevirapina
intraparto no es aconsejable puesto que no se ha encontrado mayor bene cio en la
prevencin de la transmisin si se ha administrado un rgimen completo antenatalmente, generando el riesgo de resistencias a este medicamento y a su grupo en la
madre, para su posterior tratamiento antirretroviral. El inicio de la terapia en gestantes
positivas, quienes requieren de tratamiento por su propia salud debe ser de inmediato, incluyendo aquellas gestantes que se diagnostican durante el primer trimestre,
evitando el uso de efavirenz. Estos esquemas deben ser iniciados, siempre que sea
posible, segn los resultados de pruebas de resistencia, realizadas en el momento del
diagnstico. Para aquellas que no inician terapia por su salud, se aconseja que podra
considerarse iniciar pro laxis despus del primer trimestre, de igual forma, se considera controversial el uso de monoterapia con AZT para aquellas pacientes con cargas
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
12
virales menores de 1.000 copias. Los medicamentos recomendados como primera lnea
por estas guas, son la combinacin de AZT, 3TC y LPV/r o NVP, los regmenes alternativos podran incluir opciones como ABC, Didanosina (ddI), Atazanavir/Ritonavir (ATV/r),
Indinavir/Ritonavir (IDV/r), Saquinavir/Ritonavir (SQV/r) y Nel navir (NFV).
A pesar de que se han publicado y se llevan a cabo estudios con intervenciones
teraputicas anteparto e intraparto con diversas monoterapias o terapias duales en
evaluaciones de costo/bene cio, las combinaciones de medicamentos antirretrovirales
durante la gestacin han demostrado ser ms tiles que los regmenes de monoterapia
en la reduccin de la transmisin maternoinfantil y por lo tanto, deben ser el estndar
de tratamiento en estas situaciones. Si bien es cierto que la OMS considera el uso de
monoterapia antenatal en casos muy seleccionados, es bien sabido que esta recomendacin est sugerida para escenarios donde el acceso de las gestantes a los antirretrovirales es limitado por recursos clnicos, polticas de salud o costos de la intervencin.
Afortunadamente, en Colombia, mediante el Plan Nacional de Salud Pblica, dentro
del marco de la Estrategia de Prevencin de la Transmisin Maternoinfantil del VIH,
tenemos acceso a antirretrovirales para las gestantes; la monoterapia no es considerada una opcin teraputica, independiente de la necesidad de administrar terapia por
salud materna.
13
Si existe indicacin de iniciar tratamiento antirretroviral triple, ste debe ser iniciado
an en el primer trimestre.
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Programar cesrea para la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
Recin nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer embarazada VIH positiva, quien ha recibido tratamiento antirretroviral en embarazos
anteriores pero en el momento del embarazo no la requiere y no la recibe:
Obtener historia anterior.
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
Iniciar tratamiento antirretroviral triple, preferiblemente basado en el examen de
resistencia (siempre que sea posible).
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente durante el primer trimestre.
Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Evaluar la necesidad de continuar tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay
indicacin para continuar tratamiento antirretroviral posparto, se deben descontinuar los No Anlogos de Nuclesidos siete das antes de suspender los Anlogos de
nuclesidos.
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
Recin nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer VIH positiva en trabajo de parto sin tratamiento antirretroviral:
AZT en infusin continua durante el trabajo de parto.
Recin nacido: 3 dosis de Nevirapina, la primera al nacimiento, la segunda a las 48
horas y la tercera a las 96 horas, combinada con AZT por 6 semanas.
Mujer VIH positiva sin tratamiento y quien no lo requiere. Madres con cargas virales menores
de 1.000 copias:
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como pro laxis.
Se puede considerar retardar el inicio de la terapia triple hasta el segundo trimestre
del embarazo.
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especialmente durante el primer trimestre.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
14
Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
Se recomienda, mientras sea posible, el uso de AZT como parte del esquema de
tratamiento.
El uso de AZT como monoterapia es controvertida, pero pudiese ser considerada,
solo cuando la madre se oponga a la terapia combinada.
Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Programar cesrea para la semana 38 si la carga viral permanece superior a 1.000
copias.
Recin Nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Va de Nacimiento
Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral indetectable:
En este caso, el bene cio de la cesrea electiva no es claro ya que el peligro de transmisin vertical, en parto vaginal con carga viral indetectable, es menor de 2%.
Madre infectada, quien haba escogido nacimiento por cesrea, pero inicia trabajo de parto:
Iniciar administracin de AZT intravenoso.
Si el nacimiento es inminente, se permitir el parto vaginal, considerndose el
empleo de oxitocina.
Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operacin cesrea. El riesgo de transmisin vertical se incrementa si el tiempo de ruptura de
membranas es mayor de 4 horas.
15
11. Educacin de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados generales
y espec cos y segn los posibles desenlaces, acompaamiento continuo y grupo
de apoyo.
La prevencin del VIH perinatal de nitivamente requiere de la coordinacin de los
profesionales que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje
previo, debe realizarse una prueba rpida, que en caso de ser positiva debe con rmarse con una prueba con rmatoria. El inicio de la pro laxis en el recin nacido no
debera esperar el resultado de la prueba con rmatoria. De igual forma, la Zidovudina
intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La
pro laxis consiste en Zidovudina (AZT), cuyas dosis son:
Dosis AZT para recin nacido a trmino: 4 mg/kg va oral cada 12 horas por las
primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administracin intravenosa, la dosis
es de 1.5 mg/kg cada 6 horas.
Dosis AZT para recin nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/kg va oral cada 12
horas (o 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/kg cada 8 horas a las dos
semanas de vida si el recin nacido es mayor de 30 semanas de gestacin al nacimiento, o a las cuatro semanas de edad si es menor de 30 semanas de gestacin
al nacimiento.
En circunstancias especiales en el recin nacido, se puede considerar utilizar otros
medicamentos antirretrovirales, adems de la Zidovudina, como pro laxis en conjunto
con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podran ser:
Tabla 3. Cuidado del nio expuesto a VIH (0-6 meses).
Edad
Neonato
Historia Clnica completa
4 ss
6 ss
2m
3m
6m
x
6 ss
x
Inmunizaciones
Crecimiento y Desarrollo
Leche de frmula
Prueba rpida**
Lactato srico
Tamizaje familiar
4m
x
x
Si es reciente el diagnstico .
Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infeccin por VIH, si el lactante est infectado debe
mantenerse la pro laxis.
** Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe con rmarse con prueba de nitiva.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
16
Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacolgicas adicionales como
el uso de Nevirapina intraparto por supresin viral subptima, a pesar de TAR
anteparto.
Neonatos hijos de madres que slo recibieron medicamentos intraparto, como AZT
y Nevirapina monodosis.
Neonatos hijos de madres que no recibieron intervencin farmacolgica ante o
intraparto.
Neonatos hijos de madres con infeccin VIH resistente.
En caso de ser necesario por las situaciones nombradas, se recomienda el uso de
Lamivudina (3TC) con dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por una semana, mientras
disminuyen los niveles de Nevirapina administrados intraparto.
17
El suministro de frmulas infantiles ya es contemplado por la ley en la mayora de
pases de Amrica Latina, lo que asegura un mejor estado nutricional, siempre acompaado obviamente de otras estrategias como AIEPI que optimizan el cuidado de la
poblacin infantil.
Con el objetivo de evitar la transmisin maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda evitar
la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura (AFASS). En Colombia, segn la Estrategia de Prevencin de la
Transmisin Materno Infantil del VIH, todos los nios hijos de madres con VIH deben
recibir leche de frmula, de manera gratuita, durante los primeros seis meses de vida.
Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros
aos de vida del nio, con el n de asegurar una alimentacin completa, equilibrada,
su ciente y adecuada, de igual forma que la consejera debe incluir la informacin de
cmo preparar adecuadamente la leche de frmula.
Referencias
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19
20
tienen linfocitos de memoria y pueden responder a mltiples retos infecciosos.
Por el contrario, el feto o recin nacido infectado sufre una progresiva destruccin
del timo, que es fundamental para el desarrollo de futuras respuestas adecuadas. Adems, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempranamente, por lo que el paciente peditrico puede tener una inmunode ciencia
ms profunda y ms completa que el adulto, abarcando no nicamente inmunidad
celular sino tambin inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposicin
del nio a presentar infecciones bacterianas a repeticin, situacin que no es muy
frecuente en el adulto.
3. La mayora de las infecciones peditricas de carcter oportunista representan una
infeccin primaria, mientras que en los adultos, con mayor probabilidad, es la reactivacin de una infeccin latente, que se mani esta con la depresin del sistema
inmune secundaria a la infeccin VIH. Por el contrario, las infecciones oportunistas
en nios con SIDA son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen
pueden ser ms graves. Ejemplo, con P. jirovenci hay una sobrevida en adultos del
50%, pero slo del 25% en los nios.
4. La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades tambin puede relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro
en nios. Por el contrario, entre los homosexuales, con la infeccin, el sarcoma de
Kaposi es la enfermedad oportunista neoplsica ms comn. Se puede explicar
este hecho por las diferencias en el nmero y capacidad funcional de las clulas
drmicas u otros factores en los lactantes, comparados con los adultos.
Referencias
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21
22
- Anemia (<8 g/dL), neutropenia (<1,000 cels/mm3), o trombocitopenia (<100,000 cels/
mm3) persistentes ms de 30 das.
- Meningitis bacteriana, neumonia o sepsis (episodio nico).
- Candidiasis orofarngea persistente por ms de dos meses en nios mayores de
seis meses.
- Cardiomiopata
- Infeccin por citomegalovirus (CMV) con inicio antes del mes de edad.
- Diarrea recurrente o crnica.
- Hepatitis
- Estomatitis por Herpes simple virus (HSV) recurrente con ms de dos episodios en
un ao).
- Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda o periodontitis ulcerosa necrosante aguda.
- Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de un mes de edad
- Herpes zoster que se presenta al menos en dos episodios diferentes o que compromete ms de un dermatoma.
- Leiomiosarcoma
- Neumona intersticial linfoidea (NIL) o Complejo de hiperplasia pulmonar linfoidea.
- Nefropata
- Leucoplasia pilosa bucal.
- Nocardiosis
- Fiebre por ms de un mes.
- Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad.
- Varicella diseminada.
Categora C
Severamente sintomtica9 (Categora 4 de OMS o Grave11)
Nios con cualquiera de las condiciones listadas como caractersticas de un Sndrome
de Inmunode ciencia, con excepcin de NIL:
- Infecciones bacterianas serias, mltiples o recurrentes (p.ej., cualquier combinacin
de bacteriemias con rmadas durante dos aos) de los siguientes tipos: sepsis,
neumona, meningitis, infeccin sea o articular o abscesos en rganos internos o
cavidades corporales (excluyendo otitis media, abscesos de piel o mucosas superciales e infecciones relacionadas a catter).
- Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones).
- Coccidioidomicosis diseminada (compromiso diferente o adems de pulmonar o
ndulos linfticos cervicales o hiliares.
- Criptococcosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente por ms de un mes.
- Enfermedad por citomegalovirus (CMV) con inicio de los sntomas despus del mes
de edad (en sitios diferentes a hgado, bazo o ndulos linfticos).
- Encefalopata: ms de uno de los siguientes hallazgos progresivos por ms de dos
meses en ausencia de otra enfermedad:
-- Falla en adquirir o prdida de habilidades psicomotoras o capacidades
intelectuales.
-- Alteracin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida o atro a cerebral
demostrada por tomografa axial computada (TAC) o resonancia magntica
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
23
nuclear (RMN) Se requieren imgenes seriadas para nios menores de dos aos
de edad.
-- D cit motor simtrico manifestado por ms de dos de las siguientes caractersticas: paresia, re ejos patolgicos, ataxia o marcha alterada.
Infeccin por Herpes simplex virus (HSV) causante de lceras mucocutneas que
persisten por ms de un mes; o bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquier
duracin que afecte a nios mayores de un mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (sitio diferente a pulmn o ganglios cervicales o
pulmonares).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro.
Linfoma de fenotipo inmunolgico desconocido, de clulas pequeas o grandes, o
no clivadas, o de fenotipo desconocido.
Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar.
Especies diferentes de Mycobacterium diseminado (diferente a pulmn o ganglios
linfticos o piel).
Complejo Mycobacterium avium o M. kansasii diseminado (diferente pulmn, piel
y ganglios linfticos cervicales o pulmonares).
Neumona por Pneumocystis carinii (ahora Pneumocystis jiroveci).
Leucoencefalopata progresiva multifocal: Trastorno neurolgico progresivo junto
con lesiones de la sustancia blanca en las pruebas de diagnstico por imgenes
del SNC o resultado positivo en la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
para el Polyomavirus JC (JCV) en el lquido cefalorraqudeo.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral con inicio en mayores de un mes de edad.
Sndrome de desgaste: prdida de peso mayor a 10%, cada de ms de dos percentiles P/E en ms de un ao o P/T < P5 en dos medidas con diferencia a 30 das,
o ebre de ms de 30 das intermitente o constante ms diarrea crnica (p.ej., al
menos dos deposiciones por da por ms de 30 das) o ebre documentada por ms
de 30 das intermitente o constante.
Parmetros inmunolgicos
La edad es un factor muy importante para interpretar los valores de CD4, ya que se
ha observado cmo los nios no infectados presentan una disminucin progresiva en
los valores de CD4 hasta valores de adultos. Igualmente se sabe que el cambio en los
porcentajes de CD4, ms que el nmero absoluto de ellos, es un mejor marcador inmunolgico para identi car la progresin de la infeccin VIH en nios y nos ayuda a tomar
decisiones teraputicas importantes como cundo indicar o cambiar un esquema teraputico o la necesidad de iniciar pro laxis frente a algn microrganismo oportunista.
Las cifras de CD4 por edad revisadas en 1994 por los CDC se detallan en la tabla 2.
Si hay disponibilidad del recurso, enseguida del diagnstico debe tomarse muestra para
CD4, y repetirse cada 3 a 6 meses, o ms pronto si hay deterioro clnico del paciente.
Los nios con CD4 <1900/mm3 y CD8 < 900/mm3 durante los primeros seis meses de vida
se sabe que tienen una progresin ms rpida nios con cifras superiores. Donde no
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
24
hay disponibilidad de CD4, los linfocitos podran sugerir cundo iniciar TAR en nios de
ocho aos o ms con clasi cacin clnica correspondiente a Categora B o moderadamente sintomtica; y en cuanto sea posible, realice o derive para carga viral y CD4.
Tabla 4. Categoras inmunolgicas basadas en CD4 ajustados a edad.
Categora
Categora inmune
Categora 1: No supresin
Categora 2: Supresin moderada
Categora 3: Supresin severa
<12 meses
N/mm3
Porcentaje
1-5 aos
N/mm3
Porcentaje
6-12 aos
N/mm3
Porcentaje
>1500
>25%
>1000
>25%
>500
>25%
750-1499
15%-24%
500-999
15%-24%
200-499
15%-24%
<750
<15%
<500
<15%
<200
<15%
Clasi cacin Peditrica revisada en 1994. Modi cado de 1994 Revised classi cation system for human immunode ciency virus infection
in children less than 13 years of age. MMWR, 1994; 43 (No. RR-12)
Figura 1. Probabilidad estimada de Sida en los primeros 12 meses por edad y CD4(%)
en nios con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection February 23, 2009. http://AIDSinfo.nih.gov)
25
Figura 2. Probabilidad estimada de MUERTE en los primeros 12 meses por edad y CD4(%) en
nios con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Aug 23, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
De la misma forma, se sabe que el valor predictivo del conteo de CD4 para el riesgo de
muerte o progresin a SIDA en nios mayores de cinco aos es similar al observado en
adultos jvenes, con un aumento del riesgo de mortalidad cuando los CD4 caen por debajo
de 350 clulas/mm3 (Figura 3), mientras que el riesgo de muerte en nios menores de cinco
aos permanece signi cativo cuando los CD4 caen por debajo de 500 clulas/mm3.
Figura 3. Tasa de muerte por 100 personas/ao en nios mayores de 5 aos con infeccin VIH
como marcador pronstico - Collaborative Study and HIV-Infected Seroconverting Adults from
the CASCADE Study.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
26
Parmetros virolgicos
Figura 4. Probabilidad estimada de desarrollar SIDA en 12 meses por edad y carga viral en
nios con Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
Figura 5. Probabilidad estimada de muerte en 12 meses por edad y carga viral en nios con
Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
Se sabe que el riesgo de muerte es dos a tres veces mayor en nios con cargas virales
superiores a 100,000 copias/mL comparadas con aquellos que tienen 10,000 copias/
mL y dicho riesgo se aumenta en ocho a diez veces ms si la carga viral es superior a
1,000,000 copias/mL.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
27
Referencias
1. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National
Resource Center at the Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA);
and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
3. CDC: Caldwell MB, Oxtoby MJ, Simonds RJ, Lindegren ML, Rogers MF. Division of HIV/AIDS National Center for Infectious
Diseases 1994. Revised Classi cation System for Human Immunode ciency Virus Infection in Children Less Than 13 Years
of Age MMWR September 20,199; 43(RR-12); 1-10.
4. WHO 2006. Who case de nitions of HIV for surveillance and revised clinical Staging and immunological Classi cation of
HIV-related disease in adults and children. August 7 2006
5. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Aug 2010. http://aidsinfo.nih.gov
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
28
Diagnstico .............................................................................
8,10
La prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar en forma
de nitiva la infeccin por el VIH en menores de 18 meses; no obstante, puede ser til
para identi car nios de 9 a 12 meses de edad potencialmente no infectados cuando
no han sido amamantados o suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas
antes de la realizacin de la prueba de anticuerpos, ya que la mayora de estos nios
pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de edad. El resultado positivo de la
prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, slo re eja el estado
de infeccin materna debido a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el embarazo. Por tanto, se precisan anlisis que detecten el virus, su genoma o sus protenas
(pruebas virolgicas) para diagnosticar o excluir de nitivamente la infeccin por el
VIH en nios menores de 18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virolgicas que
pueden usarse en los nios:
VIH PCR-ADN: anlisis para detectar secuencias del virus del VIH integradas en el ADN
proviral de las clulas mononucleares perifricas del paciente (AI). Sensibilidad del
93% de los nios infectados (95% CI = 76-97%) a los 14 das de edad y alcanza una
sensibilidad del 96% y una especi cidad del 99% para identi car ADN proviral del VIH
en las clulas VIH a los 28 das.
ARN-PCR: anlisis para detectar ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma, su
especi cidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADNPCR, sin embargo,
con niveles de VIH ARN (<10,000 copias/mL) podra no ser reproducible, y esta
prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de considerarla negativa para
infeccin VIH/SIDA. Esta prueba podra ser usada como con rmacin de una
prueba VIH PCR-ADN, teniendo en cuenta que la sensibilidad de esta prueba en
un paciente con TAR es desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de
la TAR materna o la pro laxis neonatal sobre la misma. La prueba virolgica de
ARN tiene la ventaja que es ms sensible para subtipos no B que la de PCR-ADN.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar ARN
o ADN del VIH y varios mtodos automatizados estn disponibles comercialmente.
Esta tcnica es ms barata y fcil de estandarizar en comparacin con los mtodos
previos de PCR y adems proporciona varias ventajas en el diagnstico temprano de
la infeccin por el VIH en nios y en el monitoreo de la e cacia del TAR.
Anlisis para detectar el antgeno p24 (no se recomiendan-CII): baja sensibilidad y
especi cidad en los primeros meses de vida.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
29
En los nios a partir de 18 meses, los anlisis de los anticuerpos contra el VIH,
incluidos los anlisis rpidos de anticuerpos (ya sean anlisis rpidos del VIH o
inmunoensayos enzimticos [EIA]), pueden usarse de manera able para diagnosticar de nitivamente la infeccin por el VIH, de la misma manera que se utilizan en
los adultos.
Tabla 5. Diagnstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto).
VIH
DNA
PCR
VIH
Ag
P24
Cultivo VIH
Alto costo.
Slo se practica en algunos laboratorios.
Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
VIH
RNA
PCR
30
Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada a una edad de
seis meses o ms.
En ambos casos se recomienda con rmar la serorreversin entre 12 y 18 meses con
una prueba de anticuerpos para VIH.
31
La con rmacin de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe implicar
un anlisis doble mediante una prueba diferente de determinacin de los anticuerpos
contra el VIH con una prueba de Western blot o IFA.
Tratamiento4,8,10
La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto ben co en tasas de sobrevida y de muerte por VIH/SIDA o condiciones relacionadas en la poblacin infantil.
Infortunadamente no contamos con presentaciones peditricas de todos los antirretrovirales o con formas slidas fciles de administrar y de buen sabor; sin embargo, por
estudios farmacocinticos realizados en nios de Malawi con rman que en el caso
de los nios ms pequeos es mejor usar formas farmacuticas lquidas de un solo
medicamento que dividir las formas farmacuticas con combinaciones de dosis jas
para adultos. Se estn realizando esfuerzos por ofrecer combinaciones jas en formas
peditricas para mejorar la adherencia y optimizar los resultados.
La decisin de iniciar TAR debe ir acompaada de la evaluacin del ambiente social del
nio, identi cando sus necesidades, educando y aclarando las dudas del paciente, de
la familia o su tutor; asegurando de paso un adecuado apoyo nutricional y psicopedaggico y de una forma consensuada para obtener los mejores resultados.
Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y consideraciones,
entre otras:
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
32
Edad del nio.
Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresin de la enfermedad con base
en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas.
Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e informacin farmacocintica en nios, al igual que la continuidad en la administracin de las mismas.
Potencia y complejidad (p.ej., dosi cacin, frecuencia y requerimiento de lquidos o
comida).
Efectos adversos a corto y largo plazos.
Efecto del rgimen escogido para una futura opcin teraputica.
Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y C o enfermedad renal o heptica crnica.
Probabilidad de adherencia del nio y de su cuidador.
Tabla 6. Principios y consideraciones para iniciar o cambiar una TAR
Antes de decidir el tratamiento antirretroviral, es necesario conocer:
La penetracin de los frmacos en el SNC para prevenir la
encefalopata:
33
terapia. Igualmente debe hacerse nfasis especial en la adherencia al tratamiento con
estrategias adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia
antes de realizar un cambio de medicamentos.
Categora clnica
< 12 meses
Tratar (AII)
1-5 aos
Tratar (AI)
> 5 aos
Tratar (AII)
Tratar (BII)
Tratar (AI)
Tratar
CD4 < 350 c/mm3. (AI)
CD4 350 500 c/mm3. (BII)
Tratar (BII)
a Categoras Clnicas C y B del CDC (excepto para la Categora B: episodio nico de infeccin bacteriana seria).
b Categora N o A del CDC o la siguiente de Categora B: episodio nico de infeccin bacteriana seria.
c Datos clnicos y de laboratorio deben ser renovados cada 3 a 4 meses.
Traducido y adaptado de Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.
34
La Organizacin Mundial de la Salud ha ajustado en cuatro categoras por edad el
recuento de CD4 para de nir inmunode ciencia severa, donde tambin se incluye el
criterio de linfocitos para zonas de escasos recursos, teniendo en cuenta que la enfermedad grave relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con antirretrovirales,
independientemente de si se han de nido los CD4 o no, pero debe ser una prioridad
contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y los cambios en los mismos,
ms que la cifras absolutas de CD4, el ms dedigno y fuerte predictor de progresin,
muerte por edad, o ambas.
Tabla 8. Criterios de CD4 o recuento total de linfocitos para de nir Inmunode ciencia severa de
OMS para Infeccin VIH.
<12 meses
12-35 meses
35-59 meses
> 5 aos
Marcador inmunolgico/
edad
N/mm3
N/mm3
N/mm3
N/mm3
<1500
<25%
<750
<20%
<350
<15%
<200
<15%
<4000 cel/mm3
<3000 cel/mm3
35
Tabla 9. Recomendaciones para el inicio de TAR en lactantes y nios infectados por el VIH,
segn etapa clnica y disponibilidad de marcadores inmunolgicos (OMS).
Etapa Clnica
Grave o 4
Existe
disponibilidad
de CD4
> 12 meses
Si
Tratar a todos
No
Si
Avanzada o 3
Tratar a todos
Tratar a todos
No
Moderada o 2
Leve o 1
Si
Tratar a todos
No
Tratar a todos
Si
Tratar a todos
No
Tratar a todos
No tratar
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
36
Tabla 10. Regmenes antirretrovirales indicados como Terapia Inicial en nios infectados por VIH-1.
Regmenes preferidos
Nios
Nios
3 aos.
Nios 6 aos.
Regmenes alternativos
Nios de cualquier edad.
Nios
6 aos,
Alternativo
1 LPV/r no debe ser administrado a neonatos antes de una edad postmenstrual de 42 semanas y una edad postnatal de por lo
menos 14 das. La NVP no se recomienda como primera opcin en el nio menor de 12 meses como era la indicacin anterior.
2 EFV est disponible solo en forma de cpsula y debe ser usado solo en nios 3 aos quienes pesen 10 Kg. La terapia basada
en EFV no se recomienda en adolescentes con vida sexual activa y que puedan quedar embarazadas a menos que se asegure una
adecuada anticoncepcin.
3 NVP no debe ser usada en mujeres postpuberales con CD4 > 250 c/mm3, a menos que el bene cio supere al riesgo.
Traducido y adaptado de Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use
of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.
37
la sobrevida y demorar el desarrollo de mutaciones virales; pero debido a que debe
ser administrada por muchos aos, la eleccin del tratamiento inicial debe considerar
la adherencia, la complejidad de los esquemas, la coadministracin con alimentos,
el sabor de los medicamentos y la limitacin de usar posteriormente otras clases de
medicamentos antirretrovirales, entendiendo los mecanismos de resistencia y su resistencia cruzada.
La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los lactantes con
estado indeterminado durante las primeras seis semanas de vida, para prevenir la
transmisin vertical de VIH, mientras son evaluados para saber si requieren el inicio de
TAR como esquema combinado o la suspensin del medicamento. Los lactantes de seis
semanas o menos, que se identi quen como VIH(+) segn los parmetros diagnsticos
discutidos, y que estn recibiendo quimiopro laxis con AZT, deben ser pasados rpidamente a un esquema teraputico combinado o TAR con al menos tres medicamentos,
previo consenso con su cuidador o padre, valorando adecuadamente la posible adherencia a la terapia.
La combinacin Abacavir - Lamivudina ha demostrado que es tan o ms potentes que
Zidovudine en combinacin con Lamivudina en poblacin de nios y adultos. Abacavir
se ha asociado con reacciones de hipersensibilidad en un nmero reducido de sujetos,
especialmente en ciertos genotipos HLA, particularmente con HLA B.*5701, el cual es
mucho menos frecuente en poblacin hispana. La combinacin Abacavir + Lamivudina
se considera la combinacin preferida cuando se emplean dos NRTI.
Idealmente todo nio hijo de madre VIH con exposicin a antirretrovirales o pro laxis
para prevenir la transmisin vertical debe tener una prueba de resistencia para optimizar el manejo, sin embargo, en nuestros pases no SIEMPRE es posible. Es un problema
particular si se ha usado la Nevirapina o la Lamivudina, solas o como componente de
un rgimen de dos medicamentos, para la prevencin de la transmisin materno-infantil, porque una nica mutacin puntual se asocia a la resistencia a cada uno de estos
medicamentos. En estudios realizados (HIVNET 012), luego de administrar Nevirapina en
dosis nica, 46% de los lactantes infectados presentaron mutaciones asociadas a NNRTI
(principalmente la mutacin Y181C, que es posible que no siempre se asocie a resistencia cruzada con el Efavirenz). Segn se ha observado en las madres, estas mutaciones
se pierden con el tiempo pero pueden persistir como subpoblaciones.
Datos recientes de estudios clnicos han evidenciado que la utilizacin de Nevirapina
como parte del esquema para la prevencin de la transmisin materno-infantil, se
asocia a mayor riesgo de falla virolgica cuando se emplea como parte del esquema
teraputico del nio infectado, a pesar de que no se evidencien mutaciones asociadas
a este medicamento.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
38
Referencias
1.
Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. August 16, 2010; pp 1-219. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accedido
en Ago/16/2010.
2. Palumbo P, Violari A, Lindsey J, et al. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-ritonavir (LPV/r)-based antiretroviral therapy (ART) in single dose
nevirapine (sdNVP)-exposed HIV-infected infants: preliminary results from the IMPAACT P1060trial. Paper presented at: 5th International
AIDS Society (IAS) Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 19-22, 2009; Capetown, South Africa. Abstract
LBPEB12.
3. MacLeod IJ, Rowley CF, Thior I, et al. Minor resistant variants in nevirapine-exposed infants may predict virologic failure on nevirapinecontaining ART. J Clin Virol. 2010;48(3):162-167.
4. Abrarns E. Mother to child HIV transmission: National and International Progress and Challenge. The PRN Notebook 2004; Volume 9, No.
4. www.prn.org.
5. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ;
The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov
6. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National Resource Center
at the Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of
Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
7. WHO. Tratamiento antirretrovrico de la infeccin por el VIH en lactantes y nios en entornos con recursos limitados: hacia el acceso
universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pblica, 2006
8. WHO 2006. Antirretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children in Resource-Limited Settings: Towards Universal Access,
Recommendations for a Public Health Approach WHO, August 7, 2006.
9. WHO 2006. Who case de nitions of HIV for surveillance and revised clinical Staging and immunological Classi cation of HIV-related
disease in adults and children. August 7 2006.
10. Read J and the Committee on Pediatric AIDS. Diagnosis of HIV-1 Infection in Children Younger Than 18 Months in the United States.
Pedaitrics 2007; 120: e1547-e1562.
11. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal
Health v and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Nov 2/2007. AIDSinfo Web site (http://AIDSinfo.nih.
gov).
39
40
otros estn asintomticos y saludables. La adolescencia, debido al inicio de la actividad
sexual,es el escenario para encontrar manifestaciones de un sndrome retroviral agudo
comparable al presentado en adultos, muy parecido a cualquier enfermedad viral, con
malestar, ebre, faringitis, linfadenopatas, exantema, dolor abdominal y diarrea, que
en pocos casos requiere de hospitalizacin. Los mdicos deben de estar atentos a este
cuadro clnico en un paciente joven con factores de riesgo para VIH.
Una adecuada valoracin inicial es esencial para medir la presencia de sntomas relacionados con el VIH, la necesidad de pro laxis o tratamiento contra infecciones oportunistas (IO) y otras infecciones, como tambin para establecer un plan de manejo a
largo plazo para mejorar su pronstico basados en una detallada valoracin de sus
condiciones en salud, desarrollo psicolgico y social.
El interrogatorio debe abarcar toda la informacin necesaria que permita de nir un
probable momento de infeccin primaria y el tiempo de infeccin transcurrido. El grado
de madurez fsica, cognitiva y emocional se debe valorar mediante el crecimiento
pondoestatural, el desarrollo de caractersticas sexuales, el nivel de escolaridad y
desarrollo social. Es importante indagar amablemente y sin juzgar sobre su salud
sexual y reproductiva, con nfasis en orientacin, prcticas sexuales y mtodos de
prevencin de ETS y embarazo. Se debe obtener informacin acerca de su esquema de
vacunacin. Su situacin familiar debe ser evaluada preguntando por el conocimiento
de su diagnstico por parte de su ncleo familiar, apoyo recibido y participacin de
los integrantes en su dinmica interior. Otros puntos importantes son el conocimiento
de hbitos alimenticios, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, exposiciones
medioambientales, aspectos mentales como abuso sexual, depresin y suicido, aspectos legales o antecedentes criminales.
El examen fsico de la visita inicial debe estar enfocado en la sintomatologa actual y
debe realizarse peridicamente en su seguimiento (Cuadro 1).
41
Las pruebas de laboratorio para solicitar inicialmente estn destinadas a la evaluacin
de otras condiciones que amenacen su salud o que requieren tratamiento inmediato.
La valoracin del sistema inmune para determinar el riesgo de infecciones oportunistas
prontamente y para luego considerar el inicio de la TAR se debe hacer con el recuento
de CD4, y la carga viral por PCR para RNA viral, permitir establecer el riesgo de progresin a SIDA o muerte, especialmente si es tomada despus de los primeros seis meses
de infeccin. Otras pruebas metablicas e infecciosas buscarn factores que afecten
las opciones de tratamiento, o coexistencias latentes (Cuadro 2).
Cuadro 2. Pruebas paraclnicas para el
adolescente infectado en su valoracin inicial.
Linfocitos CD4/CD8.
Carga viral por PCR VIH.
Hemograma.
Pruebas de funcin heptica.
Uroanlisis y estudios de funcin renal.
Tamizaje para sfilis.
Tamizaje Gonorrea y Chlamydia, si estn disponibles.
Serologas virales (Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr,
Hepatitis A, B y C, Varicela-Zster) y Toxoplasma.
Anticuerpos contra antgeno de superficie Hepatitis B.
Rayos X de trax.
Citologa crvico-uterina
Prueba de tuberculina.
Anlisis toxicolgico, si est disponible.
Valoracin oftalmolgica.
Valoracin odontolgica.
Tratamiento antirretroviral
En adolescentes se recomienda basar la eleccin de TAR y su dosi cacin en la clasicacin de madurez sexual (clasi cacin de Tanner) ms que por edad. En adolescentes en Fases I, II o III de Tanner, se debe comenzar con la pauta peditrica y deben
vigilarse con particular atencin porque estn en el momento en que se producen los
cambios hormonales asociados al crecimiento puberal. Los adolescentes en fase IV o
V de Tanner son considerados adultos y se les aplican las mismas recomendaciones
y consideraciones especiales que a los adultos. Muchos de los adolescentes, quienes
adquirieron su infeccin verticalmente, tendrn retrasado su desarrollo puberal para su
edad, por lo que se hace difcil la transicin de medicamentos guiados por el Tanner o
por la edad, de frmulas peditricas a presentaciones de adultos, siendo los parmetros de adherencia y de laboratorio los que marcaran el curso del proceso.
Los adolescentes deben ser guiados en la transicin del cuidado mdico de Pediatra a
Adultos, con el apoyo psicolgico necesario y a la discusin abierta de su diagnstico,
adems de las pautas de contracepcin. Recordar que la adherencia al tratamiento es
lo ms importante, por lo que se debe simpli car el esquema, mientras que siga siendo
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
42
altamente efectivo, y limitar el uso de medicamentos teratognicos como Efavirenz en
el primer trimestre del embarazo, o en mujeres sexualmente activas que no utilicen
mtodos de contracepcin.
Referencias
1. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines
forthe Useof AntiretroviralAgentsinPediatricHIV Infection.August 16,2010; pp1-219.Disponible
en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accedido: Ago/16/2010.
2. Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatric AIDS. The Challenge of HIV Infection in Infants, Children, and
Adolescents. W&W. 3rd edition. 1998.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
43
44
Cuando se cambia un medicamento por toxicidad puede cambiarse un solo medicamento, elija uno con diferente per l de seguridad.
- Alteracin signi cativa a la adherencia con los medicamentos.
Factores a evaluar en la adherencia en nios con VIH*
Familiar
Biolgico
Acadmico
Psicolgico
Paciente
Adherencia al tratamiento
(En caso de que el paciente viva con sus padres)
Dinmica familiar
Padres o Cuidador
Redes de apoyo
Creencias religiosas
Profesional de la salud
Relacin Mdico-Paciente
Seguridad Social
Autorizacin de exmenes
Entrega puntual de medicamentos
Caractersticas del
tratamiento
Adaptado de: Valderrama L. Psicloga Clnica. SIDA Peditrico Hospital Universitario del Valle, Cali
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5. Efectos adversos o toxicidad medicamentosa.
6. Niveles subptimos de medicamentos (edad, interacciones o alteraciones en la
absorcin por enfermedades concomitantes).
7. Potencia subptima del esquema elegido.
Falla clnica
La progresin de la enfermedad clnica debe diferenciarse del sndrome de reconstitucin inmunolgica, una afeccin ms frecuente en adultos con cifras de CD4 muy bajas
al inicio del tratamiento, quienes luego del inicio de TAR, con el ascenso de los CD4,
presenta un cuadro clnico con sntomas similares a los observados en las infecciones
oportunistas. Usualmente, la presentacion de este cuadro ocurre en los primeros tres
meses posteriores al inicio de TAR, asociados a un incremento progresivo en los CD4 y
con presentaciones atpicas de algunas infecciones oportunistas.
El paciente debe haber recibido al menos seis meses de TAR antes de concluir que
existe una falla teraputica, los siguientes criterios clnicos hacen sospecharla:
1. Deterioro progresivo en el neurodesarrollo: ms de dos hallazgos como alteracin
en el crecimiento cerebral, alteracin de la funcin cognitiva documentados por
pruebas psicomtricas o disfuncin motora.
2. Falla en el crecimiento: cada persistente en el peso y velocidad del crecimiento a
pesar de adecuado soporte nutricional y sin otra explicacin.
3. Infeccin o enfermedad recurrente o severa: Condiciones nuevas o recurrentes
que de nan SIDA o categora clnica severa o avanzada en un nio bajo TAR. Si es
posible en correlacin con los parmetros virolgicos e inmunolgicos.
Cuando no se cuenta con los valores de CD4 es preciso un enfoque simpli cado para
guiar las decisiones sobre la necesidad de cambiar a un rgimen de segunda lnea, por
lo tanto cualquier signo clnico que evidencie presentacin nueva o recidivante de la
Categora Severa (Clasi cacin OMS) es generalmente criterio su ciente para considerar
el cambio de tratamiento. En los nios que desarrollan un acontecimiento nuevo o recidivante de la Categora Avanzada y que no cuentan con determinaciones de los CD4, se
puede considerar el cambio de rgimen. Sin embargo, se recomienda que los nios con
tuberculosis pulmonar, tuberculosis ganglionar o neumona bacteriana grave recidivante
reciban tratamiento antituberculoso o antibacteriano adecuado antes de cambiar de rgimen, realizando una reevaluacin del nio despus de la prueba adecuada del tratamiento antituberculoso oantibacteriano para determinar la necesidadde cambiar elrgimen
de tratamiento antirretroviral, y si es posible, realizar en cuanto sea posible un conteo de CD4
y carga viral. En los nios que se encuentren bien desde el punto de vista clnico, no se
debe cambiar el rgimen si no se dispone de las determinaciones de los CD4.
Falla virolgica
Debe con rmarse al menos con dos cargas virales:
1. Respuesta viral incompleta a TAR: si son naive o parcialmente tratados se de ne
como un descenso menos de 1.0 log10 de la carga viral despus de 8 a 12 semanas
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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de terapia, o cargas virales (VIH-ARN) repetidas de ms de 400 copias/mL despus
de seis meses de TAR; sin embargo, hay que tener en cuenta que los nios con
altas cargas virales basales pueden no suprimirse totalmente y pueden no llegar a
estar indetectables en el tiempo.
Si el nio tiene TAR previa se de ne como un descenso menos de 1.0 log10 en VIH
ARN despus de seis meses de manejo.
2. Rebote viral: para nios que haban logrado cargas virales indetectables recibiendo
terapia TAR, se de ne rebote viral cuando se detectan niveles mayores de 400
copias/mL o cargas virales cerca del nivel de deteccin usando mtodos ultrasensibles despus de 12 meses de TAR. En nios con limitadas opciones de tratamiento
y un ascenso limitado en su carga viral (< 1.000 copias), se puede considerar observacin estrecha y control virolgico frecuente sin modi cacin de tratamiento.
Para nios que han demostrado una respuesta inicial a la terapia TAR, pero persisten con bajos niveles de carga viral, se considera rebote cuando existe un incremento mayor a 0.5 log10 (mayor de tres veces el valor inicial) en el nio mayor de dos
aos o > 0.7 log10 (mayor de cinco veces la carga inicial) en el menor de dos aos.
Falla inmunolgica
Una disminucin en el porcentaje de CD4 es ms dedigna que el conteo absoluto ya
que vara menos con la edad hasta que alcanzan los valores de adultos entre cuatro y
seis aos. En lo posible, debe con rmarse con otro valor.
1. Respuesta inmunolgica incompleta: falla de un nio con compromiso severo de
CD4 (CD4 <15%) con un aumento menor del 5% de CD4 con respecto a la lnea de
base o para un nio de 5 aos o ms que no alcance una mejora >50 cel/mm 3 con
respecto al valor basal en el primer ao de TAR. Se sabe que los nios con compromisos severos de CD4, no alcanzan incluso por largo tiempo valores normales.
2. Cada inmunolgica: cada sostenida de 5% del porcentaje de CD4 a cualquier edad
o cada por debajo de la lnea de base en nios mayores de 5 aos.
El recuento total de linfocitos, aunque es til cuando no se tienen las determinaciones
de los CD4 para guiar la decisin del inicio del tratamiento, no debe usarse para evaluar
la respuesta al tratamiento con antirretrovirales, dado que un cambio en el recuento
total de linfocitos es un factor pronstico de ciente del xito teraputico y no se asocia
con la presencia de resistencia viral (OMS).
Cuando se va a abordar una falla teraputica, el clnico debe considerar aspectos como
evaluacin de adherencia a medicamentos, intolerancia a medicamentos y aspectos
relacionados con la farmacocintica de los medicamentos que estn condicionando
bajos niveles de los mismos (p.ej., diarrea o vmito, que disminuyen absorcin de
medicamentos, interaccin con comida u otros medicamentos), y si es posible, debe
valorarse la resistencia en si a los medicamentos.
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Interrupciones estructuradas de tiempo largo: han sido propuestas para reducir costos y toxicidad con
TAR a largo tiempo, asi como estimular la respuesta celular con ciclos on-o , y en situaciones con recursos
limitados, como una opcin para retornar al virus salvaje sin presin para resistencia.
Sin embargo, se han encontrado mltiples fracasos. Actualmente se estn haciendo dos estudios en
nios, en quienes los datos son muy escasos y los resultados en adultos han sido controversiales, por lo que
es una opcin NO recomendada en pediatra.
Referencias
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Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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Enfoque psicolgico.....................................................................
Hablar de adherencia al tratamiento en nios requiere de cautela y profundizacin, teniendo en cuenta la in uencia de caractersticas propias del menor y de su
cuidador.
Es necesario reconocer que el VIH en los nios presenta mayor rapidez de evolucin,
afecta mltiples rganos y sistemas y puede haber mayor presencia de infecciones
oportunistas, diferencindose en cuanto a tipo y gravedad en comparacin con los
adultos, lo que ocasiona que la adherencia no sea tarea fcil.1
Este captulo tiene como objetivo brindar herramientas para evaluar e intervenir en la
adherencia al tratamiento en nios y adolescentes que han sido diagnosticados con
VIH; inicialmente se aborda la de nicin de adherencia, posteriormente se de nen los
factores relacionados, se indican mtodos de evaluacin, y se plantea la intervencin
en fallas de adherencia y las recomendaciones nales.
De esta manera, al hacer referencia al trmino adherencia, diferentes conceptos han
surgido a travs de los aos, espec camente haciendo alusin a la poblacin adulta,
desde conceptos reduccionistas hasta aquellos que tienen en cuenta la voluntad y
papel activo del paciente, es decir, que se ha pasado del modelo del deber ser donde
lo importante era la toma de medicamentos segn prescripcin mdica, a modelos
donde se aborda la adherencia de manera integral.2,3
La OMS en 2004 4 de ni la adherencia al tratamiento como el grado en el que el comportamiento del paciente, la toma de los medicamentos y la introduccin de cambios en el
estilo de vida, responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional
de la salud, enfatizando en la importancia de que el paciente se sienta conforme con su
tratamiento y que participe activamente con los profesionales en su proceso de salud. 4
Villa en 20065 de ne la adherencia como el acto de tomar medicamentos tal como
estn prescritos dentro de un plan de tratamiento que promueva la colaboracin, la
continuidad y medie la voluntad del paciente. Otra de nicin establece la adherencia
como la interaccin entre los servicios de salud y el usuario para el cumplimiento
del tratamiento, con sus indicaciones teraputicas, considerando el papel activo del
paciente y su compromiso en la decisin de iniciar y mantener el tratamiento antirretroviral.6 Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra el comportamiento de
la persona, sus pensamientos y sus capacidades para seguir instrucciones mdicas.7
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
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Sin embargo, hablar de adherencia en nios implica tener en cuenta tambin el comportamiento de su cuidador, en relacin con la toma de medicamentos segn instrucciones
mdicas y la negociacin con el personal de salud, la realizacin de exmenes y la
emisin de conductas de autocuidado y el control de estados emocionales, desde un
concepto de voluntad y papel activo del paciente, para lograr resultados preventivos o
teraputicos que mejoren la calidad de vida. Estudios revelan que para que exista adherencia se requiere del compromiso del adulto y del nio e involucrar al nio para que
conozca su tratamiento, y a mayor edad promover la revelacin del diagnstico.2, 8
50
seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores y adolescentes pueden tener
frecuentes olvidos por sus actividades diarias.12,13
El sistema familiar se convierte en un factor fundamental, varios estudios revelan que
el apoyo familiar, el vnculo con la familia y la estructura de la misma son variables
determinantes en el desarrollo emocional del menor y en la adherencia al tratamiento,
por ello se deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y profundizar en sus percepciones y actitudes, e intervenir en las repercusiones emocionales al
cuidar a un menor con VIH, ya puede existir cansancio que impida generar un cuidado
ptimo.3,5,12-15
2. Caractersticas sociodemogr cas
Entre las caractersticas sociodemogr cas, la edad del menor tiene fuerte relacin con
la adherencia, a menor edad menos adherencia, tal vez por el desconocimiento de las
razones de tomar medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no percibirse enfermo.7 La escolaridad baja y el nivel de ingresos familiares inestables in uyen
directa o indirectamente con la adherencia.3,14,16-18 Por otro lado, en diferentes estudios
se ha encontrado que el nmero de hijos en el sistema familiar, el estado civil, la profesin y tener o carecer de un domicilio jo son variables a tener en cuenta.14
3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento
Entre estos factores se encuentran las principales di cultades para lograr la adherencia
en los menores. La baja percepcin de estar enfermos o la negacin de la infeccin,
conlleva a los menores y a sus cuidadores a considerar que no es necesario la continuidad del tratamiento o a suspender con facilidad las dosis indicadas9,13,19 y es solo
ante la presencia de sntomas que aumenta la adherencia al tratamiento.20
Actualmente estn a disposicin medicamentos antirretrovirales para el control del VIH
en los menores diagnosticados, logrando grandes avances para mejorar sus condiciones de vida, sin embargo, an existen medicamentos cuyas presentaciones no disponen de cualidades que favorezcan la adherencia,13 adems de las variables propias del
tratamiento:
Complejidad del rgimen teraputico: a mayor cantidad de frmacos y frecuencia
en la toma diaria, menor adherencia, sobre todo cuando implica la interrupcin
de las actividades diarias y del estilo de vida. 5,12,13,15 Hay olvidos en la toma de
los medicamentos, tal como lo evidencia un estudio realizado donde 45.6% de los
adolescentes tena olvidos y 72.0% no haba tomado su medicacin.26
Los efectos adversos que puedan causar los medicamentos repercuten en la percepcin que el menor tenga del bene cio del medicamento, por tanto, a mayores efectos adversos, mayor resistencia en el menor para tomar los antirretrovirales.2,11,21 Es
importante informar al familiar y al menor sobre la accin de los medicamentos y los
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
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efectos adversos antes de iniciar el tratamiento para lograr un mayor control sobre
conductas de evitacin e igualmente orientar sobre la importancia de comprender
que los efectos no se logran de manera inmediata.13,15
El sabor y el tamao son factores que repercuten en la adherencia.12,22 Estudios
revelan que enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye a que exista
mayor adherencia.9
Algunos menores presentan miedo a la deglucin de las pastas, descon an del
medicamento y su efectividad. Es necesario identi car y afrontar estas barreras en
la adherencia antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ellas.3,9,15,23
Lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, inter riendo en los horarios
y en la vida social, o en casos ms complejos, en los hbitos alimenticios, factores por
los que el paciente abandona el tratamiento. 24
Finalmente, conocer el estado de salud garantiza en algunos casos mayores conductas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al propio tratamiento; en el caso
de menores que no conocen su diagnstico se ha observado mayor resistencia a la
toma de medicamentos, ya que no perciben la importancia de ellos para su salud.3,14
Se recomienda que la revelacin del diagnstico de VIH sea aproximadamente entre
los 11 y 13 aos, teniendo en cuenta las condiciones cognitivas del menor, su estado
emocional y la situacin social y familiar, y debe hacerse bajo un proceso gradual y con
la intervencin de los cuidadores o familiares y profesionales expertos.
4. Variables psicolgicas en los menores
Es necesario evaluar e intervenir las variables psicolgicas del cuidador y del menor,
se requiere estudiar el historial de tratamientos previos, observar la adherencia que
el menor ha desarrollado hacia stos, o en el caso del adulto, si ha tenido algn tipo
de diagnstico y la postura asumida frente al mismo. Es necesario identi car el estilo
de afrontamiento del cuidador frente al diagnstico, el tratamiento, los efectos secundarios, la evolucin y el pronstico de la enfermedad. En los nios tambin se debe
evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para evitar conductas
de evitacin o pasividad frente al diagnstico.3,7,13
Por otro lado, varios autores consideran necesario evaluar la presencia de trastornos
depresivos, de ansiedad y estrs u otros tipos de trastornos psiquitricos3,9; resultados de estudios indican que la presencia de morbilidad psquica conlleva a un menor
apoyo social, menor capacidad cognitiva y reduccin en la motivacin para el cuidado
personal, lo cual disminuyen las habilidades para cumplir instrucciones complejas.14
As mismo, los procesos motivacionales pueden deteriorarse al conocer el estado de
salud, inter riendo en la intencionalidad de cumplir con la medicacin.3
La baja autoestima es otro aspecto a considerar, el menor puede ver afectada su corporalidad, sobretodo en la adolescencia.13,15
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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La prctica de los comportamientos de adhesin y la percepcin de las consecuencias positivas por parte de guras signi cativas del entorno social inmediato, generan
propiedades funcionales, hay aumento de la motivacin al observar las consecuencias
positivas, y por ende, hay mejoramiento de la adherencia al tratamiento.7 En el caso
espec co de los adolescentes, sentirse presionados y percibirse diferentes a los dems
afecta la adherencia, tienen con ictos por su independencia con los padres y sus
manifestaciones son en muchos casos de rebelda9; adems los adolescentes generan
barreras cuando han tomado los medicamentos desde pequeos.12
5. Relacin con los profesionales de la salud.
Para el menor, el adolescente y el cuidador, la relacin con el profesional de la salud
es fundamental, la comunicacin, la empata y la con anza brindan la posibilidad de
mejorar las condiciones para garantizar la adherencia.2 Se requiere entonces que existan mutuos acuerdos entre el profesional y el paciente. 3
Una relacin asertiva con el profesional de salud contribuye a lograr resultados preventivos en el menor y su familia. Estudios revelan que los pacientes al tener mayor
con anza con el personal de salud, y cuando se brinda espacios en los controles mdicos para expresar sus inquietudes, tienden a mejorar la adherencia al tratamiento.15
Igualmente, la con dencialidad es un aspecto importante, as como la exibilidad, la
accesibilidad y el suministro de informacin detallada y autntica.25
6. Factores relacionados con el sistema de salud.
Sin duda, en la adherencia al tratamiento, el sistema de salud en cada pas desempea
una participacin fundamental, ya que son las entidades prestadoras de salud las que
facilitan el acceso a un tratamiento de manera oportuna y e ciente.
Entre las principales di cultades con el sistema de salud, estn la irregularidad en el
despacho de medicamentos, el difcil acceso a los lugares de despacho, adems de
las caractersticas propias de la institucin.3,11 Espec camente en Colombia, podran
citarse di cultades con la entrega de medicamentos incompletos, largas las para
acceder a los medicamentos y demoras en la entrega; as mismo, las caractersticas de
la institucin y la situacin de pobreza se relaciona con una baja adherencia. 3
Desde el gobierno de cada pas, son fundamentales las intervenciones para contribuir
a la regulacin de los procesos internos de cada entidad aseguradora en salud, ya que
es uno de los ejes para contribuir al control del VIH en los pacientes diagnosticados,
y lograr que no existan interrupciones en el despacho de medicamentos, siguiendo
los lineamiento establecidos por la ley, que obliga a garantizar el acceso gratuito a los
medicamentos.3
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MTODOS CUALITTIVOS
Registros de dispensacin.
Escala de Morisky-Green.
Visitas domiciliarias.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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GRUPO
RECOMENDACIONES
Los nios entre los 0-10 aos requieren la vigilancia continua de su cuidador frente al tratamiento, se recomienda
intervenir y orientar a la familia en relacin con la organizacin del tiempo, manejo de estados emocionales y
participacin en actividades de ocio y de placer, para que la vigilancia sea un proceso dinmico y continuo.
INFANTES
La mayora de los menores no conocen su estado de salud, se debe hacer un proceso gradual para revelar el diagnostico mediante la orientacin de profesionales expertos.12
Si ocurre depresin, ira, agresividad, rebelda o ansiedad, se debe solicitar la intervencin de psicologa.
Se debe educar al paciente en conceptos bsicos de la enfermedad, basado en metodologas dinmicas y
ajustadas a la edad de cada menor.
Adolescentes entre 11 y 18 aos es indispensable que conozcan su diagnstico, con excepcin de menores que
tengan di cultades cognitivas o que las variables contextuales no lo permitan. Esto contribuye a la resolucin de
problemas relacionados con la adherencia y al afrontamiento de su enfermedad.
La adherencia se favorece cuando el adolescente est rodeado de la familia, y conoce pares que tienen el diagnstico y que han sido adherentes (15).
ADOLESCENTES
Debe brindarse informacin clara y detallada sobre el VIH y resolver continuamente preguntas que tengas acerca
de su estado de salud (15).
El trabajo de la adherencia debe ir acompaado y apoyado de las ideas del menor y de sus habilidades.11
Se recomienda en los adolescentes sistemas recordatorios de alarmas, transportar los medicamentos en pastilleros
y asociar la toma de la medicacin con actividades diarias.13,19
Todo menor con VIH debe ser evaluado junto con su cuidador o representante, y la adherencia debe siempre ser
abordada desde la perspectiva del menor y del cuidador.
Evaluar e intervenir en los patrones de crianza que tiene el cuidador frente al menor y sus estilos de
afrontamiento.
CUIDADORES DE
NIOS CON VIH
No asumir que la familia comprende perfectamente el tratamiento o las condiciones de salud del menor, es
necesario realizar preguntas que permitan conocer la informacin que tienen los cuidadores.9
Es necesario preparara a las familias en el caso de efectos secundarios.
Es indispensable asesorar a familias en que deben afrontar su propia enfermedad.
Es necesario crear empata y con anza con los familiares y es til para las familias escuchar lo que les ha servido
a otros.9
ENFERMEDAD Y
TRATAMIENTO
Se deben minimizar variables relacionadas con la enfermedad y el tratamiento. Se recomienda entrenar a los
menores en la deglucin de pastas en caso de que sea necesario, enmascarar el sabor, marcar las jeringas, hacer
horarios, acompaar los medicamentos con sabores agradables y en lo posible, tener regmenes ajustados a las
actividades diarias. 15
Educacin en relacin con el VIHS/Sida por parte de los profesionales de la salud, interviniendo en conceptos
distorsionados de la enfermedad y en posturas evitativas frente al tratamiento.
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CENTROS
DE SALUD
Como equipo de salud se debe estar en la capacidad para detectar interrogantes que el nio plantea, los problemas vinculares de la familia y debe asesorarse en cuestiones vitales (medicacin, nutricin).
Generar empata, con anza y exibilidad con el paciente y con la famili, y orientar en todo lo relacionado con la
enfermedad y con el estado de salud del menor.
Buscar apoyo de centros mdicos o enfermeros para la administracin de dosis a menores que por razones
familiares o sociales requieren de apoyo externo.13
Programas diseados segn las caractersticas del usuario y sus familias, apoyados por un equipo multidisciplinario
(medicina, pediatra, psicologa, enfermera, trabajo social) y participacin de los usuarios. 2,3
CENTROS DE
ATENCIN A
NIOS CON VIH
Diseo y ejecucin de grupos de apoyo continuos, de menores y cuidadores, enfocados en la generacin de redes
de apoyo, en la educacin y orientacin en lo relacionado con VIH/SIDA y la calidad de vida de los menores. 21,26
Preferiblemente, los centros de atencin deben contar con material didctico e informativo (videos, folletos,
juegos, bibliografa).13,20
Se recomienda realizar juntas mdicas conformadas por el equipo de salud que atiende el menor.20
Si se disponen de recursos, es necesaria la realizacin de visitas domiciliarias para el seguimiento de la
adherencia.
55
Referencias
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57
Relacin entre antirretrovirales y citocromo P 450.
CITOCROMO P450
Inductores
ANTI-RETROVIRALES
RITONAVIR (1A2, 2C19)
EFAVIRENZ (3A4)
NEVIRAPINA (3A4)
Inhibidores
MEDICAMENTOS
RIFAMPICINA
OMEPRAZOL
FENITOINA
FENOBARBITAL
CARBAMAZEPINA
Inhibidores
KETOCONAZOL
FLUOXETINA
SERTRALINA
CLARITROMICINA
ERITROMICINA
CIPROFLOXACILO
ITRACONAZOL
ISONIAZIDA
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Efavirenz:
- Junto con nevirapina se aumenta riesgo de toxicidad.
- Al ser coadministrado con etravirina, disminuya las concentraciones de esta ltima.
Nevirapina:
- Evitar la combinacin con etravirina.
Lopinavir/Ritonavir:
- Administrar separado a didanosina.
- Ajustar dosis (incremento) al ser coadministrado con nevirapina.
- Ajustar dosis de Lopinavir / Ritonavir al ser coadministrado con Efavirenz.
Claritromicina
Rifampicina
Trimetropim sulfa
Fenobarbital
Fenitona
cido valproico
Anfotericina B
Fluconazol
Ganciclovir
LAMIVUDINA
Trimetropim Sulfa
Anfotericina B
Ribavirina
Furosemida
Tacrolimus
ABACAVIR
Rifampicina
Fenobarbital
Fenitona
Ganciclovir
Ribavirina
DIDANOSINA
Anfotericina B
Ganciclovir
ESTAVUDINA
Isoniazida
Trimetropim Sulfa
Anfotericina B
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Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos
NEVIRAPINA Y EFAVIRENZ
Fentanilo
Lidocana
Amiodarona
Claritromicina
Eritromicina
Carbamazepina
Fenitoina
Fenobarbital
Acido valproico
Caspofungina
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
Domperidona
Dexametasona
Prednisolona
Rifampicina
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Efectos adversos: ms frecuentes, toxicidad hematolgica que incluye anemia,
ganulocitopenia y cefalea; menos comunes, miopata, miosistis y toxicidad heptica. Se han descrito casos de acidosis lctica, como con la mayora de frmacos
de esta familia; raros: incremento del riesgo de hipospadias, tras exposicin
durante el embarazo.
Consideraciones para su uso: puede administrarse con o sin comida. La granulocitopenia y la anemia pueden requerir ajuste de dosis, interrupcin o cambio
del tratamiento o utilizacin de factores estimulantes de colonias granulocitarias
y/o eritropoyetina. En infusin intravenosa intermitente administrar diluido en
glucosa durante 1h. Las dosis de ZDV entre 180-240 mg/m2 c/12h, deben ser utilizadas cuando se combina con otros antirretrovirales.
Ajuste de dosis en Insu ciencia Renal (IR): los pacientes con aclaramiento de creatinina >15 mL/min no requieren ajuste de dosis.
Ajuste de dosis en Insu ciencia Heptica (IH): una reduccin de dosis de 50% segn
datos farmacocinticos de pacientes con cirrosis y como opcin, una duplicacin
del intervalo entre dosis, parece ser lo adecuado.
2. Lamivudina (3TC, Epivir)
Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL.
Otras presentaciones: Tabletas rasuradas de 150 mg y tabletas de 300 mg. Tabletas
de lamivudina asociada a zidovudina (Combivir 300 mg ZDV/150 mg LMV),
tabletas de lamivudina asociada a abacavir: Kivexa (300 mg de LMV/600 mg
abacavir) y tabletas de lamivudina con abacavir y zidovudina: Trizivir (300 mg
ZDV/150 LMV/300 ABC).
Dosi cacin:
- Neonatos (<30 das): 2 mg/Kg c/12h.
- Dosis peditricas: 4 mg/Kg c/12h (mx 150 mg c/12h).
Pacientes peditricos >14 Kg utilizar tabletas ajustando dosis/peso.
Es una posibilidad til donde no es fcil conseguir la solucin oral.
Se propone como dosi cacin: a) nios entre 14-21 Kg, medio comprimido de
LMV de 150 mg c/12 h; b) pacientes >21 Kg y < 30Kg, medio comprimido por la
maana y 1 por la noche, y c) nios > 30 Kg, un comprimido c/12 horas.
- Adolescentes 16 aos/Adultos: <50 Kg, 4 mg/Kg c/12h (mx 150 mg c/12h).
50 Kg, 150 mg c/12h o 300 mg c/24h.
Efectos adversos. Ms frecuentes, cefalea, fatiga y nusea; disminuyen con el
tiempo, anorexia, diarrea, erupcin cutnea y dolor abdominal. Menos frecuentes
pero potencialmente ms graves, pancreatitis (descrita en nios con enfermedad avanzada y con tratamientos coadyuvantes), neuropata perifrica, neutropenia, elevacin de las enzimas hepticas y redistribucin grasa. Se han descrito
casos de acidosis lctica. En pacientes coinfectados por el VHB pueden presentar
exacerbaciones cuando se interrumpe o retira el tratamiento.
Consideraciones: no tiente restricciones dietticas; se aconseja realizar pruebas
diagnsticas para descartar infeccin por VHB, pues pacientes con hepatitis B
pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
Ajuste de dosis en IR/IH: reducir dosis en pacientes con insu ciencia renal (aclaracin de creatinina <50 mL/minuto). No hay datos espec cos en pediatra.
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3. Estavudina (d4T, Zerit)
Formulacin peditrica: solucin 1 mg/mL.
Otras presentaciones: cpsulas de 15, 20, 30 y 40 mg.
Dosi cacin:
- Neonatos (recin nacidos hasta 13 das): 0,5 mg/kg c/12h.
- Dosis peditricas (14 das y peso < 30 kg): 1 mg/kg c/12h.
- Adolescentes (30 kg) y Adultos: <60 kg: 30 mg c/12h. 60 kg: 40 mg c/12h.
Efectos adversos: frecuentes, cefalea, molestias gastrointestinales, erupcin cutnea y lipoatro a; menos comunes, neuropata perifrica, pancreatitis, lipodistroa/lipoatro a y acidosis lctica. La combinacin con ddI incrementa el riesgo de
acidosis lctica:
Consideraciones: puede tomarse con comidas o en ayunas.
Ajuste de dosis en IR/IH: se recomienda en pacientes con insu ciencia renal segn
aclaracin de creatinina. No existen datos espec cos en pediatra.
4. Didanosina (ddI, Videx)
Formulacin peditrica: polvo para reconstituir en solucin oral, con una correcta
dilucin en 200 mL de agua. Conseguida la disolucin se aadirn 200 mL de
Almax solucin (como tampn), obtenindose nalmente 400 mL de didanosina en solucin a la concentracin de 10 mg/mL.
Varias formulaciones: actualmente slo disponible en cpsulas con cubierta entrica que permiten la administracin del frmaco una vez al da con la siguiente
dosi cacin: 125 mg, 200 mg, 250 y 400 mg. En caso de disponer de la formulacin clsica en tabletas tamponadas, debe tomarse la dosis requerida repartida
en dos tabletas (p.ej., 100 mg c/12h, 2 tabletas de 50 c/12h) para asegurar la
su ciente cantidad de tampn alcalino y asegurar una adecuada absorcin.
Dosi cacin:
- Neonatos/lactantes (2 semanas - 8 meses): la dosis adecuada durante las primeras semanas de vida (2 semanas-4 meses) sera 50 mg/m2 c/12h, debido a las
variaciones farmacocinticas de los nios ms pequeos, luego de esta edad la
dosis recomendada por el fabricante sera 100 mg/m2 c/12h.
- Dosis peditricas (> 8 meses): el rango de dosis es 90-150 mg/m2 c/12h y en la
prctica es 100 mg/m2 c/12h. Dosis ms altas tenan su indicacin en nios con
encefalopata para garantizar niveles cuando el frmaco era utilizado en monoterapia. En nios desde 3 aos, hasta los 21 aos, los resultados del PACTG1021
apoyan la administracin de ddI en una sola dosis al da de 240 mg/m2 (dosis
mxima 400 mg) pudiendo utilizar cpsulas con cubierta entrica en pacientes
con capacidad para tragar.
- Adolescentes y adultos: la dosis de solucin oral en pacientes con peso <60 kg
es 125 mg/12 horas (dosis diaria de 250 mg/da) y pacientes con peso > 60 kg es
200 mg/12 horas (dosis total de 400 mg/da). Aunque puede administrarse cada
24 horas, hay menos informacin sobre su efectividad.
ddI en cpsulas de liberacin retardada: >60 kg, 400 mg/da; <60 kg, 250 mg/da.
ddI en combinacin con Tenofovir: en adolescentes o adultos las dosis de ddI en
formulacin en cpsulas deben ser disminuidas, administrando 250 mg/da en
pacientes con peso > 60 kg y 200 mg en los de peso inferior. No hay informacin
en menores de edad.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
62
Efectos adversos: ms frecuentes, diarrea, dolor abdominal, nusea y vmitos;
menos frecuentes, Neuropata perifrica (con dosis elevadas), alteraciones hidroelectrolticas, hiperuricemia, pancreatitis y acidosis lctica.
Consideraciones para su uso: tabletas o solucin oral al estar tamponados pueden
interferir en la absorcin de otros frmacos.
Administrar en ayunas, 30 minutos antes o dos horas despus; ddI en cpsulas
de liberacin retardada junto con tenofovir administrar en ayunas o con comida
ligera. La solucin oral debe mantenerse en nevera, y se mantiene activa hasta
30 das despus de su preparacin.
Ajuste de dosis en IR/IH: sin datos espec cos en pediatra*, aunque siguiendo las
recomendaciones para adultos, deberan disminuirse las dosis en pacientes con
insu ciencia renal segn la aclaracin de creatinina.
* Aunque las cpsulas no estn indicadas en menores de 18 aos, las caractersticas del frmaco permiten su administracin una vez al da.
5. Abacavir (ABC, Ziagen)
Formulacin peditrica: solucin 20 mg/mL.
Otras presentaciones: Tabletas de 300 mg y 600 mg.
Presentaciones de ZDV asociada y lamivudina (300 mg ZDV/150 mg LMV y 300 mg
ABC) (Trizivir), y tabletas de 300 mg lamivudina y 600 mg abacavir (Kivexa).
Dosi cacin:
- Neonatos y lactantes < 3meses: no hay dosis establecidas y no est aprobado.
- Nios > 3 meses: 8 mg/Kg c/12h (mximo 300 mg c/12h).
- Adolescentes: ajuste por peso (dosis mxima 300 mg c/12 horas) o dosis adulto,
300 mg c/12h). La informacin de un nico estudio sobre la administracin una
vez al da en adolescentes (600 mg c/24 h) tiene buenos resultados.
- Adultos: 300 mg c/12h o 600 mg c/24h.
Efectos adversos: ms comunes, nusea, vmito, ebre, cefalea, diarrea, erupcin
cutnea y anorexia; menos comn, reaccin de Hipersensibilidad al frmaco,
pero es potencialmente grave hasta en 5% de los pacientes (la tasa vara segn
etnia/raza). La reaccin de hipersensibilidad es un sndrome con afectacin
multiorgnica, con 2 o ms de los siguientes signos o sntomas, ebre, erupcin
cutnea-rash, manifestaciones gastrointestinales como vmitos, diarrea o dolor
abdominal, sntomas constitucionales como malestar, fatiga o dolor y manifestaciones respiratorias como disnea, tos o faringitis. Tambin se dan alteraciones de
laboratorio como elevacin de enzimas hepticos, de la creatin fosfoquinasa (CPK)
o de la creatinina, linfopenia y la presencia de in ltrados pulmonares. La reaccin
de hipersensibilidad puede presentarse sin manifestaciones cutneas y por lo
general ocurre durante las primeras 6 semanas de tratamiento. Pacientes en los
que se sospeche una reaccin de hipersensibilidad deben suspender inmediatamente el tratamiento y no deber ser reintroducido, dado que puede ocasionar
hipotensin y muerte. Recientemente se ha documentado el riesgo de presentar
una reaccin de hipersensibilidad con la presencia del alelo HLA-B*5701. Antes
de iniciar tratamiento con abacavir, los pacientes peditricos y adultos deben ser
testados para el alelo HLA-B5701, el cual contraindicara su uso.
Consideraciones para su uso: puede tomarse junto con alimentos o en ayunas. La
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
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familia y el paciente adolescente deben ser advertidos de los sntomas de una
reaccin de hipersensibilidad y cmo actuar ante ella.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.
6. Emtricitabina (FTC, Emtriva)
Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL.
Otras presentaciones: cpsulas de 200 mg, tabletas de emtricitabina asociada con
tenofovir: Truvada (200 mg FTC + 300 mg TDF).
Dosi cacin:
- Nios >3 meses: 6 mg/kg c/24h, mx 240 mg de la solucin oral.
Pacientes con ms de 33 kg pueden tomar 1 cpsula de 200 mg, equivalente a la
dosis mxima de solucin oral.
- Adolescentes (<18 aos)/Adultos: 200 mg c/24h en cpsulas, o 240 mg c/24 h de
la solucin oral.
En adolescentes y adultos existe una preparacin que asocia emtricitabina o FTC
con tenofovir: Truvada, y tiene limitada su indicacin en pacientes con insu ciencia renal (aclaracin de creatinina <30 mL/minuto o en hemodilisis).
Efectos adversos: poco frecuentes, cefalea, insomnio, diarrea, nusea, erupcin
cutnea y pigmentacin de palmas y plantas (pacientes no caucsicos); infrecuente pero potencialmente grave, neutropenia y acidosis lctica.
Consideraciones para su uso: no tiente restricciones dietticas, se aconseja realizar
pruebas diagnsticas para descartar infeccin por VHB, los pacientes con hepatitis B pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
La solucin oral puede mantenerse en la nevera o a temperatura ambiente < 25C
si se consume antes de 3 meses.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
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con ddI en cpsulas puede ser en ayunas o con una comida ligera. Si la formulacin del ddI es en tabletas, ste slo permite su administracin en ayunas. Los
pacientes con hepatitis B pueden presentar exacerbacin de su hepatitis cuando
interrumpen el tratamiento con tenofovir.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
Dosis mxima
recomendada
de EFV (mg)
10 a <15
200
15 a <20
250
20 a <25
300
25 a <32.5
350
32.5 a <40
400
>40
600
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menos durante las primeras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento, para minimizar los efectos sobre SNC. La cpsulas pueden ser abiertas y disueltas en lquido
o mezcladas con algo de alimento (el sabor recuerda la pimienta).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
2. Nevirapina (NVP, Viramune)
Formulacin peditrica: suspensin 10 mg/mL.
Otras presentaciones: tabletas de 200 mg.
Dosi cacin:
- Iniciar tratamiento con dosis bajas y en forma progresiva alcanzar la dosis
mxima. Habitualmente se administra la mitad de la dosis diaria durante los
primeros 14 das y a partir de las dos semanas se pasa a la dosis total si no
aparece eritema cutneo u otros efectos adversos.
- Neonatos/nios (< 2 meses): 5 mg/kg (algunos estudios sugieren que 4 mg sera
su ciente) o 120 mg/m2 c/24h durante 14 das, seguido de 120 mg/m2 c/12h
durante otros 14 das y despus 200 mg/m2 c/12h.
Dosis peditricas: iniciar terapia con 150 mg/m2 c/24h (mx 200 mg) durante los
primeros 14 das. Si no aparece exantema ni otros efectos indeseables, aumentar
a 150-200 mg/m2 c/12h (mx 200 mg c/12h).
Nios ms jvenes (< 8 aos) suelen requerir dosis mayores (200 mg/m2 c/12h).
La dosi cacin por kg de peso slo debe utilizarse como opcin, puesto
que ha demostrado que este clculo con la super cie corporal produce una
infradosi cacin.
- Menores de 8 aos: la dosis establecida es 7 mg/kg c/12h.
- En nios >8 aos: la dosis es 4 mg/kg c/12h. En ambos casos se iniciar con dosis
de 4 mg/kg (mx 200 mg) 1/da durante los primeros 14 das, y si no aparece rash
u otros indeseables se aumenta la dosis a 7 mg/kg c/12 horas (mx 200 mg/12
h) en < 8 aos y a 4 mg/kg c/12 horas (mximo 200 mg) en nios de 8 aos o
ms.
- Adolescentes/Adultos: 200 mg c/12 horas. Iniciar con 200 mg c/24h los primeros
14 das.
Deben ajustrase las dosis de lopinavir7r cuando se coadministra con nevirapina.
La dosis de maraviroc cuando se administra con nevirpaina es 300 mg.
Efectos adversos: no se han descrito cuando se utiliza en dosis nica para pro laxis de la transmisin vertical. La erupcin cutnea es el efecto secundario
ms frecuente asociado con nevirapina (exantema toxoalrgico) que en casos
raros evoluciona a sndrome de Stevens-Johnson y Necrlisis epidrmica txica).
Relativamente frecuentes son ebre, nuseas, alteracin de la funcin heptica,
y elevacin de las transaminasas (ms probable en pacientes coinfectados por
VHC o VHC). Si hay manifestaciones graves, la nevirapina se retira de forma de nitiva. Se han descrito casos de hepatotoxicidad, con evolucin fetal. Los efectos
graves suelen presentarse dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento con
el frmaco. La toxicidad de nevirapina es ms frecuente en mujeres y en pacientes coinfectados por VHB o VHC, con recuento de CD4 >250/mm3 en mujeres y
> 400/mm3 en hombres.
Consideraciones para su uso: no presenta restricciones dietticas. Puede administrase junto con ddI. Si el paciente presenta exantema durante los primeros
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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14 das de tratamiento no se aumentar la dosis de nevirapina hasta resolucin
del cuadro cutneo; si el paciente presenta otros sntomas asociados al rash
ebre, lesiones orales, conjuntivitis, etc.) se interrumpir de forma inmediata y
de nitiva la administracin de nevirapina.
Si se interrumpe la administracin de nevirapina durante ms de 7 das, se reiniciar administrando la dosis inicial durante 14 das.
Dado que la mayora de las reacciones txicas (2/3) ocurren las primeras 12
semanas, es importante informar al paciente de la necesidad de un estrecho
control con monitorizacin de la funcin heptica y estos controles deben ser
incluidos en todos los pacientes que reciben este frmaco.
La formulacin en solucin debe ser agitada antes de su uso, y no requiere
refrigeracin.
Interacciones: consultar las tablas.
Dosis en insu ciencia renal: los pacientes con aclaramiento de creatinina > 20 mL/
min no requieren ajuste de dosis. No hay recomendaciones espec cas para
pacientes con aclaramiento de creatinina < 20 mL/min o en hemodilisis.
Pacientes en hemodilisis deben recibir una dosis adicional de NVP posthemodilisis, con ellos existe riesgo de acmulo de los metabolitos de NVP, aunque se
desconoce el posible signi cado clnico.
En pacientes con insu ciencia renal en hemodilisis, la dosis del frmaco ser
administrada despus de la dilisis.
Dosis en insu ciencia heptica: NVP no debe ser administrada a pacientes con
insu ciencia heptica grave y debe ser utilizada con mucha precaucin con insuciencia heptica moderada, por riesgo de acmulo del frmaco.
3. Etravirina (ETR, TMC-125, Intelence)
Presentaciones: tabletas de 100 mg.
Dosi cacin:
- Neonatos y lactantes: no aprobado su uso en pacientes de este grupo de edad.
- Pacientes peditricos: no autorizado en menores de 18 aos. En estudio con
pacientes entre 6-18 aos, dosis de 5,2 mg/kg c/12 horas.
- Adultos: 200 mg dos veces al da.
Efectos adversos: entre los ms frecuentes, erupcin cutnea (rash) y nuseas. El
rash suele ser leve o moderado y aparece generalmente en la segunda semana
de tratamiento, y se resuelve en 1-2 semanas sin necesidad de interrumpirlo. Los
pacientes con antecedente de haber presentado rash con otros no anlogos no
parecen tener ms riesgo de presentar erupcin cutnea con etravirina; entre los
menos frecuentes: presentacin de sndrome de Stevens-Johnson, reaccin de
hipersensibilidad, eritema multiforme (0,1% de los pacientes en ensayos clnicos
con etravirina), que obligan a la retirada del frmaco.
Interacciones: etravirina es un inductor del CYP3A4 e inhibidor de las cadenas
CYP2C9 y CYP2C19.
No puede coadministrarse con tipranavir/r, fosamprenavir/r, atazanavir/r y otros
inhibidores de la proteasa no potenciados con ritonavir.
Consideraciones: debe tomarse junto con alimentos, en ayunas su absorcin se
ve disminuida en forma importante. Aun cuando las tabletas pueden disolverse,
debe asegurase la completa ingesta de la disolucin.
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Inhibidores de la proteasa
1. Atazanavir (ATZ, Reyataz)
Presentaciones: cpsulas de 100 mg, 150 mg y 200 mg.
Dosi cacin:
- Neonatos: no tiene indicacin peditrica y est contraindicado en nios menores
de 3 meses por riesgo de hiperbilirrubinemia.
- Dosis peditricas: su uso no est aprobado en nios, se encuentra en investigacin (PACTG1020A).
Las dosis establecidas en la primera fase de este ensayo fueron:
310 mg/m2/da de ATZ + 100 mg/m2/da de ritonavir en pacientes entre 91 das y 13
aos cuando se utiliza la presentacin disponible en el ensayo Fase I/II en polvo.
205 mg/m2/da de ATZ con la misma dosis de ritonavir, en mayores de 2 aos
cuando se utiliza la presentacin en cpsulas.
En pacientes mayores de 2 aos sin tratamiento previo con IP, las dosis establecidas de ATZ (sin ritonavir) en cpsulas son 520 mg/m2/da para pacientes con
2 a 12 aos, y 620 mg/m2/da para nios mayores de 13 aos.
- Adolescentes (>16 aos)/Adultos: en pacientes que nunca han realizado tratamiento antirretroviral, 400 mg c/24h (2 cpsulas de 200 mg). Aunque la informacin disponible de los ensayos clnicos en curso determinan que esta dosis
podra ser insu ciente.
- En pacientes previamente tratados debe administrarse en combinacin con ritonavir ATV/RTV 300/100 mg c/24h (2 cpsulas de ATV de 150 mg/1 cpsula de
ritonavir), con comida. En adolescentes no hay informacin de dosis de ATV no
potenciado.
Slo puede administrarse con tenofovir y efavirenz si se asocia a ritonavir.
Efectos adversos: ms comunes, elevacin asintomtica de la bilirrubina indirecta (30% de los pacientes), ictericia (10%), cefalea, ebre, artralgias, depresin,
insomnio, discinesias, nuseas, vmitos, diarrea y parestesias; menos frecuentes: prolongacin del intervalo PR del EKg, alteracin de la conduccin auriculoventricular, por lo general bloqueos de primer grado. Puede presentarse erupcin
cutnea y redistribucin de la grasa corporal.
Consideraciones de uso: la administracin con alimentos aumenta la absorcin del
frmaco. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con alteraciones del ritmo
cardiaco o que precisen otros frmacos que bloqueen la conduccin (bloqueantes
canales de calcio, betabloqueantes, digoxina, verapamil).
Pacientes que utilicen anticidos o ddI tamponado, deben tomar ATZ dos horas
antes o una hora despus de estos frmacos.
Los pacientes con hepatitis B o hepatitis C, o con antecedente de elevacin de
las transaminasas, tienen mayor riesgo de presentar exacerbacin tras inicio del
tratamiento.
Interacciones: consultar las tablas.
Ajuste de dosis en IR/IH: administrarse con precaucin en pacientes con insu ciencia heptica moderada y est contraindicado en pacientes con insu ciencia
heptica grave. No existen datos espec cos en pediatra.*
2. Darunavir (TMC114, Prezista)
Formulacin peditrica: no disponible; en ensayo clnico, tabletas de 75 mg.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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Presentacines: tabletas de 300 mg; prximamente de 600 mg en Colombia.
Dosi cacin:
- Neonatos y lactantes: no est aprobado su uso, y no se dispone de informacin
de dosis para este grupo de edad.
- Pacientes peditricos de 6-18 aos: dosis no establecidas; en ensayo clnico (TMC114212), la dosis para este grupo es: con peso entre 20 kg y <30 kg, 375 mg darunavir
y 50 ritonavir c/12h; entre 30 y <40 kg, 450 mg darunavir/60 mg de ritonavir c/12 h,
y en nios con peso mayor 40 kg, 600 mg darunavir/100 mg ritonavir c/12 h.
- Adultos y adolescentes (>18 aos): 600 mg darunavir junto con 100 mg RTV, c/12 h,
debe tomarse con comida.
Efectos adversos: entre los ms frecuentes destacan diarrea, nusea, vmito, dolor
abdominal, cefalea y fatiga; menos comn, rash que puede incluir eritema multiforme y sndrome de Stevens-Johnson, ebre y elevacin importante de las transaminasas, as como alteraciones del metabolismo lipdico; raras son inicio de
diabetes mellitus, hiperglicemia, cetoacidosis, exacerbacin de diabetes mellitus
preexistente y sangrado espontneo en hemoflicos.
3. Fosamprenavir (Telzir)
Formulacin peditrica: comercializada en suspensin 50 mg/mL.
Otras presentaciones: tabletas de 700 mg.
Dosi cacin:
- Neonatos: su uso no est autorizado en este grupo de edad.
- Dosis peditricas (pacientes de 2 a 18 aos): las dosis vienen determinadas en
funcin de si el paciente ha realizado tratamiento con IP o no. En pacientes
peditricos no est indicada la administracin del frmaco en una nica dosis
diaria (QD).
Pacientes peditricos sin tratamiento previo:
- Nios entre 2-5 aos: 30 mg/kg cada 12 horas (dosis mx. 1400 mg/12 horas).
- Nios > 6 aos: 30 mg/kg de f-APV, cada 12 horas (dosis mx. 1400 mg c/12h) o
18 mg/kg (mx. 1400 mg) + 3 mg/kg RTV (mx. 100 mg), c/12 horas.
Pacientes pretratados:
- Nios entre 2 aos y 5 aos: dosis an no establecidas.
- Nios >6 aos: dosis de 18 mg f-APV + 3 mg/Kg de ritonavir, cada 12 horas.
- Adolescentes/Adultos:
Pacientes naive:
f-APV1400 mg c/12h (sin ritonavir), o
f-APV/RTV1400/100 mg c/24h, o
f-APV/RTV 700/100 mg c/12h.
Pacientes pretratados con IP, la pauta recomendada es f-APV/RTV 700/100 mg
c/12h (en ellos no se recomienda la administracin en dosis nica diaria).
Nota: La administracin de la pauta de adultos en <18 aos, 2 tabletas de f-APV
c/12 horas, requiere que el menor tenga ms de 47 kg. Cuando se coadministra
con ritonavir, la pauta de dos tabletas de f-APV + 1 cpsula de ritonavir, ha de
administrase cuando el peso del menor sea > 39 kg, aunque puede administrarse
ritonavir en cpsulas (100 mg), cuando el peso del nio sea >33 kg.
La posologia de f-APV asociado a ritonavir no precisa ser ajustada cuando se
asocia a maraviroc y efavirenz.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
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Efectos adversos: ms frecuentes, vmitos, nuseas, diarrea, parestesias personales, cefalea, erupcin cutnea y dislipemias; el Sx. Stevens-Jonhson se ha descrito
en menos del 1% de los pacientes).
Interacciones: ver tablas.
Consideraciones de uso: APV y fos-amprenavir son derivados de las sulfonamidas y
deben utilizarse con precaucin en pacientes con alergia a esta familia de frmacos. No precisa de ingesta determinada y debe ser administrado al menos 1 hora
antes o despus de la toma de un anticido o ddI taponado.
Ajuste de dosis en IR/IH: no hay datos espec cos en pediatra y no se recomienda
su uso asociado con ritonavir en pacientes con insu ciencia heptica.*
Consideraciones: los pacientes peditricos deben tomar la solucin de f-amprenavir
junto a las comidas.
4. Indinavir (IND, Crixivan)
Formulacin peditrica: no disponible.
Formulacin: nica formulacin en cpsulas de 200 mg.
Dosi cacin:
- Neonatos: contraindicado debido a la posible aparicin de hiperbilirrubinemia.
- Dosis peditricas: el uso no est aprobado. En investigacin: 500 mg/m2 c/8h, en
nios de 4 a 15 aos.
- Adolescentes/Adultos: 800 mg c/8h. En combinacin con ritonavir, las dosis son
de 800 mg de IDV + 100 200 mg de ritonavir, c/12 horas
Efectos adversos: ms frecuentes, nuseas, dolor abdominal, cefalea, sabor metlico, discinesias e hiperbilirrubinemia asintomtica; hasta 4% de los pacientes
puede presentar nefrolitiasis o urolitiasis por depsitos de cristales de IDV, cuya
frecuencia es mucho ms alta en la edad peditrica (29%) que en el adulto
(12,4%). Menos comn: redistribucin de grasa. Raras: Inicio de diabetes mellitus
o exacerbacin de la misma, hiperglicemia, sangrado espontneo en hemoflicos,
anemia hemoltica y hepatitis.
Interacciones: ver tablas.
Consideraciones de uso: administrarse con estmago vaco, en ayunas (1 hora
antes o 2 horas despus de las comidas). Permite su administracin con una
comida ligera. Cuando se asocia con ritonavir no es preciso realizar restricciones
dietticas.
Es necesario tomar agua o lquidos en abundancia para minimizar el riesgo de
nefrolitiasis.
Si se administra con ddI debe separarse la administracin de ambos frmacos
(1 hora).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
5. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, Kaletra)
Formulacin peditrica: solucin 400/100 mg en 5mL (1 mL-80 mg LPV y 20 mg RTV),
que contiene 42,4% de alcohol en su volumen. Tabletas peditricas de 100 mg de
LPV/25 mg de RTV.
Otras formulaciones: Presentacin en tabletas: 200 mg LPV/50 mg RTV).
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
70
Dosi cacin:
- Neonatos/nios: el uso de lopinavir/ritonavir en este grupo de edad no est autorizado, se encuentra en investigacin en nios menores de 6 meses a una dosis
de LPV/r 300/75 mg/m2 de super cie corporal cada 12 horas. La dosi cacin es
diferente segn si se asocia a LPV/RTV NVP, EFV o APV.
- Nios que reciben LPV/r no asociado con NVP, EFV o APV: la dosis debe ser ajustada a la super cie corporal* (habitualmente la forma de calcular las dosis es:
230/57.5 mg /m2 de LPV/r c/12h (mx 400/100 mg c/12h).
*SC = peso (kg) x Talla (cm)/3600.
- Dosis peditricas 6 meses a 12 aos:
7 a <15 kg: 12/3 mg/kg de LPV/r c/12h
15-40 kg: 10/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h
>40 kg: 400/100 mg/kg de LPV/r c/12h
NOTA: aunque las AUC con dosis de 230 mg/m2LP c/12 horas en pacientes peditricos es equivalente a la alcanzada con la dosis estndar en adultos, los niveles
plasmticos son signi cativamente inferiores, por lo que algunos pediatras utilizan dosis ms elevadas del frmaco (250 mg/m2/12h).
Tabla 11. Dosi cacin ajustada por peso, de las dos formulaciones peditricas.
Peso paciente
7-10 Kg
Tabletas peditricas
1,25 mL
No
+10 y -15 Kg
1,75 mL
No
15-20 Kg
2,25 mL
2, o 1 tab 200 mg
>20-25 Kg
2,77 mL
2, o 1 tab 200 mg
>25-30 Kg
3,5 mL
>30-35 Kg
4 mL
>35-40 Kg
4,75 mL
4 o 2 tab 200 mg
> 40 Kg
5 mL
4 o 2 tab 200 mg
71
Tabla 12. Dosi cacin ajustada por peso, de las dos formulaciones peditricas (nios pretratados
o que reciben tratamiento con nevirapina, efavirenz y/o fos-amprenavir o NFV)
Peso paciente
7-10 Kg
Tabletas peditricas
No
+10 y -15 Kg
2,0 mL
No
15-20 Kg
2,5 mL
>20-25 Kg
3,25 mL
2 o 1 tab 200 mg
>25-30 Kg
4,0 mL
>30-35 Kg
4,5 mL
>35-40 Kg
5,0 mL
4 o 2 tab 200 mg
>40-45 Kg
5,75 mL
>45 Kg
6,5 ml
4 o 2 tab 200 mg
3 tab 200 mg
72
50-75 mg/kg c/12 horas. En el mismo ensayo europeo de tratamiento en < 12 ss,
las dosis establecidas de nel navir fueron:
En lactantes < 1 ao: 75 mg/kg c12 horas.
En >1 ao: 60 mg/kg c/12 horas.
- Dosis peditricas (2 a 13 aos): 45-55 mg/kg c/12h o 25-35 mg/kg c/8h.
En la prctica clnica se ajustan las dosis a: 55-60 mg/kg c/12 horas y se administra c/12 horas.
- Adolescentes/Adultos: 750 mg c/8h o 1250 mg c/12h.
Efectos adversos: ms caracterstico, diarrea; menos frecuentes: astenia, dolor
abdominal, erupcin cutnea y alteraciones de los lpidos; menos comunes:
descompensacin de enfermedad heptica, redsistribucin grasa; raros: inicio o
descompesnacin de diabetes mellitus, hiperglicemia, sangrado en hemoflicos,
aumento de las transaminasas
Consideraciones: debe administrarse con comida, puede ser ligera; si se administra
con ddI, nel navir debe ingerirse 2 h antes o 1 h despus del primero. La presentacin en polvo puede ser disuelta con leche, agua, an, helado, siendo estable
durante 6 horas, y no mezclarse con zumos o comidas cidos porque empeora el
sabor. Las tabletas pueden disolverse asegurando que el paciente tome toda la
disolucin. Pueden machacarse y el polvo ser disuelto en an o crema.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
7.
73
precisa refrigeracin, debe almacenarse a temperatura entre 20-25C, y agitarse
antes de su uso.
Se recomienda iniciar tratamiento a dosis bajas con incremento progresivo de
la dosis. En nios puede mezclarse con leche, chocolate, tableta de chocolate,
crema de chocolate o vainilla, an o helado. Antes de la administracin pueden
ofrecerse zumos concentrados y muy fros o hielo con el n de disminuir la
capacidad de apreciar el sabor del frmaco administrado despus. Puede optarse
tambin por cubrir la cavidad oral de crema de chocolate (Nocilla o Nutella) o
administrar alimentos de sabor fuerte despus de la ingesta de ritonavir (queso,
jarabe de manzana, chicles, etc.).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
8. Saquinavir (SQV, Invirase)
Presentacin: cpsulas de gel duras 200 mg (Invirase), tabletas recubiertas de
500 mg (Invitase 500 ).
Dosi cacin:
- Neonatos/nios: el uso de saquinavir en este grupo de edad no est autorizado.
Dosis peditricas: no se conoce la dosis adecuada. En los ensayos clnicos realizados con una dosi cacin de 50 mg/kg c/8h, no se alcanzaron niveles su cientes
de SQV. Se encuentra en investigacin en combinacin con RTV, NFV o LPV/r. No
se recomienda la utilizacin de saquinavir como IP nico en nios.
- Adolescentes(>16 aos)/Adultos:SQV encombinacinconritonavir:1000 mg SQV+
100 mg RTV, c/12 horas. Debe administrase 2 horas despus de una comida abundante. SQV slo debe ser utilizado en combinacin con RTV o LPV/RTV. Saquinavir
en combinacin con lopinavir/r: 1000 mg Invirase+400 mg/100 Lopinavir/r, 2/da.
Efectos adversos: diarrea, molestias abdominales, cefalea, nusea, parestesias,
erupcin cutnea y alteraciones de los lpidos.
Consideraciones de uso: administrado durante la comida o hasta dos horas despus
incrementa la absorcin. Puede condicionar fotosensibilidad, que deber evitarse
con protectores o evitando la exposicin de la piel.
Invirase y Fortovase no son equivalentes.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
9. Tripanavir (TPV, Aptivus)
Presentacin: cp de 250 mg. En estudio formulacin en solucin 100 mg/mL.
Dosi cacin:
- Neonatos: no aprobado para este grupo de edad.
- Dosis peditricas: en estudio (PACTG 1051/BI-1182.14), ensayo en fase II en pacientes de 2 a 18 aos, estudio de dos dosis de tripanavir asociado con ritonavir,
290 mg/m2 TPV/ 115 mg/m2 RTV c/12 h y 375 mg/m2 de tipranavir + 150 mg/m2 c/12
h, siendo esta ltima la que ha dado niveles equivalentes a la dosis establecida
para adultos.
- Adolescentes (>13 aos y peso >50 kg/Adultos): Tripanavir 500 mg asociado a
200 mg RTV c/12h.
Efectos adversos: diarrea, nuseas, fatiga, cefalea, erupcin cutnea, elevacin de
enzimas hepticas, colesterol y triglicridos; menos comn: redistribucin grasa,
hepatitisy descompensacin de enfermedad heptica subyacente. Raros diabetes,
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
74
hiperglicemia, exacerbacin diabetes, sangrado en hemoflicos. Utilizarse con
precaucin en pacientes con riesgo de sagrado, que utilicen anticoagulantes o
elevadas dosis de vitamina E.
Consideraciones para su uso: dar con alimentos o una comida ligera para incrementa la absorcin. Tripanavir es un derivado de las sulfonamidas y debe tenerse
en cuenta en personas con alergia a estos frmacos. Las cpsulas deben mantenerse refrigeradas a temperatura ambiente (> 25C) y ser utilizadas antes de 2 m.
Dado que puede producir alteracin heptica, los pacientes en tratamiento con
este frmaco debern seguir controles bioqumicos frecuentes.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos espec cos en pediatra.*
150 mg 2/da
Cuando se administra junto con otros frmacos que no son potentes inhibidores o inductores de
la CYP3A4 como: nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, enfuvirtide, tipranavir/r y
nevirapina.
300 mg 2/da
600 mg 2/da
75
Efectos adversos: frecuentes, tos, ebre, infecciones de vas altas, exantema (erupcin cutnea), sntomas muscoloesquelticos, dolor abdominal y discinesias;
menos frecuentes pero ms graves, manifestaciones cardiovasculares (cardiopata isqumica, angina, infarto de miocardio, insu ciencia cardiaca), fallo heptico o cirrosis, ictericia colosttica, meningitis vrica, miositis, osteonecrosis y
rabdomiolisis.
Ajuste de dosis en IR/IH: hay poca informacin y no son espec cos en pediatra.*
Consideraciones: la absorcin se reduce con comidas grasas, pero no es preciso
realizar restricciones dietticas.
El frmaco slo es activo en pacientes infectados por el VIH cuya poblacin de
virus utilice el co-receptor CCR5, por tanto se recomienda realizar un estudio de
tropismo viral a los pacientes antes de prescribir el frmaco, que no resultar
activo si su poblacin de VIH presenta tropismo dual CCR5/CXCR4 o CXCR4.
3. Raltegravir (MK-0518, RAL, Isentress)
Presentaciones: Tabletas de 400 mg.
Dosi cacin:
- Neonatos y menores de 2 aos: no hay dosis establecidas, ni en estudio.
- Dosis peditricas: en curso ensayo clnico fase I/II, de bsqueda de dosis en
nios (IMPAACT P1066), en pacientes entre 2 y 18 aos.
- Adolescentes (>16 aos)/ Adultos: 400 mg cada 12 horas.
Efectos adversos: nuseas, cefalea, discinesias, diarrea, fatiga y prurito; menos
frecuentes, dolor abdominal y en pacientes coinfectados hay empeoramiento de
las alteraciones de laboratorio basales; raros, elevacin de la creatinina, miopata, rabdomiolisis, son alteraciones que deben ser controladas cuando la medicacin asociada a RAL pueden producir tambin estas alteraciones.
76
una modi cacin del efecto del esquema de tratamiento con IP y la edad sobre los
valores de colesterol total y colesterol LDL. En cuanto al metabolismo seo, se encontr
una mayor disminucin de la densidad sea en el grupo VIH positivo, con respecto al
grupo VIH negativo.
En conclusin, observamos con este estudio que los nios VIH positivos tienen alteraciones en el metabolismo de los lpidos, similares a las descritas en el adulto con la
infeccin, con el agravante de tener mayor tiempo de exposicin, y por lo tanto mayores posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares asociadas. Se encontr
una prdida de la densidad sea progresiva con el tiempo de exposicin e independiente de la edad, que seguramente es de origen multifactorial, incluyendo efectos de
la infeccin como del tratamiento.
Los hallazgos descritos presentan nuevos interrogantes sobre las alteraciones metablicas en nios infectados con el VIH en tratamiento TAR, e incitan a proseguir en el
entendimiento de los mecanismos por los cuales estos fenmenos ocurren.
Alteraciones seas
En el momento no existe consenso sobre el manejo de las alteraciones seas en pacientes peditricos con TAR. Algunos trabajos las han asociado con el empleo de IP, por lo
que se puede considerar la opcin de sustituirlos. El empleo de vitamina D y Ca no ha
demostrado un bene cio en la terapia de este tipo de alteraciones. Algunos trabajos en
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
77
adultos demuestran que la asociacin de Ca, vitamina D y bifosfonatos, como alendronato y palmidronato, incluso la hormona del crecimiento, ha resultado til en revertir
estas alteraciones en nios; sin embargo, su uso en nios no est demostrado.
Referencias
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(NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3,
2005. http://aidsinfo.nih.gov
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7. Ito K, Iwatsubo T, kanamitsu S y cols. Prediction of Pharmacokinetic alterations causes by
drug-drug interactions<. <metabolic Interaction in the liver. Pharmacol Rev 1998; 50:387-411.
8. Pedro E. Interacciones medicamentosas. www.campusesther.org.
9. HIV Drug-Drug interactions: www.hivguidelines.org
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12.WHO. Antiretroviral Therapy For hiv infection in Infants And children: Towards universal Access
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13.Lpez P, Caicedo Y, Rubiano L, Corts C, Valencia A, Ramrez O, Sierra A, Echeverri L.
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para VIH. Revista Infectio 2009; Vol.13 No. 4.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
78
Necesidad de concentracines superiores del medicamento para inhibir la replicacin viral, comparado con un virus
salvaje.2
Resistencia
primaria
Resistencia
secundaria
Mutaciones
primarias
Mutaciones que aparecen primero ante la presin antirretroviral, contribuyen en mayor medida a la resistencia
farmacolgica, tienen mayor importancia clnica.2
Mutaciones
secundarias
Aparecen posteriormente ante la presin antirretroviral y tienen menor impacto clnico en la resistencia, y aparecen
generalmente para compensar y mejorar la capacidad replicativa del virus cuando coexisten con las primarias.
Genotipo
Prueba basada en la ampli cacin por PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) y el anlisis de la secuencia de la
transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa.3
Fenotipo
Implica tambin la ampli cacin por PCR de la transcriptasa inversa, proteasa e integrasa o de otras secuencias de
genes del paciente, y la insercin de stos en un virus de laboratorio. Este virus se expone a diferentes concentraciones de medicamentos y se compara con un virus referente. La concentracin de medicamento que puede inhibir el
50% de la replicacin se calcula y se compara con la de referencia (siendo lo ideal que sea lo ms cercano a 1).3
Resistencia
genotpica
Mutaciones en la secuencia gentica de los blancos del medicamento, bien sea la transcriptasa inversa o la proteasa,
entre otros. Conocidos por afectar la sensibilidad de un medicamento, p.ej., la M184V se conoce por conferir resistencia al 3TC y FTC2.
Resistencia
fenotpica
Prdida de cinco a ocho veces de la susceptibilidad al medicamento antirretroviral medida como la concentracin
inhibitoria 50 (IC50)2.
Fenotipo
virtual
Fenotipo calculado a partir de las mutaciones presentes en el genotipo, inferidas a partir de bases de datos que
correlacionan genotipos y fenotipos.
La aparicin de resistencia a los antirretrovirales se convierte as en una de las principales causas de fracaso teraputico, limitando las opciones futuras de tratamiento
y complicando signi cativamente el manejo de los pacientes con esta patologa,1
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
79
especialmente en el caso de los nios que recibirn tratamiento por mayor tiempo y
que enfrentan los problemas de adherencia propios de la edad, diferencias de farmacocintica y farmacodinamia que los hacen ms susceptibles a desarrollar mutaciones
que les con eran resistencias.
Desarrollo de resistencias
La replicacin viral se lleva a cabo a una velocidad extraordinaria. Se estima la tasa de
replicacin del VIH entre 1010-11 nuevos viriones por da.4. El virus carece de prueba
de lectura por lo que se producen mutaciones espontaneas en cada ciclo replicativo. 5
Adems de la tasa de error, tambin pueden ocurrir muchas recombinaciones por ciclo
entre los genomas diploides de cada virin.6,7
Estas mutaciones pueden tener efectos deletreos para el virus y llevarlo a la extincin, o hacerlo ms apto para sobrevivir el ataque de los antirretrovirales. El virus
salvaje es el predominante antes del inicio de la terapia, pero posterior al inicio del
tratamiento, variantes del virus ms aptas pueden predominar ante la presin. Si la
presin del tratamiento antirretroviral no es completa, estas variantes pueden volverse
predominantes y traducirse en falla virolgica.2,3
Las mutaciones asociadas a la resistencia a los medicamentos se pueden detectar
por la secuenciacin directa del gen pol de la poblacin del RNA viral en plasma. 8 Sin
embargo, las pruebas disponibles en la actualidad no detectan las especies minoritarias
(existentes por debajo del umbral de 20 a 30%), lo que signi ca que la mutacin debe
presentarse en una mayor proporcin para poder ser detectada por el genotipo. 3
Tambin debe tenerse en cuenta que para que el genotipo pueda secuenciarse, se
debe tener una carga viral por encima de las 1000 copias y si se quiere detectar las
variantes resistentes al medicamento se debe mantener la terapia al momento de la
toma, pues una vez retirados los medicamentos, el virus salvaje (ms apto) vuelve a
predominar y las especies resistentes quedan ocultas. No se recomienda tomar pruebas de resistencia cuando han pasado ms de dos semanas sin la presin del tratamiento farmacolgico.3
Indicaciones para pruebas de resistencia3,9
Todos los nios y nias Naive al tratamiento.Antes del cambio de tratamiento en todas las fallas virolgicas.
Carga viral mayor de 1000 copias
Pacientes expuestos a protocolo de PTMI
Resistencia a medicamentos
Existen en el momento seis grupos de medicamentos para el tratamiento del virus, los
inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos, inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos, inhibidores de proteasa, inhibidores de
fusin, inhibidores de integrasa e inhibidores de correceptores.3
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
80
Tabla 13. Clases de medicamentos y las mutaciones asociadas con ellos.
Medicamentos
Mutaciones
NRTI
M41L,K65R,67N/G,T69D/N,K70E/R,L74I/V,V75M/T/S,Y115F,Q151M,M184V/
I,L210W,T215Y/F/C/D/E/S/I/V,K219Q/E.
NNRTI
L100I,K101E/P,K103N,V106A/M,E138K,V179F,Y181C/I/V,Y188L/C,G190A/
S,P225H,M230L,318F.
PI
L23I,L24I,D30N,V32I,I47V/M,G48M/V,I50L/V,F53L/Y,I54V/L/M/A/T/S,Q58E,G73C/
S/T/A,T74P,L76V,V82A/T/F/L/S/M/C,N83D,I84V/A/C,85V,N88D/S,L89V,L90M.
Adaptado de Bennet D, Camacho R, Otelea D, Kuritzkes D, Fleury H, Kiuchi M et al. Drug resistance
Mutations for survaillance of transmitted HIV-1 Drug resistance 2009 Update. PLoS ONE4(3): e4724.
Doi:10.10.1371/journal.pone.0004424
La aparicin de resistencia en nios puede ocurrir por estar bajo un rgimen de tratamiento a dosis subteraputicas, por exposicin a antirretrovirales en el protocolo de
prevencin de la transmisin maternoinfantil,10 por el uso de regmenes inadecuados,
por la mala adherencia al tratamiento o problemas de absorcin o farmacocintica del
medicamento, pobre seguimiento de la efectividad del tratamiento y por el retraso del
cambio de un esquema que falla.11,12
Con respecto a la resistencia transmitida, segn estudio de Diaz-Granados et al, la
frecuencia de resistencia al VIH-1 en pacientes no previamente expuestos a tratamiento
antirretroviral en Colombia, es similar al encontrado en otras reas de Latinoamrica
(1.8-6.6%)9, la prevalencia de resistencia genotpica en embarazadas Naive a tratamiento antirretroviral se estima entre 2.3-25%.13 Aunque son cifras relativamente bajas
por ahora, a medida que mejore el acceso al TAR, las resistencias primarias se harn
cada vez ms frecuentes en toda la poblacin, por lo tanto tambin lo ser para las
gestantes y sus hijos infectados.
El esquema inicial tambin puede tener un impacto en el futuro del tratamiento por
la seleccin de mutaciones que aparecern tras su fallo. Al momento de elegir el
esquema inicial se debe tener en cuenta que la poblacin peditrica tendr un mayor
tiempo de tratamiento y se debe tener un plan para el adecuado rescate.
Hay evidencia de estudios realizados en adultos que muestran que las mutaciones
primarias para IP son raras despus de una falla virolgica al tratamiento con IP reforzado, en contraste con los IP no reforzados,14,15 motivo por el cual los tratamientos
basados en IP no reforzados han desaparecido de las guas de manejo. Hay evidencia
de que los IP reforzados utilizados como primera lnea de tratamiento pueden tener
menores tasas de resistencia al IP y a los ITRAN utilizados en el esquema (ACTG 5142). 16
Por su parte, los esquemas de inicio ms utilizados en el mundo en la poblacin peditrica se basan en no nuclesidos (NVP o EFV), la mayora de pacientes fallando a estos
esquemas tendrn alta resistencia al 3TC y a los no nuclesidos.17
La mayora de las resistencias son sustituciones de un aminocido en la secuencia de
las protenas virales. Un ejemplo de ello es la sustitucin de metionina por valina en la
posicin 184: por eso se denomina a esta resistencia M184V. Por otro lado, tambin se
pueden presentar inserciones o deleciones de uno o ms aminocidos como el complejo
de insercin 69 (T69SSS) que con ere resistencia cruzada a todos los ITRAN2.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
81
Hay dos mecanismos de resistencia a los ITRAN, uno es el aumento del retiro del
anlogo a la cadena de DNA proviral en formacin, permitiendo as la continuacin de
la transcripcin. Este es el mecanismo de accin de las TAMS2.
Figura 6. Mutaciones de los anlogos de Timidina.
TAMS
M41L, D67N, K70R,L210W,
T215Y/T,K129P/E/N
Ms de 4:
Resistencia cruzada a AZT, TDF, D4T,
DDI Y ABC
FACTORES
DESCONOCIDOS
41L
10W
215Y
67N
70R
219Q
Como vemos en la gura 7, ante factores desconocidos el virus puede tomar dos vas
de resistencia ante el AZT y el D4T: aparicin de mutaciones que le con eren alta
resistencia al AZT y cruzada a todos los de la clase, o resistencia al AZT, pero menor
resistencia cruzada al grupo.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
82
Tambin el virus puede desarrollar mecanismos de resistencia conocidos como complejos de multirresistencia, que le con eren resistencia cruzada a todo el grupo de inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesido. (Figuras 8 y 9).
AZT + DDI
A151M
F116Y
A62V
V75I
F77L
T69SSS
41
210
215
La resistencia a los inhibidores de transcriptasa inversa tambin aparece por mutaciones reconocidas, generalmente con baja barrera gentica, lo cual signi ca, en este caso,
que con una sola mutacin se puede conferir resistencia cruzada a todo el grupo.
La resistencia a los IP emerge despus de integrado el genoma viral, se producen largas
poliprotenas que son convertidas en protenas ms pequeas por la proteasa viral. Los
inhibidores de proteasa usados para el tratamiento son compuestos basados en los
sustratos que actan por inhibicin competitiva en las reacciones proteolticas usadas
para la maduracin viral, de esta manera el medicamento se une a la cadena e inhibe
la protelisis, por lo que el virus no puede completar su maduracin y salir a infectar
nuevas clulas.
Los inhibidores de proteasa tambin pueden tomar vas de resistencia como lo vemos
en el gr co 6. Usualmente los IP tienen una mayor barrera gentica, lo que signi ca
que se requieren ms mutaciones para lograr que el virus pueda evadir al medicamento.
Algunos medicamentos como el NFV, el SQV o el ATV requieren solo una mutacin para
que el virus sea resistente a ellos (D30N, G48V y la I50L, respectivamente), sin embargo,
estas mutaciones no tienen efecto deletreo sobre la sensibilidad del virus a otros IP.
83
Figura 10. Vas de resistencia del Nel navir.
NFV
Virus subtipo B
D30N
RESISTENCIA
SOLO AL NFV
Virus no B
90M
JUNTO CON OTRAS
MUTACIONES
RESISTENCIA
CRUZADA ATODOS
LOS IP
K70R,T215Y, M41L,L210W
3TC o FTC
M184V, M184I
DDI
L74V
D4T
ABC
TDF
K65R, K70E
NVP
EFV
ETV
L100I,K101P,Y181C,Y181V,M230L.
SQV
G48V
LPV/RTV
I47A+V32I
NFV
D30N
ATV
I50L
DRV
V11I,V32I,L33F,I47V,I50V,I54LM,T74P,L76V,I84V,L89V.
RAL
MVC
ENF
84
Tabla 15. Bases de datos para la interpretacin de genotipos.
1
http://hivdb.stanford.edu
http://www.iasusa.org
http://hivatis:org
http://www.retrogram.com
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2.
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85
86
Tabla 16. Seguimiento clnico y cuidado mdico en un nio con Infeccin VIH/SIDA13,26
Parmetro
Periodicidad
Observaciones
Basal y semestral.
Basal y semestral
Inmunizaciones
Pruebas psicomtricas
Segn necesidad.
TAC Cerebral
Inicial
PPD 5 U
Anual
Valoracin Oftalmolgica
Valoracin Neuropediatra
Odontologa
Semestral
Cardiologa (Ecocardiograma)
Basal y semestral
Ginecologa (Pubertad)
Anual
Cada 6 meses
Subpoblaciones de Linfocitos T
Enzimas Hepticas
Enzimas Pancreticas
TSH-T4
Basal y bianual
Basal y semestral
Inmunoglobulinas
Colesterol, trigliceridos
Basal y semestral
Examen de Orina
Basal y anual
Glicemia
VDRL/FTA-ABS
Basal y a necesidad
Prueba de embarazo
87
- No se recomienda la deteccin sistemtica de la infeccin VIH en los escolares.
- Todo nio con infeccin VIH debe recibir una educacin apropiada adaptada a
sus necesidades especiales que van surgiendo. La variedad de estas necesidades
di ere con la etapa de la enfermedad y la edad del nio.
- Debido al estigma asociado a la enfermedad, es esencial el mantenimiento de la con dencialidad. Slo debe revelarse la informacin con el consentimiento informado de
los padres o tutores legales y la aceptacin del estudiante si lo permite la edad.
2. Soporte nutricional: la dieta y el estilo de vida son fundamentales en la prevencin a
largo plazo de los efectos cardiovasculares de las alteraciones metablicas y morfolgicas asociadas con la propia enfermedad y con el tratamiento. Se ha demostrado
adems que en los nios infectados por el VIH, una relacin de bajo peso/talla se
asocia con una reduccin de la supervivencia, por lo cual no debe faltar el seguimiento de peso/talla y Permetro ceflico en cada control, de hecho su alteracin sin
otra causa explicable y que no se explica por una baja ingesta en un nio infectado
por VIH apoya a la necesidad de iniciar o cambiar TAR. El crecimiento tambin es til
en la evaluacin de la respuesta al tratamiento con antirretrovirales.
El manejo de estos nios debe ser multidisciplinario y el apoyo y evaluacin nutricional son parte fundamental de este equipo, mediante una estrategia proactiva,
dadas las mayores necesidades energticas asociadas a la infeccin. En nios infectados por el VIH que estn asintomticos, el gasto energtico en reposo aumenta
aproximadamente 10%, mientras que se han registrado aumentos de las necesidades energticas entre 50% y 100% en los nios infectados por el VIH que presentan falla de crecimiento. La mayor utilizacin y excrecin de los nutrientes en la
infeccin por el VIH puede hacer que se produzcan carencias de micronutrientes.
Por lo tanto, el apoyo nutricional debe incluir esfuerzos tempranos para seguir
amamantando en forma exclusiva cuando sea imposible o variable la administracin y disponibilidad de frmulas infantiles, garantizar una ingesta de nutrientes
adecuada basada en alimentos localmente disponibles y de fcil consecucin y una
ingesta diaria de micronutrientes equivalente a las cantidades diarias recomendadas. Se aconseja aumentar el aporte energtico de los lactantes y nios infectados
por el VIH en 10% respecto a las cantidades diarias recomendadas para su edad y
sexo si estn asintomticos y entre 20 a 30% si presentan sntomas y/o se estn
recuperando de infecciones agudas.
El aporte de protenas debe ser el considerado en una dieta equilibrada para satisfacer las necesidades energticas totales (12% a 15% del aporte energtico total).
Sin embargo, si consideramos el riesgo cardiovascular al que van a estar sometidos
estos pacientes, existen lineamientos espec cos para ellos:
- Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas, cidos grasos trans
y sodio, limitando el consumo total de grasas. Es aconsejable aadir a la dieta
esteroles vegetales que favorecen la absorcin del colesterol.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
88
La ingesta total de grasa recomendada en nios se estima que entre 1-3 aos es
30-40% de la ingesta calrica y entre 4-18 aos es 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber sobrepasar el 10% del aporte calrico y los cidos grasos trans deben representar el
menor porcentaje dentro de una dieta adecuada. El consumo de omega-3 favorece la reduccin de triglicridos en sangre.
- Se debe incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, calcio, potasio y
bra. Las protenas de soya y la bra soluble favorecen el descenso del nivel de
colesterol srico e inter eren con la absorcin de la insulina. Deben reforzarse
los aportes de magnesio y vitaminas D y en periodo puberal, se vigilar estrechamente el aporte de calcio, hierro y cido flico.
- El mayor riesgo nutricional al que estn sometidos los nios infectados por VIH
en tratamiento con TAR se debe al incremento de los lpidos, al aumento de la
resistencia a insulina y a la di cultad en conseguir un pico adecuado de masa
sea. Por lo tanto, debe darse un aporte oral adecuado de calcio, asegurando tres
tomas lcteas diarias durante toda la niez y cuatro en la adolescencia, siendo
mucho ms e caz vigilar una correcta ingesta clcica que administrar calcio oral.
La actividad fsica entre moderada e intensa y la exposicin solar controlada son
dos aspectos bsicos en la absorcin del calcio por el hueso y ambos bene ciosos frente al riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los datos cient cos actuales no son concluyentes en relacin con los efectos de la
administracin de suplementos de micronutrientes sobre la transmisin y la progresin
de la infeccin por el VIH, pero se sabe que las de ciencias de micronutrientes son
comunes y que las intervenciones nutricionales pueden restaurar la absorcin intestinal; la suplementacin de selenio reduce los altos niveles de IL-8 y TNF-a, lo cual se
asocia con dao neurolgico, sarcoma de Kaposi, sndrome de desgaste y aumento en
la replicacin viral. La administracin de suplementos con dosis elevadas de la vitamina
A reduce la morbilidad general y en particular la diarrea, as como la mortalidad por
cualquier causa tanto en nios infectados como no infectados. Deben administrarse
suplementos de vitamina A en conformidad con la pauta de prevencin con dosis altas
recomendadas por la OMS para los nios en alto riesgo de carencia de vitamina A. La
orientacin de las madres acerca de la lactancia materna y la orientacin de todos los
nios y sus prestadores de asistencia acerca de la higiene de los alimentos y del agua
son otros elementos fundamentales del apoyo nutricional.
3. Vacunacin en el paciente con infeccin VIH/SIDA
- Nios con infeccin VIH sintomtica: en general las vacunas virales vivas (p.ej.,
polio oral, varicela) no deben administrarse a pacientes con SIDA u otras manifestaciones clnicas.
- Nios con infeccin VIH asintomtico deben recibir sus vacunas de DaPT o DTP,
Polio Inactivado, vacunas de H. in uenzae tipo b y conjugada de neumococo, hepatitis B, y MMR segn el esquema usual de vacunacin de nuestro pas.
89
El Plan Ampliado de Inmunizaciones contempla la vacunacin contra In uenza
y Neumococo conjugada a la poblacin inmunocomprometida menor de cinco
aos. Adems debe colocarse posterior a los dos aos de edad la vacuna polisacrida de neumococo debido al riesgo de Enfermedad invasiva neumocccica
en estos pacientes. Se recomienda revacunacin tres a cinco aos despus si
tiene 10 aos o menos y cinco aos despus si es mayor de 10 aos. La vacuna
atenuada de in uenza intranasal est contraindicada, debe usarse la inactivada.
Otras vacunas como Hepatitis A deben administrarse segn el riesgo, carga de la
enfermedad y la disponibilidad local del inmungeno.
La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo inmunocompromiso, si es posible debe administrarse al ao de edad y la segunda dosis
al mes, con el n de inducir seroconversin lo ms pronto posible. Si hay una
exposicin ms temprana debe administrarse antes de esa edad (6 a 9 meses).
Sin embargo, los nios con infeccin VIH/SIDA sintomticos tienen poca respuesta
inmunolgica a las vacunas y deben considerarse susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles, por lo cual si est indicado, deben recibir inmunizacin
pasiva ante una exposicin.
La vacunacin para varicela se recomienda para nios con infeccin en categoras leve o con CD4 + DEL 15%, y un refuerzo tres meses despus. En pases en
desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar vacuna de BCG para nios
asintomticos hijos de madre VIH que viven en reas de alta prevalencia de TBC,
sin embargo, en reas intermedias como Colombia (dependiendo de la epidemiologia regional) podra diferirse hasta cuando se haya excluido el diagnstico de
VIH con las pruebas virales, en combinacin con los programas de VIH y TBC de
hacer tamizaje adecuado en sintomticos respiratorios y exclusin de TBC en los
pacientes diagnosticados con VIH . Debe hacerse nfasis en evitar las enfermedades inmunoprevenibles, razn por la cual el entorno o los contactos del nio deben
cumplir con el esquema de vacunacin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
90
Tabla 17. Esquema de vacunacin recomendado para nios con Infeccin VIH/SIDA.
Vacuna / Edad
BCG
Hepatitis B
Neonato
2
meses
4
meses
6
meses
12
meses
15
meses
18
meses
24
meses
4-5
aos
>9aos
X
X
DPT/DPaT
X
X
In uenza
Neumococo conjugada
(PCV)
Reatrapaje
Refuerzo anual
Reatrapaje
Neumococo polisacrida
(PPV)
Reatrapaje
Varicela
Reatrapaje
Fiebre amarilla
Hepatitis A
Papilomavirus
X
X
Reatrapaje
X
X
En pases con alta endemicidad de TBC. En pases con endemicidad intermedia debe asegurarse un buen seguimiento de los
contactos, y vacunar con BCG cuando las pruebas virales para VIH hayan sido reportadas negativas.
Con refuerzo a los 18 meses si su esquema bsico fue realizado con DPaT.
Nios menores de 9 aos quienes reciben por primera vez la vacuna de In uenza requieren segunda dosis a las 4 semanas.
Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos
Recomendadas en nios con CD4 superior a 15% o VIH asintomticos en residentes o viajeros a zonas endmicas.
Refuerzo entre 3 y 5 aos despus si es menor de 10 aos y despus de 5 aos si es mayor de 10 aos.
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91
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95%: 0.88-1.39; P < .001); para bacteriemia cae de 3.3 (IC 95%: 2.9-3.8) a 0.35 (IC 95%:
0.22-0.51;P < .001), para Complejo M. avium cay de 1.8 (IC 95% CI, 1.5-2.1) a 0.14 (IC
95% : , 0.07-0.25; P < .001), y para P. jiroveci cay de 1.3 (IC 95%: 1.1-1.6) a 0.09 (IC 95%:
0.04-0.19; P < .001).
Se ha evaluado la descontinuacin de la pro laxis para PCP y MAC en nios con infeccin VIH/SIDA (PACTG- protocolo P1008) y se sugiere que una vez presente reconstitucin inmunolgica (CD4 > 15%) bajo TAR estable y con adherencia y evolucin
adecuadas.
Tuberculosis y VIH
Numerosos estudios han documentado el importante riesgo de TBC en nios y adultos infectados con VIH. Diferente a otras enfermedades oportunistas, el conteo de
CD4 no es un indicador su ciente de riesgo de presentar la infeccin tuberculosa. La
tuberculosis congnita es rara, pero ha sido encontrada en hijos de madre con VIH y
TBC. El infante con TBC, usualmente es contacto de un adulto con la enfermedad y su
patologa representa la progresin de una infeccin primaria, a diferencia del adulto,
cuya enfermedad representa la reactivacin de una infeccin preexistente. Es de gran
importancia la evaluacin de todos los miembros de la familia para detectar otros
casos de infeccin o de enfermedad. Todos los casos de TBC deben se informados a las
autoridades de salud, quienes pueden colaborar en el tratamiento y en la evaluacin
de los contactos.
Es importante establecer la diferencia entre Tuberculosis por M. tuberculosis y M.bovis,
especialmente en el momento de seleccionar un tratamiento. La mayora de las cepas
de M. bovis son resistentes a pirazinamida. La enfermedad tuberculosa debida a BCG
(una versin atenuada de M. bovis) ha sido encontrada en nios infectados con VIH
quienes fueron vacunados con BCG al nacimiento. Se ha encontrado tambin sndrome
de reconstitucin inmunolgica secundario a BCG en nios posterior al inicio de TAR.
Manifestaciones clnicas
Los nios menores de 4 aos y todos los nios infectados con VIH desarrollan ms
tempranamente la enfermedad activa una vez que son infectados. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son similares a las de los nios sin la infeccin, aunque
usualmente la infeccin es ms severa y puede ser difcil de diferenciar de una infeccin
producida por otros agentes oportunistas. Usualmente existe compromiso pulmonar,
con consolidaciones alveolares, pneumonitis, o adenopatias hiliares y mediastinales,
las cuales pueden causar atelectasias por compresin bronquial o puede presentarse
compromiso pulmonar atpico con in ltrados multilobares o enfermedad intersticial
difusa, sin embargo, un compromiso sistmico con compromiso extrapulmonar, p.ej.,
meningitis ndulos linfticos, huesos, pericardio peritoneo o enfermedad rpidamente
progresiva se puede presenter sin que exista compromiso pulmonar.
Diagnstico
La prueba de tuberculina (PPD) contina siendo el mtodo diagnstico para el paciente
con TBC latente. Debido a que los nios VIH tienen alto riesgo de adquirir TBC, se
recomienda la prctica de la PPD anual. A la edad de tres meses se debe aplicar PPD
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
93
por primera vez. Una induracin de 5 mm o mayor se considera positiva, sin embargo,
similar a lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes con TBC activa en los que
aproximadamente un 10% pueden tener PPD negativa, el nio VIH positivo puede
tener mayores tasas de falsos negativos, por esta razn una PPD negativa no debe
descartar la posibilidad del diagnstico de TBC. La presencia de enfermedades virales
puede reducir la sensibilidad de la prueba tuberculina, por ese motivo la PPD debe ser
aplicada en el mismo momento en que se aplica una vacuna viva atenuada o de otra
manera es preferible dar un margen de tiempo de un mes entre las dos.
Recientemente la FDA aprob el empleo de pruebas (QuantiFERON-TB (QFT) Gold
y QuantiFERON-TB Gold In-Tube Cellestis Limited) que determinan la liberacin de
Interfern por los linfocitos, posterior a la estimulacin por antgenos sintticos de
M. tuberculosis para el diagnstico de infeccin tuberculosa. Nuevos exmenes como T.
SPOT TB estn en espera de ser aprobados. Estos exmenes han demostrado ser ms
espec cos que la PPD para el diagntico de TBC en adultos, especialmente en aquellos
con antecedente de ser vacunados con BCG, pero son menos sensibles en pacientes
adultos VIH positivos, con compromiso importante de su inmunidad. En el momento no
se recomienda su uso rutinario en el diagnstico de TBC en el nio VIH positivo por las
dudas que existen sobre su sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos.
Diagnstico microbiolgico
Todo paciente de quien se sospeche TBC debe recibir evaluacin clnica, radiolgica
y microbiolgica para descartar la presencia de la enfermedad. El diagnstico microbiolgico consiste en la visualizacin del bacilo acidorresistente. A pesar de que el
aislamiento del bacilo es positivo en adultos con TBC pulmonar, slo en 50 a 60%,
los nios con TBC, raramente producen esputo voluntariamente y tpicamente son
paucibaciliares con numero bajo de bacterias. Un resultado positivo en la baciloscopia indica la presencia de mycobacterias, sin diferenciar M. tuberculosis de otras
especies de myobacterias. Los cultivos positivos mejoran la sensibilidad y permiten la
identi cacin, genoti cacin y la sensibilidad a los medicamentos. La obtencin de la
muestra por broncoscopio puede aumentar la facilidad de obtener un cultivo positivo,
sin embargo, la obtencin de la muestra por aspirado gstrico matutino para directo y
cultivo es el mtodo de eleccin en los nios incapaces de producir esputo. Un protocolo estandarizado que incluye tres muestras obtenidas separadamente puede mejorar
50% el resultado del aspirado gstrico.
Para la deteccin de M. tuberculosis en muestras de esputo se dispone dos equipos
comerciales aprobados por FDA para la ampli cacin de cidos nucleicos. Cuando estos
exmenes son usados en otras fuentes de muestras (aspirado gstrico, LCR), la sensibilidad y especi cidad son mucho menores. Un resultado positivo de estos mtodos
provee con rmacin inmediata de el diagnstico, sin embargo, un resultado negativo
no debe excluir la posibilidad del diagnstico y un resultado positivo no ofrece informacin sobre la sensibilidad del microorganismo.
Debido a la di cultad de con rmar en muchos casos el diagnstico de TBC en nios, la
presencia de signos y sntomas ocasionados por otras entidades (neumonitis intersticial
linfoidea, infecciones bacterianas concomitantes) y la poca sensibilidad de la prueba de
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
94
PPD, todos los esfuerzos deben ser desarrollados para efectuar estudio epidemiolgico
de todos los contactos, el cual es de vital importancia para el diagnstico. La presencia
en muchas regiones de TBC multirresistente es una situacin de que podra convertirse
en un problema de salud pblica. Muchos nios no tienen cultivo o los resultados son
muy demorados, por lo tanto, se debe sospechar la presencia de multirresistencia en
aquellos nios con TBC que cumplan ciertas caractersticas:
- Contacto con un adulto con TBC multirresistente.
- Contacto cercano con un adulto que ha fallecido mientras reciba terapia tradicional
contra TBC, lo que obliga a sospechar multirresistencia.
- Nio con TBC probada bacteriolgicamente sin respuesta al tratamiento con medicamentos de primera lnea.
- Nios expuestos a un caso ndice que permanece con cultivo positivo despus de
dos meses de terapia supervisada.
- Nios nacidos o residentes en reas epidemiolgicamente conocidas de presentar
altas tasas de multirresistencia.
- La susceptibilidadalosmedicamentosantituberculososdebeserrealizadaentodoslos
cultivos de M. tuberculosis, especialmente en casos de recadas o falla teraputica.
Medidas preventivas
Usualmente el nio adquiere la infeccin por contacto con conviviente infectado, usualmente en su propio hogar. Existe la posibilidad que el chico tenga contacto con personas de su familia coinfectado con VIH y TBC. La prctica rutinaria de la vacuna BCG a
los hijos de madres con VIH es controvertido. En pases desarrollados no recomiendan
la aplicacin de BCG en nios expuestos por el peligro de que se presente una tuberculosis diseminada por M. bovis o un sndrome de reconstitucin inmunolgica posterior
al inicio de la terapia antirretroviral, sin embargo, en pases con tuberculosis endmica
se puede considerar la vacunacin con BCG en nios asintomticos.
<5
tableta
50
5.1 9.9
1 tableta
100
150
10 13.9
1 tableta
14 19.9
2 tabletas
200
20 24.9
2 tabletas
250
> 25
3 tabletas
300
95
En contraste con los adolescentes y adultos, no hay evidencia su ciente que apoye el
uso de Isoniazida por ms de seis meses en nios, ni el bene cio en la repeticin de
la pro laxis. La isoniazida debe darse a dosis de 10 mg/kg y debe ser acompaada de
piridoxina a dosis de 25 mg/da.
Los nios con VIH, al igual que los adultos, estn expuestos a la reinfeccin y a la recurrencia de TBC, por lo que la OMS recomienda que despus de tratar TBC exitosamente
en un nio con VIH que viva en reas de alta prevalencia y transmisin de TBC, se debe
suministrar isoniazida pro lctica por seis meses a diferencia del paciente expuesto a
quien no se le aconseja la pro laxis, esta puede ser iniciada inmediatamente despus
de la ltima dosis de terapia antituberculosa. De igual forma recomiendan que el inicio
de la TAR no debe ser retrasado por la administracin de la pro laxis con Isoniazida.
Las pruebas de funcin heptica deben obtenerse antes del inicio del tratamiento. Se
debe establecer un seguimiento de las pruebas hepticas si las iniciales salen alteradas o si recibe algn medicamento con caractersticas hepatotxicas. Si sospecha de
resistencia a la isoniazida en el caso fuente de la infeccin se recomienda un rgimen
pro lctico con rifampicina durante cuatro a seis meses.
Tratamiento
En nios VIH positivos, cuando existe una fuerte sospecha de TBC, se recomienda
iniciar terapia en forma emprica hasta cuando se con rme o se descarte el diagnstico. El uso de terapia vigilada disminuye la incidencia de abandonos en el tratamiento,
que conllevan recadas y aparicin de resistencia. La terapia vigilada deber ser administrada por un trabajador de la salud por el peligro de fallas en la administracin de
los medicamentos.
Los principios para el tratamiento en los nios VIH positivos son los mismos que rigen
para los nios VIH negativos, sin embargo, el tratamiento de TBC en un nio con VIH
es complicado, bsicamente por las interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y la rifampicina, ya que este medicamento es un fuerte inductor de la familia
de enzimas CYP3A.
En ausencia de TAR, el tratamiento emprico de la TBC incluye un esquema de cuatro
drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina). Durante los
primeros dos meses de tratamiento los medicamentos deben ser administrados diariamente bajo supervisin (fase intensiva). Si existen pruebas de sensibilidad, la terapia
puede ser administrada segn la sensibilidad del M. tuberculosis. Si el microorganismo
se encuentra sensible a las tres drogas de uso corriente, etambutol o estreptomicina
pueden ser descontinuadas y continuar la primera fase con tres medicamentos.
Posterior a la primera fase intensiva, si existe sensibilidad a isoniazida y rifampicina,
esta terapia puede seguir siendo administrada bajo supervisin, tres veces por semana
(fase de continuacin), tambin se acepta en esta fase la terapia diaria. Nios que
se encuentren severamente inmunocomprometidos deben recibir terapia diaria o tres
veces a la semana. Terapia administrada dos veces a la semana se ha asociado con
fracaso teraputico y resistencia a la rifampicina. La ethionamida puede usarse como
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
96
alterativa de etambutol en caso de TBC menngea, debido a su mejor penetracin al
SNC.
Cuando el organismo es sensible a los medicamentos, con una terapia supervisada
y una respuesta clnica satisfactoria, la mayora de los expertos recomiendan nueve
meses de tratamiento para nios VIH positivos con TBC pulmonar. Para TBC extrapulmonar que comprometa SNC, articulaciones, o enfermedad miliar, el mnimo tiempo de
terapia es 12 meses.
En coinfeccin VIH y TBC existe una serie de problemas que deben considerarse:
- Es importante reconocer el papel de rifampicina en el tratamiento de la TBC por sus
potentes propiedades bactericidas.
- La rifampicina es fuerte inductor del sistema enzimtico CYP3A, lo que complica
su uso concomitante con los inhibidores de proteasa y de menor manera con los
inhibidores no nuclesidos.
- La administracin de tratamientos para las dos patologas puede aumentar la toxicidad medicamentosa.
- Debido al nmero de medicamentos que debe recibir el paciente (hasta 7), se di culta la adherencia a los tratamientos.
Por las interacciones medicamentosas entre rifampicina y TAR, algunos expertos recomiendan diferir el inicio de la TAR hasta completar el tratamiento antiTBC, sin embargo,
la posicin ms fuerte es que aquellos nios que deben iniciar terapia antirre-troviral
por primera ocasin el tratamiento antiTBC debe ser iniciado 2 a 8 semanas antes del
inicio de la TAR, con el objetivo de mejorar la adherencia y evitar las interacciones
medicamentosas. En pacientes severamente inmunocomprometidos se puede considerar el inicio temprano de TAR (dos semanas luego del inicio de anti TBC), teniendo
en cuenta la posibilidad del sndrome de reconstitucin inmune. Si el paciente tiene
recuento normal de CD4, la TAR puede aplazarse hasta terminar la fase intensiva.
En el momento se recomienda el inicio de TAR en un paciente coinfectado con VIH y
TBC con inhibidores no nuclesidos, por su menor interaccin con rifampicina que la
que se encuentra con inhibidores de proteasa, sin embargo, es importante conocer
que efavirenz y nevirapina son tambin inductores del complejo enzimtico CYP3A4 y
existe la posibilidad de dosi cacin subterapeutica del INNTI cuando se administra en
forma concomitantemente la rifampicina. La dosis apropiada de los INNTI administrados conjuntamente con la rifampicina an no se ha establecido. La administracin de
efavirenz y rifampicina da lugar a una disminucin del AUC del efavirenz del 22-26%.
En el nio menor de 3 aos, la nevirapina es el inhibidor no nuclesido preferido
para iniciar tratamiento y en el mayor de 3 aos efavirenz es la primera opcin (no
existe presentacin lquida de efavirenz para ser administrada en nios pequeos). No
existe su ciente informacin sobre la farmacocintica de otros medicamentos para ser
administrados junto con rifampicina. Si se hace necesario el uso de un inhibidor de
proteasa, el recomendado es lopinavir ritonavir.
97
La OMS pre ere como primera eleccin, el esquema de tres NRTI (d4T o AZT + 3TC +
ABC) por sus ventajas como la no interaccin con rifampicina y su aceptable sabor, lo
que facilita la adherencia y la facilidad para la dosis (2 veces al da); los adolescentes
pueden recibir la presentacin en tabletas de adulto. Sin embargo, estudios de e cacia
de este triple rgimen para el tratamiento en nios naive son limitados. En pequeos
estudios observacionales las tasas de respuestas han sido de 48 a 50%. En estudios
en adultos este esquema ha mostrado menor respuesta virolgica comparados con
esquemas a base de NNRTI o esquemas con inhibidores de proteasa.
Si el nio est recibiendo TAR, en el momento en que se hace el diagnstico de TBC se debe
iniciar terapia antiTBC inmediatamente y examinar la TAR, y practicar modi caciones si es el
caso con el objetivo de encontrar un tratamiento ptimo para las dos enfermedades.
El manejo del paciente con TBC resistente es complejo, el paciente pude requerir hasta
seis medicamentos. En este tipo de pacientes se requiere la asesora de un profesional
con experiencia en este tipo de patologas. El manejo debe ser guiado por la sensibilidad del agente ante los medicamentos. Si existe resistencia a la isoniacida, este
medicamento debe ser suspendido y el paciente debe recibir tratamiento durante 12
meses con un rgimen que incluya rifampicina, p.ej., rifampicina, pirazinamida y etambutol. Si la cepa es resistente slo a rifampicina, existe un riesgo mayor de recadas o
falla teraputica. El manejo recomendado consiste en una fase inicial con isoniacida,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina, seguido por una fase de mantenimiento de
isoniacida, pirazinamida y etambutol, hasta completar 12 a 18 meses de terapia, posteriores al ltimo cultivo negativo, dependiendo de evolucin clnica y radiolgica.
En adolescentes con monorresistencia a rifampicina se puede emplear una quinolona,
adems de isoniacida, etambutol y pirazinamida, en fase inicial, pudindose considerar
el empleo en esta fase, en caso de pacientes severamente inmunocomprometidos, de
un aminogluccido.
El tratamiento con esteroides es indicado en nios con meningitis; el empleo de dexametasona disminuye la mortalidad y las secuelas neurolgicas, su uso tambin se
puede considerar en pacientes con compromiso pleural o pericrdico, enfermedad
miliar y enfermedad endobronquial. Muchos expertos recomiendan prednisona a 1 o
2 mg/kg o su equivalente por seis a ocho semanas.
Monitora de eventos adversos incluyendo sndrome de Reconstitucin Inmunolgica
Es indispensable ejercer una monitora estrecha de pacientes con TBC y VIH. Se recomienda
Rx de control despus de dos o tres meses de terapia para evaluar respuesta, sin
olvidar que las adenopatas hiliares pueden persistir dos o tres aos a pesar de un tratamiento satisfactorio y que una radiografa normal de trax no es criterio para suspender el
tratamiento, antes de cumplir el tiempo programado. Las radiografas de control al terminar el tratamiento no son necesarias si la evolucin clnica es satisfactoria.
La isoniacida tiene presentacin en suspensin, sin embargo, se debe tener precaucin, por ser una presentacin inestable y frecuentemente causa diarrea. En los
inicios del tratamiento con isoniacida se pueden presentar molestias gstricas, que
se evitan administrndola junto con los alimentos. El evento adverso ms frecuente
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
98
es la hepatoxicidad que puede cursar con elevacin subclnica de transaminasas,
la cual usualmente se resuelve espontneamente. En caso de una hepatitis clnica
debe suspenderse el medicamento con lo que se resuelve el evento, solo en caso de
persistir con la administracin de isoniacida podra progresar a falla heptica.
La hepatitis es menos frecuente en nios que en adultos, pero no hay una edad libre
de riesgos. Se ha informado de elevaciones subclnicas de transaminasas en 3-10%
y hepatitis clnica en menos de 1% de los nios con isoniacida y es el grupo en que
se recomienda suspender el medicamento. Los nios VIH positivos con medicacin
antiTBC deben tener registro de pruebas hepticas al inicio del tratamiento y posteriormente en forma mensual. Con elevacin subclnica de transaminasas dos o tres
veces lo normal no se requiere suspender el tratamiento, pero amerita seguimiento
y evaluacin clnica ms frecuente. Para todos los nios VIH positivos que reciben
isoniacida se recomienda la administracin de piridoxina (150 mg/da).
El efecto secundario ms deletreo de etambutol es la neuritis ptica con di cultad
para la visin, escotoma central y di cultad para la identi cacin de colores (verde-rojo);
es usualmente reversible y poco frecuente a la dosis de 15 a 25 mg/Kg en nios con
funcin renal normal. Son necesarias la evaluacin de pruebas renales y la evaluacin
oftalmolgica antes del inicio y durante el tiempo de la administracin de etambutol.
Los pacientes con ethionamida deben ser evaluados mensualmente con pruebas tiroideas;
el hipotiroidismo ha sido asociado con la administracin de este medicamento.
Con el uso de aminoglicsidos se pueden tener complicaciones renales y auditivas,
lo cual hace necesario el monitoreo durante el tratamiento.
Drogas de segunda lnea para el tratamiento de TBC no han sido estudiadas en la
poblacin peditrica. Se recomienda el uso de piridoxina con cicloserina.
Thiacetazona puede causar reacciones severas en nios VIH positivos, incluyendo
rash severo y anemia aplstica, por lo que su uso no es recomendado.
El diagnstico de sndrome de Reconstitucin Inmune (SRI) debe ser considerado en
todo nio con diagnstico de VIH, severamente inmunodeprimido, quien inicia TAR y
desarrolla nuevos sntomas compatibles con la infeccin oportunista.
El SRI ocurre en dos escenarios. El primero es en pacientes con TBC oculta antes del inicio
de TAR, desarrollando sntomas compatibles con TBC en los primeros 3 a 6 meses despus
del inicio de tratamiento con TAR. El segundo es en pacientes en tratamiento antiTBC que
desarrollan una respuesta paradjica posterior al inicio de TAR, presentando recrudescencia de sntomas a pesar de tener una mejora clnica inicial.
Pacientes con sntomas leves o moderados de SRI pueden ser tratados con aine,
continuando las terapias contra las dos patologas. Algunos autores recomiendan el
uso de esteroides, pero no existen estudios controlados que apoyen su uso.
La terapia contra TBC no debe ser descontinuada y el paciente debe recibir atencin
especializada.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
99
100
los cuadros crnicos de diarrea, siendo frecuente el hallazgo de hepato-esplenomegalia
al examen sico.
En pacientes con compromiso pulmonar la presencia de tos es un dato importante
con in ltrados de tipo intersticial a los Rx. El compromiso pulmonar no es un dato
frecuente en los pacientes con VIH (menos de 10%).
Diagnstico
La enfermedad diseminada se diagnostica mediante el aislamiento del germen de sitios
estriles: sangre, mdula sea, hgado y bazo. Los mtodos diagnsticos corresponden
a hemocultivos, fosfatasa alcalina (elevada en 1/3 de los pacientes, anemia, TAC trax
y abdomen y en biopsia de ganglios.
Diagnstico Diferencial
TBC (M. tuberculosis)
Citomegalovirus
Hongos
Infeccin Bacteriana
Linfoma
Tratamiento
Siempre emplear al menos dos drogas.
Recomendaciones: claritromicina o azitromicina + etambutol.
Algunos expertos sugieren aadir rifabutin como tercer medicamento al esquema teraputico. Por el aumento de la inmunidad durante el empleo de TAR puede aparecer
una respuesta in amatoria paroxstica (sndrome de reconstitucin inmune) durante la
infeccin activa por MAC. Por ello se recomienda iniciar el tratamiento para MAC un
mes antes de iniciar TAR.
Si el paciente no responde al tratamiento en 2-4 semanas (contina con ebre y sudoracin nocturna) se evala su cumplimiento y se considera la adicin de otra droga al
esquema teraputico: cipro oxacina, o oxacina o amikacina.
El tratamiento para MAC generalmente es de por vida. Si el paciente ha completado
al menos 12 meses de tratamiento, no tiene sntomas y responde bien a TAR (ms de
6 meses con recuento de CD4 mayor a 25%, podra ser razonable suspender el tratamiento. El paciente luego debe ser controlado cuidadosamente con recuentos de CD4
y aparicin de sntomas de recurrencia. Algunos mdicos solicitan hemocultivos antes
de suspender la terapia.
Indicadores de calidad
Debemos mantener en nuestro centro de atencin y a nivel regional indicadores bsicos que nos permiten modi car y mejorar nuestro programa:
Nmero de mujeres gestantes que inician TAR durante la gestacin.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
101
Nmero de lactantes que inician pro laxis para PCP a las 6 semanas, como un parmetro de identi cacin y seguimiento de lactantes expuestos a VIH.
Nmero de lactantes sometidos a pruebas virales para VIH (PCR para VIH) en nios
<12-18 meses y a pruebas rpidas, con las que deberamos contar en toda institucin
en que se preste atencin maternoinfantil.
Nmero de nios hijos de madre VIH(+) con Infeccin VIH/SIDA con rmada para su
edad.
Cobertura de las pruebas de Tamizaje para VIH en gestantes.
Conclusin
Cada organismo de salud local, entes gubernamentales y actores mdicos y paramdicos encargados de la salud de los nios con infeccin VIH/SIDA deben velar por la
ptima prestacin del servicio, con una disponibilidad oportuna y un uso adecuado
de recursos humanos, paraclnicos y tecnolgicos, que permitan ofrecer un programa
costo-efectivo para las entidades de salud y para los nios con su ncleo familiar,
para disminuir el porcentaje de fallas teraputicas y el costo mdico asociados a una
falta en la prevencin, en el seguimiento o adherencia por falta de recursos, tanto de
la enfermedad por VIH/SIDA como de las Infecciones oportunistas o complicaciones
asociadas a ella, entre otros.
Se debe indagar sobre la repercusin en el ncleo familiar y su entorno, y propender
por una estabilidad fsica y psicosocial para el paciente y su familia, velando por el
respeto a los derechos de los nios en coordinacin con los entes de referencia o los
expertos en la zona, con especial nfasis en la obligacin de ofrecer educacin a nios,
adolescentes y comunidades en trminos entendibles a su nivel que permitan realizar
medidas de prevencin y contencin para mejorar las condiciones de mujeres y nios
afectados por este agelo, quienes nalmente son los protagonistas de las tasas de
Mortalidad materna, perinatal e infantil, y re ejan claramente el desarrollo de un pas
o regin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
102
Tabla 18. Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades oportunistas en
nios e infantes expuestos e infectados por VIH.
Patgeno
Indicacin
Primera opcin
Alternativa
Infantes 1 a 12 meses
infectados o con infecc.
indeterminada por VIH.
Nios de 1 a 5 aos
infectados con VIH con
un conteo de CD4 <500
clulas/mm3 o porcentaje
de CD4 <15%;
Nios de 6 a 12 aos
infectados con VIH con
conteo de CD4 <200
clulas/mm3 o porcentaje de
CD4 <15%
Malaria
Micobacterium tuberculosis
Sensible a
isoniazida
PPD 5 mm o resultado
positivo previo sin tratam;
o independientemente del
PPD actual y el tratamiento
previo, contacto cercano con
cualquier persona contagiada
con TBC.
La TBC debe descartarse
antes de iniciar tratam.
Isoniazida, 1015mg/Kg
(mx. 300 mg) diarios v.o.
por 9 meses (AII); o 2030
mg/Kg (mx. 900mg) v.o.
2 veces a la semana por 9
meses (BII)
Resistente a
isoniazida
Incierto
Multirresistente
(isoniazida y
rifampicina)
Complejo
Micobacterium
avium 2
Claritromicina, 7.5mg/Kg
(mx. 500 mg) v.o. 2/da
(AII); o azitromicina, 20mg/
Kg (mx. 1,200 mg) v.o.
semanal (AII)
Azitromicina, 5 mg/Kg/da
(mx. 250mg) v.o. (AII);
Nios 6 aos: rifabutin, 300
mg/da v.o. (BI)
103
Cont.Tabla 18. Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades Oportunistas en Nios e Infantes
Expuestos e Infectados por VIH.
Patgeno
Virus de
Varicela-zoster 3
Patgenos
prevenibles por
vacunacin
Indicacin
Primera opcin
Alternativa
Exposicin sustancial a
Varicela o Herpes zoster
Sin historia de Varicela o
Herpes zoster.
Seronegativos para Varicela
zoster por prueba de
anticuerpos sensitiva y
especfica.
Sin evidencia de vacunacin
apropiada para la edad.
Inmunoglobulina de
Varicela-zoster (VariZIG)
125 IU por cada 10
Kg (mx 625 IU) i.m.
administrado dentro de las
primeras 96 horas despus
de la exposicin (AIII).
Nota: A partir de 2007,
VariZIG slo puede
obtenerse bajo un
tratamiento IND (1-800843-7477, FFF Enterprises)
Recomendaciones estndar
para nios expuestos/
infectados con VIH
Inmunizaciones de Rutina
(Figuras 1 y 2)
TMP-SMX, 150/750
mg/m2/da por rea de
superficie
corporal v.o. en 2 dosis
(BIII)
Horarios de dosificacin
alternativa aceptables para
la misma dosis (Al):
-dosis nica v.o. 3/
semana/ das
consecutivos;
-en 2 dosis v.o. diarias;
- 2 dosis v.o. divididas 3
veces a la semana en das
alternos.
No recomendado para la mayora de los nios; indicado uso slo en circunstancias inusuales
Infecciones
bacterianas
invasivas
Citomegalovirus
(CMV)
Hipogammaglobulinemia
(p.ej., IgG <400mg/dL)
Citomegalovirus (CMV)
anticuerpos positivos para
CMV e inmunosupresin
severa (conteo de CD4 <50
clulas/mm3)
Notas:
La informacin de esta gua puede no representar lo aprobado por la FDA o lo impreso en las etiquetas o indicaciones
de los productos. Especficamente los trminos seguro y efectiv.o. pueden no ser sinnimos con los estndares
definidos por la FDA para aprobacin del producto. Las letras y nmeros romanos en parntesis despus de las dosis
indican la fuerza de la recomendacin y la calidad de la evidencia que la soporta (ver tabla).
1
TMP-SMX diario reduce frecuencia de ciertas infecciones bacterianas. TMP-SMX, dapsona-pirimetamina, y
posiblemente atovacuona (con o sin pirimetamina) protegen contra toxoplasma, aunque los datos no han sido
recolectados en forma prospectiva. Cuando se compara con dapsona semanal, la dapsona diaria est asociada con
menor incidencia de neumona por Pneumocystis (PCP) pero hay mayor toxicidad hematolgica y mortalidad [994].
Los pacientes que reciben terapia para toxoplasmosis con sulfadiazine-pirimetamina estn protegidos contra PCP
y no necesitan TMP-SMX.
2
Interacciones sustanciales entre drogas pueden ocurrir entre la rifamicina (p.ej., rifampicina y rifabutina) e inhibidores
de proteasa e inhibidores de transcriptasa reversa no nucleotidos. Un especialista debe ser consultado.
3
Los nios que rutinariamente reciben inmunoglobulina e.v. (IVIG) deben recibir VariZIG si la ltima dosis de IVIG
fue administrada ms de 21 das antes de la exposicin.
4
La proteccin contra toxoplasmosis es provista por los esquemas preferidos antipneumocistis y posiblemente por
atovacuona.
Abreviaturas: e.v.: endovenosa; g: gramo; HAART: Terapia antirretroviral altamente activa; hrs: horas; Kg: kilogramo;
mx: mximo; mg: miligramo; p.ej.,: por ejemplo; PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa; ss: semanas; SNC:
sistema nervioso central; tto: tratamiento; 4/da: cuatro veces al da; U: unidad(es); v.o.: va oral.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
104
Tabla 19. Criterios para descontinuar o reiniciar profilaxis para infecciones oportunistas
en nios infectados con VIH.
Criterios para
descontinuar
profilaxis primaria
Criterios
para reiniciar
profilaxis
primaria
Criterios para
descontinuar
profilaxis secundaria
Neumona por
Pneumocystis
(PCP)
No descontinuar en
nios <1 ao.
Despus de
completados 6
meses de HAART y:
-Nios1-5 aos, si el
porcentaje o conteo
de CD4 es 15%
o 500 clulas/
mm3 por >3 meses
consecutiv.o.s (BII)
-Nios 6 aos, si el
porcentaje o conteo
de CD4 es 15%
o 200 clulas/
mm3 por >3 meses
consecutivos (BII)
Toxoplasma
gondii
Encephalitis (TE)
No descontinuar en
nios <1ao
Despus de
completados 6
meses de HAART y:
Nios de 1-5 aos, si
el porcentaje de CD4
15% por >3meses
consecutivos (CIII)
Nios 6 aos, si el
porcentaje o conteo
de CD4 es 15% o
>100200 clulas/
mm3 por >3 meses
consecutivos (CIII)
Enfermedad
causada por
el complejo
Micobacterium
avium (MAC)
No descontinuar en
nios <2 aos.
Si es >2 aos,
despus de
completados 6
meses de HAART y:
Nios de 2 a 5 aos
con conteo de CD4
>200 s clulas/
mm3 por > 3meses
consecutivos (BII).
Nios 6 aos con
conteo de CD4
>100 clulas/
mm3 por >3meses
consecutivos (BII).
Enfermedades
Oportunistas
Criterios
para reiniciar
profilaxis
secundaria
Nios 1-5 aos
con porcentaje
de CD4 <15%
o conteo <500
clulas/mm3 o
recurrencia de
PCP (BIII)
Nios 6 aos
con porcentaje
de CD4 <15%
o conteo de
CD4 <200
clulas/mm3 o
recurrencia de
PCP (BIII)
sigue...
105
Cont. Tabla 19. Criterios para descontinuar o reiniciar profilaxis para infecciones oportunistas en nios infectados con VIH.
Enfermedades
Oportunistas
Retinitis
por
Citomegalovirus
Criptococosis
menngea
Infeccin por
Histoplasma
capsulatum
Criterios para
descontinuar
profilaxis primaria
No aplica
No aplica
No aplica
Criterios
para reiniciar
profilaxis
primaria
Criterios para
descontinuar
profilaxis secundaria
Criterios
para reiniciar
profilaxis
secundaria
No aplica
No aplica
Conteo de CD4
<150 clulas/
mm3 o porcentaje
<15% (CIII).
No aplica
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
106
Tabla 20. Recomendaciones para el tratamiento de Infecciones Oportunistas en nios e
infantes expuestos e infectados por VIH*
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Otras Opciones
INFECCIONES BACTERIANAS
Ceftriaxone 80100 mg/
Kg por da dividido en 1
2 dosis,
o
Neumona
Bacteriana
(S.pneumoniae;
ocasionalmente
S.aureus,
H.influenzae,
P.aeruginosa)
Bartonelosis
Cefuroxime 100-150mg/
Kg (mx. 4-6 g/da)
dividido en 3 dosis.
Infeccin angiomatosa
bacilar cutnea:
Eritromicina 30-50 mg/
Kg/da (mx. 2 g/da) v.o.
dividido en 24 dosis, si no
es posible v.o.: 1550 mg/
Kg/da e.v. (mx.o 2 g/da)
(e.v.) dividido en 4 veces al
da (AII).
Rifampincina 20mg/
Kg/ da (mx. 600mg/
da) v.o. o e.v. dados una
vez al da o dividido en
2 dosis puede ser usado
en combinacin con
eritromicina o doxiciclina
en pacientes con infeccin
ms severa (BIII).
Doxiciclina 24 mg/Kg/da
(mx. 100200mg/da) v.o.
o e.v. dado una vez al da o
dividido en 2 dosis (AII)
Duracin tratam.: 3 meses
Azitromicina 512mg/
Kg v.o. (mx. 600mg/da)
(BII).
Claritromicina 15mg/Kg/
da v.o. (mx. 1 g/da)
dividido en 2 dosis (BII).
sigue...
107
Cont.Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. bacterianas.
Patgeno
Sfilis
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Otras Opciones
Congnita: probada
o alta probabilidad de
enfermedad:
Penicilina G Cristalina
100,000-150,000 U/
Kg/da, en 50,000 U/Kg
e.v. c/12 horas para los
primeros 7 das de vida,
despus c/8 horas hasta
completar 10 das (AII).
Si es diagnosticada
despus del primer mes
de edad, Penicilina G
Cristalina 200,000
300,000 unidades/Kg, en
dosis de 50,000 U/Kg e.v.
c/4-6 horas (mx. 1824
millones de unidades) por
10 das (AII)
Congnita:
Alternativa para
enfermedad confirmada
altamente probable
(menos deseada si existe
compromiso del SNC).
Penicilina G procanica
50,000 U/Kg i.m. 1 vez al
da por 10 das (BII).
Penicilina G benzatnica
50,000 U/Kg i.m. en
una sola dosis (mx. 2.4
millones de unidades) (BII)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
108
Cont.Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. bacterianas.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Fase Intensiva (8 sem) (AI):
Isoniazida 10-15 mg/Kg
(mx. 300 mg/da) v.o.
1 vez/da + rifampicina
10-20mg/Kg (mx 600mg/
da) v.o. 1 vez/da +
pirazinamida 20-40mg/Kg
(mx 2 g/da) v.o. 1 vez/da
+ etambutol 15-25 mg/Kg
(mx 2.5 g/da) v.o. 1 vez/
da (AI).
Terapias alternativas
Medicamento alternativo
para rifampicina es
rifabutina 10 a 20 mg/
Kg (mx 300mg/da)
v.o. 1 vez/da (la misma
dosis para el rgimen
intermitente 2 3 veces
a la semana) (BIII)
Medicamento alternativo
para etambutol es
estreptomicin 20-40mg/
Kg (mx 1 g/da) i.m.
Fase de Continuacin
1 vez/da (o 20 mg/
Kg dados en forma
(para TBC susceptible a
medicamentos)(AI):
intermitente 2 3 veces
a la semana) (BIII)
Diariamente:
Etionamida 15-20mg/
Isoniazida 10-15mg/Kg
Kg v.o. (mx 1 g/da)
(mx 300mg/da) v.o.
dividido en 2 3 dosis/
1 vez/da + rifampicina
da deben ser utilizados
10-20mg/Kg (mx 600
en tuberculosis
mg/da) v.o. 1 vez/da (AII)
menngea (AIII)
Micobacterium
tuberculosis
(TBC)
Intermitente:
Isoniazida 20-30mg/Kg
(mx 900 mg/da) v.o. 1
vez/da 3 veces por semana
+ rifampicina 1020mg/
Kg (mx 600mg/da)
v.o. 1 vez/da 3/semana
(AI); la administracin
del medicamento 2 veces
por semana puede ser
considerado solamente
para nios quienes no
tengan inmunosupresin
(p.ej.,CD4 >15% o >100
clulas/mm3 si es >de 6
aos) (CIII)
Duracin del tratamiento
(TBC sensible a
medicamentos) (AIII):
TBC pulmonar: 9 meses
para nios infectados con
VIH (6 meses si no estn
infectados).
TBC extrapulmonar: 12
meses.
Otras opciones
109
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. bacterianas.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Otras opciones
Multirresistente:
La terapia puede ser
basada en un patrn de
resistencia (del nio o del
caso fuente cuando no
se tiene el agente aislado
en el nio); los nios
deben ser manejados en
compaa de un experto
(AIII).
Micobacterium
Tuberculosis
(TBC)
(cont.)
Tratamiento inicial ( 2
medicamentos): (AI)
Claritromicina 7.5-15mg/
Kg (mx. 500mg/dosis)
VO dos veces a la semana
(AI) ms etambutol 1525mg/Kg (mx. 2.5gm/
da) VO una vez al da (AI)
seguido de una terapia de
supresin crnica
Enfermedad
causada por
el complejo
Mycobacterium
Para enfermedad severa
avium
adicionar:
(MAC)
Rifabutina 10-20 mg/Kg
(mx 300 mg/da) v.o. una
vez al da (CI)
Aspergilosis
Amfotericina B
deoxicolata 1-1.5mg/Kg
e.v. 1/da (AIII).
Formulaciones lipdicas
de amfotericina B 5 mg/
Kg e.v. 1/da (AIII).
Caspofungina 70 mg/m2
por rea de superficie
corporal (mx. 70 mg)
e.v. como dosis de carga,
luego 50 (mx. 50 mg/
m2 por rea de superficie
corporal) e.v. 1/da
Interacciones farmacocinticas
potenciales significativas entre
inhibidores de proteasas o
inhibidores de transcriptasa reversa
no nuclesido con voriconazol, y
debe ser usado cautelosamente en
estas situaciones.
Considerar monitora farmacolgica
y ajuste de dosis si es necesario.
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
110
cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por hongos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Orofarngea:
Fluconazol 3-6 mg/Kg
(mx 400 mg/dosis) v.o.
una vez al da. (AI)
Itraconazol ciclodextrin
solucin oral 2.5 mg/Kg
(mx 200 mg/da). (AI)
Clotrimazol caps: 10 mg
v.o. 4 veces/da (BII)
Nistatina susp: 4-6 mL
v.o. 4 veces al da
o 12 200,000 U pastillas
saborizadas v.o. 45 veces
al da (BII)
Duracin tto: 7-14 das
Enfermedad esofgica:
Fluconazol 6 mg/Kg v.o.
1/da primer da, luego
3-6 mg/Kg (mx 400mg/
dosis) v.o. 1/da (AI)
Itraconazol ciclodextrin
soluc oral 2.5 mg/Kg v.o.
2/da o 5.0 v.o. 1/da (AI)
Duracin tto: mnimo 4-21
das.
Candidiasis
Enfermedad invasiva:
Amfotericina B 0.5-1.5
mg/Kg e.v. 1/da (AI).
Duracin tto: segn
presencia de focos
tisulares profundos
y respuesta clnica;
pacientes con candidemia,
tratar hasta 2 a 3 sem
despus de ltimo cultivo
positivo (AIII).
Enfermedad pulmonar
difusa o enfermedad
diseminada no menngea:
Amfotericina B 0.5-1.0
mg/Kg e.v. 1/da hasta
mejora clnica (mnimo
algunas semanas). (AII)
Coccidioides
spp
Infeccin menngea:
Fluconazol 56 mg/Kg e.v.
o v.o. 2/da (mx. 800
mg/da. (AII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Orofarngea (refractaria a
fluconazol):
Itraconazol ciclodextrin
soluc oral 2.5 mg/Kg
(mx. 200-400mg/da)
(AI).
Amfotericina B susp oral
1 mL (100 mg/mL) v.o.
4/da.
Enfermedad esofgica:
Amfotericina B 0.3-0.5
mg/Kg e.v. 1/da (BII).
Enfermadad invasiva:
Fluconazol 5-6 mg/Kg
e.v. o v.o. 2/da (mx.
600 mg/da) mnimo 4
sem(si hay candidemia
por C. albicans no
complicada (AI).
Formulaciones lipdicas
de amfotericina B 5 mg/
Kg e.v. 1/da (BII).
Amfotericina B (la dosis
recomendada en la
TERAPIA PREFERIDA)
+ flucitosina 100-150
mg/Kg v.o. dividido en 4
dosis para enfermedad
invasiva severa,
especialmente que
involucre SNC (CIII).
Enfermedad pulmonar
difusa o enfermedad
diseminada no menngea
(en paciente estable):
Fluconazol 5-6 mg/Kg
e.v. o v.o. 2/da (mx.
800 mg/da). (BIII)
Itraconazol 5-10 mg/
Kg e.v. o v.o. 2/da por
3 das, seguido por 2-5
mg/Kg v.o. 2/da (mx.
400 mg/da). (BIII)
Infeccin menngea (que
no responde a fluconazol):
Amfotericina B + amfotericina B intratecal (CI)
111
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por hongos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Terapia de consolidacin
(despus de una terapia
supresiva crnica):
Fluconazol 12 mg/Kg
primer da, luego 6-12
mg/Kg/da (mx. 800 mg)
e.v. o v.o. por mnimo 8
semanas. (AI)
Criptococo
neoformans
Enfermedad localizada
incluyendo enfermedad
pulmonar aislada (SNC no
comprometido)*:
Fluconazol 12 mg/Kg
primer da, luego 6-12mg/
Kg/da (mx. 600 mg) e.v.
o v.o. (AIII)
Enfermedad diseminada
o enfermedad pulmonar
severa (SNC no
comprometido)*:
Amfotericina B
0.7-1.0 mg/Kg
o amfotericina liposomal
3-5 mg/Kg
o complejo lipdico de
amfotericina 5 mg/Kg e.v.
1/da ( flucitosina). (AIII)
* La duracin de la
terapia inicial para
enfermedad que no sea
del SNC depende de sitio
y severidad de infeccin y
respuesta clnica.
Terapia de consolidacin
(seguida de terapia
supresiva crnica):
Itraconazol 5-10 mg/
Kg por da dado 1 2
veces al da (mx. 200
mg/dosis) mnimo 8
semanas (BI). Dosis de
carga (dosis diaria 2/
da es administrada
3 veces/da) para los
primeros 3 das (mx.
200 mg/dosis; 600mg/
da). Ver comentario en
itraconazol en OTRAS
OPCIONES.
Otras opciones
En pacientes con meningitis,
CSF cultivos del LCR deben ser
negativos antes de iniciar terapia de
consolidacin.
En general resistencia in vitro a
agentes antifngicos utilizados para
el tratamiento de criptococcosis
es poco comn. Los nuevos azoles
(voriconazole, posaconazole,
ravuconazole) son todos muy
activos in vitro contra C.neoformans,
pero hay poca experiencia clnica
publicada respecto a su uso para la
criptococisis.
La preparacin lquida de
itraconazole (si es tolerada) es
preferible (pero ms costosa) sobre
las tabletas de formulacin porque
tienen mejor biodisponibilidad. (BIII)
Las concentraciones en suero del
itraconazol deben ser monitoreadas
para optimizar la dosis del
medicamento.
La amfotericina B puede incrementar
la toxicidad de la flucitosina por un
incremento en la captacin celular
o impidiendo su excrecin renal o
ambas.
La dosis de flucitosina debe ser
ajustada para mantener niveles del
medicamento de 40-60 g/mL.
La acetazolamida oral no debe
ser usada para la reduccin
de la presin intracraneana en
criptococcosis menngea. (DIII)
La terapia supresiva crnica
(profilaxis secundaria) con fluconazol
est recomendada en adultos y
nios despus de la terapia inicial.
(Tabla 2)
Enfermedad localizada
incluyendo enfermedad
pulmonar aislada (sin
compromiso de SNC):
Amfotericina B 0.7-1.0
mg/Kg o amfotericina
liposomal 3-5 mg/Kg
o complejo lipdico de
amfotericina 5 mg/Kg
e.v. diarios (AIII)
Enfermedad diseminada(
sin compromiso de SNC)
o enfermedad pulmonar
severa:
Fluconazol 12 mg/Kg
primer da, luego 6-12
mg/Kg (mx 600mg) e.v.
o v.o. 1/da. (AIII)
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
112
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por hongos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Enfermedad diseminada
leve:
Intraconazol sol. oral:
dosis de carga inicial
de 2-5 mg/Kg por dosis
(mx. 200 mg) v.o. 3/
da los primeros 3 das
de terapia, luego 2-5 mg/
Kg (mx 200 mg) por
dosis dados 2/da por 12
meses. (AII)
Enfermedad
moderadamente severa a
diseminada severa:
Terapia aguda (mnimo 1as
2 semanas de induccin,
ms tiempo si hay retraso
en la mejora clnica,
seguida por una terapia de
consolidacin):
Amfotericina B liposomal
3 mg/Kg e.v. 1/da. (AI)
Histoplasma
capsulatum
Terapia de consolidacn
(seguida por terapia
supresiva crnica):
Intraconazol sol. oral:
dosis de carga inicial
2-5 mg/Kg por dosis
(mx 200 mg) v.o. 3/da
los primeros 3 das de
terapia, seguido por 2-5
mg/Kg (mx 200mg) por
dosis dados 2/da x 12
meses. (AII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Enfermedad diseminada
El antgeno urinario debe ser
leve:
monitoreado para identificar
Fluconazol 5-6 mg/
recadas.
Kg e.v. o v.o. por dosis
Las concentraciones de itraconazol
dados 2 veces al da (mx
en suero deben ser monitoteadas
800 mg/da) por 12
y lograr niveles de 1.0 g/mL
meses. (CII)
hasta que se estabilizen, cuando
sobrepasen 10.0g/mL deben ser
seguidos de una reduccin de la
Enfermedad
dosis.
moderadamente severa
El antgeno urinario debe ser
a diseminada severa o
monitoreado para identificar
Infeccin del SNC:
recadas.
Una alta tasa de recadas en
Terapia aguda (mnimo
infecciones del SNC puede ocurrir
1as 2 semanas de
en adultos y se puede requerir una
induccin, ms tiempo
terapia ms larga; el tratamiento
si la mejora clnica es
en nios es anecdtico y se debe
retrasada mnimo 4-6 ss si
considerar consultar a un experto.
el SNC est comprometido, La terapia supresiva crnica
seguido por una terapia de
(profilaxis secundaria) con
consolidacin):
itraconazol est recomendada en
Amfotericina B
adultos y nios despus de una
deoxicolata 1.0 mg/Kg
terapia inicial (Tabla 2).
e.v. 1/da. (AIII)
113
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por hongos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Otras opciones
Alternativas teraputicas
Intolerancia o tto fallido
con TMP-SMX despus de
5-7 das de usarlo:
Primera eleccin:
Pentamidina 4 mg/Kg
e.v. 1/da. (AI)
(pentamidina puede
ser cambiada por
atovacuona despus de
7-10 das de terapia e.v.
(BIII])
Atovacuona 30-40mg/
Kg (mx 1,500 mg/da)
diarios v.o. dividido en
2 dosis con las comidas
para pacientes de
3-24 meses (BI). Para
infantes es necesario un
incremento en la dosis
de 45 mg/Kg diarios
dividido en 2 dosis dados
con las comidas. (AII)
Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX)15-20 mg/Kg
TMP + 75-100 mg/Kg
SMX diarios e.v. o v.o.
dividido en 3-4 dosis (AI)
(resuelta la neumonitis
aguda en enfermedad
moderada, TMP-SMX IV
puede cambiarse a v.o.)
Neumona por
Pneumocistis
Duracin tratamiento
(seguido por terapia
supresiva crnica):
21 das. (AII)
Criptosporidiosis
Malaria
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
114
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por parsitos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Regiones de cloroquina
sensible (Norte de Canal
de Panam):
Cloroquina fosfato 16.6
mg/Kg (10 mg/Kg) (mx.
1,000 mg) v.o. una vez,
luego 8.3 mg/Kg (mx.
500 mg) v.o. a las 6, 24, 48
horas (dosis total: 41.6 mg/
Kg de cloroquina fosfato
[mx 2,500 mg] = 25 mg/
Kg de cloroquina base).
P. vivax, P. ovale, P.
malariae (todas las reas
excepto Papua Nueva
Guinea, Indonesia).
Otras opciones
Para recomendaciones de prevencin
y tratamiento ms actualizados
segn regin, revisar tabla de
tratamientos actualizados disponible
en el CDC: http://www.cdc.gov/
malaria/pdf/treatmenttable.pdf
Malaria
(cont.)
Malaria Severa
Gluconato de quinidina
10 mg/Kg e.v. dosis de
carga 1 a 2 hrs, luego
0.02 mg/Kg/de infusin
por minuto para 24 hrs.
Duracin tratamiento:
7 das en Sureste de Asia
y Oceana, otros sitios 3
das)
+ doxiciclina 100 mg v.o.
c/12 hrs por 7 das
o clindamicina 20 mg/Kg
diarios v.o. divididos en
3 dosis c/8 hrs por 7 das.
Gluconato de quinidina 10
mg = 6.25mg de quinidina Artesunate 2.4 mg/
Kg e.v. en bolos a las 0,
base.
12, y 24 hrs, luego 1/da
por 7 das; cuando sea
posible tomar un rgimen
oral, se puede cambiar
por artesunate 2 mg/Kg
v.o. 1/da + doxiciclina
100 mg v.o. c/12 hrs o
mefloquina 15 mg/Kg
(mx. 750 mg) v.o. una
vez, luego 10 mg/Kg (mx
500 mg) v.o. dados 12 hrs
despus.
sigue...
115
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por parsitos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapia HAART efectiva: la
reconstitucin inmune
puede llevar a una
respuesta microbiolgica y
clnica. (AII)
Para infeccin diseminada
(no ocular) e infeccin
intestinal atribuida a
microsporidios diferentes
a Enterocitozoon bienuesi:
Albendazol 7.5 mg/Kg
(mx 400 mg/dosis) v.o.
2/da. (AII)
Microporidiosis
Duracin tratamiento:
Contine hasta la
reconstitucin inmune
despus del inicio de la
terapia HAART. (AIII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Cuidados de soporte: hidratacin,
correccin de anormalidades
hidroelectrolticas, soporte
nutricional. (AIII)
Agentes antimotilidad (p.ej.,
loperamida) usar con precaucin en
nios menores. (CIII)
Fumagillin (adultos: 20 mg v.o. 3/
da) o TNP-470 (anlogo sinttico
de fumagillin) recomendado para
tratamiento de infecciones por
Enterocitozoon bienuesi en adultos
infectados por VIH, no disponible en
Estados Unidos, y sin datos de dosis
en nios.(CIII)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
116
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. por parsitos.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Toxoplasmosis congnita
(AII):
Dosis de carga de
pirimetamina: 2mg/Kg VO
una vez al da por 2 das,
luego
1mg/kg VO una vez al
da por 26 meses, luego
1mg/kg VO 3 veces a la
semana mas leucovorin
(cido folnico) 10mg VO
por un mes o IM con cada
dosis de pirimetamina
ms sulfadiazina 50mg/kg
por un mes 2 veces al da
Duracin tratamiento:
12 meses (AII)
Toxoplasmosis adquirida
Terapia de induccin
aguda (seguida por terapia
supresiva crnica) (AI):
Toxoplasma
gondii
Pirimetamina: dosis de
carga de 2 mg/Kg (mx.
50 mg) v.o. 1/da x 3 das,
luego 1 mg/Kg (mx 25 mg)
v.o. 1/da + sulfadiazina
25-50 mg/Kg (mx 1-1.5
g/dosis) v.o. 4/da +
leucovorin 10-25 mg v.o.
diarios, seguido por terapia
supresiva crnica.
Duracin tratamiento:
(Seguido por terapia
supresiva crnica): 6
semanas (si la enfermedad
radiolgica o clnica es
extensa o la respuesta
es incompleta a las 6
semanas). (BII)
Terapias alternativas
Para pacientes con
intolerancia a la
sulfonamida
Clindamicina 5-7.5 mg/
Kg (mx 600 mg/dosis)
v.o. o e.v. por dosis 4/da
puede ser sustituido por
sulfadiazina combinada
con pirimetamina y
leukovorin. (AI)
Otras opciones
Toxoplasmosis congnita
Para nios nacidos de madres con
infeccin sintomtica durante el
embarazo, la terapia emprica para el
recin nacido debe ser fuertemente
considerada independientemente
de si la madre recibi tratamiento
durante el embarazo.(BIII)
Toxoplasmosis adquirida
El uso de pirimetamina requiere un
hemograma por lo menos semanal
durante la dosificacin diaria y
mnimo mensualmente si no se
administra diariamente. (AIII)
TMP-SMX (5 mg/Kg TMP + 25 mg/
Kg SMX por dosis e.v. o v.o. 2/
da) usado como alternativa para
la pirimetamina-sulfadiazina
en adultos (BI), pero no ha sido
estudiado en nios. (CIII)
Atovacuona (adultos, 1.5 g v.o. 2/
da) en regmenes combinados
con pirimetamina/leukovorin; con
sulfadiazina sola; o como nico
agente en pacientes con intolerancia
a pirimetamina y sulfadiazina,
ha sido utilizado en adultos (BII),
pero estos regmenes no han sido
estudiados en nios. (CIII)
Azitromicina (adultos, 900-1,200
mg/da) tambin ha sido usado
en adultos en combinacin con
pirimetamina-sulfadiazina (BII), pero
no hay estudios en nios. (CIII)
Corticosteroides (p.ej., prednisona o
dexametasona) se han usado en nios
con enfermedad del SNC cuando
la protena en LCR es muy elevada
(>1,000 mg/dL) o hay lesiones focales
con efecto de masa significativos,
con descontinuacin tan pronto sea
clnicamente posible. (BIII)
Anticonvulsivos deben ser
administrados en pacientes con
historia de convulsiones (AIII) y
continuados durante el tratamiento
agudo; pero no usarse como
profilaxis. (DIII)
Terapia supresiva crnica (profilaxis
secundaria) es recomendada en
nios y adultos despus de la terapia
inicial. (AI)
sigue...
117
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Terapias alternativas
Otras opciones
INFECCIONES VIRALES
Infeccin sintomtica
congnita con
compromiso neurolgico.
Ganciclovir 6 mg/Kg e.v.
c/12 horas x 6 semanas.
(BI)
Enfermedad diseminada
y retinitis.
Citomegalovirus
(CMV)
Terapia de induccin
(seguida una terapia
de supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v.
c/12 hrs por 14-21 das
(se puede incrementar
a 7.5 mg/Kg e.v. 2/da),
luego
5 mg/Kg da por 5 a 7
das por semana para
supresin crnica. (AI)
Enfermedad en el SNC
(seguida de terapia de
supresin crnica):
Ganciclovir 5 mg/Kg e.v.
c/12 hrs + foscarnet 60
mg/Kg e.v. c/8 hrs, hasta
la mejora clnica (BII),
seguido de terapia de
supresin crnica.
Enfermedad diseminada
y retinitis
Terapia de induccin
(seguida por terapia de
induccin crnica):
Foscarnet 60 mg/Kg
e.v. c/8 hrs por 14-21
das, luego 90120 mg/
Kg 1/da para supresin
crnica. (AI)
Alternativa para
Retinitis (seguida
por terapia supresiva
crnica):
Ganciclovir e.v.
+ foscarnet e.v.
(sobredosis de induccin)
puede ser considerada
como terapia de
induccin inicial en
nios con amenaza de
enfermedad visual. (BIII)
Nios mayores: implante
de Gancilovir intraocular
+ ganciclovir oral 30 mg/
Kg 3/da (BIII) o si ya
puede recibir dosis de
adultos, valganciclovir
oral 900 mg 1/da. (AI)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
118
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. virales.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Solo tto de HBV requerido
(no requiere HAART).
Interferon-alfa: 3 millones
U/m2 por rea de superficie
corporal subcutneo 3/
semana por 1 semana,
seguido por dosis
escalonadas de 6 millones
U/m2 (mx 10 millones U/
dosis), para completar 24
semanas de tto (BII); o
Adefovir 10 mg v.o. 1/da
para nios mayores quienes
puedan recibir dosis de
adultos por un mnimo de
12 meses (BII);
Virus de la
Hepatitis B
Terapias alternativas
Otras opciones
Interferon-alfa
10 millones de U/m2
por rea de superficie
corporal, subcutneo 3/
semana por 6 meses
(algunas veces es utilizado
para el retratamiento
de terapia fallida con
interfern a bajas dosis).
(CII)
Alternativa para 3TC:
FTC 6 mg/Kg
(mx. 200 mg) 1/da. (BII)
119
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec.virales.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Interferon-alfa + ribavirin
terapia combinada (AII)
Interferon-alfa2a o 2b,
3-5 millones de U/m2 por
rea de superficie corporal
o i.m. 3/semana (mx 3
millones de U/dosis).
MS:
Ribavirina (oral) 15 mg/Kg/
dia dividido en 2 dosis.
Dosis recomendadas
ajustadas por peso:
- 25-36 Kg:
200 mg a.m. y p.m.
- 3649 Kg:
200 mg y 400 mg p.m.
- 4961 Kg:
400 mg a.m. y p.m.
- 6175 Kg:
400 mg en a.m. y 600 mg
en p.m.
- 75 Kg:
600 mg en a.m. y p.m.
Virus de la
Hepatitis C
(HCV)
Duracin tratamiento:
48 semanas,
independiente del
genotipo de HCV. (BIII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Para nios en
quienes el ribavirin
est contraindicado
(p.ej., enfermedad
cardiopulmonar
inestable, anemia
preexistente o
hemoglobinopata):
Interferon-alfa2a o 2b
3-5 millones de U/m2 por
rea de superficie corporal
(mx 3 millones de U/
dosis) subcutnea o i.m.
3/semana. (BII)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
120
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. virales.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Enfermedad Neonatal del
SNC o diseminada
Aciclovir 20 mg/Kg e.v.
por dosis 3/da por 21
das. (AI)
Enfermedad neonatal en
piel, ojos y boca
Aciclovir 20 mg/Kg e.v.
por dosis 3/da por 14
das. (AI)
Virus del
Herpes simple
(HSV)
Terapias alternativas
Otras opciones
Gingiveostomatitis
sintomtica leve
Aciclovir 20 mg/Kg
(mx.400 mg/dosis) por
dosis v.o. 3/da por 5-10
das. (AI)
Virus del
Papiloma
Humano
(HPV)
121
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en nios e infantes. Infec. virales.
Patgeno
Terapias preferidas
y duracin
Varicela
Nios sin supresin
inmune o moderada
(categoras inmunolg del
CDC 1 y 2 ) y enfermedad
leve por varicela (oral
[BIII]):
Aciclovir 20 mg/Kg v.o.
por dosis (mx 800 mg/
dosis) 4/da por 7-10 das
o hasta que no aparezcan
nuevas lesiones por 48
hs. (AI)
Nios con
inmunosupresin
severa (CDC Categora
inmunolgica 3, IV [AIII]):
Aciclovir 10 mg/Kg e.v.
por dosis 37da por 7-10
das o hasta que no
aparezcan nuevas lesiones
por 48 hs. (AI)
Zoster
Virus de
Varicela
zoster
(VZV)
Terapias alternativas
Para pacientes que no
responden a Aciclovir:
Foscarnet 40-60 mg/Kg
e.v. por dosis 3/da por
7-10 das. (AI)
Otras opciones
Algunos expertos calculan la
dosificacin e.v. de aciclovir en nios
1 ao segn el rea de superficie
corporal (500 mg/m2/dosis e.v. c/8
hrs) en vez del peso corporal.
Valaciclovir est aprobado para
el uso en adultos y adolescentes
con zoster a una dosis de 1 g v.o.
2/da por 7-10 das (AII); no hay
preparaciones peditricas y los datos
de dosis en nios son limitados;
puede ser usado por nios mayores
capaces de recibir dosis de adultos.
Famciclovir est aprobado para el
uso en adultos y adolescentes con
zoster a una dosis de 500mg VO
3 veces al da por 7 a 10 das(AII);
no hay preparaciones peditricas
y los datos de dosis en nios son
limitados; puede ser usado por nios
mayores capaces de recibir dosis de
adultos.
La participacin de un oftalmlogo
con experiencia en manejo de
nios con retinitis por VZV est
fuertemente recomendado. (AIII)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
122
Cuadro 3. Esquema de calificacin para las recomendaciones de
prevencin y tratamiento.
Categora
Definicin
II
III
123
Referencias
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Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
124
ABUSO SEXUAL
ACCION SUGERIDA
INFECCION POR
GONOCOCO
DIAGNOSTICO
DENUNCIA
SIFILIS
DIAGNOSTICO
DENUNCIA
C. TRACHOMATIS
DIAGNOSTICO
DENUNCIA
TRICHOMONAVIGINALIS SOSPECHOSO
DENUNCIA
CONDILOMA
ACUMINADO
SOSPECHOSO
DENUNCIA
HERPES GENITAL
SOSPECHOSO
DENUNCIA
SEGUIMIENTO CLNICO
VIH
DENUNCIA
DIAGNOSTICO
125
Figura 10. Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual
Iniciar cadena de custodia
Manejo integral por pediatra,
ginecologa, infectologa, psicologa,
trabajo social, medicina legal
Historia clnica detallada. Examen fsico completo
Toma de muestras: hemograma, parcial de orina,
Elisa para VIH, IGM para Herpes vuirus, tamizaje para
hepatitis B y C, serologa, prueba de embarazo.
Valoracin por ginecologa con toma de frotis
y gram vaginal, evaluando mucosa anal
y toma de muestras si es necesario de frotis anal.
Iniciar anticoncepcin de emergencia si es necesario
pro laxis para ETS y VIH
PREADOLESCENTE MENOR DE 45 KG
PREADOLESCENTE MAYOR DE 45 KG
C. trachomatis
Trichomoniasis y vaginosis
Hepatitis B
PROFILAXIS
C. trachomatis
Trichomona y vaginosis
Hepatitis B
126
Pro laxis para VIH en caso de abuso sexual agudo en preadolescentes
Zidovudina
Lamivudina
Efavirenz
Lamivudina
Efavirenz
Seguimiento
127
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
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