PENANGANAN NYERI

Penanganan nyeri paska pembedahan yang efektif harus mengetahui

patofisiologi dan pain pathway sehingga penanganan nyeri dapat dilakukan
dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesia), pembedahan, serta juga
terlibat didalamnya perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi (fisioterapi,
psikoterapi)

2,29

2.8.1 Farmakologis
Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgesik
oral parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan
1

opioid intraspinal .
Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien,
prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari obat-obatan analgetik
1,2

yang digunakan untuk penanganan nyeri paska pembedahan .

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.8-1. Obat farmakologis untuk penanganan nyeri .

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.8-2. Pilihan terapi untuk penanganan nyeri berdasarkan jenis

2

operasi .
Pedoman terapi pemberian analgesia untuk penanganan nyeri paska
pembedahan berdasarkan intensitas nyeri yang dirasakan penderita
yang direkomendasikan oleh WHO dan WFSA. Dimana terapi
analgesia yang diberikan pada intensitas nyeri yang lebih rendah,
dapat digunakan sebagai tambahan analgesia pada tingkat nyeri yang
lebih tinggi.

2.8.1.1 Analgesia Multimodal

Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang
memiliki mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang
maksimal tanpa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan
peningkatan dosis pada satu obat saja. Dimana analgesi multimodal melakukan
intervensi nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri,
1,2,29,30,43

yakni

Penekanan pada proses tranduksi dengan menggunakan AINS

Penekanan pada proses transmisi dengan anestetik lokal (regional)

Peningkatan proses modulasi dengan opioid

Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan

dengan penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau
anestesi lokal untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang
2

mengalami nyeri paska pembedahan ditingkat sedang sampai berat . Analgesia

multimodal selain harus diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus
disertai dengan inforced mobilization (early ambulation) disertai dengan
43

pemberian nutrisi nutrisi oral secepatnya (early alimentation) .

2.8.1.2 Analgesia Preemptif
Analgesia preemptif artinya mengobati nyeri sebelum terjadi, terutama
ditujukan pada pasien sebelum dilakukan tindakan operasi (pre-operasi).
Pemberian analgesia sebelum onset dari rangsangan melukai untuk mencegah
sensistisasi sentral dan membatasi pengalaman nyeri selanjutnya. Analgesia
preemptif mencegah kaskade neural awal yang dapat membawa keuntungan
jangka panjang dengan menghilangkan hipersensitifitas yang ditimbulkan oleh
rangsangan luka. Dengan cara demikian keluhan nyeri paska bedah akan sangat
menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri paska pembedahan tanpa memakai
cara analgesia preemptif. Bisa diberikan obat tunggal, misalnya opioid, ketorolak,
maupun dikombinasikan dengan opioid atau AINS lainnya, dilakukan 20 30
1,30,37,44,45,46,47

menit sebelum tindakan operasi

2.8.1.3 PCA (Patient Control Analgesia)

Pasien dikontrol nyerinya dengan memberikan obat analgesik itu sendiri
dengan memakai alat (pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang
dirasakan. PCA bisa diberikan dengan cara Intravenous Patient Control Analgesia
(IVPCA) atau Patient Control Epidural Analgesia (PCEA), namun dengan cara
1,30,44

ini memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun tindakannya

2.8.1.4 Parasetamol
Parasetamol banyak digunakan sebagai obat analgetik dan antipiretik,
dimana kombinasi parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk penanganan
nyeri berat paska pembedahan dan terapi paliatif pada pasien-pasien penderita
kanker. Onset analgesia dari parasetamol 8 menit setelah pemberian intravena,
efek puncak tercapai dalam 30 45 menit dan durasi analgesia 4 6 jam serta
waktu pemberian intravena 2 15 menit. Parasetamol termasuk dalam kelas
aniline analgesics dan termasuk dalam golongan obat antiinflamasi non steroid
(masih ada perbedaan pendapat). Parasetamol memiliki efek anti inflamasi yang
sedikit dibandingkan dengan obat AINS lainnya. Akan tetapi parasetamol bekerja
dengan mekanisme yang sama dengan obat AINS lainnya (menghambat sintesa
prostaglandin). Parasetamol juga lebih baik ditoleransi dibandingkan aspirin dan
obat AINS lainnya pada pasien-pasien dengan sekresi asam lambung yang
48,49,50,51,52

berlebihan atau pasien dengan masa perdarahan yang memanjang

53

Gambar 2.8-1. Rumus Bangun Parasetamol .

N-(4-hydroxyphenyl)acetamide

Dosis pada orang dewasa sebesar 500 1000 mg, dengan dosis maksimum
direkomendasi 4000 mg perhari. Pada dosis ini parasetamol aman digunakan
54,55

untuk anak-anak dan orang dewasa

Mekanisme

kerja

utama

.
dari

parasetamol

adalah

menghambat

siklooksigenase (COX) dan selektif terhadap COX-2. Analgetik dan antipiretik

dari parasetamol sebanding dengan aspirin dan obat AINS lainnya, akan tetapi
aktifitas anti inflamasi perifernya dibatasi oleh beberapa faktor, dimana
diantaranya terdapat kadar peroksida yang tinggi di lesi inflamasi. Oleh karena itu
selektifitas akan COX-2 tidak secara signifikan menghambat produksi pro-clotting
tromboxane. Parasetamol menurunkan bentuk oksidasi dari enzim COX, yang
melindungi dari pembentukan kimiawi bentuk pro-inflammatory. Ini juga akan
menurunkan jumlah dari prostaglandin E 2 di SSP, akibatnya menurunkan batas
56,57,58

ambang hipotalamus di pusat termoregulasi

Parasetamol menghambat kerja COX dengan dua jalur, yang pertama

bekerja dengan cara menghambat COX-3 (variant dari COX-1). Enzim COX-3 ini
hampir sama dengan enzim COX lainnya dengan menghasilkan kimiawi proinflammatory dan penghambat selektif oleh parasetamol. Jalur kedua bekerja
seperti aspirin dengan memblok siklooksigenase, dimana didalam lingkungan
inflamasi dengan konsentrasi peroksida yang tinggi dan melindungi aksi kerja
parasetamol dalam keadaan oksidasi tinggi. Ini berarti bahwa parasetamol tidak
memiliki efek langsung pada tempat inflamasi, akan tetapi bereaksi di SSP
dimana keadaan lingkungan tidak teroksidasi. Namun mekanisme kerja pasti dari
59,60

parasetamol di COX-3 masih diperdebatkan

Bioavailibilitas dari parasetamol adalah 100%. Parasetamol dimetabolisme

di hati dengan tiga jalur metabolik, yakni glucuronidation 40%, sulfation 20-40%
dan N-hydroxylation serta GSH konjugasi 15%, dengan obat dan metabolitnya
61,62

diekskresikan melalui ginjal

Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi

lambung, tidak mempengaruhi koagulasi darah atau fungsi ginjal. Parasetamol
dipercaya aman digunakan pada wanita hamil (tidak mempengaruhi penutupan
ductus arteriosus), tidak seperti efek yang ditimbulkan oleh penggunaan obat
AINS. Tidak seperti aspirin, parasetamol tidak berhubungan dengan resiko

penyebab sindroma Reye pada anak-anak dengan penyakit virus

63,64,65

. Satu-

satunya efek samping dari penggunaan parasetamol adalah resiko terjadi

hepatotoksik dan gangguan gastrointestinal pada penggunaan dosis tinggi, yaitu
63

diatas 20.000 mg perhari .

2.8.1.5 Ketorolak
Ketorolak atau ketorolak trometamin merupakan obat golongan anti
inflamasi non steroid, yang masuk kedalam golongan derivate heterocyclic acetic
acid dimana secara struktur kimia berhubungan dengan indometasin. Ketorolak
menunjukkan efek analgesia yang poten tetapi hanya memiliki aktifitas anti
inflamasi yang sedang bila diberikan secara intramuskular atau intravena.
Ketorolak dapat dipakai sebagai analgesia paska pembedahan sebagai obat
tunggal maupun kombinasi dengan opioid, dimana ketorolak mempotensiasi aksi
3,6,11,66,67

nosiseptif dari opioid

.
66

Gambar 2.8-2. Rumus Bangun Ketorolak .

() 5 benzoyl - 2,3 dihydro - 1H pyrrolizine 1 carboxylic acid,

2 - amino 2 (hydroxymethyl) - 1,3 propanediol
Mekanisme kerja utama dari ketorolak adalah menghambat sistesa
prostaglandin dengan berperan sebagai penghambat kompetitif dari enzim
siklooksigenase (COX) dan menghasilkan efek analgesia. Seperti AINS pada
umumnya,

ketorolak

merupakan

penghambat

COX

non

selektif.

Efek

analgesianya 200 800 kali lebih poten dibandingkan dengan pemberian aspirin,
indometasin, naproksen dan fenil butazon pada beberapa percobaan di hewan.

Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya, dimana

efek anti inflamasinya hampir sama dengan indometasin

11,66

Setelah injeksi intramuskular dan intravena, onset analgesia tercapai dalam

waktu 10 menit dengan efek puncak 30 60 menit dan durasi analgesia 6 8
jam dengan waktu pemberian intravena > 15 detik. Bioavailibilitas dari ketorolak
100% dengan semua jalur pemberian baik intravena maupun intramuskular.
Metabolisme berkonjugasi dengan asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati.
Obat dan hasil metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal 90% dan bilier
sekitar 10%

66,68

Efek samping dari ketorolak bisa bermacam-macam, yaitu

3,11,66,67

1. Secara umum
Bronkospasme yang mengancam jiwa pada pasien dengan penyakit nasal
poliposis, asma dan sensitif terhadap aspirin. Dapat juga terjadi edema laring,
anafilaksis, edema lidah, demam dan flushing.
2. Fungsi platelet dan hemostatik
Ketorolak menghambat asam arakhidonat dan kolagen sehingga mencetuskan
agregasi platelet sehingga waktu perdarahan dapat meningkat pada pasien
yang mendapatkan anestesi spinal, akan tetapi tidak pada pasien yang
mendapat anestesi umum. Perbedaan ini dimungkinkan karena reflek status
hiperkoagulasi

yang

dihasilkan

respon

neuroendokrin

karena

stress

pembedahan berbeda pada anestesi umum dan anestesi spinal. Dapat juga
terjadi purpura, trombositopeni, epistaksis, anemia dan leukopeni.
3. Gastrointestinal
Dapat menimbulkan erosi mukosa gastrointestinal, perforasi, mual, muntah,
dispepsia, konstipasi, diare, melena, anoreksia dan pankreatitis.
4. Kardiovaskuler
Hipertensi, palpitasi, pallor dan syncope
5. Dermatologi
Ruam, pruritus, urtikaria, sindroma Stevens-Jhonson, sindroma Lyell

6. Neurologi
Nyeri kepala, pusing, somnolen, berkeringat, kejang, vertigo, tremor,
halusinasi, euforia, insomnia dan gelisah.
7. Pernafasan
Dispnu, asma, edema paru, rhinitis dan batuk
8. Urogenital
Gagal ginjal akut dan poliuri.
2.8.2

Non-Farmakologis
Ada beberapa metode metode non-farmakologi yang digunakan untuk

membantu penanganan nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik

(dingin, panas) yang dapat mengurangi spasme otot, akupunktur untuk nyeri
kronik (gangguan muskuloskletal, nyeri kepala), terapi psikologis (musik,
hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan elektrik pada sistem
1,2

saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation, Intracerebral Stimulation) .

ING

ANALGETIK TAMBAHAN