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REUMATOLOGA

PARA EL CLNICO

ZZZPHGLOLEURVFRP
Reumatologa para el clnico
Manuel Robles San Romn
Especialista en Medicina Interna y Reumatologa. Centro Mdico de Toluca,
Metepec, Estado de Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de
Reumatologa. Coeditor Reumamecum 2008 y 2009. Expresidente del Colegio
Mexicano de Reumatologa. Presidente de la Fundacin Mexicana para
Enfermos Reumticos, A. C. (FUMERAC).

Juan Carlos Cajigas Melgoza


Reumatlogo Certificado por el Consejo Mexicano de Reumatologa.
Miembro del Colegio Mexicano de Reumatologa.
Asociado Hospital Espaol.

Lucio Ventura Ros


Especialista en Medicina Interna y Reumatologa, HGZ # 194, IMSS.
Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX. Certificado por el
Consejo Mexicano de Reumatologa. Coeditor de Reumamecum 2008 y 2009.
Editor de libros para Pacientes con Artritis Reumatoide, Osteoartritis, Lupus
Eritematoso Sistmico y Gota. Editor del Manual de Ecografa
Musculoesqueltica 2010. Presidente de la Escuela de Ecografa
del Colegio Mexicano de Reumatologa (ECOMER)

Editorial
Alfil

Reumatologa para el clnico


Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078045327
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Mayo de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Carlos Abud Mendoza


Reumatlogo. Jefe de la Unidad Regional de Reumatologa y Osteoporosis, Hospital Central Dr. Ignacio Morones, San Luis Potos, S. L. P.
Captulo 6
Dr. Jos lvarez Nemegyei
Doctor en Ciencias de la Salud Pblica. Investigador Asociado D. Unidad de Investigacin Mdica. Unidad Mdica de Alta Especialidad. Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Captulo 18
Dr. Luis Manuel Amezcua Guerra
Investigador Titular D, Departamento de Inmunologa, Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor titular, ctedra de Inmunologa, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I, CONACyT.
Captulo 10
Dra. Lilia Andrade
Reumatloga. Profesor Adjunto del Curso de Reumatologa. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 9

VI

Manual de reumatologa

(Colaboradores)

Dra. Laura Elena Aranda Baca


Reumatloga, UMAE Hospital de Especialidades # 25, IMSS. Monterrey, Nuevo
Len.
Captulo 1
Dr. Jorge J. Bada Flores
Expresidente del Colegio Mexicano de Reumatologa y del Consejo Mexicano
de Reumatologa. Grado honorfico de Maestro de la Especialidad. Coordinacin
de Reumatologa del Hospital ngeles Mocel.
Captulo 27
Dr. Gerardo Bori Segura
Servicio de Reumatologa, Hospital General de Zona Villa Coapa. Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, D. F.
Captulo 23
Dra. Griselda Buenda Yruz
Medicina Interna, Hospital General de Zona 194, IMSS, Estado de Mxico.
Captulo 23
Dr. Juan Carlos Cajigas Melgoza
Reumatlogo, Hospital Espaol, Mxico D. F.
Captulo 23
Dr. Mario Humberto Cardiel Ros
Reumatlogo. Unidad de Investigacin Dr. Mario Alvizouri Muoz. Hospital
General Dr. Miguel Silva. Secretara de Salud del Estado de Michoacn. Profesor, Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas. Universidad Michoacana de San
Nicols de Hidalgo, Morelia, Mich., Mxico.
Captulo 2
Dra. Diana Castillo Martnez
Mdico Adjunto, Servicio de Dermatologa, Hospital General Naval de Alta Especialidad.
Captulo 10
Dr. Hernando Cervera Castillo
Reumatlogo, Maestro en Ciencias Mdicas. Hospital General Regional No. 25,
IMSS. Profesor, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM, Mxico, D. F.
Captulo 23
Dra. Lorenia de la Cruz Becerra
Reumatloga, Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Monterrey,
Nuevo Len.
Captulo 3

Colaboradores

VII

Dr. Jorge Enrquez Rojas


Programa de Verano de la Investigacin Cientfica, Universidad de Sonora, Facultad de Medicina.
Captulo 15
Dr. Rolando Espinosa Morales
Jefe del Servicio de Reumatologa, Instituto Nacional de Rehabilitacin. Mxico,
D. F.
Captulo 17
Dra. Mara Dolores Garca Armario
Mdico Residente de 4 ao de Reumatologa del Hospital Universitario Virgen
Macarena, Sevilla, Espaa.
Captulo 2
Dr. Daro Garca Gonzlez
Reumatlogo, Hospital General Regional 220 General Vicente Villada, IMSS.
Toluca, Estado de Mxico.
Captulo 12
Dra. Linda Garca Hidalgo
Dermatloga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D. F.
Captulo 14
Dr. Ral Gutirrez Surez
Investigador Asociado B. Secretara de Salud. Direccin de Investigacin. Hospital General de Mxico. Mdico Interconsultante a la Clnica de Reumatologa
Peditrica del Hospital General de Mxico y del Hospital Shriners de Mxico.
Profesor de asignatura de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad Anhuac
del Norte.
Captulo 4
Dra. Claudia Berenice Hernndez Cuevas
Reumatloga, Hospital General de Mxico. Mxico, D. F.
Captulo 16
Dra. Cristina Hernndez Daz
Reumatloga, Jefa del Servicio de Ultrasonografa, Instituto Nacional de Rehabilitacin. Mxico D. F.
Captulo 3

VIII

Manual de reumatologa

(Colaboradores)

Dra. Amparo Hernndez Salazar


Dermatloga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D. F.
Captulo 14
Dr. Fritz Hofmann Gonzlez
Mdico Residente, Especialidad de Radiologa e Imagen. Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D. F.
Captulo 3
Dra. Gabriela Huerta Sil
Mdico Reumatlogo Cliditer, S. A. de C. V. y Hospital ngeles Mxico, Mxico, D. F.
Captulo 8
Dr. Luis Javier Jara Quezada
Reumatlogo. Direccin de Educacin e Investigacin, Hospital de Especialidades, Centro Mdico La Raza, Mxico, D. F.
Captulo 15
Dr. Juan Lois Guerra
Mdico Fisiatra. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX.
Captulo 24
Dr. Ricardo Francisco Lpez Villanueva
Reumatologa, Hospital Regional ISSSTE, Mrida, Yucatn.
Captulo 25
Dr. Carlos Macas Ojeda
Reumatlogo. Prctica privada. Mxico, D. F.
Captulo 22
Dr. Manuel Martnez Lavn
Jefe, Departamento de Reumatologa del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor Titular de Reumatologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Miembro Titular, Academia Nacional de Medicina. Investigador Nacional III, CONACYT.
Captulo 20
Dra. Gabriela Medina Garca
Hospital de Especialidades, Centro Mdico La Raza, Unidad de Investigacin
en Epidemiologa Clnica.
Captulo 15

Colaboradores

IX

Dra. Silvia Mndez Flores


Dermatloga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F.
Captulo 14
Dr. Ricardo Moreno Valds
Reumatlogo, Hospital Central Dr. Ignacio Morones. San Luis Potos, S. L. P.
Captulo 6
Dra. Marisol Neri Gmez
Mdico Especialista en Medicina Interna. Adscrita al Servicio de Medicina
Interna, UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro
Mdico Nacional La Raza. Profesora de Medicina de Pregrado, Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Captulo 11
Dra. Diana Irene Oliva Garza
Investigadora, Hospital Central Dr. Ignacio Morones, San Luis Potos, S. L. P.
Captulo 6
Dra. Roco Orozco Topete
Jefe del Departamento de Dermatologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 14
Dra. Anglica H. Pea Ayala
Reumatloga, Instituto Nacional de Rehabilitacin. Mxico, D. F.
Captulo 17
Dr. Hugo Pea Ros
Reumatlogo. Prctica privada. Hermosillo, Son.
Captulo 21
Dr. Carlos Pineda Villaseor
Reumatlogo, Subdireccin de Investigacin Biomdica, Instituto Nacional de
Rehabilitacin. Mxico, D. F.
Captulo 3
Dra. Ruth Aide Quiroz Meja
Dermatloga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F.
Captulo 14

Manual de reumatologa

(Colaboradores)

Dr. Manuel Robles San Romn


Reumatlogo. Prctica privada. Toluca, Estado de Mxico.
Captulo 19
Dra. Juanita Romero Daz
Reumatloga, Departamento de Reumatologa e Inmunologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 7
Dra. Nadina Rubio Prez
Reumatologa Peditrica, Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez,
Monterrey, Nuevo Len.
Captulo 5
Dr. Valeriano Surez Espinosa
Cirujano Traumatlogo Ortopedista, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 26
Dra. Ma. Covadonga Vzquez Jurez
Programa de Verano de la Investigacin Cientfica, Universidad Veracruzana,
Facultad de Medicina, Veracruz, Mxico.
Captulo 15
Dr. Lucio Ventura Ros
Mdico Internista y Reumatlogo. Hospital General de Zona # 194, IMSS, Naucalpan, Estado de Mxico. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX,
Mxico, D. F.
Captulo 23
Dra. Olga Lidia Vera Lastra
Mdico Especialista en Reumatologa y Medicina Interna. Jefa del Departamento
de Medicina Interna UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga
Mouret, Centro Mdico Nacional La Raza. Profesora Titular de Medicina Interna, Facultad de Medicina. Posgrado, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Captulo 11
Dr. Humberto Wong Chavarra
Oftalmlogo, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
Captulo 13

Contenido

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Aldrete Velasco

XV

1. Abordaje clnico de las enfermedades reumticas . . . . . . . . . .


Laura Elena Aranda Baca

2. Pruebas diagnsticas en reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Mario Humberto Cardiel Ros, Mara Dolores Garca Armario

13

3. Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas . . . .


Carlos Pineda Villaseor, Cristina Hernndez Daz,
Fritz Hofmann Gonzlez, Lorenia de la Cruz Becerra

33

4. Artritis idioptica juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Ral Gutirrez Surez

69

5. Enfermedades reumticas en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nadina Rubio Prez

91

6. Artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Abud Mendoza, Ricardo Moreno Valds,
Diana Irene Oliva Garza

113

7. Lupus eritematoso sistmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Juanita Romero Daz

133

8. Espondiloartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabriela Huerta Sil

149

XI

XII

Reumatologa para el clnico

(Contenido)

9. Miopatas inflamatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lilia Andrade

175

10. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos . . . . . . . . . . . . . . . . .


Diana Castillo Martnez, Luis Manuel Amezcua Guerra

187

11. Vasculitis sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Olga Lidia Vera Lastra, Marisol Neri Gmez

205

12. Otras enfermedades multisistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Daro Garca Gonzlez

217

13. Afeccin ocular en reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Humberto Wong Chavarra
14. Afeccin dermatolgica en reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . .
Silvia Mndez Flores, Linda Garca Hidalgo,
Ruth Aide Quiroz Meja, Amparo Hernndez Salazar,
Roco Orozco Topete

233

15. Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias . . . .


Luis Javier Jara Quezada, Ma. Covadonga Vzquez Jurez
Jorge Enrquez Rojas, Gabriela Medina Garca

269

16. Gota y otras artropatas por cristales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Claudia Berenice Hernndez Cuevas

291

17. Osteoartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rolando Espinosa Morales, Anglica H. Pea Ayala

305

18. Reumatismos de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Jos lvarez Nemegyei

317

19. Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Robles San Romn

337

20. Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Martnez Lavn
21. Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hugo Pea Ros

353

22. Medicina preventiva en reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Carlos Macas Ojeda

381

23. Farmacologa en reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Juan Carlos Cajigas Melgoza, Gerardo Bori Segura,
Hernando Cervera Castillo, Lucio Ventura Ros,
Griselda Buenda Yruz

389

24. Rehabilitacin fsica en padecimientos reumticos . . . . . . . . .


Juan Lois Guerra

435

241

367

Contenido

XIII

25. Terapias complementarias y alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . .


Ricardo Francisco Lpez Villanueva

471

26. Tratamiento quirrgico en enfermedades reumticas . . . . . . .


Valeriano Surez Espinosa

487

27. Futuro de la reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Jorge J. Bada Flores

515

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

523

XIV

Reumatologa para el clnico

(Contenido)

Prlogo
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Mdico Internista Colegiado
Prosecretario General del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Director General de Paracelsus, S. A. de C. V.

El mdico no debe ser un artesano que ejerce a travs del tiempo basado en sus
experiencias y en el cmo le ensearon, sino, por el contrario, debe tratar de
convertirse en un cientfico que pone a prueba su ejercicio y busca la posibilidad de su
reproduccin en beneficio de la humanidad. Para ejercer la medicina se debe
comprender al ser humano como un todo integral e indivisible, cualquiera que sea la
especialidad que se ejerza. El avance tecnolgico no debe suplir ni opacar el papel
personal y fundamental del mdico.
Ren Dubois

No es vlido leer slo algunos captulo, o los iniciales de un libro.


La actividad mental del mdico es tan intensa que su energa debe transformarse en una accin dinmica, en un buen profesionista donde el pensamiento y la
accin se balancean. Debe poseer habilidad, conocimientos y disposicin de nimo para utilizar las manos y los instrumentos con el fin de modificar o eliminar
la enfermedad, para prolongar la vida y mejorar su calidad y dignidad.
Tengo el honor de conocer a los doctores Juan Carlos Cajigas Melgoza y Manuel Robles San Romn desde hace 25 aos, y al Dr. Lucio Ventura Ros desde
hace casi tres. Con el Dr. Robles depart toda la especialidad de medicina interna,
y el Dr. Cajigas fue mi primer maestro formal en el rea de la reumatologa; es
quien me ha enseado mucho de lo que en esta rea de especializacin conozco,
sin contar con que es el reumatlogo de muchos de mis pacientes y familiares y,
adems, me ha distinguido con su amistad.
Durante ese tiempo he tenido la oportunidad de conocerlos como profesionistas metdicos y dedicados, preocupados por ofrecer la mejor atencin para sus
XV

XVI

Reumatologa para el clnico

(Prlogo)

pacientes, detallando sta no slo en el mbito mdico y cientfico, sino tambin


en el humano y espiritual.
Los doctores Cajigas, Ventura y Robles han sido, desde siempre, unos convencidos de que slo una adecuada preparacin cientficametodolgica, aunada a
una correcta y repetida prctica clnica, es fundamental para hacer y mantener
buenos mdicos, sean stos generales o especialistas.
El avance tecnolgico ha producido aciertos y errores. A la cabecera del enfermo y en minutos obtenemos informacin confiable y continua de alteraciones
respiratorias, cardiacas, del medio interno, del metabolismo del sistema nervioso, de la homeostasis y ahora de los receptores, mediadores y otros factores involucrados en el ambiente celular y subcelular. Desafortunadamente, estos procedimientos aumentan notablemente el costo de la atencin mdica y muchos
requieren tcnicas sofisticadas no exentas de riesgo. Sus efectos a corto plazo son
indudables, su influencia real sobre la mortalidad no es an precisa. Se desdea,
cada vez ms, la obtencin de parmetros sencillos que requieren anlisis e interpretacin.
Vivimos la poca de la objetivacin, todo aquello que no podemos evidenciar
en una pantalla es falso. La computadora es inobjetable. El conocimiento de la
nueva tecnologa debe estar a la orden del da, con el objetivo esencial de no dejarse arrastrar innecesariamente por su uso.
El paciente acude al mdico con una queja; la obligacin del mdico, con base
en su entrenamiento, experiencia, conocimientos y juicio, es determinar qu sntomas presenta el paciente.
Debido a los avances tecnolgicos actuales es posible caer en el error y tratar
de arribar a un diagnstico utilizando mltiples y complejos exmenes de laboratorio y gabinete, en lugar de la tradicional historia clnica. Esto constituye un grave error porque, adems de estar contribuyendo a la deshumanizacin de la medicina, es sabido que una buena historia clnica conduce a la entidad nosolgica
correcta en 75 a 90% de los casos y es 11 veces ms efectiva para llegar al diagnstico que los exmenes de laboratorio y gabinete solos; por tanto, se les debe
considerar slo como estudios auxiliares de diagnstico y no como parte fundamental del mismo.
Ha quedado atrs el tiempo en el que la preocupacin del mdico en alguna
disciplina mdica se enfocaba slo en los aspectos tcnicos. Es evidente que el
entorno cada vez ms competitivo y demandante obliga a contar con mayor preparacin en diversas materias, lo cual significar un instrumento valioso para enriquecer el desarrollo de la prctica mdica.
De la buena actuacin mdica, producto de capacitacin y actualizacin idneas, fortalecida por una relacin mdicopaciente emptica y del conocimiento
de las obligaciones jurdicas, se desprendern las medidas preventivas infalibles
que harn excepcionales las controversias por atencin mdica.

Prlogo XVII

En la segunda mitad del siglo XX, y posiblemente en los ltimos 30 aos, se


dieron ms descubrimientos en el rea mdica que en toda la historia de la humanidad. Ante ello, y ante el vertiginoso alud de nuevos descubrimientos, el libro
de medicina ha dejado de ser aquel libro de consulta que poda permanecer inalterable por aos. Ahora requiere actualizarse al menos cada cinco aos y, en algunos casos, cada dos a tres aos.
Sin menospreciar a las otras reas de desarrollo profesional, posiblemente la
carrera de medicina tiene una particularidad que no tienen las otras reas del desarrollo humano. El mdico tiene la oportunidad de cambiar el curso de la historia.
Ustedes se preguntarn: cul historia? Es la historia natural de la enfermedad.
El mdico que se mantiene actualizado gracias a una educacin continua de
calidad podr modificar el curso de la historia y la evolucin de las enfermedades
de sus pacientes, pudiendo brindarles una mejor calidad y cantidad de vida, dejando de tener una actitud meramente contemplativa ante las graves enfermedades que aquejan al hombre en este inicio del milenio.
Slo un mdico actualizado podr hacer frente a los grandes retos que desafan
a la medicina contempornea: la diabetes mellitus, convertida en una de las principales causas de morbimortalidad en nuestra poblacin y generadora de grandes
costos para su atencin; el SIDA, llamado la epidemia del siglo XX; los nuevos
casos de cncer, que presentan no slo nuevas variedades, sino tambin comportamientos ms agresivos; la presencia cada vez mayor de enfermedades crnico
degenerativas discapacitantes como la osteoartritis, etc.
Este libro trata de poner al alcance de mdicos (residentes de medicina interna
o reumatologa, internistas, reumatlogos y especialistas que atienden a pacientes con enfermedades reumatolgicas) los conocimientos bsicos de los problemas que ms frecuentemente se observan en esta rea de la medicina, esperando
servir como un medio ms de actualizacin y profundizacin del conocimiento
clnico.
Es mi sentir que la obra ser de gran utilidad para los mdicos que da a da
manejan pacientes con estas patologas en la trinchera mdica, es decir, en los
servicios de urgencias de cualquier institucin mdica, en el consultorio, en las
pequeas clnicas y en los diferentes mbitos donde se manejan pacientes reales, con recursos materiales que en ocasiones son no slo limitados, sino a veces
inexistentes, pero donde siempre deben prevalecer la buena clnica y el criterio
responsable y eficaz.

XVIII Reumatologa para el clnico

(Prlogo)

1
Abordaje clnico de las
enfermedades reumticas
Laura Elena Aranda Baca

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existen ms de 100 enfermedades reumticas clasificadas por el Colegio Americano de Reumatologa. Uno de los aspectos caractersticos de la reumatologa es
que una historia clnica y un examen fsico cuidadosos proveen la informacin
ms importante requerida para el diagnstico, la evaluacin y el tratamiento. Los
estudios de laboratorio continan siendo tiles para confirmar el diagnstico,
pero la historia clnica provee mucha ms informacin acerca de la enfermedad
y su impacto sobre el paciente, mientras que el examen fsico permite investigar
el sitio anatmico involucrado. As, una historia clnica cuidadosa y una detallada
exploracin clnica son los elementos ms importantes que conducen al diagnstico en la mayora de los casos.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica detallada desempea un papel importante para determinar la
naturaleza de los sntomas y ayudar en el enfoque del examen clnico. La historia
debe de ser estructurada, por lo que debe incluir:
1. Antecedentes familiares: algunas enfermedades reumticas tiene una
fuerte base gentica. Las preguntas respecto a los antecedentes familiares
no se deben limitar a corroborar si otros miembros de la familia tienen una
enfermedad similar, sino que deben ser lo ms completas posible respecto
1

Reumatologa para el clnico

(Captulo 1)

a las enfermedades autoinmunitarias, muchas de las cuales tienden a agruparse en las familias.
2. Inicio y cronologa: la forma de inicio y la evolucin de los sntomas musculosquelticos son muy tiles para establecer un diagnstico. En la mayora de las artropatas crnicas, tales como la artritis reumatoide, el inicio es
subagudo. Por otro lado, los ataque agudos de gota y la artritis sptica tienen
un inicio agudo. En la fibromialgia se presenta dolor durante aos, con exacerbaciones episdicas. Un evento traumtico temporal asociado con una
historia de uso repetitivo puede proporcionar pistas para diagnosticar un
sndrome muculosqueltico regional.
3. Localizacin y simetra: la localizacin de un problema musculosqueltico muchas veces constituye el dato ms importante para identificar la causa
especfica. Los problemas musculosquelticos pueden ser regionales o generalizados, aunque existe una considerable sobreposicin entre estas dos
clases. Lo sndromes regionales afectan tpicamente una sola articulacin
o estructura periarticular o toda una extremidad o regin del cuerpo.
Las artropatas especficas tienen predileccin por reas articulares especficas. La afeccin de las muecas y las articulaciones proximales y de los
pies es una caracterstica importante de la artritis reumatoide. En contraste,
la artritis psorisica afecta con frecuencia las articulaciones de las manos
y los pies. Es muy probable que el primer ortejo, agudamente doloroso e inflamado, sea causado por un ataque agudo de gota. La simetra es un aspecto
importante de los patrones articulares de afeccin; por ejemplo, la artritis reumatoide tiende a afectar simtricamente los grupos articulares, mientras que
las espondiloartropatas seronegativas tienden a ser asimtricas.
4. Inflamacin y debilidad: el dolor articular y el aumento de volumen pueden ser inflamatorios o no inflamatorios. La presencia de inflamacin intraarticular indica que el proceso afecta la membrana sinovial; a esto se le llama sinovitis. El aumento de volumen se debe casi siempre a la acumulacin
de lquido en la cavidad articular. Cuando se encuentra sinovitis, el paciente
puede referir tambin dificultad para mover las articulaciones despus de
un periodo de reposo. Los sntomas de limitacin del movimiento articular,
deformacin e inestabilidad articular son causados generalmente por dao
a las estructuras articulares y periarticulares. Se debe interrogar cuidadosamente a los pacientes para establecer las circunstancias en que se iniciaron
estos sntomas y el tipo de movimientos que los agravan.
Los pacientes con patologa musculosqueltica con frecuencia refieren
la presencia de debilidad muscular. Dicha sensacin puede estar asociada
a dolor, rigidez y, en algunos casos, a parestesias y otros sntomas neurolgicos. La debilidad generalizada puede ocurrir en respuesta al dolor de la
inflamacin articular. Por otro lado, un proceso mioptico primario puede

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Abordaje clnico de las enfermedades reumticas

causar debilidad. Las miopatas inflamatorias causan debilidad simtrica de


los msculos proximales.
5. Limitacin del movimiento: la interrupcin de las actividades de la vida
diaria puede reflejar una prdida del rango de movimiento. Se debe investigar la capacidad del paciente para baarse, ir al bao, comer, vestirse, caminar en casa y realizar las actividades normales de trabajo y recreacin. El
tiempo que la limitacin ha persistido y la forma en que el paciente se ha
adaptado son importantes. La valoracin del uso de ayuda ambulatoria y
aparatos de asistencia tambin es importante. El tiempo de inicio es de importancia diagnstica. Una limitacin sbita del movimiento puede estar
relacionada con una ruptura tendinosa, mientras que una limitacin gradual
con formacin concomitante de contractura puede ser causada por una enfermedad inflamatoria crnica.
6. Sntomas generales: la fatiga es la queja ms comn asociada con las enfermedades reumticas; puede ser muy discapacitante, por lo que llega a
imposibilitar al paciente para realizar las actividades de la vida diaria. La
fatiga debe ser evaluada para determinar el tiempo de inicio, la frecuencia,
el grado de gravedad y el impacto sobre las actividades de la vida diaria.
La prdida de peso, la anorexia y la febrcula se pueden asociar con cualquier proceso inflamatorio sistmico, por lo que su presencia es un dato
diagnstico importante.
7. Labilidad emocional: la ansiedad y el temor estn presentes en muchos pacientes, en especial desde la primera consulta. El dolor es una potente causa
de ansiedad, porque tiende a indicar que el organismo sufre un dao. La labilidad emocional, la depresin y otros trastornos psiquitricos pueden
tambin ser resultado de una enfermedad reumtica, por ejemplo, la depresin y la psicosis en un paciente con lupus eritematoso sistmico, aunque
esta ltima es menos comn.

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica complementa la historia y completa la evaluacin clnica.
El examen del paciente con enfermedad reumtica no slo se debe enfocar en el
sistema musculosqueltico, sino que debe incluir un examen fsico completo.
Se debe iniciar con los signos vitales, incluyendo la temperatura, la frecuencia
respiratoria, el pulso, la presin sangunea y el peso. Una prdida de peso no intencionada puede ser una caracterstica de neoplasia, infeccin crnica o enfermedad inflamatoria crnica.
La piel, el cabello, el cuero cabelludo y las uas son lo que casi siempre se examina primero. Se debe prestar atencin especial a la presencia de ndulos, tofos,

Reumatologa para el clnico

(Captulo 1)

eritema, ulceracin, telangiectasias, alopecia o fenmeno de Raynaud. Un examen minucioso del corazn y los pulmones son de particular importancia cuando
se sospecha lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica o vasculitis. Un
examen neurolgico cuidadoso, que incluya evaluacin de la fuerza muscular, es
necesario cuando se investiga la presencia de miopata inflamatoria, lupus eritematoso sistmico, vasculitis o sndromes de compresin nerviosa.
El mejor modo de iniciar el examen del sistema musculosqueltico es de una
manera sistemtica. Se puede iniciar con la cabeza y dirigirse hacia abajo, o bien
se puede iniciar en las extremidades superiores, moverse a travs del tronco y dirigirse hacia los pies.
La tcnica del proceso de examen incluye inspeccin, palpacin, rango de movimiento y evaluacin de la funcin. La inspeccin y la palpacin casi siempre
se realizan de manera simultnea; el rango de movimiento y la evaluacin de la
funcin pueden ser evaluados juntos. Por ejemplo, mientras evala el rango de
movimiento del hombro, el examinador puede preguntarle al paciente si es capaz
de peinarse.

EXAMEN DE REAS ARTICULARES ESPECFICAS


Hombro
El examen adecuado del hombro debe iniciar con el examen visual apropiado de
toda el rea de la cintura escapular, por el frente y por la espalda, para que se puedan comparar los dos hombros. El hombro es inspeccionado y palpado para determinar aumento de la temperatura, inflamacin, dolor, espasmo muscular o atrofia. Se deben evaluar los rangos de movimiento, los cuales son los siguientes:
S
S
S
S
S
S

Flexin: 90_.
Extensin: 45_.
Abduccin: 180_.
Aduccin: 45_.
Rotacin interna: 55_.
Rotacin externa: 40 a 45_.

Codo
El codo es una articulacin formada por tres articulaciones: la humerocubital, la
radiohumeral y la radiocubital proximal. Esta articulacin debe ser inspeccio-

Abordaje clnico de las enfermedades reumticas

nada en busca de ndulos subcutneos, tofos y bursitis olecraneana. La palpacin


se lleva a cabo con el codo flexionado a 70_. Los rangos de movimiento del codo
incluyen una extensin de 0 a 5_ y una flexin de 135_ o ms.

Mueca y mano
Varias artropatas generalizadas tienen patrones distintivos de afeccin de las manos; el reconocimiento de dichos patrones es muy til desde el punto de vista
diagnstico. El examen se debe iniciar con las manos abiertas y las palmas hacia
abajo. En esta posicin se puede inspeccionar la alineacin de los dedos en relacin con la mueca y el antebrazo. La atrofia de los msculos intrnsecos de las
manos puede ser aparente y apreciarse como huecos en los espacios entre los metacarpianos. Se deben inspeccionar las uas en busca de oniclisis y hoyuelos sugestivos de psoriasis. El enrojecimiento y las telangiectasias de los capilares de
los lechos ungueales pueden indicar una enfermedad del tejido conectivo, como
lupus eritematoso sistmico, esclerodermia o dermatomiositis. El endurecimiento y tirantez de la piel en los dedos, o esclerodactilia, son tpicos de la esclerodermia. El pulpejo de los dedos se debe examinar en busca de lceras digitales, las
cuales se observan con frecuencia en la esclerodermia.
La mueca, las metacarpofalngicas y las intefalngicas proximales deben ser
inspeccionadas y palpadas en busca de sinovitis, aumento de la temperatura, engrosamiento, quistes y deformidad.

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Cadera
La inspeccin de la cadera se debe iniciar con la evaluacin de la manera de caminar. Antes de palpar la cadera se le debe solicitar al paciente que indique el sitio
donde se localiza el dolor. A menudo los pacientes sealan la cara lateral para describir un dolor de la articulacin de la cadera. El verdadero dolor de la cadera se
manifiesta en la ingle.

Rodilla
La rodilla debe ser inspeccionada para detectar inflamacin, deformidades
(como genu varo o genu valgo), contractura en flexin, bloqueo o inestabilidad,
quiste de Baker y cambios en la piel.

Tobillo y pie
El pie y el tobillo se deben inspeccionar con el paciente de pie y sentado. La evaluacin debe incluir bsqueda de inflamacin, deformidad, ndulos, tofos, cam-

Reumatologa para el clnico

(Captulo 1)

bios en las uas y callos. El pie y los ortejos casi siempre son afectados por artritis
reumatoide, osteoartritis y gota.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio tienen una gran importancia en el diagnstico de las
enfermedades reumticas. A pesar de la utilidad de las pruebas de laboratorio, es
importante recordar que ninguna enfermedad reumatolgica se diagnostica con
un examen de laboratorio. La cuidadosa integracin de la historia clnica, el examen fsico, los exmenes de laboratorio y los estudios de gabinete es necesaria
para establecer el diagnstico.
Los estudios de laboratorio ayudan a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Establecer el diagnstico.
Determinar el pronstico.
Monitorear la actividad de la enfermedad, la progresin y el dao.
Evaluar la toxicidad de la terapia utilizada.
Establecer la presencia de complicaciones.
Excluir diagnsticos alternativos o complicaciones.

Exmenes generales
Biometra hemtica completa
Es el estudio ms utilizado en los estudios basales y de seguimiento de las enfermedades reumticas. Se pueden detectar alteraciones de las tres series y secundarias a la enfermedad o al tratamiento.
Perfil bioqumico
La mayora de los medicamentos son metabolizados en el hgado y excretados
a travs de los riones; la posibilidad de toxicidad por frmacos puede ser monitoreada con el perfil bioqumico.
La elevacin de cido rico srico es til en el diagnstico de gota, aunque el
diagnstico de certeza se establece slo cuando se encuentran cristales de urato
monosdico en el tejido o en el lquido sinovial.
Examen general de orina
Es uno de los estudios de laboratorio ms tiles y de bajo costo. La presencia de
protenas y clulas o cilindros celulares es importante como ayuda diagnstica
en el lupus eritematoso sistmico, el cual tiene una alta incidencia de nefritis.

Abordaje clnico de las enfermedades reumticas

Pruebas de laboratorio comunes


en las enfermedades reumticas
Velocidad de sedimentacin globular
Las protenas plasmticas asimtricas que se forman en abundancia durante una
respuesta de fase aguda interactan con la membrana de los glbulos rojos, haciendo que las clulas se adhieran en forma de cmulos. Debido a que los glbulos rojos apilados son ms pesados que los glbulos rojos individuales, caen (o
se sedimentan) rpidamente al fondo de una columna sangre.
En el mtodo de Westergren, la sangre diluida con citrato de sodio es transferida a un tubo que se coloca verticalmente. Despus de una hora, la distancia entre
la parte superior de la columna de plasma y la parte superior de los glbulos rojos
sedimentados en velocidad de sedimentacin globular (VSG). Los valores normales en la mayora de las pruebas de laboratorio no toman en cuenta el aumento
de estos valores que ocurre con la edad. Para calcular el lmite superior para un
hombre se divide la edad entre dos; para una mujer se agregan 10 a la edad y se
divide entre dos.
Una velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada generalmente indica
la presencia de un proceso inflamatorio, infeccioso, inmunolgico o neoplsico.
La VSG aumenta de manera ordinaria en la anemia, la insuficiencia renal y el embarazo, y disminuye con los cambios morfolgicos de los eritrocitos, la hiperfibrinogenemia, la crioglobulinemia y la insuficiencia cardiaca congestiva.

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Protena C reactiva
Su nombre se deriva de su capacidad para reaccionar y precipitar el polisacrido
C somtico del neumococo. La protena es rpidamente sintetizada en el hgado
despus del dao tisular. Los niveles plasmticos de la protena C reactiva (PCR)
aumentan con una rapidez que puede ser de cuatro horas despus del dao tisular,
con un mximo de 24 a 72 h, para volver a la normalidad una semana despus.
La sntesis de PCR depende de una concentracin suficiente de mediadores
inflamatorios que llegan al hgado, por lo que el nivel normal de PCR no por fuerza indica ausencia de inflamacin. Debido a que el nivel de PCR cambia rpidamente despus del dao tisular, esta prueba es un indicador ms oportuno de actividad de la enfermedad que la VSG, la cual cambia lentamente en respuesta a la
inflamacin.
Factor reumatoide
Es una inmunoglobulina (Ig) que se une a la porcin constante (Fc) de la inmunoglobulina G (IgG). Aunque varios isotipos de inmunoglobulinas IgG, IgA,

Reumatologa para el clnico

(Captulo 1)

IgM tienen reactividad de factor reumatoide (FR), el isotipo IgM se detecta con
mayor facilidad en el suero.
Un FR positivo no es diagnstico de artritis reumatoide. Aproximadamente de
1 a 2% de las personas sanas tienen FR detectable en suero. Aunque unos cuantos
pacientes con diversos trastornos inflamatorios (autoinmunitarios, infecciosos y
neoplsicos) tienen tambin un FR detectable en suero, por lo menos 75% de los
pacientes con artritis reumatoide lo presentan. Un FR positivo es tambin una
prueba pronstica, ya que los niveles sricos elevados se correlacionan con la
gravedad del dao articular, el grado de morbilidad, el desarrollo de erosiones,
las manifestaciones extraarticulares y la discapacidad. El FR no cambia rpidamente con el tratamiento, por lo que no es necesario repetir esta prueba si se encuentra un ttulo alto.

Anticuerpos a protenas citrulinadas


Muchos pacientes con artritis reumatoide tienen anticuerpos a protenas citrulinadas. Las protenas que estn citrulinadas tuvieron un reemplazo de una arginina
por citrulina. Un gran nmero pptidos que contienen citrulina fueron creados y
un pptido cclico fue utilizado para desarrollar un estudio que detecte anticuerpos contra protenas citrulinadas (antiCCP). Esta prueba es ms sensible y especfica que el FR para el diagnstico de artritis reumatoide. Los antiCCP rara vez
se encuentran en los pacientes con enfermedades infecciosas, autoinmunitarias
o neoplsicas.
Los antiCCP a menudo son encontrados antes del diagnstico de artritis reumatoide.

Anticuerpos antinucleares (ANA)


Son anticuerpos que reaccionan con diversos antgenos nucleares, incluyendo
cidos nucleicos, histonas y componentes del centrmero.
La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) casi siempre es realizada como
una prueba de inmunofluorescencia indirecta utilizando el suero del paciente sobrepuesto a un sustrato. La lnea celular humana HEp2 casi siempre se utiliza
como sustrato.
Los ANA son marcadores sensibles de lupus eritematoso sistmico y se presentan en aproximadamente 99% de los pacientes en el curso de la enfermedad.
Sin embargo, estos anticuerpos aparecen tambin hasta en 5% de las personas sanas, en especial mujeres, y en diversas enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias.

Abordaje clnico de las enfermedades reumticas

Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos


Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) son dirigidos contra los
componentes de los grnulos primarios de los neutrfilos y los monocitos. Dos
distintos patrones de tincin citoplsmica (cANCA) y perinuclear (pANCA) corresponden a anticuerpos contra los antgenos serina proteasa3 (PR3)
y mieloperoxidasa (MPO), respectivamente.
El patrn de tincin cANCA se correlaciona ms con la granulomatosis de
Wegener diseminada activa y menos con la forma restringida (limitada) a las vas
areas superiores. Sin embargo, estos anticuerpos tambin se presentan en otras
enfermedades inmunitarias, infecciosas e inducidas por frmacos. Los pANCA
son caractersticos de la poliangetis microscpica, pero acompaan tambin a
otras formas de vasculitis, a la enfermedad inflamatoria intestinal, a numerosas
enfermedades autoinmunitarias e infecciosas y al uso de diversos medicamentos.

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Anticuerpos antifosfolpidos
El VDRL y otras pruebas para sfilis contienen el fosfolpido cardiolipina en la
mezcla de antgenos. Durante dcadas se ha sabido que los pacientes con lupus
eritematoso sistmico pueden tener una prueba positiva para sfilis. Otro fenmeno visto en los pacientes con lupus es la presencia de un inhibidor lpico o anticoagulante lpico, el cual es un tipo de anticuerpo que causa un tiempo parcial
de tromboplastina (TTP) prolongado. Los estudios han demostrado que el anticoagulante lpico es tambin un anticuerpo dirigido contra los fosfolpidos y los
fosfolpidos unidos a protenas. En las pruebas de laboratorio los inhibidores lpicos causan un TTP prolongado, lo cual podra ser predictivo de sangrado. En
contraste, los pacientes con esos anticuerpos tienen un incrementado riesgo de
trombosis.
Los anticuerpos anticardiolipina del tipo IgG tienen un valor predictivo ms
alto que los anticuerpos anticardiolipina IgM o IgA; los ttulos elevados tienen
mayor valor predictivo positivo para asociacin con el sndrome antifosfolpido.
Complemento
El sistema del complemento comprende por lo menos 30 protenas circulantes en
la sangre, las cuales desempean un papel importante como mediadoras y amplificadoras de las respuestas inflamatorias. Dos vas en este sistema son la llamada
clsica (C1C4C2) y la alterna (factores B, D y properdina), las cuales llevan
a la escisin del tercer componente del complemento (C3). A su vez, C3 activa
los componentes terminales, que constituyen el llamado complejo de ataque de

10

Reumatologa para el clnico

(Captulo 1)

membrana (C5C9). Adems de inducir lisis de las clulas cubiertas con anticuerpos y favorecer la quimiotaxis y la anafilaxia, el sistema del complemento
aumenta la permeabilidad vascular y participa en la depuracin de los complejos
inmunitarios.
Los niveles disminuidos de complemento srico reflejan a menudo la utilizacin del sistema en las enfermedades activas mediadas por complejos inmunitarios, como el lupus eritematoso sistmico. Pueden ocurrir cambios similares en
enfermedades no reumticas, como la endocarditis bacteriana subaguda y la glomerulonefritis posestreptoccica. La deficiencia de C1, C2, C3 o C4 aumenta la
susceptibilidad al lupus. En contraste, las deficiencias de los componentes terminales del complemento se asocian con un aumento del riesgo de infecciones por
Neisseria. Varios componentes del complemento son reactantes de fase aguda;
sus niveles sricos pueden aumentar durante la inflamacin activa en enfermedades no mediadas por complejos inmunitarios.

Lquido sinovial
La aspiracin y el examen del lquido sinovial pueden ser importantes en el diagnstico de inflamacin articular. El lquido sinovial usualmente es claro, acelular,
viscoso y de escasa cantidad. Las alteraciones en la apariencia, el volumen y el
contenido celular del lquido sinovial son tiles para el diagnstico.
El lquido sinovial se clasifica en cuatro grupos; el del grupo I es no inflamatorio, con un bajo conteo de glbulos blancos (< 2 000/mm3) y usualmente asociado con condiciones como la osteoartritis. El lquido del grupo II es inflamatorio,
con un conteo intermedio de glbulos blancos (en un rango de 2 000 a 10 000/mm3)
y asociado con enfermedades como la artritis reumatoide. El lquido del grupo
III es purulento, con un alto conteo de glbulos blancos (en el rango de 100 000/
mm3) y tpicamente asociado con infecciones. El lquido del grupo IV es hemorrgico, secundario a traumatismo o enfermedades hemorragparas.
El examen microscpico y el cultivo del lquido sinovial son extremadamente
importantes. Todos los lquidos de los grupos II, III y IV deberan ser cultivados
cuando se desconoce el diagnstico y se sospecha la presencia de infeccin.
Adems del conteo de clulas y su diferencial, el lquido sinovial debe ser examinado para cristales. La gota y la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado son diagnosticadas por la demostracin de cristales
birrefringentes mediante un microscopio de luz polarizada.

ESTUDIOS DE GABINETE
Las tcnicas de imagen pueden ayudar al diagnstico y permitir una evaluacin
objetiva de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Las mo-

Abordaje clnico de las enfermedades reumticas

11

dalidades de imagen valiosas en reumatologa incluyen radiografa convencional, tomografa computarizada, resonancia magntica, ultrasonido, gammagrafa, artrografa, densitometra sea y angiografa.

Radiografas simples
Es definitivo que las radiografas simples de las articulaciones afectadas continan siendo la regla de oro en el campo de la imagenologa para el estudio de todas las enfermedades reumticas, dedo que es mediante este procedimiento como
se han definido los patrones radiolgicos caractersticos de diversas enfermedades, como la artritis reumatoide, la gota, la osteoartritis, la condrocalcinosis, etc.

Tomografa axial computarizada


En reumatologa es de gran ayuda en el estudio de algunas articulaciones, como
las esternoclaviculares, las sacroiliacas, etc., y de las lesiones del esqueleto axial,
como hernias de disco y otras condiciones que causan estenosis espinal, fracturas
no apreciables en placas simples, etc.

Imgenes por resonancia magntica

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Ofrece ventajas sobre la tomografa en cuanto a que tiene mayor capacidad de


resolucin para identificar dao en tejidos blandos, erosiones seas de manera
temprana y edema intraseo.

Ultrasonido
Es de gran ayuda para la definicin de diversas lesiones de tejidos blandos, como
tendones (especialmente del manguito rotador), msculos y quistes sinoviales,
dado que es muy sensible para diferenciar colecciones lquidas de colecciones slidas. Adems, permite identificar erosiones seas de manera temprana.

Angiografa
Es de gran utilidad para estudiar, diagnosticar y definir la extensin de las vasculitis. Su combinacin con el ultrasonido Doppler es de gran utilidad en estos padecimientos.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 1)

Gammagrafa
Es un procedimiento til para identificar y precisar la presencia de inflamacin
articular, dado que los tejidos inflamados concentran vidamente radiofrmacos,
como el 99mTc. La gammagrafa de glndulas salivales es de gran utilidad en el
estudio de los pacientes con sndrome de Sjgren.

BIOPSIA
El estudio histopatolgico de diversos tejidos siempre ser de gran ayuda en el
estudio y diagnstico de las enfermedades reumticas, en particular las que se
acompaan de compromiso generalizado. La biopsia de piel es de gran ayuda en
el diagnstico de lupus eritematoso sistmico, esclerodermia y diversas vasculitis, la biopsia de msculo es eficaz en el diagnstico de miopata inflamatoria, la
biopsia de rin es til para el diagnstico de nefropata lpica, etc.

REFERENCIAS
1. Bartlett SJ: Clinical care in the rheumatic diseases. Association of Rheumatology Health
Professionals; a division of the American College of Rheumatology, 2006.
2. Klippel JH: Primer on the rheumatic diseases. 13 ed. Springer, 2008.
3. Ramos NF: Manual clnico de reumatologa. 2 ed. El Manual Moderno, 2004.

2
Pruebas diagnsticas en reumatologa
Mario Humberto Cardiel Ros, Mara Dolores Garca Armario

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INTRODUCCIN
Las enfermedades reumticas constituyen un grupo heterogneo de padecimientos que con frecuencia provocan dolor y discapacidad, y cuyo diagnstico es bsicamente clnico.
Las pruebas de laboratorio en reumatologa deben ser consideradas una ayuda
en el diagnstico y deben complementar la informacin recolectada de una cuidadosa anamnesis y del examen fsico. Tambin son de utilidad para valorar la respuesta teraputica, evaluar la toxicidad de frmacos utilizados, determinar el pronstico de algunas enfermedades y realizar un manejo integral de los pacientes,
ya que algunos suelen cursar con comorbilidades.
Es importante tener en cuenta que su uso e interpretacin dependen de la situacin clnica en la que son aplicados, dado que ello, ms su adecuada comprensin,
nos puede ayudar a disminuir la incertidumbre y minimizar los errores. Existen
enfermedades en las que su uso es esencial y otras en las que se pueden obviar
(cuadro 21).

CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS1


La prueba diagnstica ideal es la que ofrece resultados positivos en personas enfermas y negativos en personas sanas, por lo que las condiciones que se deben
tener en cuenta incluyen:
13

14

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Cuadro 21. Importancia de las pruebas de laboratorio en reumatologa


No importantes
Osteoartrosis
Sndromes regionales
Fibromialgia
Neuropata por atrapamiento

Importantes
Gota
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Vasculitis asociadas a ANCA
Arteritis de clulas gigantes
Sndrome antifosfolpido

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.

S Validez: grado en el que la prueba mide lo que supuestamente debe medir.


En ella se deben valorar la sensibilidad (proporcin de personas enfermas
cuyo resultado es positivo) y la especificidad (proporcin de personas sanas
cuyo resultado es negativo); ambas caractersticas son estables y no cambian al variar las condiciones en las que se aplica la prueba.
S Reproductibilidad: es la capacidad de la prueba para ofrecer los mismos
resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada de la propia prueba determinan su reproductividad.
S Seguridad: est determinada por la probabilidad posprueba, que es la probabilidad de tener la enfermedad una vez realizada la prueba; se puede calcular por razn de verosimilitud y valores predictivos positivo (probabilidad de tener la enfermedad cuando el resultado es positivo) y negativo
(probabilidad de no tener la enfermedad cuando el resultado es negativo).
Estos valores varan dependiendo de la probabilidad preprueba, es decir, de
la prevalencia de la enfermedad.
Es conveniente que la prueba tenga una sencilla aplicacin, sea aceptada por los
pacientes o la poblacin general, ocasione los mnimos efectos adversos y que
tenga un costo accesible.

EXMENES GENERALES
Biometra hemtica completa
Es uno de los estudios de laboratorio ms tiles en reumatologa. Sirve tanto para
el diagnstico de algunas enfermedades con afectacin hematolgica, por ejemplo, lupus eritematoso generalizado (LEG), como para evaluar la toxicidad medi-

Pruebas diagnsticas en reumatologa

15

camentosa, por ejemplo, la del metotrexato. Se deben evaluar las tres series, el
nmero de reticulocitos y el diferencial.

Bioqumica bsica
Los estudios bioqumicos ms importantes que se deben valorar en el campo de
la reumatologa incluyen:
S Enzimas hepticas (GOT, GPT, GGT): evalan la existencia de afectacin
heptica por distintas enfermedades autoinmunitarias, as como la toxicidad medicamentosa, sobre todo por metotrexato.
S Urea/creatinina: valoran la funcin renal y sirven para monitorear a los pacientes que ya presentan afectacin renal, debido a la enfermedad reumtica
o a otras comorbilidades.
S cido rico: es muy til para monitorear a los pacientes con gota; puede ser
orientador en el diagnstico de monoartritis, aunque la hiperuricemia por
s misma no es un factor diagnstico de gota; slo se confirma con la presencia de cristales de cido rico en el lquido sinovial. La hiperuricemia asintomtica aparece entre 5 y 8% de la poblacin y slo uno de cada tres desarrolla gota. Tambin hay que tener en cuenta que pueden existir ataques
gotosos con cifras normales de uricemia. Quiz para el diagnstico de gota
lo ms til sea la presencia de niveles bajos, ya que una uricemia menor de
5.5 tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnstico de gota.2

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Examen general de orina


Se deben valorar la proteinuria, la hematuria y la aparicin de cilindros, para as
evaluar la afectacin renal de enfermedades autoinmunitarias y la presencia de
amiloidosis.

Reactantes de fase aguda


Son las protenas cuya concentracin plasmtica cambia al menos 25% durante
la inflamacin. Se describieron en 1941 en sueros de pacientes con infecciones
graves; posteriormente se observ que tambin se asociaban con procesos traumticos, malignidad y reacciones de hipersensibilidad. Se producen en los hepatocitos, inducidos por interleucinas (IL) 6 y 8, y el factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa); existen varios de ellos (cuadro 22).

16

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Cuadro 22. Reactantes de fase aguda3


Positivos
PCR
Ferritina
Amiloide srico a fibringeno
Alfa1 antitripsina
Ceruloplasmina
Haptoglobina
Componentes
Complemento

Negativos

Albmina
Transferrina

PCR: protena C reactiva.

Suelen reflejar la presencia y el grado de inflamacin, aunque a veces hay discrepancia entre la intensidad de la patologa y la magnitud de la respuesta.
Velocidad de sedimentacin globular
Se define como la velocidad, expresada en milmetros, con la que los eritrocitos
se precipitan en una hora en una muestra de sangre no coagulada. La velocidad
de sedimentacin globular (VSG) es la medida indirecta de la concentracin de
las protenas de la fase aguda; sus valores normales oscilan entre 0 y 20 mm. Se
puede elevar cuanto existen infecciones, tumores y enfermedades reumticas.
Entre sus ventajas destacan su bajo costo y su gran informacin clnica. Entre
sus desventajas hay que tener en cuenta que es una medida indirecta de protenas
de fase aguda, que se puede modificar por el sexo (mayor en las mujeres), la edad
(aumenta con la edad, por lo que hay que dividirlo entre dos),4 la presencia de
anemia o alteraciones de los glbulos rojos y los medicamentos, adems de que
tiene una respuesta lenta y requiere una muestra fresca.
Es muy til para el monitoreo de algunas enfermedades, como la polimialgia
reumtica, la arteritis de clulas gigantes y la artritis reumatoide.
Protena C reactiva
La protena C reactiva (PCR) se sintetiza en el hgado durante los periodos de inflamacin. Sus valores normales varan de acuerdo con el laboratorio; sin embargo, en condiciones fisiolgicas no debe existir en el organismo.
Entre sus ventajas se cuenta que se eleva ms rpidamente que la VSG, es una
medida directa de inflamacin y no influyen la edad, el sexo ni las alteraciones
hemticas. Entre los inconvenientes se puede tener en cuenta que es ms costosa
y se eleva en los pacientes con obesidad y que toman anticonceptivos orales.5 Se
han realizado varios estudios para comparar la utilidad de la PCR y la VSG en
el monitoreo de enfermedades reumticas, pero los resultados son discordantes.6

Pruebas diagnsticas en reumatologa

17

Factor reumatoide7
En 1922 Meyer observ que los sueros de algunos enfermos se aglutinaban con
glbulos rojos de cordero recubiertos con heteroanticuerpos. Waaler demostr 18
aos ms tarde que este fenmeno era frecuente en los pacientes con artritis reumatoide; hoy esto constituye uno de los siete criterios diagnsticos para dicha enfermedad, segn el Colegio Americano de Reumatologa.
El factor reumatoide consta de anticuerpos de tipo IgM dirigidos contra la regin Fc de las IgG. Existen tambin anticuerpos de tipo IgG, IgA e incluso IgE.
Para su deteccin se utilizan distintas tcnicas, entre las que destacan:

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1. Mtodo de ltex: en este mtodo se usan como soporte partculas de poliestireno recubiertas de IgG humana. El lmite de positividad es de 1/80.
2. Mtodo de Waaler Rose: como sustrato se utilizan glbulos rojos de cordero
sensibilizado por IgG de conejo; este mtodo presentaba algunos problemas porque algunos sueros humanos contenan anticuerpos heterfilos dirigidos contra los Ag de cordero, por lo que se modific.
3. Mtodo de Waaler Rose modificado: utiliza glbulos rojos humanos Rh negativo sensibilizados por la IgG de conejo. Tiene un lmite de positividad
de 1/64.
4. Nefelometra: su ventaja radica en que detecta todos los isotipos de Ig.
5. ELISA/RIA: se utilizan Ig de conejo para la deteccin de factor reumatoide.
Existen muchas causas que pueden elevar el factor reumatoide (cuadro 23); incluso es positivo a ttulos altos entre 5 y 10% de la poblacin sana, sobre todo en
la raza caucsica. Su sensibilidad para la deteccin de artritis reumatoide es de
aproximadamente 60 a 75%; vara con el tiempo de padecimiento de la enfermedad, por lo que es mayor cuantos ms aos de evolucin tenga. Es poco especfico, aunque la especificidad aumenta si se miden los subtipos IgM ms IgA. Su
valor predictivo positivo, aunque depende de la prevalencia de la enfermedad en
la zona, se calcula en torno a cifras de 24 a 34%.
Cuadro 23. Causas de elevacin del factor reumatoide8
Enfermedades reumticas
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Esclerodermia
Polimiositis/dermatomiositis
Lupus eritematoso generalizado
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sarcoidosis

Otras enfermedades
Hepatitis viral
Endocarditis
Enfermedades micticas
Sfilis
Edad avanzada

18

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Los ttulos altos pueden predecir una enfermedad ms grave; incluso se ha postulando que los niveles altos de IgA e IgM predicen una mayor actividad y una
mayor progresin radiogrfica.9 Segn las caractersticas descritas, tiene importantes limitaciones para el diagnstico de artritis reumatoide temprana, por lo que
se han buscado otros marcadores serolgicos ms tiles para ello.

Perfil reumtico
Consiste en una batera de pruebas de laboratorio, que incluyen velocidad de sedimentacin globular, PCR, cido rico, factor reumatoide y antiestreptolisinas,
los cuales actualmente no son de utilidad, pues no son dirigidos y en ocasiones
pueden confundir; asimismo, tienen un precio elevado, por lo que no se deben
realizar.

EXMENES INMUNITARIOS ESPECIALES


Anticuerpo antipptido citrulinado
Los anticuerpos antifilagrina fueron descubiertos en 1998 por Schellekems.10
Son anticuerpos dirigidos contra una protena que contiene citrulina, formada de
la deiminacin de la arginina por parte de la enzima peptidil arginina deiminasa.
Se dividen en anticuerpos antiqueratina y antiperinucleares; entre ellos destaca
el anticuerpo antipptido citrulinado, que cuando es detectado mediante las tcnicas de ELISA se ve que es tan sensible como el factor reumatoide con una especificidad de 99.5%; si se combinan ambos, la sensibilidad aumenta a 99.5%.11
Los primeros investigadores creyeron que poda tratarse de un patgeno de la
enfermedad, ya que se encontraba en el lquido sinovial de las articulaciones de
pacientes con artritis reumatoide y era muy especfico, pero su baja sensibilidad
y su aparicin en otras enfermedades descartaron dicha teora.
Actualmente se puede concluir que es de utilidad en tres situaciones:
1. En la deteccin de la artritis reumatoide precoz.
2. En pacientes seronegativos o con datos dudosos de artritis reumatoide.
3. En pacientes con posible artritis reumatoide, en quienes el factor reumatoide es dudoso; por ejemplo, pacientes con artralgias, junto con hepatitis C
o crioglobulinemia.
De igual forma, es un marcador de mal pronstico que se asocia con la aparicin
de erosiones.12

Pruebas diagnsticas en reumatologa

19

Cuadro 24. Otros anticuerpos relacionados con la artritis reumatoide


Anticuerpos

Funcin

Caractersticas

AntiBIP/AC p68

Anticuerpos contra chaperas


del retculo endoplasmtico

No se correlacionan con factor reumatoide

Anticalpastatin

Inhibidor endgeno de la cistenaproteasa calpana


dependiente calcio
Anticuerpos dirigidos contra el
colgeno tipo II

Se encuentra en pacientes con infertilidad, trombosis y artritis reumatoide

Anticolagno tipo II

AntiGPI

Anticuerpos contra la glucosa6fosfato isomerasa

Son normales antes del inicio de la clnica de artritis reumatoide. Relacin


reactantes fase aguda
Parece que son ms elevados en
pacientes con ndulos, vasculitis y
sndrome de Felty. No se correlacionan con otros anticuerpos

Otros marcadores de artritis reumatoide13

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existen otros anticuerpos que se han relacionado con la artritis reumatoide; entre
ellos destacan:
S Los anticuerpos antiSa provienen de la placenta y pertenecen a la familia
de los anticuerpos citrulinados; poseen baja sensibilidad para artritis reumatoide (32 a 43%), pero una gran especificidad (92 a a100%) y un gran
valor predictivo positivo. Su presencia se asocia con una enfermedad ms
destructiva y representan un marcador de dao radiolgico grave. Se relacionan con la presencia de factor reumatoide y anticuerpos antiqueratina y
antiperinucleares.
S Los anticuerpos antiRA33 se dirigen contra la ribonucleoprotena nuclear
A2, cuya funcin es el transporte y la maduracin del RNAm. Tienen una
baja sensibilidad, pero una alta especificidad en los pacientes con artritis
reumatoide establecida. Tambin es frecuente su aparicin en la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).
S Otros anticuerpos que han demostrado utilidad en el diagnstico de artritis
reumatoide se exponen en el cuadro 24.

Anticuerpos antinucleares14
En 1948 se describieron las clulas LE en la mdula sea de pacientes con lupus
eritematoso generalizado; esto impuls el estudio de dichos autoanticuerpos, que
en la actualidad constituyen un importante pilar en el diagnstico, seguimiento
y tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias.

20

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Se deben solicitar si se sospecha una enfermedad del tejido conectivo, aunque


su negatividad no asegura que no est presente.
Tcnicas para su deteccin15
Principalmente se utilizan la tcnica de inmunofluorescencia directa (IFI) (empleando como sustrato las clulas Hep2, procedentes de carcinoma larngeo, las
cuales poseen nucleolos prominentes) y las tcnicas de ELISA. Se han realizado
distintos estudios que comparan las dos tcnicas entre s y con otras existentes,16
y concluyen que lo adecuado sera realizar como primera opcin la tcnica IFI,
debido a su sensibilidad y simplicidad una vez que son positivos, para determinar la especificidad se llevara a cabo una batera de anticuerpos antinucleares
(ANAs) especficos mediante tcnica de ELISA.
Se han planteado varios algoritmos para que su solicitud sea ms dirigida; asimismo, se han realizado distintas guas para su correcto uso, como la del Colegio
Americano de Reumatologa.17 Se consideran ttulos a partir de diluciones de
1:40; sin embargo, aunque este nivel es muy especfico, es poco sensible, por lo
que en general se consideran positivos a partir de 1:160.
Presencia de ANAs en personas sanas18
Es frecuente la existencia de ttulos bajos en poblacin general (uno de cada 40
en 32% y uno de cada 80 en 13%), las personas mayores y las mujeres embarazadas, y en enfermedades como las neoplasias, la tuberculosis y la malaria; no obstante, en pacientes con lupus u otra conectivopata es muy raro detectarlo a ttulos
bajos. Por otro lado, se ha demostrado que su presencia en algunas personas sanas
y asintomticas puede preceder la enfermedad durante muchos aos. La mitad de
los ANAs positivos detectados en personas sanas corresponden a antiDSF70.19
Presencia de ANAs en enfermedades autoinmunitarias
Su determinacin es muy til para el diagnstico; algunos, adems sirven para
el pronstico y seguimiento de algunas enfermedades autoinmunitarias. La sensibilidad de stos en distintas enfermedades se puede observar en el cuadro 25.
En la IFI se detectan distintos patrones de distribucin que pueden orientar
acerca de la especificidad del anticuerpo, aunque no determinan con certeza el
tipo y su interpretacin depende del observador. Es posible observar los siguientes patrones (cuadro 26).
Autoanticuerpos relacionados con el LEG
Anticuerpos antiDNAds
Es un anticuerpo dirigido contra el cido desoxirribonucleico. Existen dos tipos:
de cadena simple y de doble cadena.

Pruebas diagnsticas en reumatologa

21

Cuadro 25. Sensibilidad de los ANAs para las distintas enfermedades20


Enfermedad

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedades reumticas
LEG
EMTC
Esclerosis sistmica
Sndrome de Sjgren
Artritis reumatoide
Polimiositis
Poliarteritis nodosa
Lupus inducido por frmacos
Lupus discoide
Enfermedades no reumticas
Hepatitis crnica activa
Miastenia gravis
Macroglobulinemia de Waldrestrom
Tiroiditis de Hashimoto
Enfermedad de Graves
Hipertensin pulmonar

Sensibilidad (%)
98 a 100
100
60 a 90
40 a 70
50 a 60
60 a 80
18 a 20
100
15
100
50
20
25
5
40

El de doble cadena, o nativo, es relativamente especfico (95%) para LEG,


pero poco sensible, ya que slo es positivo en 30% de los casos. Tiene una gran
importancia diagnstica y pronstica, e interviene en la patogenia de la enfermedad, por lo que constituye uno de los 11 criterios diagnsticos.
Los cambios en los ttulos de DNA nativo se correlacionan directamente con
el riesgo de nefritis e inversamente con los niveles de C3, por lo que un objetivo
en la nefritis lpica es disminuir sus niveles.22 Tambin se asocia con mayor afectacin del sistema nervioso. Algunos autores sugieren que puede ser til para el
monitoreo del curso de la enfermedad, ya que sus niveles fluctan con la actividad de la enfermedad e incluso desaparece con la terapia, aunque esto an constituye un tema de discusin.23
Se debe determinar en todos los pacientes con ANAs positivos y que presenten
datos clnicos sugerentes de LEG. Se realiza mediante tcnicas especiales: IFI
por Crithidia luciliae, tcnica de ELISA o radioinmunoanlisis, de las cuales la
primera es la ms especfica, ya que en las dems tcnicas pueden existir falsos
positivos si hay presencia de DNA contaminante o complejos antiDNA/DNA.
El anticuerpo de cadena sencilla, o desnaturalizado, se encuentra en el LEG
y en otras muchas entidades, por lo que es poco til para el diagnstico.
Anticuerpos antiSm
Se denominan anticuerpos antiSm, debido a las iniciales del apellido (Smith)
del primer paciente en que se detectaron en 1966. Es muy especfico de LEG

22

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Cuadro 26. Patrones IFI de los ANAs21


Patrn

Coloracin

Homogneo o difuso
(figura 21A)

Todo el ncleo y figuras mitticas

Perifrico o en anillo
(figura 21B)
Moteado fino (figura
21C)

Periferia del ncleo

Moteado grueso (figura 21D)

Coloracin moteada
del ncleo. Nuclolos teidos y no
hay coloracin de
la cromatina

Nucleolar (figura
21E)
Centromrico (figura
21F)

Nuclolos

Coloracin moteada o
reticular del ncleo.
No hay coloracin
en figuras mitticas

Parecido al moteado
con puntos ms
uniformes
Figuras de mitosis; se
colorean los cromosomas

AC RELAC
AntiDNA histona
AntiDNA doble cadena
AntiDNA doble cadena
AntiSm
Anti U1
Anti RNP
Anti La
Anti Ro
Anti Scl 70
AntiSm
AntiU1
AntiRNP
Anti La
AntiRo
AntiSlc 70
Anticuerpos contra
ARN nucleolar
Anticuerpos contra
los centrmeros

Enfermedades relacionadas
LEG
Lupus inducido por F
LEG
LEG
EMTC
Esclerosis sistmica
AR
Sndrome de Sjgren
Personas sanas
LEG
EMTC
Esclerosis sistmica
AR
Sndrome de Sjgren
Personas sanas
Esclerosis sistmica
Sndrome de CREST
Enfermedad de Raynaud
Esclerodermia difusa
Cirrosis biliar
LEG
AR

LEG: lupus eritematoso generalizado; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; AR: artritis
reumatoide.

(99%), ya que no se encuentra en pacientes sanos ni con otras enfermedades reumticas, pero es poco sensible, ya que aparece solamente entre 15 y 30% de los
casos. Tiene un gran significado diagnstico, sobre todo cuando los antiDNA
son negativos. Aunque los niveles de los distintos estudios se correlacionan con
la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis, no existen pruebas suficientes para confirmarlo, por lo que no se debe usar para ello.24
Anticuerpos antiRNP
Reacciona contra los complejos ricos en uridina. Aparece entre 30 y 40% de los
casos de LEG (se asocia en gran medida con antiSm) y constituye un criterio
diagnstico de la EMTC; tambin pueden aparecer en el sndrome de Sjgren y
en la artritis reumatoide. Su presencia se relaciona con miositis, fenmeno de
Raynaud, hipofuncin esofgica y artralgias.25 No tienen valor pronstico en la

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Pruebas diagnsticas en reumatologa

23

Figura 21. A. Patrn homogneo. B. Patrn perifrico. C. Patrn moteado fino. D. Patrn moteado grueso. E. Patrn nucleolar. F. Patrn centromrico. Fotografas originales
proporcionadas amablemente por el Dr. Carlos Nez, coordinador del Laboratorio de
Inmunologa y Reumatologa, Departamento de Inmunologa y Reumatologa, Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

24

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

nefritis lpica. Igual que el anticuerpo antiSm, son ms frecuentes en los afroamericanos y los afrocaribeos que en los pacientes de raza blanca.
Anticuerpos antiRo/SSa o antiLa/SSb
El antiRo y el antiLa reaccionan con complejos ribonucleoproteicos de pequeo tamao, los cuales se encuentran en el ncleo y en el citoplasma. Participan
en la transcripcin y traslacin del RNA.
El anticuerpo antiRo (SSA) se compone de dos protenas una de 60 kDa
y otra de 52 kDa y cuatro fragmentos de RNA. Aparece entre 25 y 40% de los
pacientes con LEG (mayor asociacin a Ro60+), sobre todo en lupus cutneo subagudo, lupus neonatal y asociado a dficit de complemento, y entre 60 y 80% de los
pacientes con sndrome de Sjgren primario (mayor asociacin a Ro52+). Su presencia identifica un subgrupo de stos con manifestaciones extraglandulares,
como vasculitis y prpura, y una asociacin de 10 a 15% con artritis reumatoide.26
Es bien conocido que este anticuerpo y el antiLa atraviesan la placenta y se
relacionan con la aparicin de lupus neonatal; los distintos estudios indican que
el riesgo de bloqueo cardiaco congnito se asocia con la presencia de antiRo de
52 Kda. Esta anomala puede aparece entre 2 y 5% de los fetos; son importantes
su observacin prenatal y su tratamiento, sobre todo en los pacientes con anti
Ro52+.27 Si ambos anticuerpos son negativos, el riesgo de lupus neonatal es muy
bajo, por lo que es muy importante su adecuada determinacin en las mujeres con
lupus gestantes y, si es posible, la deteccin de las distintas subunidades.
El anticuerpo antiLa (SSB) es una protena de 47 kDa que se asocia transitoriamente con los precursores de RNA sintetizados por la RNA polimerasa III.
Aparece en el sndrome de Sjgren (60 a 80%) y en el LEG (10 a 15%); es rara
su presencia en otras enfermedades del tejido conectivo. Aproximadamente la
mitad de los pacientes con LEG antiro+ tienen antiLa+, pero es raro encontrar
pacientes con antiLa aislado.
Anticuerpos antihistona
Son anticuerpos dirigidos contra diferentes histonas, implicados en la induccin
de clulas LE. Aparece en LEG (50 a 70%), en especial en el inducido por frmacos (95%); se han relacionado con procainamida, hidralazina, clorpromazina y
quinidina, entre las ms frecuentes, aunque existen muchas otras.28 Tambin pueden aparecer en artritis reumatoide (24%). El isotipo IgG3 parece tener una funcin patognica y se relaciona con la actividad de la enfermedad, principalmente
con el compromiso renal.
Anticuerpos antirRNP (antiP ribosomal)
Se dirigen contra tres protenas ribosomales de la subunidad 60S. Son muy especficos del LEG y aparecen entre 10 y 20% de los casos, principalmente relacio-

Pruebas diagnsticas en reumatologa

25

nados con psicosis y depresin. Se crea que iban a ser un marcador de alteraciones neuropsiquitricas en pacientes con LEG, debido a su alta especificidad en
ste, pero esto an es controvertido; ocasionalmente se pueden relacionar con
nefritis, compromiso heptico y actividad de la enfermedad.29
Anticuerpos antiPCNA
Se dirigen contra el antgeno nuclear de clulas en proliferacin, por lo que su
deteccin y patrn de tincin dependen del ciclo celular donde se encuentren. Es
muy especfico de LEG pero slo aparece en 3% de los casos.30 Tambin puede
aparecer en hepatitis viral.
Anticuerpos antiKu
Fueron descritos en Japn en 1981. Se componen de dos protenas que actan en
la replicacin y transporte de DNA.
Aparecen entre 1 y 20% de los pacientes con LEG (sin asociacin a ninguna
manifestacin clnica concreta). Su aparicin es ms frecuente en el sndrome de
superposicin esclerodermia/polimiositis (sensibilidad de 26% y especificidad
de 99% en poblacin japonesa, donde su positividad se ha asociado a un mejor
pronstico) y en esclerodermia/polimiositis/LEG. Tambin se aprecian en esclerodermia, EMTC e hipertensin pulmonar primaria (4%).31
Anticuerpos relacionados con esclerosis sistmica

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Se han detectado autoanticuerpos hasta en 95% de los pacientes con esclerodermia; la mayora de ellos son detectados rara vez en pacientes con LEG. En general
se asocian con protenas del centrmero, por lo que parece que en la patogenia
de esta enfermedad el ncleo desempea una funcin importante.
Anticuerpos antiTopoisomerasa I (slc70)
Se relaciona con una protena nuclear no histona de 70 kd, denominada slc70.
Aparece en esclerodermia difusa (22 a 30%) y parece relacionarse con la afectacin pulmonar y a veces con el compromiso cardiaco y renal;32 tambin se ha
sugerido que su presencia se relaciona con la aparicin de tumores en los pacientes con esclerodermia.33 Adems, se pueden presentar en los pacientes con LEG.
Es raro encontrarlo junto con el anticuerpo anticentrmero.
Anticuerpos anticentrmero
Se dirigen contra protenas localizadas en el cinetocoro, las cuales actan en el
huso mittico. Se reconocen al menos cuatro antgenos constitutivos del centrmero (CENPA, CENPB, CENPC y CENPD).
Su presencia se asocia con esclerodermia (10%), sobre todo con el sndrome
de CREST (57%). Tambin pueden aparecer en LEG, artritis reumatoide, cirrosis
biliar primaria y fenmeno de Raynaud.34

26

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Anticuerpos antiRNA polimerasa (RNAP)


Reaccionan contra las RNApolimerasas de las clulas eucariticas; son muy especficos de esclerodermia y la mayora surgen en la modalidad cutnea difusa
(de 4 a 23%). Se relacionan con la afectacin de rganos internos, en especial el
corazn y los riones. Los de tipos I y III son ms especficos, adems de que son
tiles para el diagnstico de crisis renales.35
Anticuerpos antiPMscl
Tpicamente se presentan en los sndromes de superposicin polimiositis/esclerodermia (50%), aunque tambin en casos de esclerodermia o polimiositis solas
(10%). Parece ser que se asocian con buen pronstico.36
Anticuerpos antifibrilina
Se dirigen contra la fibrilina, que es una importante protena para la maduracin
de preDNA y la formacin de las subunidades de los ribosomas.
Suelen aparecer en esclerodermia, sobre todo en la forma difusa (6 a 8%), y
asociarse con compromiso muscular, pulmonar y cardiaco.37
Anticuerpos antiTh ribonucleoprotena nuclear
Quiz se relacionan con la sntesis de los ribosomas; aparecen en la esclerodermia
localizada (4 a 16%) y sistmica (11%), y a veces se asocian con hipotiroidismo.38
Anticuerpos NOR90
Se dirigen a la regin NOR, identificada en el nucleolo, perteneciente a los cromosomas 13, 14, 15 y 22. Se presenta en los pacientes con esclerodermia. Su especificidad an se desconoce.
Anticuerpos antimitocondriales
Se dirigen contra las protenas mitocondriales. Se observan en algunos casos de
esclerodermia, aunque es ms frecuente su aparicin en casos de cirrosis biliar
primaria. No aparecen en otras enfermedades del tejido conectivo.
Anticuerpos relacionados con dermatopolimiositis39
Casi 90% de los pacientes con esta enfermedad poseen autoanticuerpos. Los ms
frecuentes son antiRNAtsintetasas, que definen a un grupo de pacientes con
polimiositis, artralgias, enfermedad intersticial y escasa respuesta a la terapia.
Anticuerpos antijo1
Es el ms importante del grupo de los antiRNAtsintetasas. Se encuentra entre
20 y 30% de los pacientes con polimiositis y en 10% de los pacientes con derma-

Pruebas diagnsticas en reumatologa

27

tomiositis, generalmente asociado con fibrosis pulmonar. Algunos estudios hablan sobre la correlacin de sus niveles con la actividad de la enfermedad, pero
esto no ha sido totalmente verificado. Est comprobado que se asocia con un peor
pronstico, debido quiz a la afectacin pulmonar, a la que incluso puede preceder.40
Otros de este grupo incluyen los antiPL7, antiPL12, antiEJ y antiKJ, los
cuales se relacionan con el sndrome antisintetasa.
Anticuerpos antiPMscl
Reacciona con distintas protenas nucleolares. Aparece entre 8 y 12% de los pacientes con polimiositis sola o en un subgrupo de pacientes con sndrome de superposicin en esclerodermia/miositis (25%); no se presenta en pacientes japoneses.
Anticuerpos antiSRP
Son anticuerpos antipartculas de reconocimiento. Los SRP son complejos ribonucleoproteicos con RNA y seis protenas, que actan en la translocacin de protenas a travs del retculo endoplasmtico. Se presentan entre 7 y 9% de los casos
de polimiositis y se asocian con miositis graves sin respuesta al tratamiento.
Anticuerpos antiMi2
Se dirigen contra un complejo responsable del control de la proliferacin celular
a travs de la remodelacin de la cromatina. Aparece en estrecha asociacin con
dermatomiositis, ya sea del adulto (22%) o juvenil (14%), y con sndrome de superposicin o paraneoplsico. Suelen asociarse con un buen pronstico, ya que
responden bien al tratamiento inmunosupresor.

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COMPLEMENTO C3 Y C441
Sus niveles bajos se asocian con lupus eritematoso generalizado, otras vasculitis
(crioglobulinemia y artritis reumatoide) y ciertas glomerulonefritis. Sus niveles
elevados no tienen un significado clnico relevante.
Son muy tiles para el tamizaje y a veces se usan para el monitoreo de la actividad del lupus, aunque esta utilidad es motivo de discusin.
Entre sus inconvenientes se incluye que entre 10 y 15% de los pacientes caucsicos con LEG tienen una deficiencia de complemento.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos42
Son anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) dirigidos contra la proteinasa 3 (pr3) o la mieloperoxidasa (MPO). La prevalencia de estos anticuerpos
en distintas enfermedades se puede apreciar en el cuadro 27.

28

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Cuadro 27. Sensibilidad de los ANCA en distintas enfermedades43


Enfermedad

CANCA/PR3 (%)

PANCA/MPO (%)

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis microscpica
Poliarteritis nodosa
Vasculitis de ChurgStrauss
Glomerulonefritis pauciinmunitaria idioptica
Sndrome de Goodpasture

80 a 90
40 a 50
5 a 10
10
5 a 10

5 a 10
40 a 50
5 a 10
70 a 80
65 a 75
20 a 30

Son detectados mediante IFI, cuyo patrn los clasifica en pANCA (perinuclear), cANCA (citoplasmtico) o patrn atpico. Cuando su resultado es positivo, se realiza su determinacin mediante tcnica de ELISA, lo cual aumenta la
especificidad de la prueba.
Los cANCA son muy tiles para confirmar el diagnstico de enfermedad de
Wegener, poliangetis microscpica y glomerulonefritis idiopticas. Tiene 98%
de especificidad y una alta sensibilidad si hay afectacin renal; si sta no existe,
la sensibilidad disminuye.
Los pANCA son menos tiles, ya que pueden ser positivos en muchas patologas, incluyendo el sndrome de ChurgStrauss, las glomerulonefritis idiopticas, poliarteritis nodosa y la colitis ulcerosa.
Hay un gran conflicto en la literatura acerca de la relacin entre los niveles de
ANCA y la actividad de la enfermedad, por lo que no se puede confirmar que la
elevacin de stos provoque un brote en la enfermedad.
En distintos estudios se ha demostrado que, a pesar de su alta especificidad,
su valor predictivo positivo es bajo aproximadamente de 50%, debido a la
baja incidencia de vasculitis asociada con los ANCA, por lo que no se deben usarse como tamizaje en pacientes con sntomas inespecficos, pero s en pacientes
con alta sospecha de vasculitis asociada a ANCAs.44 Ya se han propuesto algunas
guas de uso que incluyen sntomas muy sugerentes de estas enfermedades para
su utilizacin racional.

Anticuerpos antifosfolpidos
Los anticuerpos antifosfolpidos fueron descubiertos en 1907 por Wasserman,
quien describi una prueba de fijacin de complemento para detectar reagina en
el suero de pacientes con sfilis. Tres dcadas despus se descubri que el antgeno unido por la reagina era un fosfolpido cido, el cual posteriormente se llam
cardiolipina. Ms tarde se observ que esta prueba era positiva en muchos individuos sin signo alguno de padecer sfilis y que muchos de ellos tenan enfermeda-

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Pruebas diagnsticas en reumatologa

29

des autoinmunitarias asociadas, trastornos de la coagulacin y anticoagulante lpico positivo, describindose as el sndrome antifosfolpido (SAF).45
Son positivos en 80% de los pacientes con sndrome antifosfolpidos (para
considerarlos como criterio diagnstico tienen que ser positivos en dos ocasiones, separadas entre 8 y 12 semanas) y en 60% junto con el anticoagulante lpico.
Aunque es bastante sensible, puede ser positivo de forma natural a ttulos bajos
y elevarse en los ancianos. Adems, pueden aparecer en otras enfermedades del
tejido conectivo y estar inducidos por frmacos (clorpromazina) y procesos infecciosos, como sfilis o VIH. En pacientes con LEG pueden ser positivos hasta
en 46% de los casos.
Son medidos mediante la tcnica de ELISA; sus ttulos de dividen en bajos,
medios y altos. Existe controversia acerca de la relacin entre los ttulos de anticuerpos y la aparicin de trombosis o morbilidad en el embarazo.
La determinacin de muchos anticuerpos anticardiolipina (aCL) se hace mediante los anticuerpos antiB2 glucoprotena, los cuales fueron descubiertos posteriormente y se dirigen contra la protena B2 glucoprotena, que tiene una gran
afinidad por los fosfolpidos aninicos y desempea un papel importante como
anticoagulante natural. Su presencia se asocia fuertemente con la existencia de
trombosis. Tambin se pueden detectar aCL independientes de anticuerpos antiB2 glucoprotena, pero stos usualmente no se asocian con eventos trombticos, lo cual puede explicar que los antiB2 glucoprotena son ms especficos
para el diagnstico de SAF que los aCL detectados mediante tcnica de ELISA
convencional.46 Por otro lado, stos han sido detectados en pacientes con manifestaciones de SAF y aCL negativos, por lo que se est postulando si podran sustituir el papel de los aCL en el diagnstico del SAF.
Otros anticuerpos, como la antitrombina o contra la anexina V, han intentado
relacionarse con la aparicin de SAF, aunque los estudios publicados muestran
resultados no concluyentes y su uso an se limita para la investigacin, sin abarcar la prctica clnica.47
Anticoagulante lpico
Es una inmunoglobulina IgG o IgM, o ambas, que prolonga los tiempos de tromboplastina parcial activada y en menor frecuencia el de protrombina, sin afectar
al tiempo de trombina. Se asocia muchas veces con la presencia de anticuerpos
antifosfolpidos. Un metaanlisis ha demostrado que es un mejor predictor de
trombosis, independientemente del lugar (arterial o venoso) y del tipo de evento
(primario o recurrencia).48 Se detecta mediante pruebas de coagulacin que deben demostrar la dependencia de fosfolpidos y la exclusin de la inhibicin especfica de cualquier factor de coagulacin. Debido a su heterogeneidad, la prueba
se debe repetir varias veces y no es posible realizarla en pacientes anticoagulados.

30

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

Es positivo en 20% de los pacientes con SAF. Es ms especfico de SAF que


de aCL, pero menos sensible. Adems, debe ser positivo en al menos dos ocasiones separadas entre 8 y 12 semanas.

CONCLUSIONES
Las pruebas de laboratorio desempean un papel muy importante en la atencin
del paciente reumtico. Las pruebas comunes, mal llamadas de rutina, suelen ser
las ms utilizadas y tambin las ms tiles. Su papel en el diagnstico, la supervisin de tratamiento, el pronstico y el manejo de comorbilidad es muy importante. Las pruebas ms especializadas tienen indicaciones precisas. El mdico
debe reconocer su rendimiento en la clnica para ofrecer el mejor manejo del paciente reumtico.

REFERENCIAS
1. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P: Epidemiologa clnica. Ciencia bsica
para la medicina clnica. 2 ed. Madrid, Mdica Panamericana, 1994.
2. Pascual E: Gout update: from lab to the clinic and back. Curr Op Rheumatol 2000;12:
213218.
3. Lee Colglazier C, Sutej P: Laboratory testing in the rheumatic diseases. South Med J 2005;
98(2):185188.
4. Sox HC Jr, Liang MH: The erytrocite sedimentation rate: guidelines for rational use. Ann
Inter Med 1986;104:515523.
5. Albert MA, Glynn RJ, Buring J et al.: Creactive protein levels among women of various
ethnic groups in the United States. Am J Cardiol 2004;93:12381242.
6. Wolfe F: Comparative usefulness of Creactive protein and erytrocite sedimentation rate
in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:14771485.
7. Robert H, Shimerling MD: Diagnostic tests for rheumatic disease. Clinical utility revisited. Southern Medical Association, 2005:704709.
8. Shmerling RH, Delbanco TL: The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility. Am J
Med 1991;91:528534.
9. Johnson T: Combined elevation of IgM and IgA rheumatoid factor has high diagnostic
specificity for rheumatoid arthritis. Rheumatoid Int 1998:119122.
10. Schellekems GA, de Jong BAM et al.: Citrulline is an essential constituent of antigenic
determinants recognized by rheumatoid arthritis specific autoantibodies. J Clin Invest 1998;
101:273281.
11. Lee DM, Schur PH: Clinical utility or the antiCCP assay in patients with rheumatic disease. Ann Rheum Dis 2003;62:870874.
12. Im CH, Kang EH, Ryu HJ, Lee JH, Lee EY et al.: Anticyclic citrullinated antibody is
associated with radiographic erosion in rheumatoid arthritis independently of shared epitope status. Rheumatol Int 2009;29:251256.
13. RantapDahlqvist S: Diagnostic and prognostic significance of autoantibodies in early
rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2005;34:8396.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pruebas diagnsticas en reumatologa

31

14. Von Mhlen C, Eng M: Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases.
Sem Arthritis Rheumatism 1995;24(5):323358.
15. Cook L: New methods for detection o antinuclear antibodies. Clin Immunol 1998;88:
211220.
16. Eissfeller P, Sticherling M et al.: Comparison of different test systems for simultaneous
autoantibody detection in connective tissue diseases. Ann N Y Acad Sci 2005:327339.
17. American College of Rheumatology: Guidelines of immunologic laboratory testing in the
rheumatic diseases: an introduction. Arth Rheum 2002;47:429433.
18. Tan EM, Feltkamp TEW, Smolen JS et al.: Range of antinuclear antibodies in healthy
individuals. Arthr Rheum 1997; 40:16011611.
19. Watanabe A, Kodera M, Sugiura K et al.: AntiDSF70 antibodies in 597 healthy hospital
workers. Arthr Rheum 2004;50:892900.
20. Keren DF: Antinuclear antibody testing. Clin Lab Med 2002;22:447.
21. Cabiedes J, Nez ACA: Anticuerpos antinucleares. Reumatol Clin 2009.
22. Linnik MD, Hu JZ, Hepburn KR et al.: Relationship between antidoublestranded
DNA antibodies and exacerbation of renal disease on patients with systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2005;52:11291137.
23. Hahn BH: Antibodies to DNA. N Engl J Med 1998;338:13591368.
24. Benito GB, Schur P, Lahita R et al.: Guidelines for immunologic laboratory testing in the
rheumatic diseases: antiSm and antiRNP antibody tests. Arthr Rheum 2004;51:1030
1044.
25. Margaux J, Hayem G, Palazzo E et al.: Clinical usefulness of antibodies to U1snRNP proteins in mixed connective tissue disease and systemic lupus erythematosus. Rev Rhum Engl
Ed 1998;65:378386.
26. Lpez LFJ, Rodrguez MM, Escolona M et al.: Heterogeneity of the antiro response in
rheumatic diseases. J Rheum 1994;21:14501456.
27. Sonesson SE, Salomonsson S, Jacobsson L et al.: Signs of firstdegree heart block occur
in onethird of fetuses of pregnant women with antiRo 53Kd antibodies. Arthr Rheum
2004;50:12531261.
28. Monestier M, Kotzin BL: Antibodies to histone in systemic lupus erythematosus and
druginduced lupus syndromes. Rheum Dis Clin N Am 1992;18:415436.
29. Schmeebaum AB, Singleton JD, West SG et al.: Association of manifestations with antibodies to ribosomal P proteins in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1991;90:5462.
30. Takeuchi K, Kaneda K, Kawakam I et al.: Autoantibodies recognizing proteins copurified with PCNA in patients with connective tissue disease. Mol Biol Ref 1996;23:243246.
31. Isern RA, Yaneva M, Weiner E et al.: Autoantibodies in patients with primary pulmonary
hypertension: association with antiku. Am J Med 1992;93:307312.
32. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr et al.: Clinical correlation and prognosis based on
serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis. Arth Rheum 1988;31:196203.
33. Rothfied N, Kurtzmann S, Vzquez AD et al.: Association of antitopoisomerase I with
cancer. Arthr Rheum 1992;35:724.
34. Weiner ES, Earnshaw VC, Senecal JL et al.: Clinical associations of anticentromere antibodies and antibodies to topoisomerase I. A study of 355 patients. Arthr Rheum 1988;31:
378385.
35. Phan TG, Cass A, Gillin A et al.: AntiRNA polymerase III antibodies in the diagnosis
of scleroderma renal crisis sine scleroderma. J Rheum 1999;26:24892492.
36. Marguerie C, Bunn CC, Copier J et al.: The clinical and immunogenetic features of patients with autoantibodies to the nucleolar antigen PMSlc. Medicine 1992;71:327336.

32

Reumatologa para el clnico

(Captulo 2)

37. Tomey VJ, Bunn CC, Denton CP et al.: Antifibrillarin antibodies in systemic sclerosis.
Rheumatology (Oxford) 2001;40:11571162.
38. Falkner D, Wilson J, Medger TA et al.: HLA and clinical associations in systemic sclerosis patients with antiTh/To antibodies. Arthr Rheum 1998;41:7480.
39. Gerald JD, Hengstman MD, Baziel GM et al.: Myositis specific autoantibodies: overview
and recent developments. Curr Opin Rheumatol 2001;39:47682.
40. Arnet FC, Hisch TJ, Bias WB et al.: The Jo1 antibody system in myositis: relationships
to clinical features and HLA. J Rheumatol 1981;8:925930.
41. Shojania K: Rheumatology: what laboratory tests are needed? CMAJ 2000;8:11571163.
42. McLaren JS, Stimson ER, McRorie JE et al.: The diagnostic value of antineutrophil cytoplasmic antibody testing in a routine clinical setting. Q J Med 2001;94:615621.
43. Bartunkova J, Tesar V, Sediva A: Diagnostic and pathogenetic role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Clin Immunol 2003;106:7382.
44. Choi HK, Liu S, Merkel PA, Colditz G, Nileg JL: Diagnostic value of ANCA testing for
idiopathic systemic vasculitis syndromes. A metanalysis with focus on antimyeloperoxidase, pANCA and combined testing systems. Arthr Rheum 1999;42:S175.
45. Harris EN, Gharavi AE, Boye ML et al.: Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus. Lancet
1983;11:12111214.
46. Cabral AR, Amigo MC, Cabiedes J et al.: The antiphospolipid/cofactor syndrome: a primary variant with antibodies to B2 glycoprotein I but no antibodies detectable in standard
antiphospholipid assay. Am J Med 1996;101:472434.
47. Bertolaccini ML, Graham RV, Hughes MD: Antiphospholipid antibody testing: which
are most useful for diagnosis? Rheum Dis Clin N Am 2006;32:455463.
48. Whal DG, Guillemin F, de Maistre E et al.: Risk for venous thrombosis and lupus anticoagulants comprise separate antibody subgroups with different phospholipid binding characteristics. Br J Haematol 1989;73(4):506513.

3
Evaluacin por imagen de las
enfermedades reumticas
Carlos Pineda Villaseor, Cristina Hernndez Daz,
Fritz Hofmann Gonzlez, Lorenia de la Cruz Becerra

RADIOLOGA
La evaluacin radiogrfica forma parte del proceso de diagnstico y decisin teraputica en los pacientes con enfermedades reumticas y otros padecimientos
del sistema musculosqueltico. En este captulo se muestra un panorama general
de la evaluacin radiolgica de los principales padecimientos reumticos, en el
que se enfatizan tan slo algunos de los aspectos ms relevantes del estudio radiolgico en el campo de la reumatologa.

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ARTICULACIONES SINOVIALES
El tipo de articulaciones ms afectadas por los padecimientos reumticos son las
articulaciones sinoviales, localizadas principalmente en el esqueleto apendicular. En una articulacin sinovial existen dos extremos seos que se encuentran
unidos por una cpsula articular, misma que est reforzada por ligamentos y tendones, y est constituida por tejido fibroso que rodea a la articulacin, conforma
la cavidad articular y se encuentra firmemente adherida al periostio de los huesos
articulados a una distancia variable de la interlnea articular. La cara interna de
la cpsula articular se encuentra recubierta por la membrana sinovial, un tejido
especializado altamente vascularizado que produce el lquido sinovial contenido
dentro de la cavidad articular. Los extremos terminales de los huesos estn cubiertos casi en su totalidad por cartlago articular, a excepcin de las llamadas
33

34

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

reas marginales, en las que la membrana sinovial se encuentra ntimamente adosada al periostio; esas reas carecen de cartlago articular y, por lo tanto, de su
efecto protector.
Al conjunto de anormalidades radiogrficas observadas en una articulacin individual se le conoce como patrn radiogrfico, el cual es distinto en cada padecimiento y permite distinguir entre las diferentes patologas articulares. Por otro
lado, es bien conocida la predileccin de los diferentes padecimientos reumticos
de afectar ciertos grupos articulares y respetar otros.
Las estructuras articulares reaccionan en un nmero limitado de formas ante
los diferentes daos patolgicos, sean de tipo inflamatorio, degenerativo, metablico, infeccioso o neoplsico, por lo que en la radiologa del sistema musculosqueltico existen pocas alteraciones patognomnicas.

ESQUELETO APENDICULAR. SIGNOS RADIOGRFICOS


Inflamacin de los tejidos blandos periarticulares
La tumefaccin de las partes blandas que rodean a una articulacin sinovial se
reconoce en los estudios radiogrficos simples como un abultamiento periarticular y como un incremento de la densidad radiogrfica normal de los tejidos blandos. Tambin se identifican desplazamiento y obliteracin de estructuras anatmicas secundarios a la acumulacin de lquido sinovial intraarticular, distensin
de la cpsula articular y edema o infiltracin de los tejidos periarticulares o intraarticulares. La forma que adopta esta tumefaccin de los tejidos blandos es importante; una tumefaccin fusiforme de los tejidos blandos (figura 31) en la que
el abultamiento se distribuye por igual en todas las zonas de la articulacin es sugestiva de padecimientos inflamatorios, como artritis reumatoide, espondiloartropatas, infecciones articulares o hemorragias intraarticulares. Si el abultamiento de los tejidos blandos adopta una configuracin lobulada o nodular y
produce una sombra radioopaca o de mayor densidad que los tejidos blandos normales, indica que su origen es sinovitis villonodular pigmentada, gota, xantomatosis o amiloidosis. En la artritis gotosa las masas nodulares pudieran contener
calcio; son un reflejo de la presencia de tofos y muestran conformacin y localizacin excntricas. Los xantomas suelen presentarse como una prominencia localizada habitualmente en las estructuras tendinosas, como los extensores de la
mano o el tendn de Aquiles.

Osteopenia
La disminucin de la densidad sea observada en las radiografas convencionales
se califica como osteopenia; su distribucin y caractersticas radiogrficas son

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

35

Figura 31. Aumento fusiforme de volumen de los tejidos blandos que rodean a la tercera articulacin interfalngica proximal de la mano izquierda, en un caso de artritis reumatoide temprana.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tiles en el diagnstico diferencial de las artropatas. La osteopenia localizada en


las regiones yuxtaarticulares se observa en las artropatas inflamatorias, con las
zonas aledaas a la interlnea articular ms oscuras con respecto de la difisis
(figura 32). La osteopenia en parches se distingue por la presencia de imgenes
apolilladas y es indicativa de una prdida rpida de calcio; ocurre en dos con-

Figura 32. La osteopenia que se presenta alrededor de la interlnea articular es caracterstica de los padecimientos inflamatorios en estados iniciales, como en este paciente
con artritis reumatoide.

36

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

textos: como resultado de inmovilizacin prolongada (evento vascular cerebral


o inmovilizacin de extremidades por frulas), o asociada a la distrofia simptica
refleja (huesos de manos o pies). La osteopenia generalizada se observa en padecimientos articulares degenerativos (osteoartritis) e inflamatorios (artritis reumatoide) de larga evolucin, como manifestacin de desuso prolongado y como
complicacin del tratamiento esteroideo.
El grosor de la corteza sea (hueso cortical) evidencia alteraciones en el contenido seo. A medida que el hueso se torna osteopnico la corteza se va adelgazando y la densidad trabecular de la zona medular disminuye hasta que desaparecen
las trabculas, confirindole al hueso una imagen de vidrio sin pulir.
La radiologa convencional no es el mtodo diagnstico de eleccin para evaluar alteraciones en la masa sea, ya que la densidad radiolgica del tejido seo
puede estar influida por diferentes factores de la tcnica radiogrfica. Los estudios sobreexpuestos pueden hacer que los huesos aparezcan osteopnicos; por el
contrario, una tcnica radiogrfica blanda hace que los huesos parezcan densos.
El diagnstico por imgenes de la osteoporosis se realiza mediante la densitometra por emisin doble de fotones, la cual determina el contenido mineral seo.

Reduccin del espacio articular


El espacio articular est ocupado por el cartlago articular y no es visible a los
rayos X, por lo que su disminucin es indicativa de anormalidades en la integridad y el grosor del cartlago. El cartlago situado entre las superficies seas puede
ser de dos tipos estructuralmente diferentes: cartlago hialino, que es el ms comn en las articulaciones diartrodiales, tiene un grosor de 1 a 7 mm (en promedio
de 2 a 3 mm) y est desprovisto de vasos sanguneos, linfticos e inervacin; y
fibrocartlago, localizado principalmente en las snfisis y otras articulaciones del
plano mediosagital, que constituye los meniscos de algunas articulaciones sinoviales, como las de las rodillas y las esternoclaviculares.
La disminucin del espacio articular representa un hallazgo observado con
frecuencia en diferentes artropatas; puede ser concntrico, con prdida uniforme
y difusa del espacio articular (figura 33), o bien excntrico o asimtrico, en el
cual slo un segmento articular presenta disminucin del espacio interseo. Los
padecimientos de tipo inflamatorio dan lugar a una reduccin del espacio articular concntrico y los de tipo degenerativo, excntrico o asimtrico.
En la artritis reumatoide es caracterstica la destruccin amplia y temprana del
cartlago, que conduce a la prdida de todo el espacio articular y es ms evidente
en las articulaciones interfalngicas proximales de las manos, las metacarpofalngicas, las metatarsofalngicas, las de las rodillas y las coxofemorales. En las
espondiloartropatas es comn la disminucin difusa y concntrica del espacio

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Figura 33. Disminucin concntrica del espacio articular de las articulaciones metacarpofalngicas en un paciente con artritis reumatoide.

articular. La artritis infecciosa bacteriana presenta una prdida temprana y total


del espacio interseo, mientras que en las artritis tuberculosas y fngicas la disminucin del espacio articular es una manifestacin radiogrfica tarda. La alteracin del espacio articular constituye una manifestacin tarda y menos constante en la artritis gotosa, por lo que el patrn de erosin sea importante con espacio
articular normal indica la presencia de gota.
La prdida del espacio articular es patente en la osteoartritis, pero tiene una
distribucin segmentaria y afecta slo una zona de la articulacin; en las radiografas aparece como una disminucin asimtrica, ya que el espacio articular se
estrecha slo en la zona cartilaginosa daada (figura 34). La prdida del espacio
articular de la articulacin coxofemoral suele ser mxima en la cara superolateral
de la articulacin, mientras que en la rodilla los espacios femorotibial interno y
patelofemoral son los que sufren disminucin del espacio, preservndose el espacio femorotibial externo (figura 35).
La necrosis sea avascular de las epfisis de los huesos largos se asocia con
alteraciones en las regiones subcondrales, como esclerosis y colapso y formacin
de quistes en presencia de un espacio articular normal; esta combinacin de anormalidades refleja la integridad del cartlago articular, el cual no se ve afectado por
la interrupcin del flujo sanguneo al hueso subcondral. Por otro lado, la atrofia
del cartlago se debe tambin a la falta de uso o a la inmovilizacin prolongada,
ya que el lquido sinovial no nutre adecuadamente al cartlago y se hace aparente
como un estrechamiento difuso del espacio interseo.

38

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Figura 34. Disminucin del espacio articular del compartimento medial de la rodilla
asociada con fenmeno de vaco.

Anquilosis
En algunas enfermedades reumticas se desarrolla fusin sea intraarticular, definida como anquilosis, que se presenta radiogrficamente como prdida del espacio entre los huesos. Existen dos variedades de anquilosis, la sea y la fibrosa;
en la primera, adems de la prdida del espacio articular, se observan bandas o

Figura 35. Radiografa anteroposterior de ambas rodillas que muestra disminucin del
espacio articular femorotibial interno, en un caso de osteoartrosis de rodilla (gonartrosis).

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Figura 36. Anquilosis sea del carpo.

puentes trabeculares que cruzan de un extremo a otro las superficies contiguas;


en la segunda las radiografas slo mostrarn la ausencia del espacio articular.
En la artritis reumatoide la anquilosis suele limitarse al carpo (figura 36) y
al tarso, y es de tipo fibroso, con excepcin de la artritis idioptica juvenil. En las
espondiloartropatas la anquilosis puede ser ms extensa; en la artritis psorisica
la anquilosis afecta las articulaciones interfalngicas de las manos y de los pies;
en la espondilitis anquilosante, adems de las articulaciones sacroiliacas, se puede presentar anquilosis de las articulaciones coxofemorales, y es particularmente
frecuente en la regin del mediopi en la forma juvenil (tarsitis anquilosante).
La anquilosis se presenta tambin en la variedad erosiva o inflamatoria de la
osteoartritis y afecta predominantemente las interfalngicas distales. La anquilosis sea es infrecuente en la gota, las neuroartropatas, la tuberculosis, la sinovitis
villonodular pigmentada y la condromatosis sinovial, aunque ocurre como secuela en la artritis bacteriana.

Calcificaciones
Adems del estudio de la inflamacin de los tejidos blandos, la presencia, localizacin y caractersticas de los depsitos clcicos ofrecen informacin importante
para el diagnstico de ciertas condiciones reumatolgicas.
1. La presencia de depsitos clcicos en los tejidos blandos pudiera indicar la
presencia de padecimientos sistmicos, como esclerosis sistmica progre-

40

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

siva, sndrome de CREST, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis,


hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, seudohipoparatiroidismo, etc. Tambin ocurre en asociacin con padecimientos que
causan una elasticidad anormal de los tejidos subcutneos, como en el sndrome de EhlersDanlos. En otras ocasiones la presencia de calcificaciones
de los tejidos blandos puede ser secundaria a trauma, necrosis grasa o lesiones por agentes fsicos, como quemaduras, congelamiento o radiacin.
2. Las calcificaciones intraarticulares podran estar representadas por depsitos clcicos amorfos o bien estar localizadas dentro del cartlago articular,
en cuyo caso se denominan condrocalcinosis. Los depsitos masivos en general son extracartilaginosos y pudieran ser secundarios al depsito de tres
sustancias principales: hidroxiapatita de calcio, urato monosdico y pirofosfato de calcio. Las calcificaciones del cartlago hialino o del fibrocartlago representan un signo radiogrfico fundamental en la enfermedad por
depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado. Los depsitos calcificados del cartlago fibroso son irregulares, de aspecto punteado y localizados con mayor frecuencia en los meniscos de la rodilla, el cartlago triangular del carpo y la snfisis del pubis. La calcificacin del cartlago hialino
produce lneas delgadas, radioopacas y paralelas al hueso subcondral; este
tipo de calcificaciones ocurren en cualquier articulacin, aunque afectan
principalmente las rodillas y las muecas.
3. Las calcificaciones localizadas en los tendones con frecuencia son secundarias al depsito de cristales de hidroxiapatita de calcio. La tendinitis clcica
suele afectar el hombro. La radiografa convencional en estos casos mostrar lneas o cmulos radioopacos localizados en el cuerpo tendinoso, mismos que, aunque se proyecten dentro de la articulacin, su trayectoria y su
morfologa sugieren su localizacin tendinosa.

Erosiones seas
Las erosiones seas suelen presentarse en las zonas marginales desprovistas de
cartlago articular; en diversos padecimientos afectan la zona central de las articulaciones o las zonas perifricas y centrales simultneamente.
Las erosiones son tpicas de los padecimientos inflamatorios, como artritis
reumatoide y artritis psorisica. Inicialmente aparece una disminucin en la definicin de la zona perifrica del hueso y pequeos defectos corticales, los cuales
se van haciendo ms evidentes segn se destruyan zonas ms extensas de hueso.
El avance de la enfermedad, la proliferacin sinovial y la liberacin de componentes inflamatorios conducen tambin a la destruccin de mayores porciones de
hueso subcondral, creando una superficie irregular. La extensin transcondral del

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Figura 37. Edema fusiforme de los tejidos blandos alrededor de la tercera articulacin
interfalngica proximal y erosiones mal definidas de bordes deshilachados.

tejido sinovial inflamado (pannus o pao) se presenta a veces con una apariencia
qustica y suele comunicarse con la cavidad.
Las erosiones seas que acompaan a las espondiloartropatas suelen tener
bordes mal definidos; en su interior se observan algunas trabculas seas que dan
el aspecto de deshilachamiento (figura 37).
La variedad inflamatoria o erosiva de la osteoartritis se presenta con erosiones
centrales de las articulaciones interfalngicas de las manos; la localizacin central caracterstica de estas lesiones seas puede deberse a un colapso del hueso
subcondral debilitado y no a un verdadero padecimiento inflamatorio, donde es
patente el debilitamiento seo. Las erosiones centrales se acompaan de osteofitos de localizacin perifrica, los cuales le confieren a los bordes articulares un
aspecto de alas de pjaro o de gaviota (figura 38).
Las erosiones seas en la gota pueden tener una localizacin intraarticular o
extraarticular; estn en estrecha relacin con los depsitos de urato monosdico y
se caracterizan por tener bordes muy bien definidos, ser de tamao variable y tener
mrgenes esclerticos, as como por presentar una espcula sea que se proyecta
hacia afuera de la lesin erosiva a manera de borde sobrecolgante o borde sobresaliente (figura 39). Los procesos erosivos no se asocian con disminucin del espacio articular, pero s con tumefaccin de los tejidos blandos de tipo lobulado.
La sinovitis villonodular pigmentada y la condromatosis sinovial idioptica
tambin se asocian con erosiones seas intraarticulares; en el primer caso las erosiones afectan articulaciones grandes, como las de la rodilla y las coxofemorales, y
morfolgicamente se distinguen por erosiones en ambos lados del segmento seo,

42

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Figura 38. Las lesiones ventrales son responsables del signo de la gaviota, presente
en los casos de osteoartrosis inflamatoria.

dando la apariencia de una manzana mordida. En la condromatosis sinovial las erosiones se asocian con mltiples calcificaciones y osificaciones intraarticulares.

Quistes subcondrales
Son lesiones radiolcidas nicas o mltiples, localizadas en las porciones subcondrales de las articulaciones, rodeadas por hueso de apariencia normal y debi-

Figura 39. Las erosiones en gota se localizan en los segmentos intraarticulares o extraarticulares; sus bordes son bien definidos y se pueden asociar con depsitos tofceos, como se aprecia en este caso.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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das a una invaginacin sinovial dentro del hueso; pueden tener un tamao tal que
simulen neoplasias, y en algunos casos conducen a fracturas espontneas. Los
quistes subcondrales no representan un hallazgo patognomnico en ningn caso.
En la artritis reumatoide y otras artropatas inflamatorias se deben a extensin
transcondral del pannus; rara vez los quistes intraseos se desarrollan antes de
la destruccin cartilaginosa, dando entonces la apariencia de una enfermedad
metablica.
En la osteoartritis es frecuente la formacin de quistes que aparecen por debajo
de la zona de mayor desgaste del cartlago articular; suelen ser mltiples, afectan
a ambos lados de la articulacin y se acompaan de esclerosis sea y disminucin
del espacio articular.
En la necrosis sea avascular la interrupcin del flujo sanguneo a la mdula
sea es seguida por resorcin osteoclstica de las trabculas con la consecuente
formacin de quistes; a diferencia de lo que ocurre en la osteoartritis, estos quistes no se acompaan de disminucin del espacio articular, ya que el cartlago articular carece de irrigacin sangunea propia.
La formacin de quistes acompaa tambin a la enfermedad por depsito de
cristales de pirofosfato de calcio dihidratado; los cambios estructurales que sufren los huesos y el cartlago articular se denominan artropata por pirofosfatos
e incluyen, adems de la formacin de quistes, esclerosis, fragmentacin sea y
osteofitosis, dando as la apariencia de tratarse de osteoartritis; sin embargo, la
calcificacin del cartlago articular y la afeccin de zonas articulares poco frecuentes o atpicas para osteoartritis, como el carpo y el codo, permiten un diagnstico preciso en la mayora de los casos. En la hemofilia, la amiloidosis y la
sinovitis villonodular pigmentada se observan tambin quistes subcondrales
mltiples.

Esclerosis sea y osteofitosis


La esclerosis o eburnacin del hueso subcondral es un hallazgo fundamental en
la osteoartritis (figura 310). Aparece en la zona de desgaste de la articulacin
afectada, junto con la disminucin del espacio articular y la formacin de quistes
seos. Es especialmente evidente en la artrosis de la articulacin coxofemoral y
de la rodilla, en donde la zona de incremento de la densidad sea radiolgica se
extiende a distancia de la interlnea articular. En la artrosis interfalngica de las
manos la zona de esclerosis no es tan extensa y se limita a una delgada banda
radioopaca en la zona de dao cartilaginoso.
La formacin de osteofitos es tambin un hallazgo caracterstico de la osteoartritis. Generalmente comienza como un pequeo borde de hueso que sobresale
del margen articular; en general surgen a unos milmetros por afuera del borde

44

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Figura 310. La disminucin asimtrica de los espacios articulares se asocia con eburnacin y osteofitos, los cuales son caractersticos de osteoartritis.

articular, con forma horizontal y triangular con base interna y vrtice externo. Los
osteofitos son un fenmeno reparador de osificacin endocondral; los marginales
son tpicos en la cara interna de la articulacin coxofemoral y en la cara medial
de la rodilla. La osteoartritis de las interfalngicas de las manos (ndulos de
Heberden o Bouchard) se acompaa de osteofitos capsulares, que aparecen en la
insercin sea de la cpsula articular (figura 311).

Figura 311. Osteofitosis en la segunda articulacin interfalngica proximal en un caso


de osteoartritis avanzada (ndulos de Heberden).

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

45

Cuadro 31. Correlacin de la imagenologa con los hallazgos


anatomopatolgicos en artritis reumatoide
Imagen radiogrfica

Anatomopatologa

Imagen fusiforme de los tejidos blandos


Osteopenia yuxtaarticular o generalizada
Disminucin simtrica del espacio articular
Erosiones seas marginales

Inflamacin e hiperplasia sinovial


Hiperemia
Deterioro generalizado del cartlago articular
Degradacin sea en las zonas no cubiertas
por cartlago

Quistes subcondrales
Anquilosis fibrosa/sea
Deformidades y subluxaciones

Destruccin del hueso subcondral


Fusin articular
Afeccin de ligamentos, tendones y cpsula
articular

Otro tipo de osteofito presente en la osteoartritis se debe a irritacin sea causada por la membrana sinovial (equivalente intraarticular del periostio); en la
cadera este tipo de osteofito se extiende a lo largo del borde inferior de la cabeza
femoral, unindose a otros osteofitos que proliferan a lo largo de la zona medial
del cuello femoral; este fenmeno se denomina contrafuerte o reforzamiento
(cuadros 31 y 32).

ESQUELETO AXIAL. SIGNOS RADIOGRFICOS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa, formada por una porcin


central, o ncleo pulposo, y otra perifrica, denominada anillo fibroso. La porcin
Cuadro 32. Correlacin de la imagenologa con
los hallazgos anatomopatolgicos en osteoartritis
Imagen radiogrfica

Anatomopatologa

Disminucin asimtrica del espacio


articular

Fisuras, ulceraciones y erosiones del cartlago articular

Esclerosis del hueso subcondral

Celularidad y vasculatura incrementadas en el hueso


subcondral

Quistes subcondrales
Osteofitos

Intrusin de lquido sinovial o contusin sea


Revascularizacin de los remanentes cartilaginosos, osificacin endocondral y traccin de la cpsula articular

Signo del reforzamiento y osteofitosis


Colapso de hueso subcondral
Fragmentos intraarticulares libres
Alteracin de la alineacin y desorganizacin de ligamentos, tendones y cpsula articular

Estimulacin de la membrana sinovial y del periostio


Trabculas seas comprimidas, debilitadas y deformadas
Superficie osteocartilaginosa fragmentada
Deformidades

46

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

central del disco intervertebral est ocupada por el ncleo pulposo; es una estructura de consistencia suave y gelatinosa al momento del nacimiento que est compuesta por material mucoide la sustancia mucoide es reemplazada gradualmente por fibrocartlago. El anillo fibroso, que rodea al ncleo pulposo, contiene
una zona externa de fibras colgenas y la parte interna est constituida por fibrocartlago; en su cara anterior el anillo fibroso se encuentra adherido a las placas
terminales, al anillo vertebral y al periostio del cuerpo vertebral por medio de un
fuerte tejido fibroso especializado, denominado fibras de Sharpey. El espacio entre dos vrtebras contiguas est normalmente ocupado por el disco intervertebral,
estructura no visible a los rayos X convencionales, aunque su integridad se podra
inferir por la altura del espacio intervertebral.
Las articulaciones apofisiarias se localizan entre las facetas articulares de dos
vrtebras adyacentes; poseen membrana sinovial, menisco y una delgada cpsula
articular. El ligamento longitudinal se extiende a travs de la superficie anterior
de la columna vertebral y se adhiere al borde de los cuerpos vertebrales, cerca de
la unin discovertebral. El ligamento longitudinal posterior se extiende a travs
de la cara interna de la columna vertebral y est adherido a la cara posterior de
los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Otros ligamentos son el
amarillo (que conecta las lminas de vrtebras adyacentes), el supraespinoso
(une los vrtices de las apfisis espinosas), los interespinosos (conectan apfisis
espinosas contiguas) y los intertransversos (unen las apfisis transversas).

Disminucin del espacio intervertebral


La osteoartritis afecta al anillo fibroso, al ncleo pulposo o ambos. En la osteocondrosis intervertebral los fenmenos degenerativos se localizan a nivel del ncleo pulposo, donde se producen fisuras e irregularidades en la superficie cartilaginosa que conducen al estrechamiento progresivo del espacio normalmente
presente entre dos vrtebras contiguas y que est ocupado por el disco intervertebral. Este signo radiogrfico, cuando se acompaa de una coleccin de gas nitrgeno (fenmeno de vaco), se distingue por la presencia de lneas radiolcidas
(negras) con trayectoria vertical u horizontal en la zona central (ncleo pulposo)
del disco intervertebral; tambin se asocian esclerosis de un segmento de los cuerpos vertebrales adyacentes y pequeos osteofitos en los mrgenes de los cuerpos
vertebrales.
El segmento cervical es el ms afectado en la artritis reumatoide; en l se presenta disminucin de la altura del disco intervertebral asociada con irregularidades en las superficies de contacto de los cuerpos vertebrales o placas terminales.
Aunque la artritis reumatoide no se vincula primariamente con los osteofitos, stos pueden aparecer en casos de larga evolucin como manifestacin de un fen-

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Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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meno degenerativo secundario. La subluxacin atlantoaxial (C1C2) y las subluxaciones subaxiales son frecuentes; estas alteraciones son mejor demostradas en
las radiografas laterales de columna cervical o con el empleo de proyecciones
intencionales. Las articulaciones interapofisiarias presentan a menudo disminucin de su espacio articular asociado a procesos erosivos. La afeccin de los segmentos vertebrales dorsales y lumbares es excepcional en la artritis reumatoide.
Los procesos infecciosos de la columna vertebral suelen comenzar en el cuerpo vertebral, extendindose posteriormente al disco intervertebral y al cuerpo
vertebral adyacente; en las radiografas simples se observa ostelisis de un segmento del cuerpo vertebral asociado a esclerosis de los cuerpos vertebrales y a
una disminucin de la altura del disco intervertebral. A menudo dos cuerpos vertebrales contiguos se ven afectados, los platillos o placas terminales suelen estar
mal definidos o presentar bordes deshilachados y no existe fenmeno de vaco;
estos hallazgos radiogrficos suelen facilitar el diagnstico diferencial entre osteomielitis vertebral y osteoartritis.
Otra causa de prdida del espacio intervertebral con esclerosis e irregularidades de los cuerpos vertebrales es la artropata neuroptica o columna de Charcot,
en donde la clave diagnstica es la presencia de acentuados y extensos cambios
degenerativos asociados a marcadas alteraciones de la alineacin, que simulan
una pared de ladrillos cayendo.
La ocronosis (alcaptonuria), la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio y algunos casos de espondilitis anquilosante se relacionan con
calcificaciones de los discos intervertebrales a varios niveles. La calcificacin
discal limitada a un solo nivel en general no se asocia con enfermedad metablica
o historia de trauma local.
Los tumores seos primarios (que rara vez afectan el esqueleto axial) y los metastsicos se distinguen por la presencia de lesiones destructivas que afectan el
cuerpo vertebral y los elementos posteriores, pero no daan las placas terminales
ni el disco intervertebral; estos datos radiogrficos distinguen lo neoplsico de
lo infeccioso.
La disminucin del espacio intervertebral con irregularidades de los cuerpos
vertebrales adyacentes, asociada en ocasiones con calcificaciones discales o ligamentosas, ocurre en condiciones traumticas, hernias discales intraesponjosas (ndulos de Schmorl) y enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio.

Osteofitosis y otras excrecencias


Los osteofitos se caracterizan radiogrficamente por poseer una configuracin
triangular, estar bien definidos, surgir a escasos milmetros de la unin discovertebral y tener una trayectoria horizontal al principio y posteriormente vertical.
Los cambios degenerativos del anillo fibroso de los discos intervertebrales con-

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

ducen a la formacin de una amplia osteofitosis vertebral, conocida como espondilosis deformante, la cual se asocia a discos intervertebrales de altura normal y
ausencia de fenmeno de vaco; estas dos ltimas alteraciones radiogrficas distinguen la espondilosis deformante de la osteocondrosis intervertebral, las cuales
son afecciones variantes de la osteoartritis de columna vertebral.
La hiperostosis idioptica esqueltica difusa (DISH) presenta excrecencias
vertebrales mltiples, con predileccin por los segmentos dorsales inferiores y
lumbares superiores; las radiografas muestran un patrn de osificacin ondulante a lo largo de la porcin anterolateral de la columna vertebral, contornos vertebrales irregulares y preservacin de la altura de los discos intervertebrales. Aunque a cualquier nivel los cambios semejan a los de la espondilosis deformante,
el diagnstico preciso de DISH se hace por la presencia de los siguientes criterios:
1. Presencia de calcificacin u osificacin ondulante a lo largo de la cara anterolateral en al menos cuatro cuerpos vertebrales contiguos.
2. Preservacin relativa de la altura del disco intervertebral en los segmentos
vertebrales afectados en ausencia de marcados fenmenos degenerativos
del disco intervertebral, como son el fenmeno de vaco y la esclerosis de
los mrgenes de los cuerpos vertebrales.
3. Ausencia de anquilosis sea de las articulaciones apofisiarias y de erosiones, esclerosis y fusin sea de las articulaciones sacroiliacas.
La espondilitis anquilosante cursa con excrecencias seas, denominadas sindesmofitos, los cuales son definidos como una espcula sea delgada, de trayectoria
vertical, que tiene su origen en el vrtice o arista de un cuerpo vertebral y se extiende de un cuerpo vertebral a otro; los sindesmofitos comienzan en las uniones
toracolumbares y lumbosacras, pero pronto se extienden a toda la columna vertebral. Otros hallazgos radiogrficos caractersticos incluyen la esclerosis reactiva,
que se presenta en los ngulos anteriores de los cuerpos vertebrales (ostetis), denominados esquinas brillantes; el aplanamiento o cuadratura de los mrgenes
anteriores de las vrtebras (prdida de la concavidad normalmente presente en
la cara anterior del cuerpo vertebral); y la anquilosis de las articulaciones costovertebrales e interapofisiarias. En ocasiones estos cambios se vinculan con calcificacin u osificacin de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, conformando el signo radiogrfico conocido como riel de tranva, caracterizado por
la presencia de tres bandas radioopacas verticales a nivel lumbar las dos exteriores estn constituidas por la anquilosis de las articulaciones apofisiarias y la
intermedia por la calcificacin u osificacin de los ligamentos interespinosos y
supraespinosos (figura 312). La intensa formacin de hueso que caracteriza a
este padecimiento produce la columna en caa de bamb, con un contorno vertebral ondulante. Muchos de estos hallazgos se presentan tambin en la espondilitis de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Figura 312. Signo del riel de tranva en un caso de espondilitis anquilosante (ver texto).

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Las osificaciones paravertebrales, tambin llamadas sindesmofitos atpicos,


se observan en la artritis psorisica y en el sndrome de Reiter; su apariencia difiere considerablemente de los sindesmofitos tpicos (figura 313). La osificacin
aparece inicialmente como una zona radiodensa curvilnea, gruesa, localizada a
un lado de la columna vertebral, con una trayectoria paralela a la superficie lateral
de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral, que puede conducir a la for-

Figura 313. Sindesmofito tpico: observe su trayectoria vertical; es delgado y une los
cuerpos vertebrales contiguos. Esta excrecencia sea es tpica de la espondilitis anquilosante.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

macin de una excrecencia sea grande y gruesa que une dos cuerpos vertebrales
contiguos; el tamao grande, la distribucin asimtrica y la localizacin a un lado
de la columna vertebral son los hallazgos radiogrficos que distinguen las osificaciones paravertebrales de los sindesmofitos.
La fluorosis, la acromegalia, el hipoparatiroidismo, la ocronosis y en raros casos la osteomielitis tuberculosa pueden cursar con excrecencias seas de la columna vertebral.

Calcificacin de los discos intervertebrales


La presencia de calcificaciones laminares extensas de varios discos intervertebrales es muy sugerente de ocronosis. La calcificacin globular de uno o varios
discos intervertebrales representa un cambio distrfico que aparece despus de
una lesin o una infeccin. En los nios la calcificacin de uno o ms discos a
nivel cervical se puede vincular con hallazgos clnicos importantes (discitis), que
son autolimitados y desaparecen en semanas o meses. En la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado puede aparecer calcificacin de las fibras externas del anillo fibroso, las cuales simulan la forma de los
sindesmofitos. En las espondiloartropatas se pueden presentar calcificaciones
centrales o excntricas, circulares o lineales en uno o varios niveles; dichos depsitos clcicos suelen estar asociados a sindesmofitos y anquilosis de las articulaciones apofisiarias. Las calcificaciones discales se acentan por la presencia de
osteopenia de los cuerpos vertebrales. Algunos depsitos similares pueden
acompaar otros trastornos de la columna vertebral caracterizados por anquilosis, como el DISH y la artritis idioptica juvenil, indicando que la inmovilizacin
de un segmento de la columna puede interferir con la nutricin del disco, dando
por resultado cambios degenerativos y calcificaciones.

Subluxacin atlantoaxial
La inflamacin del saco sinovial que existe entre el ligamento transverso de la
primera vrtebra cervical (atlas) y la superficie posterior de la apfisis odontoides
de la segunda vrtebra cervical (axis) puede producir una subluxacin atlantoaxial, la cual se observa en las radiografas laterales de la columna cervical por un
aumento de la distancia entre el arco anterior del atlas y la apfisis odontoides de
C2 (normalmente en el adulto no excede 3 mm); este hallazgo se puede acentuar
en la imagen si se realizan radiografas en flexin del cuello. La subluxacin
atlantoaxial se observa en la artritis reumatoide, la artritis psorisica, el sndrome
de Reiter, la artritis idioptica juvenil y la espondilitis anquilosante; esta alteracin en la alineacin de los cuerpos vertebrales se puede asociar con erosiones
de las superficies anterior y posterior, o del vrtice del proceso odontoides.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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La artritis reumatoide afecta sobre todo el segmento vertebral cervical. Adems de la subluxacin C1C2 se pueden producir luxaciones en niveles inferiores, denominadas luxaciones subaxiales; otros hallazgos incluyen erosiones, esclerosis y fusin en las articulaciones apofisiarias, disminucin del espacio
intervertebral, erosiones y esclerosis de los mrgenes de los cuerpos vertebrales,
erosiones de los procesos espinosos y osteopenia.

ZONAS CLAVE DE LOCALIZACIN


DE PADECIMIENTOS ARTICULARES
Adems de la morfologa caracterstica de las lesiones de cada uno de los padecimientos articulares, la distribucin de las mismas en el esqueleto apendicular y
axial es importante para lograr un diagnstico preciso. Los diferentes padecimientos articulares afectan o respetan ciertas zonas, por lo que el mdico, adems
de la morfologa de las lesiones articulares, debe conocer las zonas clave de localizacin caractersticas de las distintas enfermedades articulares.

Mano

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La artritis reumatoide afecta predominantemente las articulaciones metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales y del pulgar; puede haber lesiones en
las interfalngicas distales, pero constituyen un hallazgo radiogrfico menor y
poco frecuente en esta enfermedad (figura 314).
La osteoartritis afecta en orden decreciente de frecuencia e intensidad las articulaciones interfalngicas distales, las interfalngicas proximales y las metacar-

Figura 314. En estadios avanzados la artritis reumatoide se asocia con dao morfoestructural extenso, subluxaciones, dedos en cuello de cisne y botonero.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Figura 315. Erosin intraarticular y extraarticular. Sus mrgenes presentan el signo del
borde sobrecolgante (espcula que sobresale de los bordes seos).

pofalngicas; la aparicin de lesiones con aspecto degenerativo, pero con una localizacin predominante en las metacarpofalngicas debe hacer sospechar la
presencia de enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado. La osteoartritis inflamatoria o erosiva afecta con mayor frecuencia las
articulaciones interfalngicas distales y proximales.
La enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado
produce alteraciones estructurales que predominan en las metacarpofalngicas;
sin embargo, se pueden observar alteraciones semejantes, menos evidentes, en
las articulaciones interfalngicas. La artropata gotosa afecta todas las articulaciones de los dedos, incluyendo las interfalngicas distales (figura 315).
Aunque la artritis psorisica tiene varias formas de presentacin, puede sobrevenir como una artropata inflamatoria erosiva localizada en las interfalngicas
distales y proximales (figura 316).

Carpo
Consta de mltiples huesos que se articulan entre s conformando diversas articulaciones pequeas y varios compartimentos que se encuentran anatmicamente
separados o sellados por medio de pequeos ligamentos interseos.
La artritis reumatoide afecta todos los compartimentos del carpo, por lo que
es pancompartimental. Son particularmente caractersticas las erosiones a nivel
del proceso estiloideo cubital, ya sea en su vrtice o en su cara medial (interna)
o lateral (externa), debido a la vecindad con la vaina sinovial del tendn extensor
carpocubital, cuya superficie inflamada est en contacto con la parte externa o

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Figura 316. Avulsin. Las erosiones en copa y lpiz son caractersticas de la artritis
psorisica.

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lateral del proceso estiloideo cubital (figura 317). La enfermedad de Still del
adulto se caracteriza por la fusin de la lnea carpometacarpiana.
La osteoartritis primaria produce alteraciones exclusivamente en la zona trapecioescafoidea y en la primera articulacin carpometacarpiana; ante la ausencia
de historia de traumatismo no se debe diagnosticar como artrosis a cualquier proceso de naturaleza degenerativa que no est localizado dentro de estos dos com-

Figura 317. En las zonas articulares marginales desprovistas de cartlago articular se


presentan las erosiones en los padecimientos inflamatorios, como en este paciente con
artritis reumatoide de un ao de evolucin.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Figura 318. Artropata por enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado: disminucin concntrica de los espacios articulares de la tercera y la cuarta
metacarpofalngicas, asociada con quistes subcondrales, osteofitosis y calcificaciones
capsulares.

partimentos, y en estos casos la primera posibilidad son enfermedades por depsito de cristales.
La gota produce alteraciones en todos los compartimentos, aunque el ms
afectado suele ser el carpometacarpiano comn. La enfermedad por depsito de
cristales de pirofosfato de calcio dihidratado suele predominar en la primera fila
de los huesos del carpo; los compartimentos ms afectados son el radiocarpiano
y el mediocarpiano, pudiendo observarse calcificaciones cartilaginosas (figura
318). En etapas avanzadas la artritis idioptica juvenil y las espondiloartropatas
suelen cursar con anquilosis de tipo seo.

Coxofemoral
Es una articulacin nica, pero desde el punto de vista imagenolgico es til dividirla en dos reas, en las que se hace evidente la disminucin del espacio articular.
1. La superior, que corresponde a la zona superoexterna de la articulacin; la
disminucin del espacio articular se hace evidente por migracin de la cabeza femoral hacia arriba y hacia afuera en relacin con el acetbulo.
2. La axial, que muestra reduccin del espacio articular por igual en todos los
sectores; esto se observa como disminucin de los espacios articulares concntrico o simtrico.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Figura 319. La migracin superolateral de la cabeza femoral con respecto al actabulo


sugiere la posibilidad de diagnstico de osteoartritis.

En la artritis reumatoide es caracterstica la disminucin del espacio articular


hacia la zona axial, por lo que la cabeza femoral se ve impactada hacia la parte
central de la cavidad glenoidea, pudiendo conducir a protrusin acetabular. Este
patrn de migracin axial o concntrico de la cabeza femoral no es exclusivo de
la artritis reumatoide; de hecho, la mayor parte de los padecimientos inflamatorios sinoviales presentan este mismo patrn (figura 319).
En la osteoartritis la prdida del espacio articular se produce hacia la zona
superior de la articulacin, por lo que la cabeza femoral se desplaza en direccin
superoexterna con respecto al acetbulo, siendo precisamente esta zona la que
mayor carga soporta, por lo que el cartlago articular de esta rea se encuentra
desgastado; en ocasiones aparecen grandes osteofitos en la cara interna de la cabeza femoral y la imagen radiogrfica simula una prdida simtrica del espacio
articular.

Articulacin sacroiliaca
Las articulaciones sacroiliacas se encuentran situadas profundamente, tienen una
trayectoria oblicua y los dos tercios inferiores poseen un recubrimiento sinovial,
mientras que el tercio superior carece de l; poseen una serie de irregularidades
normales, las cuales son predominantes en los nios. Estas caractersticas dificultan su exploracin radiogrfica y una adecuada interpretacin, por lo que cuando
se desea obtener una evaluacin especfica es necesario tomar imgenes radiogrficas en varias proyecciones.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Existen diferentes enfermedades reumticas, en especial las espondiloartropatas, que producen erosin y esclerosis de las superficies articulares del iliaco y
del sacro, o bien disminucin o ensanchamiento de su espacio articular, acompandose o no de anquilosis sea intraarticular, por lo que la clave para el diagnstico diferencial es la distribucin de las alteraciones. Los cambios pueden ser
bilaterales y simtricos, como en la espondilitis anquilosante, o bien bilaterales
y asimtricos, como en la artritis psorisica y en el sndrome de Reiter; la afeccin
unilateral siempre es sugerente de un proceso infeccioso, aunque puede ser un
signo inicial de cualquiera de las espondiloartropatas.

Rodilla
Se le divide en tres espacios o compartimentos: el femorotibial interno, el femorotibial externo y el patelofemoral. Aunque todos forman parte de la articulacin
de la rodilla, algunas enfermedades producen cambios que predominan en uno
o ms de ellos.
En la artritis reumatoide y otras enfermedades sinoviales inflamatorias hay
prdida simtrica del espacio articular de los compartimentos femorotibiales interno y externo; esta alteracin suele combinarse con afeccin del espacio patelofemoral, por lo que es frecuente la participacin de los tres compartimentos.
La osteoartritis produce disminucin del espacio articular asimtrico; el espacio femorotibial interno es el que se afecta con mayor frecuencia, mientras que
el femorotibial externo suele estar intacto o presentar alteraciones mnimas; adems, el compartimento patelofemoral est frecuentemente afectado, por lo que
en la osteoartritis la combinacin de disminucin del espacio articular femorotibial interno y patelofemoral es caracterstica.
La disminucin aislada del espacio articular patelofemoral sugiere la presencia de enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado.

Pie
Las articulaciones del pie incluyen las interfalngicas distales y proximales, la
interfalngica del primer dedo, las metatarsofalngicas, las tarsometatarsianas,
las mediotarsianas, las articulaciones entre los huesos de la segunda fila del tarso
y la calcaneoastragalina.
Las principales alteraciones en la artritis reumatoide aparecen en las articulaciones metatarsofalngicas, interfalngica del primer dedo y articulaciones de la
regin mediotarsiana; los cambios iniciales de este padecimiento suelen aparecer
en la cara lateral de la quinta articulacin metatarsofalngica; los cambios en la
articulacin interfalngica del primer dedo suelen aparecer en la regin interna

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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o medial. Otros hallazgos son las erosiones en la parte posterior del hueso calcneo y en la articulacin tibioastragalina.
La artritis gotosa predomina en el primer dedo, tanto en la articulacin metatarsofalngica como en la interfalngica, pero puede afectar cualquier otra articulacin del pie.
En la psoriasis y en el sndrome de Reiter se puede daar cualquier articulacin
del pie, aunque los lugares predilectos son las articulaciones metatarsofalngicas
e interfalngicas del primer dedo; la afeccin selectiva de esta ltima articulacin, junto con destruccin sea extensa, es sugerente de cualquiera de dichas enfermedades, en las que tambin se pueden presentar erosiones en la superficie
plantar y posterior del calcneo; estas erosiones habitualmente tienen los bordes
deshilachados y mal definidos.
La osteoartritis suele producir alteraciones en la primera articulacin metatarsofalngica. La articulacin astragaloescafoidea se ve afectada en la neuroartropata que acompaa a la diabetes mellitus y en la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato.

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OTROS MTODOS DE IMAGEN


La mayora de las veces los estudios de radiologa convencional son suficientes
para corroborar un diagnstico clnico; sin embargo, en otras se requieren estudios avanzados de imagen como mtodos complementarios.
Se debe tener presente que las tcnicas avanzadas de imagen casi siempre son
costosas, en algunos casos no estn exentas de riesgos y su principal utilidad es
resolver preguntas muy especficas acerca del estado de una articulacin, de un
rgano especfico o de los tejidos blandos, por lo que no se recomienda su uso
como un recurso de diagnstico general ni como mtodos de evaluacin inicial.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa computarizada (TC) constituye un valioso recurso diagnstico
para la evaluacin tanto de alteraciones seas como de los tejidos blandos del sistema musculosqueltico. El modo de adquisicin de las imgenes es complejo y
requiere conocimientos avanzados de fsica; no obstante, la TC consiste simplemente en un tubo emisor de rayos X en rotacin y un receptordetector opuesto
que permite captar las variaciones energticas al atravesar un volumen determinado. La imagen de TC est compuesta por una matriz de elementos, denominados pixeles, que corresponden a un volumen de tejido o voxel.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Los cortes se realizan casi siempre en plano transversal (transaxial) y el grosor


y espaciamiento entre ellos es variable (oscilan entre 1 y 10 mm); por lo general
dependen del tipo, el tamao y la localizacin de la patologa a explorar. Mediante el uso de diferentes algoritmos se pueden generar imgenes en dos o tres dimensiones. Las imgenes obtenidas en el plano transaxial con esta tcnica pueden ser reconstruidas satisfactoriamente en cualquier plano (sagital y coronal).
La reconstruccin tridimensional se utiliza para el estudio de reas de anatoma
compleja, como la columna vertebral.
Debido a que diversas enfermedades reumticas afectan el parnquima pulmonar, la TC de alta resolucin de esta zona anatmica provee detalles no vistos
en cortes tomogrficos ms gruesos. La demostracin de infiltrados en vidrio sin
pulir denota un proceso activo que responde potencialmente al tratamiento.
La TC helicoidal permite exmenes ms rpidos y elimina muchos artefactos
(que son factor de error para la interpretacin), como el artefacto de movimiento
provocado por la respiracin. Los recientes avances tecnolgicos permiten visualizar en tiempo real la imagen, permitiendo su uso para intervencionismo.
La angioTC se utiliza para obtener visiones panormicas y selectivas del rbol arterial sin todos los riesgos que implica la angiografa; permite diferenciar
la enfermedad aterosclerosa y la vasculitis, debido a su capacidad para identificar
placas de ateroma calcificadas. La resolucin de la angioTC es menor que la de
la ultrasonografa (US), adems de que requiere la administracin de medio de
contraste y la exposicin a radiacin ionizante, aunque permite evaluar adecuadamente las estructuras anatmicas circundantes a los vasos estudiados.
La artroTC es una tcnica de estudio de las estructuras internas que conforman la articulacin; constituye una tcnica invasiva que requiere la administracin intraarticular de medio de contraste, aunque permite diferenciar claramente
el cartlago articular, la membrana sinovial y los meniscos.
Ventajas
Las principales ventajas de la TC sobre la radiologa convencional incluyen:
1. Mayor resolucin espacial.
2. Muestra la anatoma en diferentes planos y tiene la capacidad de reconstruir
las imgenes en tres dimensiones.
3. Mayor sensibilidad para detectar cambios patolgicos en las etapas iniciales o tempranas de algunas artropatas.
4. Mejor tcnica para evaluar la estructura sea, ya que proporciona una excelente definicin de la cortical y la mdula.
5. Mayor sensibilidad para detectar y diferenciar calcificaciones, aire y grasa.
6. Amplia disponibilidad.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

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Desventajas
1. La presencia de objetos metlicos en el campo exploratorio, por ejemplo los
materiales de osteosntesis, disminuye la calidad de la imagen.
2. Emplea radiacin ionizante.
3. El campo de visin es limitado, ya que se requiere focalizacin de la zona
a explorar.
4. La angioTC y la artroTC requieren la administracin parenteral de medio
de contraste.
5. Dosis de radiacin elevadas.

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Resonancia magntica
Los principios fsicos de las imgenes por resonancia magntica (IRM) se basan
en el hecho de que los ncleos de hidrgeno (los ms abundantes en los tejidos)
con nmero impar de protones situados en un campo magntico externo tienen
un momento magntico y se pueden alinear con el campo externo. Cuando se
aplican seales o pulsos de radiofrecuencia a los protones alineados se desplaza
el momento magntico que poseen con respecto al del campo magntico externo.
Al cesar la seal de radiofrecuencia los protones regresan a su posicin inicial y
se vuelven a alinear con el campo magntico externo, generando una energa que
es detectada, amplificada y procesada para crear una imagen.
Para la adquisicin de imgenes por IRM se dispone de varios tipos de secuencias de pulso. La secuencia bsica o estndar es la de spineco, que se genera con
un pulso inicial de radiofrecuencia de 90_ seguido de otro de 180_. En la secuencia spineco se obtienen imgenes potenciadas en T1, T2 y densidad de protones.
La intensidad de la seal de las imgenes en IRM se debe a diferencias en los
tiempos de relajacin; as, T1 representa el tiempo que necesitan los protones
para realinearse con el campo magntico externo despus de ser desplazados por
un pulso de radiofrecuencia, y T2 representa el tiempo necesario para que los protones se desfasen unos de otros al cesar la seal de radiofrecuencia.
La equivalencia en IRM de la densidad en radiologa convencional y en TC
es la intensidad de seal: la imagen oscura (negra) es de baja intensidad (hipointensa), la gris indica una seal intermedia (isointensa) y la brillante (blanca) es
de alta intensidad (hiperintensa). De acuerdo con estas tres intensidades, la correspondiente a cada elemento es la siguiente:
S Agua = T1 seal hipointensa y T2 seal hiperintensa.
S Grasa = T1 seal hiperintensa y T2 seal hipointensa.
S Hueso = tendones y ligamentos: T1 y T2 hipointensos.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

S Msculo = T1 seal isointensa y T2 seal isointensa.


S Cartlago = T1 seal isointensa y T2 seal hiperintensa.
Las imgenes en T1 brindan mayor detalle anatmico y las imgenes en T2 ofrecen mayor informacin fisiolgica. La IRM es la nica modalidad de imagen que
permite el despliegue de los componentes seo, cartilaginoso y de tejidos blandos
de la articulacin de forma ntida y de manera simultnea. Esto se debe a su excelente contraste de tejidos blandos. La IRM tiene la capacidad de visualizar de forma multiplanar el cartlago articular, por lo que constituye el mtodo ms adecuado para su evaluacin.
Ventajas
1. Permite el estudio en varios planos (multiplanar).
2. Permite el estudio de reas anatmicas amplias (campo extendido).
3. Excelente resolucin de contraste entre las diferentes estructuras de los tejidos blandos.
4. Capacidad para detectar lesiones seas en fases iniciales, no visibles por radiologa convencional, como en el caso de erosiones o fracturas por estrs.
5. Excelente resolucin entre el hueso y los tejidos blandos.
6. No utiliza radiacin ionizante.
7. Permite la visualizacin vascular sin medio de contraste endovenoso.
8. Las imgenes obtenidas tienen una relacin estrecha con la anatoma real.
9. No presenta efectos biolgicos indeseables o secundarios.
Desventajas
1. Limitaciones en el estudio de estructuras con aire, hueso y calcio.
2. En enfermedades seas muestra una alta sensibilidad a expensas de una baja
especificidad.
3. Los equipos cerrados podran provocar claustrofobia.
4. Est contraindicada en pacientes con implantes ferromagnticos como marcapasos, prtesis articulares o implantes cocleares.
5. Costo elevado.
6. Insuficiente disponibilidad.

Aplicaciones de la tomografa computarizada


y la resonancia magntica en reumatologa
Estos mtodos de imagen se pueden emplear como gua para procedimientos intervencionistas percutneos, como biopsias, aspiraciones o drenaje de abscesos.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

61

Adems, son de gran utilidad para el diagnstico y seguimiento de algunas enfermedades:


Condromatosis sinovial
Hiperplasia sinovial con ndulos de metaplasia cartilaginosa frecuentemente calcificados; aunque la radiologa convencional la demuestra en la mayora de los
casos, la TC y la IRM brindan una mejor definicin cuando los ndulos tienen
escasa o nula calcificacin.
Depsito de sustancia amiloide en la sinovial
Ocurre de manera secundaria a enfermedades inflamatorias crnicas; se visualiza
como un engrosamiento difuso de la membrana sinovial. En la TC, el amiloide
presenta una densidad similar a la del msculo, mientras que en la IRM aparece
como zonas de hipointensidad.

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Complicaciones de la artritis reumatoide y


apoyo diagnstico en espondilitis anquilosante
La TC es de particular utilidad para detectar el grado exacto de desplazamiento
de la cabeza femoral en casos de protrusin acetabular, as como para identificar
la necrosis avascular de la cabeza femoral en etapas tempranas que no ha sido detectada por la radiologa convencional. La IRM y la gammagrafa articular pueden detectar osteonecrosis aun en etapas ms tempranas que la TC. En pacientes
con alteraciones de la columna cervical la IRM muestra el grado de proliferacin
sinovial, as como la presencia y el grado de compresin de la mdula espinal,
por lo que constituye un mtodo ideal para la valoracin de subluxaciones atlantoaxiales. En las espondiloartropatas la IRM es de gran valor para la visualizacin de la articulacin sacroiliaca (figura 320).
Hernias discales y estenosis del canal medular
Ante la sospecha de hernia de disco a nivel cervical o torcico se indica preferentemente la realizacin de IRM, ya que la TC tiene baja sensibilidad en estos casos.
No est indicada la realizacin de IRM a nivel de la columna torcica cuando no
hay sintomatologa de compresin nerviosa. A nivel de la columna lumbar se indica la prctica de una TC, dada su equivalencia en sensibilidad con la IRM y su
menor costo.
Tenosinovitis nodular
Forma localizada de sinovitis villonodular pigmentada; los quistes sinoviales y
los gangliones qusticos pueden ser detectados por TC y por IRM.

62

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Figura 320. Imagen por resonancia magntica de las articulaciones sacroiliacas en


secuencias T1 (A) y T2 (B) en un caso de artritis psorisica. Afectacin unilateral y simtrica.

Quistes sinoviales
Aparecen en diversas localizaciones, pero la ms comn es en el hueco poplteo
(quiste de Baker); su visualizacin precisa se logra mediante ultrasonografa
(US) o IRM. Los quistes sinoviales localizados en sitios ms profundos, por
ejemplo en la columna vertebral, las coxofemorales o en los hombros, son detectados adecuadamente por IRM o por artroTC.
Discriminacin de formaciones cavitadas. Entre quistes, abscesos y focos de
necrosis, tanto la TC como la IRM son tiles debido a su mayor resolucin y alto
contraste.

Enfermedades que involucran las articulaciones axiales


La TC es de utilidad para valorar cambios degenerativos, destruccin de hueso
cortical, reaccin peristica y cambios en los tejidos blandos aledaos.
Procesos erosivos tempranos
La TC es capaz de valorar la membrana sinovial, el cartlago, el hueso, el ligamento, los tendones y las vainas tendinosas en la AR. Ms an, con ambas tcnicas es
posible detectar edema seo, el cual se considera un predecesor de erosiones.
Enfermedades de la regin del carpo
La IRM es ms sensible que la radiologa simple y ms especfica que la gammagrafa para detectar necrosis del polo proximal en las secuelas de fracturas del escafoides y la necrosis del semilunar en la enfermedad de Kienbck (osteocondrosis del semilunar, o lunatomalacia).

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

63

Vasculitis sistmicas
La IRM permite evaluar de forma no invasiva el estado de la pared arterial, con
la ventaja de que valora las arterias en mltiples planos: axial, sagital y coronal.
Adems, identifica el engrosamiento vascular y la formacin de aneurismas de
vasos grandes.

ULTRASONIDO EN REUMATOLOGA
La aplicacin del US en la imagenologa mdica se basa en el despliegue de las
propiedades acsticas de los tejidos. Un transductor (transmisor y receptor de
pulsos de US) enva ondas de sonido hacia los tejidos y las diferentes interfases
tisulares reflejan el haz ultrasnico enviando los ecos de regreso al transductor
o sonda, convirtiendo las amplitudes de los ecos en imgenes digitalizadas. La
resolucin de la imagen y la atenuacin de la energa del US dependen de la longitud de onda y frecuencia.

Ventajas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Es un estudio no invasivo.
Es porttil.
Es accesible.
Tiene bajo costo.
No utiliza radiacin ionizante.
Logra identificar las lesiones inflamatorias y degenerativas en etapas tempranas.
7. Se puede repetir el examen, sin mayor riesgo, con la frecuencia que se requiera.
8. Permite valorar cambios patolgicos en los tejidos blandos y su respuesta
al tratamiento.
9. Puede ser empleado como gua para la aspiracin, biopsia e infiltracin teraputica de diversas condiciones patolgicas.

Desventajas
1. Depende de un operador apto y diestro.
2. Por ser un estudio dinmico, la inadecuada obtencin de imgenes redundar en una mala interpretacin de la patologa en estudio.

64

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

Tejidos blandos periarticulares


La patologa de las partes blandas que rodean a una articulacin diartrodial es
muy frecuente. Debido a su proximidad o cercana anatmica (tendones, bursas
y vainas tendinosas), estas estructuras producen signos y sntomas tan parecidos
que en ocasiones resulta difcil discernir cul es la fuente de las manifestaciones
dolorosas. En otros casos el problema es el diagnstico diferencial entre afecciones intraarticular y extraarticular, sobre todo en los casos en los que existe una
artropata crnica de base. A continuacin se describen algunos ejemplos.
El tejido celular subcutneo se puede evaluar por US en los casos de duda diagnstica entre celulitis, absceso, edema, hematoma y tumoraciones de los tejidos
blandos. Las imgenes por US brindan precisin en la evaluacin de tendones y
de la vaina tendinosa, pudiendo diagnosticar procesos inflamatorios y degenerativos, subluxaciones y roturas tendinosas.
En ocasiones el dolor producido por bursitis es difcil de distinguir sobre bases
puramente clnicas del producido por patologa tendinosa adyacente. El US ofrece la posibilidad de visualizar patologa en las bursas (figura 321), la cual puede
tener un origen mecnico (friccin), inflamatorio (artritis reumatoide y espondiloartropatas), infeccioso o microcristalino (urato monosdico).
El US es til para detectar neuromas y otras tumoraciones benignas de los nervios perifricos que aparecen como pequeas masas hipoecoicas conectadas con
los nervios. Un buen ejemplo es el neuroma de Morton (nervios plantares interno
y externo).

Figura 321. Ecografa de alta resolucin de hombro derecho que muestra una zona
anecoica (negra) que representa distensin de la bursa subescapular.

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

Receso suprarrotuliano
izquierdo longitudinal

65

Receso suprarotuliano
izquierdo transversal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 322. Sinovitis del receso suprarrotuliano de la rodilla izquierda en un caso de


espondilitis anquilosante. Las zonas anecoicas representan lquido sinovial y las reas
hipoecoicas indican hipertrofia sinovial.

En algunos sndromes de atrapamiento el US sirve como prueba diagnstica


y puede sugerir la etiologa si se logra identificar la estructura anatmica o patolgica que comprime al nervio. En el caso del sndrome del tnel del carpo, el US
es de gran utilidad, ya que el nervio mediano se visualiza fcilmente.
Una rotura completa y reciente de un tendn se manifiesta en el US como una
interrupcin del patrn fibrilar.
El US tiene una aplicacin valiosa en la deteccin del derrame sinovial (figura
322). Su sensibilidad es tan alta que se llegan a apreciar volmenes tan pequeos
como 1 mL en una articulacin profunda y de difcil acceso, como la coxofemoral. Adems, es capaz de detectar erosiones seas en articulaciones pequeas antes de ser visibles por radiologa convencional. Es por ello que constituye un mtodo til para el diagnstico y el seguimiento en pacientes con AR.
El uso de este mtodo y de la IRM se recomienda en casos de sospecha de
enfermedad inflamatoria articular no bien definida, para determinar la presencia
o ausencia de sinovitis, tenosinovitis, entesitis y erosiones seas, as como en casos de enfermedad inflamatoria articular temprana no clasificada, para apoyar en
el proceso de diagnstico diferencial. Su utilidad en osteomielitis es limitada, ya
que slo el periostio se logra visualizar de forma adecuada.
El US de alta resolucin posee altas sensibilidad y especificidad para lesiones
estenticas de los vasos carotdeos y temporales en casos de vasculitis. La adicin
del Doppler a color permite una evaluacin del flujo intravascular.
Se incluyeron los ejemplos anteriores para ilustrar el papel del US en el estudio
de los tejidos del sistema musculosqueltico, por lo que es de importante ayuda
para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de diversos padecimientos reumticos.

66

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

ANGIOGRAFA
El abordaje radiolgico para el diagnstico de las vasculitis se ha sustentado tradicionalmente en la angiografa, incluso esta tcnica permanece como la regla de
oro para el diagnstico de algunos tipos de vasculitis.
La enfermedad inflamatoria de los vasos de mediano y gran calibre es evaluada de manera adecuada mediante esta tcnica de imagen; la extensin del dao
vascular en algunas vasculitis, como en la arteritis de Takayasu, tambin es apropiadamente estimada mediante panaortografa; los largos segmentos arteriales
estenosados y la abundante circulacin colateral son caractersticas que pueden
confirmar la impresin clnica; adicionalmente, los estudios angiogrficos permiten la medicin de presiones a travs de las lesiones estenticas.
Se ha desarrollado un refinamiento de la angiografa convencional mediante
la tcnica de sustraccin digital, con la que se eliminan los tejidos blandos y se
atenan los seos; de este modo se minimizan el riesgo y los efectos adversos de
la tcnica convencional, ya que se permite el uso de catteres de menor calibre
y el empleo de menor cantidad de medio de contraste.
Ningn mtodo no invasivo permite la evaluacin de las arterias de pequeo
calibre siquiera de manera cercana a como lo hace la angiografa.
La arteriografa, como la angioIRM y la angioTC, es de gran utilidad en algunas vasculitis sistmicas, ya que aporta informacin valiosa para confirmar el
diagnstico, distinguir entre las variedades y definir la extensin de la afeccin
vascular.

GAMMAGRAFA
La gammagrafa es una modalidad nica que provee informacin morfolgica y
fisiolgica con respecto al estado metablico de los tejidos. Se pueden utilizar
diferentes tipos de radiotrazadores y agentes de acuerdo con la patologa que se
estudie.
Puede tener una particular utilidad en la evaluacin de osteomielitis, en la que
sirve como marcador de actividad tisular extravascular para ayudar a diferenciar
esta enfermedad de las infecciones de tejidos blandos.
Las articulaciones afectadas por procesos degenerativos o inflamatorios
muestran un incremento en la captacin del radiotrazador y pueden presentar un
mapa de la extensin y distribucin del dao anatmico en un solo examen.
La principal ventaja de la gammagrafa radica en que las imgenes se pueden
obtener sin seal de fondo, lo cual significa que los tejidos que no captan el radiotrazador no contribuyen a la generacin de la imagen. La principal desventaja es

Evaluacin por imagen de las enfermedades reumticas

67

que las imgenes obtenidas tienen menor detalle y resolucin que las de otras tcnicas (TC o IRM).
La gammagrafa sea tiene una gran sensibilidad para una variedad de alteraciones seas, como trauma, infeccin, isquemia, neoplasias y artritis, aunque no
tiene especificidad diagnstica.

OTROS ESTUDIOS
La TC por emisin de fotn nico (SPECT) detecta diversas lesiones con imgenes en tres planos y separa la actividad sobrepuesta o debajo del rea de inters,
desplegando la lesin en toda su extensin. En las regiones seas sirve como
complemento a otras modalidades de imagen, brindando informacin funcional
acerca de la lesin.
La tomografa por emisin de positrones (PET) refleja zonas de metabolismo
o transporte aumentado de glucosa en un tejido determinado. As, las zonas de
inflamacin presentan un metabolismo aumentado y una mayor captacin del radiotrazador.
La SPECT y la PET son tiles para documentar alteraciones del flujo sanguneo en ciertos rganos, por ejemplo a nivel cerebral. Aunque los defectos observados en estas tcnicas funcionales de imagen no son especficos de vasculitis,
pueden ser tiles en la evaluacin de cambios inflamatorios tempranos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

REFERENCIAS
1. Coindreau J, Gurza A, Pineda C, Miranda JM: Osteoartrosis. En: PAC ME1 Sociedad
Mexicana de Reumatologa. Programa de actualizacin continua en enfermedades del sistema musculoesqueltico. Tomo 1, A4. Mxico, Intersistemas, 1999.
2. Favus MJ: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism.
4 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
3. Pineda C, Amezcua GLM: Imagenologa de las enfermedades reumticas de la infancia.
En: Orozco AJJ (ed.): Reumatologa en nios. Mxico, Masson Doyma, 2003.
4. Pineda VC, De Pablo P, Coindreau J, Mrquez J, Martnez EP: Artritis reumatoide. En:
PAC ME1 Sociedad Mexicana de Reumatologa. Programa de actualizacin continua en
enfermedades del sistema musculoesqueltico. Tomo 2, B4. Mxico, Intersistemas, 1999.
5. Resnick D: Diagnosis of bone and joint disorders. 3 ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 1995.
6. Weissman BN, Resnick D, Kaushik S, Sem AW, Yu JS: Diagnostic test and procedures.
Imaging. En: Ruddy S (ed.): Kelleys textbook of rheumatology. 6 ed. Filadelfia, W. B.
Saunders, 2001.
7. Alparslan L, Yu JS, Weissman BN: Imaging. En: Harris ED et al. (ed.): Kelleys textbook
of rheumatology. 7 ed. Cap. 51. Filadelfia, ElsevierSaunders, 2005:739797.
8. Amezcua GLM, Pineda C: El papel de los estudios de imagen en las vasculitis sistmicas.
En: Vera LOL, Halabe CJ: Vasculitis. Cap. 7. Mxico, Alfil, 2006:6776.

68

Reumatologa para el clnico

(Captulo 3)

9. Bouffard A, Naredo E, van Holsbeeck M: Ecografa del aparato locomotor. En: Pascual
E, Rodrguez V, Carbonell J et al. (ed.): Tratado de reumatologa. Cap. 26. Madrid, Aram,
1998:267290.
10. Coindreau J, Gurza A, Pineda C: Osteoartrosis. En: PAC ME1 Sociedad Mexicana de
Reumatologa. Programa de actualizacin continua en enfermedades del sistema musculoesqueltico. Tomo 1, A4. Mxico, Intersistemas, 1999.
11. Lang P: Imaging principles and techniques. En: Hochberg M et al. (ed.): Rheumatology.
3 ed. Cap. 25. St. Louis, C. V. Mosby, 2003:253277.
12. Ostergaard M, Wiell C: Ultrasonography in rheumatoid arthritis: a very promising method
still needing more validation. Curr Opin Rheumatol 2004;16:223230.
13. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek: Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of
magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19(1):91116.
14. Pascual E, Rodrguez V, Carbonell J, Gmez RJJ. Tratado de reumatologa. Madrid,
Aram, 1998.
15. Pineda C, Vargas A, Vargas A: Imaging of osteomyelitis. Infectious Dis Clin N Am 2006;
20:789825.
16. Restrepo CS, Gimnez CR, McCarthy K: Imaging of osteomyelitis and musculoskeletal
soft tissue infections: current concepts. Rheum Dis Clin N Am 2003;29:89109.

4
Artritis idioptica juvenil
Ral Gutirrez Surez

INTRODUCCIN
La artritis idioptica juvenil (AIJ) es una enfermedad con una gran heterogeneidad fenotpica que agrupa siete entidades clnicas, caracterizadas por inflamacin articular del esqueleto apendicular y afeccin extraarticular variable. Cada
afeccin presenta manifestaciones clnicas diversas y especficas de cada grupo
durante el inicio y el curso de la enfermedad.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CLASIFICACIN
Son mltiples las clasificaciones que se han desarrollado con el objetivo de agrupar de la manera ms homognea las diferentes formas de presentacin de la enfermedad. La clasificacin de AIJ proporcionada por la International League of
Associations of Rheumatology (ILAR) es la que se acepta actualmente. Se sugiere
no utilizar ms los trminos de artritis reumatoide juvenil (ARJ), propuesto por
el American College of Rheumatology (ACR), y de artritis crnica juvenil (ACJ),
sugerido por la European League Against Rheumatism (EULAR).16
La AIJ, segn la ILAR,6 se presenta en menores de 16 aos de edad, con inflamacin articular persistente de ms de seis semanas de duracin; con base en el
nmero de articulaciones afectadas y de otras manifestaciones clnicoserolgicas al inicio del curso de la enfermedad y hasta seis meses despus, se establecen
siete subtipos de enfermedad:
69

70

Reumatologa para el clnico

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

(Captulo 4)

Artritis sistmica.
Oligoartritis.
Poliartritis con factor reumatoide (+) (seropositiva).
Poliartritis con factor reumatoide () (seronegativa).
Artritis psorisica.
Entesitis relacionada con artritis.
Otras artritis.

Cada uno de estos subtipos tiene criterios de exclusin bien definidos, lo cual establece categoras de diagnstico homogneas. En el grupo de otras artritis se
clasifican las formas indiferenciadas que no completan criterios para algn grupo
o que cumplen criterios para ser incluidas dentro de ms de una categora (cuadro
41).6
El diagnstico de AIJ es de exclusin, por lo que se deben descartar otras causas de artritis previas al diagnstico (cuadro 42).

EPIDEMIOLOGA
No se conocen las medidas de frecuencia de la enfermedad, debido principalmente a la inconsistencia en la obtencin de una clasificacin adecuada de los pacientes. Sin embargo, se sabe que la AIJ es la enfermedad reumatolgica ms frecuente
en los nios y una de las enfermedades crnicas ms comunes en la infancia, con
una incidencia estimada de 2 a 20 casos por cada 100 000 nios y una prevalencia
de 16 a 150 por cada 100 000 nios menores de 16 aos de edad. Cada subtipo
tiene variaciones importantes en la edad de inicio as como en el sexo en el que
principalmente se presenta.7,8

CUADRO CLNICO
La artritis es la caracterstica principal de este grupo de enfermedades con manifestaciones clnicas e inmunoserolgicas muy particulares, as como un curso clnico diverso con manifestaciones articulares y extraarticulares que definen cada
subtipo de enfermedad (cuadros 43 y 44).9

Artritis sistmica
Las caractersticas clnicas ms importantes que distinguen a este subtipo de AIJ
son la inflamacin de una o ms articulaciones acompaada de fiebre prolongada

Artritis idioptica juvenil

71

Cuadro 41. Clasificacin de artritis idioptica juvenil, segn


la International League of Associations of Rheumatology
1. Artritis sistmica
Definicin: artritis con fiebre o precedida de fiebre diaria de al menos dos semanas de duracin, con presentacin diaria de por lo menos tres das, acompaada de uno o ms de los
siguientes signos:
1. Exantema eritematoso evanescente no fijo
2. Linfadenopata generalizada
3. Hepatomegalia o esplenomegalia
4. Serositis
Exclusin: criterios a, b, c y d
2. Oligoartritis
Definicin: artritis que afecta de una a cuatro articulaciones durante los primeros seis meses
de enfermedad. Se reconocen dos subcategoras:
1. Oligoartritis persistente: afeccin de no ms de cuatro articulaciones a travs del curso de
la enfermedad
2. Oligoartritis extensa: afeccin de ms de cuatro articulaciones despus de seis meses de
la enfermedad
Exclusin: criterios a, b, c, d y e
3. Poliartritis seronegativa
Definicin: artritis que afecta cinco o ms articulaciones durante los primeros seis meses de
la enfermedad con pruebas para factor reumatoide negativo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Exclusin: criterios a, b, c, d y e
4. Poliartritis seropositiva
Definicin: artritis que afecta cinco o ms articulaciones durante los primeros seis meses de
la enfermedad asociada con factor reumatoide positivo, determinado en por lo menos dos
ocasiones con tres meses de diferencia.
Exclusin: criterios a, b, c y e
5. Artritis psorisica
Definicin: la presencia de artritis o psoriasis, o solamente artritis con dos o ms de los siguientes signos:
1. Dactilitis
2. Anormalidades ungueales (oniclisis)
3. Historia de psoriasis en al menos un familiar de primer grado
Exclusin: criterios b, c, d y e
6. Entesitis relacionada con artritis
Definicin: entesitis relacionada con artritis o artritis, o entesitis con al menos dos de los
siguientes signos:
1. Historia o presencia de hipersensibilidad en las articulaciones sacroiliacas y dolor lumbosacro de tipo inflamatorio
2.
3.
4.
5.

Presencia de antgenos HLAB27


Inicio de artritis en un varn mayor de seis aos de edad
Uvetis anterior aguda
Historia familiar de primer grado de espondilitis anquilosante juvenil, entesitis relacionada
con artritis, sacroiletis con enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de Reiter o uvetis
anterior aguda

72

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Cuadro 41. Clasificacin de artritis idioptica juvenil, segn


la International League of Associations of Rheumatology (continuacin)
Exclusin: criterios a, d y e
7. Otras artritis
Definicin: nios con artritis de causa desconocida que incluya los criterios para ms de una
categora o no complete los criterios para alguna categora
Criterios de exclusin:
a. La presencia de psoriasis o antecedentes de psoriasis en familiares de primer grado
b. Artritis con positividad para el antgeno del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)
B27 en un nio mayor de seis aos de edad
c. Diagnstico de espondiloartropata o historia en familiares de primer grado (espondilitis
anquilosante, sacroiletis con enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de Reiter o
uvetis anterior aguda)
d. La presencia de factor reumatoide (IgM) en al menos dos ocasiones con tres meses de
separacin
e. Manifestaciones sistmicas de artritis idioptica juvenil
Revisin de Edmonton, 2001.

y otras manifestaciones sistmicas, como la presencia de exantema, linfadenopata generalizada, hepatoesplenomegalia, esplenomegalia y serositis.6,9,10
En Mxico se desconocen las medidas de frecuencia de esta forma de artritis,
la cual en poblaciones caucsicas llega a ser de 10 a 15% de los casos de AIJ. Se
presenta entre el ao y los cinco aos de edad, sin predominio de sexo.
Se inicia generalmente de manera aguda, con fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, dolor y una serie de manifestaciones extraarticulares intensas que indican el
compromiso sistmico inflamatorio de la enfermedad. Este compromiso sistmico puede preceder al desarrollo de la artritis durante semanas, meses o aos en
10% de los casos. La fiebre es caracterstica; se presenta de manera cotidiana, intermitente, vespertina, con picos de hasta 40 _C y acompaada de un exantema
eritematoso con mculas de 2 a 5 mm de tamao, de color asalmonado, evanescentes y migratorias, en las que se puede demostrar el fenmeno isomrfico de
Koebner. El exantema se presenta principalmente en el tronco y en las regiones
proximales de los miembros torcicos, aunque el rostro, las palmas de las manos
y las plantas de los pies pueden tambin estar involucrados.
La inflamacin articular inicial es de patrn oligoarticular y curso poliarticular. Las rodillas, los tobillos y las muecas son las articulaciones afectadas con
ms frecuencia; sin embargo, la columna cervical y la articulacin temporomandibular se pueden inflamar hasta en la mitad de los casos. Una tercera parte de
los pacientes desarrollan artritis intensa, con erosiones seas, refractariedad al
tratamiento y discapacidad.
Entre 70 y 85% de los pacientes cursan con linfadenopata generalizada y hepatoesplenomegalia.

Artritis idioptica juvenil

73

Cuadro 42. Principales afecciones en el diagnstico diferencial


de los diferentes subtipos de artritis idioptica juvenil
Sistmica
S Infecciones: artritis infecciosa, infecciones multisistmicas (parvovirus B19)
S Enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, vasculitis (poliarteritis nodosa)
S Otras artritis: artritis enteroptica (enfermedad inflamatoria intestinal)
S Fiebres peridicas familiares y otros sndromes inflamatorios sistmicos: sndromes por
deficiencia de mevalonato quinasa, sndromes peridicos relacionados con factor de necrosis tumoral, sndromes peridicos asociados a criopirina, fiebre mediterrnea familiar,
otros sndromes piognicos, enfermedad de Castleman
S Sndromes linfoproliferativos y otras neoplasias: leucemia linfoblstica, neuroblastoma,
linfoma no Hodgkin
Poliartritis
S Infecciones: artritis infecciosa (Neisseria gonorrhoeae, enfermedad de Lyme)
S Enfermedades de tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, esclerodermia
S Otras artritis: espondiloartropatas
S Sndromes linfoproliferativos y otras neoplasias
S Otros: sarcoidosis, mucopolisacaridosis
Oligoartritis
S Artritis aguda: artritis sptica o reactiva, hemartrosis (coagulopatas), neoplasias, osteocondrosis
S Artritis crnica: artritis infecciosa (tuberculosis, enfermedad de Lyme), sinovitis vellonodular, menisco discoide, sarcoidosis, espondiloartropatas, artritis psorisica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Entesitis relacionada con artritis


S Artritis infecciosa
S Otras artritis: espondiloartropatas (artritis psorisica, artritis enteroptica)
S Otros: osteocondrosis
S Sndromes linfoproliferativos y otras neoplasias

El pericardio es la serosa que resulta ms afectada; se puede presentar hasta


en 50% de los casos. Acompaa a una exacerbacin de actividad sistmica inflamatoria y generalmente es asintomtica, por lo que es importante tener en cuenta
esta complicacin para realizar una deteccin oportuna con estudios electrocardiogrfico y ecocardiogrfico. Son poco comunes el tamponade y la pericarditis
crnica constrictiva.
Durante el evento de inflamacin sistmica existen alteraciones hematolgicas, principalmente anemia microctica hipocrmica, leucocitosis, trombocitosis
y elevacin de reactantes de fase aguda. El factor reumatoide (FR) rara vez es positivo. En general, las manifestaciones sistmicas tienen un curso autolimitado,
aunque pueden tener una duracin de semanas a meses y presentarse de manera
insidiosa en los primeros dos a cinco aos de enfermedad, acompaadas casi
siempre de inflamacin articular.


"
+
++
+++

ausente
raro
poco frecuente
frecuente media
muy frecuente

Curso
++

+
++
++
++
+
++
++
++
"
++
++
++
++
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"
"

Inicio
+++

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+++

Artritis sistmica

++

Inicio

+++

++

Curso

Oligoarticular

+++
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"
++
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++

+++
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++
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+++
++

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+
+
+
+++

Inicio Curso

Poliarticular
seropositiva

+++

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+
+
+
++
+

"
+
+
+

++
"
+

++

+
+
+
+
++

"
"

++

Inicio Curso

Poliarticular
seronegativa

++
+++

+
"
"
+
++

++
++

++

++
+
+
+
+++

++
+

++
++

Curso

+++
+++

Inicio

Entesitis relacionada
con artritis

+
"
"
"
++

+++
+

+++
++

++
+

++
"
"
"
++

+++
+

++

++
++

Inicio Curso

Artritis
psorisica

Reumatologa para el clnico

Osteopenia
Dolor dorsolumbar inflamatorio
Ndulos subcutneos
Afeccin cardiaca

Artritis
Entesitis
Tenosinovitis
Prdida de peso
Anorexia
Fatiga
Rigidez matutina
Fiebre
Exantema
Afeccin de la piel y las mucosas
Afeccin ocular
Afeccin a serosas
Hepatoesplenomegalia
Linfadenopata
Alteraciones en el crecimiento seo
local o generalizado

Manifestaciones clnicas
y de laboratorio

Cuadro 43. Manifestaciones clnicas durante el inicio y el curso


de la enfermedad en pacientes con artritis idioptica juvenil

74
(Captulo 4)

Artritis idioptica juvenil

75

Cuadro 44. Alteraciones en las pruebas de laboratorio


de pacientes con artritis idioptica juvenil
Alteraciones
en pruebas
de laboratorio

Artritis
sistmica

Oligoarticular

Poliarticular seropositiva

Poliarticular seronegativa

Entesitis
relacionada con artritis

Artritis
psorisica

Respuesta de
fase aguda
Anemia
Leucocitosis
Factor reumatoide
Anticuerpos
antinucleares
HLAB27

+++

+++

++

++

+++
+++

++
++
+++

++
+

++

+
+

+++

++

++

+++

: ausente; ": variable o raro; +: poco frecuente; ++: frecuencia media; +++: muy frecuente.

En trminos generales se observan dos cursos clnicos segn el patrn de afeccin articular: el curso oligoarticular, generalmente de buen pronstico articular
y una baja frecuencia de manifestaciones sistmicas inflamatorias despus de
seis meses de evolucin, y el curso poliarticular, que tiene mal pronstico para
la funcin debido a la actividad inflamatoria articular continua y al desarrollo de
una enfermedad erosiva sea importante.

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Artritis poliarticular seropositiva


Se caracteriza por la inflamacin de ms de cinco articulaciones durante ms de
seis meses, con FR clase IgM positivo.6,9,11
En la poblacin mexicana y en razas asiticas o amerindias es la forma ms
frecuente, ya que puede alcanzar hasta 40% de los casos; sin embargo, en la poblacin caucsica constituye entre 3 y 5% de los casos de AIJ. Es ms frecuente
en el sexo femenino, con una razn que puede llegar a ser de tres a cinco por cada
hombre afectado. Se presenta con un patrn bifsico en la edad de inicio, con un
pico entre el ao y los cuatro aos de edad y un segundo pico entre los 6 y los 12
aos de edad, que es cuando estas formas se presentan con ms frecuencia.
La afeccin articular comnmente es insidiosa, con afeccin simtrica en las
grandes articulaciones, principalmente las rodillas, las muecas, los codos y los
tobillos, aunque algunas pequeas articulaciones, como la columna cervical o las
articulaciones temporomandibulares, tambin se pueden afectar.
La fiebre de bajo grado y otras manifestaciones constitucionales, con ligera
linfadenopata y hepatoesplenomegalia, se pueden presentar al inicio de la enfer-

76

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Figura 41. Artritis idioptica juvenil, variedad poliarticular seropositiva. Se pueden


observar una disminucin de los espacios articulares, principalmente a nivel de la
meseta lateral tibial derecha (flecha), esclerosis subcondral y erosiones seas.

medad o durante los eventos de exacerbacin; sin embargo, dichas manifestaciones nunca sern tan intensas como en las formas sistmicas.
Entre 5 y 10% de los pacientes desarrollan ndulos reumatoides, los cuales tienen las caractersticas de ser firmes, duros, mviles, indoloros, solitarios o mltiples, que pueden variar de tamao con el tiempo y estar presentes durante meses
o aos.
El compromiso articular semeja a la artritis reumatoide del adulto, iniciando
de manera temprana con una enfermedad erosiva sea importante, con manifestaciones extraarticulares prominentes con una respuesta teraputica deficiente y
el desarrollo de incapacidad funcional (figura 41).

Artritis poliarticular seronegativa


Se presenta como inflamacin en ms de cinco articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad, con FR (IgM) negativo.6,9,11
La edad de inicio presenta el mismo patrn bifsico de las formas seropositivas; sin embargo, en este grupo de AIJ, una mayor proporcin de pacientes se presentan con artritis a temprana edad. Igual que ocurre con otras formas poliarticulares, el sexo femenino es ms frecuentemente afectado.
Es ms comn la afeccin asimtrica de grandes articulaciones, aunque se
puede observar tambin un patrn simtrico. El desarrollo de complicaciones
oculares, como uvetis, es frecuente, y se presenta principalmente en pacientes

Artritis idioptica juvenil

77

con anticuerpos antinucleares positivos, los cuales pueden ocurrir hasta en 85%
de los pacientes.
A diferencia de las formas poliarticulares seropositivas, el curso de la artritis
es mejor para la funcin, ya que no desarrolla una enfermedad erosiva temprana;
sin embargo, el pronstico ocular ante el desarrollo de uvetis es reservado.

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Artritis oligoarticular
Se caracteriza por inflamacin persistente de cuatro o menos articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad. Se reconocen dos subcategoras de
la misma entidad: las formas oligoarticulares persistentes con afeccin oligoarticular en los primeros seis meses de evolucin y las formas oligoarticulares extendidas con afeccin poliarticular despus de los primeros seis meses de evolucin.6,9,12
La oligoartritis persistente es la forma ms frecuente de AIJ, llegando a constituir entre 50 y 60% de los casos de artritis en las poblaciones caucsicas, mientras
que en poblaciones amerindias o asiticas se presenta con menos frecuencia.
Se origina entre el primer ao de edad y los cinco aos, en especial en las mujeres, con una razn de hasta tres por cada hombre afectado, aunque cuando se evalan slo casos de oligoartritis con desarrollo de uvetis la razn puede llegar a
ser de cinco o seis mujeres por cada varn.
Alrededor de 50% de los pacientes presentan monoartritis de las grandes articulaciones de los miembros plvicos, principalmente las rodillas (89%) y los tobillos (36%). Es usual que la afeccin oligoarticular siga un curso asimtrico.13
El compromiso de las pequeas articulaciones huesos del carpo, metacarpofalngicas y temporomandibular es extremadamente raro, y algunos autores
indican que no se presenta en la oligoartritis persistente.
El pronstico de la funcin articular en este subtipo de AIJ casi siempre es bueno.13
Hasta 85% de los pacientes presentan anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Su presencia origina un riesgo relativo alto para el desarrollo de iridociclitis
y un pronstico ocular variable, pudiendo desarrollar complicaciones oculares
serias.13,14
Las formas extendidas de presentacin en edades mayores se observan con una
frecuencia de 5 a 10% de los casos de oligoartritis. Se inician con la afeccin de
ms de cuatro articulaciones despus de seis meses de evolucin (patrn oligoarticular extendido). Los pacientes con este curso tienen factor reumatoide (IgM)
positivo la mayora de las veces y comparten caractersticas clnicas, inmunoserolgicas y de pronstico con las formas poliarticulares seropositivas (figura
42).14

78

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Figura 42. Artritis idioptica juvenil, variedad oligoarticular extendida. Aplanamiento


de la cabeza femoral, disminucin del espacio articular y esclerosis acetabular. El curso
clnico de estas formas es similar a los casos poliarticulares seropositivos.

Artritis psorisica
La presencia de artritis y psoriasis, o artritis con otras manifestaciones clnicas,
como dactilitis, alteraciones ungueales y antecedentes familiares de psoriasis, sugiere el diagnstico de este subtipo de AIJ.6,15
La artritis psorisica llega a constituir entre 2 y 15% de todas las formas de AIJ,
presentndose con variaciones tnicas importantes. Su edad de presentacin tiene un patrn bifsico, con un primer pico en la etapa preescolar y un segundo pico
alrededor de los 10 aos de edad. La artritis psorisica es ms frecuente en las
mujeres, con una relacin aproximada de 2:1 respecto de los hombres.
Se inicia en los menores de 16 aos de edad, frecuentemente con afeccin de
la piel y el posterior desarrollo de artritis. Sin embargo, se pueden presentar ambas alteraciones de manera concomitante en 10% de los casos y puede inclusive
aparecer el problema drmico aos despus del problema articular.
Se inicia en las edades tempranas como forma oligoarticular y asimtrica de
las grandes articulaciones (pero sobre todo de las pequeas), pero algunas ocasiones se manifiesta como forma poliarticular, comnmente en el preadolescente.
La oligoartritis de pequeas articulaciones, en especial de las muecas, y la
dactilitis aislada, incrementan las posibilidades de que la artritis sea psorisica
y no una forma de AIJ oligoarticular. La dactilitis se puede observar hasta en 50%
de los casos (figura 43). El curso poliarticular es frecuente, pero tambin es posible observar patrones oligoarticulares refractarios.

Artritis idioptica juvenil

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Figura 43. Artritis idioptica juvenil, variedad de artritis psorisica. Se puede observar
dactilitis importante en el tercer dedo del pie derecho.

La presencia de entesitis, y ms an de sacroiletis, es poco comn y se aprecia


principalmente en individuos positivos para el antgeno del CMH clase I: B27
(HLAB27).
Hasta 80% de los pacientes presentan afeccin dermatolgica en forma de psoriasis vulgar, aunque pueden ocurrir otras formas de psoriasis. Las lesiones tpicas que se observan son eritematoescamosas bien delimitadas en las superficies
extensoras de los codos, los antebrazos, las rodillas y las articulaciones interfalngicas. En los nios las lesiones en localizacin tpica son poco comunes; se
requiere mucho cuidado al evaluar las lesiones en la lnea de implantacin del
cuero cabelludo. Los cambios ungueales son caractersticos de esta forma de artritis e incluyen hoyuelos, distrofia y oniclisis.
La presencia de uvetis anterior no granulomatosa es muy similar a la observada en las formas oligoarticulares de AIJ; se puede apreciar entre 15 y 20% de los
pacientes; un porcentaje significativo suele ser asintomtica, por lo que se tiene
que vigilar esta complicacin durante el curso de la enfermedad.

Entesitis relacionada con artritis


La presencia de artritis y entesitis acompaada de antecedentes familiares u otros
signos o sntomas define la enfermedad.6,16,17 En familiares de primero y segundo
grados es frecuente encontrar el desarrollo de espondilitis anquilosante (EA), psoriasis, uvetis aguda, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal.18
Este subtipo de AIJ es ms frecuente en los nios mayores de seis aos del sexo
masculino, con un patrn de oligoartritis asimtrica con afeccin a las articulaciones distales de los miembros plvicos: rodilla, tobillo y tarso medio (figura
44); posteriormente el curso poliarticular se puede presentar hasta en 25% de
los casos.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Figura 44. Artritis idioptica juvenil, variedad de entesitis relacionada con artritis. En
este subtipo de afeccin se puede observar una inflamacin importante en el tarso
medio.

La artritis se presenta acompaada por entesitis (inflamacin en los sitios de


insercin de las vainas tendinosas, las fascias y los msculos), en especial en la
insercin del tendn de Aquiles y la fascia plantar.
La entesitis relacionada con artritis (ERA) es la forma ms predecible de reconocer el inicio de EA, ya que hasta 90% de los nios con esta entidad presentan
ERA en las primeras etapas de la enfermedad (figura 45).19
El ACR clasifica esta entidad en el grupo de las espondiloartropatas, que son
enfermedades relacionadas con el antgeno HLAB27 que pueden tener como
factor desencadenante las infecciones genitourinarias o enterales y que cursan

Figura 45. Desarrollo de sacroiletis en grado III bilateral: esclerosis subcondral, erosiones seas, seudoensanchamiento y anquilosis parcial (A) y grado IV con anquilosis
total de articulaciones sacroiliacas (B) en dos pacientes con espondiloartropata indiferenciada, que en los siguientes cinco aos al inicio de la enfermedad se han diferenciado
a una forma de espondilitis anquilosante.

Artritis idioptica juvenil

81

con artritis, principalmente de los miembros plvicos, y afeccin progresiva del


esqueleto axial con desarrollo de espondilitis y sacroiletis, as como una amplia
variedad de manifestaciones extraarticulares.
Este grupo de enfermedades incluyen las formas clnicas indiferenciadas, caracterizadas por afeccin aislada de las articulaciones y entesis, como la ERA,
y por entidades mejor definidas que muestran cambios erosivos estructurales y
diversas manifestaciones extraarticulares, entre las que se encuentran la EA, el
sndrome de Reiter o las artropatas relacionadas con enfermedad inflamatoria
intestinal.
Otra caracterstica importante de este grupo de enfermedades, adems de la
alta agregacin familiar que comnmente se observa, es la ausencia de FR IgM
y de otros autoanticuerpos en el suero de estos pacientes.
El desarrollo de iritis en los pacientes con este subtipo se observa con ms frecuencia en los que han desarrollado las formas diferenciadas de la enfermedad,
como la EA. Casi siempre es unilateral y recurrente, y pocas veces genera secuelas oculares.

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PRUEBAS DE LABORATORIO E IMAGEN


La realizacin de estudios de laboratorio y estudios complementarios de imagen
es de utilidad en el diagnstico diferencial de la AIJ.20
Durante el cuadro agudo de inflamacin articular es comn encontrar anemia
normoctica normocrmica de moderada a grave, secundaria a enfermedad crnica; en algunos casos la deficiencia de hierro puede ser parte importante de la
misma, aunque entonces se presentan microcitosis e hipocroma. La leucocitosis
y la trombocitosis acompaan el cuadro inflamatorio agudo, al igual que incremento en la velocidad de eritrosedimentacin y la protena C reactiva, incremento en factores del complemento e hipergammaglobulinemia.
Estos cambios inflamatorios se correlacionan con algunos subtipos de AIJ,
como en las formas sistmicas y en las poliarticulares, sobre todo las seropositivas; sin embargo, en la ERA y hasta en un tercio de pacientes con artritis psorisica no existe una franca correlacin con los ndices inflamatorios y la evaluacin
clnica, pudindose observar en el evento agudo de inflamacin articular valores
normales de laboratorio.
El factor reumatoide en las poblaciones caucsicas llega a ser positivo en 10%
de los casos de AIJ, por lo que su utilidad en el diagnstico es limitada; no obstante, su especificidad es alta y cuando est presente se correlaciona con una edad
tarda al inicio de enfermedad, enfermedad de larga duracin, escasa capacidad
funcional, ndulos reumatoides, vasculitis reumatoide y erosiones seas.

82

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Los ANA son importantes en la identificacin de un grupo de pacientes con


AIJ en riesgo de desarrollar uvetis. Su prevalencia es muy alta (65 a 85%), sobre
todo en las mujeres con oligoartritis de inicio temprano.
El anlisis del lquido sinovial en la AIJ tiene caractersticas inflamatorias: es
de color amarilloopaco, baja viscosidad y escasa formacin de cogulo de mucina, con un nmero aproximado de 15 000 a 20 000 leucocitos, de los cuales no
ms de 75% pueden corresponder a los polimorfonucleares y tienen niveles de
complemento que van de normales a disminuidos. El anlisis del lquido articular
es de suma importancia en el diagnstico diferencial.
Los estudios de imagen siempre son tiles en el diagnstico diferencial de un
cuadro inflamatorio articular.
Las anormalidades radiolgicas que se observan al inicio de la enfermedad incluyen aumento de volumen de los tejidos blandos, aumento del espacio articular,
osteopenia generalizada o yuxtaarticular con incremento del patrn trabecular
seo, y aposicin de hueso en el periostio. Durante el curso de la enfermedad se
observa disminucin del espacio articular, con erosiones marginales, subluxacin, anquilosis y la posibilidad de osteonecrosis.
Aunque el estudio radiolgico es el de primera eleccin, otras tcnicas de imagen, como el ultrasonido, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) constituyen herramientas importantes que contribuyen en el diagnstico. El ultrasonido de alta definicin es til en la deteccin
de lquido articular, particularmente en las articulaciones como en las de cadera, hombros y muecas, en las que se puede diferenciar de un proceso inflamatorio tenosinovial. La TAC puede demostrar lesiones escasamente definidas en
las articulaciones sacroiliacas, temporomandibulares, del tobillo y tarsales,
mientras que la RMN con reforzamiento con gadolinio puede diferenciar la sinovial inflamada y ser un instrumento importante en el diagnstico diferencial de
diferentes enfermedades que cursan con monoartritis.

COMPLICACIONES
La AIJ puede comprometer el crecimiento local de algunas articulaciones afectadas o afectar el crecimiento generalizado del paciente y llevarlo al desarrollo de
una talla baja.
Se presentan alteraciones locales en el crecimiento de las extremidades, debido a que en los nios mayores de nueve aos de edad la inflamacin articular lleva
a una detencin en el crecimiento seo por dao a la placa de crecimiento y una
maduracin epifisiaria acelerada, mientras que en los nios menores la inflamacin articular y la hiperemia secundaria a sta desencadena un sobrecrecimiento

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Artritis idioptica juvenil

83

seo. Los ejemplos de estas alteraciones locales en el crecimiento son la micrognatia y la braquidactilia, que llega a surgir en pacientes con poliartritis seropositiva u otras formas de artritis juvenil.
El retardo en el desarrollo puberal puede ser una complicacin en la AIJ y
siempre sugiere una forma de afeccin grave con un control inadecuado del problema inflamatorio. El retardo puberal se puede acompaar de talla baja y alteraciones en el crecimiento local de las extremidades. Otros factores contribuyentes
a la aparicin de estas alteraciones en el crecimiento son el uso crnico de esteroides, el desarrollo de osteoporosis y la posibilidad de desnutricin. Se ha reportado la presencia de desnutricin en 50% de los nios con artritis juvenil; es secundaria al estado catablico que se observa con frecuencia en los problemas
inflamatorios crnicos y se relaciona con una disminucin de la masa y la densidad sea mineral que conlleva al desarrollo de osteoporosis, con un incremento
del riesgo de fracturas.
El desarrollo de osteoporosis en los pacientes con AIJ es multifactorial e interviene no slo el estado nutricional, sino tambin la predisposicin gentica, el
estado de desarrollo puberal, la actividad de la enfermedad, el tratamiento recibido (esteroides) y la actividad fsica del paciente.
Entre 15 y 35% de los pacientes, en especial los subtipos de oligoartritis persistente, poliartritis seronegativa y artritis psorisica con anticuerpos antinucleares
positivos, desarrollan uvetis anterior no granulomatosa con afeccin al iris y el
cuerpo ciliar (iridociclitis). La uvetis es ms frecuente en las nias con una edad
media de cuatro aos y una media de duracin de la enfermedad de entre cinco
y siete aos. Puede ser bilateral en casi dos terceras partes de los pacientes y se
presenta clnicamente como dolor ocular o enrojecimiento (en 25% de los casos),
con cambios en la visin (20%), fotofobia o cefalea (8%); sin embargo, es asintomtica hasta en 65% de los pacientes, de ah la importancia de conocer esta complicacin y vigilar su presentacin en los pacientes con subtipos de alto riesgo,
ya que en algunos casos se puede presentar el paciente de manera tarda con complicaciones secundarias, como sinequias posteriores (62% de los casos), queratopata en banda (37%), cataratas (40%), glaucoma (19%), ceguera (15 a 30%) y
ptisis bulbi (9%). El curso de la iridociclitis no es paralelo al curso de la artritis,
pero ambas constituyen factores de mal pronstico para una inflamacin ocular
persistente, como la presencia de uvetis antes de la artritis (10% de los casos),
una inflamacin grave al inicio de la enfermedad, la actividad persistente y crnica de la enfermedad, y la ausencia de ANA.21
El desarrollo de manifestaciones agudas de inflamacin con fiebre persistente,
linfadenopata, hepatoesplenomegalia, pancitopenia perifrica con velocidad de
eritrosedimentacin baja, aminotransaminasemia, coagulopata, hiperferritinemia y hemofagocitosis, como patrn histopatolgico en el aspirado de mdula
sea, orientan al desarrollo de un sndrome de activacin macrofgica que se pre-

84

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

senta casi exclusivamente como complicacin de las formas sistmicas de artritis


juvenil.
Otras complicaciones menos frecuentes en pacientes con AIJ del subtipo poliarticular seropositivo y artritis sistmica incluyen vasculitis, miositis, pericarditis, miocarditis, endocarditis, enfermedad pleuropulmonar, hepatoesplenomegalia y sndrome de Felty.
La presencia de fiebre, neuropata perifrica, lceras cutneas, arteritis digital,
fenmeno de Raynaud, hemorragia gastrointestinal, trombosis mesentrica, infarto del miocardio o nefritis puede indicar el desarrollo de vasculitis reumatoide.

TRATAMIENTO
Generalidades
El objetivo principal del tratamiento es interferir con la historia natural de esta
enfermedad, en la cual el problema inflamatorio persistente lleva a un deterioro
de la capacidad funcional, lo cual interfiere con la calidad de vida y conlleva a
sufrir discapacidad.22
El tratamiento a corto plazo pretende aliviar el dolor, preservar la funcin, prevenir deformidades e impedir o reducir la inflamacin articular. A largo plazo,
los objetivos intentan mantener una adecuada calidad de vida del nio con AIJ,
procurando disminuir la comorbilidad ocasionada por la enfermedad y por el
efecto de los medicamentos, adems de mantener un crecimiento y desarrollo
adecuados en los aspectos fsico, psicosocial y cognitivo. La rehabilitacin y la
educacin en diferentes aspectos de la enfermedad son de suma importancia para
lograr dichos objetivos.
Lo idneo es que un equipo multidisciplinario supervisado por un reumatlogo pediatra maneje al paciente con AIJ desde su diagnstico hasta la transicin
a la edad adulta. La comunicacin entre este equipo multidisciplinario y el paciente es de suma importancia para alcanzar los objetivos teraputicos y disminuir las posibilidades de un mal apego al tratamiento, lo cual es un problema frecuente.
La adherencia teraputica en estos pacientes se ve afectada por la misma naturaleza crnica de la enfermedad, sus bajas predecibilidad y eficacia teraputica,
sus frecuentes exacerbaciones, el inicio tardo de un efecto teraputico, la necesidad de un tratamiento continuo y la prescripcin de regmenes teraputicos complejos.
Otros aspectos importantes en el tratamiento de pacientes con AIJ, que se toman poco en cuenta, son las actividades ldicas y recreativas, las cuales incre-

Artritis idioptica juvenil

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mentan la autoestima del paciente y su capacidad fsica, promueven el autocuidado y la independencia de la familia, y favorecen la posibilidad de conocer a
otros nios con problemas similares.
La educacin en diferentes aspectos es indispensable para el manejo de toda
enfermedad de tipo crnico, por lo que se debe incluir durante la edad peditrica
y mantenerla con programas estructurados durante la adolescencia y el periodo
de transicin hacia la edad adulta. Hay mltiples aspectos que se deben abordar,
incluyendo los que se relacionan con la enfermedad, las actividades de la vida
diaria, la familia, la educacin y la vocacin, la actividad sexual y el uso de drogas, entre otros.
La salud dental y el mantenimiento de un programa de vacunacin adecuado
son dos aspectos muy importantes en la vigilancia del estado de salud de todo paciente con AIJ.
En estos pacientes se ha demostrado una escasa higiene dental y un incremento
de la frecuencia de enfermedad periodontal, relacionado principalmente con el
compromiso de las articulaciones temporomandibulares, as como con el uso de
medicamentos orales con altas concentraciones de azcares.
Otro aspecto importante en la vigilancia de este tipo de pacientes es la inmunizacin activa para la prevencin de enfermedades. Las vacunas de virus vivos
atenuados (polio, triple viral, varicela y adenovirus) y las bacterianas (BCG y
Salmonella typhi) estn contraindicadas durante el tratamiento activo de estos pacientes y se sugiere no aplicarlas antes de tres meses despus de haber terminado
el tratamiento inmunosupresor. La aplicacin de polio oral (OPV) no se debe administrar a ningn miembro de la familia que est en contacto con un paciente
que reciba tratamiento inmunosupresor; en estos casos se deber utilizar la vacuna intramuscular para polio (IPV).

Tratamiento no farmacolgico
El manejo del dolor, el mantenimiento de los arcos de movilidad, el fortalecimiento muscular y el incremento en la capacidad fsica y funcional del paciente
son algunos de los objetivos que persigue el tratamiento no farmacolgico de estos pacientes. El uso adecuado de ortesis puede mejorar significativamente el dolor secundario a la marcha y a la postura, y mejorar la deambulacin, la capacidad
funcional y la actividad del paciente.
La fisioterapia/hidroterapia, la terapia ocupacional y la terapia con fro y calor
pueden ser alternativas para el manejo del dolor de estos pacientes, ya que ayudan
al aumento de la movilidad articular, el fortalecimiento muscular y el aumento
de la capacidad fsica y funcional del paciente.
El ejercicio peridico tiene efectos similares, adems de que disminuye el riesgo de osteoporosis y promueve el desarrollo social del paciente.

86

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Otro aspecto importante en el manejo del dolor y en la educacin del paciente


es la adecuada direccin y evaluacin de las creencias del paciente acerca de la
experiencia de dolor y las estrategias que tiene ste para controlar o manejar
por s mismo este sntoma.

Tratamiento farmacolgico
Oligoartritis
El consumo de un analgsico antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o la aplicacin de un esteroide intraarticular, como el hexacetnido de triamcinolona, son
de primera eleccin para la oligoartritis persistente (en particular el hexacetnido
de triamcinolona para la afeccin monoarticular refractaria). La sulfasalazina, el
metotrexato y la terapia biolgica mediante anticuerpos monoclonales contra el
factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) se reservan generalmente para los casos
de oligoartritis extendida con artritis progresiva de mal control.22,23
El tratamiento ptimo de la uvetis, que se observa en estas formas oligoarticulares, se basa en la deteccin oportuna del problema inflamatorio ocular. Generalmente slo el uso local de midriticos y esteroides tpicos resuelve el problema
inflamatorio, aunque entre 30 y 40% de los pacientes se puede requerir un esteroide en dosis plenas (1 mg/kg/d; dosis mxima de 60 mg). El uso de anticuerpos
monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa, como el infliximab, es de
primera eleccin en los casos con inflamacin ocular refractaria, para los cuales
se ha utilizado con eficacia y seguridad en series de casos aislados la ciclofosfamida o el micofenolato mofetil.21,22
Poliartritis
El inicio con metotrexato24 y esteroides orales es de primera eleccin, principalmente en las formas poliarticulares seropositivas, aunque tambin en las que tienen FR negativo. Son pocos los pacientes que responden slo al AINE o slo al
uso de hidroxicloroquina. El empleo de esteroides intraarticulares se reserva para
las monooligoartritis refractarias.
La dosis del esteroide oral en nios y adolescentes con este subtipo generalmente no debe ser mayor de los 10 mg/d de prednisona, los cuales son suficientes
para la inflamacin articular y el dolor articular.
La leflunomida25 y la terapia con biolgicos, como el etanercept,26,27 el infliximab,28,29 el adalimumab30 y el abatacept,31 ha demostrado seguridad y eficacia
en el tratamiento de estas formas de artritis, reservndose para las formas refractarias con dosis altas de metotrexato y esteroides.

Artritis idioptica juvenil

87

Sistmico
Al inicio de la enfermedad, y durante los periodos de exacerbacin de actividad
inflamatoria sistmica, se indican la terapia en pulsos con metilprednisolona y el
uso de glucocorticoides orales en dosis plenas.22 Ms adelante, el descenso de las
dosis altas de esteroide debe ser gradual en un periodo de tres a cuatro meses, utilizando de manera concomitante algn otro medicamento inmunosupresor, el
cual se indica dependiendo de las manifestaciones clnicas predominantes. De
esta manera, si el paciente contina con inflamacin articular sin manifestaciones
sistmicas, se sugiere el uso de metotrexato y de glucocorticoides intraarticulares
(stos ltimos se recomiendan en caso de que el paciente tenga afeccin monooligoarticular persistente). Por otro lado, si las manifestaciones sistmicas son refractarias al tratamiento, se recomienda el uso concomitante de metotrexato y
esteroides con talidomida,22 o bien el uso de biolgicos, los cuales incluyen anti
IL1 (anakinra)32,33 y principalmente antiIL6 (tocilizumab).34 El uso de anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa, particularmente
etanercept, no ha demostrado eficacia en este subtipo de AIJ.35

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Entesitis relacionada con artritis


El uso de AINE es el tratamiento de primera lnea para la entesitis relacionada
con artritis. Los glucocorticoides intraarticulares son utilizados tambin para el
control del dolor y la inflamacin monooligoarticular persistente. La sulfasalazina ha demostrado eficacia en el tratamiento de estas formas; con frecuencia se
asocia con los AINE.
Sin embargo, el metotrexato no ha demostrado eficacia para el control de la
inflamacin articular, pero se puede utilizar ante la presencia de manifestaciones
extraarticulares (uvetis y psoriasis).36 De igual manera, el uso de biolgicos (infliximab) ha demostrado seguridad y eficacia en el control de las formas refractarias al tratamiento.37,38
Artritis psorisica
Las formas de artritis psorisica son manejadas de manera similar a las formas
oligoarticulares de AIJ, requiriendo muchas veces el uso de metotrexato para el
control de las manifestaciones extraarticulares. El uso de emolientes, queratolticos y en ocasiones esteroides tpicos es necesario para tratar los problemas de
la piel.22
En el cuadro 45 se muestran algunos de los principales medicamentos utilizados en la artritis idioptica juvenil, sus dosis y algunos de los eventos adversos
reportados con su uso.

88

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

Cuadro 45. Dosis, dosis mxima y efectos colaterales de los principales


medicamentos utilizados en la artritis idioptica juvenil
Medicamento
AINE*
Naproxeno{

Dosis mxima

10 a 20 mg/kg/d

1 000 mg/d

Ibuprofeno{
Tolmetin{
Indometacina

30 a 40 mg/kg/d
20 a 30 mg/kg/d
1 a 3 mg/kg/d

2 400 mg/d
1 800 mg/d
200 mg/d

Diclofenaco
Metotrexato*

150 mg/d
15 mg/m2 sc*/sem
Dosis de carga: 100
mg; 20 mg/d en dosis subsecuentes

Sulfasalazina*

2 a 3 mg/kg/d
10 a 15 mg/m2 sc/
sem
100/mg/m2 sc/d dosis
de carga inicial por
1 a 3 das y continuar con 10 a 20
mg/m2 sc/da
30 a 40 mg/kg/d

Hidroxicloroquina*
Prednisona*

4 a 6.5 mg/kg/d
5 a 15 mg/d

400 mg/d
60 mg/d

Metilprednisolona*

15 a 30 mg/d

1 000 mg/d

0.4 mg/kg dos veces


por semana

25 mg

3 a 6 mg/kg en semanas 0, 2 y 6 y posteriormente cada 4


a 8 semanas
24 mg/m2 sc/cada 2
semanas

10 mg/kg

Leflunomida*

Biolgicos:
Etanercept

Infliximab

Adalimumab

Dosis

2 000 mg/d

40 mg

Eventos adversos
reportados
Gastrointestinales,
seudoporfiria
No significativos
No significativos
Gastrointestinales, cefalea, nefritis intersticial
Hepatotoxicidad
Gastrointestinales, hepatotoxicidad
Hepatotoxicidad, gastrointestinales

Hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas


Toxicidad retiniana
Sndrome de Cushing,
supresin de crecimiento, osteoporosis,
necrosis avascular, inmunosupresin, etc.
Hipertensin arterial,
arritmias cardiacas,
psicosis aguda, crisis
convulsivas, hiperglucemia con o sin cetosis, anafilaxia, infeccin, osteonecrosis
Infecciones virales y
bacterianas, sndromes desmielinizantes
Desarrollo de anticuerpos en contra de infliximab, reacciones infusionales
Infecciones virales y
bacterianas, citopenias

AINE aprobados por la Food and Drug Administration para su uso en nios.
* m2 sc: metro cuadrado de superficie corporal.

Artritis idioptica juvenil

89

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

REFERENCIAS
1. Brewer EJ, Bass JC, Cassidy JT: Criteria for the classification of juvenile rheumatoid
arthritis. Bull Rheum Dis 1972;23:712719.
2. European League Against Rheumatism: EULAR Bulletin No. 4: Nomenclature and classification of arthritis in children. Basel, National Zeitung, 1977.
3. Brewer EJ Jr, Bass J, Baum J et al.: Current proposed revision of JRA Criteria. JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American
Rheumatism Section of The Arthritis Foundation. Arthritis Rheum 1977;20:195199.
4. Fink CW: Proposal for the development of classification criteria for idiopathic arthritis of
childhood. J Rheumatol 1995;22(9):15661569.
5. Petty RE, Southwood TR, Baum J et al.: Revision of the proposed classification criteria
for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998;25:19911994.
6. Petty RE, Southwood TR, Manners P et al.: International League of Associations for
Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision. Edmonton,
2001. J Rheumatol 2004;31:390392.
7. Manners PJ, Bower C: Worldwide prevalence of juvenile arthritiswhy does it vary so
much? J Rheumatol 2002;29:15201530.
8. Oen K: Comparative epidemiology of the rheumatic diseases in children. Curr Opin Rheumatol 2000;12:410414.
9. Cassidy JT, Petty RE: Chronic arthritis in childhood. En Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM
et al.: Textbook of pediatric rheumatology. 5 ed. Cap. 9. Filadelfia, Elsevier, 2005:206260.
10. Petty RE, Cassidy JT: Systemic arthritis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM et al.: Textbook of pediatric rheumatology. 5 ed. Cap. 12. Filadelfia, Elsevier, 2005:291303.
11. Petty RE, Cassidy JT: Polyarthritis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM et al.: Textbook
of pediatric rheumatology. 5 ed. Cap. 10. Filadelfia, Elsevier, 2005:261273.
12. Petty RE, Cassidy JT: Oligoarthritis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM et al.: Textbook
of pediatric rheumatology. 5 ed. Cap. 11. Filadelfia, Elsevier, 2005:274290.
13. Ravelli A, Felici E, Magni MS, Pistorio A, Novarini C et al.: Patients with antinuclear
antibodypositive juvenile idiopathic arthritis constitute a homogeneous subgroup irrespective of the course of joint disease. Arthritis Rheum 2005;52:826832.
14. Martini A: Are the number of joints involved or the presence of psoriasis still useful tools
to identify homogeneous disease entities in juvenile idiopathic arthritis? J Rheumatol 2003;
30(9):19001903.
15. Petty RE, Southwood TR: Psoriatic arthritis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM et al.:
Textbook of pediatric rheumatology. 5 ed. Cap. 11. Filadelfia, Elsevier, 2005:324333.
16. Burgos VR, Pacheco TC, Vzquez MJ: Juvenileonset spondyloarthropathies. Rheum
Dis Clin N Am 1997;23:569598.
17. Burgos VR, Rudwaleit M, Sieper V: The place of juvenile onset spondyloarthropathies
in the Durban 1997 ILAR classification criteria of juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol
2002;29(5):869874.
18. Sieper J et al.: The assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):15.
19. Burgos VR, Vzquez MJ: The early clinical recognition of juvenileonset ankylosing
spondylitis and its differentiation from juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;
38:835844.
20. Schneider R, Passo MH: Juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin N Am 2002;28:
503530.

90

Reumatologa para el clnico

(Captulo 4)

21. Kesen MR, Setlur V, Goldstein DA: Juvenile idiopathic arthritisrelated uveitis. Int Ophthalmol Clin 2008;48:2138.
22. Wallace CA: Current management of juvenile idiopathic arthritis. Best Pract Res Clin
Rheum 2006;20:279300.
23. Ilowite NT: Update on biologics in juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol
2008;20:613618.
24. Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V, Wulffraat N et al.: A randomized trial of parenteral
methotrexate comparing an intermediate dose with a higher dose in children with juvenile
idiopathic arthritis who failed to respond to standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum
2004;50(7):21912201.
25. Silverman E, Mouy R, Spiegel L et al.: Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005;352:16551666.
26. Lovell DJ, Reiff A, Olcay Y et al.: Longterm safety and efficacy of etanercept in children
with polyarticularcourse juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:1987
1994.
27. Lovell JD, Giannini EH, Reiff A et al.: Longterm efficacy and safety of etanercept in children with polyarticularcourse juvenile rheumatoid arthritis. Interim results from an ongoing multicenter, openlabel, extendedtreatment trial Arthritis Rheum 2003;48:218226.
28. Lahdenne P, Vhsalo P, Honkanen V: Infliximab or etanercept in the treatment of children with refractory juvenile idiopathic arthritis: an open label study. Ann Rheum Dis 2003;
62:245247.
29. Gerloni V, Pontikaki I, Gattinara M et al.: Efficacy of repeated intravenous infusions of
an antitumor necrosis factor monoclonal antibody, infliximab, in persistently active, refractory juvenile idiopathic arthritis. Results of an openlabel prospective study. Arthritis
Rheum 2005;52:548553.
30. Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S et al.: Adalimumab with or without methotrexate in
juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2008;359:810820.
31. Ruperto N, Lovell DJ: Abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis: a randomized, doubleblind, placebocontrolled withdrawal trial. Lancet 2008;372(9636):383391.
32. Verbsky JW, White AJ: Effective use of the recombinant interleukin 1 receptor antagonist
anakinra in therapy resistant systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol
2004;31:20712075.
33. Ohlsson V, Baildam E, Foster H: Anakinra treatment for systemic onset juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2008;47:556557.
34. Yokota S, Miyamae T, Imagawa T et al.: Therapeutic efficacy of humanized recombinant
antiinterleukin6 receptor antibody in children with systemiconset juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:81825.
35. Kimura Y, Pinho P, Walco G et al.: Etanercept treatment in patients with refractory systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:935942
36. Burgos VR: Juvenile onset spondyloarthropathies: therapeutic aspects. Ann Rheum Dis
2002;61:3339.
37. Burgos VR, Casasola VJC, Gutirrez SR et al.: An open, observational, extension study
of a threemonth, randomized, placebocontrolled trial to assess the longterm efficacy and
safety of infliximab in juvenileonset spondyloarthritis (JoSpa). Arthritis Rheum 2008;
57(Suppl 9).
38. Burgos VR, Casasola VJC et al.: Efficacy, safety and tolerability of infliximab in juvenile
onset spondyloarthropathies (JoSpa): results of the threemonth, randomized, double
blind, placebocontrolled trial phase. Arthritis Rheum 2007;56(Suppl 9):318.

5
Enfermedades reumticas en la infancia
Nadina Rubio Prez

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Introduccin
Enfermedad inflamatoria crnica de naturaleza autoinmunitaria y de etiologa
desconocida, caracterizada por la afectacin de mltiples rganos y sistemas y
por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA).1

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Epidemiologa
Es comn en ciertos grupos tnicos y tiene una fuerte asociacin con los haplotipos HLA. Se ha estimado una prevalencia de 10 a 20 casos por cada 100 000 habitantes menores de 18 aos de edad. Es ms comn en el sexo femenino que en
el masculino.2,3

Fisiopatologa
Se relaciona con las interacciones entre los factores ambientales, genticos y endocrinos, dando como resultado la produccin de mltiples anticuerpos organoespecficos dirigidos contra los antgenos nucleares y citoplasmticos del husped.
91

92

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Cuadro 51.
Definicin4,5

Criterio
Rash malar

Eritema fijo, plano o elevado, sobre la eminencia malar, con tendencia a respetar los surcos nasogenianos

Rash discoide

Parches elevados eritematosos con descamacin queratsica


adherente y tapones foliculares; puede presentar cicatrices
atrficas en lesiones ms antiguas
Erupcin cutnea a causa de una reaccin inslita a la luz solar,
referida por el paciente u observada por el mdico

Fotosensibilidad
lceras orales

Ulceracin nasofarngea, por lo comn indolora, observada por un


mdico

Artritis

Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas,


caracterizada por dolor a la palpacin, tumefaccin o derrame

Serositis

Pleuritis o pericarditis documentada por electrocardiograma o frote


o evidencia de derrame pericrdico

Afeccin renal
Afeccin neurolgica
Afeccin hematolgica

Proteinuria persistente mayor de 0.5 g/da o 3+ o cilindros celulares


Convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa conocida
Anemia hemoltica o leucopenia (< 4 000/mm3) o linfopenia: (<
1 500/mm3) o trombocitopenia (< 100 000/mm3) en ausencia de
frmacos que produzcan esta alteracin
AntiDNA, antiSm y anticuerpos antifosfolpidos (AFL)
Un ttulo anormal de ANA por inmunofluorescencia o anlisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos
relacionados con el sndrome de lupus de origen farmacolgico

Afeccin inmunitaria
Anticuerpos antinucleares

Estos anticuerpos forman complejos inmunitarios que se depositan en diferentes rganos y reclutan el complemento, las clulas inflamatorias y las citocinas,
lo cual lleva a una inflamacin local y a dao del rgano.2

Manifestaciones clnicas
Los criterios de clasificacin ACR indican que la presencia de 4 de los 11 criterios
de la clasificacin tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de lupus eritematoso sistmico (LES) (cuadro 51).2
S El rash malar, la fiebre, las lceras orales, la trombocitopenia y la anemia
hemoltica son las manifestaciones de mayor prevalencia en los nios.6
S Los nios presentan LES severo y una mayor mortalidad que en los aos
siguientes. Los pacientes adolescentes presentan signos ms especficos al
inicio.7
Nefritis lpica
Las manifestaciones pueden ser asintomticas o bien presentarse hematuria leve,
proteinuria y sndrome nefrtico con hipertensin, edema y falla renal.

Enfermedades reumticas en la infancia

93

Clasificacin histolgica de la nefritis lpica segn la Organizacin Mundial


de la Salud:
S
S
S
S
S
S

Clase I: normal.
Clase II: mesangial.
Clase III: glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal.
Clase IV: glomerulonefritis proliferativa difusa.
Clase V: glomerulonefritis membranosa.
Clase VI: esclerosis glomerular.2

Sndrome antifosfolpidos
Aproximadamente un tercio de los pacientes con LES presentarn anticuerpos
antifosfolpidos (anticardiolipinas, anticoagulante lpico) y algunos de ellos desarrollarn trombosis.
Las presentaciones comunes incluyen trombosis venosa, evento cerebrovascular, corea, livedo reticularis, embolia pulmonar y trombocitopenia. Se presentan abortos recurrentes con prdida fetal.2

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Diagnstico
1. La regla de oro consiste en la presencia de autoanticuerpos, acompaados
de marcadores de inflamacin:
S Anticuerpos antinucleares: presentes en la mayora de los pacientes. Si
se encuentran negativos no se descarta el diagnstico.
S Anticuerpos antiDNA: patognomnicos para LES; se encuentran en
60% de los casos.
S Anticuerpos antiSm: exclusivos de pacientes con LES; son positivos
entre 25 y 40% de los casos. Con frecuencia se observan en conjunto con
anticuerpos antiRNP.
S Anticuerpos antiRo y antiLa: se encuentran en 30% de los pacientes
y su presencia se asocia con sndrome de sicca y riesgo de lupus neonatal.
S Factor reumatoide: puede estar presente y llevar a un mal diagnstico de
artritis idioptica juvenil.
S C3, C4 y CH50: los niveles reducidos de stos reflejan una hipocomplementemia. Se correlaciona con una enfermedad activa.
2. Biometra hemtica con pancitopenia o con reduccin aislada de la lnea.
3. Anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva.
4. La linfopenia es comn e incrementa el riesgo de infeccin por oportunistas.
5. El examen general de orina, la qumica sangunea, la funcin pulmonar, las
pruebas cardiacas y los estudios de imagen reflejan el grado de compromiso
de los sntomas.

94

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

6. La velocidad de sedimentacin globular se encuentra elevada y la protena


C reactiva es normal.2

Tratamiento
Medidas generales:
S
S
S
S

Informacin a los padres y al paciente.


Reposo adecuado.
Uso de protector solar.
Tratamiento precoz de las infecciones.1

Antiinflamatorios no esteroideos:
S En manifestaciones musculosquelticas o serositis leves.1
Antipaldicos:
S En manifestaciones cutneas y como coadyuvante de los esteroides en afeccin sistmica.
S Hidroxicloroquina: dosis mxima de 6.5 mg/kg/da. Sirve en la prevencin
de exacerbaciones y manifestaciones cutneas y articulares.1,3
Corticosteroides:
S En la exacerbacin del lupus o la afectacin de rganos.
S Corticoterapia oral: 2 mg/kg/da, en tres dosis. Mantener dosis pequeas
durante meses o aos; si el paciente persiste en remisin, hay que suspender
su administracin.1,3
Inmunosupresores:
S
S
S
S

Metotrexato: artritis, nefritis lpica. Dosis de 10 a 20 mg/m2/semanal.


Azatioprina: nefritis lpica. De 1 a 2 mg/kg/da.
Ciclofosfamida: complicaciones (nefritis y hemorragia pulmonar).
Mofetil micofenolato: nefritis lpica.1,3

AspirinaR:
S En anticuerpos antifosfolpidos positivos.
S En dosis bajas.3

Enfermedades reumticas en la infancia

95

Vitamina D y calcio:
S Prevencin de la osteoporosis.3

Pronstico
Los factores asociados con un mal pronstico incluyen edad temprana al momento del diagnstico, sexo masculino, raza no caucsica, mal apego al tratamiento,
enfermedad cardiaca y presencia de hipertensin con falla renal.2,3
En Latinoamrica la presentacin de LES en la infancia es ms severa que la
enfermedad en los adultos.6
Lupus neonatal
El sndrome en los neonatos incluye:
S
S
S
S
S

Rash cutneo.
Bloqueo cardiaco.
Enfermedad heptica.
Citopenias.
Neumonitis.

Es una enfermedad caracterizada por determinadas alteraciones clnicas unidas


a la presencia de anticuerpos antinucleares en el nio y en la madre: anti Ro, anti
La y anti U1RNP.1,2 El tratamiento intrauterino incluye la administracin de dexametasona materna.2

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DERMATOMIOSITIS JUVENIL
Introduccin
Enfermedad multisistmica de etiologa desconocida caracterizada por inflamacin del msculo estriado y de la piel, con presencia de vasculitis como alteracin
anatomopatolgica subyacente, que cursa con debilidad muscular simtrica, rash
y aparicin tarda de calcinosis.8

Epidemiologa
Incidencia anual aproximada de 0.2 casos por cada 100 000 habitantes menores
de 16 aos de edad. Es cinco veces ms frecuente en las nias que en los nios,
la mayora de raza blanca. El pico de edad de comienzo es entre los 4 y los 10 aos
de edad.8,9

96

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Etiologa
Se desconoce; sin embargo, se han propuesto mltiples teoras, incluyendo infecciones, microquimerismo materno, gentica (asociado a HLA DQA1*0501) y
exposicin ambiental. Ninguna teora ha sido probada.9

Fisiopatologa
No es plenamente conocida. Parece ser que los fenmenos autoinmunitarios tienen un papel predominante.8

Manifestaciones clnicas
El desafo en la enfermedad es su curso heterogneo, lo cual dificulta su prediccin de manera temprana.10
Manifestaciones musculares
S Debilidad muscular simtrica de predominio proximal, acompaada de
dolor muscular y edema indurado.
S Afectacin de la cintura plvica, la cintura escapular, la musculatura flexora
del cuello y la musculatura farngea, hipofarngea y del velo del paladar.9
Manifestaciones cutneas
S Edema periorbitario: se puede extender a la cara y el cuello.
S Eritema heliotropo y ppulas de Gottron.
S Fotosensibilidad, hipertrofia cuticular con telangiectasias verticales, rash
en alas de mariposa, eritema palmar, rash generalizado y lceras cutneas
asociadas con enfermedad grave.9
Sntomas generales
Anorexia, prdida de peso, fatiga y fiebre.9
Calcinosis
S Calcificaciones en la piel, el tejido celular subcutneo y las fascias intermusculares.9

Enfermedades reumticas en la infancia

97

S Se presenta entre 10 y 70% de los pacientes.


S Afecta principalmente los miembros superiores e inferiores y las reas de
traumatismo.11
S El desarrollo de calcinosis y lipodistrofia se ha asociado con una mayor duracin de la enfermedad activa.12
Otras manifestaciones incluyen:
S Artritis simtrica, retinitis, dolor abdominal, hematemesis y melenas, perforacin intestinal, neumona por aspiracin, neumonitis intersticial, defectos de conduccin, pericarditis y miocarditis, microhematuria episdica,
trastornos de conducta y aprendizaje, hipertensin, fenmeno de Raynaud.9

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Diagnstico
1. La creatincinasa (CK) se encuentra entre 5 y 20 veces ms elevada de lo normal.
2. Presencia de alanina aminotransferasa (ALT), deshidrogenasa lctica (DHL)
y aldosa; algunos pacientes slo tendrn una o dos enzimas elevadas.
3. Biopsia muscular:
S Indicada en caso de duda diagnstica.
S De preferencia es guiada por ultrasonido o imagen de resonancia magntica.
S Electromiografa.
4. VSG y PCR elevadas.
5. Hasta 50% de los pacientes tienen ANA positivo. Si presentan algn otro
anticuerpo positivo se debe considerar una sobreposicin con LES o escleroderma, en especial en la presencia de otras manifestaciones clnicas,
como fenmeno de Raynaud o esclerodactilia (cuadro 52).9

Tratamiento
El bienestar fsico es lo ms afectado en el rea de la discapacidad funcional, por
lo que su prevencin es uno de los objetivos ms importantes de la intervencin
teraputica.13
Corticosteroides
S Es la primera opcin teraputica para el tratamiento de enfermedad activa,
con una respuesta favorable en 80% de los pacientes.11

98

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Cuadro 52. Diagnstico diferencial9


Enfermedades que se asocian con rash:
1. Otras miositis inflamatorias idiopticas:
S Miositis focal
S Miositis eosinoflica
S Miositis sarcoidea
2. Otras enfermedades del tejido conectivo:
S Lupus eritematoso sistmico
S Enfermedad mixta del tejido conectivo
S Esclerodermia
3. Miositis relacionada con infecciones:
S Staphylococcus
S Toxoplasma
S Influenza
S Coxsackie

Enfermedades que no se asocian con rash:


1. Trastornos neuromusculares
2. Distrofias musculares
3. Trastornos metablicos y enzimticos:
S Citopatas mitocondriales
4. Endocrinopatas
S Enfermedad de tiroides y paratiroides
S Cushing
5. Miastenia gravis
6. Parlisis peridica
7. Miotona congnita

S Bolos de metilprednisolona de 30 mg/kg para lograr la remisin, seguidos


de dosis bajas de esteroides orales de 0.5 mg/kg/da, en conjunto con metotrexato, ciclosporina, azatioprina o hidroxicloroquina.9,14
S Corticosteroides orales: son el mtodo estndar para el control de la enfermedad.9
Inmunosupresores y gammaglobulina IV
Son medicamentos que pueden cambiar el curso de la enfermedad.
Estn indicados durante las fases iniciales del tratamiento, con el objetivo de
mejorar el control en la actividad de la enfermedad y reducir la aparicin de calcinosis.11

Pronstico
En general los pacientes tienen un buen resultado en las reas funcional, de educacin y vocacional.10
El curso crnico de la enfermedad es el factor de prediccin comn de escaso
pronstico a largo plazo en trminos de debilidad muscular, enfermedad activa
continua, dao acumulado y discapacidad funcional.12
La mortalidad actual vara de 7 a 10%, sobre todo en la fase aguda de la enfermedad.8

Enfermedades reumticas en la infancia

99

ESCLERODERMIA
Introduccin
Enfermedad del tejido conectivo, autoinmunitaria, caracterizada por fibrosis de
la piel; puede ser localizada o sistmica.
1. Esclerodermia sistmica: afecta rganos como la piel, los pulmones, el corazn y los riones, as como el aparato digestivo.
2. Esclerodermia localizada: se divide en cinco subtipos:
S Morfea circunscrita.
S Esclerodermia lineal.
S Morfea generalizada.
S Morfea panesclertica.
S Esclerodermia mixta.15

Epidemiologa
El inicio de la esclerodermia en los nios es raro, con menos de 5% de los casos
en los menores de 16 aos de edad. La media de edad de presentacin es de ocho
aos aproximadamente.16
El subtipo encontrado con ms frecuencia fue el de esclerodermia localizada
(71%), seguido por la esclerosis sistmica (29%).15

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Etiologa y patognesis
Las teoras sobre la patognesis de la esclerodermia incluyen:
1. Produccin excesiva de colgeno y matriz extracelular por parte de los fibroblastos en la piel, los rganos vitales y alrededor de los vasos sanguneos, precedido por una fase inflamatoria.
2. Lesin endotelial con aumento de adhesin molecular en la regulacin vascular.
3. Anormalidades de la regulacin inmunitaria, como alteracin en el balance
de citocinas y quimiocinas, activacin de las clulas T y la presencia de
autoanticuerpos.
Tambin la interaccin entre la exposicin a factores ambientales y la gentica del
individuo contribuyen de manera importante en la patognesis de la enfermedad.17

100

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Cuadro 53. Clnica5


Piel
Edema
Esclerodactilia
Induracin cutnea
Calcinosis
Sistema musculosqueltico
Debilidad muscular
Artritis
Artralgias
Tendinitis

Sistema vascular
perifrico
Fenmeno de Raynaud

Disfagia
Reflujo gastroesofgico
Diarrea

Infarto digital
Puntilleo digital
Anormalidad capi-

Prdida de peso
Sistema respiratorio
Disnea

lar del lecho


ungueal

Sistema renal
Hipertensin

Aparato gastrointestinal

Enfermedad glomerular

Compromiso
cardiaco
Pericarditis
Arritmias
Falla cardiaca
Hipertensin pulmonar
Sistema nervioso
Crisis convulsivas
Neuropata perifrica

Manifestaciones clnicas
Esclerosis sistmica
Enfermedad crnica del sistema conectivo caracterizada por engrosamiento, endurecimiento de la piel y compromiso extenso de rganos.
Los subtipos se dividen segn la extensin del compromiso de la piel:
S Esclerosis sistmica cutnea difusa: difusa, sistmica y cutnea en los
miembros superiores, el tronco y la cara. Compromiso orgnico.
S Esclerosis sistmica cutnea limitada (sndrome de CREST): compromiso
cutneo distal y orgnico tardo.
S Sndromes de sobreposicin: engrosamiento de la piel asociado con otras
enfermedades del tejido conectivo (cuadro 53).18
Escleroderma localizado
Es la afeccin ms comn en la infancia, pero es ms frecuente en las nias, con
una relacin de 2:1 respecto de los nios. No se asocia a una causa significativa
de atrofia de msculo y hueso subyacente, por lo que existe limitacin del movimiento articular y deformidades en el crecimiento.16,18
Se subdivide segn las manifestaciones clnicas, la localizacin y la profundidad del tejido involucrado:
S Morfea: parches esclerticos circunscritos con cambios variables de pigmentacin.
S Placa morfea: localizada. Compromiso de una o de pequeas reas.
S Morfea generalizada: confluye en mltiples regiones.

Enfermedades reumticas en la infancia

101

S Morfea panesclertica: amplia distribucin con compromiso superficial o


profundo; incluye msculos o tendones; es simtrico.
S Escleroderma lineal: distribucin en banda de fibrosis pigmentosa en la
piel. Es comn en las extremidades.
S Esclerosis en coup de sabre: se localiza en el rostro.
S Sndrome de ParryRomberg: atrofia hemifacial de la piel y tejidos debajo
de la frente. Primero se afecta la fascia y luego la piel.
S Fascitis eosinoflica: involucra la fascia y las extremidades, respetando las
manos y los pies.18

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Diagnstico
1. Hallazgos de laboratorio:
S Anemia por enfermedad crnica.
S VSG y PCR elevados.
S Leucocitosis correlacionada con enfermedad orgnica o muscular avanzada.
S Lquido sinovial: aumento en las protenas y leucocitosis con predominio polimorfonuclear.
S Lquido pericrdico: caractersticas de exudado.20
2. Imgenes de TAC de alta resolucin: alveolitis temprana observada por la
apariencia de vidrio despulido, principalmente en las bases, antes del desarrollo de la fibrosis.
3. Ecocardiograma: hipertensin pulmonar.
4. Serologa:
S ANA no especficos, usualmente con patrn moteado o nucleolar; se observan en 75% de los pacientes.
S Factor reumatoide en una minora de los pacientes.
S La presencia de antiSCL70 (antitopoisomerasa) se correlaciona con
esclerodermia difusa y anticentrmero con localizada.17

Tratamiento
El tratamiento se enfoca en la afeccin de la enfermedad predominante.15
Agentes antifibrticos
S Penicilamina: es un potente inhibidor de la formacin de enlaces intramoleculares e intermoleculares de colgeno.
S Interfern: esta citocina ha demostrado que reduce la produccin de colgeno e interfiere con la proliferacin de fibroblastos.

102

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Agentes inmunosupresores
S Metotrexato: efectivo en el tratamiento de la esclerosis sistmica.
S Ciclosporina: bloquea la transcripcin del RNA mensajero para una variedad de citocinas proinflamatorias.18
S Mofetil micofenolato: til en el tratamiento de esclerosis sistmica.21
S Ciclofosfamida: es benfica en los pacientes con escleroderma relacionado
con enfermedad pulmonar intersticial.
S Glucocorticoides: las dosis bajas se emplean en el manejo de mialgias y artralgias al inicio de la enfermedad.
S Corticosteroides tpicos: se emplean durante la etapa inflamatoria.18
Vasodilatadores
Estos medicamentos se utilizan para reducir el vasoespasmo y mejorar la circulacin perifrica.
Calcioantagonistas
Incluyen el nifedipino y el amlodipino.
La terapia fsica es importante en el manejo de esclerodermia localizada, particularmente cuando las lesiones involucran las estructuras articulares.4

Pronstico
Puede llegar a ser una enfermedad con evolucin impredecible que requiere diagnstico temprano y tratamiento oportuno, por lo que es importante continuar con
el seguimiento de estos pacientes, ya que todos presentan diferentes grados de
afeccin en diferentes rganos.15

VASCULITIS
Introduccin
La vasculitis est constituida por un grupo de enfermedades heterogneas caracterizadas por la inflamacin de los vasos sanguneos.22 Puede ocurrir como enfermedad primaria o secundaria, y como parte de otra enfermedad subyacente. En
ambos casos se presentan lesiones del tejido vascular, oclusin, ruptura y necrosis.23 El espectro del diagnstico depende de la edad del paciente.24

Enfermedades reumticas en la infancia

103

Cuadro 54. Criterios de clasificacin25


Vasculitis de grandes vasos
Vasculitis de medianos vasos

Vasculitis de pequeos vasos

Otras vasculitis

Arteritis de Takayasu
Poliarteritis nodosa sistmica de la infancia
Poliarteritis nodosa cutnea
Enfermedad de Kawasaki
Granulomatosas
S Granulomatosis de Wegener
S Sndrome de ChurgStrauss
No granulomatosas
S Poliangetis microscpica
S Prpura de HenochSchnlein
S Vasculitis cutnea leucocitoclstica aislada
S Vasculitis hipocomplementaria urticarial
Enfermedad de Behet
S Vasculitis secundaria a infeccin, malignidad y medicamentos
S
S
S
S

Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo


Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Sndrome de Cogan
Sin clasificacin

Se han propuesto criterios para la clasificacin de las vasculitis en la infancia,


incluidos en el cuadro 54, adaptados por Ozen y col. en 2006.26

Prpura de HenochSchnlein26

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Vasculitis leucocitoclstica, asociada a depsitos de IgA en los pequeos vasos


de la piel y los riones.
Epidemiologa
Es la ms comn de las vasculitis en nios, con predominio en el sexo masculino
y una incidencia de 14 por cada 100 000 individuos.
Etiologa
Hasta 80% de los casos son precedidos por una infeccin de las vas respiratorias
altas. Los microorganismos involucrados incluyen los estreptococos.
Manifestaciones clnicas
Prpura palpable en los miembros inferiores superiores y en la cara. Los sntomas
adicionales incluyen artritis, dolor abdominal, compromiso renal (hematuria microscpica y proteinuria), compromiso pulmonar, encefalopata y orquitis.

104

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Diagnstico
Plaquetas normales o elevadas.
S
S
S
S
S

Leucocitos y reactantes de fase aguda elevados.


IgA srica elevada.
Hematuria microscpica y proteinuria.
Biopsia renal con depsitos de IgA en el mesangio.
ANA y ANCA negativos.

Tratamiento
Incluye la administracin de AINE para el dolor articular y de esteroides orales
para el dolor abdominal severo, rash cutneo necrtico, proteinuria severa y artritis.
Pronstico
Se trata de una enfermedad autolimitada, en la que las recurrencias pueden ocurrir tras varios aos.

Enfermedad de Kawasaki26
Es una vasculitis sistmica que afecta principalmente a los nios menores de cinco aos de edad. Los vasos involucrados son de pequeo y mediano calibre.
Epidemiologa
Ocurre con mayor frecuencia en los nios japoneses y coreanos de uno a tres aos
de edad. Es 1.5 veces ms frecuente en los nios que en las nias.
Etiologa
Historia de infeccin previa. La activacin de linfocitos T por superantgenos
provenientes de toxinas de bacterias se ha implicado como una causa.
Manifestaciones clnicas
S Fiebre elevada durante una semana.
S Afeccin sistmica, inyeccin conjuntival, lengua rojiza y lceras labiales.

Enfermedades reumticas en la infancia

105

S Linfadenopata cervical y rash cutneo.


S Artritis.
S Miocarditis, pericarditis, tamponamiento e infarto del miocardio.
Diagnstico
S
S
S
S

Elevacin de VSG y PCR.


Trombocitosis.
Ecocardiograma: aneurismas de las coronarias, miocarditis y pericarditis.
Pruebas de funcin renal y heptica.

Tratamiento
S Al inicio se recomienda GGIV (2 g/kg), seguida de dosis bajas de AspirinaR (3 a 5 mg/kg/da).
S Los pacientes resistentes al tratamiento requieren metilprednisolona (30
mg/kg), seguida por prednisolona oral (1 mg/kg)
S AspirinaR oral para la prevencin de trombosis.
Pronstico
La mayora de los pacientes sin compromiso cardiaco se recuperan por completo.

Poliarteritis nodosa26

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Es una vasculitis caracterizada por la presentacin histolgica tpica de cambios


inflamatorios necrosantes en los vasos de pequeo y de mediano calibre.
Epidemiologa
Es una enfermedad rara en la infancia, con una edad promedio de inicio a los
nueve aos. Tiene una incidencia similar en ambos sexos.
Etiologa
Puede ocurrir un solo episodio agudo posterior a una infeccin, o como una enfermedad recidivante sin infeccin u otros factores desencadenantes externos. Se ha
asociado con infeccin por estreptococos.
Manifestaciones clnicas
S Fiebre de origen desconocido.

106
S
S
S
S
S
S

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Rash cutneo, palpable y doloroso; livedo reticularis.


Letargo y prdida de peso.
Mialgias y artralgias.
Proteinuria.
Mononeuritis.
Hepatitis B asociada a poliarteritis nodosa.

Diagnstico
Reactantes de fase aguda elevados.
S Anemia por enfermedad crnica
S Biopsia de piel: vasculitis necrosante.
S Angiografa: aneurismas de vasos medianos (tronco celiaco o arteria renal).
Tratamiento:
S Induccin: metilprednisolona IV y ciclofosfamida.
S Mantenimiento: azatioprina o colchicina en combinacin con dosis bajas
de esteroides.
S Infliximab para la induccin y para el mantenimiento.
Pronstico
El curso es variable, dependiendo de los rganos involucrados.

Poliarteritis cutnea26
Se caracteriza por lesiones nodulares, dolorosas, no purpricas y subcutneas con
livedo reticularis o sin ella, sin compromiso sistmico.
Etiologa
Se asocia con evidencia serolgica o microbiolgica de infeccin por estreptococo.
Manifestaciones clnicas
S Rash elevado, eritematoso y doloroso.
S Lesiones alrededor de los ojos y en el dorso de los pies.

Enfermedades reumticas en la infancia

107

S Lesiones periarticulares que simulan artritis porque causan dolor y limitacin.


Diagnstico
S
S
S
S

Elevacin de los marcadores de inflamacin


Anlisis de orina y pruebas de funcin renal y heptica normales.
Anemia microscpica.
La biopsia cutnea muestra vasculitis necrosante.

Tratamiento
S Los bolos de metilprednisolona IV seguidos de dosis oral diaria detienen
el proceso inflamatorio.
S Se contina con la dosis de esteroides durante seis meses.
Pronstico
La mayora de los pacientes se recuperan despus de la terapia con esteroides.

Poliangetis microscpica26
Es una vasculitis necrosante pauciinmunitaria que afecta los pequeos vasos y
comnmente se asocia con niveles elevados de pANCA.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manifestaciones clnicas
S Inicio agudo con neumona, hemoptisis, fiebre y malestar generalizado.
S Neumotrax.
S Hipertensin y manifestaciones renales: proteinuria, hematuria, edema y
falla renal.
Diagnstico
S PANCA positivo.
S La biopsia renal muestra nefritis pauciinmunitaria.
S La radiografa de trax muestra opacidades en las bases pulmonares.
Tratamiento
Es similar al empleado en la poliarteritis nodosa.

108

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Pronstico
Tiene una alta mortalidad ante compromiso pulmonar.

Granulomatosis de Wegener26
Es una vasculitis granulomatosa que afecta principalmente los tractos respiratorio bajo y renal.
Epidemiologa
Es rara en los nios. Constituye entre 1.4 y 2.2% de las enfermedades reumticas
en el campo de la pediatra.
Etiologa
Se desconoce.
Manifestaciones clnicas
S Sinusitis crnica dolorosa, otitis o neumona que no responden a la administracin de antibiticos.
S Voz ronca, tos, disfona, prdida de la audicin y hemoptisis.
S Colapso de puente nasal.
S Hematuria con o sin hipertensin.
S Artritis.
S Rash cutneo nodular y lceras orales y nasales.
Diagnstico
S La TAC de glotis y subglotis muestra infiltracin inflamatoria, la cual reduce la va area.
S En la radiografa de trax se observan opacidades multifocales y ocasionalmente las clsicas lesiones cavitarias.
S cANCA positivo.
S En la histologa se muestran lesiones de vasculitis necrosante y granulomatosas.
Tratamiento
S El tratamiento de induccin es similar al empleado en la poliarteritis nodosa.

Enfermedades reumticas en la infancia

109

S Se ha encontrado que el metotrexato y la azatioprina son efectivos.


S Administracin de infliximab.
Pronstico
Tratamiento de por vida, puesto que las recadas se presentan con el retiro del tratamiento.

Enfermedad de Behet26
Es una vasculitis sistmica que se caracteriza por lceras orales y genitales, vasculopata y uvetis.
Epidemiologa
Es ms comn en ciertos grupos tnicos. Se presenta en la segunda y la tercera
dcadas de la vida. Es rara en nios.
Etiologa
Se ha encontrado asociacin con HLA B51, pero la etiologa an contina incierta.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manifestaciones clnicas
S
S
S
S
S

Mltiples lceras orales, profundas y dolorosas.


lceras genitales recurrentes.
Rash cutneo.
La artritis es comn.
Enfermedad inflamatoria intestinal.

Diagnstico
S Los criterios mayores incluyen lceras orales recidivantes.
S Los criterios menores incluyen lceras genitales recidivantes, lesiones cutneas, lesiones oculares y prueba de patergia positiva.
Para el diagnstico se requieren un criterio mayor y al menos dos criterios menores.

110

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

Tratamiento
Consiste en la administracin de colchicina, talidomida, esteroides para las lceras severas, azatioprina y ciclosporina A, que ayudan en las enfermedades
de la retina.

Arteritis de Takayasu27
Es una vasculitis predominantemente de grandes vasos, de distribucin mundial.
Epidemiologa
Afecta ms a las mujeres que a los hombres. Se han reportado casos de nios menores de 10 aos de edad.
Manifestaciones clnicas
S
S
S
S
S

Cefalea.
Dolor abdominal.
Claudicacin.
Fiebre y prdida de peso.
Hipertensin y ausencia de pulsos.

Diagnstico
S En la angiografa por resonancia magntica se detectan signos tempranos
de inflamacin de las paredes de los vasos.
S Arteriografa.
S La PET scan es til para monitorear la enfermedad.
Tratamiento
Consiste en la administracin de corticosteroides, metotrexato y azatioprina. La
ciclofosfamida es til en nios con enfermedad severa refractaria al tratamiento.

REFERENCIAS
1. Garca J, Molina C: Lupus eritematoso sistmico. Protocolos diagnsticos y teraputicos
en pediatra. En: Manual prctico de reumatologa peditrica. MRA, 1999.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedades reumticas en la infancia

111

2. Woo P, Laxer R, Sherry D: Pediatric rheumatology in clinical practice. Londres, SpringerVerlag, 2007.
3. Stichweh D, Pascual V: Lupus eritematoso sistmico peditrico. An Pediatr (Barc) 2005;
63(4):321329.
4. Tucker: Making the diagnosis of systemic lupus erythematosus in children and adolescents.
Lupus 2007;16:546549.
5. Cassidy JT, Petty RE: Systemic lupus erythematosus. En: Textbook of pediatric rheumatology. 3 ed. Filadelfia, Saunders, 1995:323364.
6. Ramrez L, Uribe O, Osio O: Childhood systemic lupus erythematosus in Latin America.
The GLADEL experience in 230 children. Lupus 2008;17:596604.
7. Pluchinotta F, Schiavo B, Vittadello F: Distinctive clinical features of pediatric systemic
lupus erythematosus in three different age classes. Lupus 2007;16:550555.
8. Moreno P: Dermatomiositis juvenil. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra.
1319.
9. Woo P, Laxer R, Sherry D: Pediatric rheumatology in clinical practice. Londres, SpringerVerlag, 2007.
10. Stringer E, SinghGrewal D: Predicting the course of juvenile dermatomyositis significance of early clinical and laboratory features. Arthritis Rheum 2008;58(11):35853592.
11. Sallum A, Pivato F, DoriaFilho U: Risk factors associated with calcinosis of juvenile dermatomyositis. J Pediatr (Rio J) 2008;84(1):6874.
12. Ravelli A, Trail L, Ferrari C: Longterm outcome and prognostic factors of juvenile dermatomyositis: a multinational, multicenter study of 490 patients. Arthritis Care Res 2010;
62(1):6372.
13. Apaz M, SaadMagalhaes C, Pistorio A: Healthrelated quality of life of patients with
juvenile dermatomyositis: results from the Paediatric Rheumatology International Trials
Organization Multinational Quality of Life Cohort Study. Arthritis & Rheumatism (Arthritis
Care Res) 2009;61(4):509517.
14. Chiu S, Yang Y, Wang L: Ten years of experience of juvenile dermatomyiositis: a retrospective study. J Microbiol Immunol Infect 2007;40:6873.
15. Morel Z, Benadn E, Faugier E: Caractersticas clnicas de nios con esclerodermia en
un hospital de referencia. Reumatol Clin 2009;5(4):158162.
16. Laxer R: Scleroderma in children. J Can Rheumatol Assoc 1416.
17. Woo P, Laxer R, Sherry D: Pediatric rheumatology in clinical practice. Londres, SpringerVerlag, 2007.
18. Rosenkranz M, Agle L, Efthimiou P: Systemic and localized scleroderma in children: current and future treatment options. Pediatr Drugs 2006;8(2):8597.
19. Martini G, Foeldvari I, Russo R: Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum 2006;54(12):
39713978.
20. Zulian F: Scleroderma in children. Pediatr Clin N Am 2005;52:521545.
21. Denton C, DerretSmith E: Juvenileonset systemic sclerosis: children are not small
adults. Rheumatology 2008.
22. Camacho M, Lirola M: Prpura de SchnleinHenoch, enfermedad de Kawasaki y otras
vasculitis. Pediatr Integral 2009;XIII(1):3346.
23. Gedalia A, Cuchacovich R: Systemic vasculitis in childhood. Curr Rheumatol Reports
2009;11:402409.
24. Tullus K, Marks S: Vasculitis in children and adolescents. Clinical presentation, etiopathogenesis, and treatment. Pediatr Drugs 2009;11(6):375380.

112

Reumatologa para el clnico

(Captulo 5)

25. Woo P, Laxer R, Sherry D: Pediatric rheumatology in clinical practice. Londres, SpringerVerlag, 2007.
26. Stringa M, Castro C, Olivera A: Vasculitis primarias en la infancia. Estudio clnicoepidemiolgico. Dermatol Argent 2009;15(6):411419.
27. Eleftheriou D, Brogan P: Vasculitis in children. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:
309323.

6
Artritis reumatoide
Carlos Abud Mendoza, Ricardo Moreno Valds,
Diana Irene Oliva Garza

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN
La artritis reumatoide (AR) se caracteriza por poliartritis simtrica, crnica, potencialmente progresiva, discapacitante e invalidante, que tiene la capacidad de
disminuir la supervivencia. Las articulaciones afectadas son diartrodiales (sinoviales) y con frecuencia tienen manifestaciones sistmicas y extraarticulares. El
proceso inflamatorio articular es inicialmente sinovial, aunque en la mayora de
los casos no se asocia con un evento desencadenante, actualmente se reconocen
factores etiofisiopatognicos implicados en su desarrollo, los cuales pueden ser
genticos, hormonales, ambientales y txicos (tabaco), entre otros, con interaccin que pudiera intervenir tanto en la aparicin de la enfermedad, como en su
progresin, extensin y patrn de respuesta inflamatoria de la misma, hechos que
tambin delimitan la heterogeneidad clnica y la respuesta teraputica.
Este padecimiento se considera una enfermedad catastrfica, en virtud de que
llega a condicionar una incapacidad funcional potencialmente progresiva, lo cual
trasciende en el mbito familiar, social y econmico de las personas afectadas,
dado que requieren ms cuidados e ingresos hospitalarios y tienen al menos dos
veces mayor mortalidad que la poblacin general.1

EPIDEMIOLOGA
La AR tiene una distribucin mundial, afecta a todos los grupos tnicos y, aunque la
enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, la prevalencia aumenta con la edad;
113

114

Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

el pico de incidencia se encuentra entre la cuarta y la sexta dcadas de la vida (con


un promedio de 35 aos de edad). Los estimados de la prevalencia varan entre
0.3 y 1.5% (1% de la poblacin mundial). La prevalencia es 2.5 veces mayor en
las mujeres que en los hombres; sin embargo, la diferencia de sexo es menos pronunciada en los pacientes con factor reumatoide (FR) positivo.2
En 1876 Sir Alfred Garrod, mdico ingls y genetista, describi la AR, aunque
hay evidencia de descripciones por parte de Sydenham en 1600;3 asimismo, en
estudios paleopatolgicos se ha identificado la presencia de erosiones seas compatibles con AR en esqueletos nativos de Amrica que datan de ms 6 500 aos.4
Algunas poblaciones americanas nativas tienen una prevalencia de 5 a 6%; en general, las diferencias entre otros grupos tnicos son pequeas.

FISIOPATOLOGA
La AR se debe considerar como un padecimiento polignico y multifactorial
(bacterias, virus, tabaco, tintes, otros txicos, medicamentos, traumas, problemas hormonales, etc.) que condiciona alteraciones de la regulacin inmunitaria,
con alteraciones de las clulas reguladoras, que incluyen linfocitos T17, produccin de diversas citocinas proinflamatorias y autoanticuerpos (anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados y factor reumatoide), que en algunos pacientes preceden semanas, meses o aos a la aparicin de las manifestaciones clnicas.

Factores genticos
En los gemelos monocigotos la concordancia puede ser w 30% cuando uno de los
gemelos est afectado; en el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) las
molculas de clase II son importantes para la susceptibilidad y gravedad de la
AR.6 El alelo HLADR4 est presente hasta en 70% de los pacientes con AR, en
comparacin con 30% de los controles, lo que le confiere un riesgo relativo aproximado de 4 a 5. La susceptibilidad a la AR est asociada con la tercera regin
hipervariable de las cadenas DRb, de los aminocidos 70 a 74. Esta susceptibilidad del eptope compartido es glutaminaleucinaargininaalaninaalanina
(QKR AA), y es una secuencia encontrada en DR4 y DR14 (el ltimo tambin
se ha asociado con una mayor prevalencia de AR). Las cadenas DR4b con la mayor asociacin con AR son nombradas como DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101
y DRB*1402. El eptope QKRAA predice la gravedad de la AR ya establecida.7
La influencia del HLA tambin se ha manifestado en la gravedad de la enfermedad, la cual puede ser modificada mediante el tratamiento oportuno y adecuado. La administracin temprana de corticosteroides, metotrexato y sulfasalazina
previene la progresin radiogrfica en los pacientes con HLADR4 positivo.

Artritis reumatoide

115

El locus DQ es una protena clave del CMH que puede exponer pptidos artritognicos, aunque ciertos genes HLADR son protectores. Quiz el haplotipo
DQ/DR es responsable de la predisposicin a la enfermedad, mientras que el polimorfismo del alelo HLADR4 determina el grado de proteccin. El polimorfismo de nucletido nico en promover regiones o codificar regiones ha sido investigado extensamente en la AR, al igual que otras alteraciones en la regulacin de
genes involucrados en la unin de factores de transcripcin y los procesos de codificacin de protenas y la regulacin de citocinas, como factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), interleucina (IL) 1, receptor quimiocina 5 (CCR5), RANTES y CTLA4.

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Factores infecciosos
Los intentos por identificar un agente etiolgico infeccioso estn basados en modelos animales, en los que la inmunizacin con paredes celulares bacterianas ocasiona el desarrollo de caractersticas clnicas e histolgicas de AR, aunque la infeccin activa del tejido sinovial por bacterias pigenas es una causa poco
probable de AR. Los proteoglicanos bacterianos tambin han sido detectados en
el tejido sinovial de la AR mediante tcnicas de inmunohistoqumica; las clulas
presentadoras de antgenos que contienen estos productos expresan citocinas
proinflamatorias, tales como TNFa. Una hiptesis alternativa es que la activacin inespecfica de inmunidad natural por productos bacterianos a travs de receptores tolllike pudieran ser el evento iniciador que permita las alteraciones de
inmunorregulacin y autoinmunidad caractersticas.
La mayora de los esfuerzos por identificar organismos diversos, como Mycoplasma o DNA bacteriano, en muestras de articulacin han sido negativas y no
hay evidencia directa para sustentar estos organismos como agentes etiolgicos.
El virus de EpsteinBarr (VEB) ha sido indirectamente implicado en la patognesis y la etiologa de la AR, al igual que el parvovirus B19 y otros virus, como el
de la rubola, el citomegalovirus (CMV) y el herpes simple.8

Autoinmunidad
La identificacin y caracterizacin del factor reumatoide (FR) como un autoanticuerpo constituyen la primera evidencia directa de que la autoinmunidad podra
desempear un papel en la AR; esto representa un autoanticuerpo que puede preceder a las manifestaciones clnicas de AR durante aos. En modelos animales
de artritis la fase preclnica puede estar marcada por inflamacin sinovial, produccin de citocinas y activacin de factores de transcripcin mucho antes de la
aparicin de los signos clnicos. Algunos pacientes son inicialmente seronegati-

116

Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

vos y subsecuentemente se convierten en seropositivos, casi siempre durante el


primer ao de actividad de la enfermedad.
El papel del FR en la iniciacin, la amplificacin y la perpetuacin del proceso
est bien sustentado. Los pacientes con FR positivo se asocian con una mayor
gravedad y complicaciones que los pacientes seronegativos. El FR es capaz de
activar el sistema de complemento por la va clsica; hay evidencia de produccin
y activacin local de protenas del complemento en las articulaciones afectadas.
La funcin amplificada de la clula T cooperadora ha sido correlacionada con
la produccin espontnea de FR, si bien principalmente de clase IgM. En el curso
de la enfermedad tres cuartos de los pacientes con AR son seropositivos mediante
pruebas convencionales, pero el porcentaje puede ser de hasta 90% a travs de
las tcnicas de ELISA. Si bien se ha pensado que los FR IgM, G y A son los ms
abundantes y los ms patognicos en AR, el FR IgE tambin se ha demostrado
en algunos pacientes, especialmente los que tienen manifestaciones extraarticulares. La alta afinidad de la produccin de FR en la AR se relaciona con la activacin y seleccin clonal de clulas T.6,9
Debido a que la inflamacin del tejido sinovial es la principal caracterstica de
la AR es natural asumir que ciertos antgenos especficos de las articulaciones
pueden tener un papel etiolgico o patognico, tales como el colgeno tipo II (la
respuesta inflamatoria es amplificada por su produccin) y los antgenos especficos del cartlago, que pueden unirse a molculas HLADR*0401 y estimulan
la proliferacin de clulas T (pptidos gp39, proteoglicanos, agrecano, protena
ligada al cartlago y otros tipos de colgeno).2,6,10
Los anticuerpos antipptidos citrulinados (antiCP) se observan en el suero de
ms de 90% de los pacientes con AR. Los anticuerpos anticitrulinados IgG e IgM
son producidos por clulas B en la membrana y el lquido sinovial; aunque su papel patognico no est del todo establecido, son producidos de forma temprana
en el curso de la AR, as como durante la fase preclnica en algunos pacientes,
y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Algunos otros autoantgenos han sido detectados en pequeos grupos de pacientes con AR y no parecen
ser especficos de la enfermedad (glucosa6fosfoisomerasa, ribonucleoprotena A2 nuclear heterognea y protenas de choque trmico).10,11

Clulas T y B
Se han logrado importantes avances en el conocimiento de los linfocitos B autorreactivos. Klinman y Steinberg han propuesto que la AR y algunas otras enfermedades autoinmunitarias son el resultado de la activacin policlonal de los linfocitos B.12 Por otra parte, las alteraciones en los niveles de anticuerpos tambin
se han observado en los familiares de los pacientes con esta enfermedad. El papel
limitado de los linfocitos B como productores de inmunoglobulinas (Ig) ha sido

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Artritis reumatoide

117

reevaluado y en la actualidad se les reconocen otras funciones, entre ellas su papel


como clula presentadora de antgenos (CPA), adems de ser fuente importante
de diversas citocinas y quimiocinas; tambin son potenciadores de la actividad de
los linfocitos T.
La lesin articular inflamatoria primaria ocurre en la membrana sinovial. Los
cambios ms tempranos reflejan el dao en la microvasculatura sinovial con
oclusin de la luz, edema de las clulas endoteliales y espacios entre las clulas,
con proliferacin de la capa de clulas del revestimiento superficial (sinoviocitos
A y B). Hay congestin, edema y exudado de fibrina. La infiltracin celular ocurre en la enfermedad temprana e inicialmente consiste sobre todo en linfocitos T
CD4. En etapas tardas pueden aparecer verdaderos folculos linfoides, con abundantes clulas plasmticas y clulas gigantes multinucleadas. Como consecuencia
de la inflamacin, la membrana sinovial se vuelve hipertrfica por la proliferacin de vasos sanguneos (asociada a seales y produccin de factores angiognicos) y de fibroblastos sinoviales, y por la multiplicacin y crecimiento de las capas de revestimiento sinovial. El tejido de granulacin se extiende activamente
al cartlago (pannus) y destruye tanto el cartlago como el hueso en el margen sinovialseo. En la mayora de los pacientes se encuentra tenosinovitis con infiltrado inflamatorio inespecfico; es menos frecuente la formacin de ndulos caractersticos con necrosis central. La afeccin extraarticular se caracteriza
tambin por infiltracin difusa de clulas mononucleares y necrosis fibrinoide
con formacin ocasional de ndulos. La afeccin vascular est confinada a segmentos pequeos de arterias terminales y no tiene caractersticas histolgicas distintivas, aunque puede ocurrir la afeccin de arterias de mediano calibre y rara
vez de gran calibre.1315
Las citocinas ms involucradas en el proceso inflamatorio incluyen el TNFa,
la IL1b, la IL6 y la IL15. Adems, existen vas antiinflamatorias que liberan
citocinas, como antagonista del receptor de IL1, receptores solubles del TNFa,
p75 y p55, y receptor soluble de IL1, IL11, IL10, IL11 e IL16. Otras protenas involucradas en la fisiopatogenia de la AR incluyen a la familia de las metaloproteinasas (MMP2, MMP3), que son inducidas tanto por IL1 como por
TNFa, que contribuyen a la destruccin del cartlago articular. La IL17 es una
protagonista inicial en el proceso de autoinmunidad (figura 61).1618

FACTORES DE RIESGO
No hay estudios que concluyan que la mayor incidencia de la AR en las mujeres
est relacionada con las hormonas sexuales, aunque los estrgenos generalmente
ejercen un efecto estimulatorio sobre el sistema inmunitario y el uso de anticonceptivos orales parece proteger a las mujeres de formas ms graves de la enferme-

118

Reumatologa para el clnico

Predisposicin gentica
(polimorfismo y para
pronstico DR1, DR4)
Factores ambientales
(tabaquismo, infecciones)

(Captulo 6)

CMHTCR
B
CD28
CD80

Factor reumatoide

Macrfago

IL1, 2, 4, IL6, 13, 15, IL17


TNFa, FGF, EGF, FLS, Treg
PMN no apoptsicos, VEGF,
YKL40, DRB1, NFkB, factores
angiognicos, metaloproteasas,
quimiocinas
Figura 61. En la fisiopatogenia de la artritis reumatoide intervienen la predisposicin
gentica y mltiples factores ambientales que modifican la regulacin inmunitaria, con
actividad de los linfocitos B, los cuales en conjunto con otras clulas presentadoras de
antgeno activan los linfocitos T y los macrfagos, con la produccin subsecuente de
citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral alfa y factor de crecimiento de fibroblastos, epidrmico y endotelial venular), ligando de la glucoprotena 39 (YKL40), metaloproteasas y quimiocinas, adems de la activacin de protenas de la coagulacin y del
complemento, factores angiognicos y plaquetas, entre otros (prostaglandinas, factores activadores de osteoclastos, etc.). Todos estos protagonistas participan en el proceso inflamatorio y en los cambios estructurales caractersticos, los cuales incluyen erosiones. El tratamiento con modificadores de la enfermedad corrige las alteraciones de
las clulas T reguladoras y las alteraciones de polimorfonucleares (resistencia a la
apoptosis).

dad; hasta 75% de las mujeres embarazadas muestran una mejora importante de
los sntomas y la mayora tienen exacerbacin de la enfermedad relacionada con
un aumento en los ttulos de FR en las semanas o meses posteriores al parto. La
disparidad maternofetal en fenotipos HLA clase II se puede correlacionar con
la remisin inducida por el embarazo.19
Los pacientes con un menor nivel educativo tienen una mayor morbimortalidad relacionada con la AR, as como tambin los pacientes con tabaquismo que
cursan con formas ms graves de la enfermedad y habitualmente son seropositivos para el FRy los antiCP. El caf descafeinado se asocia positivamente con el
inicio de AR, mientras que algunos otros factores muestran una asociacin negativa, como la presencia de artritis gotosa. El uso de implantes de silicn no incrementa el desarrollo de AR. Algunos otros factores, como el trauma, la ciruga,
la aplicacin de vacunas y los problemas emocionales tambin han sido implicados en el riesgo de algunos grupos seleccionados de pacientes.

Artritis reumatoide

119

SNDROMES CLNICOS
En el hemisferio norte el inicio de la AR es ms frecuente en el invierno que en
el verano y en algunas series es dos veces ms frecuente durante los meses de octubre a marzo. Generalmente el inicio es insidioso.20

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Patrn clsico
Existe una progresin lenta de la enfermedad en el transcurso de semanas a meses
(55 a 65%). Los sntomas iniciales pueden ser de tipo sistmico y articular, con
fatiga, malestar general, hinchazn de las manos o dolor musculosqueltico difuso con posterior afeccin de las articulaciones. En ocasiones puede ser ms evidente el compromiso de estructuras periarticulares. La afeccin articular es rpidamente aditiva y limitante. Las articulaciones ms afectadas en orden de
aparicin incluyen las metacarpofalngicas (MCF), las interfalngicas proximales (IFP), las metatarsofalngicas (MTF) y los carpos; posteriormente ocurre
dao en las grandes articulaciones, como las de los codos, los hombros, los tobillos y las rodillas. La afeccin asimtrica es rara y puede ser ms frecuente de manera tarda.
La rigidez matutina puede preceder la aparicin del dolor y est relacionada
con la presencia de edema e inflamacin de los tejidos durante el sueo, con una
persistencia de al menos 30 a 45 min antes de comenzar a desaparecer; en ocasiones aparece despus de periodos prolongados de inactividad (fenmeno de gel).
La rigidez matutina mayor de una hora refleja una mayor gravedad de la inflamacin articular y rara vez se presenta en otras enfermedades diferentes de la AR.
Posteriormente se puede desarrollar atrofia muscular, que da como resultado una
disminucin de la fuerza y de la capacidad de prensin; escasas veces se presenta
fiebre de bajo grado sin escalofros y la depresin o ansiedad pueden exacerbar
los sntomas. Algunos pacientes pueden experimentar prdida de peso como reflejo de los efectos catablicos de las citocinas.2,3,21
De acuerdo con el tiempo de evolucin la AR se puede clasificar como temprana (< 6 meses), intermedia (de 6 a 24 meses) o de larga evolucin (> 24 meses).

Patrones inusuales
Entre 8 y 15% de los pacientes la enfermedad se presenta en forma aguda con aparicin y progresin de la sintomatologa en el transcurso de algunos das; el patrn de afeccin puede no ser simtrico y se pueden presentar fiebre y otros sntomas sistmicos, lo cual puede dificultar el diagnstico.

120

Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

Algunos pacientes presentan patrones episdicos con afeccin secuencial de


una o varias articulaciones en el transcurso de horas a das, que alternan con periodos libres de la enfermedad durante las ltimas semanas a meses (reumatismo
palindrmico). Entre 30 y 50% de estos pacientes progresan a AR, principalmente en asociacin con HLADR4, y hasta 83% de ellos tienen antiCP.2,3,21,22
La monoartritis se puede presentar como la nica manifestacin o constituir
el heraldo del inicio de la enfermedad poliarticular. El intervalo entre monoartritis y poliartritis se puede extender de das a varias semanas. En otros predomina
la fiebre cotidiana y sntomas sistmicos, como exantema (evanescente y color
rojo salmn, que aparece en el tronco y las extremidades, y habitualmente coincide con la presencia de fiebre), serositis, afeccin periarticular o vasculitis (enfermedad de Still del adulto). Esta ltima afecta por igual a hombres y mujeres, habitualmente aparece durante la tercera o la cuarta dcadas de la vida, los estudios
serolgicos son negativos (FR y anticuerpos antinucleares), los niveles sricos
de ferritina estn muy elevados y no suele haber ndulos subcutneos. El diagnstico se hace por exclusin y se han establecido criterios para el diagnstico
de esta forma de la enfermedad. La amiloidosis puede acompaar a las formas
graves y persistentes, lo que indica la necesidad de un tratamiento ms intenso.2,3,21,23,24
Las formas severas predominan en los hombres y se caracterizan por proliferacin sinovial que causa poco dolor y poca discapacidad, lo que les permite continuar realizando sus actividades cotidianas. La osteopenia periarticular es poco
frecuente, pero las erosiones son comunes, as como los quistes subcondrales y
los ndulos subcutneos.25 En los pacientes mayores de 65 aos de edad aparecen
rigidez, dolor difuso y flogosis en manos, muecas y codos. Estos pacientes son
menos propensos a desarrollar ndulos subcutneos o tener factor reumatoide al
inicio de la enfermedad. El curso generalmente es ms benigno que en los pacientes jvenes y casi siempre se asocia con HLADR4 (figura 62).

Curso clnico
La AR eventualmente afecta las articulaciones perifricas en casi todos los pacientes, aunque muestra una marcada variacin en su expresin clnica. En trminos generales se describen tres patrones en la evolucin de la enfermedad:26
1. Hasta 10% de los pacientes tienen remisin clnica prolongada asociada con
la desaparicin del FR, aunque en ocasiones pueden tener recadas, pero el
pronstico para la funcin es excelente.
2. Entre 15 y 30% tienen un curso intermitente caracterizado por remisiones
parciales a completas sin necesidad de continuar la terapia. Estos pacientes
habitualmente recaen; las recadas se caracterizan por una marcada afeccin de las articulaciones, que pueden irse sumando.

Artritis reumatoide

121

Figura 62. A. Manos con artritis reumatoide relativamente temprana. B. Mano que
muestra subluxacin y luxacin cubital de las metacarpofalngicas (MCF), adems de
un aumento de volumen de estas articulaciones, relacionado quiz con hiperplasia sinovial (pannus).

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3. La mayora de los pacientes (60 a 75%) cursan con enfermedad progresiva,


que conduce a destruccin articular y discapacidad.
Las manifestaciones extraarticulares son diversas y variables en relacin con la
duracin y la gravedad de la enfermedad, y se asocian con una mayor morbimortalidad. Estas manifestaciones se pueden presentar a nivel del esqueleto (osteopenia y osteoporosis), el msculo (debilidad, atrofia y miositis), la piel (ndulos
reumatoides en 30%, eritema palmar, vasculitis, prpura palpable, livedo reticular, equimosis y rara vez fenmeno de Raynaud), los ojos (30% con datos de sndrome de Sjgren secundario, como queratoconjuntivitis sicca, as como escleritis, epiescleritis, cataratas, escleromalacia, lceras corneales y blefaritis), el
sistema hematolgico (anemia de padecimiento crnico caractersticamente normoctica normocrmica, elevacin de la velocidad de sedimentacin globular,
eosinofilia, trombocitosis y leucocitosis), los riones (amiloidosis, necrosis papilar, nefritis intersticial y nefropata membranosa; estos ltimos se relacionan con
el tratamiento), los pulmones (serositis, fibrosis intersticial, ndulos pulmonares,
bronquiolitis, hipertensin pulmonar y enfermedad de las vas areas pequeas
con patrones obstructivos) y el corazn (pericarditis, miocarditis, afeccin valvular artica, trastornos de conduccin y arteritis). Algunas de estas manifestaciones se presentan con mayor frecuencia en asociacin con el tratamiento propio
de la enfermedad o por complicaciones del mismo.

Remisin
Algunas caractersticas clnicas al inicio de la enfermedad pueden constituir factores de prediccin para lograr una remisin en los pacientes tratados con frmacos modificadores del curso de la enfermedad (FARME), tales como menor acti-

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

vidad de la enfermedad al inicio, menor discapacidad, niveles bajos de reactantes


de fase aguda, ausencia de factor reumatoide o anticuerpos antiCCP y menor
progresin radiogrfica.27
La remisin clnica indica que la actividad de la enfermedad est ausente, por
lo que se han propuesto criterios para definirla y poder cuantificar el efecto del
tratamiento, aunque sin el xito esperado. La Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR) ha propuesto ndices de actividad de la enfermedad (DAS < 1.6 o DAS
28 < 2.4 o 2.6) que son de mayor utilidad que el ACR 70, determinado a travs
de los criterios propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (CAR)
mediante disminucin porcentual de articulaciones dolorosas, inflamadas, disminucin de reactantes de fase aguda y mejora de los cuestionarios de salud.28,29

DIAGNSTICO
No se cuenta de manera aislada con datos clnicos ni radiolgicos o pruebas serolgicas que sean capaces de establecer por s mismos el diagnstico de AR. Igual
que ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias, el diagnstico depende del
contexto integral de los sntomas caractersticos, los signos y los hallazgos radiolgicos y de laboratorio. En 1998 el CAR desarroll y valid los criterios para
la clasificacin de la enfermedad,30 los cuales requieren estar presentes durante
al menos seis semanas a partir del inicio de los sntomas. El diagnstico no se
debe establecer en forma prematura en un paciente cuya artritis pudiera ser autolimitada; sin embargo, se puede iniciar el tratamiento en los pacientes con artritis
muy temprana, aun sin un diagnstico totalmente establecido de AR, con la finalidad de prevenir el dao irreversible de las articulaciones, siempre y cuando se
trate de confirmar el diagnstico de AR lo antes posible.
Para propsitos de clasificacin, un paciente tiene AR si cumple con al menos
cuatro de los siguientes siete criterios:
1. Rigidez matutina: presente en las articulaciones afectadas durante al menos
una hora antes de la mxima mejora.
2. Artritis de tres o ms grupos articulares: afeccin simultnea de al menos
tres reas articulares observadas por un mdico. Las reas posibles incluyen
las articulaciones IFP, MCF y MTF, los carpos, los codos, las rodillas y los
tobillos.
3. Artritis de manos: al menos un grupo articular con flogosis, sea en carpos,
MCF o IFP.
4. Artritis simtrica: afeccin simultnea de los mismos grupos articulares
(como en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo (la afeccin bilateral de
las articulaciones IFP, MCF o MTF es aceptable sin absoluta simetra).

Artritis reumatoide

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5. Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos que aparecen sobre prominencias seas o superficies extensoras, o en regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico.
6. Factor reumatoide positivo: demostracin de cantidades anormales de FR
mediante un mtodo que ha sido positivo en menos de 5% de los pacientes
controles sanos.
7. Cambios radiogrficos: cambios tpicos de la AR en una radiografa posteroanterior (PA) de manos, incluyendo la presencia de erosiones o disminucin de la densidad mineral sea localizada, as como una presencia ms
marcada en las zonas adyacentes a las articulaciones involucradas.
Los primeros cuatro criterios deben estar presentes durante al menos seis semanas, con la exclusin de pacientes con otro diagnstico clnico que explique sus
manifestaciones. Las definiciones de AR clsica, definitiva o probable no deben
ser utilizadas. Los criterios no son tiles para predecir AR en pacientes con inicio
de la sintomatologa en el ao previo.
Las pruebas iniciales de laboratorio a menudo muestran los siguientes hallazgos: ligera leucocitosis con una cuenta diferencial normal, trombocitosis, ligera
anemia normocrmica, normoctica o microctica, reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentacin globular VSG y protena C reactiva
PCR; aunque no son especficos para AR), FR positivo (una prueba negativa
se encuentra hasta en 30% de los pacientes), anticuerpos antiCCP positivos, niveles elevados de alfa 1 y alfa 2globulinas, entre los ms relevantes. El uso combinado de una prueba de FR y anticuerpos antiCCP resulta mejor en la evaluacin de los pacientes con artritis temprana, ya que estos ltimos poseen un mayor
valor pronstico. En las formas tempranas hasta 40% de los pacientes suelen tener reactantes de fase aguda en niveles normales y negativos los autoanticuerpos,
que incluyen el FR y los antiCP.11,12,31
El lquido sinovial obtenido mediante artrocentesis muestra caractersticamente entre 5 000 y 25 000 leucocitos/mm3, con al menos 50% de polimorfonucleares (PMN); hay ausencia de cristales y el nivel de glucosa habitualmente es
normal, aunque en ocasiones puede estar disminuido. Los cultivos son negativos.
Los niveles de complemento C4 y C2 pueden estar reducidos (en suero casi siempre se encuentran aumentados como reactantes de fase aguda).3,31
En los estudios radiolgicos (proyecciones posteroanteriores y oblicuas de
ambas manos) se puede detectar la presencia de erosiones que afectan las articulaciones MCF e IFP en 15 a 30% de los pacientes durante el primer ao de enfermedad, mientras que en el segundo ao de enfermedad en los que no responden
la incidencia acumulada de las erosiones es de prcticamente 90%.32,33 En algunos pacientes las erosiones ocurren primero en la apfisis estiloides del radio, en
las articulaciones MCF y en los pies, por lo que tambin puede ser til la evalua-

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

Figura 63. A. Radiografas de manos de paciente con osteoartritis y con cuadro clnico
de artritis temprana, que incluye erosiones en las MCF. B. Imagen de resonancia; erosiones en huesos del carpo.

cin radiolgica de estas reas (con radiografas anteroposteriores y oblicuas


comparativas). Los otros signos radiolgicos comunes incluyen el aumento de
tejidos blandos periarticulares, la osteopenia yuxtaarticular, la osteopenia generalizada, la disminucin uniforme del espacio articular, los quistes sinoviales, las
subluxaciones y las luxaciones, con una caracterstica distribucin bilateral y tendencia simtrica; al principio las erosiones son marginales y luego subcondrales.31,34
La resonancia magntica es una tcnica ms sensible que las radiografas para
identificar erosiones (siete veces ms), ya que puede detectarlas en forma ms
temprana durante el curso de la enfermedad. La presencia de edema de mdula
sea representa un factor de prediccin para el desarrollo de enfermedad erosiva;
la hipertrofia sinovial se identifica y cuantifica mediante esta tcnica. El ultrasonido es otro mtodo alternativo para estimar el grado de inflamacin y el volumen
de lquido. En estudios comparativos con resonancia magntica para la evaluacin de pacientes con AR los resultados son muy similares (figuras 63 y
64).31,35,36

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial de la AR se deben considerar una variedad de condiciones, entre las que se encuentran las siguientes:
S Poliartritis aguda viral: rubola y su vacunacin, parvovirus y hepatitis B
autolimitados de das a semanas.
S Amiloidosis: infiltracin no inflamatoria.

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Figura 64. Imagen de resonancia magntica que muestra erosiones en los huesos del
carpo.

S Espondiloartropatas seronegativas: principalmente espondilitis anquilosante y artritis reactiva, habitualmente asimtrica, de miembros inferiores, con
entesitis y afeccin axial o de columna y sacroiliacas, de lumbalgia inflamatoria y asociadas con el HLAB27; hay una menor frecuencia de afeccin de
las pequeas articulaciones.
S Artritis asociada con otras condiciones: poco comn en asociacin con anticonceptivos orales, enfermedad tiroidea, endocarditis bacteriana, enfermedad por depsito de cristales, fiebre del mediterrneo, hemocromatosis, etc.
S Fibromialgia: no hay evidencia clnica de inflamacin ni artropata por s
misma, aunque puede acompaar a artropatas inflamatorias y a enfermedades difusas del tejido conectivo, con dolor como sntoma cardinal, trastornos del sueo, cefalea, trastornos funcionales digestivos, disautonoma y
depresin.
S Artritis asociada con otras enfermedades del tejido conectivo: es comn en
el lupus eritematoso generalizado, el sndrome de Sjgren, la enfermedad
mixta del tejido conectivo, el sndrome de sobreposicin y la sarcoidosis;
en esta ltima casi es una condicin que no se presenten afeccin pulmonar
con adenopatas hiliares ni los signos caractersticos de AR, como artritis
simtrica, ndulos subcutneos, rigidez matutina y deformidades.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

S Osteoartrosis: afecta comnmente las articulaciones interfalngicas distales (IFD), lo cual se observa rara vez en la AR y en asociacin con ndulos
de Heberden; la sinovitis es rara y la rigidez matutina es de menor duracin;
la afeccin de la articulacin MCF y del carpo se limita a las primeras articulaciones. Los hallazgos radiogrficos son diferentes.
S Polimialgia reumtica.
S Fiebre reumtica: se caracteriza por una artritis aditiva y simtrica, que afecta
las grandes articulaciones en asociacin con tenosinovitis importante.3,31

PRONSTICO
Actualmente los pacientes con AR tienen un mejor desenlace. En las artritis muy
tempranas se logran respuestas ms adecuadas y un mayor porcentaje de remisiones clnicas; las de larga evolucin tienen ahora menos anquilosis y contracturas,
lo cual quiz se relacione con un tratamiento ms temprano y efectivo, y por lo
tanto con una menor morbilidad. Por lo menos 25% de los pacientes alcanzan la
remisin durante los primeros cinco aos; es importante tratar de identificar a los
pacientes que evolucionarn a una enfermedad ms agresiva y erosiva, por lo que
se deben tomar en cuenta algunos otros predictores para evaluar el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, como los cuestionarios, que permiten evaluar el impacto de la enfermedad en la vida diaria, entre los que se incluyen el
Health Assessment Questionnaire (HAQ), la Functional Independence Measure,
Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS), la Short Form 36 (SF36), The
Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ) y el DAS 28.3,31
Est bien establecido que los pacientes con AR tienen una menor expectativa
de vida que las poblaciones control. De acuerdo con algunos estudios, la mortalidad puede llegar a incrementarse hasta 40%, sobre todo en relacin con la mortalidad cardiovascular, adems de infecciones, hemorragia gastrointestinal secundaria al uso de antiinflamatorios no esteroideos y neoplasias. Este incremento en
la mortalidad cardiovascular no se explica slo por los factores de riesgo tradicionales. La probabilidad de muerte vara directamente de acuerdo con la gravedad
de las complicaciones articulares (subluxacin atlantoaxoidea, sinovitis cricoaritenoidea) y extraarticulares (sndrome de Felty, neutropenia o leucopenia, ndulos reumatoides y lceras en piernas; sndrome de Sjgren, mayor frecuencia de
linfomas y complicaciones pulmonares que incluyen un alto ndice de presentacin de cncer y vasculitis). Los estudios han enfatizado que algunos factores,
como un bajo nivel socioeconmico, la presencia de FR positivo, el antiCP, la
escasa funcionalidad, el estado de salud (cuestionarios), los ndulos reumatoides, el inicio de la enfermedad a edad temprana y las anormalidades del lquido
sinovial (cuenta leucocitaria mayor de 50 000/mm3 y acidosis del lquido sino-

Artritis reumatoide

127

vial) se correlacionan con un escaso pronstico y un mayor grado de destruccin


articular.3,31,37,38

TRATAMIENTO
Aunque la expresin clnica y la evolucin de la AR es heterognea, ante la posibilidad del curso agresivo y catastrfico se justifica el tratamiento mediante el
uso de FARME tan pronto como sea posible. Los pacientes con enfermedad ms
grave y datos de mal pronstico deben ser tratados adecuadamente o de manera
intensiva. La meta final no se limita a mejorar el cuadro clnico y la medida de
desenlace debe ser la remisin.39
El tratamiento ptimo tambin es variable y debe ser evaluado mediante clnica y laboratorio, lo que debe incluir los factores de pronstico. El tratamiento
no farmacolgico y preventivo sirve como base para la terapia farmacolgica. El
mdico debe ser capaz de proveer informacin al paciente acerca del papel teraputico de la terapia fsica, los medicamentos y la ciruga; debe desmentir los mitos existentes acerca de la naturaleza de la artritis y sus causas, de la terapia alternativa y de la necesidad de apego al tratamiento mediante una adecuada relacin
mdicopaciente.

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Tratamiento no farmacolgico
Incluye el reposo, el ejercicio, la terapia fsica, la terapia ocupacional, la dieta y
medidas generales para proteger las estructuras seas y su funcin. La educacin
del paciente es fundamental, as como su participacin activa. El reposo relativo
se recomienda cuando una articulacin est inflamada, pero estos periodos se deben alternar con ejercicio. El ejercicio evita la prdida de la movilidad, las contracturas y la atrofia muscular; de tal manera que tambin se recomienda para prevenir y revertir algunos problemas de discapacidad. Asimismo, el ejercicio
(isomtricoisotnico) permite mejorar la fuerza muscular. El ejercicio regular
aerbico (caminata, natacin y ciclismo) mejora tambin la fuerza muscular y la
capacidad aerbica, estabiliza las articulaciones, puede ayudar en el control del
dolor y prevenir la osteoporosis asociada al uso de esteroides. Los programas de
ejercicio deben ser prescritos por un terapeuta fsico especializado.40
La terapia fsica tambin permite disminuir el dolor y la inflamacin, as como
preservar la integridad de las articulaciones y su funcin. Son tiles la aplicacin
de calor o fro, el ultrasonido, las tcnicas de relajacin y los ejercicios pasivos
y activos. El uso de frulas est indicado para evitar la deformidad o mejorar la

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

funcin. El ejercicio debe ser programado y paulatino, adems de que se puede


incrementar; se debe limitar en caso de dolor no explicable slo por el esfuerzo
o relacionado con el ejercicio, y ante un incremento o aparicin de inflamacin.
Es recomendable mantener a los pacientes en un peso adecuado y utilizar medidas preventivas para evitar la prdida de densidad mineral sea (con o sin el uso
de glucocorticoides), as como modificar los factores de riesgo para aterosclerosis (tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensin y vida sedentaria, adems del tratamiento directo para la artritis reumatoide).39,41

Tratamiento farmacolgico
La evaluacin secuencial de los pacientes con AR permite ir adecuando el tratamiento de acuerdo con la gravedad y la respuesta de la enfermedad. Los frmacos
utilizados principalmente son:
S Analgsicos: proporcionan analgesia y pueden ser dados en forma tpica
u oral; se incluye el paracetamol. Los frmacos menos recomendables, por
los eventos adversos y la taquifilaxia que ocasionan, son el propoxifeno, el
tramadol y otros opioides ms potentes.
S Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): tienen propiedades analgsicas
y antiinflamatorias, y en general no modifican el curso de la enfermedad.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa2 pueden ser utilizados en
los pacientes con ms riesgo de eventos gastropticos (> 65 aos de edad,
artropata muy grave, empleo de polifarmacia, uso de anticoagulantes, historia de sndrome acidopptico, etc.).
S Glucocorticoides: la prednisona y la prednisolona son las ms utilizadas; se
encargan de suprimir la respuesta inflamatoria y se pueden administrar en
forma oral, intravenosa o intraarticular. Las dosis equivalentes a 7.5 mg/da
o menos son relativamente seguras y pueden ser utilizadas durante largos
periodos de tiempo. Las dosis mayores slo deben ser utilizadas durante
cortos periodos de tiempo y pueden limitarse a manifestaciones graves extraarticulares, como vasculitis.
S FARME: tienen el potencial de reducir o prevenir el dao articular y preservar la integridad de la articulacin y su funcin. Se dividen en:
S FARME no biolgicos: incluyen la cloroquina, la hidroxicloroquina, la
sulfasalazina, el metotrexato, la leflunomida, la azatioprina y el cido
micofenlico. La mezcla empleada con ms frecuencia en Mxico es la
de metotrexato y azulfidina; otra excelente combinacin la constituyen
el metotrexato y la leflunomida; ambas se prefieren en los pacientes con
mayor actividad de la enfermedad y caractersticas de mal pronstico.

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S FARME biolgicos: son producidos por tecnologa de DNA recombinante, dirigidos contra citocinas (inhibidores de TNFa, como etanercept,
infliximab y adalimumab; ya pronto estarn disponibles el golimumab
y el certolizumab) o sus receptores (antagonistas del receptor de IL1 y
anakinra), o bien contra molculas de superficie (el abatacept se dirige
contra el CTLA4Ig, que bloquea la coestimulacin o estimulacin secundaria de linfocitos T a travs del bloqueo de receptores CD86 y CD28,
entre clula dendrtica y linfocito T; el rituximab se dirige contra clulas
B CD20 + con deplecin de los responsables de la produccin de autoanticuerpos; el tocilizumab bloquea la interleucina 6, una protagonista en el
proceso inflamatorio, destructivo y de las manifestaciones sistmicas de
la AR).
Actualmente se recomienda la terapia combinada de FARME sintticos habitualmente con metotrexato en conjunto con AINEs, dosis bajas de esteroide,
vitamina D y cido flico, cuyos resultados son mejores que los de la monoterapia. La combinacin de metotrexato con inhibidores del TNFa tambin se asocia con mejores resultados y una disminucin de las alteraciones estructurales radiolgicas, y son ms efectivos que el empleo aislado de agentes antiTNFa por
s solos.35,4244
Las estatinas constituyen parte del armamentario teraputico para los pacientes con AR, tanto para reducir el riesgo cardiovascular como por su potencial
efecto inmunomodulador, aunque su eficacia es leve en la actividad de la enfermedad.35 Se recomienda contar con radiografa de trax normal, prueba negativa
para hepatitis B y C, cuenta celular completa, creatinina srica, aminotransferasa,
fosfatasa alcalina y prueba negativa para tuberculosis latente (PPD menor de 5
mm). En el seguimiento de estos pacientes se debe vigilar la presencia de los efectos colaterales de los frmacos antirreumticos y en caso necesario ajustar las dosis, de acuerdo con guas ya establecidas.4547

Tratamiento quirrgico
En la etapa terminal de la enfermedad los pacientes cursan con discapacidad y
destruccin articular importante. Las metas en esta fase son principalmente la liberacin del dolor y la proteccin y mantenimiento de las estructuras articulares
restantes. Las indicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen el dolor persistente refractario al tratamiento mdico o la discapacidad funcional grave, debido a destruccin articular o a ruptura tendinosa. El tiempo ptimo de la ciruga
es crtico, ya que si se retrasa aparecen atrofia muscular y anquilosis, lo cual imposibilita la completa recuperacin de los pacientes.39,44

130

Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

REFERENCIAS
1. Wolfe, F, Mitchell, DA, Sibley JT et al.: The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1994;37:481.
2. Firestein GS: Rheumatoid arthritis. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. En:
Kelleys textbook of rheumatology. 7 ed. Section VIII. Cap. 65. 9961042.
3. Harris ED Jr. Harris ED: Rheumatoid arthritis. Clinical features of rheumatoid arthritis.
En: Kelleys textbook of Rheumatology. 7 ed. Cap. 66. 10431078.
4. Rothschild BM, Turner KR, DeLuca MA: Symmetrical erosive peripheral polyarthritis
in the late Archaic period of Alabama. Science 1998;241:1498501.
5. Klareskog L, Catrina AI, Paget S: Rheumatoid arthritis. Lancet 2009;373:659672.
6. Weyand CM, Hicok KC, Conn DL, Goronzy JJ: The influence of HLADRB1 genes on
disease severity in rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1992;117:801806.
7. Van der Helmvan Mil AH, Huizinga TW: Advances in the genetics of rheumatoid arthritis point to subclassification into distinct disease subsets. Arthritis Res Ther 2008;10(2):
205.
8. Carson DA, Chen PP, Kipss TJ: New roles for rheumatoid factor. J Clin Invest 1991;87:
379383.
9. GoldbachMansky R, Lee J, McCoy A et al.: Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. Autoantibodies in rheumatoid arthritis and
their clinical significance. Arthritis Res 2000;2(3):236243.
10. Makrygiannakis D, Af Klint E, Lundberg IE et al.: Citrullination is an inflammationdependent process. Ann Rheum Dis 2006;65:12191222.
11. Klinman DM, Steinberg AD: Systemic autoimmune diseases arise from polyclonal B cell
activation. J Exp Med 1987;165:17551760.
12. Patel V, Panayi GS: Enhanced T helper cell function for the spontaneous production of IgM
rheumatoid factor in vitro in rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol 1984;57:584592.
13. Fox DA: The role of T cells in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis: new perspectives. Arthritis Rheumatism 1997;40:598609.
14. Kim HJ, Berek C: B cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000;2:126131.
15. McInnes IB, Schett G: Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev
Immunol 2007;7:429442.
16. Choy EH, Panayi GS: Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis.
N Engl J Med 2001;344:907916.
17. Brennan FM, Chantry D, Jackson A, Maini R, Feldmann M: Inhibitory effect of TNF
alpha antibodies on synovial cell interleukin 1 production in rheumatoid arthritis. Lancet
1989;2:244247.
18. Hazes JMW, Vandenbroucke JP, de Vries RR et al.: Pregnancy and the risk of developing
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1990;33:17701775.
19. Jacoby RK, Jayson MI, Cosh JA: Onset, early stages, and prognosis of rheumatoid arthritis: a clinical study of 100 patients with 11year followup. Br Med J 1973;2:96100.
20. Venables PJW, Chir B, Maini RN et al.: Clinical features of rheumatoid arthritis. 2009.
21. Guerne PA, Weisman MH: Palindromic rheumatism: part of or apart from the spectrum
of rheumatoid arthritis. Am J Med 1992;93:451460.
22. Cush JJ, Medsger TA Jr, Christy WC et al.: Adultonset Stills disease: clinical course
and outcome. Arthritis Rheum 1987;30:18694.
23. Yamauguchi M, Ohta A, Tsunematsu T et al.: Preliminary criteria for classification of
adult Stills disease. J Rheumatol 1992;19:424430.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Artritis reumatoide

131

24. De Hass WHD, de Boer W, Griffioen F et al.: Rheumatoid arthritis of the robust reaction
type. Ann Rheum Dis 1974;33:815.
25. Masi AT, Feigenbaum SL, Kaplan SB: Articular patterns in the early course of rheumatoid
arthritis. Am J Med 1983;75(S6A):26.
26. Gossec L, Dougados M, Goupille P et al.: Prognostic factors for remission in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study. Ann Rheum Dis 2004;63:675680.
27. Van Gestel AM, Anderson JJ, van Riel PL et al.: ACR and EULAR improvement criteria
have comparable validity in rheumatoid arthritis trials. American College of Rheumatology
European League of Associations for Rheumatology. J Rheumatol 1999;26:705711.
28. Aletaha D, Ward MM, Machold KP et al.: Remission and active disease in rheumatoid
arthritis: defining criteria for disease activity states. Arthritis Rheum 2005;52:26252636.
29. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al.: The American Rheumatism Association 1987
revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315
324.
30. Venables PJW, Chir B, Maini RN, Romain PL: Diagnosis and differential diagnosis of
rheumatoid arthritis. 2009.
31. Van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL et al.: Biannual radiographic assessments of hands and feet in a threeyear prospective followup of patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992;35:2634.
32. Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF et al.: Evidence of significant radiographic damage in
rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol 1989;16:585591.
33. Brower AC: Artritis reumatoide. En: Radiologa articular. Artritis en blanco y negro. Cap.
8. Marban, 1994:137165.
34. Araghi AM, White LM, Patel Cet al.: Comparison of 1.0T extremity MR and 1.5T conventional highfieldStrength MR in patients with rheumatoid arthritis. Radiology 2009;
251:829837.
35. Suresh E: Recent advances in rheumatoid arthritis. Postgrad Med J 2010;86:243250.
36. MaraditKremers H, Crowson CS, Nicola PJ et al.: Increased unrecognized coronary
heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a populationbased cohort study.
Arthritis Rheum 2005;52:402411.
37. Douglas KM, Pace AV, Treharne GJ et al.: Excess recurrent cardiac events in rheumatoid
arthritis patients with acute coronary syndrome. Ann Rheum Dis 2006;65:348353.
38. Harris ED, Schur PH, OnDell JR, Chir B, Maini RN et al.: General principles of management of rheumatoid arthritis. 2009.
39. Warsi A, LaValley MP, Wang PS et al.: Arthritis selfmanagement education programs:
a metaanalysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:22072213.
40. Symmons DP: Environmental factors and the outcome of rheumatoid arthritis. Best Pract
Res Clin Rheumatol 2003;17:717727.
41. GoekoopRuiterman YP, de VriesBouwstra JK, Allaart CF et al.: Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid
arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:33813390.
42. GoekoopRuiterman YP, de VriesBouwstra JK et al.: Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:406415.
43. Genovese MC, Harris ED: Rheumatoid arthritis. Treatment of rheumatoid arthritis. En:
Kelleys textbook of rheumatology. 7 ed. Cap. 657. 10791100.
44. Saag KG, Teng GG, Patkar NM et al.: American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic diseasemodifying antirheumatic drugs
in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762784.

132

Reumatologa para el clnico

(Captulo 6)

45. Bathon JM, Cohen SB: The 2008 American College of Rheumatology recommendations
for the use of nonbiologic and biologic diseasemodifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: where the rubber meets the road. Arthritis Rheum 2008;59:757759.
46. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996;39:723731.

7
Lupus eritematoso sistmico
Juanita Romero Daz

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INTRODUCCIN
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad caracterizada por dao
tisular y celular secundarios a la produccin de autoanticuerpos y depsito de
complejos inmunitarios. Afecta sobre todo a las mujeres jvenes en edad frtil
(90%), pero tambin los nios, los hombres y los ancianos pueden verse afectados.
El trmino lupus proviene del latn, cuyo significado es lobo, y ha sido usado
desde la poca medieval, cuando se emple para describir la presencia de ulceraciones eritematosas en el rostro. En el siglo XIX Cazenave y col. (1895) describieron el lupus eritematoso para hacer una asociacin entre el lupus eritematoso
discoide y otros tipo de afeccin de la piel. La naturaleza sistmica de la enfermedad fue reconocida por primera vez por Kaposi y Hebra (1875), quienes describieron la presencia de lupus eritematoso discoide con sntomas concomitantes,
como fiebre, prdida de peso, anemia, ndulos subcutneos, artritis y adenitis linftica. Asimismo, describieron que el desenlace fatal de la enfermedad generalmente era precedido por la afeccin de los rganos principales, pleuroneumona,
uremia y coma. A estas publicaciones siguieron otras descripciones clnicas y patolgicas detalladas, que incluyen estudios en autopsias, en los cuales se encontraron evidencias de nefritis glomerulotubular (Sequeiro y Balean, 1902). Por
otro lado, entre 1895 y 1904 Osler enfatiz la naturaleza sistmica del lupus en
una triloga de artculos en los que describi la asociacin entre las manifestaciones sistmicas y en la piel.
133

134

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

Hasta el momento no existe un mecanismo preciso que explique el origen de


la enfermedad; las contribuciones recientes en el campo de la investigacin bsica han incrementado los conocimientos sobre el LES y generado nuevos modelos
fisiopatognicos que incluyen anormalidades moleculares en la respuesta inmunitaria celular, la descripcin de los genes asociados con la expresin de la enfermedad, el papel de las hormonas y los cromosomas sexuales en el desarrollo de
la enfermedad, as como los factores ambientales y epigenticos, que se piensa
que pueden contribuir a la expresin del LES. Desde el punto de vista clnico y
serolgico, el lupus es una enfermedad con mucha variabilidad en el curso clnico
entre cada paciente; de hecho, es diferente en el mismo paciente cuando se evala
en dos puntos diferentes a travs del tiempo. Esta heterogeneidad ha llevado a
inconsistencias en la clasificacin y la evaluacin de los pacientes con LES cuando se intenta determinar la evolucin y la respuesta al tratamiento, entre otros.
Durante sus primeras descripciones se pudo observar que era frecuente que el
LES se manifestara como una enfermedad con presentacin aguda y fatal; sin
embargo, con los avances en el tratamiento y el monitoreo de la enfermedad que
se han venido generando desde 1970, se ha tenido tanta respuesta en un gran porcentaje de los pacientes que ahora el lupus es considerado una enfermedad crnica. Esto ltimo ha generado la necesidad de modificar el abordaje y el monitoreo
de la enfermedad, con la finalidad de prevenir el dao acumulado a los rganos,
mejorar la identificacin y el tratamiento tempranos de reactivaciones y minimizar la exposicin a frmacos potencialmente txicos, tpicos que constituyen los
principales temas de investigacin reciente en cuanto al lupus.

EPIDEMIOLOGA
Si bien cualquier persona puede resultar afectada por LES, el patrn de presentacin puede variar de acuerdo con la poblacin. El grupo de mayor riesgo son las
mujeres jvenes en edad reproductiva.
La expresin fenotpica del LES vara desde el punto de vista tnico o racial.
De acuerdo con diversos estudios epidemiolgicos en todo el mundo, se ha podido observar que la enfermedad es de dos a cuatro veces ms frecuente y ms grave
en las poblaciones no caucsicas, y que tiende a ser ms grave en los hombres,
los nios y los pacientes con lupus de inicio tardo. Los pacientes con lupus ahora
experimentan ms de 90% de sobrevida a cinco aos; es probable que la menor
tasa de sobrevida observada en las minoras tnicas est relacionada con el nivel
socioeconmico y cultural ms que con la etnia per se, ya que se ha demostrado
que un adecuado apoyo social constituye un factor protector para los pacientes
con lupus.

Lupus eritematoso sistmico

135

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Incidencia y prevalencia del LES alrededor del mundo


La tasa de incidencia del lupus es de aproximadamente 1 a 10 por 100 000 aos
persona y la tasa de prevalencia generalmente oscila de 20 a 70 por 100 000 aos
persona; la variabilidad de estos resultados quiz se deba a la metodologa empleada para seleccionar la muestra y el reclutamiento de los pacientes estudiados.
En una encuesta comunitaria realizada en Birmingham (Reino Unido), en la
cual se combin la presencia de anticuerpos antinucleares en quienes respondieron de manera positiva a las manifestaciones clnicas del lupus, se encontr que
la prevalencia del diagnstico de LES en mujeres entre 18 y 65 aos de edad es
de 54 por cada 100 000; al agregar los casos que se diagnosticaron positivos durante el escrutinio, la estimacin se increment a 200 por cada 100 000.
Algunos investigadores se han preguntado si se ha incrementado la incidencia
de lupus eritematoso sistmico. Al respecto, un estudio reciente en el condado de
Olmstead, Minnesota, analiz la incidencia del LES en dos periodos; los resultados mostraron que la tasa de incidencia ajustada por edad y sexo fue mayor en
el segundo periodo (1.5 y 5.6 por 100 000 aospersona, entre 1950 y 1979 y entre 1980 y1992, respectivamente). Se han observado resultados similares en un
estudio de incidencia en Dinamarca. Sin embargo, aunque estos resultados pueden estar realmente asociados con un incremento real en la incidencia del lupus,
se debe considerar que actualmente se cuenta con mejores instrumentos de deteccin de la enfermedad que pueden sesgar los resultados obtenidos en estos estudios. El factor de riesgo ms grande para padecer lupus es, sin duda, el sexo, pues
el LES es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres. En la mayora
de los estudios 90% de los pacientes son mujeres y, como se esperara, en los estudios que describen las diferencias de acuerdo con el sexo en las tasas de incidencia y prevalencia para hombres son de aproximadamente 1/10 con respecto a las
mujeres.
La incidencia y la prevalencia del LES en la infancia son menores que las tasas
observadas en la edad adulta. Como se mencion, con frecuencia se describe que
el LES es una enfermedad que afecta sobre todo a las mujeres en edad reproductiva; sin embargo, en otras poblaciones se puede encontrar un patrn diferente, en
el que las mujeres mayores de 40 aos de edad representan el grupo con mayor
incidencia de la enfermedad (Reino Unido).
En Mxico an no existen estudios que evalen la incidencia del lupus; los datos publicados hasta el momento indican que los pacientes mexicanos tambin
desarrollan lupus a temprana edad. En una cohorte de pacientes con lupus de inicio reciente llevada a cabo en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn se encontr que la edad de diagnstico de sus pacientes
es de 26 aos, con una relacin hombre/mujer de 9:1 (datos en proceso de publicacin).

136

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

Mortalidad en los pacientes con LES


El lupus fue considerado durante aos como una enfermedad fatal; ahora los pacientes con LES no viven aos, sino dcadas despus del diagnstico. La sobrevida a cinco aos observada en 99 pacientes estudiados en la Universidad de
Johns Hopkins de 1949 a 1953 fue de 50%. Por el contrario, desde mediados de
la dcada de 1970 la mayora de los estudios en Europa, Canad, EUA y Amrica
Latina demuestran que la sobrevida a cinco aos entre los nuevos pacientes con
diagnstico de LES es de 90% y que la sobrevida a 15 y 20 aos es de 80%. Sin
embargo, se debe tomar en cuenta que la identificacin de casos leves con los
nuevos mtodos de escrutinio puede favorecer el incremento en la sobrevida. Es
usual que las tasas de mortalidad ms altas se observen durante los primeros aos
despus del diagnstico. En los estudios que evalan la mortalidad por grupos
tnicos especficos se puede observar que las minoras como hispanos y afroamericanos tienen tasas de mortalidad ms altas; sin embargo, estas diferencias
no prevalecen cuando se ajustan de acuerdo con el estado socioeconmico. ste
constituye una consideracin importante cuando se interpreta el papel del grupo
tnico en la mortalidad de los pacientes con LES. En trminos de expresin clnica y progresin de la enfermedad en los diferentes grupos tnicos, se ha observado
que los hispanos, los afroamericanos y los asiticos tienden a presentar con mayor frecuencia manifestaciones hematolgicas, neurolgicas y renales, as como
en las serosas, que los caucsicos. Estos grupos tambin acumulan ms dao.

PATOGNESIS DEL LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO


Si bien an no existe una causa especfica que origina la enfermedad, durante la
ltima dcada se ha generado informacin valiosa del proceso patognico del lupus eritematoso generalizado. Las contribuciones recientes han ampliado los conocimientos acerca de la enfermedad, sugiriendo los siguientes modelos:
1. El papel de los genes asociados con la expresin de la enfermedad.
2. Anomalas moleculares de las clulas que participan en la respuesta inmunitaria normal, lo cual conduce a enfermedad autoinmunitaria.
3. La funcin de las hormonas y de los cromosomas sexuales en el desarrollo
de la enfermedad.
4. Los factores ambientales y epigenticos, que se piensa que pueden contribuir en la expresin del LES.
Aunque los estudios sobre la patognesis del LES se han enfocado en las alteraciones de la regulacin adaptativa del sistema inmunitario, se ha identificado que

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Lupus eritematoso sistmico

137

algunos elementos del sistema inmunitario innato tambin desempean un papel


fundamental en la patognesis de la enfermedad. Adems, los estudios recientes
enfatizan el significado de las alteraciones epigenticas en la expresin o funcin
aberrante de factores inmunitarios.
La predisposicin gentica puede influir en el desarrollo del lupus de diversas
formas. Aunque en raros casos sta se debe a la deficiencia de un solo gen (p. ej.,
C1q), generalmente el lupus es resultado del efecto combinado de un amplio nmero de genes, cada uno de los cuales contribuye parcialmente (RR ~1.5), as que
es probable que se requieran varios de ellos para favorecer la expresin de la enfermedad; sin embargo, se conoce muy poco sobre este mecanismo.
Durante los ltimos aos el anlisis del genoma ha permitido identificar a varios genes candidatos con funcin variable asociados con el lupus, entre los que
se encuentran los involucrados con la deteccin de cidos nucleicos y la produccin de interfern (IRF5, STAT4, osteopontina, IRAK1, TREX1 y TLR8), mientras que otros involucran clulas T (PTPN22, TNFSF4 y PDCD1) o clulas B
(BANK1, BLK y LYN), o bien vas de sealizacin (el PTPN22 regula la activacin de linfocitos y el BCL6 es el factor de trascripcin linajeespecfico de clulas T ayudadoras). Algunos resultados interesantes muestran que el IRF5 y el
STAT4 juntos incrementan el riesgo de desarrollar lupus. Las principales clulas
involucradas en la patogenia del lupus son los linfocitos T, los linfocitos B y las
clulas dendrticas. La contribucin del medio ambiente en la expresin del lupus
es incuestionable. Los cambios epigenticos, como la metilacin del DNA, tambin contribuyen en los factores ambientales asociados con lupus. La exposicin
a rayos ultravioleta constituye un factor de riesgo conocido para inducir manifestaciones clnicas, adems de que hay varios txicos ambientales, incluido el tabaquismo, que tambin se han implicado.
Se ha propuesto que algunos virus, entre los que se encuentran el parvovirus
B19, el virus de EpsteinBarr y el citomegalovirus, son muy frecuentes en los pacientes con LES, pero existe controversia sobre su papel patognico para inducir
la expresin de la enfermedad. Con respecto al papel de las hormonas y los genes
de diferenciacin sexual, aunque los hombres pueden desarrollar lupus, la enfermedad es mucho ms prevalerte en mujeres en edad reproductiva. En modelos
murinos se ha demostrado que el incremento en los niveles de estrgenos o prolactina puede generar un fenotipo autoinmunitario. Asimismo, en estudios recientes con ratones genticamente manipulados se demostr que los cromosomas
sexuales por s mismos influyen en la expresin del lupus. Aunque queda claro
que las hormonas pueden contribuir en el desarrollo de autoinmunidad en modelos murinos, en estudios publicados por Snchez Guerrero y col. el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo no influy en la incidencia
de reactivacin clnica en pacientes con lupus. Por ltimo, la accesibilidad del
DNA y la expresin gentica son reguladas por la metilacin del DNA y las modi-

138

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

ficaciones en las histonas (proceso de metilacin y desmetilacin). Se sabe que


los pacientes con LES tienen hipometilacin de DNA en las clulas T CD4 y que
este defecto puede influir en la sobreexpresin de algunos genes. Aunque lo ms
frecuente es que esto ocurra espontneamente en el lupus, algunos frmacos de
uso comn, como la hidralazina y la procainamida, inhiben la metilacin de DNA
y pueden inducir lupus en individuos sanos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
A diferencia de otras enfermedades autoinmunitarias organoespecficas, el lupus
eritematoso sistmico est caracterizado por una gama de signos y sntomas clasificados como una sola entidad nosolgica. Debido a esta caracterstica, se puede observar una gran diversidad en su presentacin clnica inicial, manifestaciones acumuladas con el tiempo y caractersticas de los brotes de la enfermedad,
lo cual implica un gran reto diagnstico aun para los clnicos ms astutos.
Con raras excepciones, la caracterstica que comparten la mayora de los pacientes es la presencia de anticuerpos antinucleares (AAN). Debido a la complejidad de la enfermedad y al amplio nmero de diagnsticos diferenciales, en 1971
la Asociacin Americana de Reumatologa (ahora Colegio Americano de Reumatologa) public los criterios preliminares para la clasificacin del lupus eritematoso generalizado que pretenda homogeneizar la inclusin de pacientes en los
estudios clnicos. Debido a la baja especificidad y sensibilidad, dichos criterios
fueron revisados y mejorados en 1982; incluyen eritema malar, lupus discoide,
fotosensibilidad, lceras orales, artritis, serositis (pleuritis/pericarditis), alteraciones renales, neurolgicas, hematolgicas e inmunitarias, y anticuerpos antinucleares. El diagnstico se puede realizar si se renen cuatro o ms de estos 11
criterios en algn momento durante el curso de la enfermedad, alcanzando una
sensibilidad y una especificidad de 96%. Sin embargo, no es necesario que se presenten simultneamente para poder hacer el diagnstico; en ciertos casos se puede observar una sola manifestacin (p. ej., artritis, leucopenia, trombocitopenia,
etc.) durante meses o aos antes de que se acumulen ms manifestaciones que
permitan sospechar el diagnstico. Entre los reumatlogos no existe un completo
acuerdo con respecto a que estos criterios deban considerarse estrictamente en
la prctica clnica o deban reservarse slo para estudios acadmicos formales; sin
embargo, resultan muy tiles en el momento de abordar a un paciente en quien
se sospecha la enfermedad. Como clnico, es muy importante considerar que
cualquier parte del cuerpo puede ser susceptible de sufrir dao a causa del lupus.
La frecuencia de las estructuras involucradas en cada rgano puede ser muy variable. A continuacin se detallan las principales manifestaciones del lupus.

Lupus eritematoso sistmico

139

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Manifestaciones mucocutneas
La piel y las membranas mucosas representan uno de los sitios ms afectados. De
80 a 90% de los pacientes pueden tener esta manifestacin, incluso 4 de los 11
criterios pueden quedar cubiertos con este rgano (eritema malar, lupus discoide,
fotosensibilidad y lceras nasales u orales). Las lesiones especficas del lupus se
pueden clasificar dentro de tres grupos: agudas, subagudas y crnicas, basados
estrictamente en la apariencia clnica y la duracin, sin considerar otras manifestaciones extracutneas o los hallazgos de laboratorio.
La forma crnica ms comn es el lupus eritematoso discoide, que se caracteriza por placas eritematosas cubiertas por escamas, que se extienden dentro de
los folculos pilosos dilatados y pueden ocasionar atrofia central, causando alopecia irreversible debido a la destruccin folicular; se observa en 15 a 30% de los
pacientes con lupus. Dichas lesiones son clsicas en la cara, la piel cabelluda,
atrs de las orejas y el cuello, pero tambin se observan en reas no expuestas al
sol. Esta forma de lupus se puede encontrar en forma aislada, es decir, en ausencia
de autoanticuerpos o de manifestaciones sistmicas. Se ha encontrado que de 2
a 10% de los pacientes con lupus eritematoso discoide aislado desarrollarn manifestaciones sistmicas con el paso del tiempo.
El lupus profundo es un tipo de paniculitis observada en el lupus que corresponde a otra manifestacin cutnea crnica menos frecuente que afecta la dermis
profunda y la grasa subcutnea; las lesiones son de consistencia firme, generalmente en forma de ndulos, sin cambios en la superficie, que con el tiempo pueden dejar depresiones cutneas visibles.
El lupus cutneo subagudo se observa en 7 a 27% de los pacientes con LES;
afecta principalmente a las mujeres caucsicas. Las lesiones son asimtricas, amplias, superficiales, sin escamas y con frecuencia se presentan en reas no expuestas al sol (parte alta de la espalda y el trax, los hombros y el cuello). Empiezan
como pequeas ppulas eritematosas que despus adquieren la forma de placas
papuloescamosas (psoriasiformes) o ppulas anulares policclicas que tienden a
coalescer para formar reas confluentes con un centro hipopigmentado. La presencia de anticuerpos antiSSA/Ro se asocia con este tipo especfico de lupus cutneo.
La forma clsica de afeccin cutnea en el lupus es el eritema malar o eritema
en alas de mariposa; sin embargo, ocurre en slo 30 a 60% de los pacientes con
lupus. Se considera una de las formas agudas del lupus cutneo: corresponde a
una erupcin con eritema y edema que semeja la forma de una mariposa cuyo
cuerpo corresponde a la nariz y las alas a las eminencias malares. Se puede extender a la barbilla, pero casi siempre respeta el surco nasogeniano. Se presenta de
manera sbita y puede durar algunos das; desaparece dejando algunos cambios
pigmentarios residuales. La ausencia de ppulas y pstulas permite distinguirlo

140

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

del acn rosceo. Esta manifestacin es inducida y exacerbada por la exposicin


al sol. Con frecuencia se puede observar al mismo tiempo la presencia de eritema
malar y fotosensibilidad, aunque cada una corresponde a un criterio independiente para lupus.
Las lesiones mucosas tambin son parte del espectro clnico del lupus; afectan
con mayor frecuencia la boca, pero la nariz y el rea anogenital tambin pueden
verse involucradas. La lceras orales caractersticas del lupus se presentan en la
lengua y el paladar blando y se pueden acompaar de dolor, aunque generalmente
no duelen. Debido a que la piel es un buen marcador de actividad de la enfermedad, la revisin clnica de un paciente con lupus debe considerar una adecuada
exploracin de todas las posibles reas afectadas.

Manifestaciones respiratorias
El pulmn y la pleura son estructuras que con frecuencia se ven afectadas en el
lupus; alrededor de 30% de los pacientes tienen algn tipo de manifestacin pleural a travs del curso de la enfermedad. Se puede presentar como pleuritis o dolor
pleural, dolor pericrdico o franco derrame pleural o pericrdico. La pleuritis es
ms frecuente que la pericarditis. La primera se caracteriza por un dolor intenso
que surge con la inspiracin profunda y se debe distinguir del dolor producido
por embolismo pulmonar o por infeccin. El derrame pleural generalmente es pequeo y bilateral, aunque se pueden encontrar casos graves con derrame extenso
que no responde al tratamiento. El lquido pleural usualmente es claro, con caractersticas de exudado y niveles bajos de complemento. La afeccin pulmonar en
el LES incluye neumonitis, hemorragia pulmonar, embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar y sndrome de pulmn encogido. El trmino de neumonitis
aguda por lupus se ha aplicado a los pacientes que se presentan con fiebre de inicio sbito, mientras que el de proceso neumnico se aplica en quienes se ha descartado infeccin. Los hallazgos clnicos ms importantes son dolor torcico,
disnea y tos con hemoptoicos o hemoptisis. La hemorragia alveolar difusa es considerada una manifestacin aguda y grave de neumonitis lpica, la cual se asocia
con una mortalidad de 50%. Se puede observar en ausencia de hemoptisis, en
cuyo caso el descenso del hematcrito y los hallazgos radiogrficos sugerentes
de infiltrados pulmonares llevan a su sospecha.

Manifestaciones cardiovasculares
En pacientes con LES es posible observar una serie de manifestaciones cardiovasculares. Las ms frecuente es la pericarditis, que se observa entre 6 y 45% de

Lupus eritematoso sistmico

141

los casos y se caracteriza por dolor torcico anterior o subesternal que empeora
con ciertos movimientos, como la inspiracin, la tos, la deglucin o la inclinacin
hacia delante. La intensidad del dolor vara, pues puede ir desde las formas graves
y crnicas hasta las leves con duracin de unas horas. La herramienta diagnstica
es, sin duda, el ecocardiograma, el cual puede ser de mayor utilidad, ya que permite descartar la presencia de derrame pericrdico, en cuyo anlisis es posible
demostrar la presencia de anticuerpos; en el electrocardiograma es posible observar las clsicas ondas T.
Menos de 10% de los pacientes con LES presentan compromiso miocrdico.
Los signos y sntomas que llevan a sospechar su presencia incluyen fiebre, disnea, palpitaciones, taquicardia sinusal, arritmias ventriculares, anormalidades en
la conduccin, soplos cardiacos o insuficiencia cardiaca. La endocarditis de LibmanSacks se caracteriza por la presencia de vegetaciones verrugosas que miden
de 1 a 4 mm de dimetro; afecta generalmente las vlvulas tricuspdea y mitral.
Una de las complicaciones cardiacas crnicas que recientemente han adquirido una gran atencin es la aterosclerosis acelerada, ya que corresponde a una
de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad tarda en pacientes con
lupus.

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Manifestaciones musculosquelticas
El dolor articular es una de las manifestaciones ms frecuentes en pacientes con
lupus (76 a 100%). Con menos frecuencia se observan signos de artritis verdadera, con derrame articular, eritema, calor y disminucin en los rangos de movilidad. La artritis en el lupus generalmente es simtrica y afecta las manos (interfalngicas proximales y metacarpofalngicas), los carpos, las rodillas y los tobillos;
no afecta la columna. Puede ser evanescente y resolverse en 24 h o persistir durante ms tiempo, es no erosiva y generalmente no deformante. La deformidad
articular generalmente es reductible (artropata de Jaccoud). A diferencia de la
artritis reumatoide, en el lupus existen mnimo derrame sinovial y proliferacin
sinovial. La presencia de dolor articular persistente de cadera suele indicar la presencia de necrosis avascular, que se ha asociado con el uso crnico de corticosteroides, microembolismo y anticuerpos antifosfolpidos, entre otros. El dolor
usualmente disminuye o desaparece con el descanso y se exacerba al caminar.

Manifestaciones renales
El rin es uno de los blancos importantes en los pacientes con LES. Se considera
que la nefritis lpica es un marcador de escaso pronstico. De 50 a 75% de los

142

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

pacientes pueden presentar algn grado de afeccin renal. Se diagnostica por la


presencia de proteinuria persistente de ms de 500 mg en orina de 24 h, 2+ de protenas en el examen de orina en muestra aislada o bien hallazgos en el sedimento
urinario compatibles con hematuria (> 5 clulas por campo), piuria (> 5 clulas
por campo) excluyendo la menstruacin y la infeccin, respectivamente y
cilindros celulares (granulosos y hemticos). Las categoras de nefritis lpica
fueron descritas inicialmente por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
revisadas recientemente por la Sociedad Internacional de Nefrologa y la Sociedad de Patologa Renal. La diferencia ms importante entre ambas es que la nueva clasificacin intenta estratificar las lesiones proliferativas focales y difusas
(clases III y IV, respectivamente) como activas vs. crnicas, con la finalidad de
identificar lesiones tratables y no tratables. A continuacin se describen las caractersticas clnicas y de laboratorio que caracterizan a cada uno de los principales
grupos histolgicos; stas se deben considerar slo como guas, ya que los parmetros pueden variar. Se considera nefritis lpica clase VI cuando se demuestra
que ms de 50% de las estructuras evaluadas se encuentran esclerosadas (cuadro
71).
Dadas la frecuencia y la gravedad de las manifestaciones renales, la evaluacin clnica de todo paciente con lupus debe incluir examen general de orina, anlisis microscpico del sedimento urinario, determinacin basal de protenas en
orina de 24 h, creatinina srica y determinacin de los niveles de complemento

Cuadro 71. Clasificacin de nefritis lpica


Clase

Patrn

Sedimento

Proteinuria de 24
h (mg)

I
II

Normal
Mesangial

0 a < 200
200 a 500

Normal
Normal

III

Focal y
segmentaria

Normal
Hematuria
leve o
blando
Piuria,
hematuria

500 a
3 500

IV

Difusa
proliferativa

Cilindros,
hematuria, piuria

1 000 w
3 500

Membranosa

Blando

> 3000

Normal a
ligeramente
elevada
Normal a
dilisis
dependiente
Normal a
ligeramente
elevada

Modificada de Appel GB, Silva FG, Pirani CL.9

Creatinina
srica

Presin
arterial

Anticuerpos anti
DNA

Niveles
de complemento

Normal
Normal

Ausentes
Ausentes

Normales
Normales

Normal a
elevada

Positivos

Bajos

Alta

Positivos
a ttulos
altos

Bajos

Normal

Normales

Normales

Lupus eritematoso sistmico

143

y anticuerpos antiDNA. La biopsia renal no es un requisito para el diagnstico


de nefritis lpica, pero es una herramienta extremadamente til para ampliar el
espectro clnico del paciente y determinar el tratamiento y el pronstico del paciente con LES. La determinacin subsiguiente de proteinuria, el anlisis microscpico del sedimento y la determinacin de los niveles de complemento y de anticuerpos antiDNA permiten identificar la respuesta al tratamiento.

Manifestaciones neurolgicas

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Alrededor de dos terceras partes de los pacientes con lupus pueden presentar algn tipo de manifestacin neuropsiquitrica. De acuerdo con el Colegio Americano de Reumatologa, existen 19 sndromes neuropsiquitricos descritos en el
LES, que incluyen afeccin a nivel central, perifrico, autonmico y psiquitrico,
aunque slo considera como criterio para lupus la presencia de convulsiones y
psicosis. Estas alteraciones pueden ser nicas o mltiples en el mismo paciente.
Se desconoce el origen de estas manifestaciones, pero se propone que puede existir obstruccin vascular por vasculopata, leucoagregacin, trombosis y dao celular a nivel neuronal mediado por anticuerpos. Quiz las manifestaciones neurolgicas del LES sean las ms difciles de determinar, dado que no se sabe si se
deben o no a la actividad del lupus, puesto que diversos factores (efectos secundarios), infecciones, estrs y otras enfermedades crnicas existentes pueden explicar las manifestaciones clnicas observadas. El examen fsico cuidadoso y el anlisis clnico minucioso en el contexto clnico de cada paciente constituyen las
principales herramientas para abordar esta compleja enfermedad.

Instrumentos para medir la actividad de la enfermedad


La evaluacin de los pacientes con lupus es difcil debido a la heterogeneidad de
la enfermedad. Los criterios revisados de 1982 son ampliamente aceptados para
clasificar a los pacientes con lupus con fines de investigacin, pero no son del
todo apropiados para hacer el diagnstico de manera individual ni para identificar
casos tempranos o leves en estudios epidemiolgicos basados en la poblacin general.
Existe un nmero de ndices validados y confiables disponibles para medir la
actividad del LES. A pesar de los diferentes abordajes, han demostrado que existe
una buena correlacin entre ellos el Disease Activity Index for Systemic Lupus
Erithematosus (SLEDAI) y el MexSLEDAI, validado en Mxico en 1992 por
Guzmn y col., as como el Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) y el British
Isles Lupus Activity Group (BILAG), entre otros. Por otro lado, la necesidad de

144

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

medir el dao acumulado a travs del tiempo llev al desarrollo de un instrumento


conocido como SLICC/SDI, el cual se public en 1996.
La eleccin exacta de cada ndice est determinada por el propsito para el
cual es requerido. Aunque ninguno es perfecto, pueden ser tiles para monitorear
la evolucin y el desenlace en los estudios de investigacin. En la prctica dichos
ndices no son apropiados para dictar decisiones teraputicas en casos individuales. Para ello la habilidad y la intuicin de un mdico experimentado continan
siendo la herramienta ms confiable.

DIAGNSTICO
Una de las pruebas necesarias, adems del examen general de orina, es la determinacin de la citometra hemtica con diferencial, ya que la mayora de las citopenias observadas en ausencia de frmacos se deben a destruccin perifrica por
anticuerpos y no a supresin medular. Las principales anormalidades hematolgicas son anemia hemoltica, que se presenta en menos de 10% de los casos, leucopenia y linfopenia. La anemia inespecfica generalmente se debe a enfermedad
crnica y es observada hasta en 80% de los casos. Casi la mitad de los pacientes
con LES pueden tener leucopenia (< 4 000/mm3) en algn momento; sin embargo, sta no representa por s misma algn grado de actividad, por lo que ms bien
se considera como un signo de enfermedad sistmica tampoco representa un
mayor riesgo de infeccin para el paciente. La neutropenia es mucho menos frecuente que la linfopenia absoluta (< 1 500/mm3); por desgracia, esta ltima representa un criterio diagnstico no muy estricto y en algunos laboratorios no la consideran anormal, por lo que se debe demostrar en al menos dos mediciones
separadas para que sea considerada como criterio de la enfermedad. La trombocitopenia es una manifestacin hematolgica que se puede presentar en forma moderada en niveles de 50 000 a 100 000/mm3, en forma crnica y totalmente asintomtica o bien en forma abrupta y grave (< 20 000/mm3). La velocidad de
sedimentacin globular con frecuencia se encuentra elevada en los pacientes con
lupus; sin embargo, a diferencia de la artritis reumatoide, en el lupus no se considera un marcador de actividad de la enfermedad. Los niveles altos de protena C
reactiva pueden ser un indicador de infeccin; no obstante, se requieren ms estudios para probarlo.
La determinacin de autoanticuerpos en quienes se tiene la sospecha clnica
de LES constituye la parte crucial para apoyar la enfermedad. Sin embargo, la
determinacin debe ser dirigida, ya que en la mayora de los pases latinoamericanos, como Mxico, la bsqueda de cada anticuerpo representa un gasto econmico importante. Asimismo, hay que recordar que en un porcentaje de la poblacin

Lupus eritematoso sistmico

145

sana se pueden identificar autoanticuerpos (alrededor de 2%) en ausencia de


manifestaciones clnicas o de enfermedad. De este modo, solicitar un perfil reumtico slo representar ms confusin que ayuda al momento de interpretar los
resultados. En la evaluacin inicial se sugiere solicitar la determinacin de anticuerpos antinucleares (AAN) y anticuerpos antiDNA. Los principales patrones
de inmunofluorescencia en lupus son el homogneo, el perifrico, el moteado
fino y el moteado grueso. Estos patrones sugieren fuertemente la presencia de anticuerpos contra DNA, RNP/Sm y ribonucleoprotenas (SSA/Ro y SSB/La), que
pueden ser positivos en los pacientes con afeccin cutnea. El descenso en los
niveles de complemento, C3, C4 y CH50 es un buen marcador de enfermedad activa. Si existe predisposicin para trombosis o citopenias leves, se recomienda
determinar la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina, anticoagulante lpico y antib2 glucoprotena I; los dos primeros son considerados
dentro del criterio inmunitario en el diagnstico de la enfermedad).

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TRATAMIENTO
Durante la ltima dcada se han desarrollado importantes avances en el conocimiento de la enfermedad; sin embargo, muy pocos de los nuevos frmacos han
sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) desde 1966. Nuestro
modesto arsenal incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticosteroides, inmunosupresores y antimalricos. Las dificultades para generar nuevos frmacos incluyen la complejidad de los factores moleculares implicados en la patogenia del lupus, la heterogeneidad inherente en la enfermedad clnica y la
ausencia de biomarcadores especficos y sensibles para evaluar la evolucin y la
respuesta al tratamiento.
El tratamiento tradicional en los casos leves de lupus (fatiga, fiebre, dolor articular, artritis, cefalea y serositis sin afeccin organoespecfica) incluye el uso de
AINE, salicilatos, analgsicos, tratamiento tpico y antimalricos. Existen pruebas recientes de que los antimalricos (hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina) podran considerarse para el mantenimiento del LES. Los beneficios de usar
estos frmacos incluyen sus efectos inmunitarios, propiedades antiinflamatorias
y efectos antitrombticos y antiplaquetarios sin efectos adversos de supresin en
la mdula sea o incremento del riesgo de infeccin. Los antimalricos se usan
con frecuencia para el tratamiento de manifestaciones dermatolgicas y articulares; adems, se ha demostrado que reducen el riesgo de acumulacin de dao por
la enfermedad a travs del tiempo. Hay que considerar que todo paciente en tratamiento crnico con antimalricos debe ser sometido a revisin oftlmica peridica para descartar toxicidad retiniana ocasionada por ellos; el riesgo con el uso

146

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

de hidroxicloroquina es menor que con cloroquina, pero ambas requieren un seguimiento cuidadoso. El uso de glucocorticoides se debe reservar para las manifestaciones moderadas a graves del lupus, con manifestaciones organoespecficas. Las dosis pueden variar dependiendo de la gravedad de los sntomas. Las
manifestaciones graves, como glomerulonefritis proliferativa, trombocitopenia
grave, mielitis transversa, etc., pueden requerir glucocorticoides en dosis altas,
los cuales se pueden indicar en las siguientes modalidades:
1. Pulsos intravenosos de metilprednisolona de 1 g durante tres das, seguidos
de dosis altas de prednisona oral de 0.6 a 1 mg/kg/da o su equivalente.
2. Dosis muy altas de prednisona oral > 1 o 2 mg/kg/da o equivalentes, seguidas de dosis menores.
3. Dosis altas de prednisona de 0.6 a 1 mg/kg/da o equivalente.
4. Dosis intermedias de prednisona de 0.125 a 0.5 mg/kg/da o equivalentes.
5. Dosis bajas de prednisona < 0.125 mg/kg/da o su equivalente.
Debido a la toxicidad y los efectos secundarios del uso crnico de esteroides, se
debe iniciar el descenso de los esteroides tan pronto como sea apropiado; generalmente la decisin depende del tiempo en que se alcancen los efectos deseados por
el inmunosupresor o antimalrico seleccionado.
El tratamiento de la nefritis lpica ha sido uno de los mejores estudiados en
LES con respuesta basada en evidencias. Los ensayos iniciales realizados por los
Institutos Nacionales de Salud de EUA mostraron superioridad del uso de dosis
mensuales de ciclofosfamida de 0.5 a 1 g/m2 de superficie corporal durante seis
meses ms glucocorticoides en dosis altas, en comparacin con los glucocorticoides solos. Sin embargo, debido a la variabilidad en la progresin de la glomerulonefritis lpica en los pacientes tratados y a la toxicidad de la ciclofosfamida se
han buscado alternativas de tratamiento en la induccin a la remisin. El uso de
micofenolato de mofetil es una opcin prometedora; este frmaco es un inhibidor
reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa, una enzima necesaria para
la formacin de novo en la sntesis de purinas en los linfocitos activados. Este frmaco ha demostrado utilidad tanto en la induccin a la remisin como en el mantenimiento en los pacientes con nefritis lpica. La azatioprina es otro de los frmacos empleados en el tratamiento de mantenimiento o a largo plazo en los
pacientes con lupus y nefropata.
Los siguientes puntos se pueden considerar prcticos en el tratamiento de la
nefritis lpica:
1. El tratamiento de induccin a la remisin en los pacientes con LES y nefropata incluye dosis mensuales de ciclofosfamida IV ms esteroides o, alternativamente, puede incluir micofenolato de mofetil con dosis diarias ms
esteroides.

Lupus eritematoso sistmico

147

2. Para el tratamiento de mantenimiento o sostn se puede considerar el uso


de micofenolato de mofetil en dosis diarias o azatioprina en dosis diarias,
o ciclofosfamida IV cada cuatro meses.
3. La falta de respuesta al tratamiento durante los primeros seis meses es un
signo de mal pronstico.
Para el tratamiento inmunosupresor de manifestaciones extrarrenales se consideran los frmacos mencionados, adems de metotrexato, inhibidores de calcineurina como la ciclosporina, gammaglobulina intravenosa y plasmafresis. El
tratamiento tradicional de las manifestaciones neuropsiquitricas graves incluye
el uso de ciclofosfamida y de anticoagulacin en caso de enfermedad trombtica.
Durante los ltimos aos se han desarrollado diversos frmacos biolgicos dirigidos contra los blancos especficos de los componentes inmunitarios, los cuales se pueden clasificar de la siguiente manera:

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1. Tratamiento anticlulas B (rituximab, epratuzumab y antiestimulador de


linfocitos B [antiBLys]).
2. Anticlulas T o antiinteraccin en clulas T (antiCTLA4Ig y antiCD40
ligando).
3. Inductores de tolerancia (LJP 394 y TV 4710).
4. Tratamiento antifactor de necrosis tumoral (el infliximab es el ms estudiado en lupus).
5. Trasplante de clulas hematopoyticas.
A manera de conclusin, los avances en el rea de estudio del lupus en las ltimas
dcadas han llevado a una expansin significativa del tratamiento; sin embargo,
todava ninguno de ellos ha sido aprobado por la FDA para el uso en LES. La introduccin del micofenolato de mofetil representa un avance sustancial. Los estudios recientes estn generando datos que apoyan el uso ptimo de frmacos tradicionales, como los antimalricos, la ciclofosfamida, la azatioprina y el
micofenolato de mofetil. El uso de frmacos biolgicos representa una herramienta muy prometedora, pero an se est generando informacin sobre su utilidad en las diversas manifestaciones de la enfermedad.

REFERENCIAS
1. Pons EGJ, Alarcn GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS: Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus erythematosus. Sem Arthritis Rheum 2008;39:257
268.
2. Hay EM: Systemic lupus erythematosus. Baillieres Clin Rheumatol 1995;9(3):437470.
3. Johnson AE, Gordon C, Hobbs FD, Bacon PA: Undiagnosed systemic lupus erythematosus in the community. Lancet 1996;347:367369.

148

Reumatologa para el clnico

(Captulo 7)

4. Molina JF, Drenkard C, Molina J, Cardiel MH, Uribe O et al.: Systemic lupus erythematosus in males: a study of 107 Latin-american patients. Medicine 1996;75(3):124130.
5. Uribe A, Romero DJ, Apte M, Fernndez M, Burgos PI et al.: Impact of immigration
on the clinical expression of systemic lupus erythematosus: a comparative study of Hispanic
patients residing in the USA and Mexico. Rheumatology (Oxford) 2009;48(11):13921397.
6. Soto ME, Vallejo M, Guilln F, Simon JA, Reyes PA: Gender impact in systemic lupus
erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2004;22(6):713721.
7. Rahman A, Isenberg DA: Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2008;358:929
939.
8. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ et al.: The 1982 revised criteria for
the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:12711277.
9. Gladman MD: Prognosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Cur Opin Rheum
1995;7:402408.
10. Appel GB, Silva FG, Pirani CL: Renal involvement in systemic lupus erythematosus
(SLE): a study of 56 patients emphasizing histologic classification. Medicine 1978;75:371
410.
11. ACR Ad Hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus Nomenclature: The American College of Rheumatology nomenclature and case definition for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 2000;42;599608.
12. Food and Drug Administration: Guidance for industry on systemic lupus erythematosus developing drugs for treatment. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm072063.pdf.
13. Systemic lupus erythematosus: modern strategies for management a moving target. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(6):971987.

8
Espondiloartritis
Gabriela Huerta Sil

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INTRODUCCIN
Las espondiloartritis (SpA) constituyen un grupo de cinco enfermedades que tienen en comn algunas manifestaciones clnicas, la predisposicin gentica y los
mecanismos fisiopatognicos. Las entidades incluidas en este concepto son la espondilitis anquilosante (EA), la artritis psorisica (APs), la artritis reactiva (ARe),
la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y
colitis ulcerativa crnica inespecfica) y la espondiloartritis indiferenciada
(SpAI).1 Se caracterizan por la inflamacin crnica del esqueleto axial con predominio de las articulaciones sacroiliacas y de afeccin oligoarticular perifrica
con predominio en las extremidades inferiores, sacroiletis, entesitis (inflamacin de los sitios de insercin de los tendones y ligamentos al hueso) y afeccin
de otros tejidos extraarticulares, como el aparato genitourinario, el aparato gastrointestinal, el sistema cardiovascular, la piel y los ojos. A lo largo del tiempo
este grupo de enfermedades ha sido denominado de distintas formas como espondiloartropatas seronegativas, para evidenciar la ausencia de factor reumatoide
en estos pacientes; sin embargo, recientemente se adopt el trmino de espondiloartritis para hacer nfasis en la presencia del proceso inflamatorio subyacente.2

EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de cada una de las enfermedades es variable, es decir, dependiendo
de la poblacin que se estudie el impacto en los factores genticos, tnicos y am149

150

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

bientales cobra importancia. La EA es el tipo de SpA ms frecuente, conformando entre 40 y 50% de los casos, seguida de la SpAI con 40%, la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con 30%, la ARe con 20% y la APs con 5%.

Prevalencia
El grupo completo de las SpA tiene una prevalencia que vara de acuerdo con la
poblacin estudiada de 0.1 a 2.5%.3
Los estudios demuestran una relacin muy estrecha entre la prevalencia del
HLAB27 y la presencia de estas enfermedades. En una poblacin al norte de
Noruega, donde el porcentaje de HLAB27 en la poblacin es de 24%, se estim
una prevalencia de EA de 1.8%; por otro lado, en Japn, donde la presencia de
HLAB27 es mnima, la prevalencia de EA es de 0.01%. En la ciudad de Mxico
se estima que la prevalencia de las SpA es de 0.4%.4
La artritis psorisica ha reportado una prevalencia de alrededor de 0.2%, con
una incidencia de 7 por cada 100 000 habitantes. En cuanto a la enfermedad inflamatoria intestinal, se encontr una prevalencia muy variable que va de 3.7 a 27%.
La prevalencia de la artritis reactiva es de 30 a 40 por cada 100 000 habitantes,
asociada principalmente a la frecuencia de enfermedades venreas, con una incidencia de 11 por cada 100 000 casos.

Edad
Este tipo de enfermedades son ms frecuentes en los pacientes jvenes entre la
segunda y la tercera dcadas de la vida; sin embargo, existen casos de pacientes
en edades tempranas, aunque rara vez se observan ms all de los 45 aos de
edad.5 De acuerdo con un estudio realizado en una poblacin de Alemania, 4%
de los sntomas de EA se iniciaron antes de los 15 aos de edad, 90% entre los
15 y los 40 aos y el restante 6% despus de los 40 aos; la edad media de inicio
de los sntomas fue a los 28.3 aos.
En algunas poblaciones se ha determinado un patrn de mayor severidad en
las presentaciones juveniles; por ejemplo, en una poblacin de Alemania la afeccin de mayor frecuencia y severidad se localiza en la cadera, mientras que en
la poblacin mexicana la edad de inicio se ha descrito entre los 15 y los 25 aos
y las presentaciones juveniles tienden a afectar con mayor frecuencia y severidad
las articulaciones del tarso.

Sexo
En cuanto al sexo, este tipo de enfermedades son ms comunes en el sexo masculino, con una relacin de 3 a 4:1 en comparacin con el sexo femenino. El porcen-

Espondiloartritis

151

taje estimado de hombres con diagnstico de EA va de 65 a 80%. En algunas poblaciones de estudio se ha encontrado que el sexo tambin involucra distintos
patrones de afeccin articular; en los hombres puede haber mayor afeccin de la
columna y la pelvis, daando tambin la caja torcica, la cadera, los hombros y
los pies, mientras que en las mujeres puede haber mayor implicacin de las rodillas, los carpos, los tobillos, las caderas y la pelvis, con poco compromiso de la
columna.

ETIOPATOGENIA
Son numerosos los estudios que describen los factores etiopatognicos asociados
con el desarrollo de estas enfermedades, entre los que se incluyen los factores genticos y los infecciosos.

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Factores genticos
El factor gentico ms determinante identificado desde 1973 hasta el momento
ha sido la relacin entre el antgeno del complejo mayor de histocompatibilidad
HLAB27 y el desarrollo de las espondiloartritis; sin embargo, esto depende tambin del subtipo de enfermedad (cuadro 81) y del grupo tnico que se est estudiando.6
Por ejemplo, existen poblaciones como la esquimal en Rusia y la de Papa,
Nueva Guinea con una alta prevalencia de HLAB27+, donde hasta 53% de
la poblacin tiene positividad para ste; en otras poblaciones como la japonesa
y la africana la frecuencia de HLAB27+ es de apenas 1% de la poblacin, por
lo que hay una baja existencia de SpA. El HLAB27 est presente en 8% de los
pacientes blancos, de los cuales 90% nunca desarrollarn ninguna SpA. En general los estudios han demostrado que las personas con HLAB27+ tienen 20 veces
mayor posibilidad de desarrollar espondiloartritis.

Cuadro 81. Prevalencia de HLAB27 en las diferentes SpA


Enfermedad
Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva
Espondiloartritis enteroptica
Artritis psorisica
Espondiloartritis indiferenciada

Prevalencia aproximada de HLAB27 (%)


90
40 a 80
35 a 75
40 a 50
70

152

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

El HLAB27+ constituye una de las asociaciones genticas ms contundentes


que existen entre un factor gentico y el desarrollo de una enfermedad. En este
aspecto los estudios en gemelos indican que tienen 50 veces ms riesgo de desarrollar la enfermedad que la poblacin general, con una concordancia de 63% en
gemelos idnticos y 13% en los no idnticos.
En el HLAB27 se han identificado aproximadamente 36 subtipos, de los cuales algunos estn identificados con mayor o menor asociacin: el B27*05 es el
subtipo ms encontrado en la poblacin general, y la espondiloartritis de inicio
juvenil y los subtipos B27*01, B27*02, B27*04 y B27*07 se han reportado en
asociacin con el desarrollo de las distintas espondiloartritis en diferentes poblaciones. La prevalencia de HLAB27+ en el mestizo mexicano es de 4%, variando
de 0 a 12% en zonas indgenas. En el mestizo mexicano el subtipo ms frecuente
de HLAB27 fue el B27*05.
Tambin otros genes se han asociado con el desarrollo de espondiloartritis:
HLAB60 en caucsicos con HLAB27+ y en chinos B27 negativos, el HLA
DRB1, el gen de la IL1, el gen del receptor de la IL23 y el gen de aminopeptidasa1 del retculo endoplsmico. En el caso de los pacientes mexicanos un estudio
demostr que la presencia de los antgenos GLAB49 y el complotipo FC31 brinda
mayor susceptibilidad para el desarrollo de SpA.7 Los factores genticos tambin
desempean un papel importante en la gravedad de los sntomas, pues la presencia de HLAB27 se asocia con mayores discapacidad, dolor y dao radiolgico.

Factores infecciosos
De acuerdo con lo propuesto en distintos estudios, se requiere la interaccin de
los aspectos genticos mencionados previamente y de los microorganismos para
el desarrollo de la enfermedad.
Existe una lista de las llamadas bacterias artritognicas, como Chlamydia trachomatis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Yersinia spp.,
Campylobacter spp., Salmonella spp. y Shigella spp., asociadas al desarrollo de
las SpA.8 Las razones por las que las infecciones con bacterias han sido implicadas en la patognesis de las SpA son:
S La asociacin de ARe con infecciones genitourinarias y entricas previas.
Por ejemplo, se ha reportado que el riesgo de desarrollar ARe tras una infeccin es de 1 a 4%, lo cual se incrementa a 20 a 25% cuando el paciente es
HLAB27+.
S El hallazgo de antgenos bacterianos y DNA en las articulaciones de pacientes con ARe. En poblacin mexicana se ha encontrado DNA de bacterias
como Salmonella sp., Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Shigella sp., Campylobacter sp. y Mycobacterium tuberculosis.9

Espondiloartritis

153

S La presencia de anticuerpos IgA, IgM e IgG contra antgenos bacterianos


en pacientes con EA.
S La existencia de mimetismo molecular entre la secuencia de aminocidos
de distintas bacterias y la secuencia de HLAB27.
S La existencia de linfocitos T, principalmente CD4+ y CD8+ especficos
para bacterias entricas en la ARe.

Intestino
Existe una relacin cercana entre el intestino y el desarrollo de SpA. Cerca de
70% de los pacientes con SpA tienen una inflamacin aguda o crnica en el leon
terminal o el colon, sea en la mucosa o en la submucosa. La inflamacin intestinal
incrementa la permeabilidad a algunos antgenos que influyen en la respuesta inmunitaria local.10

Patogenia

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Dentro de la patogenia de las SpA se ha encontrado la interaccin entre la presencia de antgenos bacterianos en el lquido y la membrana sinovial, las molculas
de complejo principal de histocompatibilidad y la presencia de clulas T, que desencadenan una respuesta de hipersensibilidad o autoinmunidad.11,12
Existen varias hiptesis al respecto:
S El antgeno bacteriano que persiste en las articulaciones es presentado a travs de HLAB27 a las clulas T CD8, que entonces desencadenan una respuesta inmunitaria.
S Los individuos HLAB27+ fallan para montar una respuesta CD8+ necesaria para eliminar las bacterias residentes en la articulacin, favoreciendo
una respuesta inmunopatolgica causada por clulas T CD4+.
S Un fenmeno de autoinmunidad es evocado por las bacterias residentes en
la articulacin, produciendo una reaccin cruzada con antgenos propios
que son presentados por el HLAB27 a las clulas T CD8+.
S Los pptidos derivados del HLAB27 son presentados por el complejo
principal de histocompatibilidad clase II a las clulas T CD4+; la tolerancia
hacia estos pptidos termina con una reaccin cruzada con los pptidos bacterianos.

Histopatologa
Las SpA se caracterizan por dos aspectos importantes: la inflamacin aguda y la
formacin de hueso nuevo en las articulaciones sacroiliacas y en la columna. La

154

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

inflamacin se puede traducir en dolor y rigidez, y la formacin de hueso nuevo


en anquilosis, la cual desencadena una gran limitacin funcional.
En este caso el rgano blanco de inflamacin no es la membrana sinovial, sino
los sitios de entesis, donde hay insercin de ligamentos, tendones o cpsulas que
estn compuestos de fibrocartlago, y el sitio de interfase entre el cartlago y el
hueso.13,14

CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas dependern del subtipo de SpA y del tiempo de evolucin de la misma, as como de la edad, el sexo y el grupo tnico. Aqu se describe de forma inicial y con mayor amplitud el cuadro clnico de la EA, que es considerada la enfermedad modelo de este grupo.

Espondilitis anquilosante
El dolor de tipo inflamatorio en la columna, principalmente dorsolumbar (cuadro
82), causado por la inflamacin de las articulaciones vertebrales, es el sntoma
inicial ms frecuente en los pacientes con EA. La inflamacin constante puede
desencadenar posteriormente anquilosis y limitacin de la expansin torcica,
movimientos de la columna lumbar limitados (figura 81), xifosis y prdida de
la curvatura lumbar despus de 10 aos de evolucin de la enfermedad. Entonces
se puede observar que el paciente muestra la caracterstica marcha hacia al frente,
con imposibilidad de rotacin de la cabeza (figura 82).1517
La afeccin de las articulaciones y la entesis de la columna dorsal y la caja torcica provocan dolor y disminucin en la expansin del trax, lo cual ocasiona que
la respiracin sea abdominal. En los pacientes con mayor tiempo de evolucin
la columna manifiesta datos de espondilitis, espondilodiscitis y artritis de las pe-

Cuadro 82. Criterios del Grupo ASAS para el dolor de columna


de tipo inflamatorio en pacientes con dolor crnico (> 3 meses)
S
S
S
S
S

Edad de instalacin < 40 aos


Inicio insidioso
Mejora con el ejercicio
No mejora con el reposo
Dolor que aparece en la segunda mitad de la noche

Nota: se rene el criterio si al menos cuatro de los cinco parmetros estn presentes.

Espondiloartritis

155

Figura 81. Limitacin de la flexin de la columna lumbar en un paciente con espondilitis


anquilosante.

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queas articulaciones, por lo que el paciente refiere dolor constante y limitacin


importante de los arcos de movimiento.
La artritis que aparece entre 5 y 20% como manifestacin inicial y en 50% durante la evolucin de la enfermedad generalmente es unilateral o bilateral asimtrica y oligoarticular (dos o tres articulaciones afectadas), con predominio en las
articulaciones de los miembros inferiores, principalmente las rodillas, los tobi-

Figura 82. Paciente con espondilitis anquilosante.

156

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Figura 83. Tarsitis en un paciente con SpA.

llos y el tarso. Otras articulaciones, como las de los hombros y el coxofemoral,


se pueden afectar conforme la enfermedad evoluciona, por lo que la enfermedad
se puede tornar poliarticular y simtrica. La afeccin de las articulaciones del tarso (tarsitis) se ha observado en un porcentaje alto de pacientes mexicanos (figura
83).
La entesitis, que consiste en inflamacin de los sitios de insercin de los ligamentos y tendones, el fibrocartlago sesamoideo, el fibrocartlago entsico, las
bursas, los cojinetes adiposos y la fascia muscular al hueso, se manifiesta por dolor durante la presin y en ocasiones aumento de volumen. Con la evolucin de
la enfermedad surge una proliferacin osteocartilaginosa y la formacin secundaria de entesofitos. Se pueden afectar las articulaciones costoesternales, los procesos espinosos, las crestas iliacas, el trocnter mayor, los tubrculos tibiales, la
insercin del tendn de Aquiles en el calcneo o la fascia plantar con el calcneo
y los metatarsianos. En los pacientes mexicanos las principales manifestaciones
clnicas son la artritis y las entesitis perifricas.
La dactilitis, o dedo en salchicha, es otro hallazgo clnico en pacientes con EA,
caracterizado por un aumento de volumen difuso y dolor localizado en las falanges de las manos y los pies.

Manifestaciones extraarticulares
Uvetis
La uvetis anterior (iritis o iridociclitis) se presenta entre 30 y 40% de los pacientes con EA con 0.8 episodios por ao; en cerca de 50% de los pacientes con uvetis

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Espondiloartritis

157

representa la manifestacin inicial o bien es indicativa de que en algn momento


se desarrollar una forma de SpA. El cuadro se caracteriza por dolor agudo, disminucin de la agudeza visual, hiperemia y fotofobia. Generalmente es de presentacin unilateral y tiende a ser recurrente hasta en el ojo contralateral. El tratamiento debe ser inmediato, tratando de evitar la presencia de sinequias o una
incapacidad visual importante.18
Las manifestaciones cardiacas se caracterizan por la insuficiencia artica secundaria a aortitis, que ocurre entre 1 y 10% de los pacientes, y por alteraciones
de la conduccin atrioventricular en 1 a 33% de los casos. Casi todos los pacientes
tienen HLAB27+ y pueden desencadenar insuficiencia cardiaca con el paso del
tiempo. Pocos casos llegan al bloqueo completo, con la subsecuente necesidad
de colocacin de un marcapasos. El compromiso miocrdico con alteracin de
la funcin ventricular diastlica es resultado del proceso inflamatorio y esclerosante, que involucra las vlvulas.
La afeccin pulmonar afecta a 1% de los pacientes; es secundaria a la rigidez de
la caja torcica por anquilosis de las articulaciones de la columna vertebral y costovertebrales en pacientes con enfermedad ms severa o con una larga evolucin.
En cuanto al aparato gastrointestinal, el uso crnico de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) puede predisponer al desarrollo de lcera pptica y lesiones
de la mucosa. Varios estudios reportan que en 60% de los pacientes con EA se
han encontrado datos de enfermedad inflamatoria intestinal asintomtica, detectada slo mediante estudios de colonoscopia.
La alteracin renal no es comn; la ms frecuente es la amiloidosis, que se presenta en 1 a 3% de los pacientes con una enfermedad de larga evolucin, adems
de que pueden presentar proteinuria progresiva, que desencadena sndrome nefrtico y falla renal.
Los trastornos neurolgicos derivados de la EA se relacionan con la subluxacin atlantoaxial, que se presenta de forma progresiva, insidiosa y manifestada
al inicio por sntomas sensitivos y motores, e incluso por el sndrome de cauda
equina. La osteoporosis es frecuente, sobre todo en los pacientes con una larga
evolucin, y se asocia con sedentarismo y discapacidad fsica.
Artritis psorisica
La APs es la presencia de artritis asociada con psoriasis. La psoriasis es una enfermedad comn de la piel con una prevalencia en general de 1 a 3%. Afecta de la
misma forma a hombres y mujeres. Ms de 10% de los pacientes con psoriasis
desarrollan artritis, incluyendo sacroiletis y espondilitis, con mayor frecuencia
entre los 30 y los 50 aos de edad. La psoriasis generalmente antecedente a la
artritis, pero 15% de los casos la enfermedad pueden iniciar con las manifestaciones articulares.19

158

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Cuadro 83. Formas clnicas de la artritis psorisica


Poliartritis simtrica, semejante a la artritis reumatoide
Artritis de articulaciones distales
Oligoartritis
Artritis destructiva o mutilante
Artropata del esqueleto axial

La artritis psorisica se puede manifestar de cinco formas distintas de acuerdo


con el patrn de afeccin articular (cuadro 83). La artritis no tiene una caracterstica diferente a la que presentan los pacientes con EA; es de presentacin oligoarticular, simtrica, subaguda o crnica. El dolor de tipo inflamatorio de la columna lumbar, referido previamente, se presenta entre 40 y 50% de los casos,
pero su presentacin como nica manifestacin es poco frecuente.
Las lesiones cutneas pueden tener distintas presentaciones. La forma de afeccin cutnea ms frecuente es la psoriasis vulgar, aunque tambin existen otras
formas, como la eritrodrmica o pustular. El grado de afeccin y la extensin de
las lesiones en la superficie de la piel no tienen una relacin con las manifestaciones articulares.
Las lesiones ungueales tambin son frecuentes y estn caracterizadas por el
puntilleo o pitting, el aplanamiento de las uas o la oniclisis.
En cuanto a las manifestaciones extraarticulares oculares, se presentan en un
tercio de los pacientes, en especial conjuntivitis, iritis y epiescleritis.
La principal manifestacin cardiaca es la insuficiencia artica en 5% de los
pacientes. La alteracin renal es poco frecuente y se caracteriza por la presencia
de hematuria, cilindruria o proteinuria.
Artritis reactiva
La ARe se define como la inflamacin estril, aguda o crnica, recurrente o persistente, de la membrana sinovial y entesis con menor frecuencia en las mucosas, la piel o zonas anexas, asociada con infeccin previa extraarticular gastrointestinal o de las vas urinarias.20
La ARe afecta a personas entre la segunda y la tercera dcadas de la vida. La
principal manifestacin es la artritis, que aparece entre dos y seis semanas despus de un episodio infeccioso; generalmente tiene un inicio agudo y oligoarticular sobre todo en las rodillas y los tobillos. De 15 a 30% de los pacientes desarrollan una forma crnica o recurrente de la enfermedad. La dactilitis, o dedos en
salchicha, que es la inflamacin difusa de los dedos de las manos o los pies, se
presenta en 16% de los casos. El dolor de columna con las caractersticas tpicas
de las SpA es la tercera manifestacin clnica en estos pacientes. Los sitios de entesitis se presentan en 30% de los casos.21

Espondiloartritis

159

En cuanto a las manifestaciones extraarticulares, la ms comn es la uretritis,


que precede de una a tres semanas el inicio de los sntomas articulares; sin embargo, en las mujeres hasta en 80% el cuadro puede pasar inadvertido. La prostatitis
se puede presentar hasta en 80% de los casos.
Las sntomas gastrointestinales se presentan de acuerdo con el microorganismo implicado, el cual puede ser sutil, como en la infeccin por Yersinia, o de mayor gravedad, como en las enfermedades ocasionadas por Salmonella y Campylobacter.
Existen lesiones cutneas especficas de la ARe, como la balanitis circuncidada (en 25 a 40% de los pacientes), caracterizada por la presencia de pequeas
lceras indoloras localizadas en el glande y el meato uretral; la queratodermia
blenorrgica o pustulosis palmoplantar se presenta en 5 a 30% de los pacientes
y consiste en una lesin hiperqueratsica, semejante a psoriasis pustular, localizada en plantas, palmas o escroto, que se distingue por vesculas claras sobre una
base eritematosa que progresan a mculas, ppulas y ndulos. Tambin se pueden
presentar lceras orales no dolorosas en paladar duro o blando, encas, lengua y
carrillos entre 5 y 10% de los casos, as como uas hiperqueratsicas o eritema
nodoso.
Las manifestaciones oculares incluyen conjuntivitis no infecciosa leve, transitoria, unilateral o bilateral en 40% de los pacientes. Otras menos frecuentes son
la iritis, la uvetis, la epiescleritis, las ulceraciones corneales, la neuritis retrobulbar y el hifema. Los trastornos cardiacos se presentan en menos de 10% de los
pacientes como afecciones de la conduccin en etapas tempranas e insuficiencia
artica en etapas tardas. En cuanto al rea renal, se pueden presentar proteinuria,
hematuria, piuria asptica y, rara vez, glomerulonefritis o nefropata por IgA.

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Artritis asociada a EII


Los pacientes con EII, principalmente enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI), presentan manifestaciones extraintestinales en
10 a 20% de los casos con artritis perifrica, dolor de columna de tipo inflamatorio (30%), sacroiletis (18%) y entesitis (7%) que no difiere de la referida para
otras SpA, pero que tienden a resolverse entre uno y dos meses; 10% de los pacientes renen criterios para EA.22
Pueden existir otras manifestaciones extraintestinales, como pioderma gangrenoso (< 5%) (principalmente en CUCI), estomatitis aftosa (< 10%), uvetis
anterior (5 a 15%) y eritema nodoso (< 10% en enfermedad de Crohn).

Espondiloartritis indiferenciadas
Tienen un amplio espectro clnico, caracterizado por artritis perifrica, dolor de
columna de tipo inflamatorio, entesitis, dactilitis, dolor torcico, sacroiletis,

160

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

uvetis anterior aguda e insuficiencia artica. Pueden cursar durante aos con una
o dos de las manifestaciones establecidas previamente hasta que radiogrficamente o por alguna manifestacin clnica pueden ser definidos como EA y APs,
o asociada a EII. En la poblacin mexicana se observ que aproximadamente a
los 3.3 aos 42% de los pacientes renen criterios para EA.23

DIAGNSTICO
El diagnstico de las SpA se basa inicialmente en las manifestaciones clnicas y
la sospecha del diagnstico.
En aos recientes se ha agregado a la descripcin de los cinco grupos ya establecidos el trmino de SpA axial, que involucra los conceptos de EA temprana
y SpA indiferenciadas con afeccin de la columna vertebral.
A los largo del estudio de las SpA se han descrito una serie de criterios que
incluyen sntomas, signos y hallazgos de laboratorio y radiogrficos encaminados a clasificar y diagnosticar estas entidades; de ellas se desprenden las descritas
en los cuadros 84 a 86.2426

Cuadro 84. Criterios de Amor para las espondiloartropatas


Criterio
Sntomas clnicos e historia
Dolor lumbar o dorsal durante la noche o rigidez matutina de la columna lumbar
y dorsal
Oligoartritis asimtrica
Dolor glteo de forma alternante
Dedos en salchicha (dactilitis)
Talalgia o cualquier otro sitio definido de entesopata (entesitis)
Iritis
Uretritis no gonoccica o cervicitis un mes previo a la aparicin de la artritis
Diarrea aguda un mes previo a la aparicin de la artritis
Presencia o historia de psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal
(enfermedad de Crohn o CUCI)
Hallazgos radiogrficos
Sacroiletis (grado > 2 bilateral, grado > 3 unilateral)
Hallazgos genticos
Presencia de HLAB27, o historia familiar de EA, ARe, uvetis, psoriasis o EII
Respuesta al tratamiento
Buena respuesta a los AINE en menos de 48 h o recada del dolor en menos de
48 h si los AINE son suspendidos

Puntaje
1
2
1
2
2
2
2
1
2

3
2
2

Espondiloartritis

161

Cuadro 85. Criterios del Grupo Europeo


para el Estudio de la Espondiloartropatas
Dolor de columna de tipo inflamatorio
o
Sinovitis asimtrica o predominante de miembros inferiores y una o ms de las siguientes variables:
Historia familiar positiva
Psoriasis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Uretritis, cervicitis, diarrea aguda un mes previo a la aparicin de la artritis
Dolor glteo alternante
Entesopata
Sacroiletis

A continuacin se exponen puntos especficos en el abordaje diagnstico de


cada uno de los subtipos de SpA.

Espondilitis anquilosante
El estudio de laboratorio de mayor importancia consiste en la determinacin de
HLAB27, sobre todo en los pacientes que tienen manifestaciones aisladas, como

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Cuadro 86. Criterios de ASAS para la clasificacin de SpA axial


en pacientes con dolor crnico de espalda de inicio < 45 aos
de edad y menos de tres meses de evolucin
Sacroiletis en imagen w 1 manifestacin de SpA
o
HLAB27 w 2 manifestaciones de SpA
Caractersticas de SpA

Sacroiletis radiogrfica

Dolor de columna de tipo inflamatorio


Artritis

Inflamacin activa (aguda) en RMN altamente sugestiva de sacroiletis asociada con SpA

Entesitis (tobillo)
Uvetis

Sacroiletis radiogrfica definitiva de acuerdo con los


criterios de Nueva York modificados

Dactilitis
Psoriasis
Enfermedad de Crohn/CUCI
Buena respuesta a los AINE
Historia familiar de SpA
HLAB27
PCR elevada

162

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Cuadro 87. Criterios modificados de Nueva York para EA


Criterios clnicos
Dolor de espalda baja y rigidez por ms de tres meses que mejoran con el ejercicio, pero no
mejoran con el reposo
Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en los planos sagital y frontal
Limitacin de la expansin torcica en relacin con los valores normales en cuanto a edad y
sexo
Criterio radiolgico
Sacroiletis bilateral grado > 2 o unilateral grados 3 o 4

dolor dorsolumbar inflamatorio o artritis sin otras manifestaciones agregadas. La


determinacin de VSG y PCR ayuda a la evaluacin global de la actividad inflamatoria, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad. Otro tipo de estudios,
como biometra hemtica, enzimas hepticas y examen de orina, son tiles para
evaluar la seguridad del tratamiento.
Los estudios de imagen utilizados son la radiologa simple, que es el criterio
ms importante para determinar el diagnstico de EA, la resonancia magntica
y el ultrasonido. La gammagrafa, o termografa, no ha demostrado utilidad en
este caso. Los criterios para el diagnstico de EA por medio de radiologa convencional se definen en el cuadro 87. La EA definitiva se considera cuando el
criterio radiolgico se asocia con al menos un criterio clnico.27
Los grados radiogrficos para caracterizar la afeccin en las sacroiliacas van
del 0 al 4 de acuerdo con la gravedad de la afeccin (cuadro 88 y figuras 84
a 86).28
La evaluacin radiogrfica de la columna muestra alteraciones estructurales
en estos sitios, principalmente la presencia de sindesmofitos y anquilosis con signos clsicos, como el de la daga y el del riel, encuadramiento de los cuerpos vertebrales, esquinas brillantes, etc. La valoracin del dao en estos sitios se puede
realizar por medio de instrumentos como el BASRI29 y el mSASSS. De la misma
forma se evalan las alteraciones de la cadera por medio del BASRIhip30 y las
de los tarsos con el SPATRI31 (figuras 87 a 89).
Cuadro 88. Grados radiogrficos de sacroiletis
Grado

Hallazgos

0
1
2

Normal
Cambios sospechosos
Anormalidades mnimas: pequeas reas localizadas con erosin y esclerosis, sin
alteracin del espacio articular

Anormalidades inequvocas: sacroiletis moderada o avanzada con una o ms erosiones, evidencia de esclerosis, estrechamiento o anquilosis parcial

Anormalidades severas: anquilosis total

Espondiloartritis

163

Figura 84. Sacroiletis bilateral grado 2.

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La resonancia magntica en T1 y T2 con supresin de la grasa y STIR de articulaciones sacroiliacas, columna vertebral y articulaciones perifricas detecta
alteraciones inflamatorias (edema seo) y estructurales (alteraciones de la superficie articular, erosiones y entesofitos).32
La ultrasonografa Doppler o de alta resolucin se utiliza para evaluar las alteraciones inflamatorias y estructurales principalmente en los sitios de entesis.33

Figura 85. Sacroiletis bilateral grado 2 derecho y grado 1 izquierdo.

164

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Figura 86. Sacroiletis bilateral grado 4.

Artritis psorisica
En este caso tambin se han publicado diversos grupos de criterios para la clasificacin; los ms recientes son los denominados criterios de CASPAR, diseados
por el grupo internacional conocido como GRAPPA.
En cuanto a los estudios de laboratorio, el factor reumatoide es negativo. Se
puede encontrar elevacin de VSG y PCR. Hasta 30% de los pacientes pueden

Figura 87. Signo de la daga en un paciente con espondilitis anquilosante.

Espondiloartritis

165

Figura 88. Imagen en caa de bamb en un paciente con espondilitis anquilosante.

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tener el cido rico elevado, principalmente los que presentan una gran afeccin
cutnea. En radiologa se observan lesiones proliferativas y neoformaciones
seas en los mrgenes de las erosiones. Se puede observar fusin, lisis y periostitis, osteopenia casi nula y lesiones en las interfalngicas distales, a diferencia de
los pacientes con AR. Se observa sacroiletis generalmente asimtrica. En la columna vertebral se pueden observar los entesofitos con la clsica imagen en pincelada o verdadera fusin de los cuerpos vertebrales.34

Figura 89. Entesofitos en un paciente con espondilitis anquilosante.

166

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Artritis reactiva
En este caso tambin se han descrito criterios para su clasificacin; sin embargo,
ninguno ha sido validado para el diagnstico, debido a que la mayora de los pacientes cursan con la infeccin de forma asintomtica y adems se torna difcil
aislar el microorganismo asociado.35
El diagnstico se establece al combinar el cuadro clnico con los exmenes de
laboratorio. Se puede encontrar elevacin de reactantes de fase aguda, leucocitosis con neutrofilia y anemia. El lquido sinovial es estril con leucocitos de 5 000
a 25 000 y cultivo negativo. Mediante radiologa se observan erosiones y cambios peristicos en los sitios de entesis. En la columna se observan sindesmofitos
asimtricos, escasos y en diferentes niveles, afectando las tres ltimas vrtebras
dorsales y las tres primeras lumbares. La sacroiletis que se presenta en 25% de
los pacientes es unilateral o bilateral asimtrica.
La artritis inducida por Chlamydia puede ser corroborada al demostrar autoanticuerpos por inmunofluorescencia, tcnica de ELISA, immunoblot e identificacin de antgenos por Chlamydia en el aparato urogenital.
En cuanto a las ARe asociadas a infeccin gastrointestinal, los cultivos de heces pueden ser positivos para los pacientes con infeccin por Yersinia o Salmonella. En algunas de las infecciones se pueden detectar anticuerpos dirigidos contra
el tipo especfico de bacteria.
Artritis asociada a EII
El diagnstico se establece para la enfermedad primaria como el CUCI o Crohn
y despus se agregan las manifestaciones articulares, que pueden ser evidenciadas
por radiografa convencional con hallazgos semejantes a los presentados en EA.36
No existen criterios o pruebas de laboratorio que confirmen el diagnstico.
Los pacientes pueden cursar con anemia crnica, elevacin de VSG y PCR, y FR
negativo; el HLAB27 est presente en 28%.

Espondiloartritis indiferenciada
El diagnstico es eminentemente clnico. Los criterios de clasificacin descritos
para SpA son tiles en estos casos. Se encuentra HLAB27+ en 70% de los pacientes y los reactantes de fase aguda estn incrementados.
En etapas tempranas puede no encontrarse ningn dato radiolgico, pero en
etapas ms avanzadas de la enfermedad se encuentra sacroiletis en grados bajos
o sindesmofitos en etapas ms avanzadas de la enfermedad.
La tomografa computarizada es ms sensible para observar irregularidades
seas y erosiones en articulaciones sacroiliacas en estados iniciales de la enfer-

Espondiloartritis

167

medad. La resonancia magntica revela erosiones tempranas en secuencia T1 con


cortes de 3 a 4 mm. El proceso inflamatorio se evidencia cuando se administra
gadolinio. La tcnica STIR identifica zonas de edema de la mdula sea, las cuales representan el proceso inflamatorio subyacente.32
El ultrasonido es til para evidenciar alteraciones de reas de entesis.

TRATAMIENTO
Desafortunadamente, las SpA son enfermedades para las que no se ha encontrado
un tratamiento definitivo; sin embargo, existen alternativas encaminadas a mejorar los sntomas y mantenerlas controladas.

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Espondilitis anquilosante
De acuerdo con las recomendaciones emitidas por el grupo ASAS con respecto
al tratamiento de los pacientes con EA, ste depender de las manifestaciones actuales del paciente, la actividad de la enfermedad, el dolor, la discapacidad o limitacin funcional, la edad, el sexo, la comorbilidad, la terapia concomitante y los
deseos y expectativas del paciente. De acuerdo con los expertos, las medidas con
mayor recomendacin son los bloqueadores del factor de necrosis tumoral
(TNF), como el infliximab y el etanercept, los AINE, la sulfasalazina, la ciruga,
el ejercicio, la educacin y la fisioterapia.
El grupo ASAS ha dictado recomendaciones para el tratamiento de estos pacientes, de acuerdo con su edad, tiempo de evolucin, afeccin axial y perifrica,
manifestaciones extraarticulares, grado de actividad inflamatoria y dao estructural, comorbilidad, nivel socioeconmico y cobertura mdica.
Antiinflamatorios no esteroideos
En la actualidad son considerados como la piedra angular en el tratamiento de los
pacientes con EA, dado que se evidenci una mejora importante de las manifestaciones en la columna vertebral e inclusive en las articulaciones perifricas y las
zonas de entesis. El papel de los AINE sobre la enfermedad an no es claro y existen teoras no corroboradas que avalan que tienen un papel en la disminucin del
proceso inflamatorio y de la osificacin.
Hasta 77% de los pacientes responden de forma adecuada al tratamiento con
AINE. Una mala respuesta al tratamiento con AINE en los dos primeros aos de
tratamiento es indicativo de una enfermedad de mal pronstico. Se deben utilizar

168

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

dosis plenas y ajustar de acuerdo con la respuesta del paciente. Se sugiere que la
dosis mayor se suministre durante la noche para mejorar la sintomatologa nocturna y la rigidez matutina.37
Los diferentes estudios no han demostrado diferencias en la eficacia entre uno
y otro AINE; sin embargo, algunos clnicos definen el uso de la fenilbutazona y
la indometacina como los AINE de eleccin en estos pacientes.
Otra controversia radica en el uso de stos limitado a periodos de actividad
contra utilizarlos de forma permanente, considerando la primera opcin como la
ms segura. El uso continuo de estos frmacos requiere la evaluacin continua
de las pruebas de las funciones heptica, renal, cardiovascular y gastrointestinal.
Sulfasalazina
Es el frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad ms utilizado en los
pacientes con EA. Se desconoce su mecanismo de accin en las SpA. Los escasos
ensayos clnicos estn limitados en cuanto al nmero de pacientes estudiados; no
obstante, coinciden en que la utilidad de este frmaco se limita para los pacientes
con manifestaciones de artritis perifrica de grado moderado y afeccin poliarticular; no se ha corroborado su eficacia en la enfermedad axial, la entesitis y la
uvetis. La dosis utilizada es de 2 a 3 g por da, la eficacia se logra a las ocho semanas de tratamiento. Los efectos adversos incluyen problemas gastrointestinales
y hematolgicos (anemia megaloblstica, hemlisis, anemia aplsica y agranulocitosis), cefalea, vrtigo, depresin, oligospermia y lesiones mucocutneas.38
Metotrexato
Su uso para las SpA es contradictorio; algunos estudios refieren una leve eficacia,
pero en otros no se han demostrado beneficios, en comparacin con el uso de
AINE.
Bifosfonatos
Son antirresortivos seos con efecto antiinflamatorio en cuanto a migracin y diferenciacin de macrfagos y disminucin de ciertas citocinas. La eficacia del
pamidronato IV demostr mejora en 38% de los pacientes, con disminucin en
el nmero de articulaciones inflamadas y reduccin de las cifras de los reactantes
de fase aguda. Se indica en pacientes resistentes al tratamiento con AINE; sin embargo, las caractersticas de los estudios publicados hasta la fecha limitan su uso
en estos pacientes.37
Glucocorticoides intraarticulares
Se utilizan para pacientes con artritis perifrica y entesitis perifrica; por medio
de ultrasonido se emplean para la sacroiletis rebelde al tratamiento con AINE.

Espondiloartritis

169

Glucocorticoides sistmicos
No tienen indicacin en pacientes con EA.
Terapia biolgica
Esta nueva teraputica ha venido a revolucionar el campo del tratamiento de estos
pacientes una vez que han demostrado eficacia en la disminucin del proceso inflamatorio, como en el dao estructural asociado. Se refiere especficamente a los
agentes bloqueadores del TNFa, tanto anticuerpos monoclonales como receptores solubles.
Infliximab
Es un anticuerpo monoclonal quimrico 75% humano y 25% murino con una regin variable y una constante de IgG1. Bloquea el TNFa soluble y el expresado
en la membrana celular, lo cual produce muerte celular por va de activacin del
complemento o por citotoxicidad mediada por anticuerpos. En los pacientes con
EA disminuye la respuesta Th1 reflejada en la disminucin de la produccin de
TNFa e INFg en linfocitos T estimulados de forma especfica. La dosis es de
5 mg/kg por va intravenosa en las semanas 0, 2 y 6. Los diferentes estudios coinciden en su eficacia, disminuyendo la actividad de la enfermedad, reduciendo el
dao estructural y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

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Etanercept
Es una protena de fusin dimrica, compuesta por dos cadenas idnticas de la
porcin extracelular del receptor de TNFa p75 humano recombinante unido a
una fraccin Fc de la inmunoglobulina del tipo IgG1 con los dominios CH2 y
CH3 que se une al TNF soluble y el expresado en la membrana. Su administracin
es subcutnea en dosis de 25 mg dos veces por semana o 50 mg por va subcutnea
una vez a la semana. Disminuye la actividad de la enfermedad y mejora la capacidad funcional y la calidad de vida.
Los efectos adversos con estas terapias consisten principalmente en infecciones, como tuberculosis, oportunistas, sepsis, cutneas y de las vas urinarias. En
cuanto a los tumores, los linfomas podran presentarse en estos pacientes; se contraindican en la insuficiencia cardiaca clases III y IV de Nueva York, los fenmenos de autoinmunidad con produccin de ANA entre 25 y 55% de los pacientes,
la produccin de anticuerpos antiinfliximab, las enfermedades desmielinizantes,
las reacciones no serias por la va de administracin y las erupciones cutneas.
El grupo ASAS public recientemente las recomendaciones para el inicio de
la terapia biolgica, con base en el diagnstico certero, la actividad de la enfermedad y la falla al tratamiento previo establecido (cuadro 89).39

170

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Cuadro 89. Consenso del grupo ASAS para el uso de antiTNFa


Factor

Criterio

Diagnstico

Pacientes que renen los criterios modificados de Nueva York


para EA

Actividad de la enfermedad

Actividad de la enfermedad w 4 semanas


BASDAI w 4 y la opinin de un experto
Todos los pacientes debern haber recibido un tratamiento adecuado con al menos dos AINE, esto es, tratamiento durante al
menos tres meses con la dosis mxima recomendada o la dosis tolerada, o bien tratamiento por menos de tres meses que
fue suspendido por intolerancia, toxicidad o contraindicacin

Falla al tratamiento

En pacientes con manifestaciones axiales puras no es necesario


el consumo previo de AINE antes de iniciar el tratamiento
antiTNF
Pacientes con artritis perifrica sintomtica con respuesta insuficiente a los glucocorticoides locales
Pacientes con artritis perifrica persistente que han fallado al
tratamiento con sulfasalazina
Pacientes con entesitis sintomtica que hayan fallado al tratamiento local adecuado

Rehabilitacin fsica
Constituyen una parte fundamental del tratamiento del paciente con EA. La indicacin depender del tiempo de evolucin de la enfermedad, de la fase en la que
se encuentra, de la progresin, de la actividad, del estado general y de la respuesta
al tratamiento farmacolgico de acuerdo con la capacidad del paciente. Se hace
nfasis en la postura, los ejercicios de estiramiento, los ejercicios respiratorios,
la hidroterapia, la electroterapia, la masoterapia y la terapia ocupacional.
Ciruga
Se indica para tratar las reas que ocasionan limitacin o dolor severo aun con
el tratamiento.

Artritis psorisica
El tratamiento para esta afeccin se basa inicialmente en el uso de AINE, que producen mejora de los sntomas sin que hayan demostrado algn efecto en la evolucin de la enfermedad.
La sulfasalazina ha demostrado una eficacia moderada en dosis de 3 g por da.

Espondiloartritis

171

Aunque existen pocos estudios de rigor cientfico, el metotrexato en dosis media de 10 mg por semana parece disminuir la actividad de la enfermedad y quiz
el dao estructural.40
La leflunomida demostr una mejora clnica articular e incluso cutnea en
59% de los pacientes que la recibieron, en comparacin con 30% de los que recibieron placebo.41
Etanercept
Este frmaco est aprobado para el tratamiento de los sntomas y signos de APs.
En los estudios se observ que 87% de los pacientes mejoraron la actividad de
la enfermedad, en comparacin con 23% de los que recibieron placebo. Despus
de dos aos que se empez a usarlo ha mostrado que es un frmaco seguro y efectivo que inhibe la progresin radiogrfica de la enfermedad y mejora el aspecto
cutneo de forma importante.42
Alefacept

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Es una protena de fusin totalmente humana conformada por el antgeno asociado de funcin linfoctica (LFA3) y una IgG1 que se une al ligando CD2 en
las clulas T, previniendo la activacin y la proliferacin de linfocitos T de memoria por un proceso de apoptosis selectiva. Los escasos estudios demostraron
eficacia en 55% de los pacientes que recibieron el tratamiento.
Otras molculas que se encuentran en estudio son el efalizumab, el CTLA4
IgG1 y el adalimumab.

Artritis reactiva
Es una enfermedad poco entendida y con una alta tasa de remisin espontnea,
por lo que an no existe un tratamiento especfico o curativo. El tratamiento est
dirigido a prevenir el dolor y el dao articular, preservar la funcin y corregir las
deformidades.
El tratamiento inicial se establece con AINE y glucocorticoides intraarticulares. La sulfasalazina ha demostrado beneficios en cuanto a los sntomas articulares, con disminucin de los brotes de uvetis. El metotrexato y la azatioprina han
sido poco estudiados en estos casos.
El uso de antimicrobianos no est bien estudiado y hasta el momento parece
haber una respuesta limitada a ellos. Si se identifica la infeccin aguda, se puede
establecer un esquema antimicrobiano especfico para ella, pero ante la presencia
de los sntomas articulares este esquema podra no tener ningn efecto.43

172

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

Artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal


El tratamiento se enfoca en el control de la actividad intestinal y la afeccin articular axial y perifrica. Para ello se han utilizado la sulfasalazina, el metotrexato,
la azatioprina y los glucocorticoides sistmicos durante las recadas. El infliximab, el adalimumab y el certolizumab han sido estudiados para su aplicacin en
la enfermedad de Crohn y el infliximab para la CUCI. En estos pacientes es importante evitar el uso de AINE, dados los eventos adversos gastrointestinales asociados.44

Espondiloartritis indiferenciadas
Los AINE son la piedra angular en el tratamiento de los pacientes con SpAI y se
deben administrar en fases activas de la enfermedad.37
Los glucocorticoides locales (en especial la triamcinolona) estn indicados en
los pacientes con SpAI y alguna articulacin inflamada. Los glucocorticoides sistmicos no estn indicados.
Las indicaciones del uso de sulfasalazina son las mismas que las referidas para
EA.
Los biolgicos, como el infliximab y el etanercept, mejoran la actividad de la
enfermedad y la capacidad funcional, y disminuyen los reactantes de fase aguda,
la inflamacin de la columna y el nmero de entesitis, as como las manifestaciones extraarticulares, como la uvetis, la psoriasis o el pioderma gangrenoso.45,46

REFERENCIAS
1. Khan MA: Update on spondylartrhopathies. Ann Intern Med 2002;136:896907.
2. Calin A: Spondyloarthropathies: an overview. En: Calin A (ed.): Spondyloarthropathies.
Nueva York, Grunne Stratton, 1984:1.
3. Braun J, Bollow M, Remlinger G et al.: Prevalence of spondyloarthropathies in HLA
B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 2004;41:5867.
4. Pelez BI, Sanin LH, Flores CR et al.: Epidemiologa de enfermedades reumticas en tres
comunidades conurbanas de la ciudad de Mxico: estudio de base comunitaria. Reumatol
Clin 2010;6(Suppl 1):2526.
5. Stafford L, Youssef PP: Spondyloarthropathies: an overview. Intern Med J 2002;32:40
46.
6. Maksymowych WP, Brown MA: Genetics of ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis: where are we at currently, and how do they compare? Clin Exp Rheumatol 2009;
27(Suppl 55):S20S25.
7. Vargas AG, Garca A, Behena S et al.: HLAB alleles and complotypes in Mexican patients with seronegative spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis 1994;53:755758.
8. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M et al.: Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum
Dis 2002;61(Supl III):818.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Espondiloartritis

173

9. Pacheco TC, Alvarado BC, Lpez VY et al.: Bacterial DNA in sinovial fluid cells of
patients with juvenil onset spondyloarthropathies. Rheumatology 2001;48:920927.
10. Burgos VR, Pacheco TC, Vzquez MJ: Juvenilonset spondyloarthropathies. Rheum Dis
Clin N Am 1997;23:570598.
11. Sieper J, Braun J: Pathogenesis of spondyloarthropathies. Persistent bacterial antigen, autoimmunity, or both? Arthritis Rheum 1995;38:15471553.
12. Inman RD, ElGabalawy HS: The immunology of ankylosing spondylitis and rheumatoid
arthritis: a tale of similarities and dissimilarities. Clin Exp Rheumatol 2009;29(Suppl
55):S26S32.
13. Lories RJ, Baeten DLP: Differences in pathophysiology between rheumatoid arthritis and
ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009;29(Suppl 55):S10S14.
14. Appel H, Loddenkemper C, Miossec P: Rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis
pathology of acute inflammation. Clin Exp Rheumatol 2009;29(Suppl 55):S15S19.
15. Van der Linden S, van der Heijde D: Ankylosing spondylitis: clinical features in spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin N Am 1998;24:663666.
16. BurgosVargas R, Casasola VJ: Espondilitis anquilosante. En: Espondilitis anquilosante
y otras espondiloartritis. Pernmanyer, 2009:95106.
17. Van der HorstBruinsma, Dijkmans LBAC: A systematic comparison of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheum 2009;27(Suppl 55):S43S49.
18. Mielants H, van den Bosch F: Extraarticular manifestations. Clin Exp Rheum 2009;27
(Suppl 55):S56S61.
19. Jones SM, Armas JB, Cohen MG et al.: Psoriatic arthritis: outcome of disease subsets and
relationship of joint disease to nail and skin disease. Br J Rheumatol 1994;33:834839.
20. Kvien TK, Glennas A, Melby K et al.: Reactive arthritis: incidence, triggering agents and
clinical presentation. J Rheumatol 1994;21:115122.
21. Sieper J, Braun J, Kingsley G: Report on the fourth International Workshop on Reactive
Arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:720734.
22. Rudwaleit M, Beaten D: Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2006;20:451471.
23. Huertas SG, Casasola VJ, Londoo JD et al.: Lowgrade radiographic as prognostic factor in patients with undifferentiated spondyloarthropathies fulfilling diagnostic criteria for
ankylosing spondylitis throughout followup. Ann Rheum Dis 2006:65:642645.
24. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M: Critres de classification des spondyloarthropathies.
Rev Rheum Mal Osteoartic 1990;57:8589.
25. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R et al.: The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum
1999;34:12181227.
26. Rudwaleit M, Metter A, Listing J et al.: Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 2006;54:569578.
27. Van der Linden, Valkenburg HA, Cats A: Evaluation of prognostic criteria for ankylosing
spondylitis. A proposal for modification of the New York Criteria. Ann Rheum 1984;27:
361368.
28. MacKay K, Mack C et al.: The Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI):
a new validated approach to disease assessment. Arthritis Rheum 1998; 41:22632270.
29. MacKay K, Brophy S, Mack C et al.: The development and validation on a radiographic
grading system for the hip ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Hip Index. J Rheumatol 2000;27:28662872.

174

Reumatologa para el clnico

(Captulo 8)

30. Pacheco TC, Londoo JD, Cazarn BJ et al.: Development of a radiographic index to assess
the tarsal involvement in patients with spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis 2002;61:330
334.
31. Baraliakos X, Hermann KG, Ladew R et al.: Assessment of acute spinal inflammation
in patients with ankylosing spondylitis by magnetic resonance imaging: a comparison between contrast enhanced T1 and short tau inversion recovery (STIR) sequences. Ann Rheum
Dis 2005;64:11411144.
32. Balint PV, Kane D, Wilson H et al.: Ultrasonography of entheseal insertions in the lower
limb in spondyloarthropahy. Ann Rheum Dis 2002;61:905910.
33. Ory PA, Gladman DD, Mease PJ: Psoriatic arthritis and imaging. Ann Rheum Dis 2005;
64(Suppl II):5557.
34. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J et al.: Diagnosing reactive arthritis. Role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum 2002;46:319327.
35. Rudwaleit M, Beaten D: Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2006;20:451471.
36. Lee RZ, Veale DJ: Management of spondyloarthropathy: new pharmacological treatment
options. Drugs 2002;62:23492359.
37. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo RM et al.: Sulfasalazine in the treatment of
spondyloarthropathy: a randomized, multicenter, doubleblind, placebocontrolled study.
Arthritis Rheum 1995;38:618627.
38. Braun J, Pham T, Sieper J et al.: International ASAS consensus statement for the use of
antitumor necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis
2003;62:817824.
39. Cullar ML, Espinoza LR: Methotrexate use in psoriasis and psoriatic arthritis. Rheum
Dis Clin N Am 1997;23:797809.
40. Kaltawasser JP, Nash P, Gladman DD et al.: Efficacy and safety of leflunomide in the
treatment of psoriatic arthritis and psoriasis. A multinational, doubleblind, randomized,
placebocontrolled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50:19391950.
41. Mease PJ, Goffe BS, Metz J et al.: Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis: a randomized trial. Lancet 2000;356:385390.
42. Sieper J, Braun J: Treatment of reactive arthritis with antibiotics. Br J Rheumatol 1998;37:
717720.
43. Brandt J, Naibel H, Redig J et al.: Successful shortterm treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the antitumor necrosis factoralpha monoclonal antibody
infliximab. J Rheumatol 2004:29:118122.
44. Brandt J, Khariouzov A, Listing J et al.: Successful shortterm treatment with severe
undifferentiated spondyloarthritis with the antitumor necrosis factoralpha fusion receptor protein etanercept. J Rheumatol 2004;31:531538.

9
Miopatas inflamatorias
Lilia Andrade Ortega

INTRODUCCIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las miopatas inflamatorias son un grupo de padecimientos hasta cierto punto heterogneos de origen autoinmunitario que se caracterizan por inflamacin del
msculo estriado y manifestaciones extramusculares diversas.
Los pacientes con miopata inflamatoria pueden clasificarse en subgrupos tanto desde el punto de vista clnico como desde el serolgico. Esta clasificacin es
importante porque predice en cierto grado el tipo de manifestaciones clnicas, la
evolucin, la respuesta al tratamiento e incluso el pronstico.
Clsicamente las miopatas se clasifican como:
1.
2.
3.
4.
5.

Polimiositis.
Dermatomiositis.
Miopata asociada a cncer.
Miopata juvenil.
Miopata asociada a otras enfermedades del tejido conectivo.

Adems, se han descrito como grupos clnicos adicionales la miopata por cuerpos de inclusin y la dermatomiositis amioptica.
En el cuadro 91 se menciona la clasificacin serolgica, que depende de la
presencia de autoanticuerpos especficos o asociados de miositis y que determina
caractersticas clnicas y pronsticas especficas (ver adelante).
175

176

Reumatologa para el clnico

(Captulo 9)

Cuadro 91. Clasificacin serolgica de las miopatas inflamatorias


Autoanticuerpos especficos

Manifestaciones clnicas

Antisintetasa: Jo1, PL7, EJ, OJ

Artritis, alteraciones pulmonares, manos de mecnico,


fiebre, Raynaud

AntiSRP
AntiMi2
AntiFer, Mas, KJ
Autoanticuerpos asociados:
Anti PMScl
Anti U1 RNP, antiU2RNP

Afeccin cardiaca, mialgias, debilidad severa, disfagia


Dermatomiositis, engrosamiento cuticular

Sobreposicin miopataesclerodermia
Otros sndromes de sobreposicin

EPIDEMIOLOGA
Las miopatas inflamatorias son padecimientos poco frecuentes. Estudios en poblacin anglosajona indican una incidencia anual que va de 2 a 10 nuevos casos
por milln de poblacin; la prevalencia se ha calculado en 8 por 100 000 habitantes. La relacin de incidencia por sexo vara segn el tipo; en general es de 2:1
a favor de la mujer, aunque esta relacin es 1:1 en la miopata juvenil y hasta 8:1
en la miopata asociada con otras enfermedades del tejido conectivo. La raza negra parece ms afectada que la caucsica en relacin 3 a 4:1. La distribucin por
edad es bimodal, con un pico pequeo entre los 5 y los 14 aos de edad (miopata
juvenil) y otro mayor en la edad adulta, entre los 45 y los 65 aos. La frecuencia
relativa por subgrupos es la siguiente: polimiositis (35 a 50%), dermatomiositis
(20 a 30%), miopata asociada a cncer (5 a 15%), miopata juvenil (5%), miopata asociada a otras enfermedades de tejido conectivo (15%), dermatomiositis
amioptica (5%) y miopata por cuerpos de inclusin (5 a 10%). Los escasos reportes de prevalencia en poblacin latinoamericana informan mayor frecuencia
de dermatomiositis (50%) en relacin con polimiositis (20%), y esta diferencia
parece tener relacin con la latitud y la exposicin a la luz solar.

ETIOPATOGENIA
La etiologa de las miopatas inflamatorias es desconocida; dentro de la fisiopatologa destacan desencadenantes ambientales, en especial de tipo infeccioso, y alteraciones de autoinmunidad. Se ha sugerido que, en individuos genticamente
predispuestos, factores infecciosos podran actuar como desencadenantes de la
enfermedad. Los haplotipos HLA DR B1 y DQ A1 parecen ser los de asociacin

Miopatas inflamatorias

177

ms clara. Entre los agentes infecciosos se ha implicado al virus coxsackie, al de


influenza y al parvovirus B 19, as como a Staphylococcus, Clostridium, Mycobacterium y Toxoplasma, entre otros. Tambin se ha relacionado la exposicin
a la luz solar con la aparicin de las manifestaciones de la enfermedad, en especial
las de tipo cutneo.
La conjuncin de estos factores provoca alteraciones inmunitarias tanto humorales como celulares. En la dermatomiositis ocurre activacin predominante
de linfocitos T CD4+, con incremento de citocinas, molculas de adhesin y activacin del complemento, con dao al tejido muscular y al perivascular. En cambio, en la polimiositis y la miopata por cuerpos de inclusin predomina la inmunidad de tipo celular y se observan linfocitos T CD8+, con dao citotxico
directo.

CUADRO CLNICO
En la mayora de los pacientes el inicio de las manifestaciones clnicas es subagudo o insidioso, instalndose en semanas a meses; slo algunos pocos casos
tienen comienzo agudo. Es frecuente que los pacientes refieran sntomas generales (astenia, febrcula, artralgias, fatiga) antes de las manifestaciones musculares
o extramusculares.

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Manifestaciones musculares
La manifestacin clnica caracterstica en las miopatas inflamatorias es la debilidad muscular; sta afecta al msculo estriado y es de tipo proximal y relativamente simtrica, involucrando los msculos del cuello (principalmente los flexores), la cintura escapular y la plvica. La debilidad puede ser tan intensa que
postra al paciente en cama e incluso se asocia con manifestaciones digestivas y
respiratorias (ver adelante) por afeccin de los msculos de la orofaringe y torcicos. En los casos de miopata por cuerpos de inclusin la debilidad puede ser tanto
proximal como distal, y en la dermatomiositis amioptica no hay evidencia clnica de afeccin muscular. Con poca frecuencia se reportan mialgias.

Manifestaciones cutneas
Son caractersticas en los pacientes con dermatomiositis; se manifiestan por una
erupcin eritematosa y descamativa en la cara, el cuero cabelludo y en zonas foto-

178

Reumatologa para el clnico

(Captulo 9)

Figura 91. Paciente con dermatomiositis que presenta el eritema facial caracterstico.

expuestas (V del escote o en la espalda en forma de chal), as como en superficies extensoras como codos y rodillas. Las lesiones de este tipo en los nudillos
se denominan ndulos de Gottron, y es tambin frecuente la lesin en heliotropo
(coloracin lila en la regin palpebral) (figuras 91 y 92). Los pacientes con sndrome antisintetasa (cuadro 91) presentan las llamadas manos de mecnico,

Figura 92. Eritema y descamacin en nudillos tpicos de las lesiones de Gottron en un


paciente con dermatomiositis.

Miopatas inflamatorias

179

en las que se observa descamacin eccematosa en los dedos, con hipertrofia cuticular e incluso lesiones de vasculitis.

Alteraciones digestivas
Es frecuente la disfagia, que se explica por debilidad de los msculos estriados
de la orofaringe; es alta y puede presentarse con la ingesta tanto de slidos como
de lquidos.
Constituye un dato de mal pronstico porque se relaciona con la severidad de
la enfermedad y porque predispone a broncoaspiracin.
Manifestaciones menos frecuentes son la vasculitis y la perforacin intestinal
(que ocurre especialmente en dermatomiositis juvenil), as como seudoobstruccin y neumatosis intestinal.

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Afeccin respiratoria
Ocurre neumopata intersticial entre 17 y 60% de los pacientes, segn las diferentes series; en muchos casos (40%) esta afeccin es subclnica. La afeccin caracterstica es la neumona intersticial no especfica, pero pueden ocurrir tambin
neumonitis organizativa criptognica, bronquiolitis obliterante y, en fases avanzadas, fibrosis pulmonar. Desde el punto de vista clnico ocurre disnea progresiva
de inicio agudo o ms frecuentemente subagudo, tos no productiva y estertores
crepitantes bibasales. El dao pulmonar se presenta en especial en los pacientes
con sndrome antisintetasa (cuadro 91), y su presencia es un marcador de mal
pronstico.
Los pacientes pueden sufrir tambin disnea de leve a severa debida a alteracin
en los msculos respiratorios extrnsecos y el diafragma, neumomediastino e insuficiencia respiratoria como complicacin de una neumona por broncoaspiracin.

Alteraciones cardiacas
Puede ocurrir miocarditis, que se manifiesta por taquicardia y datos de insuficiencia cardiaca, incluso con miocardiopata dilatada en los casos graves. En los
estudios en que se han buscado en forma intencionada se demuestra que en muchos casos ocurren manifestaciones cardiacas subclnicas. La afeccin cardiaca
es caracterstica del subgrupo de pacientes con anticuerpos antiSRP (cuadro
91).

180

Reumatologa para el clnico

(Captulo 9)

Manifestaciones articulares
Son frecuentes las artralgias leves, pocas ocasiones con artritis que es episdica
y no erosiva o deformante. En especial ocurre poliartritis en los pacientes con sndrome antisintetasa (cuadro 91).

SUBGRUPOS Y EVOLUCIN
Polimiositis (PM)
Los pacientes con PM por definicin no tienen manifestaciones cutneas; la evolucin tiende ms hacia la cronicidad o las exacerbaciones y remisiones.

Dermatomiositis (DM)
En este grupo la presencia de manifestaciones cutneas es la caracterstica y el
pronstico suele ser mejor; algunos casos son monofsicos, aunque otros sufren
recurrencias. Un porcentaje pequeo (4 a 14%) de estos pacientes tienen autoanticuerpos antiMi2.

Miopata asociada a cncer (MAC)


Ocurre asociacin con cncer en 15% de los pacientes con miopata inflamatoria.
Esta asociacin es ms frecuente con la dermatomiositis, aunque tambin existe
en pacientes con polimiositis, miopata por cuerpos de inclusin, dermatomiositis amioptica e incluso en casos juveniles. En muchos de los casos la miopata
se comporta como un sndrome paraneoplsico, teniendo una evolucin clnica
paralela a la de la neoplasia. Los cnceres ms frecuentes son los que corresponden por edad y sexo a la poblacin general, esto es, cncer de pulmn, estmago
y prstata en los varones, y cncer de pulmn, mama y ginecolgico en las mujeres (en especial cncer de ovario). En los pacientes con PM son ms frecuentes
los cnceres linfohematopoyticos, y en poblacin asitica se ha demostrado mayor riesgo de carcinoma nasofarngeo. Los pacientes con miopata asociada a
cncer tienen con menos frecuencia autoanticuerpos especficos de miositis y se
ha descrito un anticuerpo contra la protena nuclear 155/140 kDa que parece conferir riesgo significativo de cncer. Tambin se ha encontrado relacin con anti-

Miopatas inflamatorias

181

cuerpos contra el fragmento Nterminal del antgeno Mi2b. El pronstico en estos pacientes es peor que en los otros grupos, y depende principalmente del
pronstico del cncer asociado.

Miopata asociada con otros padecimientos autoinmunitarios


En 15 a 20% de los casos existe sobreposicin con enfermedades autoinmunitarias, con ms frecuencia esclerodermia, pero tambin lupus eritematoso, sndrome de Sjgren, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide y vasculitis.

Miopata juvenil
Los nios casi siempre tienen manifestaciones cutneas (dermatomiositis) y con
ms frecuencia que los adultos sufren en forma aguda vasculitis intestinal, y calcinosis como complicacin tarda de la inflamacin muscular.

Miopata por cuerpos de inclusin

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Este tipo de miopata es poco frecuente; predomina en varones y se caracteriza


por debilidad muscular tanto proximal como distal y un curso crnico, con poca
respuesta al tratamiento. En la biopsia muscular se observan vacuolas subsarcolmicas ricas en amiloide.

Dermatomiositis amioptica
Como lo indica su denominacin, este subtipo corresponde a pacientes con datos
cutneos caractersticos de dermatomiositis y sin evidencia por clnica, exmenes serolgicos, de imagen, electromiografa o histolgica de afeccin muscular.
Algunos autores prefieren el trmino de dermatomiositis hipomioptica para resaltar que, con el tiempo, un porcentaje significativo (15%) de los pacientes desarrollarn afeccin muscular.

Sndrome antisintetasa
Este sndrome se define por la presencia de anticuerpos antiJo1 u otros anticuerpos antisintetasa (ver adelante, Anticuerpos) y manifestaciones clnicas en las

182

Reumatologa para el clnico

(Captulo 9)

que destaca la debilidad muscular proximal, la afeccin pulmonar intersticial


temprana que puede evolucionar a fibrosis pulmonar, poliartritis, fiebre, fenmeno de Raynaud y alteraciones cutneas en los dedos de las manos con eritema,
descamacin e hipertrofia cuticular que se conocen como manos del maquinista
o del mecnico.

Sndrome antiSRP
Se caracteriza por miositis grave y afeccin cardiaca, con arritmias e insuficiencia cardiaca por cardiomiopata. En general la evolucin es trpida.

DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos clsicos de Bohan y Peter (debilidad muscular simtrica, elevacin enzimtica, alteraciones electromiogrficas, biopsia muscular
caracterstica y lesiones cutneas) han sido modificados por algunos autores,
para incluir procedimientos de imagen como la imagen por resonancia magntica
y datos serolgicos. El cuadro 92 describe los criterios diagnsticos de Tanimoto, publicados en 1995.
Ya se describieron tanto las manifestaciones musculares como las cutneas
que permiten el diagnstico del padecimiento.

Cuadro 92. Criterios diagnsticos de Tanimoto


para las miopatas inflamatorias

1. Lesiones drmicas:
a. Heliotropo
b. Signo de Gottron
c. Eritema en superficies extensoras
2. Debilidad muscular proximal
3. Aumento en CK o aldolasa sricas
4. Dolor muscular al apretar o espontneo
5. Cambios miopticos en la EMG
6. Anticuerpos antiJo1
7. Artralgias o artritis no erosiva
8. Fiebre, > PCR o > VSG
9. Patologa compatible con miositis
Sensibilidad 94.1 98.9%
Especificidad 95.2%

Sens%

Esp%

67.2
62.1
74.2
94.4
89.5
69.6
89.0
12.3
48.7
87.2
85.7

99.6
98.7
90.7
90.7
89.8
90.3
93.7
99.1
30.2
13.9
100.0

Miopatas inflamatorias

183

Caractersticamente ocurre elevacin de enzimas musculares: creatina fosfocinasa, aminotransferasas y aldolasa. El grado de elevacin enzimtica suele ser
paralelo al proceso inflamatorio en el msculo; sin embargo, en algunos casos las
enzimas permanecen normales o se elevan muy poco, como en la miopata por
cuerpos de inclusin y algunos casos asociados a neoplasias.
En el estudio electromiogrfico se observan ondas positivas y actividad de insercin, con fibrilacin en reposo, descargas repetitivas de alta frecuencia y potenciales de unidad motora polifsicos, con duracin corta y baja amplitud.

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Anticuerpos
De 50 a 80% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos por inmunofluorescencia indirecta, pero solo 40% tienen algn anticuerpo especfico
de miositis (antisintetasa, antiMi2, antiSRP). Los anticuerpos antisintetasa
(antiJo1, PL12, PL7, KS, EJ, OJ) van dirigidos contra enzimas que sintetizan
el RNA celular; el ms comn es el antiJo1, dirigido contra la histidil sintetasa
de RNA. Los antiMi2 se dirigen contra una helicasa nuclear y los antiSRP se
unen a la partcula de reconocimiento de seales. Los anticuerpos asociados a
miositis (PMScl70, U1RNP, U2RNP) pueden ocurrir en casos de sobreposicin con otras enfermedades del tejido conectivo. La utilidad principal de los anticuerpos consiste en definir subgrupos clnicos, con valor pronstico.
La biopsia muscular demuestra infiltrado inflamatorio en parches, con caractersticas distintivas segn se trate de PM o de DM. En la DM se observa infiltrado linfocitario perimisial y perivascular, con predominio de linfocitos T CD4+
y linfocitos B, microisquemia, necrosis y depsito de complejo de ataque de
membrana del complemento. En la PM y la MCI es caracterstico el infiltrado perifascicular e intrafascicular, con predominio de linfocitos T CD8+ que invaden
y destruyen las clulas musculares; prcticamente no se observan linfocitos B.
La afeccin muscular ocurre en parches, de modo que en ocasiones el resultado
histolgico puede ser negativo, sobre todo en pacientes que ya han iniciado tratamiento.
Para mejorar la exactitud de la biopsia se elige un msculo clnicamente afectado y, si es posible, con evidencia de inflamacin en la imagen por resonancia
magntica.
La imagen por resonancia magntica muestra incremento en la intensidad de
las seales en la secuencia STIR ponderada en T2. Esto permite identificar la inflamacin muscular y distinguir de la atrofia y la sustitucin del msculo por grasa. Su realizacin no slo ayuda al diagnstico (algunos autores sugieren incluso
que puede sustituir a la biopsia), sino que permite evaluar la evolucin despus
de iniciado el tratamiento.

184

Reumatologa para el clnico

(Captulo 9)

Cuadro 93. Diagnstico diferencial de las miopatas inflamatorias


Trastornos endocrinos y metablicos
Hipotiroidismo o hipertiroidismo, sndrome de Cushing
Hipocalemia, hiponatremia o hipernatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia
Alteraciones de carbohidratos, purinas y lpidos
Distrofias musculares
Procesos infecciosos
Virus: influenza, citomegalovirus, VIH, EpsteinBarr, coxsackie
Bacterias: piomiositis
Hongos
Parsitos: toxoplasmosis, triquinosis
Txicas
Estatinas, fibratos, colchicina, penicilamina, antimalricos, zidovudina, esteroides, alcohol,
cocana, herona
Rabdomilisis
Hipertermia maligna, ejercicio extremo, traumatismos, crisis convulsivas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Son muchos los padecimientos con los que es necesario hacer diagnstico diferencial, principalmente procesos infecciosos, txicos, neurolgicos, neoplasias
y miopatas metablicas (cuadro 93).

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
El tratamiento de las miopatas inflamatorias consiste en frmacos (esteroides,
inmunosupresores y adyuvantes), rehabilitacin y educacin al paciente. Mientras ms pronto se diagnostique y trate la enfermedad, mejor ser la respuesta al
manejo.

Esteroides
Siguen siendo el pilar del tratamiento; lo habitual es iniciar con bolos de metilprednisolona (1 g IV por tres das) seguido de esteroides en dosis altas, o slo los
esteroides VO (prednisona o su equivalente a 12 mg/kg/da) con reduccin gradual progresiva dependiendo de la evolucin. Por supuesto, deber ponerse atencin al manejo preventivo de los efectos adversos de los esteroides a corto y largo
plazos (osteoporosis, osteonecrosis, hipertensin, sndrome metablico, etc.).

Miopatas inflamatorias

185

Inmunosupresores
Aunque el nivel de evidencia es bajo, cada vez se emplean ms los inmunosupresores en forma pronta tanto para ahorrar esteroides como porque un porcentaje
significativo (hasta de 30 a 60%) de los pacientes no tendrn buena respuesta slo
con el manejo esteroideo. Principalmente existe experiencia con metotrexato y
azatioprina (que han demostrado eficacia muy similar), aunque se han empleado
otros en casos refractarios.
Metotrexato
Se emplea en dosis semanal de 20 a 40 mg por va oral o parenteral; su efecto es
aparente a partir de la cuatro a seis semanas de tratamiento, y debe vigilarse la
toxicidad heptica o la posibilidad de neumonitis.

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Azatioprina
Se administra en dosis de 1 a 2 mg/kg/da y debe vigilarse principalmente la toxicidad hematolgica. Como en el caso del metotrexato, permite disminuir los esteroides en forma ms rpida y muchas veces total, y su uso se contina hasta lograr
la remisin del padecimiento, caso en el que puede retirarse en forma gradual.
Los antimalricos (cloroquina e hidroxicloroquina) son tiles para las manifestaciones cutneas de la dermatomiositis. Se administran en dosis de 4 y 6 mg/
kg/da, respectivamente, y debe vigilarse siempre la posibilidad de toxicidad retiniana.
En los casos de miopatas refractarias existen reportes de eficacia con otros inmunosupresores, como ciclosporina, plasmafresis, inmunoglobulina endovenosa y ciclofosfamida. Esta ltima se ha recomendado para casos de afeccin respiratoria intersticial. Recientemente se han reportado resultados satisfactorios
con el uso de frmacos biolgicos, tanto antifactor de necrosis tumoral como antiCD20, pero an se requiere mayor experiencia al respecto.
La educacin del paciente es parte esencial del tratamiento para lograr su participacin en el mismo. Asimismo, los pacientes deben iniciar un programa de rehabilitacin, que consistir en mantener arcos de movimiento sin esfuerzo activo
durante el proceso de inflamacin aguda y posteriormente implementar un programa de fortalecimiento muscular e incremento gradual de resistencia.
El pronstico de las miopatas inflamatorias depende del diagnstico y el tratamiento oportunos, de la severidad clnica del cuadro y, sobre todo, del subgrupo
clnico. Tienen peor pronstico los pacientes con miositis asociada a cncer y
miositis por cuerpos de inclusin, as como los pacientes con sndrome antiSRP.

186

Reumatologa para el clnico

(Captulo 9)

REFERENCIAS
1. Andrade Ortega L: Miopatas y relacin con el cncer. Reumatol Clin 2009;5(3):2831.
2. Choy EH, Hoogendijk JE, Lecky B, Winer JB: Immunosuppressant and immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev 2005;20
(3):CD003643.
3. Dank K, Ponyi A, Constantin T, Borgulya G, Szegedi G: Longterm survival of patients
with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features. A longitudinal study of 162 cases. Medicine 2004;83:3542.
4. Grundtman C, Malmstrm vand Lundberg IE: Immune mechanisms in the pathogenesis of idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Res Ther 2007;9:208.
5. Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ: Newly identified autoantibodies: relationship to idiopathic inflammatory myopathy subsets and pathogenesis. Curr Opin Rheumatol 2008;20:675680.
6. Okada S, Weatherhead E, Targoff I, Wesley R, Miller F: Global surface ultraviolet radiation intensity may modulate the clinical and immunologic expression of autoimmune
muscle disease. Arthritis Rheum 2003;48:22852293.
7. Shamin E, Rider L, Pandey J, OHanlon T, Jara L et al.: Differences in idiopathic inflammatory myopathy phenotypes and genotypes between Mesoamerican Mestizos and
North American Caucasians. Arthritis Rheum 2002;46:18851893.
8. Tanimoto K, Nakano K, Kano S, Mori S, Ueki H et al.: Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1995;22:668674.
9. Targoff I, Mamyrova G, Trieu E, Perurena O, Koneru B et al.: A novel autoantibody
to a 155kD protein is associated with dermatomyositis. Arthritis Rheum 2006;54:3682
3699.

10
Sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos
Diana Castillo Martnez, Luis Manuel Amezcua Guerra

DEFINICIN

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El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) es un trastorno autoinmunitario caracterizado por trombosis recurrentes, prdidas fetales y la presencia persistente de diferentes anticuerpos antifosfolpidos (aFL) en suero. Los anticuerpos
aFL son un grupo heterogneo de autoanticuerpos capaces de unirse a diversos
fosfolpidos de membrana, a protenas asociadas a fosfolpidos o a ambos.
El SAF se considera primario cuando es la nica enfermedad autoinmunitaria
presente, mientras que se denomina secundario cuando coexiste con otra enfermedad autoinmunitaria sistmica, en especial con lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide, esclerosis sistmica y miopatas inflamatorias.

HISTORIA
En 1906 se describieron los primeros anticuerpos aFL en pacientes sifilticos como
anticuerpos fijadores de complemento que reaccionaban contra extractos de corazn bovino, aunque fue hasta 1941 cuando se identific a su antgeno como un fosfolpido mitocondrial, al que se llam cardiolipina. La prueba de VDRL (venereal
disease research laboratory) detecta a los anticuerpos contra cardiolipina (aCL).
Hacia 1950 se observ que muchos pacientes con lupus eritematoso sistmico,
sin sospecha clnica o manifestaciones de sfilis, tenan resultados positivos para
VDRL en asociacin con una prolongacin in vitro de los tiempos de coagula187

188

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

cin, por lo que a este epifenmeno de laboratorio se le llam anticoagulante


lpico. Poco despus iniciaron los reportes sobre la asociacin del fenmeno del
anticoagulante lpico con trombosis, embolismos y prdidas fetales. En 1983 se
desarroll el primer ensayo inmunoenzimtico de fase slida para detectar anticuerpos aCL y en 1985 se acu el trmino de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Posteriormente se demostr que la unin de la protena b2glucoprotena
1 (b2GP1) a otros fosfolpidos es necesaria para unir la cardiolipina; este requerimiento no se observ en los pacientes con sfilis u otras infecciones, confirmando
que en el SAF los anticuerpos estn dirigidos no slo contra la cardiolipina unida
al complejo b2GP1fosfolpido, sino tambin contra la b2GP1 directamente. En
la actualidad se han identificado anticuerpos contra la anexina V y la protrombina, as como autoanticuerpos contra diferentes subtipos de fosfolpidos (fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilcolina y cido fosfatdico), lo cual puede dificultar el diagnstico de esta
enfermedad.

EPIDEMIOLOGA
Si bien las cifras de prevalencia e incidencia de SAF en la poblacin general no
se conocen, hasta en 10% de donadores sanos se pueden encontrar anticuerpos
aCL a ttulos bajos, mientras que menos de 1% presentan ttulos elevados de anticuerpos aCL o anticoagulante lpico. Entre 10 y 40% de los pacientes con lupus
eritematoso sistmico y 20% de los pacientes con artritis reumatoide tienen uno
o varios anticuerpos aFL en suero.
Con base en un nmero limitado de estudios no controlados se ha determinado
que los individuos sin trombosis ni prdidas fetales y con anticoagulante lpico
positivo tienen un riesgo anual de 0 a 4% de desarrollar trombosis; los pacientes
con otra enfermedad autoinmunitaria, por ejemplo, lupus eritematoso sistmico,
ocupan la parte ms alta del rango de riesgo. El anticoagulante lpico se encuentra positivo en 10% de los pacientes con un primer evento cerebral vascular trombtico, pero si los pacientes son jvenes la frecuencia se eleva hasta 29%, mientras que en las mujeres que han sufrido tres prdidas fetales consecutivas o ms
la posibilidad de anticoagulante lpico positivo se eleva a 20%. De manera similar, 14% de los pacientes con tromboembolia venosa recurrente tienen positividad de anticoagulante lpico.

PATOGNESIS
Los anticuerpos aFL parecen ser patognicos por diversos mecanismos. Uno de
ellos indica que el fenmeno trombtico se inicia con la activacin de plaquetas,

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Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

189

clulas endoteliales y clulas trofoblsticas, proceso durante el cual la fosfatidilserina (fosfolpido cargado negativamente) migra de la parte interna de la membrana celular a la parte externa, la cual normalmente es neutra. La b2GP1 circulante se enlaza con la fosfatidilserina; en ese momento los anticuerpos aFL
circulantes se pueden unir al dmero de b2GP1. La unin anticuerpo aFLb2GP1
dimrica activa la cascada del complemento en suero y a nivel intracelular inicia
una cascada de sealizaciones mediante receptores de superficie de C5 y b2GP1;
adems, recluta y activa clulas inflamatorias efectoras (monocitos, neutrfilos
y plaquetas), liberando mediadores proinflamatorios (factor de necrosis tumoral,
radicales libres de oxgeno y proteasas) e induciendo un microambiente protrombtico. Otros posibles mecanismos promotores de trombosis mediada por anticuerpos aFL incluyen la inhibicin de la cascada de la coagulacin catalizada por
fosfolpidos (p. ej., la activacin de protenas procoagulantes circulantes o la inhibicin de la activacin de las protenas anticoagulantes C y S), la induccin de
factor tisular (iniciador fisiolgico de la coagulacin) y la reduccin de la va fibrinoltica.
Al nivel placentario, los anticuerpos aFL regulan a la baja el transductor de
seal y el activador de la transcripcin 5 (STAT 5), inhibiendo la produccin de
prolactina placentaria y de factor de crecimiento similar a la insulina 1, lo cual
afecta la formacin y posterior invasin del trofoblasto en la pared uterina, impidiendo una adecuada placentacin. Los anticuerpos antianexina V se unen a esta
protena anticoagulante, facilitando la formacin de trombos placentarios que resultan en insuficiencia y envejecimiento placentario prematuro. En modelos experimentales, los anticuerpos aFL causan resorcin fetal e incremento en el tamao y duracin de los trombos arteriales y venosos inducidos por trauma. En estos
modelos se ha observado que la inhibicin de la activacin de complemento previene la muerte fetal inducida por anticuerpos aFL y que los ratones knockout
para la protena C5 del complemento logran embarazos a trmino, a pesar de tener anticuerpos aFL circulantes. As, los mecanismos efectores mediados por
complemento parecen ser indispensable para que ocurra la muerte fetal; ms an,
a nivel experimental la activacin de complemento es un requerimiento para que
ocurra la trombosis.
A pesar de la ineludible funcin patognica de los anticuerpos aFL, hay muchos individuos asintomticos portadores de estos autoanticuerpos que nunca
presentan fenmenos trombticos o eventos obsttricos adversos. Esto ha sugerido el requerimiento forzoso de otros factores protrombticos que acten de manera simultnea y sinrgica con el dao vascular y la activacin celular a nivel
subclnico inducidos por los anticuerpos aFL, dando origen a la teora del segundo golpe o hit. En apoyo a esta teora, al menos 50% de los pacientes con SAF
y trombosis vascular tienen otros factores de riesgo para trombosis al momento
de sufrir el evento.

190

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

Cuadro 101. Criterios de clasificacin (abreviados)


para el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Criterios clnicos
1. Trombosis vascular:
Uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos en
cualquier tejido u rgano
2. Morbilidad obsttrica:
Una o ms prdidas inexplicables de fetos morfolgicamente normales de ms de 10
semanas de gestacin
Uno o ms nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales antes
de la trigsima cuarta semana de gestacin a causa de eclampsia, preeclampsia
grave o insuficiencia placentaria
Tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de la dcima semana de gestacin, habiendo excluido anormalidades maternas de tipo hormonal o anatmico, o
cromosomopatas maternas o paternas
Criterios de laboratorio
1. Anticoagulante lpico positivo en dos o ms ocasiones, con separacin de al menos
12 semanas entre ambas, detectado de acuerdo con las guas de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
2. Anticuerpos anticardiolipina isotipo IgG o IgM en ttulos > 40 GPL o MPL, o arriba del
percentil 99, en dos o ms ocasiones con una diferencia de al menos 12 semanas,
medido mediante tcnica de ELISA estandarizada
3. Anticuerpos antib2GP1 de isotipo IgG o IgM a ttulos por arriba del percentil 99, positivo en dos o ms ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia, medido por
prueba de ELISA estandarizada
Se clasifica como sndrome de anticuerpos antifosfolpidos si estn presentes al menos un
criterio clnico y uno de laboratorio.

CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas del SAF son variables y pueden ir desde fenmenos subclnicos en individuos con anticuerpos aFL circulantes que nunca han presentado
trombosis ni prdidas fetales hasta procesos clnicos graves, como el SAF catastrfico, manifestado como una ditesis trombtica a diferentes niveles, que se desarrolla en poco tiempo. Los criterios de clasificacin para el SAF fueron actualizados en 2004 y publicados en 2006 (cuadro 101); si bien es cierto que no fueron
diseados para el diagnstico individual de SAF, proveen una gua til de manifestaciones clnicas y de laboratorio evaluadas de manera sistematizada y bien
estructurada, por lo que conviene tenerlos en mente como un referente general
del cuadro clnico y serolgico del sndrome.

Oclusin vascular
La trombosis vascular es la manifestacin cardinal del SAF y puede involucrar
territorios venosos, arteriales y de la microcirculacin de cualquier rgano y te-

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

191

jido. Para ser considerado, cualquier episodio clnico de trombosis debe ser confirmado a travs de criterios objetivos, como estudios avanzados de imagen
(resonancia magntica, tomografa computarizada y ecosonografa) o bien mediante histopatologa (la cual debe demostrar trombosis en ausencia de inflamacin de la pared vascular). Excepto por la gravedad de presentacin, la juventud
de los pacientes al momento de la presentacin y la localizacin anatmica inusual, las trombosis venosas del SAF no difieren de las atribuibles a otras causas.
De manera similar, las trombosis arteriales difieren de las no asociadas con el
SAF debido a su naturaleza recurrente, localizacin poco usual y ocurrencia en
los pacientes jvenes.
Los sitios ms frecuentes de trombosis arterial en el SAF son las arterias retinianas, las cerebrales, las coronarias, las mesentricas, las braquiales y las arterias de las extremidades superiores. A nivel venoso, los territorios afectados con
ms frecuencia son las venas profundas y superficiales de los miembros inferiores, las venas renales, las hepticas y la porta, la vena cava inferior y las venas
pulmonares. La microangiopata trombtica puede afectar diversos territorios,
pero la microangiopata renal reviste una particular importancia, dado que es caracterizada por dao del endotelio glomerular, proteinuria sin clulas y sin complementopenia, la cual resulta muchas veces en hipertensin arterial sistmica e
insuficiencia renal grave; la microangiopata cerebral se caracteriza por microinfartos mltiples en la sustancia gris, que evolucionan a disfuncin cognitiva grave y demencia.

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Morbilidad obsttrica
La morbilidad obsttrica se caracteriza por muertes inexplicadas de fetos morfolgicamente normales despus de la dcima semana de gestacin, abortos espontneos de repeticin antes de la dcima semana de gestacin y partos prematuros
antes de la trigsima cuarta semana de gestacin por eclampsia, preeclampsia
grave o por otras causas conocidas de insuficiencia placentaria.
Es probable que los abortos tempranos sean la consecuencia de una implantacin ineficiente, mientras que las prdidas fetales sean originadas por insuficiencia placentaria. En general, el embarazo puede ser normal hasta el segundo trimestre cuando el crecimiento fetal se retrasa y el volumen de lquido amnitico
disminuye. Las pacientes con SAF pueden desarrollar sndrome HELLP (acrnimo de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia).

Livedo reticularis y otras manifestaciones cutneas


La livedo reticularis se caracteriza por la presencia de un patrn reticular y moteado color rojizo violceo en la piel, que afecta preferentemente las piernas, aun-

192

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

que puede involucrar el tronco y los brazos. La livedo no es especfica del SAF,
pero su presencia provee importantes datos clnicos y pronsticos. Algunos autores distinguen entre livedo reticularis regular (red con crculos regulares y completos) y livedo racemosa (red con crculos irregulares e incompletos), considerando que esta ltima es secundaria a un proceso orgnico y no funcional. En el
SAF se presenta una livedo reticularis fija, con frecuencia racemosa, que no desaparece en un ambiente clido y tiende a ser generalizada. Se puede acompaar
de prpura, necrosis, trombosis venosa superficial, lceras crnicas de las piernas, atrofia blanca, acrocianosis, hemorragias subungueales e infartos digitales.
El estudio anatomopatolgico revela oclusin parcial o completa del lumen de
las arterias de pequeo y mediano calibres, as como de las arteriolas de la interfase dermissubcutis sin evidencia de infiltrados inflamatorios perivasculares y
con inmunofluorescencia directa negativa. La livedo reticularis se ha asociado
con anticuerpos aCL y trombosis arteriales, pero no con anticuerpos antib2GP1,
anticoagulante lpico, morbilidad obsttrica o trombosis venosa, con excepcin
del sndrome de Sneddon (eventos vasculares cerebrales isqumicos en asociacin con livedo reticularis).
Otras manifestaciones drmicas del SAF son ulceraciones cutneas, lesiones
seudovasculticas, gangrena digital, flebitis superficial, lesiones papulosas atrficas, hemorragias subungueales y anetoderma (reas circunscritas de piel con
prdida del tejido elstico).

Afecciones cardiacas
Las lesiones valvulares cardiacas son frecuentes en el SAF. Si bien se consideran
manifestaciones independientes del lupus eritematoso sistmico, su frecuencia
es mayor en los pacientes con SAF secundario, en particular la endocarditis de
LibmanSacks. Con frecuencia son asintomticas y se detectan mediante ecocardiografa transtorcica o transesofgica. Las principales alteraciones incluyen
engrosamientos valvulares difusos > 3 mm, engrosamientos localizados que involucran las porciones proximal o media de las valvas y nodulaciones irregulares
en los bordes libres de las valvas, dando una imagen ecogrfica en palillos de
tambor. Tambin es frecuente encontrar disfuncin valvular por insuficiencia
o estenosis, o por una combinacin de ambas. Las vlvulas ms afectadas son la
mitral y la artica.
La enfermedad arterial coronaria es frecuente en los pacientes con SAF; sin
embargo, se debe sopesar el papel que desempean otros factores de riesgo cardiovascular, como la edad (> 55 aos en hombres, > 65 aos en mujeres), la hipertensin arterial sistmica, la diabetes mellitus, las dislipidemias, el tabaquismo,
la obesidad y la historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. Se han

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

193

reportado casos de disfuncin ventricular asociada con microtrombosis miocrdica, as como formacin de trombos intracavitarios en pacientes con SAF, aunque su frecuencia es muy baja.
La hipertensin pulmonar en el SAF suele ser secundaria a embolismo pulmonar recurrente o trombosis de pequeos vasos. Es infrecuente que los pacientes
con SAF presenten hemorragia pulmonar difusa.

Afecciones neurolgicas
Adems de la obvia relacin del SAF con los eventos vasculares cerebrales, la
presencia persistente de anticuerpos aFL se asocia claramente con disfuncin
cognitiva y demencia en pacientes con SAF, siendo la mayor asociacin con el
anticoagulante lpico. Las cefaleas vasculares (migraa) son una manifestacin
frecuente del SAF, aunque su relacin con los anticuerpos circulantes no est bien
establecida. Algunos estudios han mostrado alguna asociacin entre el SAF y los
procesos desmielinizantes del sistema nervioso central, en particular con esclerosis mltiple y mielitis transversa.

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Afecciones renales
Los anticuerpos aFL se correlacionan con lesiones de la microvasculatura renal
y con isquemia renal crnica. Para poder considerar que un cuadro es una nefropata asociada a aFL se requiere la demostracin histolgica de microangiopata
trombtica, la cual involucra arteriolas y capilares glomerulares ms la presencia
de hiperplasia fibrosa de la ntima, oclusin fibrosa o fibrocelular de las arterias
o arteriolas, atrofia cortical focal y tiroidizacin tubular (zonas amplias de tbulos atrficos que contienen cilindros eosinoflicos).

Trombocitopenia asociada a aPL


Los anticuerpos aFL son encontrados con frecuencia en los pacientes inicialmente diagnosticados con prpura trombocitopnica idioptica, muchos de los
cuales posteriormente desarrollarn trombosis. La trombocitopenia es ms frecuente y de mayor grado en los pacientes con SAF secundario a LES que en los
que presentan SAF primario. Para ser considerada trombocitopenia asociada a
SAF el conteo plaquetario debe ser < 100 000/mL en al menos dos ocasiones con
12 semanas de separacin y excluir la presencia de prpura trombocitopnica
idioptica, coagulacin intravascular diseminada, seudotrombocitopenia y trombocitopenia inducida por heparina.

194

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos catastrfico


Es una complicacin rara, de inicio sbito y desenlace casi siempre fatal. Consiste en trombosis de las arterias de pequeo y mediano calibres (inclusive en pacientes con niveles adecuados de anticoagulacin) que se presenta en un periodo
de das y causa eventos vasculares cerebrales trombticos, infarto del miocardio,
infartos adrenales, hepticos, renales e intestinales, y gangrena perifrica. Existen criterios preliminares para clasificar a los pacientes en este sndrome (cuadro
102).
Los pacientes pueden tener trombocitopenia moderada y eritrocitos fragmentados, aunque en menor proporcin que en el sndrome urmico hemoltico o en
la prpura trombocitopnica trombtica; en general, los productos de degradacin de la fibrina no estn elevados.
Pueden ocurrir insuficiencia renal y hemorragia pulmonar. Las biopsias tisulares muestran oclusin vascular no inflamatoria.

Cuadro 102. Criterios preliminares de clasificacin para


el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos catastrfico
1. Evidencia clnica de afeccin en tres o ms rganos, sistemas o tejidos (a)
2. Desarrollo de manifestaciones simultneas en menos de una semana
3. Confirmacin anatomopatolgica de la oclusin de pequeos vasos en al menos un
rgano o tejido (b)
4. Confirmacin por laboratorio de la presencia de anticuerpos aFL: anticoagulante lpico,
anticuerpos aCL o antib2GP1 (c)
SAF catastrfico definitivo: los cuatro criterios
SAF catastrfico probable:
Criterios 2 a 4 excepto la afeccin de dos rganos, sistemas o tejidos
Criterios 1 a 3, excepto la confirmacin de una segunda determinacin de la presencia
de anticuerpos aFL, al menos seis semanas despus, debido a la muerte prematura
del paciente
Criterios 1, 2 y 4
Criterios 1, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento de trombosis despus de la primera
semana, pero antes de un mes, pese a la anticoagulacin
a. Usualmente evidencia clnica de oclusin de vasos, confirmada por tcnicas de imagen
cuando es apropiado. La afeccin renal es definida por 50% de elevacin de creatinina srica, hipertensin arterial grave, proteinuria o alguna combinacin de ellas.
b. Para la confirmacin por histopatologa debe haber evidencia significativa de trombosis,
aunque puede coexistir vasculitis.
c. Si el paciente no haba sido diagnosticado con SAF, la confirmacin por laboratorio requiere la presencia de anticuerpos aFL detectados en dos o ms ocasiones, separadas por al
menos 12 semanas (no necesariamente al momento de la trombosis), segn los criterios
preliminares para la clasificacin de SAF definitivo.
SAF: sndrome anticuerpos antifosfolpidos.

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

195

METODOLOGA DIAGNSTICA
Estudios de laboratorio

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El diagnstico de SAF en un paciente individual requiere una alta sospecha clnica, un conjunto de manifestaciones clnicas compatibles con el sndrome y la demostracin de algn anticuerpo aFL en suero. Es frecuente utilizar los criterios
de clasificacin como una gua til para orientacin diagnstica. As, un paciente
se clasifica como portador de SAF cuando presenta al menos uno de los criterios
clnicos de trombosis vascular o morbilidad obsttrica en asociacin con al menos uno de los criterios de laboratorio, anticuerpos aCL de isotipo IgM o IgG (titulacin por arriba del percentil 99 o > 40 MPL o GPL, respectivamente), anticuerpos antib2GP1 de isotipo IgM o IgG (titulacin por arriba del percentil 99)
o anticoagulante lpico en al menos dos determinaciones con por lo menos 12
semanas de separacin entre ellas.
Si las pruebas serolgicas son negativas y existe una elevada sospecha clnica,
se deben buscar otros isotipos de anticuerpos, como IgA, y anticuerpos dirigidos
contra otros fosfolpidos, como fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilinositol, as como contra la anexina V. Si el resultado es positivo, se debe repetir la prueba a las 12 semanas o ms, para descartar una elevacin transitoria y
sin relevancia de algn anticuerpo. El diagnstico de SAF se debe poner en duda
si la separacin entre la positividad de las pruebas y las manifestaciones clnicas
es de menos de 12 semanas o mayor de cinco aos.
El anticoagulante lpico es una prueba funcional que predice de manera ms
especfica, pero menos sensible, una trombosis futura que los anticuerpos anticardiolipina. La documentacin del anticoagulante lpico requiere un proceso de
cuatro pasos para considerar la presencia del fenmeno:
1. Demostrar que la prueba de escrutinio de coagulacin dependiente de fosfolpidos est prolongada, tal como el tiempo parcial de tromboplastina
activado o el tiempo del veneno de la vbora de Russell diluido (las elevaciones de bajo nivel no estn claramente relacionadas con el SAF).
2. Fracaso o falla en la correccin del tiempo de coagulacin prolongado al
mezclar el plasma del paciente con plasma normal, lo que demuestra la presencia de un inhibidor.
3. Acortamiento o correccin del tiempo de coagulacin prolongado al agregar exceso de fosfolpidos, demostrando la dependencia de fosfolpidos.
4. Exclusin de otros inhibidores.
Aproximadamente 80% de los pacientes con anticoagulante lpico tienen anticuerpos aCL, mientras que cerca de 20% de los pacientes con positividad para
anticuerpos aCL tienen anticoagulante lpico.

196

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

En general, los inmunoensayos enzimticos para la deteccin de anticuerpos


aCL y antib2GP1 de isotipos IgG e IgM estn bien estandarizados y la variabilidad entre ensayos es baja, aunque se sugiere generar en cada poblacin una curva
de distribucin de referencia y considerar positivos slo los casos que se encuentran por arriba del percentil 99. La prueba de ELISA para detectar anticuerpos
aCL es sensible pero no especfica para diagnosticar SAF; est bien estandarizada y es ampliamente disponible; sin embargo, existe una variabilidad considerable entre los diversos laboratorios comerciales para interpretarla, en especial con
el isotipo IgA. Los ttulos bajos de anticuerpos aCL, antib2GP1, antifosfolpidos
transitorios y anticuerpos contra fosfolpidos no cardiolipdicos (fosfatidilserina
y fosfatidiletanolamina) no han probado de una relacin contundente con el SAF.
Otras pruebas de ELISA no estn estandarizadas, por lo que no son ampliamente
aceptadas como predictores de enfermedad clnica.

Estudios de imagen
La resonancia magntica muestra oclusin vascular e infarto consistente con la
topografa clnica, sin caractersticas especiales salvo que con frecuencia son
mltiples y se presentan en personas jvenes. La oclusin usualmente ocurre en
los vasos por debajo de los lmites de resolucin de la angiografa; por lo tanto,
no est indicado realizar una angiografa o una angiorresonancia a menos que la
clnica sugiera la oclusin de los vasos de mediano a grueso calibres. La ecocardiografa y la resonancia magntica cardiaca pueden demostrar endocarditis de
LibmanSacks y trombos intracardiacos.

Patologa
Se observa oclusin no inflamatoria de arterias y venas de todos los calibres en
los tejidos cutneos y renales, entre otros. En el pasado se consideraba que la insuficiencia placentaria era el resultado de trombosis y vasculopata de las arterias
espirales (aterosis, engrosamiento de la ntima y necrosis fibrinoide); sin embargo, los hallazgos recientes han demostrado infiltrados inflamatorios, en particular
de macrfagos, que sugieren que la inflamacin contribuye al dao placentario.
Los hallazgos de vasculitis necrosante indican lupus u otra enfermedad autoinmunitaria concomitante. Los mtodos de inmunofluorescencia y microscopia
electrnica no muestran hallazgos caractersticos.

Diagnstico diferencial
La presencia de anticuerpos aCL inducidos por infeccin suelen ser transitorios
y de isotipo IgM ms que IgG. Los estudios adicionales de laboratorio pueden

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Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

197

ayudar a diferenciar los anticuerpos aFL inducidos por infeccin de los provocados por autoinmunidad, al determinar la dependencia a b2GP1 por parte del anticuerpo.
En los pacientes mayores de 60 aos de edad se debe ser cuidadoso al diagnosticar SAF, ya que la prevalencia de anticuerpos aFL incrementa con la edad y los
factores de riesgo para obstruccin vascular son ms frecuentes.
Cuando la manifestacin dominante es la trombosis venosa se debe realizar un
diagnstico diferencial con mutaciones del factor V de Leiden (resistencia a la
protena C activada), deficiencia de protena C, deficiencia de protena S, deficiencia de antitrombina III, disfibrinogenemias, anormalidades de la fibrinlisis,
sndrome nefrtico, policitemia vera, enfermedad de Behet, hemoglobinuria
paroxstica nocturna y trombosis asociada a hormonales. Por el contrario, cuando
la trombosis es arterial se deben tener en cuenta la dislipidemia, la diabetes mellitus, la hipertensin arterial sistmica, la anemia de clulas falciformes, la vasculitis, la hiperhomocisteinemia y la enfermedad de Buerger.
Cuando existe morbilidad obsttrica se deben considerar las anormalidades
cromosmicas, las anormalidades anatmicas del tracto reproductivo materno y
otras causas maternas infecciosas, endocrinas, autoinmunitarias e inducidas por
frmacos. Hay que recordar que la frecuencia de anticuerpos aFL entre las mujeres con abortos recurrentes es de 5 a 21%, mientras que en las mujeres con embarazos normales es de 0.5 a 2%. Otras causas de prdida fetal (y trombosis) incluyen deficiencia heredada de protenas C, S o antitrombina III, as como
mutaciones del factor V de Leiden, protrombina y tetrahidrofolatoreductasa.
El SAF catastrfico tiene pocos imitadores, entre ellos la sepsis, la coagulacin intravascular diseminada, el sndrome urmico hemoltico, la prpura trombocitopnica trombtica, la poliarteritis nodosa, la embolizacin diseminada de
mixomas, los trombos auriculares o las placas de aterosclerosis. La oclusin de
los vasos de pequeo calibre que ocurre en rpida sucesin es indicativa de coagulacin intravascular diseminada. Las enfermedades cerebral y renal graves sugieren prpura trombtica trombocitopnica. La enfermedad renal con hemlisis
grave indica la presencia de sndrome urmico hemoltico. Los anticuerpos aFL
pocas veces son positivos en los pacientes con diagnsticos alternativos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con SAF es controversial, est en continua revisin y debe ser dirigido segn las manifestaciones dominantes. Considerando
que no existe una clara correlacin entre los niveles de anticuerpos aFL y los episodios trombticos, el objetivo del tratamiento no debe ser eliminar o reducir los

198

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

niveles de anticuerpos con terapias agresivas y costosas (excepto en el tipo catastrfico). Adems, en todo paciente con SAF se debe eliminar, reducir o controlar
los factores heredados y adquiridos de riesgo vascular concomitantes, como hipertensin, dislipidemia, tabaquismo o uso de anticonceptivos hormonales.

Tromboprofilaxis primaria
Incluye el abordaje teraputico de los individuos que presentan ttulos elevados
de anticuerpos aFL pero que no han desarrollado trombosis; en ellos se debe evitar o controlar otros factores de riesgo vascular. En cuanto al tratamiento farmacolgico, el uso de antiagregantes plaquetarios en dosis bajas (cido acetilsaliclico en dosis de 75 a 150 mg/da) es el actuar ms comn; sin embargo, el nico
estudio clnico aleatorizado y controlado con placebo que existe no demostr ningn efecto benfico de la AspirinaR sobre el placebo, aunque el nmero de pacientes que presentaron algn evento trombtico fue reducido en ambos grupos.
Es de notar que en otros estudios con menor rigor metodolgico la AspirinaR ha
demostrado eficacia en la prevencin de episodios de trombosis en pacientes con
LES y en mujeres con anticuerpos aFL y abortos previos. No hay datos sobre la
eficacia de otros antiagregantes plaquetarios en pacientes con anticuerpos aFL.
En pacientes con LES y anticuerpos aFL, una alternativa a la AspirinaR puede
ser el uso de antimalricos (hidroxicloroquina y cloroquina), por su excelente
perfil antiinflamatorio y antiagregante plaquetario.
Una alternativa es el uso de anticoagulantes orales, manteniendo una anticoagulacin de baja intensidad con INR (relacin internacional normalizada) de
alrededor de 1.5. Este esquema ha mostrado eficacia en la prevencin de trombosis en otros estados protrombticos, como el cncer de mama en estadios avanzados, en la cateterizacin venosa central o en los pacientes varones con riesgo de
enfermedad coronaria.

Tromboprofilaxis secundaria
Este aspecto se enfoca en los pacientes con SAF que ya han padecido un episodio
de trombosis y que estn en riesgo de sufrir nuevos eventos trombticos. La mayora de los estudios coinciden en que el tratamiento con anticoagulantes es superior al tratamiento con antiagregantes plaquetarios; sin embargo, no existe un
consenso sobre la intensidad y la duracin de la anticoagulacin. Una caracterstica clnica comn en la mayora de los pacientes con SAF es que las trombosis
suelen recurrir en el mismo territorio vascular, es decir, las recurrencias de trombosis venosas suelen ser venosas y las trombosis arteriales suelen ser arteriales
en alrededor de 80% de los casos.

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

199

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Prevencin de las recurrencias venosas


Con respecto a la relacin entre la intensidad de la coagulacin y las recurrencias,
la mayora de los estudios refieren poca recurrencia cuando el INR es superior
a 3. La mayor limitacin de estos estudios es su diseo retrospectivo y el hecho
de no analizar de manera separada las trombosis venosas de las arteriales, as
como la aparicin de varios episodios hemorrgicos. As, la cuestin es si todos
los pacientes con SAF y trombosis previas necesitan tal intensidad de anticoagulacin. Dos estudios prospectivos han concluido que un INR entre 2 y 3 es suficiente para evitar recurrencias trombticas. La anticoagulacin con INR superior
a 3 se debera reservar para los pacientes con recurrencias trombticas venosas
a pesar de una INR entre 2 y 3 (mxime si hay antecedentes de trombosis arteriales). La suma de AspirinaR a la anticoagulacin oral no parece disminuir el riesgo de recurrencias, pero s parece aumentar el riesgo de hemorragia.
Respecto a la duracin de la anticoagulacin, se describe una tasa de recurrencias de 53 a 69%, dependiendo del estudio de que se trate. Un estudio sobre recurrencia de trombosis venosa segn la presencia o ausencia de anticuerpos detectados despus de la primera trombosis venosa en pacientes en quienes se suspendi
la anticoagulacin oral a los seis meses del evento trombtico mostr que 29%
de los pacientes con anticuerpos aCL presentaron un nuevo episodio trombtico
en algn momento del seguimiento de cuatro aos, en comparacin con 14% de
los pacientes que no tenan anticuerpos aCL. Estos datos indican que la anticoagulacin no se debe suspender en los pacientes con SAF.
Finalmente, la recomendacin habitual es utilizar tratamiento con anticoagulantes orales durante un tiempo indefinido, mientras no haya episodios o factores
de riesgo de hemorragia (hipertensin arterial descontrolada, edad avanzada,
etc.), manteniendo la INR entre 2 y 3. En casos donde la causa del episodio de
trombosis sea clara (p. ej., asociado con el uso de anticonceptivos orales), se puede pensar en interrumpir la anticoagulacin.
Prevencin de las recurrencias arteriales
En la poblacin general las recomendaciones para la prevencin del evento vascular cerebral recurrente dependen de la presencia o ausencia de una patologa
cardioemblica. Los pacientes con fibrilacin auricular son anticoagulados de
por vida con INR entre 2 y 3. Los antiagregantes plaquetarios se utilizan sobre
todo en los pacientes con eventos cerebrales no emblicos o en ataques isqumicos transitorios, a pesar de que algunos estudios han descrito que estos frmacos
slo reducen 13% el riesgo de recurrencia arterial o de muerte.
Actualmente no hay datos concluyentes de estudios prospectivos sobre la prevencin de eventos vasculares cerebrales en pacientes con anticuerpos aFL. Las

200

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

diferentes propuestas teraputicas son el uso de dosis bajas de AspirinaR u otros


antiagregantes plaquetarios o anticoagulacin oral con INR entre 2 y 3, o la combinacin de ambos tratamientos. Se ha sugerido el tratamiento antiagregante para
los pacientes con otros factores de riesgo evidentes para trombosis y con ttulos
bajos de anticuerpos aFL, reservando la anticoagulacin oral para los pacientes
con recurrencias trombticas a pesar del tratamiento antiagregante. Debido a la
alta tasa de recurrencias trombticas asociadas con la presencia de anticuerpos
aFL y con las altas morbilidad y mortalidad asociadas con evento cerebral vascular e infarto del miocardio, el empleo de anticoagulacin oral durante un tiempo
indefinido es la opcin ms aceptada. Con base en algunos estudios retrospectivos y los resultados observacionales de la cohorte EuroPhospholipid, se aconseja una intensidad de anticoagulacin alta (INR de 3 a 4).

Tratamiento del sndrome de anticuerpos


antifosfolpidos catastrfico
Ante la sospecha de SAF catastrfico se debe considerar el tratamiento de cualquier factor desencadenante (uso temprano de antibiticos cuando se sospeche
infeccin, amputacin o extirpacin de cualquier rgano necrtico, y extremar
precauciones perioperatorias en pacientes con SAF o ante procedimientos invasivos) y el tratamiento temprano de los continuos fenmenos trombticos, as
como la supresin de la cascada de citocinas. Los estudios basados en series de
pacientes sugieren que la combinacin de anticoagulacin formal, glucocorticoides y recambio plasmtico o inmunoglobulina endovenosa proporciona la ms
alta tasa de supervivencia (hasta 70%).
Con respecto a la anticoagulacin, es necesaria la administracin de heparina
intravenosa en dosis mayores de la habituales con vigilancia del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) seriado para alcanzar una anticoagulacin
correcta. Se recomienda iniciar con 5 000 unidades de heparina seguida de una
infusin continua de 1 500 unidades por hora. Si el curso clnico es satisfactorio,
se debe mantener la heparina IV durante 7 a 10 das y sustituir por terapia anticoagulante oral. Lo recomendable es mantener una INR de 3 con control y vigilancia
estrictos de los procesos hemorrgicos. Es importante no suspender la heparina
hasta alcanzar un INR correcto con anticoagulantes orales.
Los glucocorticoides se deben iniciar de manera temprana y oportuna, para
atenuar la respuesta de citocinas que caracteriza a estos pacientes. Si el cuadro
es grave, se recomienda comenzar con pulsos intravenosos de metilprednisolona
(1 000 mg/da durante tres a cinco das) y continuar con dosis elevadas de prednisona (1 a 2 mg/kg/da), con modificaciones segn la respuesta teraputica.
Cuando la evolucin clnica no es satisfactoria se puede administrar inmunoglobulina endovenosa, la cual ha mostrado que reduce rpidamente los ttulos de

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

201

anticuerpos aFL en algunos pacientes. La dosis recomendada es de 400 mg/kg/


da (aproximadamente 25 g/da) durante cinco das. De manera opcional, el recambio plasmtico est indicado en pacientes con SAF catastrfico que muestren
datos de microangiopata (como la presencia de esquistocitos secundaria a la anemia hemoltica microangioptica); se recomienda realizarlo de tres a cinco das,
aunque no existe evidencia respecto a la duracin de este tratamiento.
En los pacientes que presentan trombosis multiorgnica resistente a los tratamientos descritos previamente se pueden utilizar fibrinolticos, como estreptocinasa, urocinasa o el activador del plasmingeno tisular, seguidos de heparina.
Con respecto a la ciclofosfamida, no se ha demostrado un claro beneficio adicional, aunque est indicada en pacientes con SAF catastrfico asociado a reactivacin de LES y quiz en los paciente con niveles muy elevados de anticuerpos aFL.

Prevencin de las prdidas fetales


El tratamiento actual para prevenir las prdidas fetales incluye el uso de dosis
bajas de AspirinaR sola o combinada con heparina, dependiendo de la situacin
clnica (cuadro 103).

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Tratamiento de las alteraciones hematolgicas


La trombocitopenia asociada a los anticuerpos aFL que es moderada (por arriba
de 50 000/mL) no requiere tratamiento. En otros casos, el tratamiento con prednisona suele ser efectivo. Ante la falta de mejora existen otras alternativas, como
la inmunoglobulina endovenosa, el danazol, la dapsona e incluso la esplenectoma. En algunos casos el uso de antimalricos en combinacin con dosis bajas de
AspirinaR logra elevar y estabilizar el conteo plaquetario. En casos selectos se
puede usar rituximab, un anticuerpo monoclonal antiCD20 que depleta subpoblaciones de linfocitos B, con buenos resultados.

Tratamiento de las alteraciones cardiacas


Los engrosamientos y vegetaciones valvulares pueden provocar embolismos, por
lo que se recomienda la anticoagulacin para los pacientes con valvulopata en
los que se haya producido un fenmeno emblico; sin embargo, el uso de anticoagulacin oral no disminuye el tamao ni el nmero de vegetaciones. La profilaxis
con antiagregantes plaquetarios para pacientes con valvulopata asintomtica podra tener alguna funcin. La presencia de trombos intracardiacos obliga a la
anticoagulacin formal; se debe evaluar la posibilidad de escisin quirrgica.

202

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

Cuadro 103. Profilaxis de las prdidas gestacionales en individuos


con anticuerpos aFL y en pacientes con sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos
1. Gestante con anticuerpos aFL y embarazos previos normales
Opcional: AspirinaR (100 mg/da) desde el momento en que la mujer decide quedar
embarazada y a lo largo del embarazo
2. Primigesta con anticuerpos aFL:
a. Sin enfermedad asociada
Opcional: AspirinaR (100 mg/da) desde el momento en que la mujer decide quedar
embarazada y a lo largo del embarazo
b. Con lupus eritematoso sistmico asociado
Recomendado: AspirinaR (100 mg/da) desde el momento en que la mujer decide
quedar embarazada y a lo largo del embarazo
3. Gestante con anticuerpos aFL y patologa obsttrica asociada, pero sin historia de
trombosis
Recomendado: AspirinaR (100 mg/da) desde el momento en que la mujer decide
quedar embarazada y a lo largo del embarazo
Prednisona: slo por razones no obsttricas (actividad de lupus o trombocitopenia
intensa), intentando no sobrepasar los 30 mg/da
4. Gestante con anticuerpos aFL y trombosis previas:
Interrumpir la administracin de dicumarnicos antes de la sexta semana de embarazo
(el riesgo de teratogenia por dicumarnicos es mximo entre la sexta y la undcima
semanas)
Administrar AspirinaR (100 mg/da) asociada con heparina de bajo peso molecular
Consideraciones especiales:
Si es necesaria la reintroduccin de dicumarnicos, se har a partir del segundo trimestre del embarazo
Si se desea lactancia materna, hay que mantener el tratamiento con heparina de
bajo peso molecular, ya que los dicumarnicos pasan a la leche materna
5. Fracaso teraputico con las pautas anteriores:
Si la paciente recibi slo AspirinaR en el embarazo previo: en el momento de confirmarse el embarazo hay que aadir heparina de bajo peso molecular al esquema de AspirinaR
Si la pauta anterior fracasa: valorar si se aade el uso de inmunoglobulina endovenosa
(400 mg/kg/da durante cinco das), el cual se puede repetir mensualmente a lo largo
del embarazo

La hipertensin arterial pulmonar requiere la administracin de anticoagulantes


en combinacin con vasodilatadores, como bosentn, epoprostenol o sildenafil.

PRONSTICO
Las complicaciones perioperatorias graves pueden ocurrir a pesar de una profilaxis adecuada. Los periodos sin anticoagulacin deben ser reducidos al mnimo

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

203

y la manipulacin vascular debe ser evitada a toda costa. El desenlace funcional


a largo plazo en pacientes con SAF primario es malo; a los 10 aos, un tercio de
los pacientes desarrollan dao orgnico permanente y una quinta parte son incapaces de realizar actividades de la vida diaria. La hipertensin arterial pulmonar,
el compromiso neurolgico, la isquemia miocrdica, la nefropata, la gangrena
de las extremidades y el SAF catastrfico son factores de mal pronstico.

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REFERENCIAS
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al.: International consensus statement on an update
of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295306.
2. Eby C: Antiphospholipid syndrome review. Clin Lab Med 2009;29:305319.
3. Baker WF, Bick RL: The clinical spectrum of antiphospholipid syndrome. Hematol Oncol
Clin N Am 2008;22:3352.
4. Baker WF, Bick RL: Controversies and unresolved issues in antiphospholipid syndrome.
Pathogenesis and management. Hematol Oncol Clin N Am 2008;22:155174.
5. Weinstein S, Piette W: Cutaneous manifestations of antiphospholipid antibody syndrome.
Hematol Oncol Clin N Am 2008;22:6777.
6. Herrero C, Guilabert A, MascarGaly JM: Livedo reticularis de las piernas: metodologa de diagnstico y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2008;99:598607.
7. Farmer BMK, Roubey RAS: Venous thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:321325.
8. Solano C, Lamuo M, Vargas A, Amezcua GLM: Comparison of the 1999 Sapporo and
2006 revised criteria for the classification of the antiphospholipid syndrome. Clin Exp
Rheumatol 2009;27:914919.
9. Amigo MC: Kidney disease in antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin N Am 2006;32:
509522.
10. Zavaleta NE, Montes RM, Soto ME, Vanzzini NA, Amigo MC: Primary antiphospholipid syndrome: a 5year transesophageal echocardiographic followup study. J Rheumatol
2004;31:24022407.
11. Cervera R: Estrategias teraputicas en el sndrome antifosfolipdico. Reumatol Clin 2010;
6:3742.
12. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R et al.: Mortality in the catastrophic antiphospholipid
syndrome. Causes of death and prognostic factors in a series of 250 patients. Arthritis
Rheum 2006;54:25682576.

204

Reumatologa para el clnico

(Captulo 10)

11
Vasculitis sistmicas
Olga Lidia Vera Lastra, Marisol Neri Gmez

DEFINICIN
Las vasculitis sistmicas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades que
se caracterizan por inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos, que conducen
a isquemia, con un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde las
lesiones drmicas hasta la afeccin sistmica multiorgnica.

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EPIDEMIOLOGA
Las vasculitis sistmicas son entidades clnicas con baja prevalencia e incidencia
que se pueden presentar en cualquier edad y sexo; sin embargo, algunas de ellas
se observan ms en ciertas razas, sexo y grupos etarios. La arteritis de clulas gigantes afecta ms a las personas caucsicas y adultas mayores, la arteritis de Takayasu a mujeres jvenes de raza oriental y la arteritis de Kawasaki y la prpura
de HenochSchnlein afectan ms a los nios.

PATOGENIA
La patogenia de las vasculitis es compleja y pueden existir diversos mecanismos,
entre ellos los complejos inmunitarios, las clulas endoteliales y los anticuerpos
contra componentes del citoplasma de los neutrfilos (ANCA) en algunas vasculitis.
205

206

Reumatologa para el clnico

(Captulo 11)

Cuadro 111. Clasificacin de las vasculitis.


Consenso Internacional de ChapelHill
Grandes vasos
Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu

Medianos vasos
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki

Pequeos vasos
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de ChurgStrauss
Poliangetis microscpica
Prpura de HenochSchnlein
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Vasculitis leucocitoclstica cutnea

En los ltimos aos se ha atribuido una participacin patognica a los anticuerpos contra componentes del citoplasma del neutrfilo (ANCA), y de stos a los
de patrn citoplasmtico (ANCAc) que se dirigen contra la proteinasa 3 (la cual
se encuentra en los grnulos azurfilos de los neutrfilos).

CLASIFICACIN
Una de las clasificaciones ms recientes es la del consenso de ChapelHill (cuadro 111); sin embargo, resulta insuficiente, pues excluye a la vasculitis primaria
del sistema nervioso central y la enfermedad de Behet, entre otras.
Con base en la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo, las vasculitis se han clasificado con asociacin a los ANCA: granulomatosis de Wegener, poliangetis micrscopica y sndrome de ChurgStrauss.

ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES


Definicin
La arteritis temporal o de clulas gigantes se caracteriza por inflamacin de las
arterias de mediano y gran calibres, y porque afecta a una o ms ramas de la arteria
cartida, en especial la temporal. Predomina en individuos de origen caucsico
y mayores de 50 aos de edad. En Mxico es rara y no hay estudios de su frecuencia, mientras que en Europa es una de las vasculitis ms frecuentes.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas se presentan despus de los 50 aos de edad, con un
inicio gradual, sntomas inespecficos (como fiebre), prdida de peso, malestar

Vasculitis sistmicas

207

general y poliartralgias. La cefalea es una manifestacin muy comn; otras pueden ser dolor mandibular y trastornos visuales. Es posible que aparezca disminucin del pulso de la arteria temporal, amaurosis fugax, ceguera, diplopa, neuropata perifrica, infarto cerebral, vrtigo y sordera. En 50% de los casos puede
coexistir polimialgia reumtica, la cual consiste en dolor y rigidez de la cintura
escapular, la regin cervical y la cintura plvica.

Auxiliares de diagnstico
Puede existir anemia normoctica normocrmica, trombocitopenia y, en forma
caracterstica, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin globular. La biopsia de la arteria temporal es til para su diagnstico; se observa una panarteritis
con infiltrado inflamatorio de clulas mononucleares y clulas gigantes multinucleadas.

Tratamiento
El tratamiento de la arteritis de clulas gigantes incluye glucocorticoides por va
oral y en pulsos.

ARTERITIS DE TAKAYASU

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Definicin y datos epidemiolgicos


La arteritis de Takayasu es una vasculitis que afecta la aorta y sus ramas principales; predomina en las mujeres jvenes y en los pases del Medio Oriente, aunque
es una vasculitis muy frecuente en Mxico. En su patogenia participan factores
genticos, infecciosos y autoinmunitarios.

Manifestaciones clnicas
La arteritis de Takayasu se caracteriza por claudicacin intermitente de las extremidades y ausencia o disminucin de los pulsos, lo que constituye un dato cardinal de la enfermedad; tambin hay soplos vasculares por estenosis arterial. Los
sitios de afeccin ms comn son las arterias cartidas, as como la aorta y sus
ramas principales. Tambin se observan soplos valvulares como manifestacin

208

Reumatologa para el clnico

(Captulo 11)

de afeccin cardiaca por dilatacin del anillo valvular, en especial insuficiencia


artica; el infarto del miocardio es una causa de mortalidad en estos pacientes.
En 50% de los pacientes se presenta hipertensin arterial de tipo renovascular.
Las manifestaciones principales en el sistema nervioso incluyen cefalea, vrtigo
y lipotimias, a consecuencia de insuficiencia vertebrobasilar; tambin pueden ocurrir isquemia cerebral transitoria, infartos cerebrales, amaurosis y retinopata isqumica. Las poliartralgias y las mialgias se presentan en la mitad de los casos.
Otras manifestaciones menos frecuentes son eritema nodoso e isquemia intestinal.

Auxiliares de diagnstico
Puede haber anemia normoctica normocrmica y velocidad de eritrosedimentacin globular acelerada que indica la actividad del padecimiento. La panarteriografa demuestra la presencia de dilataciones y estenosis. Existen nuevos estudios de imagen no invasivos que son de utilidad para el diagnstico de la arteritis
de Takayasu: la angiotomografa, la angiorresonancia, el ultrasonido Doppler y
la tomografa por emisin de positrones (PET)1fluordeoxiglucosa. Desde el
punto de vista histolgico, la cicatrizacin ocurre por afeccin de la media y degeneracin de la elstica interna con infiltrado inflamatorio de mononucleares y
clulas gigantes.

Tratamiento
En las etapas agudas se recomienda la administracin de glucocorticoides en
dosis de 1 mg/kg/da con reduccin posterior. En la fase de mantenimiento se
considera el tratamiento con metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetilo. En los casos refractarios es de utilidad el tratamiento con terapia biolgica,
como el infliximab y el etanercept. El tratamiento quirrgico tambin est indicado en casos crnicos.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Definicin
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistmica necrosante que afecta
las arterias y venas de pequeo calibre de las vas respiratorias superiores y de
los riones. En una estimacin efectuada en Rochester, Minnesota, se observ
una incidencia de 0.4 casos por cada 100 000 habitantes.

Vasculitis sistmicas

209

Manifestaciones clnicas
La granulomatosis de Wegener se caracteriza por la trada clnica de afeccin del
tracto respiratorio superior e inferior, y de los riones.
Las vas respiratorias superiores se afectan hasta en 95% de los casos, lo cual
se manifiesta como rinorrea, congestin nasal, lceras de la mucosa nasal, sinusitis, perforacin del tabique nasal (nariz en silla de montar) y perforacin del
paladar. Suelen presentarse estenosis subgltica y otitis media. Tambin es muy
comn la afeccin de los pulmones; los hallazgos tpicos implican infiltrados
nodulares bilaterales nicos o mltiples que pueden ocasionar necrosis y la presencia de cavitaciones. La hemorragia pulmonar se observa hasta en 25% de los
casos y es causa de muerte y del sndrome pulmnrin. En 85% de los casos
ocurre dao renal, caracterizado por glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria, con proteinuria, hematuria y cilindruria; su comportamiento puede ser
similar al de la glomerulonefritis de rpida progresin. Son muy comunes las
poliartralgias y poliartritis de grandes y pequeas articulaciones hasta en 60% de
los casos. Pueden ocurrir alteraciones oculares, como conjuntivitis, escleritis,
epiescleritis, vasculitis del nervio ptico y proptosis; esta ltima es caracterstica
de la granulomatosis de Wegener. Se observan lesiones drmicas, como prpura
palpable, lceras, vesculas y ndulos subcutneos. A nivel del sistema nervioso
predomina la polineuropata perifrica y a nivel del sistema nervioso central destaca la presencia de infartos.

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Auxiliares de diagnstico
Los datos de laboratorio son inespecficos, como anemia normoctica normocrmica y aumentos de la velocidad de eritrosedimentacin. Los ANCAc tienen
una sensibilidad y una especificidad de 88 y 92%, respectivamente, y se consideran como marcadores serolgicos de la enfermedad. El examen general de orina
muestra eritrocituria, la cual orienta hacia el dao glomerular; tambin puede haber proteinuria en rangos no nefrticos. La biopsia es necesaria para confirmar
el diagnstico, dado que muestra la vasculitis granulomatosa y necrosante.

Tratamiento
El tratamiento en la fase aguda consiste en glucocorticoides en dosis de 1 mg/kg/
da ms ciclofosfamida por va oral en dosis de 2 mg/kg/da o en pulsos; este ltimo depender de la gravedad de la afeccin. Para las fases de mantenimiento
se pueden emplear metotrexato, azatioprina u otros inmunosupresores.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 11)

VASCULITIS DE CHURGSTRAUSS
Definicin
Es una vasculitis sistmica granulomatosa y necrosante, que afecta los pequeos
vasos y que se caracteriza por asma o historia de atopia y eosinofilia.
Es predominante en los varones, con una edad de inicio de 15 a 70 aos de
edad. Las fases iniciales se caracterizan por asma (en edad adulta) y eosinofilia.

Manifestaciones clnicas
La historia natural del sndrome de ChurgStrauss se caracteriza por tres fases:
fase prodrmica (rinitis alrgica), infiltracin eosinoflica y vasculitis.
La fase prodrmica se caracteriza por la aparicin clnica de rinitis alrgica
(70%) con una edad promedio de inicio de 28 aos, la cual muchas veces es severa y suele asociarse con poliposis nasal y sinusitis recurrente; el asma es otra caracterstica de esta fase.
La eosinofilia perifrica se presenta en los diversos estadios clnicos de la enfermedad; se puede encontrar suprimida o en valores discretamente elevados, debido a la terapia esteroidea en el asma, que posteriormente llevar a infiltracin
tisular a cualquier rgano, principalmente los pulmones. En los rayos X se observan infiltrados del espacio areo similares a los de una neumona de Loeffler o
bien de una neumona eosinoflica crnica, as como afeccin a nivel del tracto
digestivo, el sistema nervioso central (SNC) y la piel, entre otros.
La tercera fase de vasculitis se caracteriza principalmente por dos entidades
clnicas: la vasculitis necrosante eosinoflica y los granulomas necrosantes, las
cuales afectan cualquier vaso, con infiltracin de la pared vascular con clulas
inflamatorias y necrosis.
La afeccin pulmonar se manifiesta como infiltrados pulmonares cambiantes.
Se pueden presentar hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, neuropata perifrica, infartos cerebrales y del miocardio, cardiomiopata restrictiva y sntomas
abdominales; las alteraciones cutneas pueden consistir en prpura palpable o lceras, entre otras.

Auxiliares de diagnstico
La hipereosinofilia es una caracterstica de esta vasculitis; tambin estn presentes los ANCA patrn citoplasmtico o perifrico. La radiografa de trax puede
mostrar infiltrados pulmonares cambiantes y en las radiografas de senos paranasales se puede observar sinusitis. En la biopsia se encuentra vasculitis necrosante
granulomatosa.

Vasculitis sistmicas

211

Tratamiento
El tratamiento de eleccin consiste en glucocorticoides en dosis de 1 mg/kg/da,
seguido de dosis de reduccin ms ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/da u otros
inmunosupresores.

POLIANGETIS MICROSCPICA
Definicin
La poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis sistmica necrosante, pauciinmunitaria, que afecta los pequeos vasos; es una de las vasculitis ANCA positiva. Las caractersticas clnicas cardinales de la PAM incluyen glomerulonefritis, hemorragia pulmonar, mononeuritis mltiple y fiebre.
En Espaa se ha calculado una incidencia de PAM de 7.9 casos por cada milln
de habitantes, mientras que en Francia la prevalencia es de 25 por milln de habitantes. Antes de la clasificacin de ChapelHill los casos de PAM eran considerados como poliarteritis nodosa.

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Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas caractersticas de la PAM incluyen glomerulonefritis, hemorragia pulmonar, mononeuritis mltiple, prdida de peso (35 a 60% de
los casos) y fiebre (45%).
Las alteraciones cutneas se observan entre 30 y 50% de los casos; la ms frecuente es prpura palpable (extremidades) al momento del diagnstico. El compromiso renal es una manifestacin principal en la PAM (ms de 90%), que se
caracteriza en forma frecuente por una glomerulonefritis (GMN) rpidamente
progresiva. Muchos pacientes presentan este tipo de GMN; entre 50 y 100% de
los casos se observa al momento del diagnstico, manifestada como insuficiencia
renal aguda, subaguda o insuficiencia renal crnica de estos pacientes, de 11
a 22% requieren dilisis peritoneal. La PAM es la causa ms frecuente de sndrome de pulmnrin asociado a vasculitis; por lo general se desarrolla rpidamente alrededor de seis semanas, con hematuria, proteinuria y elevacin de la
creatinina srica.
La afeccin pulmonar se presenta hasta en 50% de los pacientes. Entre las caractersticas clnicas ms frecuentes estn la hemorragia alveolar (30%), la pleuritis, el derrame pleural y la fibrosis pulmonar.

212

Reumatologa para el clnico

(Captulo 11)

En relacin con las alteraciones gastrointestinales, se pueden manifestar como


dolor abdominal, diarrea y hemorragia gastrointestinal; se presentan entre 30 y
40% de los pacientes con vasculitis, e histolgicamente se describen como vasculitis necrosante. Las alteraciones neurolgicas se presentan en 30% de los casos;
las ms frecuentes son mononeuritis mltiple, reportada en 57% de los pacientes,
y polineuropata perifrica. La vasculitis cerebral se puede manifestar como hemorragia cerebral, infarto, convulsiones o cefalea.
Las artralgias, la artritis y las mialgias se observan hasta en 75% de los casos.
La artritis no es erosiva.
La afeccin de los ojos, la nariz y los odos es ms frecuente que en la poliarteritis nodosa.

Auxiliares diagnsticos
Los ANCA se presentan hasta en 80%, de los cuales en 75% son ANCAp y en
25% son ANCAc. El examen general de orina es til para identificar el dao renal (eritrocituria y proteinuria) y la retencin de azoados. La biopsia renal muestra necrosis fibrinoide segmentaria, ruptura de la pared de capilares y formacin
de semilunas.

Tratamiento
El tratamiento consiste en glucocorticoides en dosis de 1 mg/kg/da, seguidas de
dosis de reduccin ms ciclofosfamida de 2 mg/kg/da.

POLIARTERITIS NODOSA
Definicin
La poliarteritis nodosa es una vasculitis necrosante sistmica que afecta sobre
todo los vasos de pequeo y mediano calibres de la piel, los nervios, los riones
y el aparato digestivo. Su tasa de incidencia anual es variable; por ejemplo, en
Olmstead, Minnesota, es de siete casos por cada milln de habitantes y de hasta
77 casos por milln de habitantes en poblaciones con alta prevalencia de hepatitis
B. Se presenta una o dos veces ms en el sexo masculino, con un inicio entre el
quinto y el sexto decenios de vida. La prevalencia del antgeno de superficie de
hepatitis B oscila entre 6 y 40%, y se considera como una fuente de complejos
inmunitarios.

Vasculitis sistmicas

213

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas iniciales pueden ser fiebre, malestar general, prdida de peso, mialgias y poliartralgias; en ocasiones se puede presentar slo como
afeccin renal (infartos), hipertensin arterial, neuropata perifrica y dolor abdominal.
La afeccin renal ocurre en 85% de los casos. La hipertensin arterial puede
resultar de lesin en la arteria renal o lesin glomerular; es comn la proteinuria,
pero el sndrome nefrtico es raro. Tambin hay hematuria, piuria y cilindruria.
El trastorno cardiaco es comn, pudiendo manifestarse como infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias y derrame pericrdico. La afeccin al sistema nervioso se caracteriza por mononeuropata o polineuropata en 70% de los
casos; tambin puede haber afeccin en el sistema nervioso central.
La vasculitis en el aparato digestivo suele manifestarse como lcera gastroduodenal, infarto intestinal y heptico, colecistitis y apendicitis. La afeccin de
la piel se manifiesta por prpura palpable, isquemia digital, lceras y livedo reticularis, entre otras alteraciones. Otra manifestacin es el dolor testicular.

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Auxiliares de diagnstico
Las alteraciones comunes que se detectan en laboratorio son leucocitosis, trombocitosis, anemia normoctica normocrmica y velocidad de eritrosedimentacin globular acelerada. El antgeno de superficie del virus B de la hepatitis se
encuentra presente hasta en 40%. En la poliarteritis nodosa los ANCA son negativos. La arteriografa puede revelar la presencia de microaneurismas. Afecta las
arterias de pequeo y mediano calibres, con predominio en la bifurcacin de los
vasos. Las lesiones histolgicas son segmentarias y es caracterstico que se encuentren en diferentes estadios de evolucin. La presencia de necrosis fibrinoide
indica actividad.

Tratamiento
Se recomienda tratamiento con glucocorticoides en dosis de 1 mg/kg/da (o su
equivalente) ms ciclofosfamida en dosis de 1 a 3 mg/kg/da. En caso de infeccin por virus de la hepatitis B se tendr que dar tratamiento antiviral.

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD


Definicin
La vasculitis por hipersensibilidad afecta los vasos pequeos (arteriolas y vnulas), debido a la reaccin a antgenos exgenos y endgenos; es la ms comn de

214

Reumatologa para el clnico

(Captulo 11)

las vasculitis cutneas. Se desconocen su incidencia y prevalencia, y puede afectar a varones y mujeres de cualquier edad.
Hay varias causas que dan origen a la vasculitis por hipersensibilidad; en estos
casos se considera una vasculitis por hipersensibilidad secundaria a infecciones
por virus, bacterias, medicamentos y enfermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y esclerodermia, entre otras.
Afecta los pequeos vasos, las vnulas, las arteriolas y los capilares.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones drmicas ms frecuentes son prpura palpable, urticaria, lceras, livedo reticularis, mculas, ppulas, vesculas, ampollas, etc. Adems de la
afeccin de la piel, en las formas primarias puede existir afeccin a otros rganos.
Los exmenes de laboratorio pueden ser normales, con una velocidad de eritrosedimentacin acelerada. La biopsia de piel muestra una vasculitis de tipo leucocitoclstico.

Tratamiento
El tratamiento es variable. Si se trata de una vasculitis cutnea secundaria a infeccin bacteriana se recomienda el empleo de antibiticos. En casos de una vasculitis
cutnea primaria se pueden emplear dosis bajas a medias de glucocorticoides.

PRPURA DE HENOCHSCHNLEIN
Definicin
La prpura de HenochSchnlein afecta vasos pequeos con depsitos de IgA;
se caracteriza por la presencia de prpura palpable, afeccin gastrointestinal, poliatralgias o poliartritis y afeccin renal. Es comn en la edad peditrica, aunque
tambin puede ocurrir en los adultos. Hasta 90% de los pacientes presentan antecedentes de infeccin de las vas respiratorias superiores.

Manifestaciones clnicas
La prpura palpable en las extremidades inferiores se puede extender a los muslos, los glteos y el abdomen. En 70% de los pacientes se presentan poliartralgias;
la afeccin gastrointestinal se manifiesta por dolor abdominal, vmitos, diarrea,
rectorragia e infartos o perforacin intestinal (o ambos). La afeccin renal se de-

Vasculitis sistmicas

215

tecta hasta en 50% de los casos, pero slo 5% evolucionan a insuficiencia renal
crnica.

Auxiliares de diagnstico
Las pruebas de laboratorio brindan datos inespecficos, como anemia normoctica normocrmica; en caso de afeccin renal se observan alteraciones en el examen general de orina y retencin de azoados. La biopsia de piel muestra una vasculitis leucocitoclstica.

Tratamiento
Estn indicados los glucocorticoides en dosis altas y la ciclofosfamida en dosis
de 2 mg/kg/da en casos de afeccin renal o de otro rgano.

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CONCLUSIN
Las vasculitis sistmicas se caracterizan por inflamacin de los vasos sanguneos
e isquemia con diversas manifestaciones clnicas, la cual depende del tipo, del
tamao y de la localizacin de los vasos.
Las manifestaciones clnicas, el patrn de afeccin vascular, las alteraciones
de los exmenes de laboratorio y gabinete, y los hallazgos histolgicos son importantes pare el diagnstico de las vasculitis sistmicas.
Los glucocorticoides constituyen el pilar fundamental para el tratamiento de
las vasculitis sistmicas, aunados a los inmunosupresores, como la ciclofosfamida, en las vasculitis asociadas a ANCA.

REFERENCIAS
1. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J et al.: Nomenclature of systemic
vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;
37:187192.
2. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS et al.: Wegeners granulomatosis analysis of 158 patients. Ann Inter Med 1992;116:488498
3. Michet CJ: Epidemiology of vasculitis. Rheum Dis Clin N Am 1990;16(2):261268.
4. Vera O: Granulomatosis de Wegener. Anlisis de 14 casos. Rev Md IMSS 1992;30:345
350.
5. Garca GA, Surez AM: Epidemiologa de las vasculitis. En: Vera Lastra OL, Halabe Cherem J (eds.): Vasculitis. Mxico, Alfil, 2006:1325.

216

Reumatologa para el clnico

(Captulo 11)

6. Vera LOL: Abordaje diagnostico de las vasculitis. En: Vera Lastra OL, Halabe Cherem J
(eds.): Vasculitis. Mxico, Alfil, 2006:7799.
7. Pesci A, Manganelli P: Involvement of the respiratory system an ANCAassociated systemic vasculitides: clinical and pathologic hallmarks and treatment. Drugs 2007;8:2542.
8. Vera LOL, Olvera AA, McDonald VA, Pacheco RM, Gayosso RJA: Granulomatosis de
Wegener, abordaje diagnstico y teraputico. Gac Md Mx 2009;146:125133.
9. Vera LOL, Garca GJC, Prez PM, Olvera AA, McDonald VA: Vasculitis asociada a
anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo. En: Vera LOL (ed.). Mxico, Nieto, 2010:157
174.

12
Otras enfermedades multisistmicas
Daro Garca Gonzlez

SNDROME DE SJGREN
Definicin
Es un trastorno autoinmunitario crnico, de etiologa desconocida, que se caracteriza por infiltracin linfoplasmocitaria de las glndulas exocrinas, que ocasionan destruccin epitelial y provocan un sndrome seco, definido por sequedad
oral (xerostoma) y ocular (xeroftalma), adems de manifestaciones sistmicas.1

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Clasificacin
Existen dos formas clnicopatolgicas del sndrome de Sjgren (SS): la primaria o sndrome seco (queratoconjuntivitis sicca y xerostoma), que cursa aisladamente, y la secundaria, que se asocia con otra enfermedad del tejido conectivo
y con ms frecuencia con la artritis reumatoide, como tambin con el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmica, la polimiositis, la hepatitis autoinmunitaria, la cirrosis biliar, etc.2

Epidemiologa
No se conoce con exactitud su incidencia, pero se indica que, tras la artritis reumatoide, es la enfermedad reumatoide ms frecuente.2
217

218

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

El SS afecta ms a las mujeres entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida,


aunque es posible su comienzo a cualquier edad.25
No se ha observado que existan diferencias raciales, pero se ha descrito la agregacin familiar.1

Etiopatogenia
Se desconoce la causa y su mecanismo patognico, pero hay suficientes datos
para considerarla una enfermedad autoinmunitaria, con probable predisposicin
gentica.24
Los dos fenmenos autoinmunitarios principales que se observan en el sndrome consisten en infiltracin linfocitaria de las glndulas exocrinas y una hiperreactividad de los linfocitos B, ilustrada por los autoanticuerpos circulantes.4
El suero de los pacientes con el sndrome suele contener diversos autoanticuerpos dirigidos contra antgenos no rganoespecficos, como inmunoglobulinas
(factores reumatoides) y antgenos nucleares y citoplasmticos extrables (Ro/
SSA, La /SSB).4
Se ha descrito tambin la presencia de autoanticuerpos contra antgenos organoespecficos, como las clulas tiroideas y la mucosa gstrica.4,5
La presencia de dichos autoanticuerpos contra los antgenos Ro/SSA y La/
SSA en el sndrome de Sjgren se asocia con un inicio precoz de la enfermedad,
mayor duracin de la enfermedad, aumento del tamao de las glndulas salivales,
infiltracin linfocitaria grave de las glndulas salivales menores y algunas manifestaciones extraglandulares, como linfadenopata, prpura y vasculitis.3

Anatoma patolgica
La infiltracin tisular est integrada por linfocitos T, linfocitos B y clulas plasmticas, comprometiendo principalmente a las glndulas salivales, lacrimales y
otras de secrecin exocrina, como las glndulas sebceas, sudorparas y mamarias, y las mucosas, independientemente de su localizacin.
Durante su inicio tiene una distribucin periductal, que causa atrofia epitelial,
destruccin de los acinos y problemas de cicatrizacin; el infiltrado se generaliza
durante su evolucin y puede afectar a cualquier rgano, provocando su alteracin funcional.5
Algunos pacientes presentan una intensa infiltracin tisular no glandular con
aspecto pleomrfico, mientras que los ganglios linfticos suelen afectar la estructura de su arquitectura normal. Esta situacin ha sido denominada seudolinfoma,
la cual es una afeccin que resulta difcil distinguir de los autnticos linfomas linfocticos que terminan surgiendo en aproximadamente 10% de los pacientes.1

Otras enfermedades multisistmicas

219

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Cuadro clnico
Las manifestaciones iniciales pueden resultar inespecficas (como artralgia, fatiga y fenmeno de Raynaud); por regla general, transcurren entre 8 y 10 aos desde que aparecen los sntomas iniciales hasta la manifestacin florida de la enfermedad.3
Los sntomas principales se relacionan con la disminucin de la funcin lagrimal y de las glndulas salivales.
La afeccin oftalmolgica se caracteriza por el desarrollo de sequedad y atrofia de conjuntiva y crnea; dicha afeccin se denomina queratoconjuntivitis
sicca, la cual provoca la sensacin de arenillas, ardor, prurito, congestin y disminucin del lagrimeo, ocasionando acumulacin de bandas gruesas en la comisura
interna del ojo, fotosensibilidad y visin borrosa. Con frecuencia se asocian infecciones secundarias, ulceracin e iridociclitis.4
Al principio, la saliva es espesa, pero muestra una disminucin considerable
que conlleva a la xerostoma, provocando serias dificultades para la masticacin,
la deglucin y la fonacin, y el desarrollo rpido y progresivo de caries. Se comprueba con frecuencia queilitis angular, ulceraciones y fisuras en la lengua y la
mucosa oral.4
Es probable tambin la presencia de prdida de los sentidos del gusto y del olfato. La sequedad glandular puede afectar la nariz, la faringe, la laringe, la trquea, los bronquios, el estmago y las mucosas intestinal, rectal y genital.5
Las manifestaciones articulares son variadas. Con frecuencia el cuadro es tpico de artritis reumatoide; en otras oportunidades se trata de artralgias o artritis
episdicas de difcil clasificacin.4
La xerodermia se observa en la mitad de los casos y suele acompaarse de piel
seca, prurito, liquenificacin, hipo o anhidrosis. La sequedad y la fragilidad pilosa condicionan alopecia del cuero cabelludo, las axilas y el pubis. El examen histolgico revela una importante disminucin de las glndulas sudorparas y sebceas. Las manifestaciones sistmicas incluyen disfagia, pancreatitis, disfuncin
neuropsiquitrica, pleuritis, vasculitis y acidosis renal tubular distal.5
En el sndrome de Sjgren los linfomas malignos y la macroglobulinemia de
Waldenstrom se desarrollan casi 50 veces ms de lo que corresponde al azar (figuras 121 a 123).5

Diagnstico
Los criterios ms aceptados para diagnosticar el sndrome de Sjgren primario
son los propuestos por Fox y Saito (1994). La presencia de cuatro de esos criterios
indica un SS definido, mientras que la presencia de tres criterios indican un sn-

220

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

Figura 121. Hipertrofia parotdea.

drome de Sjgren posible. Las exclusiones para el diagnstico incluyen diabetes


mellitus, hipotiroidismo, linfoma persistente, enfermedad injerto contra husped, SIDA y sarcoidosis.6
Las manifestaciones de actividad de la enfermedad incluyen sntomas constitucionales y linfadenopatas glandular, articular, cutnea, pulmonar, renal, muscular, del sistema nervioso perifrico, del sistema nervioso central, hematolgica
y biolgica.

Figura 122. Hipertrofia parotdea y adenopata submaxilar.

Otras enfermedades multisistmicas

221

Figura 123. Xerostoma.

Las manifestaciones clnicas comprenden fiebre, adenopatas, esplenomegalia, infiltracin de las glndulas lagrimales, submaxilares y parotdeas, artritis,
sinovitis, eritema multiforme, vasculitis urticariana, xerodermia, tos, fibrosis
pulmonar, proteinuria, acidosis tubular renal, mialgias, miositis, neuralgia del trigmino, ataxia, neuritis ptica, crisis convulsivas, mielitis transversa, anemia, trombocitopenia, linfopenia, hipocomplementemia e hipergammaglobulinemia.6,7,9

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Queratoconjuntivitis sicca
S Disminucin de la tasa de flujo de lgrimas cuando la prueba de Schirmer
es < 8 mm de humedad en cinco minutos.
S Tincin elevada con colorante rosa de bengala o fluorescena.
Xerostoma
S Xerostoma sintomtica.
S Disminucin de la tasa de flujo salival basal y estimulado.
Evidencia de laboratorio de una
enfermedad autoinmunitaria sistmica
Las alteraciones oculares se demuestran mediante examen con lmpara de hendidura tras tincin con fluorescena o con rosa de bengala. La hiposecrecin lagrimal se cuantifica mediante la prueba de Schirmer.11,12

222

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

Datos de laboratorio
Incluyen anemia leve normoctica, normocrmica o hipocrmica, leucopenia,
linfopenia y eosinofilia. El factor reumatoide se demuestra en ttulos altos en 70%
de los pacientes.5 Se pueden observar anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, hipocomplementemia, hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos.7
Los anticuerpos contra los antgenos citoplasmticos SSA (antiRo) se encuentran en 50% de las formas primarias y en 40% de las formas secundarias; los
antiSSB (antiLa) se encuentran en 25 y 15%, respectivamente.1,1114

Diagnstico diferencial
Se deben considerar las endocrinopatas (como diabetes mellitus), el hipotiroidismo, el linfoma, la sarcoidosis, la infeccin viral (parotiditis, virus de Epstein
Barr y virus Coxsackie A), la infeccin por VIH y la enfermedad injerto contra
husped.6

Pronstico
Aunque el sndrome de Sjgren lleva implcita una considerable morbilidad, no
reduce la esperanza de vida. Es pronstico est condicionado por la enfermedad
asociada y por la posible aparicin de un proceso linfoproliferativo.1,2022

Tratamiento
El tratamiento del SS persigue el alivio de los sntomas y la limitacin del dao
producido por el complejo sicca (xerostoma y xeroftalma). Se trata con sustitucin de lquidos y la administracin de lgrimas artificiales tantas veces como sea
necesario. Se deben evitar los medicamentos que aumenten la hipofuncin lagrimal y salival, como son los diurticos, los antihipertensivos y los antidepresivos.
La administracin de bromhexina y pilocarpina en dosis elevadas mejora las
manifestaciones de sequedad. Asimismo, lo hidroxicloroquina corrige parcialmente la hipergammaglobulinemia y reduce los anticuerpos IgG contra el antgeno La/SSB. Los glucocorticoides (1 mg/kg/da) y otros inmunosupresores, como
la ciclosporina y la azatioprina, estn indicados en el tratamiento de las manifestaciones extraglandulares, sobre todo afecciones renal y pulmonar, y en presencia
de vasculitis sistmica. Recientemente se observ que el empleo de terapia biolgica dirigida a la interleucina 6, los antiTNF alfa, incluyendo infliximab y eta-

Otras enfermedades multisistmicas

223

nercept, y los anticuerpos monoclonales dirigidos a CD20 parece ser til en los
pacientes con manifestaciones glandulares y sistmicas.510

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA


Definicin
Es una enfermedad del tejido conectivo que se caracteriza por engrosamiento y
fibrosis de la piel, con compromiso de rganos internos, como el aparato gastrointestinal, los pulmones, el corazn y el rin. Se acompaa de anticuerpos especficos y alteraciones de la microvasculatura.23
La morbilidad y mortalidad son considerables y se relacionan con la afeccin
visceral. La enfermedad es heterognea en cuanto a extensin, progresin y compromiso de rganos internos.23,24

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Epidemiologa
No es una enfermedad muy frecuente; sin embargo, la exposicin a agentes ambientales puede desencadenar enfermedades del tipo de la esclerodermia. Algunos de dichos factores ambientales incluyen la exposicin a slice, los hidrocarburos insaturados, las vibraciones, las resinas epxicas, el cloruro de vinilo, la
silicona para implantes mamarios, la enfermedad injerto contra husped del trasplante de mdula sea y los medicamentos, como la bleomicina, la pentazocina
y el cisplatino. Recientemente se presentaron dos epidemias de cuadros de esclerosis sistmica; una ocurri en Espaa en 20 000 personas que ingirieron aceite
de oliva adulterado y la otra sucedi en EUA en 1 500 personas que ingirieron
tabletas contaminadas de Ltriptfano, acompaadas del desarrollo de un sndrome de eosinofiliamialgia.24,25

Patologa
El signo caracterstico es la fibrosis, la cual ocurre en la piel, los vasos y los rganos.24
Piel
En la dermis hay un aumento de colgenos y de otros constituyentes de la matriz,
el adelgazamiento de la epidermis y la desaparicin de los estratos crneos. En
la fase inicial de las lesiones cutneas se observan infiltrados de clulas, linfocitos y monocitos. En la fase tarda hay atrofia de la piel.24,25

224

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

Vasos
La afeccin de la microcirculacin es diseminada; en el paciente se puede observar in vivo durante el examen con buena luz, con una lupa o a simple vista el lecho
capilar del pliegue de la piel que bordea las uas. Se observan en la cutcula puntos rojos que corresponden a capilares dilatados o a hemorragias capilares, y
reas avasculares. Los grandes vasos muestran hiperplasia de la ntima, la cual
oblitera el lumen.25,26

Patognesis
En la forma generalizada de la esclerosis hay una alteracin difusa de la microcirculacin que da como resultado una fibrosis intensa y no regulada. La caracterstica de la enfermedad es un proceso descontrolado de cicatrizacin de heridas.
Las lesiones arteriolares y capilares preceden a la fibrosis. El pronstico depende
principalmente de la intensidad y de la rapidez de aparicin de dichas lesiones
en los rganos vitales.26,27
Fibrosis
Consiste en el depsito de matriz extracelular en la ntima de los vasos sanguneos y en el intersticio de la piel por parte de fibroblastos activados. Una de las
molculas solubles involucradas en este estado de activacin de fibroblastos es
el factor de crecimiento TGFb.27
Inmunidad
Aunque no se conoce el papel de los autoanticuerpos en la patognesis de la esclerosis sistmica, entre 80 y 90% de los pacientes presentan algn autoanticuerpo.
Son especficos para esclerodermia el anticuerpo anticentrmero (antgeno blanco en el ncleo; en el cinetocoro es marcador de la variedad limitada o sndrome
de CREST) y el antitopoisomerasa I. Adems de esos anticuerpos antinucleares,
se encuentran anticuerpos dirigidos contra estructuras de la matriz, como anticuerpos antitipos de colgeno IV y V.27,28
Se ha identificado una respuesta exagerada de los linfocitos T CD4 a la interleucina 2, lo cual sera crucial en la activacin de fibroblastos.27
De acuerdo con esas observaciones, las extensas lesiones vasculares de la esclerodermia, caracterizadas por activacin del endotelio, dao y proliferacin de
la ntima, pudieran ser explicadas por:
1. Una lesin inicial por agresin citoltica de las clulas T a las clulas endoteliales.

Otras enfermedades multisistmicas

225

2. La continuacin del dao por autoinmunidad contra antgenos de la estructura vascular, como el colgeno tipo IV y la laminina.28,29

Clasificacin
La esclerosis y los sndromes semejantes a esclerodermia se clasifican en:
1. Esclerosis sistmica:
a. Difusa.
b. Limitada o sndrome de CREST.
c. Sndromes de sobreposicin.
2. Esclerosis sistmica smil inducida por qumicos.
3. Formas localizadas de esclerodermia.
a. Morfea.
b. Esclerodermia lineal.
c. Fascitis eosinoflica.
4. Formas localizadas por txicos.
5. Seudoesclerodermia.

Criterios preliminares para su clasificacin

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Criterio mayor
Esclerodermia proximal: engrosamiento, tensin o induracin simtrica de la
piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas
o metatarsofalngicas. Estos cambios pueden afectar toda la extremidad, el rostro, el cuello y el tronco (trax y abdomen). Usualmente es bilateral y simtrica.
Criterios menores
S Esclerodactilia: incluye los cambios cutneos citados, limitados a los dedos
de las manos y los pies.
S Cicatrices digitales umbilicadas o prdida de la sustancia del pulpejo del
dedo. reas deprimidas en la punta de los dedos o prdida del tejido del pulpejo a causa de isquemia.
S Fibrosis pulmonar bibasal: patrn reticular con densidades lineales o lineonodulares ms pronunciado en las porciones basales pulmonares en una radiografa estndar de trax; puede tomar un aspecto moteado difuso o de
pulmn en panal de abeja. Estos cambios no deben ser atribuibles a una
enfermedad pulmonar primaria.

226

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

La clasificacin como esclerosis sistmica definida requiere la presencia del criterio mayor y de dos de los criterios menores.2730

Cuadro clnico
Esclerosis sistmica
Existen dos formas clnicas, cuya presentacin inicial puede ser similar:
1. Difusa: progresin rpida de fibrosis cutnea con compromiso proximal de
las extremidades, el tronco y la cara, y compromiso visceral precoz. Es grave y poco frecuente. Tiene como autoanticuerpo marcador la antitopoisomerasa I (Scl70). El pronstico en general es malo.30,31
2. Limitada o sndrome de CREST: progresin lenta. Fibrosis limitada a la
forma distal (manos, pies) y a la cara. El compromiso visceral es tardo. Tiene como autoanticuerpo marcador el anticentrmero. Su pronstico es mejor. Se caracteriza por calcinosis, enfermedad de Raynaud, disfuncin esofgica, esclerodactilia y telangiectasias.3032
El fenmeno de Raynaud es el primer sntoma en 95% de los pacientes, el cual
a veces precede durante muchos aos la aparicin de esclerosis. Varios meses antes de que sea claramente distinguible el engrosamiento de la piel aparecen edemas de dedos y manos, artralgias y artritis de las pequeas articulaciones de las
manos en frecuencia variable.28,30
Enfermedad de Raynaud
El fro y las emociones pueden inducir vasoespasmo; son caractersticos los episodios de palidez o cianosis, con compromiso bilateral de los dedos de las manos
o de los pies. Los episodios, que en ocasiones pueden ser impresionantes, dolorosos y prolongados, se describen como dedos de muerto. El infarto de los tejidos
en las puntas de los dedos puede dejar cicatrices puntiformes, que pueden inducir
gangrena. Hay espasmo y alteraciones estructurales de los vasos digitales.30,31,34,36,38
Cutnea
Al inicio se observa edema de los dedos de manos y a veces de los pies. Semanas
o meses despus, el edema es reemplazado por induracin; la piel se hace gruesa
y dura. Desaparecen los pliegues y las arrugas normales. La piel se ve brillante y
cambia la pigmentacin cutnea, pudiendo estar hiperpigmentada o hipopigmen-

Otras enfermedades multisistmicas

227

Figura 124. Lesiones en sal y pimienta.

tada (sal y pimienta). Las esclerosis cutneas patognomnicas de esclerosis sistmica incluyen la de los dedos y la proximal del dorso de las manos, la cara, el
cuello y el tronco. La forma difusa avanza rpido, pudiendo afectar en meses los
brazos, los antebrazos, la cara y el tronco. En contraste, en el sndrome de CREST
o la forma limitada, la fibrosis se limita a los dedos y a la cara. Algunos pacientes
no presentan compromiso cutneo (esclerodermia sine scleroderma). Aparecen
telangiectasias y calcinosis (figuras 124 a 127).30,32,33,35,36,38,39

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Gastrointestinal
El esfago se compromete en 80% de los pacientes; la mitad presentan disfagia
y 20% padecen reflujo. La disfuncin esofgica motora distal es el compromiso

Figura 125. Engrosamiento de la piel.

228

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

Figura 126. Fascies de pajarito.

ms frecuente. La musculatura del esfnter esofgico inferior se altera y se pueden presentar reflujo y esofagitis pptica, que se puede complicar por ulceraciones y estenosis. Puede haber atona gstrica, duodenal y de intestinos delgado y
grueso. La hipomotilidad del yeyuno o del leon puede conducir a una malabsorcin intestinal con diarrea, reduccin de peso y distensin abdominal, a veces con
episodios de seudoobstruccin intestinal. Se ha descrito una asociacin entre
cirrosis biliar primaria y sndrome de CREST.3032,34,36
Renal
Puede haber disminucin de la depuracin de creatinina, hipertensin, azoemia,
hematuria microscpica o proteinuria. El compromiso renal aparece en la esclerosis sistmica difusa; ocurre en los primeros aos de evolucin y durante la fase
de induracin progresiva. A veces comienza bruscamente con hipertensin ma-

Figura 127. Cambios trficos en la piel.

Otras enfermedades multisistmicas

229

ligna, hiperreninemia y falla renal oligrica. Hasta antes de que aparecieran los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, la enfermedad renal con
crisis hipertensiva era la causa de muerte en un tercio de los pacientes.30,32
Pulmonar
Es frecuente la afeccin en la forma difusa; en el sndrome de CREST se produce
disnea, tos seca y dolor torcico. Se presentan estertores basales en la mayora
de los pacientes. En la radiografa de trax se observa fibrosis pulmonar en las
bases en 78% de los enfermos. Las alteraciones de la funcin pulmonar incluyen
enfermedades restrictiva, obstructiva y de la pequea va area. En el lavado
broncoalveolar puede haber un aumento de linfocitos y neutrfilos.31,34,36,38
La hipertensin arterial pulmonar aparece en un nmero pequeo de pacientes
con sndrome de CREST y se considera de mal pronstico.38,39
Cardiaca
El compromiso miocrdico ocurre en menos de 10% de los pacientes con la forma
difusa. La disfuncin del ventrculo izquierdo es frecuente, manifestndose por
insuficiencia cardiaca y arritmias. La fibrosis reemplaza zonas de tejido cardiaco
y del sistema de neuroconduccin cardiaco.33,37
Curso y pronstico
La historia natural de la esclerodermia es variable. La sobrevida a 10 aos a partir
del diagnstico es de 65%.30

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Tratamiento
La evaluacin de las terapias en esclerosis sistmica no ha sido una tarea fcil.
Se ha usado dpenicilamina, un inmunomodulador que interfiere en el crosslinking del colgeno, disminuye la fibrosis de la piel, retarda la progresin del compromiso cutneo en algunos pacientes y puede estabilizar la progresin de la fibrosis pulmonar. Otros estudios reportan el empleo de cloroquina, metotrexato
y colchicina.38
S Enfermedad de Raynaud. Se recurre a la abstinencia de tabaco, proteccin del fro y el uso de nifedipino, que relaja la musculatura lisa vascular,
o bien de prazosina.39,40
S lceras de los dedos. Se emplea vendaje compresivo local; se evita la humedad y se secan al aire. Si se infectan, hay que hacer uso de antibiticos
orales o locales y desbridar. Se recomienda evitar en lo posible la amputa-

230

S
S
S

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

cin. Recientemente se han empleado medicamentos, como el sildenafil y


el bosentn, con buena respuesta.40,41,43
Artritis. Se emplean antiinflamatorios no esteroideos, tomando en consideracin que algunos de ellos podran ser txicos para los riones, por lo
que hay que realizar controles de laboratorio. Es ms comn el empleo de
dosis bajas de prednisona (< 10 mg/da). Se recomienda hacer ejercicios
suaves de estiramiento para disminuir las contracciones.39,41
Alteraciones en la motilidad esofgica. Se incluyen frmacos antirreflujo, anticidos, procinticos y omeprazol.
Intestino delgado. Se emplean antibiticos en el sndrome de asa ciega.
Pulmonar. En la fibrosis intersticial en etapa inicial con infiltracin celular
activa se han usado esteroides y ciclofosfamida con resultados variables.
Para la hipertensin pulmonar que aparece en los pacientes con sndrome de
CREST se ha reportado que el uso de prostaciclina como vasodilatador ha
sido benfico; sin embargo, se ha reportado que el bosentn trata la hipertensin arterial pulmonar con buena respuesta a este nivel. En algunos pacientes
se ha realizado con xito el trasplante de corazn y de pulmn.3947

REFERENCIAS
1. Strand V, Talal N: Advances in the diagnosis and concept of Sjgren syndrome (autoinmune exocrinopathy). Bull Rheum Dis 1980;30:1046.
2. Talal N: Sjgren syndrome: historical overview and clinical spectrum of disease. Rheumatic Dis Clin N Am 1992;18:507515.
3. Ramos C, Cervera R, Garca C et al.: Sndrome de Sjgren primario: caractersticas clnicas e inmunolgicas en una serie de 80 pacientes. Med Clin (Barc) 1977;108:652657.
4. Prez EB, Krauss A, Lpez G, Cifuentes M, Alarcn SD: Autoimmune thyroid disease
in primary Sjgrens syndrome. Ann J Med 1995;99:480484.
5. Vivino FB, AlHashimi I, Khan Z et al.: Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth
and dry eye symptoms in patients with Sjgren syndrome; a randomized, placebocontrolled, fixed dose, multicenter trial. P9201 Study Group. Arch Intern Med 1999:174181.
6. Drosos AA, Skopouli FN, Costopoulos JS et al.: Cyclosporin A (CyA) in primary Sjgrens syndrome: a double blind study. Ann Rheum Dis 1986;45:732735.
7. Kruize AA, Hen RJ, Kallenberg CG et al.: Hydroxychloroquine treatment for primary
Sjgrens syndrome: a two year double blind crossover trial. Ann Rheum Dis 1993;52:360
364.
8. Price EJ, Rigby SR Clancy U et al.: A double blind placebo controlled trial of azathioprine
in the treatment of primary Sjgrens syndrome. J Rheumatol 1998;25:896899.
9. Mariette X, Ravaud R, Steinfeld S et al.: Inefficacy of infliximab in primary Sjgrens
syndrome: results of the randomized, controlled trial of remicade in primary Sjgrens syndrome (Tf\PSS). Arthritis Rheum 2004;50:12701276.
10. Sankar V, Brennan MT, Kok MR et al.: Etanercept in Sjgrens syndrome: a twelve
week randomized, doubleblind, placebocontrolled pilot clinical trial. Arthritis Rheum
2004;50:22402245.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Otras enfermedades multisistmicas

231

11. Pillemer SR, Smith J, Fox PC et al.: Outcome measures for Sjgrens syndrome, April
1011, 2003, Bethesda, Maryland, USA. J Rheumatol 2005;32:143149.
12. Bowman SJ, Pillemer S, Jonsson R et al.: Revisiting Sjgrens syndrome in the new millennium: perspectives on assessment and outcome measures. Report of a workshop held on
23 March 2000 at Oxford, UK. Rheumatology (Oxford) 2001;40:11801188.
13. Asmussen KH, Bowman SJ: Outcome measures in Sjgrens syndrome. Rheumatology
(Oxford) 2001;40:10851088.
14. Pijpe J, van Imhoff GW, Spijkervet FK et al.: Rituximab treatment in patients with primary
Sjgrens syndrome: an openlabel phase II study. Arthritis Rheum 2005;52:27402750.
15. Seror R, Sordet C, Guillevin L et al.: Tolerance and efficacy of rituximab and changes in
serum B cell biomarkers in patients with systemic complications of primary Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2007;66:351357.
16. Dass S, Bowman SJ, Vital EM et al.: Reduction of fatigue in Sjgren syndrome with rituximab: results of a randomized, doubleblind, placebocontrolled pilot study. Ann Rheum Dis
2008;67:15411544.
17. DevauchellePensec V, Pennec Y, Morvan J et al.: Improvement of Sjgrens syndrome
after two infusions of rituximab (antiCD20). Arthritis Rheum 2007;57:310317.
18. Pijpe J, van Imhoff GW, Vissink A et al.: Changes in salivary gland immunohistology and
function after rituximab monotherapy in a patient with Sjgrens syndrome and associated
MALT lymphoma. Ann Rheum Dis 2005;64:958960.
19. Meijer JM, Vissink A, Meiners PM et al.: Rituximab treatment in primary Sjgrens syndrome: a doubleblind controlled trial. Arthritis Rheum 2008;58:S430S431.
20. Gottenberg JE, Busson M, CohenSolal J et al.: Correlation of serum B lymphocyte stimulator and beta 2 microglobulin with autoantibody secretion and systemic involvement in
primary Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2005;64:10501055.
21. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O et al.: Lymphoma and other malignancies in
primary Sjgrens syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors.
Rheum Dis 2006;65:796803.
22. Tzioufas AG, Boumba DS, Skopouli FN et al.: Mixed monoclonal cryoglobulinemia and
monoclonal rheumatoid factor crossreactive idiotypes as predictive factors for the development of lymphoma in primary Sjgrens syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:767772.
23. Varga J, Abraham D: Systemic sclerosis: a prototypic multisystem fibrotic disorder. J Clin
Invest 2007;117:557567.
24. Abraham DJ, Krieg T, Distler J et al.: Overview of pathogenesis of systemic sclerosis.
Rheumatology (Oxford) 2009;48(Suppl 3):iii3iii7.
25. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R et al.: Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202205.
26. Manetti M, Neumann E, Milia AF et al.: Severe fibrosis and increased expression of fibrogenic cytokines in the gastric wall of systemic sclerosis patients. Arthritis Rheum 2007;
56:34423447.
27. Kakkar R, Lee RT: The IL33/ST2 pathway: therapeutic target and novel biomarker. Nat
Rev Drug Discov 2008;7:827840.
28. Miller AM, Xu D, Asquith DL et al.: IL33 reduces the development of atherosclerosis.
J Exp Med 2008;205:339346.
29. Sanada S, Hakuno D, Higgins LJ et al.: IL33 and ST2 comprise a critical biomechanically induced and cardioprotective signaling system. J Clin Invest 2007;117:15381549.
30. Clements PJ, Medsger TA: Organ involvement: skin. Baltimore, Williams & Wilkins,
1996:389407.

232

Reumatologa para el clnico

(Captulo 12)

31. Damjanov N, Ostojic R Kaloudi O et al.: Induced sputum in systemic sclerosis interstitial
lung disease: comparison to healthy controls and bronchoalveolar lavage. Respiration
2009;78:5662.
32. Distler O, del Rosso A, Giacomelli R et al.: Angiogenic and angiostatic factors in systemic
sclerosis: increased levels of vascular endothelial growth factor are a feature of the earliest
disease stages and are associated with the absence of fingertip ulcers. Arthritis 2002;4:R11.
33. Distler O, Distler JH, Scheid A et al.: Uncontrolled expression of vascular endotelial
growth factor and its receptors leads to insufficient skin angiogenesis in patients with systemic sclerosis. Circ Res 2004;95:109116.
34. Sakkas LI, Platsoucas CD: Is systemic sclerosis an antigendriven T cell disease? Arthritis
Rheum 2004;50:17211733.
35. Kahaleh MB: Vascular involvement in systemic sclerosis (SSc). Clin Exp Rheumatol 2004:
22(3)(Suppl 33):S19S23.
36. Sgonc R, Gruschwitz MS, Dietrich H et al.: Endothelial cell apoptosis is a primary pathogenetic event underlying skin lesions in avian and human scleroderma. J Clin Invest 1996;
98:785792.
37. MulliganKehoe MJ, Simons M: Vascular disease in scleroderma: angiogenesis and vascular repair. Rheum Dis Clin N Am 2008;34:7379.
38. Sunderkotter C, Riemekasten G: Pathophysiology and clinical consequences of Raynauds phenomenon related to systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 200B;45(Suppl
3):iii33iii5.
39. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M et al.: Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum
2004;50:398593.
40. Kawald A, Rurmester GR, Huscher D et al.: Low versus highdose iloprost therapy over
21 days in patients with secondary Raynauds phenomenon and systemic sclerosis: a randomized, open, singlecenter study. J Rheumatol 2008;35:18301837.
41. Freedman RR, Girgis R, Mayes MD: Acute effect of nitric oxide on Raynauds phenomenon in scleroderma. Lancet 1999;354:739.
42. Garg N, Sharma MK, Sinha N: Role of oral sildenafil in severe pulmonary arterial hypertension: clinical efficacy and dose response relationship. Int J Cardiol 2007;120:306313.
43. Badesch DB, Hill IMS, Burgess G et al.: Sildenafil for pulmonary arterial hypertension
associated with connective tissue disease. J Rheumatol 2007;34:24172422.
44. Fries R, Shariat K, von Wilmowsky H et al.: Sildenafil in the treatment of Raynauds phenomenon resistant to vasodilatory therapy. Circulation 2005;112:29802985.
45. Colglazier CL, Sutej PG, ORourke KS: Severe refractory fingertip ulcerations in a patient with scleroderma: successful treatment with sildenafil. J Rheumatol 2005;32:2440
2442.
46. Walker UA, Tyndall A, Czirjak L et al.: Clinical risk assessment of organ manifestations
in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group
database. Ann Rheum Dis 2007;66:754763.
47. Garca de la PeaLefebvre P, Rodrguez R, Valero M et al.: Longterm experience of
bosentan for treating ulcers and healed ulcers in systemic sclerosis patients. Rheumatology
(Oxford) 2008;47:464466.

13
Afeccin ocular en reumatologa
Humberto Wong Chavarra

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En ocasiones las manifestaciones oftalmolgicas son la nica clave para diagnosticar enfermedades reumticas cuyos signos y sntomas no son muy claros.1
En otras ocasiones se agregan los hallazgos oftalmolgicos, agravando la enfermedad, que muchas veces lleva a la prdida visual.1
Alrededor de 4% de los pacientes con enfermedades reumticas son referidos
por problemas oftalmolgicos, siendo los ms frecuentes la queratoconjuntivitis
sicca y las uvetis.1
Los hallazgos oftalmolgicos ms importantes en las diferentes enfermedades
reumticas incluyen las siguientes:
S Enfermedad de Behet. La manifestacin ms comn es la uvetis anterior
(iritis o iridociclitis), seguida de vasculitis retiniana, que habitualmente es
bilateral y afecta tanto a las venas como a las arterias, causando oclusin
vascular y necrosis retinianas, neovascularizacin y a veces desprendimiento de retina. Se han descrito lesiones neurooftalmolgicas por afeccin
vascular, las cuales incluyen parlisis de nervios craneales, papiledema y
neuropata ptica isqumica. El pronstico visual es malo, con prdida parcial o total de la visin dentro de los primeros cinco aos.1
S Sndrome de Sjgren. El sello distintivo de este sndrome es la queratoconjuntivitis sicca. El sndrome sicca se refiere a la presencia de queratoconjuntivitis y xerostoma, sin afeccin extraglandular. Se puede asociar
con manifestaciones extraglandulares, como fenmeno de Raynaud, prpura, linfadenopata, esplenomegalia, enfermedad renal y pulmonar, desig233

234

Reumatologa para el clnico

(Captulo 13)

nndose sndrome de Sjgren (SS) primario (en l se tiene 40 veces ms


riesgo de desarrollar neoplasias linforreticulares). Los pacientes con SS primario pueden desarrollar uvetis anterior o intermedia (pars planitis).1 En
el sndrome de Sjgren el ambiente proinflamatorio en las glndulas secretoras, segn se evidencia por el aumento de citocinas y apoptosis epitelial,
acompaa a la infiltracin linfocitaria. Aunque las conexiones neurales eferentes permanecen intactas en su mayora, las respuestas glandulares secretoras estn daadas. El aumento de citocinas y metaloproteinasas matriciales indica un ambiente proinflamatorio tambin de la superficie ocular, que
puede afectar la funcin secretora por va del sistema nervioso central.2 Los
criterios para su diagnstico se describen en el cuadro 131. Existen pruebas, aunque no se ha comprobado, que indican que algunos agentes infecciosos pueden actuar como cofactores en el SS. Por ejemplo, se han reportado
ttulos elevados de anticuerpos contra variedades del virus de EpsteinBarr,
se ha aislado el retrovirus 5 de pacientes con artritis reumatoide y SS, y en
animales de laboratorio que desarrollaron sialoadenitis se han identificado,
adems de los infiltrados leucocitarios, transgenes de hepatitis C en biopsias de glndulas salivales.2
Cuadro 131. Clasificacin consensuada de criterios
para el diagnstico del sndrome de Sjgren3
Sntomas oculares (por lo menos uno presente):
1. Molestias por ojo seco diarias y persistentes durante ms de tres meses
2. Sensacin recurrente de arenillas o grava en los ojos
3. Uso de sustitutos lagrimales ms de tres veces al da
Sntomas orales (por lo menos uno presente):
1. Sensacin diaria de boca seca durante al menos tres meses
2. Sensacin recurrente de inflamacin de las glndulas salivales en el adulto
3. Consumo de lquidos para humedecer los alimentos secos
Evidencia objetiva de ojo seco (por lo menos uno presente):
1. Prueba de Schirmer I
2. Tincin con rosa de Bengala
3. Biopsia de glndula lagrimal con calificacin focal de 1
Evidencia objetiva de afeccin de la glndula lagrimal (por lo menos uno presente):
1. Centelleografa de la glndula salival
2. Sialografa parotdea
3. Sialometra total sin estimulacin (1.5 mL en 15 min)
Anormalidades en las pruebas de laboratorio (por lo menos uno presente):
1. Anticuerpos antiSS A o antiSS B
2 Anticuerpos antinucleares
3. Factor reumatoide IgM (Fc antiIgG)
EL SS primario debe cumplir con cuatro de los cinco criterios mencionados, o con tres de ellos, y
mostrar anticuerpos contra SSA o una biopsia de glndula lagrimal menor (clasificacin focal de
1 o mayor). Las exclusiones abarcan la hepatitis C preexistente, el linfoma y los medicamentos asociados con efectos secundarios anticolinrgicos.

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Afeccin ocular en reumatologa

235

S Policondritis recurrente. Las manifestaciones oculares se presentan en


59% de los casos; incluyen escleritis (habitualmente anterior difusa), uvetis anterior hasta en 25%, queratitis (ulceracin marginal) entre 10 y 15%,
retinopata con lesiones algodonosas y hemorragias intrarretinianas, vasculitis, oclusiones de la vena central de la retina o alguna de sus ramas, afeccin del nervio ptico (neuropata ptica isqumica) y parlisis de los nervios craneales.1
S Artritis reumatoide. Hasta en 25% de los casos su presencia se asocia con
ojo seco o queratoconjuntivitis sicca (QCS), la cual se caracteriza por menisco lagrimal escaso, tiempo de ruptura lagrimal acortado, tincin del epitelio corneal y conjuntival desvitalizado con rosa de Bengala, formacin de
filamentos mucosos, escleritis posterior (difcil de diagnosticar, con dolor
orbitario severo, proptosis, limitacin de los movimientos oculares y uvetis) y disminucin visual por afeccin de la retina y los coroides. Se llega
a requerir la realizacin de un ultrasonido; aunque los medicamentos tpicos son de ayuda, se requiere el tratamiento sistmico para detener la progresin de la escleritis, la cual llega a producir como resultante de la formacin de ndulos reumatoides orbitarios un sndrome de vrtice orbitario con
oftalmopleja interna y externa, hipoestesia corneal, ptosis y reduccin visual, sndrome de Brown (incapacidad para elevar el ojo en aduccin por
fibrosis a nivel de la trclea o de la vaina tendinosa del msculo oblicuo superior), retinopata por estasis venosa como parte del sndrome de hiperviscosidad secundario a gammapata policlonal y ceguera geniculocortical.1
S Artritis reumatoide juvenil. Hasta 21% de los pacientes llegan a presentar
uvetis, la cual es ms frecuente, persistente y de presentacin ms temprana en las mujeres y es independiente de la actividad inflamatoria articular.
Con frecuencia los pacientes son seronegativos. Los pacientes con anticuerpos nucleares (ANA) positivos requieren valoraciones oftalmolgicas frecuentes, dado que presentan uvetis unida a las complicaciones propias,
como cataratas, queratopata en banda, edema macular, turbidez vtrea,
glaucoma (con frecuencia secundario al uso de esteroides) e hipotona. Son
muy raros la formacin de membranas epirretinianas, el desprendimiento
de retina traccional, la neovascularizacin de la papila y el sndrome de
Brown.1
S Enfermedad de Reiter. Son tpicas de esta enfermedad las manifestaciones oftalmolgicas unilaterales o bilaterales, como la conjuntivitis con secrecin estril, que es la ms frecuente. Se pueden presentar epiescleritis,
queratitis e inclusive lceras corneales; la uvetis es comn, en especial la
anterior aguda. Todas ellas pueden ser las primeras y nicas manifestaciones de artritis reactiva asociada con HLAB27; tienen una gran tendencia
a recurrir.1

236

Reumatologa para el clnico

(Captulo 13)

S Espondilitis anquilosante. La uvetis anterior aguda es la manifestacin


extraesqueltica ms frecuente (25 a 40 % de los casos) ocasionada por espondilitis anquilosante. Es ms frecuente en los pacientes HLAB27 positivos, pero no es exclusiva de ellos; de hecho, es 11 veces ms frecuente en
los pacientes con espondilitis HLAB27 positivos o negativos que con
HLAB27 positivos sin espondilitis. La uvetis es independiente de la actividad de la espondilitis. Generalmente es unilateral y recurrente, y puede
afectar el otro ojo. Rara vez ataca a los dos ojos de manera simultnea. Los
ataques remiten entre dos y tres meses, sin dejar secuelas. La reduccin visual permanente es rara, excepto si el tratamiento es tardo o inadecuado.
Es ms frecuente en los varones, aunque hay reportes que refieren un incremento de su presentacin durante el embarazo.1
S Espondilitis anquilosante juvenil. Entre 5 y 10% de los casos presentan
uvetis anterior. Hasta 14% de los nios que padecen uvetis anterior tienen
espondilitis anquilosante juvenil, de los cuales cerca de 90% son varones.
El factor reumatoide y los ANA son negativos, pero el HLAB27 es positivo. Hay tres cuadros caractersticos: dolor de espalda (columna lumbosacra
o unin sacroiliaca), inflamacin perifrica asimtrica pauciarticular
(25%) y uvetis anterior aguda en 3% de los casos. La uvetis es usualmente
unilateral, recurrente y autolimitada, con poca tendencia hacia una disminucin visual significativa. Durante el curso de la enfermedad ambos ojos
resultan afectados.1
S Enfermedad inflamatoria intestinal y artritis. La manifestacin ocular
ms comn de esta enfermedad es la uvetis anterior aguda (de 3 a 11% en
la enfermedad de Crohn); se asocia con HLAB27 con compromiso axial.
Es ms rara su asociacin con conjuntivitis y epiescleritis. La uvetis y la
conjuntivitis estn presentes entre 5 y 30% de los casos con artritis enterognica reactiva; usualmente son autolimitadas e inicialmente son simultneas a los ataques artrticos, aunque despus siguen un curso independiente.
En la enfermedad de Whipple son relativamente comunes la demencia progresiva y la oftalmoparesia. Tambin se ha descrito la presencia de miorritmia masticatoria (nistagmo pendular de convergencia con contraccin simultnea de los msculos de la masticacin), queratitis, uvetis, opacidades
vtreas, hemorragia retiniana, lesiones algodonosas e inflamacin de la papila y los pliegues coroideos.1
S Artritis psorisica. Se presentan manifestaciones oculares en 10% de los casos, con una frecuencia dos veces mayor en los hombres; pueden ser la nica
manifestacin de la enfermedad. Los prpados se afectan con frecuencia;
si el proceso afecta la base de las pestaas, los mrgenes palpebrales se pueden inflamar, enrojecer y descamar. Pueden aparecer lesiones granulomatosas de las conjuntivas tarsal y bulbar e infiltracin vascular de la crnea.1

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Afeccin ocular en reumatologa

237

S Artritis psorisica juvenil. De 8 a 14% de los casos presentan uvetis, de


los cuales 80% son ANA positivos y presentan una enfermedad pauciarticular temprana, seguida poco despus de enfermedad cutnea. Esta enfermedad afecta sobre todo a las nias. La afeccin es bilateral y puede conducir
a la formacin de cataratas.1
S Enfermedad de Lyme. Se han reportado hasta 11% de casos con conjuntivitis y fotofobia en la etapa de diseminacin de la infeccin y no cuando sta
es localizada. Otras manifestaciones incluyen inflamacin intraocular (iridociclitis), panoftalmitis y coroiditis, edema macular, edema de la papila,
neuritis y atrofia ptica.1
En la etapa 3, cuando hay infeccin persistente, se pueden presentar queratitis estromal, epiescleritis, miositis y ceguera cortical.1
S Lupus eritematoso sistmico (LES). La queratoconjuntivitis sicca, con xerostoma o sin ella, es la manifestacin ms comn (25%). La conjuntivitis,
la epiescleritis y la queratitis intersticial son raras. La escleritis anterior difusa o nodular se debe considerar como la manifestacin inicial de un LES.
La escleritis necrosante es rara en esta enfermedad, en comparacin con los
casos de AR. Puede aparecer lupus discoide en los prpados, de manera
muy similar a una blefaritis crnica. La afeccin retiniana es comn, siguiendo en frecuencia a la QCS; 88% de los casos con retinopata presentan
actividad de la enfermedad sistmica y tienen una menor tasa de supervivencia que quienes no la presentan. El hallazgo clsico es la lesin algodonosa, correlacionada con zonas avasculares, segn el estudio fluorangiogrfico. La reduccin visual significativa es rara y cede con el control de
la enfermedad sistmica. Son raros los casos que llegan a desarrollar una
retinopata proliferativa secundaria a vasculitis, lo cual ensombrece el pronstico visual. Este proceso se caracteriza por oclusiones arteriolares difusas con zonas extensas de falta de perfusin capilar, lo cual resulta en neovascularizacin retiniana. Este grupo de pacientes habitualmente tienen
una enfermedad activa con afeccin del sistema nervioso central; slo algunos casos padecen la enfermedad quiescente. La coroidopata es menos comn, pero puede generar un desprendimiento de retina seroso. Los problemas retroquiasmticos en el LES incluyen ceguera cortical, hemianopsia
homnima, alucinaciones visuales y amaurosis fugax. Se puede presentar
oftalmopleja dolorosa (sndrome de TolosaHunt). Se han observado diplopa transitoria con vrtigo y oftalmopleja internuclear unilateral, las
cuales deben ser diferenciadas de aquellas de la esclerosis mltiple, que
habitualmente es bilateral. Rara vez surgen miositis orbitaria con proptosis
y dolor durante los movimientos oculares. Tambin se han reportado epiescleritis, cambios en el epitelio pigmentario de la retina y tortuosidad capilar
en el lupus, causada por la administracin de hidralazina.1

238

Reumatologa para el clnico

(Captulo 13)

S Fibromialgia. No hay enfermedades oculares caractersticas, aunque se ha


reportado la presencia de ojo seco.1
S Escleroderma difuso. El hallazgo ms frecuente es la queratoconjuntivitis
sicca, con xerostoma o sin ella. Tambin se ha visto un acortamiento de los
frnices por fibrosis subepitelial, congestin, telangiectasias y varicosidades de vasos conjuntivales, con prdida de los vasos finos. En el fondo de
ojo puede haber hemorragias, edema de retina y del nervio ptico, exudados
duros, lesiones algodonosas y trombosis venosa. En la tercera parte de los
casos, e incluso en la mitad, se pueden presentar anormalidades vasculares
coroideas, caracterizadas por un retado en su perfusin e hiperfluorescencia
tarda. Con frecuencia se afectan los prpados y los tejidos orbitarios; se incluyen edema periorbitario (que puede persistir durante meses), seguido
por fibrosis y atrofia, la presencia de telangiectasias palpebrales y madarosis (prdida de las pestaas); es raro el ectropin cicatrizal. La afeccin orbitaria se limita a los msculos extraoculares, afectando sobre todo al recto
superior. Otros hallazgos incluyen iritis, atrofia sectorial del iris, heterocroma y disfuncin del esfnter pupilar.1
S Enfermedad muscular inflamatoria. La manifestacin ms comn es el
rash en girasol, que afecta los prpados; tambin se puede observar oftalmopleja por afeccin de los msculos extraoculares por miositis. Ocasionalmente se han observado lesiones algodonosas en la retina, en especial en
los nios con dermatomiositis, lo cual se atribuye a la naturaleza vascultica
de esta enfermedad.1
S Granulomatosis de Wegener. Las manifestaciones oftalmolgicas de las
vasculitis se pueden dividir en dos categoras: escleritis y dao causado por
la vasculitis de retina, nervio ptico y nervios craneales. La frecuencia y el
patrn de la afeccin ocular dependen del calibre de los vasos afectados, de
acuerdo con el tipo de vasculitis. En la granulomatosis de Wegener son muy
comunes las manifestaciones oculares, que afectan los vasos pequeos y
medianos de la cabeza y el cuello, as como la inflamacin orbitaria por extensin del proceso granulomatoso de los senos paranasales. Se puede presentar dacriocistitis por obstruccin del conducto lacrimonasal. La escleritis
de cualquier tipo tambin es comn. Se pueden observar lceras corneales
marginales en asociacin con la escleritis (escleroqueratitis necrosante), as
como lesiones vasculares retinianas y lesiones del nervio ptico en 10 a
18% de los casos. Las lesiones vasculares retinianas se caracterizan por lesiones algodonosas con o sin hemorragias intrarretinianas, aunque tambin
se han reportado oclusiones arteriales retinianas, neuropata ptica isqumica y vasculitis de la papila. En los pacientes con vasculitis retiniana pueden aparecer neovascularizacin, hemorragia vtrea y glaucoma neovascular.1

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Afeccin ocular en reumatologa

239

S Vasculitis y arteritis de clulas gigantes. La causa ms comn de prdida


visual en esta entidad es la neuropata ptica isqumica, con una prdida sbita de la visin, discromatopsias y defectos campimtricos altitudinales.
Entre 2 y 19% de los casos se reporta amaurosis fugax, la cual requiere tratamiento inmediato con esteroides. Hay diplopa atribuible a isquemia de los
msculos extraoculares. Otras complicaciones incluyen sndrome ocular
isqumico, hipotona, isquemia coroidea y ceguera cortical.1
S Poliarteritis nodosa. Las manifestaciones oculares se relacionan con la enfermedad vascular e incluyen retinopata hipertensiva en pacientes con enfermedad renal, retinopata por la misma vasculitis, enfermedad arterial
oclusiva de la retina, parlisis de los nervios craneales, escleritis y ulceracin marginal de la crnea. Puede ocurrir cualquier tipo de escleritis, aunque la anterior, o necrosante, es la ms comn. Tambin se han reportado
isquemia coroidea y desprendimientos de retina exudativos.1
S Arteritis de Takayasu. En esta enfermedad se presentan anastomosis arteriovenosas retinianas atpicas en mujeres jvenes, en asociacin con una
deficiencia en los pulsos perifricos. Estas anastomosis se observan habitualmente alrededor de la papila y en la media periferia de la retina, y se cree
que son resultado de isquemia a nivel carotdeo y vertebral. Estos cambios
son demostrables en la fluorangiografa retiniana. Los cambios ms tempranos incluyen la dilatacin de los pequeos vasos y la formacin de microaneurismas. La isquemia ms grave y prolongada conlleva a falta de perfusin de la retina perifrica, neovascularizacin y hemorragia vtrea.1
S Enfermedad de Kawasaki. Cursa en 95% de los casos con hiperemia conjuntival. En 97% de los casos se presenta uvetis bilateral despus de que
se inicia el cuadro febril. Tambin puede haber queratitis punteada, hemorragia subconjuntival, edema de la papila y opacidad del vtreo.1
S Sarcoidosis. La uvetis es la ms comn y grave de las manifestaciones
oculares de la sarcoidosis; puede ser granulomatosa o no granulomatosa,
aguda o crnica, localizada o difusa. Se puede presentar iritis con dolor, ojo
rojo y fotofobia, as como ndulos iridianos a nivel del esfnter (ndulos de
Koeppe) o en el estroma (ndulos de Busacca). Se puede afectar cualquier
parte del ojo o los anexos oculares. La piel de los prpados puede mostrar
ndulos sarcoides. La sarcoidosis conjuntival se caracteriza por la presencia de ndulos menores de 2 mm de dimetro, generalmente en los fondos
de saco o en la conjuntiva tarsal. El agrandamiento de la glndula lagrimal
es un hallazgo temprano (dacrioadenitis). En la crnea se puede desarrollar
una queratitis intersticial o una descompensacin y opacidad corneales en
reas donde antes se presentaron precipitados retroquerticos. Tambin se
ha observado escleritis granulomatosa. Se puede presentar iridociclitis aguda y crnica, con el posterior desarrollo de un edema macular cistoide. Tam-

240

Reumatologa para el clnico

(Captulo 13)

bin se pueden observar precipitados retroquerticos, sinequias anteriores


y posteriores, y celularidad vtrea. A los pequeos exudados que se forman
cerca de los vasos retinianos se les ha descrito como gotas de cera. Los
granulomas coroideos pueden ser nicos o mltiples, y ser tan grandes que
pueden simular un tumor coroideo. El nervio ptico puede sufrir dao, lo
cual causa su vascularizacin.1
El objetivo de este captulo no es mencionar los efectos secundarios de
los medicamentos usados para el control de las enfermedades reumticas,
como los agentes antimalricos y los esteroides, entre otros.

REFERENCIAS
1. Pavesio CE, Meier FM: Systemic disorders associated with episcleritis and scleritis. Curr
Opin Ophthalmol 2000;12:471478.
2. Chylc LT JR: The ocular manifestations of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
1997;20:217223.
3. Linssen A, Meenken C: Outcomes of HLAB27 positive and HLAB27 negative acute
anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1992;120:351361.
4. Frueh B, Braun S: Diagnosis and management of corneal melt. En: Klippel JH, Dieppe P,
Arnnet FC (eds.): Rheumatology. 2 ed. Londres, Mosby, 1998.
5. Nussenblatt RB: Uveitis in Behets disease. Int Rev Immunol 1997;14:6779.
6. Mndez MM, Hernndez V, Joa Mir E, Coto C et al.: Uvetis y enfermedades del tejido
conectivo en la infancia. Rev Cubana Reumatol 2005;8:714.

14
Afeccin dermatolgica
en reumatologa
Silvia Mndez Flores, Linda Garca Hidalgo, Ruth Aide Quiroz Meja,
Amparo Hernndez Salazar, Roco Orozco Topete

MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO


Silvia Mndez Flores

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Introduccin
El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por
la produccin de anticuerpos no rganoespecficos que se distingue por brotes
y remisiones. La afectacin de la piel es la segunda manifestacin ms frecuente.
El compromiso cutneo puede generar un gran impacto en la calidad de vida de
los pacientes, ya sea por la desfiguracin que generan las cicatrices, la alopecia
o el dolor en los sitios afectados.1
Las variantes de lupus cutneo se definen por su morfologa, localizacin y
profundidad del infiltrado inflamatorio.2 Es importante distinguir estas entidades
clnicas, ya que la forma de expresin cutnea en el LE en ciertos casos ofrece
informacin acerca del compromiso sistmico.
Lupus eritematoso cutneo agudo
Clnicamente se representa por exantema malar en alas de mariposa que aparece despus de la exposicin al sol; tiende a ser transitorio y se resuelve sin dejar
cicatriz; su duracin es de das a semanas. La cara es la localizacin ms frecuente, pero tambin afecta otras reas expuestas al sol, como las extremidades supe241

242

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 141. Lupus eritematoso cutneo agudo: exantema malar en alas de mariposa
que aparece despus de la exposicin al sol y se resuelve sin dejar cicatriz.

riores. Se relaciona con afeccin sistmica y se asocia con antiDNAdc y nefritis


lpica (figura 141).1,2
Lupus eritematoso subagudo
Representa un subtipo caracterizado por manifestaciones clnicas, serolgicas y
genticas. Se asocia con fotosensibilidad, y los pacientes presentan un marcador
serolgico: el anticuerpo antiRo. Representa 9% de todos los casos de lupus eritematoso cutneo (LEC). Las lesiones en la piel son de tipo generalizado no cicatrizal recurrentes y superficiales caracterizadas por placas descamativas de morfologa anular, con bordes eritematosos y elevados, y aclaramiento central, bien
por ser papuloescamosas (figura 142); producen alteraciones de la pigmentacin, pero no cicatrices. Se localizan en regiones expuestas a la luz solar, como
la cara (aunque la zona media facial suele mantenerse libre de alteraciones), la
parte superior de la espalda, los hombros, las superficies extensoras de los brazos,
la V del escote, el dorso de las manos y los dedos. Esta forma de LEC es de buen
pronstico y presenta bajo compromiso renal y del sistema nervioso central, aunque se estima que 15% de los casos desarrollarn afeccin en otros rganos. Se
han detectado casos de lupus eritematoso subagudo por frmacos (como hidroclorotiazidas y antiinflamatorios no esteroideos, diltiazem y terbinafina, entre
otros), el cual mejora al suspender el medicamento involucrado.2,3

Afeccin dermatolgica en reumatologa

243

Figura 142. Lupus eritematoso subagudo: placas eritematosas descamativas con bordes mal definidos y aclaramiento central, localizadas en los brazos.

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Lupus eritematoso discoide


Puede ocurrir a cualquier edad, pero predomina entre los 20 y los 40 aos; es ms
frecuente en la mujer que en el hombre, con una relacin de 2:1. Los pacientes
con esta forma localizada en la piel tienen una probabilidad de 5 a 10% de evolucionar a la forma de enfermedad sistmica, particularmente los que se presentan
con lesiones extensas. Hasta 20% de los pacientes con lupus eritematoso generalizado (LEG) tendrn durante la enfermedad este tipo de lesin. Se manifiesta
como placas circulares, eritematoescamosas y bien delimitadas (figura 143),
que posteriormente sufren engrosamiento con escama seca y adherente por el taponamiento folicular; involucionan dejando cicatrices atrficas y deformantes
(figura 143B) y afectan las zonas salientes de la cara, como el pabelln auricular
y la piel cabelluda donde ocasionan alopecia cicatrizal; puede afectar la mucosa de la boca y los genitales; en las palmas de las manos y las plantas de los pies
suelen tener un aspecto erosionado.7 El lupus eritematoso discoide (LED) puede
ser localizado o generalizado; ambos tipos suelen asociarse con alteraciones hematolgicas y serolgicas, y un mayor riesgo de evolucin a lupus sistmico. El
LED hipertrfico se caracteriza por lesiones verrugosas, localizadas en la cara y
la superficie extensoras de las extremidades. En estas presentaciones el curso clnico se caracteriza por su cronicidad, la ausencia de regresin de las lesiones y
la resistencia al tratamiento.4,5
Lupus eritematoso tmido
Se presenta como placas que parecen ronchas eritematosas e induradas, pero sin
descamacin, que en ocasiones son anulares y localizadas en sitios fotoexpues-

244

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 143. A. Lupus eritematoso discoide: placas policclicas eritematoescamosas,


bien delimitadas. B. Cicatrices atrficas y deformantes en el pabelln auricular.

tos, como la cara, las extremidades superiores y el tronco; desaparecen sin dejar
cicatriz.6
Paniculitis lpica
Se presenta como ndulos subcutneos y depresiones, a veces eritematosas, que
pueden ser dolorosas. Se localiza en las extremidades proximales, los glteos, los
hombros, el tronco, la cara y la piel cabelluda; se puede resolver espontneamente dejando reas deprimidas; rara vez se originan lceras; en un tercio de los casos
se presenta lesin discoide en la superficie (figura 144).2
Lupus saban (lupus pernio saban)
Se presenta como placas violceas que aparecen en los dedos de las manos, sobre
las articulaciones interfalngicas y a veces en las regiones distales de los pies. Se
exacerban con la humedad y las bajas temperaturas, son dolorosas y se resuelven
sin dejar cicatriz (figura 145).2
Variantes raras
Incluye lesiones ampollosas, que son secundarias al intenso edema de la dermis,
y con mayor frecuencia a la presencia de anticuerpos contra la colgena tipo VII
(figura 146).7

Afeccin dermatolgica en reumatologa

245

Figura 144. Depresiones subcutneas secundarias a paniculitis lpica.

Lesiones no especficas de lupus cutneo

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Incluye lesiones vasculares. La vasculitis de pequeos vasos es la que se asocia


al LE. La manifestacin clnica es variada, pero la ms frecuente es la prpura
palpable con afeccin palmar (figura 147); sin embargo, pueden aparecer ndulos, vesculas, ampollas, lesiones urticariformes y necrosis o infartos cutneos;

Figura 145. Lupus saban: placas violceas que aparecen en los dedos de las manos y se exacerban con la humedad y las bajas temperaturas.

246

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 146. Lupus ampolloso: ampollas tensas de contenido seroso sobre una base
eritematosa.

su curso temporal es variable, oscilando entre semanas y meses. Otras manifestaciones vasculares son el fenmeno de Raynaud, la livedo reticularis, el eritema
palmar y las telangiectasias periungueales. Es frecuente la cada de cabello de
tipo alopecia difusa no cicatrizal, reversible, con aspecto de pelo seco cortado
en la zona frontal, de mueca; estas formas de alopecia se asocian con los periodos de actividad de la enfermedad.2

Figura 147. Vasculitis de pequeos vasos con afeccin palmar.

Afeccin dermatolgica en reumatologa

247

Diagnstico
Se lleva a cabo por las caractersticas clnicas de las lesiones cutneas y el estudio
de histopatologa de biopsia de piel. Se debe realizar un examen clnico general
y de laboratorio (biometra hemtica, examen general de orina y anticuerpos:
ANA y antiDNAdc) para descartar la presencia de afectacin sistmica.2,3

Tratamiento
Tratamiento local
Incluye proteccin solar mediante el uso de ropa adecuada, gorros, sombreros y
protectores solares de amplio espectro, con factores de proteccin de +50 para
UVB y UVA. Los corticoides y los inmunomoduladores tpicos se deben seleccionar de acuerdo con el tipo de lesin y su localizacin; en las lesiones resistentes se pueden usar corticoides intralesionales.
Tratamiento sistmico

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Incluye la administracin de antimalricos, los cuales son de eleccin, en especial la hidroxicloroquina y la cloroquina, as como un examen oftalmolgico previo al tratamiento y durante l, el cual debe incluir control del campo visual cada
6 a 12 meses. La hidroxicloroquina se administra en dosis de 200 mg una o dos
veces al da y la cloroquina en dosis de 250 mg/da. La respuesta es relativamente
lenta, ya que puede tardar entre dos y tres meses en apreciarse su eficacia; por lo
tanto, se deben incluir esteroides tpicos. En casos de resistencia se indican talidomida, retinoides tpicos u orales, y agentes inmunosupresores (azatioprina,
mofetil micofenolato y metotrexato).8

ESCLEROSIS SISTMICA Y SUS


MANIFESTACIONES EN LA PIEL
Linda Garca Hidalgo
La esclerosis sistmica (ES) es el prototipo de enfermedad multisistmica autoinmunitaria, con manifestaciones cutneas, caracterizada por dao de las clulas
endoteliales y anormalidades inmunitarias y de los fibroblastos, que conllevan
a fibrosis y vasculopata.

Epidemiologa
Es ms frecuente en las mujeres, con una relacin de 4:1 y una edad promedio
de presentacin entre los 30 y los 50 aos.9,10

248

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 148. Esclerodactilia.

Manifestaciones clnicas
Siempre estn presentes el fenmeno de Raynaud y la esclerosis cutnea; otras
manifestaciones con predileccin acral son la calcinosis cutis y la esclerodactilia
(figura 148). Existen las formas localizada, o morfea, y la sistmica, que a su
vez se divide en limitada y difusa, las cuales difieren significativamente en cuanto a curso y pronstico.
Forma localizada o morfea
Se observan placas induradas con evolucin en tres fases:
1. Fase edematosa: placa de consistencia dura e infiltrada, con borde eritematoviolceo, que impide la formacin de pliegues cutneos; se considera
como la fase inicial.
2. Fase de esclerosis: es la ms evidente. Se presenta esclerosis de la piel;
cuando se observa el borde eritematoso se considera que est activa y con
posibilidad de extenderse en forma centrfuga; su centro toma un color amarillento.
3. Fase atrfica: constituye la etapa residual. La piel se adelgaza y es posible
observar los vasos y los lechos vasculares; en esta fase la esclerosis involuciona, por lo que la piel se reblandece, acompaada de cambios pigmentarios en la periferia de la placa (figura 149). La gravedad de la esclerosis
se puede evaluar mediante palpacin, en la cual se valora el endurecimiento

Afeccin dermatolgica en reumatologa

249

Figura 149. Morfea en fase atrfica.

de la piel en 17 reas del cuerpo; por cada una el engrosamiento se clasifica


en una escala del 0 al 3 (normal, escasa, moderada y afeccin grave) (escala
de Rodnan modificada) (figura 1410).11
Esclerosis limitada

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Esclerosis de las partes distales de la piel con antecedente de fenmeno de Raynaud.

Figura 1410. Esclerosis.

250

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1411. Imagen en sal y pimienta.

Esclerosis difusa
Esclerosis proximal (brazos, glteos, trax y abdomen) con una relacin temporal en la presentacin del fenmeno de Raynaud.
Existen otras manifestaciones cutneas, como la hiperpigmentacin de aspecto bronceado, que es muy frecuente sobre todo en las reas de presin, como la
lnea del cinturn y debajo del sostn, entre otras. Se pueden observar zonas localizadas con una completa prdida del pigmento, a excepcin de la piel perifolicular, dando la apariencia de sal y pimienta (figura 1411), en especial en la cara
anterior de la tibia, los brazos, el tronco y la cara. Las telangiectasias y las alteraciones capilares a nivel del lecho ungueal se pueden observar en 90% de los pacientes mediante el dermatoscopio; se observa prdida de los capilares.12
El fenmeno de Raynaud, que es un vasoespasmo de las arterias digitales, se
manifiesta como palidez, cianosis y rubor que pueden evolucionar a lceras y lesiones necrticas, que algunas ocasiones conducen a la amputacin (figura 1412).
Manifestaciones orofaciales
Los depsitos de colgena subcutnea en la piel de la cara dan como resultado
una textura caracterstica, con una facies dura y estirada. El ala nasal se empieza
a atrofiar, confiriendo un aspecto de cara de ratn, con la nariz como pellizcada
(figura 1413).
La fibrosis de las glndulas salivales y lagrimales ocasiona sntomas de boca
seca o xerostoma y queratoconjuntivitis sicca, o xeroftalma.
La inadecuada salivacin, la acidez producida por el metabolismo de las bacterias y el reflujo gastroesofgico favorecen la erosin de los dientes.

Afeccin dermatolgica en reumatologa

251

Figura 1412. Facies en cara de ratn.

La fibrosis facial y de las mucosas compromete el acceso oral, causando microstoma, la cual limita la apertura bucal en 70% de los pacientes y dificulta la
higiene y la colocacin de prtesis dentales por el limitado acceso, as como la
obliteracin de los pliegues mucobucales (figura 1414).12

Histopatologa

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Muestra fibrosis en la dermis, con infiltrado linfoctico perivascular. La unidad


pilosebcea y las glndulas sudorparas ecrinas desaparecen. Se afectan los vasos

Figura 1413. Vasculitis con necrosis distal.

252

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1414. Reduccin de la apertura bucal.

de todos los tamaos, comenzando con dilatacin de capilares hasta que la proliferacin endotelial causa completa oclusin.

Tratamiento
El tratamiento ideal antifibrtico an no se descubre.13 Se han usado corticosteroides y otros agentes inmunomoduladores, como el tacrolimus, la talidomida, la
radiacin ultravioleta y los anlogos de la vitamina D, pero no existen pruebas
de su utilidad. En cuanto al fenmeno de Raynaud, hay que tener cuidado con los
vasodilatadores porque pueden disminuir el flujo sanguneo de los dedos; los antagonistas de los canales del calcio, como el nifedipino, son tiles. Otros tratamientos que se estn utilizando son los inhibidores de angiotensina II, los inhibidores de la recaptura de serotonina, los inhibidores de fosfodiesterasa 5
(sildenafil) nitratos (tpicos y orales); sin embargo, su uso est limitado, debido
a sus efectos adversos, como flushing, cefalea e hipotensin. En los casos en los
que el fenmeno de Raynaud es muy severo se han usado agonistas de las prostaciclinas. Los receptores de endotelina se bloquean con bosentn, reduciendo el
nmero de lceras digitales.14 En ocasiones se puede realizar una simpatectoma
digital, ms reconstruccin arterial y amputacin en casos de necrosis.
En presencia de lceras, si no hay datos de infeccin, se debe hacer un desbridamiento suave; la aplicacin de apsitos oclusivos disminuye el dolor. Hay que
tener cuidado de no aplicar cintas adhesivas que puedan macerar o daar la piel
circundante a la lcera; es til la aplicacin de agentes, como la colagenasa, para
desbridar el tejido de granulacin. Se puede hacer escisin o curetaje de las calcificaciones acrales que estn causando sintomatologa.15

Afeccin dermatolgica en reumatologa

253

La limitacin en la apertura de la boca se puede beneficiar con terapia ocupacional y fsica para minimizar las contracturas; en muy raras ocasiones se tendr
que recurrir a una comisurotoma bilateral para aumentar la apertura de la boca.
Se debe instruir al paciente acerca de la higiene oral y las visitas de control odontolgico para mantener una mucosa oral sana.12
Estos pacientes presentan una disminucin de la sudoracin por prdida de los
anexos, lo cual favorece la piel seca con prurito intenso, por lo que se requiere
mantener la piel lubricada; el bao debe ser rpido, con agua tibia y sin friccionar
la piel, utilizando jabones blancos, sin aroma ni color; es necesario aplicar cremas
blancas o vaselina dos veces al da, para evitar la resequedad y disminuir el prurito y la aparicin de eccemas.

SNDROME DE CREST
Ruth Aide Quiroz Meja
En 1964 se describi una variante con buen pronstico de esclerosis sistmica limitada, en la que se encontraba una asociacin de calcinosis cutis, fenmeno de
Raynaud, esclerodactilia y telangiectasias (CRST). Diez aos despus se agreg
la letra E, dada la asociacin de las alteraciones esofgicas.16

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Diagnstico
El diagnstico del sndrome de CREST es clnico. Los pacientes pueden tener de
tres a cinco de los componentes del sndrome, aunque no siempre se encuentran
todos al momento del diagnstico. A continuacin se describen sus caractersticas.
Calcinosis cutis
Depsito de sales de calcio insolubles sobre la superficie extensora de los dedos,
aunque se puede extender proximalmente en las extremidades superiores sobre
los tendones y las prominencias seas. En sitios de trauma el calcio puede salir
a travs de ulceraciones adyacentes al sitio de depsito.16
Fenmeno de Raynaud
Se caracteriza por cambios trifsicos en el color del extremo distal de los dedos,
que inician con palidez (vasoespasmo), seguida de cianosis (isquemia) y eritema
desencadenados por el fro o el estrs secundarios a espasmo vascular transitorio.

254

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1415. Esclerodactilia (fase edematosa).

El fenmeno de Raynaud primario puede aparecer en las mujeres en la segunda


dcada de la vida, sin dejar secuelas, mientras que el secundario se asocia a este
sndrome y otras enfermedades autoinmunitarias; puede ocasionar cicatrices
puntiformes, lceras e incluso necrosis que puede ocasionar la amputacin del
dgito.19
Esclerodactilia
Se refiere al engrosamiento de la piel de los dedos, en especial de las extremidades superiores. Al principio se puede observar una fase edematosa que evoluciona a esclerosis: la piel se endurece, pierde sus pliegues y elasticidad, y adquiere
un aspecto brilloso (figuras 1415 a 1417).17
Telangiectasia
Consiste en manchas eritematosas de aspecto vascular que desaparecen con la
presin y se localizan principalmente en la cara y las palmas de las manos; se deben a la dilatacin de los vasos sanguneos en la dermis superficial. Las telangiectasias en el pliegue ungueal proximal se observan como capilares dilatados, tortuosos y discontinuos que se demuestran por medio de capilaroscopia, la cual se
puede realizar con un dermatoscopio o un oftalmoscopio (figura 1418).18
Alteraciones esofgicas
Se relacionan predominantemente con los sntomas de enfermedad por reflujo.17,18

Afeccin dermatolgica en reumatologa

255

Figura 1416. Fenmeno de Raynaud.

Se ha reportado un alto grado de asociacin con hipertensin arterial pulmonar


que le confiere a la enfermedad un pronstico desfavorable.20
El sndrome de CREST tambin se puede asociar con otras enfermedades autoinmunitarias, como la cirrosis biliar primaria (sndrome de Reynolds).16

Pruebas de laboratorio

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Se ha demostrado la asociacin con anticuerpos anticentrmero en un gran porcentaje de los casos. Los pacientes con positividad para estos anticuerpos tienen
un mejor pronstico.17,18

Figura 1417. Cicatrices puntiformes y lceras al fenmeno de Raynaud.

256

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1418. Calcicosis.

Tratamiento
Se establece individualmente para cada signo o sntoma.1618
Enfermedad
Calcinosis
Fenmeno de Raynaud

Esclerodactilia

Telangiectasia
Alteraciones esofgicas

Tratamiento
Si compromete la funcionalidad: quirrgico
Bloqueadores de canales de Ca: nifedipino
Bloqueadores AT2r: losartn
Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil
Bloqueadores alfa adrenrgicos: prazosina
Inmunomoduladores:
Dpenicilamina
Colchicina
No requiere tratamiento
Procinticos
Bloqueadores H2: ranitidina
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE DERMATOMIOSITIS


Amparo Hernndez Salazar
La dermatomiositis es una enfermedad de la colgena de etiologa desconocida,
probablemente autoinmunitaria, que acarrea un gran compromiso cutneo.21

Afeccin dermatolgica en reumatologa

257

Figura 1419. Capilaroscopia.

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Las manifestaciones dermatolgicas pueden preceder o acompaar a las manifestaciones sistmicas, o bien aparecer despus. Hasta en 40% de los casos se presentan como la manifestacin inicial.22 Los signos de la enfermedad se dividen
en dos tipos:21 los patognomnicos y los sugestivos.
Los signos patognomnicos incluyen:
S Ppulas de Gottron: se observan sobre los nudillos de las manos como pequeas ppulas eritematoviolceas, con escama fina en su superficie.
S Signo de Gottron: se caracteriza por eritema violceo, con o sin edema de
las articulaciones interfalngicas de manos, codos, rodillas y maleolos (figuras 1420 y 1421).
Los hallazgos sugestivos, pero no exclusivos de la enfermedad, incluyen:
S Eritema en heliotropo: es el cambio de color violceo en los prpados, la
frente, el dorso de la nariz y las regiones malares, que confiere una apariencia de antifaz (figura 1422).
S Poiquilodermia: consiste en hiperpigmentacin, hipopigmentacin (en sal
y pimienta), telangiectasias y atrofia en reas fotoexpuestas (como la cara,
el cuello, la V del escote y las orejas) y las reas extensoras de las extremidades (codos, rodillas y nudillos) (figura 1423).
S Eritema de las partes extensoras de las extremidades. Si afecta el tronco
posterior, los hombros y el trax anterior se dice que se presenta el signo
del chal (figura 1424).

258

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1420. Ppulas de Gottron.

S Cambios en el lecho ungueal: se caracterizan por telangiectasias periungueales, hipertrofia cuticular con pequeas hemorragias y microinfartos
en astilla.
S En la piel cabelluda aparecen placas eritematoviolceas con escamas gruesas, de aspecto psoriasiforme, que pueden ocasionar alopecia difusa (es
muy importante el diagnstico diferencial con dermatitis seborreica y psoriasis).

Figura 1421. Signo de Gottron.

Afeccin dermatolgica en reumatologa

259

Figura 1422. Eritema en heliotropo.

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S Hiperqueratosis simtrica de las palmas de las manos y las caras laterales


de los dedos, a lo cual se le denomina manos de mecnico.
S Calcicosis: puede ser de la piel, las articulaciones y la fascia muscular, que
aparece con mayor frecuencia en la dermatomiositis juvenil y suele ser una
manifestacin tarda de la enfermedad.
S En la mucosa oral se pueden encontrar placas reticulares blanquecinas del
vientre de la lengua y erosiones e incluso ulceraciones en la mucosa del carrillo.

Figura 1423. Poiquilodermia.

260

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1424. Signo del chal.

La manifestaciones menos comunes incluyen erosiones y ampollas subepidrmicas, vasculitis, urticaria, paniculitis, hiperqueratosis folicular, fenmeno de Raynaud e incluso eritrodermia.
La dermatomiositis es una enfermedad fotodistribuida y fotoagravada,22 es decir, aparece principalmente en los sitios expuestos a la luz y las manifestaciones
clnicas empeoran o se agravan despus de la exposicin a la misma. Suele ser
intensamente pruriginosa y afectar los patrones de sueo.
En los mayores de 60 aos de edad se debe descartar la presencia de tumores
malignos, ya que se puede presentar como una manifestacin paraneoplsica.2
Tambin se ha encontrado una variedad de dermatomiositis inducida por medicamentos, de los cuales la hidroxiurea es el que se ha implicado con ms frecuencia.23
Otra variedad es la dermatomiositis sin miositis, en la que slo se presentan
las manifestaciones dermatolgicas, pero no hay dao muscular, demostrado en
mltiples ocasiones con la ausencia de debilidad, niveles sricos normales de enzimas musculares y estudios electromiogrficos e incluso biopsias de msculo
sin alteraciones.24
El diagnstico se realiza con los hallazgos clnicos, niveles sricos de enzimas
musculares, electromiografas y biopsias de msculo y de piel. En esta ltima los
hallazgos son hiperqueratosis leve, reas de atrofia y vacuolizacin de la capa basal; en necrosis fibrinoide de la colgena e infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular, que son inespecficos pero sugestivos.

Afeccin dermatolgica en reumatologa

261

Tratamiento dermatolgico
La fotoproteccin es lo ms importante, por lo que se debe usar ropa de cuello
alto y manga larga, pantaln o faldas largas, y sombreros de ala ancha; para las
reas expuestas se requiere un protector solar con factor de proteccin w 30, con
proteccin contra UVA y UVB.22 Entre las medidas generales se recomienda usar
un jabn neutro suave para el bao y no tallar la piel. Es necesario humectar con
abundante crema blanca sin perfumes, tipo cold cream puro, al menos dos veces
al da.
Los corticosteroides tpicos22 se pueden usar en las reas afectadas durante periodos cortos, de preferencia no mayores de un mes, con dosis de reduccin, casi
siempre como adyuvantes de la terapia sistmica, que suele incluir corticosteroides orales. Se recomienda utilizar esteroides de baja potencia en la cara y los pliegues, y de mediana potencia en la espalda y las extremidades. Tambin se pueden
usar inhibidores de la calcineurina, como pimecrolimus y tacrolimus en lugar de
los esteroides tpicos.
El tratamiento sistmico22,25 que constituye el estndar de oro consiste en esteroides orales en dosis de 1 a 2 mg/kg/da, que tienen efecto tanto sobre la piel
como sobre el msculo, controlando tambin las manifestaciones pulmonares,
cardiacas y esofgicas.
Tambin se han utilizado azatioprina, hidroxicloroquina, cloroquina, talidomida, metotrexato, micofenolato mofetil, ciclofosfamida, ciclosporina, dapsona,
retinoides, inmunoglobulina intravenosa y agentes biolgicos, con resultados variables.

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Conclusin
La dermatomiositis es una enfermedad con un gran compromiso cutneo y sistmico. Es una afeccin crnica y controlable que exige una fotoproteccin estricta, apego al tratamiento inmunomodulador y una estrecha vigilancia, lo cual redundar en beneficios para el paciente.

MANIFESTACIONES CUTNEAS
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS
Roco Orozco Topete

Introduccin
El sndrome antifosfolpidos es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por trombosis venosas y arteriales, trombocitopenia y prdidas fetales en

262

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

presencia de anticuerpos antifosfolpidos, que incluyen anticoagulante lpico,


anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos antibeta 2 glucoprotena 1.26 A pesar
de la frecuencia con la que se observan, las manifestaciones dermatolgicas no
han sido incluidas en los criterios diagnsticos de la enfermedad debido a que son
inespecficas.27

Cuadro clnico
Desde el punto de vista dermatolgico, se debe puntualizar que no existen lesiones patognomnicas del SAF; sin embargo, se ha visto que las dermatosis estn
presentes en 49% de los casos de sndrome antifosfolpidos y en 30.5% son el sntoma inicial de la enfermedad.29 En un estudio comparativo multicntrico en
Amrica Latina y Europa, que incluy pacientes mexicanos con antifosfolpidos,
se observ que en Amrica es ms frecuente la afeccin neurolgica con migraa,
amnesia transitoria global, encefalopata isqumica, amaurosis focal y anemia
hemoltica y cutnea: livedo, ulceraciones cutneas, necrosis cutnea superficial
y hemorragias en astilla.30
Livedo reticularis
La manifestacin dermatolgica ms frecuente del SAF es la livedo reticularis,
que se presenta en 25% de los casos y es el sntoma inicial en 17.5%.27 Se ha descrito que en el sndrome antifosfolpido primario se observa en 40% de los casos,
mientras que el que se asocia con lupus se presenta hasta en 70% de los casos.31
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se observa una disminucin del flujo sanguneo. La livedo reticularis se describe como una mancha eritematoviolcea de
la piel con patrn reticular persistente no reversible al calentamiento de la piel,
localizada en el tronco y las extremidades. En los pacientes de piel morena las
lesiones de livedo se aprecian como una red hiperpigmentada de color caf (figura 1425A). Por otro lado, desde el punto de vista clnico, se reconocen dos patrones de livedo: la reticular con crculos regulares cerrados y la racemosa con crculos irregulares abiertos (figura 1425B).32 El estudio histopatolgico en livedo
no siempre es til para hacer el diagnstico de trombosis; para encontrar patologa vascular se debe tomar la muestra de 1 a 2 cm en el centro del crculo o tres
muestras por sacabocado de 4 mm en el centro y en el anillo, lo cual mejora la
sensibilidad para visualizar las arterias medianas y pequeas; a la muestra se le
hacen cortes seriados para encontrar patologa vascular relevante, lo que incrementa la sensibilidad de 20 a 80%.
Desde el punto de vista histopatolgico, dependiendo de la evolucin del padecimiento, se puede encontrar infiltrado linfohistiocitario en el endotelio vascu-

Afeccin dermatolgica en reumatologa

263

Figura 1425. A. Livedo en un paciente de piel morena. Se aprecia hiperpigmentacin


en la red. B. Livedo reticularis en su variedad racemosa; se observan anillos abiertos
y anchos.

lar, desprendimiento del endotelio y reemplazo de cogulo por proliferacin subendotelial con capilares dilatados, mientras que en la fase tarda se encuentran
fibrosis y capilares encogidos.
No hay un tratamiento especfico de livedo, pero se deben eliminar los factores
de riesgo, como el tabaquismo y el consumo de anticonceptivos. El uso de AspirinaR, anticoagulantes, estatinas o inhibidores de angiotensina depender de la
asociacin con SAF primario o secundario.

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Atrofia blanca
Se caracteriza por la aparicin brusca, principalmente en las mujeres jvenes, de
lceras maleolares desproporcionadamente dolorosas que se ulceran en sacabocado de 3 a 8 mm de dimetro, dejando una cicatriz en porcelana rodeada de telangiectasias (figura 1426). Si no hay otra patologa asociada se debe sospechar la
presencia de SAF. La histopatologa muestra depsitos de fibrina en las paredes
y los lmenes de los vasos drmicos superficiales con hialinizacin. Se puede
acompaar de trombos y extravasacin de eritrocitos. No hay infiltrado perivascular, lo cual va en contra de una vasculitis verdadera. Las lesiones viejas muestran atrofia de la epidermis y vasos gruesos hialinizados. En esta afeccin es til
la administracin de AspirinaR, antiagregantes plaquetarios, pentoxifilina y, en
algunos pacientes con LE, hidroxicloroquina.31
Enfermedad de Degos (papulosis maligna atrfica)
Trastorno vasooclusivo raro, que es ms frecuente en los varones con una relacin de 3:1; afecta predominantemente la piel, seguida del tubo digestivo y el sis-

264

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

Figura 1426. Atrofia blanca con ulceracin en el maleolo y borde eritematoso con telangiectasias.

tema nervioso central. Se inicia con ppulas rosadas amarillentas de 2 a 5 mm en


el tronco y las extremidades, con una evolucin de dos a cuatro semanas, que dejan una depresin central, telangiectasias en la periferia y cicatriz en porcelana,
parecida a la atrofia blanca. En el examen histolgico se pueden observar infartos
drmicos y vasos trombosados en la dermis profunda, lo cual sugiere vasculitis
y eventos inflamatorios secundarios. No se ha determinado en cuntos pacientes
con enfermedad de Degos se ha buscado la asociacin con el SAF; sin embargo,
en los que slo hay afeccin en la piel se debe sospechar una relacin.31
Anetoderma
La anetoderma primaria es una enfermedad rara de la piel de causa desconocida,
que origina una prdida de las fibras elsticas. Las lesiones se observan en el tronco superior y las extremidades proximales; consisten en ppulas y placas mltiples redondeadas, bien circunscritas, con arrugas finas de piel flcida y atrfica
con herniacin y prdida de sustancia a la palpacin (figura 1427). Desde el
punto de vista histopatolgico hay disminucin o ausencia de fibras elsticas en
las dermis superior y media, as como elastofagocitosis. Estas lesiones pueden
ser primarias o secundarias a numerosos eventos inflamatorios, como acn, varicela, LE, sfilis, tuberculosis o enfermedad de Lyme. La asociacin con el SAF
se reconoci en 1999 y constituye un hallazgo muy especfico.33
La probable fisiopatogenia se explica debido a la liberacin de elastasa por
parte de clulas inflamatorias, prdida de fibras elsticas debida a fagocitosis por
macrfagos y disminucin de la sntesis de elastina. Los microtrombos originan
isquemia local y degeneracin de las fibras elsticas, desequilibrio entre las metaloproteinasas y los inhibidores titulares, e hipoxia, destruyendo las fibras elsti-

Afeccin dermatolgica en reumatologa

265

Figura 1427. A. Anetoderma en la espalda. B. Acercamiento de lesiones ms plidas


suaves y flcidas.

cas. Los tratamientos propuestos han sido mltiples, pero no han tenido resultados consistentes; entre ellos se encuentran los que incluyen esteroides, penicilina,
DDS, colchicina, fenitona, salicilatos e hidroxicloroquina.

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Necrosis cutnea
La necrosis cutnea es otra manifestacin del SAF que ocasiona lceras necrticas en 5% de los casos en brazos, piernas, odos, mejillas, frente y tronco. Las
lesiones pueden ser nicas o diseminadas, de inicio agudo, dolorosas y de morfologa estelar o retiforme, lo cual le confiere sus caractersticas. Desde el punto de
vista histopatolgico se encuentra trombosis difusa no inflamatoria de vasos drmicos sin evidencia de vasculitis.
Gangrena digital
Se observa en 7.5% de los casos y requiere anticoagulacin; se ha asociado al sndrome de ChurgStrauss. Otras manifestaciones trombticas de vasos superficiales incluyen hemorragias en astilla, ppulas rojas, prpura y ppulas dolorosas que
se interpretan errneamente como vasculitis, las cuales se presentan en 2.6% de
los casos; el tratamiento en estos casos pueden incluir dipiridamol y AspirinaR.

Diagnstico
El estudio de un paciente en el que se sospecha SAF se rige por los criterios de
Sapporo, en los que no se incluyen manifestaciones dermatolgicas.32

Tratamiento
El tratamiento para el primer episodio de trombosis venosa consiste en anticoagulacin. En las mujeres con eventos obsttricos se administra AspirinaR ms
heparina.

266

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

La AspirinaR sola se debe iniciar antes del embarazo. Las comorbilidades,


como hipertensin, diabetes mellitus, hipercolesterolemia o tabaquismo, deben
ser tratadas e incluir un seguimiento estrecho. A los portadores asintomticos de
anticuerpos antifosfolpidos se les debe suprimir los factores desencadenantes,
como el consumo de estrgenos y el tabaquismo, y aplicar heparina subcutnea
en caso de ciruga. En los pacientes con LE la administracin de antipaldicos
disminuye el riesgo de trombosis.

Conclusiones
Las manifestaciones dermatolgicas son frecuentes en el SAF y pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad. Aunque tienen un papel primario en el
diagnstico del SAF, la sospecha clnica permitir hacer un diagnstico temprano
y evitar eventos trombticos graves en estos pacientes.

REFERENCIAS
1. Cazenave PLA: Lupus erythemateux (erytheme centrifuge). Ann Malad Peau Syph 3:297
299.
2. Kuhn A, Sontheimer R, Ruzicka T: Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus. En: Kuhn A, Lehmann P, Ruzicka T (eds.): Cutaneous lupus erythematosus. Berln,
SpringerVerlag, 2005:5992.
3. Sontheimer RD, Thomas JR, Gilliam JN: Subacute cutaneous lupus erythematosus: a cutaneous marker for a distinct lupus erythematosus subset. Arch Dermatol 1979;115:1409
1415.
4. Prystowsky SD, Herndon Jr JH, Gilliam JN: Chronic cutaneous lupus erythematosus
(DLE): a clinical and laboratory investigation of 80 patients. Medicine (Baltimore) 1975;55:
183191.
5. Berker D, Dissaneyeka M, Burge S: The sequelae of chronic cutaneous lupus erythematosus. Lupus 1992;1:181186.
6. Kuhn A, RichterHintz D, Oslislo C et al: Lupus erythematosus tumidusa neglected subset of cutaneous lupus erythematosus: report of 40 cases. Arch Dermatol 2000;136:1033
1041.
7. Yell JA, Wojnarowska F: Bullous skin disease in lupus erythematosus. Lupus 1997;6:
112121.
8. Dooley MA, Ginzler EM: Newer therapeutic approaches for systemic lupus erythematosus: immunosuppressive agents. Rheum Dis Clin N Am 2006;32:91102.
9. Steen VD, Medsger TA Jr: Epidemiology and natural history of systemic sclerosis. Rheum
Dis Clin N Am 1990;16(1):10.
10. Clements PJ, Furst DE (eds.): Systemic sclerosis. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
11. Falanga V: Systemic sclerosis (scleroderma). En: Bolognia JL, Jorizzo Jl, Rapini RP (eds.):
Dermatologa. 1 ed. Harcourt BraceElsevier, 2004.
12. Albilia JB, Lam DK, Blanas N et al.: Small mouths... big problems? A review of scleroderma ad its oral health implications. JCDA 2007;73(9):831836.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Afeccin dermatolgica en reumatologa

267

13. Distler J, Distler O: Novel treatment approaches to fibrosis in scleroderma. Rheum Dis
Clin N Am 2008;34:145159.
14. Pope JE: The diagnosis and treatment of Raynauds phenomenon: a practical approach.
Drugs 2007;67(4):517525.
15. Meyer MF, Daigeler A, Lehnhardt M et al.: Therapeutic management of acral manifestations of systemic sclerosis. Med Klin (Munich) 2007;102(3):209218.
16. Steen V: The many faces of scleroderma. Rheum Dis Clin N Am 2008;34:89114.
17. Hinchcliff M, Varga J: Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease.
Am Fam Physician 2008;78(8):961968.
18. Wollheim F: Classification of systemic sclerosis. Visions and reality. Rheumatology 2005;
44:12121216.
19. Bakst R et al.: Raynauds phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2008;59:633653.
20. Carneiro A: CREST syndrome and pulmonary hypertension: a dark prognosis. Acta Med
Port 2004;17(5):409414.
21. Jorizzo J, Carroll C, Sangueza O: Dermatomyositis. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R:
Dermatology. 2 ed. Espaa, MosbyElsevier, 2009:575583.
22. Callen JP: Collagen vascular diseases. J Am Acad Dermatol 2004;51:427439.
23. Seidler AM, Gottlieb AB: Dermatomyositis induced by drug therapy. A review of case reports. J Am Acad Dermatol 2008;59:872680.
24. Gerami P, Schope JM, McDonald L: A systematic review of adultonset clinically amyopatic dermatomyositis (dermatomyositis sin myositis): a missing link within the spectrum
of the idiopathic inflammatory myopathies. J Am Acad Dermatol 2006;54:597613.
25. Jorizzo LJ, Jorizzo JL: The treatment and prognosis of dermatomyositis. An updated review. J Am Acad Dermatol 2008;59:99112.
26. Espinosa G, Cervera R: Antiphospholipid syndrome. Arthritis Res Ther 2008;10:230
239.
27. Frances C, Niang S, Laffitte E, Le Pelletier F, Costedoat N et al.: Dermatologic manifestations of the antiphospholipid syndrome. Two hundred consecutive cases. Arthritis
Rheum 2005;52:17851793.
28. Garca CM, Galarza C, Gmez PM, Cervera R, Rojas RJ et al.: Antiphospholipid syndrome in Latin American patients: clinical and immunological characteristics and comparison with European patients. Lupus 2007;16:366373.
29. Weinstein S, Piette W: Cutaneous manifestations of antiphospholipid antibody syndrome.
Hematol Oncol Clin N Am 2008;22:6777.
30. Uthman IW, Khamashta MA: Livedo racemosa. A striking dermatological sign for antiphospholipid syndrome. J Rheum 2006;33:23792382.
31. Hodak E, Feurman H, David M: Primary anetoderma is a cutaneous sign of antiphospholipid antibodies. J Am Acad Dermatol 2008;57:351.
32. Krisman YL, Nash JW, Hsu S: Criteria for the diagnosis of antiphospholipid syndrome
in patients presenting with dermatologic symptoms. J Am Acad Dermatol 2007;56:112
115.

268

Reumatologa para el clnico

(Captulo 14)

15
Embarazo y enfermedades
reumticas autoinmunitarias
Luis Javier Jara Quezada, Ma. Covadonga Vzquez Jurez,
Jorge Enrquez Rojas, Gabriela Medina Garca

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INTRODUCCIN
En dcadas pasadas el embarazo en las mujeres en edad frtil con enfermedades
reumticas autoinmunitarias (ERA) estaba contraindicado debido a la elevada
morbimortalidad maternofetal causada por la compleja influencia de mltiples
factores dependientes de la enfermedad de fondo (p. ej., inmunitarios) y factores
biolgicos propios del embarazo (p. ej., hormonas). Con el paso de los aos y los
avances de la medicina, el consenso actual indica que no existe contraindicacin
para el embarazo de estas pacientes, las cuales, con un riguroso monitoreo, tienen
la oportunidad de concebir hijos sin complicaciones mayores.1
En este captulo se analiza el efecto de las ERA sobre el embarazo y el impacto
que el embarazo tiene en la madre con lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF), sndrome de Sjgren (SS), artritis
reumatoide (AR), vasculitis y esclerosis sistmica. En la primera parte se revisan
los aspectos fisiolgicos e inmunoneuroendocrinolgicos en el embarazo normal
y posteriormente se discute el efecto de estas afecciones reumticas sobre la fertilidad materna, el curso clnico del embarazo y el resultado final.
En seguida se discute el manejo conjunto de estas pacientes y los medicamentos indicados y contraindicados durante el embarazo, as como las pruebas que
existen acerca de su eficacia.
En la seccin final se brindan las recomendaciones actuales acerca del cuidado
del recin nacido y de la madre durante el periodo posparto.
269

270

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO NORMAL


El embarazo es una condicin fisiolgica caracterizada por complejas interacciones moleculares entre la madre y el embrin. La implantacin del vulo fecundado en el endometrio es la consecuencia de un dilogo efectivo entre las clulas
trofoblsticas y el endometrio. En este proceso dinmico participan factores endocrinos (a distancia), paracrinos (vecinos) y autocrinos (locales). En efecto, en
la mujer embarazada los estrgenos (E), la progesterona (PG), la prolactina
(PRL) y otras hormonas y neuropptidos aumentan, mientras que los andrgenos
disminuyen.
La PG es secretada por el cuerpo lteo durante las primeras seis a ocho semanas de gestacin, pero despus es producida por la placenta. Esta hormona es clave en la primera parte del embarazo, adems de que es la precursora de muchas
hormonas fetales.
Durante el embarazo los niveles sricos de PG y E aumentan entre tres y ocho
veces por encima de su rango normal; este incremento es el resultado de un mutuo
intercambio hormonal entre la madre y el feto. El feto usa PG, producida por la
placenta para sintetizar dehidroepiandrosterona (DHEA) y dehidroepiandrosteronasulfato (DHEAS) en la glndula adrenal. Estas hormonas son metabolizadas a androstenediona y testosterona por parte de la placenta, y son rpidamente
convertidas en E, que entran en la circulacin materna.2,3
Los E y la PG son considerados como hormonas inmunomoduladoras que alteran la relacin de las clulas T CD4+/CD8+, promoviendo el fenotipo CD4+/
CD8 (Tcooperadoras), e incrementan la produccin de citocinas TH2 (antiinflamatorias) sobre la produccin de TH1. Los altos niveles de E y PG estimulan
la inmunidad humoral (incremento de interleucinas 10, 4 y 5) con produccin de
autoanticuerpos.
Este efecto ocurre tanto en la circulacin sistmica como en la interfase maternofetal. Estas alteraciones se observan principalmente a partir del segundo trimestre de la gestacin Los niveles de PG contribuyen a un embarazo exitoso.4 En
el embarazo la elevacin masiva de PRL se debe a la actividad de la hipfisis materna y fetal, as como de la decidua.
La PRL elevada se asocia con infertilidad y otros desrdenes reproductivos,
lo cual sugiere que la PRL contribuye a la salud reproductiva y est comprometida principalmente con las etapas de la lactancia: mamognesis, lactognesis, galactopoyesis e involucin.5
Los andrgenos tienen un efecto inmunosupresor y actan de forma opuesta
a los E en cuanto a efectos inmunitarios. La testosterona induce el fenotipo
CD4/CD8+ (T supresor), inhibe la secrecin de interleucina (IL) 1b e IL6 por
parte de las clulas mononucleares, induce apoptosis y reduce la proliferacin de
macrfagos.6

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

271

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INTERACCIONES INMUNONEUROENDOCRINAS,
EMBARAZO Y ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNITARIAS
La interaccin entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario ha sido analizada desde hace tres dcadas, abriendo un nuevo campo en el conocimiento de
las enfermedades autoinmunitarias. Esta interaccin inmunoneuroendocrina se
basa en el efecto del sistema neuroendocrino sobre el sistema inmunitario y el
efecto del sistema inmunitario sobre la regulacin neuroendocrina. Los mediadores o mensajeros de esta compleja red de conexin son las vas nerviosas, las hormonas, las citocinas, las quimiocinas y los neuropptidos, los cuales son sintetizados por las clulas de estos tres sistemas, que tienen receptores para estas
molculas. Las alteraciones en esta interaccin han sido descritas en las ERA.
En el embarazo normal se hace evidente dicha interaccin inmunoneuroendocrina. La elevacin de E, PRL y otras hormonas no slo se asocia con incremento
de la produccin de citocinas TH2 (protectoras en el embarazo) y disminucin
de la produccin de citocinas TH1 (dainas en el embarazo), sino que a nivel placentario se han detectado IL15 e IL18, las cuales estn implicadas en la diferenciacin y proliferacin de clulas asesinas naturales (NK) uterinas, e intervienen en el control de la placentacin y en la mejora de la inmunidad innata. Los
estudios clnicos y modelos experimentales han demostrado que la inmunidad innata est incrementada y la respuesta inmunitaria adaptativa est suprimida.79
Adems, la activacin del sistema neuropeptidrgico, como la oxitocina y la
PRL, que son necesarios para el proceso reproductivo (trabajo de parto, lactancia
y comportamiento maternal), pueden estar implicados en la secrecin de hormona adrenocorticotropa y glucocorticoides.10
En mujeres embarazadas con LES, AR y otras ERA se han encontrado niveles
elevados de hormonas proinflamatorias, como E y PRL, las cuales condicionan
un incremento de interfern gamma (IFNg), IL2 y produccin de anticuerpos
por activacin de los linfocitos TH1 y TH2, respectivamente.7 Las alteraciones
en las hormonas gonadales y la PRL estn presentes en pacientes con LES. La
elevacin significativa de PRL y niveles bajos de E sricos y testosterona se encontraron en pacientes embarazadas con LES, asociados con la actividad de la
enfermedad.11 Parte de estos hallazgos han sido confirmados recientemente,
encontrndose niveles disminuidos de E y PG, sobre todo en el tercer trimestre
de la gestacin, indicando insuficiencia placentaria (figura 151).12
En contraste, las pacientes embarazadas con AR presentan una remisin importante de la actividad de la enfermedad. Quiz el cambio en la produccin de
citocinas Th1 a Th2, dirigido por hormonas, es responsable en parte de la remisin. La relaxina, hormona cuyos niveles son altos durante el embarazo, ha sido

272

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

Clulas T
PRL

g/d

LH

HLAG

Ovario

ACTH

HLA
Clulas del
trofoblasto

Cortisol,
estrgenos,
testosterona,
progesterona

Progesterona

Lquido
amnitico

Ovario
IL10
IL4
TH1

TH2
Figura 151. Hormonas, sistema inmunitario y embarazo.

implicada en la disminucin de la respuesta inmunitaria en pacientes embarazadas con AR.2 La interaccin inmunoneuroendocrina en otras ERA durante el embarazo ha sido poco estudiada. Los cuadros 151 y 152 muestran las principales
alteraciones neuroendocrinas en las pacientes con LES y AR.

Cuadro 151. Alteraciones neuroinmunoendocrinas


en el embarazo, el LES, SAAF y la AR
Enfermedad

Inmunidad
innata

Inmunidad
adaptativa

Th1

Th2

PRL

hGC

Embarazo normal
EmbarazoLES
EmbarazoSAAF
EmbarazoAR

?
?
?

?
?
?

?
?

?
?
?

Modificado de la referencia 2. LES: lupus eritematoso sistmico; SAAF: sndrome de anticuerpos


antifosfolpidos; AR: artritis reumatoide; C: corticosteroides; E: estrgenos; P: progesterona; PRL:
prolactina; hGC: gonadotropina corinica humana.

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

273

Cuadro 152. Niveles de hormonas e interleucinas


durante el embarazo y el periodo posparto
Corticosteroides
Prolactina
Estrgenos
Progesterona
TNFa
IL12
Interfern g
IL4
IL10

Embarazo

Posparto

IL: interleucina.

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EMBARAZO Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria que
afecta sobre todo a las mujeres en edad frtil. Por lo tanto, el embarazo en pacientes con LES no es infrecuente, ya que la fertilidad en estas pacientes est conservada, excepto cuando la funcin renal se encuentra gravemente comprometida
(depuracin de creatinina < 50 mL/min), cuando la enfermedad es muy activa o
cuando la amenorrea es inducida por la terapia citotxica (p. ej., tratamiento con
ciclofosfamida).13,14
En general, alrededor de 20% de los embarazos en pacientes con LES terminarn con un aborto espontneo o muerte fetal. El riesgo de aborto (menos de 20
semanas de gestacin) en pacientes con LES no es muy elevado; sin embargo, las
prdidas fetales (ms de 20 semanas de gestacin) son significativamente elevadas, en especial si se asocian la actividad del LES y la presencia de anticuerpos
antifosfolpidos (aPLs). De hecho, en un estudio se observ que 75% de las pacientes con LES activo y sin tratamiento tienen una prdida fetal, mientras que
slo 14% de las pacientes con LES inactivo presentaron esta complicacin. La
presencia de proteinuria, trombocitopenia o hipertensin durante el primer trimestre de embarazo son factores de riesgo independientes para la prdida fetal,
que aumentan entre 30 y 40% el riesgo de prdida del embarazo. Se estima que
el riesgo de parto pretrmino (principalmente asociado con ruptura prematura de
membranas) alcanza 33% en las pacientes embarazadas con LES.15
El riesgo de padecer preeclampsia est incrementado en las pacientes con LES
entre 13 y 35%; se piensa que surge por disfuncin vascular placentaria. En pacientes con LES se han encontrado varios marcadores experimentales para preeclampsia, incluyendo sFlt1 (factor de crecimiento soluble de tirosina quinasa)

274

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

y PIGF (factor de crecimiento placentario). Las pacientes con historial de preeclampsia o enfermedad renal en su embarazo previo, LES activo, anticuerpos positivos, obesidad o hipertensin tienen riesgo de sufrir preeclampsia. Recientemente se propuso que la elevacin de PRL durante el embarazo se asocia con la
presencia de anticoagulante lpico (AL), el cual es un nuevo factor de riesgo para
complicaciones maternofetales.15,16
Un metaanlisis reciente incluy estudios de 1980 a 2009 e inform la prevalencia de complicaciones maternas en pacientes con LES, como son recadas
(25.6%), hipertensin (16.3%), nefritis (16.1%), preeclampsia (7.6%) y eclampsia (0.8%), encontrando una asociacin directa entre los partos prematuros y la
nefritis lpica activa.17
Un estudio multicntrico estadounidense report que de 16.7 millones de hospitalizaciones relacionadas con el embarazo, 13 555 correspondieron a mujeres
con diagnstico de LES, y que el riesgo de muerte materna fue de 325 casos por
cada 100 000 nacimientos vivos, principalmente relacionada con sepsis, neumonas o infecciones posparto. En relacin con la actividad del LES durante el embarazo, en este estudio se confirm que sta no es grave y no tiene un patrn especfico de menor o mayor actividad en algn trimestre. La mayora de los sntomas
reportados incluyen alteraciones cutneas (25 a 90%), articulares (20%) o hematolgicas, en especial trombocitopenia (10 a 40%).18
Sin embargo, las reactivaciones de la enfermedad pueden ser graves y ocurrir
en cualquier momento durante el embarazo e incluso en el puerperio, dependiendo directamente de la actividad de la enfermedad entre 6 y 12 meses previos al
embarazo.14
Muchos signos y sntomas del embarazo pueden ser fcilmente confundidos
con signos de LES activo, como fatiga severa, cloasma, prdida del cabello posparto, artralgias y cefalea, que con frecuencia acompaan al embarazo normal.
Existen tambin alteraciones de laboratorio que indican la actividad del LES,
pero son normales en las pacientes embarazadas; entre ellas se incluye la anemia
por hemodilucin, ya que en las embarazadas el volumen sanguneo se incrementa hasta 50%; tambin es posible observar trombocitopenia (no menos de
100 000 plaquetas) hasta en 8% de las embarazadas sanas; sin embargo, la anemia hemoltica y la trombocitopenia grave se asocian con sndrome HELLP. En
las pacientes embarazadas con LES se puede encontrar hipocomplementemia
(C3 y C4) y anticuerpos antiDNA en ms de la mitad de las pacientes, la cual
se asocia con un mayor porcentaje de prdidas fetales, mortalidad perinatal y parto pretrmino.19
El LES se ha asociado con alteraciones en el desarrollo del feto debido a una
mayor incidencia de complicaciones obsttricas, como partos prematuros, aborto
y retraso en el crecimiento intrauterino, y de complicaciones neonatales, como
bloqueo cardiaco congnito y lupus eritematoso neonatal (LEN). Sobre todo las

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

275

madres con aumento en la actividad del LES, nefritis lpica activa, hipertensin
o aPLs, o anticuerpos antiRo/SSA positivos tienen un escaso pronstico en el
desarrollo del producto.20
El LEN es un sndrome raro que se caracteriza por rash cutneo, bloqueo congnito auriculoventricular, trombocitopenia, anemia y hepatoesplenomegalia, y
es causado por el paso de anticuerpos maternos (antiRo/SSA y antiLa/SSB) a
travs de la placenta hacia la circulacin fetal. Generalmente el LEN se resuelve
durante el primer ao de vida al depurarse los anticuerpos maternos, pero en ocasiones puede ocasionar dao cardiaco permanente.21
Muchas pacientes con LES toman hidroxicloroquina (HCQ) antes del embarazo. Este medicamento ha demostrado que disminuye del riesgo de reactivaciones
de LES, mejora el pronstico de la nefritis lpica y evita la muerte materna, pero
no reduce las complicaciones fetales. Es muy bien tolerado y quiz sea la mejor
opcin de tratamiento del LES durante el embarazo.22
El embarazo en las pacientes con LES sigue siendo riesgoso, debido a la elevada frecuencia de complicaciones; sin embargo, el manejo multidisciplinario adecuado por parte de un equipo (reumatlogo, obstetra y neonatlogo) con experiencia garantiza la prevencin de las complicaciones maternofetales; es por ello
que el embarazo debe ser planificado, con el objetivo de obtener la remisin clnica de la enfermedad durante al menos seis meses antes de la concepcin. Aun
cuando no se pueden predecir las recadas del LES, estas medidas garantizan un
embarazo exitoso.23

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EMBARAZO Y SNDROME DE
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
Desde su descripcin inicial, en 1983, el SAAF se asoci con complicaciones
obsttricas, tales como preeclampsia, insuficiencia placentaria por isquemia,
trombosis placentaria, retraso en el crecimiento intrauterino, infertilidad y, la ms
importante, prdida fetal recurrente. Hasta 80% de las pacientes con SAAF tienen antecedentes de por lo menos una prdida fetal.24 Actualmente, aun cuando
no hay un tratamiento estandarizado para todas las pacientes, la sobrevida del
producto llega a ser de hasta 85%.25
La influencia que tienen los aPLs en el curso del embarazo es desfavorable,
pero el riesgo de presentar complicaciones maternofetales es mayor si la paciente
tiene ttulos moderados o elevados de aPLs. Los ttulos bajos son de bajo riesgo,
en comparacin con la poblacin general. El AL est fuertemente relacionado
con el riesgo de complicaciones en el embarazo, ms que los aCL y los anticuerpos antibeta(2)GP1.26 Las complicaciones obsttricas del SAAF, como prdida

276

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

fetal, parto prematuro, preeclampsia y aborto recurrente (excluidos los defectos


en el cromosoma y los anatmicos), pueden ocurrir en pacientes que ya han presentado trombosis arterial o venosa, o pueden ser la primera y nica manifestacin, por lo que se considera que el embarazo es de alto riesgo y requiere una vigilancia estrecha para disminuir el riesgo de trombosis.27
El SAAF obsttrico es un subtipo de SAAF que requiere tres o ms abortos
inexplicables (prdida del embarazo antes de la dcima semana) asociados con
AL, aCL IgG o IgM, y antibeta2GP1, y ausencia de otras manifestaciones clnicas de SAAF. Un estudio reciente mostr que los pacientes con un primer aborto inexplicable asociado con aCL tienen un alto riesgo de varias complicaciones
en su segundo embarazo. En este estudio las determinaciones de anticuerpos antibeta2GP1 fueron irrelevantes y sin valor pronstico.28
Las pacientes con LES y embarazo que presentan aPLs tienen un curso clnico
ms desfavorable que las pacientes que carecen de estos anticuerpos. En un estudio se encontr que 28% de las embarazadas con LES tenan aPLs asociado a una
prdida fetal vs. 6% de pacientes sin aPLs. Esto revela que las pacientes con aPLs
positivos tienen menos probabilidad de embarazo.29
El SAAF tambin afecta la placenta, el cordn umbilical y la pared del tero.
Las pacientes con SAAF y embarazo presentan a nivel de estos tejidos depsito
de fibrina, infarto placentario rojo o blanco, hematoma decidual marginal o basal,
depsito de calcio, trombosis en el cordn umbilical y cambios microscpicos
infarto placentario, necrosis fibrinoide, trombosis del miometrio, necrosis focal del miometrio, estasis y necrosis de las vellosidades, y trombosis del cordn
umbilical.30
Cerca de 30% de los nios que nacen de madres con aPLs adquieren pasivamente estos anticuerpos; la ocurrencia de trombosis es extremadamente rara en
estos nios, quienes generalmente no tienen complicaciones. Sin embargo, algunos datos indican que pueden presentar dificultades del aprendizaje, quiz relacionadas con la exposicin a los aPLs en el tero.31,32 Las pacientes con infertilidad inexplicable y falla en la implantacin tienen una elevada prevalencia de
aPLs, en comparacin con las mujeres frtiles; la prevalencia fue similar a la de
las pacientes con prdida fetal recurrente.33
El estudio ultrasonogrfico fetal tiene un valor predictivo para complicaciones
por SAAF. Un estudio prospectivo en 100 pacientes embarazadas con LES y
SAAF indic que la anormalidad en la onda de la arteria umbilical en el segundo
trimestre y la historia de tromboflebitis son los mejores predictores de muerte fetal y neonatal.34
Los aPLs, en especial los antib2glucoprotena(1b2GP1), son protrombticos, se unen a cargas negativas de los fosfolpidos, activan plaquetas y clulas
endoteliales, inhiben la fibrinlisis e interfieren con la protena C.35 Los aPLs se
unen a protenas anticoagulantes, como anexina V, protena C y protrombina,36

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

277

y reducen la anexinaV en las clulas endoteliales y trofoblsticas. Para que esto


se lleve a cabo es necesaria la participacin de b2GP1. Los aPLs tambin interfieren con el efecto antitrombtico de la protena mediante la trombomodulina, la
cual inhibe la actividad de la protena C activada, as como al ligarse a los factores
Va y VIIIa, previniendo su lisis por medio de la protena C activada.36 Los aPLs
inhiben la liberacin de cido araquidnico, el cual es un factor esencial en la produccin de prostaciclina, adems de que aumenta la produccin de tromboxano.
El cido araquidnico es un potente inhibidor de la agregacin plaquetaria y un
potente vasodilatador.37 Al encontrarse alterada la relacin tromboxano/prostaciclina la coagulacin tiende a desviarse hacia la formacin de trombos. Los estudios posteriores han demostrado que los aPLs, adems de ser protrombticos, tienen un efecto directo sobre los trofoblastos de la placenta humana, induciendo
apoptosis, inhibiendo la invasin trofoblstica y alterando la produccin de gonadotrofina corinica humana. Estas alteraciones pueden ser revertidas con IL3.
Los trofoblastos estn expresando constantemente esos fosfolpidos aninicos en
su membrana plasmtica; por lo tanto, el trofoblasto se puede unir a cantidades
importantes de b2GP1 en su superficie celular e invadir la decidua y los sinciciotrofoblastos, los cuales estn en contacto directo con la sangre materna y ocasionan, en consecuencia, la prdida fetal.3840

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EMBARAZO Y ARTRITIS REUMATOIDE


El embarazo ante la presencia de artritis reumatoide (AR) tiene un efecto diferente al embarazo ante LES y otras enfermedades autoinmunitarias. A diferencia
de las dems, la AR en el embarazo cursa con remisin completa entre 75 y 95%
de las pacientes. La mejora comienza en el primer trimestre y alcanza su pico
mximo en el ltimo semestre.41,42 Un estudio de casos y controles sugiere que
el embarazo tiene un papel protector en el desarrollo de la enfermedad,43 aunque
cabe sealar que no en todas sucede esto, puesto que un cuarto de las mujeres embarazadas continan con la activacin de la enfermedad o, peor an, se agrava,
lo cual las obliga a llevar un tratamiento durante el periodo de gestacin.44 Sin
embargo, las mujeres con AR tambin presentan una reactivacin de la enfermedad dentro de los primeros nueve meses posparto.45 Es ms comn que esta reactivacin suceda en las mujeres que amamantan por primera vez.46 Quiz una posible explicacin biolgica sea el incremento de la PRL, la cual tiene efectos
proinflamatorios, as como el desequilibrio de unin entre DR4 (gen de riesgo
para AR) y los polimorfismos del gen de PRL localizado en el cromosoma 6;47
si la madre amamanta a su hijo los niveles de PRL se mantienen elevados. Es por
ello que las exposiciones a altos niveles de PRL, sin sus correspondientes niveles

278

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

de antiinflamatorios esteroideos, pueden originar un cuadro agudo de AR en las


mujeres susceptibles.
Parte del mecanismo de induccin de la remisin de la enfermedad durante el
embarazo es proporcionada por los efectos de las hormonas femeninas sobre las
citocinas involucradas en la AR y, por otra parte, debido al cambio de inmunidad
que existe en el embarazo y la AR.
La AR es una enfermedad en la que predominan las citocinas proinflamatorias
tipo Th1, pero en el embarazo las citocinas antiinflamatorias Th2, tales como la
IL4 y la IL10, aumentan; se cree que esta ltima tiene una funcin inmunosupresora, a diferencia de lo que ocurre en el LES. Existen otros factores que producen remisin de la enfermedad, como la depresin de neutrfilos polimorfonucleares en el lquido sinovial debido a la alfafetoprotena, la cual reduce el grado
de inflamacin del lquido sinovial.48
Si bien es sabido que la mayora de las pacientes con AR presentan mejora
de los sntomas en el embarazo, tambin existen otras complicaciones (aunque
no tan comunes) que pueden ocurrir tanto en la madre como en el producto. La
Organizacin de Especialistas de Informacin Teratolgica (OTIS) report un
mayor porcentaje de nacimientos pretrmino en mujeres con AR (26%), en comparacin con las mujeres sin AR.49
Otros estudios han demostrado un bajo peso al nacer del feto de pacientes con
AR, en comparacin con las mujeres control; asimismo, tambin se encontr un
mayor porcentaje de restriccin del crecimiento intrauterino (3.4%), a diferencia
de las mujeres sanas (1.6%).50
En general, la AR es de buen pronstico para la sobrevida del feto; la prevalencia de la prdida fetal es de 17%, similar a la de la poblacin control, en la que
existe 16% de sobrevida fetal.51 Las mujeres que han tenido embarazos complicados tienen un riesgo incrementado de desarrollar AR.52

EMBARAZO Y VASCULITIS
La confluencia de un diagnstico temprano y los mejores tratamientos han hecho
que en los ltimos aos mejore drsticamente el pronstico de las pacientes con
vasculitis. Sin embargo, las terapias citotxicas intervienen negativamente en la
fertilidad de las pacientes, por lo que son frecuentes la azoospermia y la falla ovrica prematura. De igual forma, hay algunos medicamentos tienen efectos teratgenos, por lo que estn contraindicados en el embarazo.53
Dado que las vasculitis son poco comunes, la comprensin de la afeccin durante el embarazo es limitada. A continuacin se detallan algunos de estos eventos en las principales formas de vasculitis primaria sistmica (cuadro 153).

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

279

Cuadro 153. Efecto del embarazo en el curso


de las vasculitis primarias sistmicas
Estado de la enfermedad al momento de la concepcin
Activa
AR

GW
SCS
PAN

Raras recadas
Elevado riesgo de morbilidad materna y fetal en pacientes con
enfermedad valvular artica grave o aneurisma artico
Frecuentes recadas
Riesgo de muerte materna
Recadas frecuentes (50%)
Asma, mononeuritis mltiple, rash
Recadas frecuentes

Inactiva

Raras recadas (25%)

Recadas raras

Modificado de Seo P: Pregnancy and vasculitis. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:299317.


AT: arteritis de Takayasu; GW: granulomatosis de Wegener; SCS: sndrome de ChurgStrauss;
PAN: poliarteritis nodosa.

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Arteritis de Takayasu (AT)


Es una vasculitis granulomatosa que afecta principalmente los grandes vasos,
como la aorta o las arterias pulmonares. A diferencia de la mayora de las vasculitis primarias sistmicas, la AT afecta principalmente a las mujeres en edad frtil.
El principal riesgo de las pacientes con AT durante el embarazo se asocia con el
desarrollo de hipertensin arterial y preeclampsia, lo cual se relaciona con la extensin y la gravedad de la enfermedad.
Sharma y col. estudiaron el curso de 24 embarazos en 12 mujeres con diagnstico de AT, encontrando que en 85% el embarazo lleg a trmino, entre 8 y 16%
se report aborto espontneo y en 20% de los casos se present muerte fetal intrauterina; sin embargo, estas complicaciones no se han observado en otras series
de casos.54,55

Granulomatosis de Wegener (GW)


Es una vasculitis necrosante de pequeos vasos asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, que regularmente afecta la va respiratoria superior, los
pulmones y los riones. La enfermedad casi siempre se observa despus de los
40 aos de edad, por lo que los embarazos en mujeres con GW son poco frecuentes. Algunas series de casos reportan slo 23 embarazos en 19 mujeres. Se resume
que las pacientes con enfermedad activa al momento de la concepcin o con aparicin de la enfermedad durante el embarazo corren mayor riesgo de muerte materna o fetal.56

280

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

Sndrome de ChurgStrauss (SCS)


Tradicionalmente se ha descrito como una trada clnica constituida por eosinofilia, asma y vasculitis de pequeos vasos. En la literatura se han descrito 15 embarazos en pacientes con SCS, de los cuales 14 lograron llevarse a trmino. En 50%
de las mujeres estudiadas se observ una remisin de la enfermedad durante el
embarazo. El parto pretrmino y los productos con bajo peso al nacer son comunes en estas pacientes.56

Poliarteritis nodosa (PAN)


Es una vasculitis necrosante de vasos medianos que puede ocasionar principalmente infarto renal, isquemia mesentrica y mononeuritis mltiple. Son muy pocos los casos reportados en la literatura en asociacin con el curso del embarazo.
En las pacientes con diagnstico previo a la concepcin se ha observado una evolucin materna favorable con baja tasa de recadas y parto a trmino, aunque con
un producto de bajo peso; no se corre la misma suerte cuando la PAN se diagnostica durante el embarazo, dado que se asocia con abortos o muerte materna.56

Prpura de HenochSchnlein (PHS)


Es una vasculitis de pequeos vasos mediada por IgA, caracterizada por prpura
palpable y dolor clico abdominal. La enfermedad es autolimitada en nios y en
adultos se observan generalmente manifestaciones graves, incluyendo colitis y
glomerulonefritis. A pesar de su rareza en los adultos, existen mltiples informes
en embarazos, en los que adems se presentan artralgias, dolor abdominal, febrcula y prpura palpable, que en ocasiones es ulcerativa. El desarrollo de PHS durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de abortos o parto prematuro,
pero generalmente el pronstico es favorable tanto para la madre como para el
producto. Las mujeres que durante la infancia padecieron PHS son ms propensas a desarrollar preeclampsia durante el embarazo, por lo que requieren una estrecha vigilancia.57

EMBARAZO Y SNDROME DE SJGREN


El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria crnica de las
glndulas exocrinas con asociacin de infiltrado, que tiene una prevalencia de 0.5

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

281

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a 1%; es ms comn en las mujeres y se diagnostica entre la cuarta y la quinta


dcadas de la vida.58 El bloqueo cardiaco congnito (BCC) es la principal condicin asociada con SS;59 ocurre con una frecuencia de uno por cada 20 000 nacimientos y se ha reportado que llega a suceder entre 2 y 8% de las madres con Ro
positivos y en 5% de las madres con diagnstico de enfermedad del tejido conectivo o SS, o ambos; la mayor parte de los casos se diagnostican en el segundo y
el tercer trimestres del embarazo.60 El mecanismo mediante el cual se asocian el
BCC y el SS es producido por los antgenos Ro y La. Se ha estudiado el nacimiento de nios con BCC y se ha observado que 60% de las madres fueron positivas
para antiRo y antiLa, y que 66% se encontraban sanas al momento del parto.61
Los anticuerpos Ro y La estn presentes en las protrusiones apoptsicas de la superficie de los cardiocitos fetales, que se encuentran en constante remodelacin
y opsonizados, pueden activar los macrfagos y causar la liberacin de TNFa
y TGFb, los cuales favorecen la diferenciacin de fibroblastos en miofibroblastos secretores de colgeno, logrando as la cicatrizacin.62 Se piensa que el sitio
de accin de los anticuerpos antiRo y antiLa es la subunidad a1 de los canales
de calcio tipoL, la cual participa en la propagacin y el potencial de accin del
nodo auriculoventricular del corazn. Estos tipos de canales se encuentran en
muy baja densidad en el feto, lo cual explica por qu es el corazn del feto el que
resulta afectado y no el de la madre.63,64 Se recomienda que los infantes con BCC
lleven un constante control, no slo de la frecuencia y del ritmo cardiaco, sino
tambin de la funcin ventricular. Lo ideal es monitorear la funcin cardiaca entre la decimosexta y la vigsima cuarta semanas posteriores al nacimiento.64 Respecto al curso del SS primario durante el embarazo, parece ser que el embarazo
no influye en la enfermedad.59

ESCLEROSIS SISTMICA Y EMBARAZO


La esclerosis sistmica (ES o escleroderma) es una enfermedad del tejido conectivo de origen desconocido, caracterizada por fibrosis cutnea y visceral, cambios microvasculares con dao endotelial y produccin de autoanticuerpos. Las
mujeres en edad reproductiva son cinco veces ms propensas que los hombres a
padecer ES.65,66
Durante mucho tiempo, de acuerdo con diversas series de casos, la ES ha constituido una contraindicacin estricta para el embarazo, ya que se consideraba que
las pacientes tenan un alto riesgo de mala evolucin materna y fetal, incluida la
muerte materna.67
Los reportes de embarazos a trmino y las complicaciones obsttricas en pacientes con ES han sido variables. Arttlet y col.65 estudiaron 248 embarazos en

282

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

78 pacientes, de las cuales en 187 se obtuvieron productos vivos a trmino y en


22 pacientes se reportaron 32 abortos espontneos. Steen y col.67 compararon tres
grupos: 214 mujeres con ES, 167 con AR y 105 controles sanos, y no encontraron
diferencias significativas entre ellos en cuanto a nmero de abortos, partos pretrmino o productos con bajo peso al nacer. Estos estudios indican que las mujeres con ES pueden cursar un embarazo normal y llevarlo a trmino de manera
aceptable, adems de que la infertilidad no es un problema frecuente en estas pacientes. Cuando la enfermedad ocasiona cardiomiopata severa (fraccin de
eyeccin < 30%), hipertensin pulmonar con enfermedad pulmonar obstructiva
grave (CVF < 50%), malabsorcin o insuficiencia renal se debe considerar la interrupcin del embarazo.68
En el cuadro 154 se esquematizan los principales efectos del embarazo sobre
el curso de la ES.
De acuerdo con lo anterior, una cuidadosa planificacin, una vigilancia estrecha y una terapia apropiada mejoran el curso y el pronstico del embarazo en pacientes con ES.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS


AUTOINMUNITARIAS DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA
La mayora de las enfermedades autoinmunitarias ocurren en mujeres en edad
frtil que estn siendo tratadas con medicamentos para el control de la enfermedad, pero que son txicos para el feto y para el recin nacido durante el periodo
posparto. La actividad de la enfermedad es un factor de riesgo independiente para
Cuadro 154. Efectos del embarazo en la esclerosis sistmica
Afeccin por ES

Cambios durante el embarazo

General
Fenmeno de Raynaud

Generalmente la enfermedad es estable


Mejora durante el embarazo, pero empeora durante un parto complicado o despus de l
Puede aparecer durante el embarazo y despus del parto, y progresar hacia la piel
Aumentan las artralgias, al igual que en las embarazadas sin ES
Aumenta el reflujo, similar a las embarazadas sin ES
Disnea como en la ES avanzada o como en cualquier embarazo con
funcin cardiopulmonar comprometida
El dao renal puede ocurrir en cualquier momento del curso de la
enfermedad con embarazo o sin l

Piel
Articulaciones
Aparato gastrointestinal
Sistema cardiopulmonar
Aparato renal

Modificado de Steen VD: Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:345358. ES:
esclerosis sistmica.

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

283

el curso adverso del embarazo, por lo que los medicamentos se deben utilizar para
controlar la actividad de la enfermedad. En consecuencia, es necesario conocer
qu tipo de medicamentos se pueden utilizar y cules no durante este periodo de
la vida.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


Tienen un efecto inhibitorio sobre la fertilidad. El uso de AINE puede ocasionar
aumento del riesgo de aborto.69 El riesgo de aborto fue de 1.8, pero se increment
a 5.6 si eran tomados durante la semana de concepcin y aument a 8.1 si eran
tomados durante ms de una semana. Se sugiere que las mujeres embarazadas no
usen AINE o que los usen espordicamente en el primero y segundo trimestres,
y que interrumpan su uso en el tercer trimestre para evitar el cierre prematuro del
conducto arterioso.70

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Corticosteroides
Pueden tener diferentes efectos tanto en la madre como en el feto. Si lo que se
desea es tratar a la madre con LES activo, por ejemplo, la prednisona es la indicada, ya que gracias a la 11bhidroxiesteroide deshidrogenasa se inactiva 90% del
frmaco, evitando su paso a la circulacin fetal.71 En cambio, si lo deseado es tratar al feto, la betametasona y la dexametasona son las mejores opciones para reducir el riesgo de distrs respiratorio y hemorragia cerebral. Hay que tener presentes
las complicaciones que este tipo de frmacos pueden llegar a ocasionar, como hipertensin, hiperglucemia e incluso diabetes mellitus gestacional, osteopenia y
osteoporosis.72 El uso de la hidroxicloroquina durante el embarazo en dosis de
200 a 400 mg diarios y cloroquina de 150 mg al da no aumenta el riesgo de anormalidades congnitas, aborto espontneo y muerte fetal en mujeres embarazadas
con enfermedades autoinmunitarias.73
El metotrexato es un medicamento que est contraindicado durante el embarazo, ya que puede ocasionar anormalidades congnitas y aborto.74 Debido al tiempo prolongado que permanece en el hgado, se recomienda que si una paciente
desea embarazarse descontine el medicamente mnimo tres meses antes para alcanzar a eliminar por completo el frmaco del organismo.70
La leflunomida ocasiona defectos en el sistema nervioso central y esqueltico
en animales, por lo que la Food and Drug Administration la coloca en categora
X (cuadro 155). Si la mujer continu con el tratamiento aun sabindose embarazada, se debe administrar colestiramina en dosis de 8 g tres veces al da durante
10 u 11 das, a fin de reducir los metabolitos txicos del frmaco. Tampoco se
recomienda la lactancia en pacientes tratadas con ese medicamento.75

284

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

Cuadro 155. Categoras de teratogenicidad segn la FDA


Categora
A
B
C
D
X
Inscripcin M

Sin RT en estudios controlados en mujeres


Sin RT en estudios no controlados y en modelos animales o RT en animales;
no confirmado en humanos
RT en animales y en estudios no controlados en mujeres o sin estudios en
animales ni mujeres (valorar riesgo/beneficio)
RT en humanos, con beneficio en situaciones de riesgo vital
RT en humanos y animales. RT > beneficio
RT asignado por laboratorio

FDA: Food and Drug Administration; RT: riesgo teratognico.

La sulfasalazina no parece afectar la fertilidad en mujeres que la usan; sin


embargo, en hombres se ha reportado oligospermia y reduccin en la motilidad
del espermatozoide. Este medicamento es de los FARME preferidos para el tratamiento de las embarazadas. La sulfasalazina puede condicionar dficit de folatos,
por lo que en pacientes embarazadas bajo esta terapia se deben indicar 800 mg de
cido flico al da. La sulfapiridina, un metabolito del frmaco, puede cruzar la
placenta y ocasionar ictericia neonatal, por lo que se recomendar evitar la lactancia en los primeros dos meses de nacimiento del beb a fin de reducir los niveles
de bilirrubina.76
En mujeres con enfermedad autoinmunitaria activa que requieren inmunosupresin se puede utilizar azatioprina, con mnimas complicaciones fetales. Durante la lactancia no se han informado efectos adversos en los nios cuya madre
est siendo tratada con azatioprina. El micofenolato de mofetil y la ciclofosfamida son medicamentos teratognicos que estn contraindicados en el embarazo y
la lactancia.70
En cuanto al uso de antiTNF, la experiencia indica que no causan complicaciones maternofetales; sin embargo, al no existir evidencia acerca de la seguridad
del uso de estos frmacos durante el embarazo y la lactancia, no se recomienda
su uso.70
De acuerdo con lo mencionado, los medicamentos que se pueden usar en LES
y embarazo son la prednisona en dosis de 10 mg/d como dosis de mantenimiento,
ms incremento segn el grado de actividad, evitando en lo posible las dosis elevadas, y la metilprednisolona en pulsos. Se puede usar antimalricos sin ningn
problema; en caso de necesitar inmunosupresin, se debe utilizar azatioprina. Si
la paciente tiene antecedente de prdida fetal asociada con anticuerpos antifosfolpidos o tiene SAAF asociado o primario, se debe utilizar heparina de bajo peso
molecular combinado con dosis bajas de cido acetilsaliclico. La combinacin
de heparina no fraccionada y AspirinaR previene prdidas fetales en SAAF primario o asociado; sin embargo, un metaanlisis reciente muestra que la eficacia

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

285

Cuadro 156. Teratogenicidad de los frmacos


citotxicos utilizados en las ERA
Frmaco
Azatioprina
Clorambucil
Micofenolato de mofetil
Ciclosporina A
Metotrexato
Ciclofosfamida

Categora FDA
D
D
C
C
X
D

Malformaciones
congnitas
Espordico
S

S
S
S

Retardo del crecimiento


intrauterino
S

S
S
S

de la heparina de bajo peso molecular ms AspirinaR an no est comprobada,


por lo que es necesario realizar estudios clnicos controlados para comprobar su
efectividad (cuadro 156).77

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CONCLUSIONES
1. El embarazo en las ERA es de alto riesgo, especialmente en LES y SAAF,
aunque no est contraindicado. Se recomienda que se encuentren en remisin por lo menos seis meses previos a la concepcin.
2. El embarazo afecta el curso clnico de las ERA y stas a su vez afectan el
curso clnico del embarazo, ocasionando mltiples complicaciones maternofetales que a pesar del avance de la medicina actual siguen presentndose.
3. Dichas alteraciones son consecuencia, en parte, de una comunicacin inmunoneuroendocrina anormal, con actividad del sistema inmunitario por
la enfermedad de fondo y relacionada con cambios hormonales que ocurren
en el embarazo.
4. El manejo multidisciplinario para controlar la ERA en el embarazo es garanta de xito, pero requiere un monitoreo estrecho y un tratamiento individualizado.

REFERENCIAS
1. Gayed M, Gordon C: Pregnancy and rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford) 2007;
46:16341640.
2. Jara LJ, Medina G, Navarro C, Saavedra MA, Blanco FF et al.: Pregnancy, hormones
and autoimmune rheumatic diseases. En: Walker S, Jara LJ (eds.): Handbook of systemic
autoimmune diseases. Vol. 9. Amsterdam, Elsevier, 2008:185197.

286

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

3. Zen M, Ghirardello A, Iaccarino L, Tonon M, Campana C et al.: Hormones, immune


response, and pregnancy in healthy women and SLE patients. Swiss Med Wkly 2010;140:
187201.
4. Peeva E, Zouali M: Spotlight on the role of hormonal factors in the emergence of autoreactive Blymphocytes. Immunol Lett 2005;101:123143.
5. Jara LJ, Medina G, Saavedra MA, Vera LO, Navarro C: Prolactin and autoimmunity.
Clin Rev Allergy Immunol 2009.
6. Tanriverdi F, Silveira LF, MacColl GS, Bouloux PM: The hypothalamicpituitarygonadal axis: immune function and autoimmunity. J Endocrinol 2003;176:293304.
7. Jara LJ, Navarro C, Medina G, Vera LO, Blanco F: Immuneneuroendocrine interactions and autoimmune diseases. Clin Dev Immunol 2006;13:109123.
8. Kanik KS, Wilder RL: Hormonal alterations in rheumatoid arthritis, including the effects
of pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 2000;26:805823.
9. Szekeres BJ: Immunological relationship between the mother and the fetus. Int Rev Immunol 2002;21:471495.
10. Russell JA, Brunton PJ: Neuroactive steroids attenuate oxytocin stress responses in late
pregnancy. Neuroscience 2006;138:879889.
11. Jara QL, Graef A, Lavalle C: Prolactin and gonadal hormones during pregnancy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1991;18:349353.
12. Doria A, Cutolo M, Ghirardello A, Zampieri S et al.: Steroid hormones and disease activity during pregnancy in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002;47:202209.
13. Yan Yuen S, Krizova A, Ouimet JM, Pope JE: Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus (SLE) is improving: results from a case control study and literature review.
Open Rheumatol J 2008;2:8998.
14. Doria A, Tincani A, Lockshin M: Challenges of lupus pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2008;47:S9S12.
15. Clowse ME: Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:237252.
16. Jara LJ, Pacheco RH, Medina G, ngeles U, Cruz CP et al.: Prolactin levels are associated with lupus activity, lupus anticoagulant, and poor outcome in pregnancy. Ann N Y
Acad Sci 2007;1108:218226.
17. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM et al.: A systematic review and
metaanalysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and
lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2010 (Epub ahead of print).
18. Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH: A national study of the complications of
lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.
19. Clowse ME: Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:237252.
20. Kim SY, Lee JH: Prognosis of neonates in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Yonsei Med J 2008;49:515520.
21. Gasparello AR, Feitosa OSK: Neonatal lupus erythematosus: an acquired autoimmune
disorder and its cutaneous manifestations. Isr Med Assoc J 2008;10:473474.
22. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M: Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006;54:36403647.
23. Khamashta MA: Systemic lupus erythematosus and pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:685694.
24. Bick RL: Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Hematol Oncol Clin N Am 2008;22:
107120.
25. Branch DW, Khamashta MA: Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management, and controversies. Obstet Gynecol 2003;101:13331344.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

287

26. Roubey RA: Risky business: the interpretation, use, and abuse of antiphospholipid antibody tests in clinical practice. Lupus 2010;19:440445.
27. Levy RA, Jess GR, Jess NR: Obstetric antiphospholipid syndrome: still a challenge. Lupus 2010;19:457459.
28. Chauleur C, Galanaud JP, Alonso S, Cochery NE, Balducchi JP et al.: Observational
study of pregnant women with a previous spontaneous abortion before the 10th gestation
week with and without antiphospholipid antibodies. J Thromb Haemost 2010;8:699706.
29. Cordeiro A, Lermann R, Ambrsio P, Nogueira I, Serrano F: Pregnancy and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erithematosus patients: an outcome evaluation. Acta
Reumatol Port 2009;34:486491.
30. Berceanu S, Ptraocu A, Berceanu C, Tica AA, Bdulescu A et al.: Morphopathological
changes induced by the obstetrical antiphospholipid antibody syndrome in fetal adnexa and
uterus. Rom J Morphol Embryol 2008;49:4752.
31. Tincani A, Rebaioli CB, Andreoli L, Lojacono A, Motta M: Neonatal effects of maternal
antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2009;11:7076.
32. Nacinovich R, Galli J, Bomba M et al.: Neuropsychological development of children born
to patients with antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2008;59:345351.
33. Sauer R, Roussev R, Jeyendran RS, Coulam CB: Prevalence of antiphospholipid antibodies among women experiencing unexplained infertility and recurrent implantation failure.
Fertil Steril 2010;93:24412443.
34. Le Thi Huong D, Wechsler B, Vauthier BD et al.: The second trimester Doppler ultrasound examination is the best predictor of late pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus and/or the antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006;45:332338.
35. Derksen RH, de Groot PG: The obstetric antiphospholipid syndrome. J Reprod Immunol
2008;16:4150.
36. Abrahams VM: Mechanisms of antiphospholipid antibodyassociated pregnancy complications. Thromb Res 2009;124:521525.
37. Carp HJ: Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;77:
129135.
38. Di Simone N, Caliandro D, Castellani R, Ferrazzani S, Caruso A: Interleukin3 and human trophoblast: in vitro explanations for the effect of interleukin in patients with antiphospholipid antibody syndrome. Fertil Steril 2000;73:1194200.
39. Di Simone N, Meroni PL, de Papa N, Raschi E, Caliandro D et al.: Antiphospholipid
antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly
and through adhered beta2glycoprotein I. Arthritis Rheum 2000;43:140150.
40. Di Simone N, Luigi MP, Marco D, Fiorella DN, Silvia D et al.: Pregnancies complicated
with antiphospholipid syndrome: the pathogenic mechanism of antiphospholipid antibodies: a review of the literature. Ann N Y Acad Sci 2007;1108:505514.
41. Nelson JL, Ostensen M: Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin N Am 1997;
23:195212.
42. Ostensen M, Forger F, Nelson JL, Schuhmacher A, Hebisch G et al.: Pregnancy in patients with rheumatic disease: antiinflammatory cytokines increase in pregnancy and decrease post partum. Ann Rheum Dis 2005;64:839844.
43. Silman A, Kay A, Brennan P: Timing of pregnancy in relation to the onset of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 1992;35:152155.
44. DrossaersBakker KW, Zwinderman AH, van Zeben D, Breedveld FC, Hazes JM:
Pregnancy and oral contraceptive use do not significantly influence outcome in longterm
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:405408.

288

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

45. Ostensen M, Fuhrer L, Mathieu R, Seitz M, Villiger PM: A prospective study of pregnant patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using validated clinical
instruments. Ann Rheum Dis 2004;63:12121217.
46. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman A: Breastfeeding and postpartum relapse in
women with rheumatoid and inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2000;37:10101015.
47. Brennan P, Ollier B, Worthington J, Hajeer A, Silman A: Are both genetic and reproductive associations with rheumatoid arthritis linked to prolactin? Lancet 1996;348:106109.
48. Hupl T, stensen M, Grtzkau A, Radbruch A, Burmester GR et al.: Reactivation of
rheumatoid arthritis after pregnancy: increased phagocyte and recurring lymphocyte gene
activity. Arthritis Rheum 2008;58:29812992.
49. Chambers CD, Johnson DL, Jones KL: Pregnancy outcomes in women exposed to anti
TNF medications: the OTIS Rheumatoid Arthritis in Pregnancy study. Arthritis Rheum
2004;50:S479S480.
50. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E: Obstetric hospitalizations in the United States
for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2006;54:899907.
51. Tandon VR, Sharma S, Mahajan A, Khajuria V, Kumar A: Pregnancy and rheumatoid
arthritis. Indian J Med Sci 2006;60:334344.
52. Van Dunn FM, Lard LR, Rook D, Helmerhorst FM, Huizinga TW: Miscarriage but
not fecundity is associated with progression of joint destruction in rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 2004;63:956960.
53. Watts RA, Lane SE, Bentham G et al.: Epidemiology of systemic vasculitis: a tenyear
study in the United Kingdom. Arthritis Rheum 2000;43:414419.
54. Doria A, Bajocchi G, Tonon M, Salvarani C: Prepregnancy counselling of patients with
vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:S13S15.
55. Sharma BK, Jain S, Vasishta K: Outcome of pregnancy in Takayasu arteritis. Int J Cardiol
2000;75:S159S162.
56. Seo P: Pregnancy and vasculitis. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:299317.
57. Koizumi M, Hagino D, Fukuyama C, Abe K, Inoue K et al.: SchnleinHenoch purpura
during pregnancy: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2004;30:
3741.
58. Fox RI: Sjgrens syndrome. Lancet 2005;366:321331.
59. Haga HJ, Gjesdal CG, Koksvik HS, Skomsvoll JF, Irgens LM et al.: Pregnancy outcome
in patients with primary Sjgrens syndrome. a casecontrol study. J Rheumatol 2005;32:
17341736.
60. Moutasim KA, Shirlaw PJ, Escudier MP, Poate TW: Congenital heart block associated
with Sjgren syndrome: case report. Int Arch Med 2009;2:21.
61. Press J, Uziel Y, Laxer RM, Luy L, Hamilton RM et al.: Longterm outcome of mothers
of children with complete congenital heart block. Am J Med 1996;100:328332.
62. Brucato A, Frassi M, Franceschini F, Cimaz R, Faden D et al.: Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with antiRo/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001;44:
18321835.
63. Gordon PA: Congenital heart block: clinical features and therapeutic approaches. Lupus
2007;16:642646.
64. Costedoat CN, Georgin LS, Amoura Z, Piette JC: AntiSSA/Ro and antiSSB/La antibodymediated congenital heart block. Lupus 2005;14:660664.
65. Artlett CM, Rasheed M, Russo SKE, Sawaya HH, Jimnez SA: Influence of prior preg-

Embarazo y enfermedades reumticas autoinmunitarias

66.
67.
68.
69.
70.
71.

72.
73.

74.

75.
76.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

77.

289

nancies on disease course and cause of death in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2002;61:
346350.
Miniati I, Guiducci S, Mecacci F, Mello G, Matucci CM: Pregnancy in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:S16S18.
Steen VD, Medsger TA Jr: Fertility and pregnancy outcome in women with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1999;42:763768.
Steen VD: Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:345358.
Li DK, Liu L, Odouli R: Exposure of nonsteroidal antiinflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: populationbased cohort study. Br Med J 2001;327:368373.
Elliott AB, Chakravarty EF: Immunosuppressive medications during pregnancy and lactation in women with autoimmune diseases. Womens Health (Lond Engl) 2010;42:431440.
Benediktsson R, Calder AA, Edwards CRW, Seckl JR: Placental 11bhydroxysteroid
dehydrogenase: a key regulator of fetal glucocorticoid exposure. Clin Endocrinol 1997;46:
161166.
Trence DL: Management of patients on chronic glucocorticoid therapy: an endocrine perspective. Prim Care 2003;30:593605.
Sperber K, Hom C, Chao CP, Shapiro D, Ash J: Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. Pediatr Rheumatol Online J
2009;7:9.
Martnez LJA, Loza E, Carmona L: Systematic review on the safety of methotrexate in
rheumatoid arthritis regarding the reproductive system (fertility, pregnancy, and breastfeeding). Clin Exp Rheumatol 2009;27:678684.
Brent RL: Teratogen update: reproductive risks of leflunomide taking leflunomide. Teratology 2001;63:106112.
Hernndez DS, Werler MM, Walker AM, Mitchel AA: Folic acid antagonists during
pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000;343:16081614.
Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M: Heparin treatment in antiphospholipid syndrome
with recurrent pregnancy loss: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol
2010;115:h1256h1262.

290

Reumatologa para el clnico

(Captulo 15)

16
Gota y otras artropatas por cristales
Claudia Berenice Hernndez Cuevas

INTRODUCCIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las dos artropatas inducidas por cristales mejor conocidas son causadas por el
depsito de cristales de urato monosdico (UMS) y pirofosfato clcico dihidratado (CPPD). La primera asociacin de artritis con depsito de cristales se hizo en
1961 gracias a la identificacin de cristales de UMS en lquido sinovial de pacientes con ataque agudo de gota. sta fue seguida por la descripcin de la llamada
seudogota asociada con depsito de cristales de CPPD. El reconocimiento de las
artropatas por cristales tiene el objetivo de evitar pruebas diagnsticas innecesarias y permitir el inicio de un tratamiento adecuado para evitar las complicaciones.

GOTA
La hiperuricemia se define como la concentracin de cido rico (AU) mayor de
dos desviaciones estndar por arriba de la media, establecida de acuerdo con el
sexo (> 7.0 mg/dL en hombres y > 6.0 mg/dL en mujeres). La presencia de hiperuricemia sin manifestaciones clnicas se denomina hiperuricemia asintomtica.
La gota es un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por hiperuricemia crnica y un cuadro caracterstico de inflamacin articular que ocurre
como resultado del depsito de cristales de urato monosdico.

291

292

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

Epidemiologa
Predomina en los hombres, con un pico de incidencia en la quinta dcada de la
vida. La prevalencia de hiperuricemia en la poblacin adulta es de alrededor de
15%.1 La gota tiene una prevalencia de 0.4 a 0.7% de la poblacin.2

Fisiopatologa
El cido rico es el metabolito final del catabolismo de las purinas. La renovacin
celular conlleva la desintegracin del material celular, que incluye el contenido
nuclear de cidos nucleicos. Esto se acompaa de la produccin de AU como producto de su degradacin.
La hiperuricemia produce la formacin de cristales de UMS en los tejidos;
cuando stos son liberados al lquido sinovial, catalizan la protelisis y liberan
fragmentos proinflamatorios de protenas de la coagulacin y del sistema del
complemento, capaces de producir quimiotaxia y activacin celular, estimulando
directa e indirectamente clulas residentes en la membrana sinovial, como los
monocitos, los sinoviocitos y las clulas cebadas, lo cual provoca la liberacin
de sustancias inflamatorias y quimiotcticas que activan el endotelio vascular y
favorecen el reclutamiento de polimorfonucleares mediante la activacin de las
clulas endoteliales y la expresin en stas de protenas de adhesin celular, que
permiten el rodamiento de los leucocitos, su adhesin al endotelio y la migracin a travs del mismo a la membrana y al lquido sinovial.
Por otra parte, los cristales de UMS tienen la capacidad de producir la lisis de
las membranas celulares, con ruptura de lisofagosomas, citlisis y liberacin de
enzimas proteolticas por parte de las clulas que fagocitan cristales, en un crculo
vicioso de suicidio celular. En la patogenia de la artropata gotosa intervienen
algunos mecanismos: inflamacin crnica persistente inducida por los cristales
de UMS, ataques sucesivos de artritis aguda, la consiguiente liberacin de sustancias proteolticas en el lquido sinovial, que tienen un efecto lesivo sobre el cartlago, y los depsitos de urato, que favorecen la proliferacin tisular en el mbito
sinovial.

Cuadro clnico
Ataque agudo de gota
Se presenta de forma brusca con la aparicin de sntomas y signos inflamatorios
en 12 o 24 h, con acm en las primeras 24 h. El dolor es intenso, acompaado de
calor, tumefaccin, eritema e incapacidad funcional. Inicialmente suele ser monoarticular, afectando hasta en 50% de los casos la primera metatarsofalngica

Gota y otras artropatas por cristales

293

(podagra); sin embargo, otras articulaciones afectadas son el tobillo, el tarso y las
rodillas. Posteriormente, los cuadros agudos pueden afectar ms de una articulacin de forma simultnea (oligoarticulares o poliarticulares).
Los factores desencadenantes de un ataque agudo incluyen el inicio o cese
brusco de tratamiento hipouricemiante, cambios en las dosis de diurticos, deterioro de la funcin renal, infecciones y descontrol de enfermedades intercurrentes. Se pueden acompaar de fiebre, por lo que es obligado realizar el diagnstico
diferencial con artritis infecciosa.
Periodo intercrtico
Se denomina as el periodo comprendido entre dos ataques agudos. Su duracin
vara de meses a aos, en los que el sujeto est completamente asintomtico. Si
el paciente no recibe el tratamiento adecuado, la frecuencia de los ataques agudos
aumentar, la duracin ser mayor y se afectarn ms articulaciones de manera
simultnea, dando lugar a cuadros de oligoartritis y, ms tarde, de poliartritis. En
consecuencia, los periodos intercrticos son de menor duracin.
Gota tofcea crnica
Entre 5 y 10 aos despus del inicio de la enfermedad, cuando no se recibe un
tratamiento adecuado, se hacen evidentes los depsitos subcutneos de urato o
tofos, los cuales pueden estar localizados en el hlix y las superficies de extensin
de las extremidades, las bursas o los tendones. En ocasiones los tofos aparecen
como depsitos generalizados e incluso intradrmicos3 (figuras 161 y 162).

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Entidades asociadas
La gota se acompaa con frecuencia de sndrome metablico (SM), as como
tambin de cardiopata isqumica y nefropata, que en conjunto reducen la supervivencia del enfermo.4
El SM es un conjunto de manifestaciones que se caracteriza por hipertensin
arterial, hiperglucemia o diabetes, obesidad central y dislipidemia. Un porcentaje
alto de pacientes con sndrome metablico cursan con hiperuricemia asintomtica y hasta 86% de los pacientes con gota mayores de 40 aos de edad renen criterios de sndrome metablico.
Un estudio publicado en 2009, en el que se incluy poblacin mexicana, demostr que en la mayora de los pacientes (90%) el primer ataque agudo de gota
preceda al diagnstico de cualquiera de las afecciones del SM, de SM (tres o ms
criterios) o de sus complicaciones (insuficiencia renal crnica y cardiopata isqumica).5

294

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

Figura 161. Tofos en la regin extensora del codo.

De 25 a 40% de los pacientes con gota tienen litiasis renal, lo que, aunado a
la gota por s misma y la asociacin con las diversas entidades que conforman el
sndrome metablico, le confieren a estos pacientes un mayor riesgo de nefropata, pudiendo dar lugar a insuficiencia renal crnica.

Figura 162. Articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.

Gota y otras artropatas por cristales

295

Figura 163. Cristales de urato monosdico con birrefringencia intensa.

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Diagnstico
La identificacin de cristales de urato monosdico (UMS) en el lquido sinovial
y el material obtenido de un tofo permiten diagnosticar la enfermedad con precisin, lo cual constituye el procedimiento diagnstico estndar, que es altamente
sensible y especfico. Los cristales de urato se observan en ms de 90% de las
muestras durante el ataque agudo de gota y en ms de 80% de los aspirados articulares durante el periodo intercrtico; adems, la obtencin de lquido sinovial permite diferenciar la gota de la enfermedad por depsito de otros cristales.
Los cristales son intensamente birrefringentes y se identifican con facilidad
mediante un microscopio provisto de filtros polarizadores y compensador rojo,
en el que adquieren un color amarillo intenso cuando estn situados paralelos al
compensador y un color azul cuando estn perpendiculares a l (figura 163).6
Las recomendaciones recientes de un grupo europeo de expertos en gota consideran que, adems de la demostracin de cristales, los datos clnicos que proporcionan mayor orientacin para el diagnstico de gota son los que se muestran en
el cuadro 161.
Durante los episodios de inflamacin articular se puede detectar una elevacin
de reactantes de fase aguda. En los pacientes con enfermedad poliarticular tambin se puede detectar leucocitosis con neutrofilia.
La hiperuricemia es un punto clave; sin embargo, hasta 30% de los pacientes
tienen cifras normales de cido rico durante el ataque agudo, por lo que ante la
sospecha de gota y normouricemia es recomendable repetir la determinacin de
dicho cido.

296

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

Cuadro 161. Recomendaciones del Grupo Europeo para el Diagnstico de Gota


1
2
3
4
5
6
7

Artritis aguda con dolor intenso que se desarrolla rpidamente (6 a 12 h)


Eritema en la piel suprayacente
Cuadros de podagra
Hiperuricemia
Sospecha o confirmacin de tofos
Radiografas con cambios tpicos de gota crnica
Demostracin de cristales de urato monosdico en lquido sinovial o tofos*

* Es el punto definitivo para el diagnstico.

Una vez hecho el diagnstico de gota se recomienda solicitar qumica sangunea completa, perfil de lpidos, depuracin de creatinina, excrecin de cido rico en orina de 24 h, determinacin de protenas en la orina, radiografas de las
articulaciones afectadas y ultrasonido renal.
Los estudios radiolgicos no son de gran ayuda en el diagnstico, ya que es
difcil distinguir entre artritis gotosa y otras artritis agudas. En la gota de larga
evolucin en ocasiones se pueden apreciar erosiones caractersticas en sacabocado con esclerosis y borde colgante (figura 164). En las radiografas es posible
encontrar tambin algunas calcificaciones de tejidos blandos en los sitios que corresponden a los tofos (figura 165).

Tratamiento
El manejo de esta enfermedad debe ser integral e incluir medidas dietticas y tratamientos analgsico e hipouricemiante. El tratamiento propuesto por las guas

Figura 164. Erosiones caractersticas en sacabocado con esclerosis y borde colgante.

Gota y otras artropatas por cristales

297

Figura 165. Calcificaciones de tejidos blandos en los sitios que corresponden a los
tofos.

para gota publicado en 2007 se basa en niveles de evidencia, graduados de la A


a la C; el grado A es muy recomendado y el grado C se recomienda con base en
la opinin de expertos. Dichas guas se dividen en tres secciones: tratamiento del
ataque agudo, tratamiento crnico o de mantenimiento, y manejo no farmacolgico, en el que se incluyen dieta y modificaciones en el estilo de vida.7
Tratamiento agudo

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Durante un ataque agudo los objetivos del tratamiento incluyen:


a. Excluir el diagnstico de artritis sptica.
b. Disminuir el dolor y la inflamacin en el menor tiempo posible (grado A).
c. Buscar, evaluar y controlar las enfermedades asociadas.
Para lograr lo anterior se cuenta con varias alternativas.
1. Medidas generales. El reposo y el uso de compresas fras en la articulacin
inflamada pueden ser tiles para disminuir la inflamacin (grado A).
En los pacientes con gota no se debe modificar la dosis de alopurinol durante el ataque agudo; esto quiere decir que no se debe iniciar (grado B),
suspender o aumentar la dosis, debido a que las variaciones bruscas en las
cifras de uratos desencadenan ataques agudos y, desde el punto de vista terico, la modificacin de la dosis de alopurinol durante el ataque agudo puede dar lugar a cuadros de mayor intensidad (grado A).

298

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (grado A). Prcticamente cualquier AINE en dosis antiinflamatorias puede ser de utilidad. Los que han
mostrado eficacia en pacientes con gota son la indometacina (150 mg/d),
el diclofenaco (150 mg), el ketoprofeno (100 mg), el flurbiprofeno (400
mg), el rofecoxib (25 mg), el etodolaco (600 mg), el naproxeno (1 500 mg)
y el etoricoxib (120 mg). Todos han mostrado eficacia en pequeos estudios
a corto plazo (7 a 14 das). Deben darse a dosis adecuadas por un periodo
de cuatro a siete das.8
Los AINEs se deben evitar en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o antecedentes de sangrado gastrointestinal; asimismo, se
deben utilizar con cuidado en los ancianos con mltiples patologas. Ante
la administracin de estos frmacos se debe iniciar una terapia gastroprotectora (grado A).
3. Colchicina. Se ha usado tanto por va oral como intravenosa, aunque esta
ltima se ha asociado con toxicidad grave e incluso fatal, por lo que su uso
es limitado. Solamente un estudio ha evaluado de forma adecuada la eficacia de la colchicina en el manejo de ataque agudo de gota.9 Ha mostrado utilidad durante el ataque agudo cuando se usa por va oral en dosis de 3 a 6
mg/da en las primeras horas; sin embargo, su uso se relaciona con una alta
frecuencia de nusea, vmito y diarrea (grado A). Es efectiva para reducir
la gravedad de un ataque agudo, pero su efectividad es menor que la mostrada por los AINEs (grado A); se debe utilizar en dosis de 500 mg una o dos
veces al da, pero las dosis frecuentes (en periodos de menos de dos horas)
se deben evitar (grado B).
La colchicina ha demostrado una marcada efectividad en la prevencin
de ataques agudos durante tres meses una vez iniciado el tratamiento crnico con hipouricemiantes (grado A). En los pacientes con intolerancia se
pueden emplear AINEs o coxib siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso; sin embargo, la duracin del tratamiento se deber limitar a seis semanas (grado C).10
4. Glucocorticoides intraarticulares o sistmicos. Los glucocorticoides son de
gran utilidad cuando se utilizan durante el cuadro agudo; se recomiendan
en los pacientes que tienen contraindicacin de empleo de AINEs y colchicina. La aplicacin intraarticular de glucocorticoides generalmente es suficiente para el control del ataque agudo cuando ste es monoarticular y cuando se descarta la presencia de artritis sptica (grado B).
Durante el ataque agudo se pueden utilizar en forma sistmica con buenos resultados; no obstante, su uso se debe restringir a los pacientes con contraindicacin
de AINEs y colchicina (grado A) y limitarse a unos cuantos das, debido a los
efectos adversos.

Gota y otras artropatas por cristales

299

Tratamiento crnico
El objetivo es prevenir futuros ataques agudos, la formacin de tofos y el dao
tisular. Algunos estudios de cohorte han demostrado una reduccin de la frecuencia de ataques agudos subsecuentes en los pacientes que alcanzan concentraciones sricas de cido rico < 6 mg/dL.

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1. Medidas generales. Los pacientes deben recibir una orientacin acerca de


las bebidas y alimentos que causan mayor incremento en las cifras de uratos, con el fin de que las eviten o las consuman con moderacin.
El consumo de alcohol es un importante factor de riesgo para el desarrollo de gota, debido a que incrementa las concentraciones de AU srico tanto
por aumento en su produccin como por reduccin de la depuracin renal
del mismo. Por lo tanto, las recomendaciones sobre el consumo de bebidas
alcohlicas incluyen la restriccin a menos de 21 unidades por semana en
hombres y a 14 unidades por semana en mujeres; tomar dos copas de vino
de 125 mL todos los das se considera seguro (grado B), pero hay que evitar
la cerveza y el oporto (grado C).
En cuanto a la dieta, se indica que los alimentos de origen animal, en especial las vsceras, los embutidos y las carnes de res, cerdo, pollo y pescado
incrementan las cifras de cido rico (grado C). Debido a la presencia de
sndrome metablico asociado, se sugiere el consumo de una dieta equilibrada, rica en fibra y lcteos pero con restriccin de purinas, grasas y carbohidratos (grado C).
2. Hipouricemiantes. Estos frmacos se dividen en dos grupos: los que disminuyen la produccin de uratos y los que aumentan la excrecin.
El ms utilizado actualmente es el alopurinol, por lo que constituye un frmaco
hipouricemiante de primera lnea. En general es barato, bien tolerado y eficaz en
la mayora de los pacientes; se debe iniciar con dosis bajas de 100 a 150 mg/d e
incrementarlas paulatinamente hasta obtener cifras de cido rico < 6 mg/d; la
dosis mxima recomendada es de 900 mg/d (grado B).11 Se debe usar con cuidado
en pacientes de mayor edad que tienen tratamiento concomitante con diurticos
y ampicilina; su uso de manera concomitante con azatioprina est contraindicado.
Los efectos adversos secundarios se presentan en menos de 5% de los casos
y van desde reacciones cutneas menores hasta reacciones de hipersensibilidad
graves, que se acompaan de insuficiencia renal y heptica. Los pacientes con
reacciones alrgicas al alopurinol, en especial reacciones menores, son candidatos a recibir un esquema de desensibilizacin con alopurinol.
Actualmente se encuentran en estudio otros medicamentos hipouricemiantes
que disminuyen la produccin de uratos: el febuxostat y la uricasa.

300

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

El febuxostat es un inhibidor no purnico de la xantinooxidasa, recientemente


aprobado para su uso en pacientes con hiperuricemia y gota en dosis que van de
80 a 120 mg al da. Su uso se recomienda en pacientes alrgicos a alopurinol.12
Los agentes uricolticos, como la uricasa recombinante, han sido efectivos en
ensayos clnicos, pero no han sido empleados como tratamiento a largo plazo debido a que requieren administracin intravenosa, a la aparicin de anticuerpos y
a su elevado costo. Sin embargo, se han utilizado en pacientes que no toleran el
tratamiento con alopurinol y en algunos pacientes postrasplantados, as como en
el curso del tratamiento con quimioterapia para enfermedades malignas.
Los medicamentos que aumentan la excrecin de uratos o uricosricos son el
probenecid, la sulfinpirazona y la benzbromarona, los cuales han mostrado su utilidad segn diversos reportes. Estos agentes deben ser utilizados como frmacos
de segunda lnea en el tratamiento crnico de la gota, en pacientes con excrecin
normal o reducida de uratos y en las personas resistentes o intolerantes al alopurinol (grado B). La benzbromarona actualmente se utiliza en algunos pases con
indicaciones precisas, como gota postrasplante; en Mxico no se dispone de este
frmaco ni tampoco de sulfinpirazona.
El probenecid se puede utilizar solo o en combinacin con alopurinol, pero se
debe ajustar de acuerdo con la funcin renal y no se debe utilizar en pacientes hiperexcretores y con litiasis. Las dosis de 0.5 a 2 g/da son efectivas para aumentar
la excrecin de uratos y disminuir las concentraciones de cido rico srico (grado B).
En los pacientes con gota es indispensable el tratamiento adecuado de las afecciones asociadas. La disminucin de peso se asocia por s misma con disminucin
en la uricemia y mejor control de la enfermedad. La hipertensin arterial debe ser
controlada de manera adecuada para prevenir los efectos a largo plazo; se recomienda el uso de losartn, debido a su efecto antihipertensivo y uricosrico agregado. La dislipidemia se debe manejar con dieta adems de la administracin de
fibratos, de los cuales el fenofibrato es el ms recomendable.

Pronstico
La gota es el paradigma de la enfermedad bien conocida, ya que tiene una patogenia bien establecida y cuenta con mtodos de diagnstico de absoluta fiabilidad,
como es el estudio de cristales, y con tratamientos eficaces y razonablemente seguros cuando se emplean con pericia.
Un tratamiento diseado correctamente conseguir la desaparicin de los ataques agudos, prevendr la aparicin de artropata crnica y reducir la afeccin
en pacientes con gota tofcea.
Sin embargo, los estudios epidemiolgicos recientes han demostrado que la
mitad de los pacientes con gota no reciben tratamiento hipouricemiante. La gota

Gota y otras artropatas por cristales

301

es tan bien conocida que por ello es valorada de forma inadecuada y, por lo tanto,
el tratamiento en la mayora de los casos es inadecuado, llevando a muchos de
los pacientes a padecer complicaciones tardas.

ENFERMEDAD POR DEPSITO DE


CRISTALES DE PIROFOSFATO DE CALCIO
Los cristales de pirofosfato de calcio (CPPD), despus de los de UMS, son los
que ms se asocian con enfermedades articulares; el depsito de stos casi siempre es asintomtico o puede mostrar sntomas intermitentes, caracterizados por
cuadros de inflamacin articular aguda o crnica y ciertos tipos de periartritis.
De acuerdo con la clasificacin etiolgica se divide en tres grupos:

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1. Hereditaria: esta forma de presentacin tiene un patrn de herencia autonmica dominante, comnmente localizada en el brazo corto del cromosoma
5; la mayora de las veces es de inicio temprano y la gravedad de la enfermedad puede ser variable.
2. Idioptica o espordica: es la forma ms frecuente; se presenta despus de
la cuarta dcada de la vida y su frecuencia aumenta con la edad.
3. Asociada con alteraciones metablicas: se presenta slo en 10% de los casos. Las enfermedades con las que se encuentra asociada incluyen hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatemia e hipomagnesemia; tiene
una asociacin dbil con hipotiroidismo. Algunas otras enfermedades con
las que se encuentra una relacin incluyen la enfermedad de Wilson, la acromegalia, la hipercalcemia hipocalcirica familiar y la ocronosis.

Cuadro clnico
Tiene diversas formas de presentacin clnica. Los cuadros agudos habitualmente son de monoartritis u oligoartritis, y afecta a las grandes articulaciones, como
rodilla, mueca, tobillo, codo, hombro y caderas, aunque puede daar la primera
articulacin metatarsofalngica, motivo por el cual se denomina seudogota.
Los cuadros de inflamacin son agudos y muy intensos.
En la mayora de los casos el patrn de presentacin es insidioso, caracterizado
por dolor y rigidez en las grandes articulaciones. En algunas series se ha encontrado que hasta 30% de los pacientes diagnosticados con enfermedad articular
degenerativa tienen tambin depsito de cristales de CPP. Alrededor de 5% pueden presentar cuadros de poliartritis simtrica, tipo artritis reumatoide, con elevacin de reactantes de fase aguda y hasta 10% de los casos pueden cursar con factor
reumatoide positivo a ttulos bajos.

302

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

Figura 166. Depsitos lineales en puntilleo en el espacio articular, en una radiografa


anteroposterior de las rodillas.

Diagnstico
En los pacientes con CPPD se recomienda solicitar qumica sangunea, perfil
tiroideo, pruebas de funcionamiento heptico, cintica de hierro y determinaciones sricas de calcio, fsforo y magnesio, en especial si hay datos clnicos de alguna enfermedad metablica asociada.
La bsqueda y demostracin de cristales de CPPD en el lquido sinovial siempre es recomendable; los cristales son romboidales, poco brillantes y con birrefringencia positiva dbil.
En los estudios radiogrficos se observan depsitos lineales en puntilleo en el
cartlago hialino o en el fibrocartlago de las articulaciones afectadas. Las radiografas que se deben solicitar incluyen anteroposteriores de rodillas (depsitos en
los meniscos), anteroposteriores de pelvis (depsitos en la articulacin coxofemoral y la snfisis del pubis) y anteroposteriores de manos (depsitos en el disco
triangular de las muecas) (figura 166).

Tratamiento
En contraste con los cristales de UMS, prcticamente no hay forma de remover
los cristales de CPPD de las articulaciones. El tratamiento de las enfermedades
asociadas tampoco resulta en la resorcin de los mismos.
Los ataques agudos pueden ser tratados con aspiracin de lquido sinovial e
infiltracin de corticoesteroides. Los antiinflamatorios no esteroideos se reco-

Gota y otras artropatas por cristales

303

miendan en la mayora de los pacientes. La efectividad de la colchicina oral es


menos predecible para esta enfermedad que para la gota; sin embargo, reduce significativamente la duracin e intensidad de los ataques agudos, por lo que se utiliza como parte del tratamiento crnico como profilaxis de los ataques agudos. La
corticotropina y los esteroides sistmicos se han utilizado exitosamente en estos
pacientes. El fosfocitrato es un frmaco que inhibe la formacin de dichos cristales y la respuesta celular inflamatoria causada por ellos; sin embargo, an no se
dispone en l.

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REFERENCIAS
1. Vzquez MJ, lvarez HE, Burgos VR: Primary prevention in rheumatology: the importance of hyperuricemia. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:111124.
2. Cardiel MH, Rojas SJ: Community based study to estimate prevalence, burden of illness
and help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico City. A COPCORD study. Clin
Exp Rheumatol 2002;20:617624.
3. Agudelo CA, Wise CM: Gout: diagnosis, pathogenesis, and clinical manifestations. Curr
Opin Rheumatol 2001;13:234239.
4. Vzquez MJ, Espinoza J, Hernndez GA, Lino L, Burgos VR: Diagnstico y tratamiento de la gota en la Ciudad de Mxico. Rev Invest Clin 2003;55:621628.
5. Hernndez CCB, Hernndez RL, Huerta SG, Rojas SJ, Escudero A et al.: First acute
gout attacks commonly precede features of the metabolic syndrome. J Clin Rheumatol
2009;15:6567.
6. Pascual E, Vega J: Synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:371386.
7. Jordan KM, Cameron S, Snaith M, Zhang W, Doherty M et al.: British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management
of Gout. Rheumatology 2007;46:117.
8. Cheng TT, Lai HM, Chiu CK, Chem YC: A singleblind, randomized, controlled trial to
assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clin Ther 2004;26:399406.
9. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM et al.: Does colchicines work?
The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 1987;17:301304.
10. Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD et al.: Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol
2004;31:24292432.
11. Becker MA, Schumacher HR, Wortmann RL et al.: Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricaemia and gout. N Engl J Med 2005;353:24502461.
12. Becker MA, Schumacher HR, Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D et al.: Febuxostat Compared with Allopurinol in Patients with Hyperuricemia and Gout. N Engl J Med
2005;353:24502461.

304

Reumatologa para el clnico

(Captulo 16)

17
Osteoartritis
Rolando Espinosa Morales, Anglica H. Pea Ayala

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La osteoartritis (OA) es una enfermedad crnica y degenerativa de etiologa multifactorial, caracterizada por la prdida gradual del cartlago articular. Se trata de
uno de los padecimientos musculosquelticos ms comunes en la poblacin; representa la causa ms habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores,1
adems de que es la primera causa de cirugas de reemplazo articular.2
El diagnstico de la OA se establece con base en los sntomas referidos por el
paciente, los signos que obtiene el clnico y el apoyo de los datos que aporta la
radiografa convencional. Con fines de clasificacin, sobre todo para la realizacin de estudios clnicos y bsicos, el Colegio Americano de Reumatologa
(ACR) ha propuesto criterios de clasificacin para las articulaciones de mano, rodilla y cadera (cuadro 171).35

EPIDEMIOLOGA
Diferentes estudios han demostrado que existe variacin geogrfica en la prevalencia de la OA; por ejemplo, la OA de cadera es poco prevalente en Jamaica,
Sudfrica, Nigeria, Liberia y algunas regiones de China (1 a 4%), en comparacin
con los pases europeos, en donde alcanza proporciones de hasta 25%.6
Tambin se han encontrado diferencias en la prevalencia segn la raza. Los estudios realizados en EUA han demostrado que las mujeres afroamericanas tienen
mayor riesgo de presentar OA de rodilla que las mujeres caucsicas (RR = 2.88,
p < 0.001).7
305

306

Reumatologa para el clnico

(Captulo 17)

Cuadro 171. Criterios de clasificacin de osteoartritis de mano,


rodilla y cadera propuesta por el Colegio Americano de Reumatologa
Osteoartritis de manos:
Dolor, molestias o rigidez de las articulaciones ms:
1. Hipertrofia articular de consistencia dura de dos o ms de las 10 articulaciones seleccionadas (interfalngicas distales y proximales del segundo y tercer dedos, primera del
carpo metacarpal de ambas manos)
2. Menos de tres metacarpofalngicas inflamadas
3. Uno de los siguientes dos criterios:
a. Hipertrofia articular de consistencia dura de dos o ms interfalngicas distales de
cualquier dedo
b. Deformidad de dos o ms de las 10 articulaciones seleccionadas (mencionadas previamente)
Osteoartritis de rodilla:
Dolor, ms al menos tres de los siguientes seis criterios:
1. Edad > 50 aos
2. Rigidez matutina < 30 min
3. Crepitacin sea durante los movimientos activos
4. Dolor durante la presin sobre los mrgenes seos de la articulacin
5. Hipertrofia articular de consistencia dura
6. Ausencia de signos evidentes de inflamacin
Osteoartritis de cadera:
Dolor, ms:
1. Presencia de osteofitos acetabulares en la radiografa
2. VSG < 20 mm/h
3. Disminucin del espacio articular coxofemoral

Al combinar criterios clnicos y radiolgicos para estimar la prevalencia de


OA se ha calculado que la OA de manos en pacientes de la tercera edad es mayor
de 25%; sin embargo, esta cifra llega a ser de hasta 60% cuando se trata del sexo
femenino.8,9 La articulacin de rodilla tiene una prevalencia mayor de 20% en la
poblacin adulta, la cual se incrementa de manera directamente proporcional con
la edad de la poblacin.10 La articulacin de cadera tiene una prevalencia que oscila entre 1 y 19%; este tipo de OA se detecta con menos frecuencia, pero es la
que tiene mayor impacto en la calidad de vida.11

FACTORES DE RIESGO
Hay diversos factores de riesgo que se han asociado con la gnesis de la enfermedad, as como con su evolucin; entre los factores ms relevantes se incluyen:
1. Variaciones tnicas. Existen estudios en los que se demuestra que hay diferencias raciales en la gnesis de la OA.12

Osteoartritis

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2. Factores hormonales. En el estudio espaol EPISER se encontr que las


mujeres tienen mayor riesgo de padecer OA de rodilla, en comparacin con
los hombres, con una relacin de 2:1 (IC 95% 1.4 a 3.4).13 Adems, los estudios han demostrado que las personas del sexo femenino que toman estrgenos tienen una menor prevalencia e incidencia de OA que las personas
que no toman esta terapia.14,15
3. Sobrepeso y obesidad. Un estudio reciente de casos y controles realizado
en el Reino Unido estudi a un grupo de mujeres entre 50 y 70 aos de edad,
y report que el sobrepeso, definido como un ndice de masa corporal
(IMC) de 25 o mayor, desempea un papel importante. En las mujeres que
tuvieron un IMC de 35 a 40 fue el nico factor de riesgo en su modelo multivariado asociado con el desarrollo de OA de rodillas.16 Se ha demostrado
que la obesidad es un factor que influye en la capacidad funcional. Creamer
y col. encontraron que los factores de riesgo determinantes para el desarrollo de discapacidad en un grupo de pacientes con OA fueron la obesidad,
el dolor grave, la ansiedad y el hecho de no solicitar ayuda de atencin.17
4. Factores mecnicos. Incluyen algunas actividades laborales que requieren
el uso prolongado y repetitivo de las articulaciones y los msculos implicados en el movimiento.18
5. Las lesiones deportivas han sido relacionadas con el desarrollo de OA en
los pacientes jvenes.19
6. Genticos. Los estudios han demostrado alteraciones en los genes que codifican protenas estructurales de la matriz extracelular del cartlago, como
COL2A1,20 COL9A2,21 COMP (cartilage oligomeric matrix protein gene),
etc.22

ETIOPATOGENIA
Osteoartritis e inflamacin
La OA haba sido descrita como una enfermedad degenerativa; sin embargo, en
los ltimos aos, con los avances de la biologa molecular y celular, se sabe que
hay factores inflamatorios que desempean un papel importante en la gnesis de
la enfermedad. Los estudios recientes demuestran que los condrocitos y los macrfagos activados liberan factores proinflamatorios.23 Se ha demostrado que al
estimular los condrocitos con citocinas proinflamatorias aumentan las concentraciones de metaloproteinasas (MMPs), prostaglandina E2 (PGE2) y xido ntrico
(NO), adems de una disminucin de la sntesis de proteoglicanos y colgeno tipo
II.24,25 Una citocina que ha demostrado un papel importante en la OA es la inter-

308

Reumatologa para el clnico

(Captulo 17)

leucina (IL) 1, dado que su inyeccin intraarticular induce la prdida de cartlago;


esta citocina se une a su receptor (IL1R) produciendo diferentes efectos biolgicos, como es la inhibicin de la sntesis de proteoglucanos y colgeno tipo II, y
la estimulacin de la expresin de proteinasas y otros genes proinflamatorios,
como la quimiocina RANTES.26 Otra citocina preponderante es el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), cuyos principales efectos son el de estimular la produccin de metaloproteinasas (MMPs) y disminuir la sntesis de proteoglicanos.
Tanto el TNFa como la IL1 actan de manera sinrgica en la inflamacin contra la matriz extracelular del cartlago y el condrocito. Se ha descrito que el TNF
a dirige la inflamacin aguda y que la IL1 tendra un papel ms preponderante
en el mantenimiento de la inflamacin y la erosin del cartlago.27 Otra molcula
que ha sido estudiada en forma importante en los ltimos aos es el factor de
transcripcin NFkB, el cual se encuentra incrementado en el cartlago artrsico,
en comparacin con el cartlago normal. Este factor es activado por diferentes
vas inflamatorias inducidas por IL1, TNFa y estrs oxidativo y mecnico.
Este factor de trascripcin constituye un regulador clave de la inflamacin tisular,
ya que controla la inflamacin de un gran nmero de genes proinflamatorios,
como la COX2.
Otras enzimas proteolticas que tienen un papel primordial en la degradacin
de cartlago son las MMPs, las cuales constituyen un grupo de 18 enzimas, divididas en cinco grupos: colagenasas, gelatinasas, estromelisinas, estromelisinas de
membrana y otras enzimas. Estas protenas estn reguladas por sus inhibidores
especficos, denominados inhibidores de tejido de MMPs (TIMP). En el cartlago
artrsico existe un desequilibrio entre la cantidad de TIMP y las MMPs, por lo
que se produce una deficiencia relativa de los inhibidores.28 En los ltimos aos
se han descrito un grupo de enzimas que son secretadas por las adipocinas, las
cuales tienen una funcin proinflamatoria en el cartlago, causando degradacin
de las protenas de la matriz extracelular. De este grupo, la leptina es la enzima
que acta en sinergismo con otras citocinas proinflamatorias, causando degradacin en el cartlago articular por la va de sntesis del xido ntrico.19
Manifestaciones clnicas
El sntoma ms frecuente en los pacientes que sufren esta patologa es el dolor
en la articulacin afectada, el cual repercute directamente con la funcin de la articulacin. Al principio es intermitente, pero se exacerba con la presencia de estrs mecnico, aunque en estadios avanzados de la OA puede constituir un dolor
continuo de muy difcil control.
Manos
En las manos, el dolor se localiza en las articulaciones interfalngicas distales
(IFD) y en las interfalngicas proximales (IFP); el dolor en el carpo se localiza

Osteoartritis

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Figura 171. Radiografas simples de un paciente que sufre osteoartritis erosiva o nodular. En la imagen se aprecia la gran disminucin de los espacios articulares, as como
las erosiones en las articulaciones interfalngicas proximales.

en la base del primer metacarpiano, ya que es el sitio donde se desarrolla la rizartrosis (OA en la base del primer metacarpiano con el hueso trapecio). El paciente
puede padecer rigidez matutina en las manos, aunque habitualmente es menor de
30 min de duracin. Las pacientes que sufren una OA de tipo erosivo (figura
171) pueden presentar en las articulaciones IFD de los dedos, enrojecimiento
y aumento discreto de volumen, el cual refieren como una vescula en los dedos; este dato es importante, ya que puede ser el inicio de una OA erosiva. La
distribucin de la afeccin de la OA en manos incluye las articulaciones IFD, seguidas de las IFP y la base del primer metacarpiano.30 Durante la exploracin se
pueden palpar ndulos de Heberden en las IFD o ndulos de Bouchart en las IFP.
En ocasiones el mdico puede observar quistes mucosos en las IFD; si hay rizartrosis (figura 172), existe dolor durante la digitopresin en la base de primer
metacarpiano, por lo que se debe hacer un diagnstico diferencial con tenosinovitis de De Quervain.
Rodilla
El dolor en etapas tempranas de esta articulacin se desencadena con la deambulacin, adems de que se presenta rigidez al iniciar la marcha y en ocasiones se
percibe crepitacin. Conforme evoluciona la prdida del cartlago, el dolor se
hace ms intenso, con mayor tiempo de duracin durante el da, y en ocasiones
es continuo; en estas fases se puede acompaar de un aumento de volumen en los
recesos laterales de la rodilla. Durante la exploracin fsica el mdico puede

310

Reumatologa para el clnico

(Captulo 17)

Figura 172. Radiografa del carpo de un paciente que sufre osteoartritis a nivel de la
articulacin del primer metacarpo y el trapecio. La flecha seala la gran disminucin del
espacio articular y esclerosis subcondral.

encontrar dolor en la lnea interarticular al presionar con los dedos y crepitacin


durante los movimientos de flexoextensin; tambin se puede palpar de manera
bimanual un aumento de volumen y encontrar el signo del tmpano de hielo o el
signo de la onda. Cabe recordar que siempre que se explora la articulacin de la
rodilla se deben llevar a cabo maniobras para ver la integridad de los ligamentos
cruzados, los ligamentos colaterales y los meniscos, ya que se conoce el papel que
desempean estas estructuras en la progresin del deterioro del cartlago en pacientes que sufren OA.31
Cadera
A este nivel la OA se manifiesta con dolor al caminar, el cual se irradia a la regin
inguinal, la regin gltea y en algunas ocasiones a la rodilla (figura 173). Hay
que recordar que siempre se debe hacer un diagnstico diferencial con otras patologas de la cadera, como son las bursitis, la tendinitis o los dolores referidos a
cadera por patologa de columna lumbar y articulaciones sacroiliacas, osteonecrosis y fracturas pelvianas por insuficiencia.

Pruebas de laboratorio y gabinete


No se cuenta con marcadores sricos que demuestren el inicio de la destruccin
del cartlago. En el campo de la investigacin bsica existen marcadores sricos

Osteoartritis

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Figura 173. Radiografa simple de pelvis en la cual se aprecia disminucin del espacio
coxofemoral (flechas). Se observa una migracin concntrica de la cabeza femoral, la
cual hace evidente la disminucin del espacio articular.

y urinarios que demuestran la degradacin de las protenas que se encuentran en


el cartlago, que indican de forma indirecta que la estructura cartilaginosa de las
articulaciones empieza a degradarse.32 Se ha sugerido que estos marcadores pueden ser tiles para identificar pacientes con alto riesgo de progresin rpida de
la enfermedad y para valorar la respuesta teraputica de una forma ms temprana
y eficaz, en comparacin con la radiologa convencional.33 Actualmente hay una
propuesta para clasificar los biomarcadores, dependiendo de la medida de desenlace que se quiera evaluar en pacientes o en aspectos de investigacin de la OA;
su acrnimo es BIPED (Burden of disease, Investigative, Prognostic, Efficacy of
Intervention, and Diagnostic). Sin embargo, dichos biomarcadores no estn disponibles en la prctica clnica.34
La radiologa convencional es el estudio de imagen ms dominado por los reumatlogos; entre sus ventajas se cuenta que es una tcnica econmica, ampliamente disponible y de rpida adquisicin, que permite evaluar diversas articulaciones en una sola exposicin; tiene las desventajas de que somete al paciente a
radiacin ionizante y no permite visualizar directamente las estructuras articulares no osificadas. Es importante mencionar que en el caso de la OA existe discordancia clnicoradiolgica. Hay pacientes que tienen un grado radiolgico avanzado con poca sintomatologa y pacientes con importante disminucin de la
capacidad funcional, dolor de intensidad moderada a severa y pocos cambios radiolgicos; esto ltimo ocurre por la afeccin de las estructuras periarticulares.
Las alteraciones radiolgicas que se pueden evaluar dependiendo del grado de

312

Reumatologa para el clnico

(Captulo 17)

progresin y estadio de la enfermedad incluyen disminucin del espacio articular, osteofitos, esclerosis del hueso subcondral, quistes subcondrales, colapso del
hueso subcondral, fragmentos intraarticulares libres, alteracin en la alineacin
y deformidades; aunque las dos manifestaciones radiolgicas ms caractersticas
de la OA son la disminucin del espacio articular y la presencia de osteofitos.
Otras tcnicas, como la resonancia magntica y el ultrasonido, son mtodos que
an se encuentran en estudio y no se solicitan de manera rutinaria, a menos que
se sospeche la presencia de lesiones de partes blandas intraarticulares, como puede ser en los tendones, los meniscos o los ligamentos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la OA puede constar de tratamiento no farmacolgico, tratamiento farmacolgico y tratamiento quirrgico.

Tratamiento no farmacolgico
S Educacin. Los estudios han demostrado que los pacientes que se han sometido a cursos de educacin de autocuidado de la OA de rodilla han tenido
como resultado una disminucin del dolor y una reduccin en el nmero de
visitas al mdico, as como una reduccin de los costos de atencin primaria
en salud.35
S Ejercicio. El ejercicio ha demostrado beneficios en el control del dolor y
en la funcionalidad de la rodilla y la cadera en pacientes que padecen OA.36
Los estudios muestran que disminuir de peso no slo ayuda a evitar dolor,
sino a disminuir la progresin de la prdida de cartlago.

Tratamiento farmacolgico
Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos
El analgsico ms utilizado es el acetaminofn en dosis de 4 g al da; este medicamento se puede utilizar solo o acompaado de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). El acetaminofn ha demostrado mayor eficacia que el placebo para disminuir el dolor;37 aunque los AINE han demostrado una mayor efectividad que
el acetaminofn en relacin con el dolor, la inflamacin e incluso la mejora en
la calidad de vida.38,39 Hay que recordar que estos medicamentos pueden tener
muchos efectos colaterales en varios rganos. Es bien conocido que uno de los
efectos secundarios ms frecuentes de los AINE son los problemas gastrointestinales, los cuales disminuyen con la administracin de los AINE inhibidores de la

Osteoartritis

313

COX2; estos medicamentos han demostrado un mayor perfil de seguridad que los
AINE no selectivos; sin embargo, se deben vigilar sus efectos cardiovasculares.
Actualmente se cuenta con nuevos frmacos que han sido utilizados como frmacos que mejoran los sntomas de la OA, aunque existe informacin de algunos
estudios clnicos controlados que indican que pudiesen tener un papel como frmacos modificadores de la OA. La glucosamina es una glucoprotena que sirve
como sustrato para la biosntesis de cadenas de glucosaminoglicanos y agrecanos
del cartlago. En metaanlisis y estudios clnicos controlados se ha observado que
esta glucoprotena disminuye el dolor de los pacientes con OA de rodilla, aunque
no se ha demostrado que sea regeneradora de cartlago. El condroitn sulfato, al
igual que la glucosamina, disminuye el dolor y mejora la funcin articular de la
rodilla.40 La diacerena inhibe la IL1 con un efecto probado en la disminucin
de dolor y la mejora en la movilidad articular. El cido hialurnico es un medicamento intraarticular que se piensa que restaura la viscoelasticidad del lquido sinovial y promueve la sntesis endgena del mismo, con lo cual mejoraran la rigidez y el dolor ocasionados por la OA.41

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CONCLUSIN
La OA es una enfermedad con una alta prevalencia en la poblacin adulta mayor
y se espera que sus cifras se incrementen en los prximos aos en todos los pases
del mundo, en especial en las naciones en vas de desarrollo, por lo que el peso
de la enfermedad en trminos epidemiolgicos y econmicos la convertirn en
un problema mundial de salud pblica. Debido a esto, la comunidad mdica ha
realizado avances importantes para entender mejor el proceso fisiopatolgico de
la enfermedad y los principales factores de riesgo para su desarrollo y progresin;
el logro de este mejor entendimiento dar como resultado el surgimiento de nuevos medicamentos, los cuales no slo disminuirn el dolor, sino que realmente
podrn detener el proceso de degradacin del cartlago.

REFERENCIAS
1. Haq I, Murphy E, Dacre J: Osteoarthritis. Postgrad Med J 2003;79;377383.
2. Moskowitz R: Osteoarthritis. Diagnosis and medical and surgical management. Filadelfia, Saunders, 2001.
3. Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D et al.: The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the
hand. Arthritis Rheum 1990;33:16011610.
4. Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D et al.: The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip.
Arthritis Rheum 1991;34:505514.

314

Reumatologa para el clnico

(Captulo 17)

5. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D et al.: Development of criteria for the
classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee.
Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association.
Arthritis Rheum 1986;29:10391049.
6. Dominick KL, Baker TA: Racial and ethnic differences in osteoarthritis: prevalence, outcomes, and medical care. Ethn Dis 2004;14:558566.
7. Anderson JJ, Felson DT: Factors associated with osteoarthritis of the knee in the First
National Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association
with overweight, race, and physical demands of work. Am J Epidemiol 1988;128:179189.
8. Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ: Jointspecific prevalence of osteoarthritis of the hand.
Osteoarthritis Cart 2006;14:953957.
9. SonneHolm S, Jacobsen S: Osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a study of radiology and clinical epidemiology. Results from the Copenhagen Osteoarthritis Study. Osteoarthritis Cart 2006;14:496500.
10. Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, Luta G, Dragomir AD et al.: Prevalence of knee
symptoms and radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in African Americans and
Caucasians: the Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol 2007;34:172180.
11. Dawson J, Linsell L, Zondervan K et al.: Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology (Oxford) 2004;43:497504.
12. Hoaglund FT, Yau AC, Wong WL: Osteoarthritis of the hip and other joints in Southern
Chinese in Hong Kong. J Bone Joint Surg Am 1973;55:54557.
13. Carmona L, Ballina J, Gabriel R et al.: The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001;60:10401045.
14. Zhang Y, McAlindon TE et al.: Estrogen replacement therapy and worsening of radiographic knee osteoarthritis: the Framingham Study. Arthritis Rheum 1998;41:18671873.
15. Erb A, Brenner H, Gunther KP et al.: Hormone replacement therapy and patterns of osteoarthritis: baseline data from the Ulm Osteoarthritis Study. Ann Rheum Dis 2000;59:105109.
16. Dawson J, Juszczak E, Thorogood M, Marks SA, Dodd C et al.: An investigation of risk
factors for symptomatic osteoarthritis of the knee in women using a life course approach.
J Epidemiol Community Health 2003;57:823830.
17. Creamer P, LethbridgeCejku M, Hochberg MC: Factors associated with functional impairment in symptomatic knee osteoarthritis. Rheumatology 2000;39:490496.
18. Hadler N, Gillings D, Imbus H, Levitin P, Makuc D et al.: Hand structure and function
in an industrial setting. Arthritis Rheum 1978;21:210220.
19. Neyret P, Donell ST, DeJour D, DeJour H: Partial meniscectomy and anterior cruciate ligament rupture in soccer players. A study with a minimum 20year followup. Am J Sports
Med 1992;21:455460.
20. Zhai G, Rivadeneira F, Houwing DJ, Meulenbelt I, Bijkerk C et al.: Insulinlike growth
factor I gene promoter polymorphisms, collagen type II a1 (COL2A1) gene, and the prevalence of radiographic osteoarthritis: the Rotterdam study. Ann Rheum 2004;63:544548.
21. Holden P, Canty EG, Mortier GR, Zabel B, Spranger J et al.: Identification of novel
proa2 (IX) collagen gene mutations in two families with distinctive oligoepiphyseal
forms of multiple epiphyseal dysplasia. Am J Hum Genet 1999;65:3138.
22. Loughlin J, Irven C, Mustafa Z, Briggs MD, Carr A et al.: Identification of five novel
mutations in the cartilage oligomeric matrix protein gene in pseudoachondroplasia and multiple epiphyseal dysplasia. Hum Mutat 1998;Suppl 1:1017.
23. Goldring SR, Goldring MB: The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat R 2004;427:2736.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Osteoartritis

315

24. Lianxu C, Hongti J, Shanglong Y: NFkappaBp65specific siRNA inhibits expression of


genes of COX2, NOS2 and MMP9 in rat IL1 betainduced and TNFalphainduced
chondrocytes. Osteoarthritis Cart 2006;14:367376.
25. Kobayashi M, Squires GR, Mousa A, Tanzer M, Zukor DJ et al.: Role of interleukin1
and tumour necrosis factor alpha in matrix degradation of human osteoarthritic cartilage.
Arthritis Rheum 2005;52:128135.
26. Lpez AMJ, Blanco FJ: Fisiopatologa de la artrosis. En: Batlle GE, Benito RP, Blanco
GFJ et al. (eds.): Manual S. E. R. de la artrosis. Madrid, IM&C, 2002:77100.
27. Van den Berg WB: Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2001;13:452456.
28. Blom AB, van Lent PL, Libregts S, Holthuysen AE, van der Kraan PM et al.: Crucial
role of macrophages in matrix metalloproteinasemediated cartilage destruction during experimental osteoarthritis. Arthritis Rheum 2007;56:147157.
29. Otero M, Lago R, Gmez R, Diguez C, Lago F et al.: Towards a proinflammatory and
immunomodulatory emerging role of leptin. Rheumatology 2006;45:944950.
30. Zhang Y, Niu J, Kelly HM, Chaisson CE, Aliabadi P et al.: Prevalence of symptomatic
hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly. The Framingham
Study. Am J Epidemiol 2002;156:10211027.
31. Sharma L, Hayes KW, Felson DT et al.: Does laxity alter the relationship between strength
and physical function in knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1999;42:2532.
32. Garnero P, Piperno M, Gineyts E et al.: Crosssectional evaluation of biochemical markers of bone, cartilage and synovial tissue metabolism in patients with knee osteoarthritis:
relations with disease activity and joint damage. Ann Rheum Dis 2001;60:619626.
33. Garnero P, Delmas P: Biomarkers in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:
641646.
34. Bauer DC, Hunter DJ, Abramson SB, Atturx M, Corr M et al.: Classification of osteoarthritis biomarkers: a proposed approach. Osteoarthritis Cart 2006;14:723727.
35. Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP, Hanna MP, Mefi CA: Reduced utilization and cost
of primary care clinic visits resulting from selfcare education for patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1999;42:12671273.
36. Roddy E, Zhang W, Doherty M: Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544548.
37. Zhang W, Jones A, Doherty M: Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A metaanalysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:
901907.
38. Geba GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ for the VACT Group. Efficacy
of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial.
JAMA 2002;287:6471.
39. Pincus T, Koch G, Lei H et al.: Patient preference for Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib efficacy Studies (PACES): two randomized, double blind, placebocontrolled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis
2004;63:931939.
40. Uebelhart D, Malaise M, Marcolongo R, DeVathaire F, Piperno M et al.: Intermittent
treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a oneyear, randomized,
doubleblind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cart 2004;12(4):269276.
41. Gossec L, Dougados M: Intraarticular treatments in osteoarthritis: from the symptomatic
to the structure modifying. Ann Rheum Dis 2004;63:478482.

316

Reumatologa para el clnico

(Captulo 17)

18
Reumatismos de partes blandas
Jos lvarez Nemegyei

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INTRODUCCIN
Los reumatismos de partes blandas son padecimientos que se encuentran de manera consistente entre las tres primeras causas de dolor musculosqueltico segn
encuestas de base comunitaria sobre padecimientos reumticos realizadas en
Mxico y en otras partes del mundo. El denominador comn de los reumatismos
de partes blandas es la presencia de dolor en un rea circunscrita de las extremidades, originado por lesiones de tendones, ligamentos, bursas o fascias. Las neuropatas por atrapamiento usualmente son incluidas dentro de este grupo de padecimientos, debido a que producen un cuadro doloroso de localizacin regional en
las extremidades.1
A pesar de su marcado impacto epidemiolgico, existen an importantes vacos en el conocimiento acerca de los reumatismos de partes blandas, lo cual tiene
repercusiones sobre su abordaje clnico. Un ejemplo de ello es la falta de acuerdo
sobre la mejor denominacin colectiva para este grupo de sndromes. En los diversos textos sobre reumatologa y medicina musculosqueltica se usan los trminos de sndrome de tendinitis/bursitis, reumatismos de tejidos blandos, reumatismos extraarticulares, sndromes regionales y reumatismos no articulares, entre
otros, para referirse a este grupo de padecimientos. El anlisis semntico y de
contenido muestra que ninguna de estas denominaciones previas parece ser adecuada en sentido genrico. Una propuesta tentativa es la de sndromes reumticos
de dolor regional (SRDR), que es la que usaremos de ahora en adelante en el presente captulo.2
317

318

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

Aunque algunas veces los SRDR pueden ser parte de una enfermedad reumtica inflamatoria generalizada (como la artritis reumatoide, la espondiloartritis
o la gota), desde el punto de vista etiopatognico en la mayora de los casos los
SRDR se presentan como entidades aisladas ocasionadas por el abuso biomecnico agudo o crnico en un contexto ocupacional o deportivo. Cuando el abuso
biomecnico incide sobre estructuras musculosquelticas, como los tendones,
los retinculos supratendinosos, las fascias y los ligamentos, se desencadena una
serie de eventos que finalizan en un cuadro histopatolgico no inflamatorio, denominado lesin angiofibroblstica, la cual se caracteriza por desorganizacin de
las fibras de colgena, incremento en la cantidad de sustancia intercelular, hiperplasia miofibroblstica y vascular, as como fibrometaplasia condroide.3
Un aspecto comn a los SRDR es el abordaje teraputico. Actualmente el consenso de expertos sugiere que el manejo de los SRDR debe seguir una secuencia
que inicia, de acuerdo con el contexto del paciente, con la identificacin, seguida
por la supresin (cuando es posible) o la modificacin del factor desencadenante
(ya sea el abuso biomecnico o la enfermedad subyacente), ms medidas de fisioterapia, rehabilitacin y farmacoterapia con analgsicos o antiinflamatorios no
esteroideos. Esta secuencia bsica resulta un xito teraputico en la mayora de
los pacientes. Cuando fracasan estas medidas bsicas el escaln teraputico siguiente incluye el uso de dispositivos ortticos de atenuacin biomecnica y la
inyeccin local de glucocorticoides.1,4 En ciertos SRDR, como en la epicondilitis
lateral y la tendinopata del manguito rotador, el uso de intervenciones de medicina complementaria, como la acupuntura, puede ser un auxiliar til para el control
sintomtico. En los pocos casos refractarios a todas las medidas previas, la ciruga ortopdica por parte de un profesional calificado es la opcin de ltimo recurso.1,5

SNDROMES REUMTICOS DE DOLOR


REGIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR
Tendinopata del manguito rotador
Es la causa ms comn de sndrome de hombro doloroso y el ms frecuente de
todos los SRDR.
El extremo distal del tendn comn de los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor y subescapular forma un manguito tendinoso que se inserta
en la epfisis humeral proximal, aunque antes de ello debe pasar por el estrecho
formado por la articulacin acromioclavicular, la parte distal del acromin y el
ligamento coracoacromial en su parte superior, as como por la epfisis proximal

Reumatismos de partes blandas

319

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

del hmero en su parte inferior. El pinzamiento o machacamiento del tendn comn en este estrecho pasaje, consecutivo a inestabilidad del hombro por abuso
atltico o laboral o por anomalas anatmicas del continente, es la causa fundamental de dicha tendinopata. En raras ocasiones la causa de la tendinopata del
manguito rotador del hombro se debe a una anomala tendinosa primaria, ya sea
por el depsito de sustancias tendinotxicas, como sucede en la tendinopata clcica, o por compromiso microcirculatorio local, como en la tendinosis senil.1,6
El cuadro clnico de la tendinopata del manguito rotador se caracteriza por
dolor en la regin superolateral del hombro, que tiene un curso progresivo en das
o semanas y se acompaa de limitacin funcional, en especial para la rotacin
interna y la abduccin. Muchas veces el dolor es nocturno, con irradiacin hacia
la zona de la insercin deltoidea.
El diagnstico de sndrome de pinzamiento subacromial se puede establecer
con alta confiabilidad si las maniobras de Neer, de HawkinsKennedy y de Jobe
(figuras 181 a 183) estn presentes de manera simultnea. En la mayora de los
pacientes el diagnstico se establece con bases clnicas y no se requieren estudios
de imagen para la confirmacin diagnstica. La realizacin de estudios de imagen,
como las radiografas simples, la ultrasonografa y la imagen por RMN, se deben
limitar a los pacientes refractarios a las medidas conservadoras, en quienes se sospecha ruptura tendinosa o el diagnstico diferencial con otras afecciones an no
es un asunto resuelto. Los pacientes en estas situaciones deben ser referidos para
su atencin por parte de un experto en enfermedades musculosquelticas.1,7,8

Figura 181. Maniobra de Neer. Es positiva cuando se produce dolor durante la flexin
anterior progresiva del hombro, al presionar en sentido inferior la escpula con la otra
mano para evitar su rotacin.

320

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

Figura 182. Maniobra de HawkinsKennedy. Es positiva cuando se produce dolor


durante la rotacin interna del hombro desde una posicin neutral con el hombro en flexin anterior de 90_.

El manejo del paciente con tendinopata del manguito rotador por pinzamiento
subacromial debe seguir los lineamientos ya referidos para el tratamiento de los
SRDR, enfocndose en la rehabilitacin temprana y la referencia oportuna en
caso de fracaso del tratamiento no invasivo.

Figura 183. Maniobra de Jobe. Es positiva cuando se produce dolor durante la rotacin
interna de manera simultnea con el desplazamiento anterior a 30_ a partir de una posicin con el hombro a 90_ de abduccin y rotacin neutral (los pulgares deben apuntar
hacia abajo).

Reumatismos de partes blandas

321

La tendinopata clcica del manguito rotador, que es causada por el depsito


de cristales de fosfato bsico de calcio, adopta un patrn clnico distinto, ya que
el inicio del dolor y la limitacin funcional del hombro son rpidamente progresivos en el curso de algunas horas, adems de que la limitacin funcional puede ser
significativa. En estos pacientes es obligatoria la exclusin de infeccin musculosqueltica. La presencia de depsitos radioopacos en la radiografa simple del
hombro, usualmente cercanos a la regin correspondiente a la insercin humeral
del supraespinoso, son de gran ayuda para el diagnstico. La adicin, tanto de
corticoterapia sistmica de corta duracin con descenso rpido (una vez que la
presencia de infeccin musculosqueltica ha sido excluida) como de fisioterapia
temprana a las medidas conservadoras iniciales, constituye un xito teraputico
en los pacientes con tendinopata clcica.1,5,7
La tendinosis senil del manguito rotador del hombro produce dolor de predominio nocturno, con limitacin progresiva de la movilidad del hombro. Desde el
punto de vista anatmico, se caracteriza por grados variables de ruptura de los
tendones que componen el manguito. Algunos pacientes pueden progresar hacia
el desgarro completo de todos los componentes del manguito, seguido de luxacin superior de la epfisis humeral proximal y cambios destructivos en la cavidad glenoidea (hombro de Milwaukee). El manejo de la tendinosis senil es similar al del paciente con sndrome de pinzamiento subacromial; los casos que
progresan hacia artropata destructiva requieren referencia con un cirujano ortopdico para artroplastia del hombro.1,5,7

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Capsulitis adhesiva
Esta entidad, tambin conocida con el nombre de sndrome de hombro congelado, se origina por una sinovitis glenohumeral que progresa hacia fibrosis y retraccin capsular severas. Generalmente existe una enfermedad subyacente, como
diabetes mellitus, cncer pulmonar, cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular. El cuadro clnico se caracteriza por dolor y disfuncin progresivos
en todos los planos de movilidad del hombro. En su historia natural se pueden
identificar tres fases: dolor de predominio nocturno con poca limitacin funcional, dolor y limitacin funcional de la misma intensidad y, finalmente, severa limitacin funcional con dolor mnimo o nulo. La duracin promedio del cuadro,
cuando es dejado a su historia natural, es de tres aos; la mayora de los pacientes
experimentan regresin parcial aun sin tratamiento.1,9
El diagnstico de capsulitis adhesiva es clnico. Para el diagnstico diferencial
con patologa inflamatoria de la articulacin glenohumeral es de utilidad el estudio de RMN, que muestra una imagen caracterstica de retraccin capsular con
prdida del volumen intraarticular, que son fcilmente apreciables durante el receso subaxilar.

322

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

El manejo del sndrome incluye el control de la enfermedad subyacente y el


manejo sintomtico con analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos. Es fundamental el inicio de fisioterapia y rehabilitacin en fases tempranas. La infiltracin intraarticular con glucocorticoides de depsito en una o ms ocasiones, si
no hay contraindicacin metablica, ha demostrado ser una medida que incrementa la posibilidad de xito teraputico. Los casos refractarios se pueden beneficiar de la liberacin de retracciones capsulares por va endoscpica, la cual ha
desplazado a la movilizacin bajo anestesia, puesto que tiene mucha menor posibilidad de complicaciones posquirrgicas. Debido a la naturaleza regresiva del
padecimiento en la mayora de los casos, cualquier decisin quirrgica debe ser
cuidadosamente sopesada de manera individual de acuerdo con las necesidades
y los deseos del paciente.1,9

Tendinopata bicipital
La tendinopata bicipital se presenta con dolor en la cara anterior del hombro, localizado especficamente a nivel de la proyeccin cutnea de la corredera bicipital. Durante el examen clnico se aprecia hipersensibilidad al rodar el tendn bicipital con el dedo pulgar a su paso por la corredera bicipital, adems de positividad
al realizar las maniobras de Yergason y Speed (figuras 184 y 185). El manejo
se sujeta a las guas generales para los SRDR previamente mencionadas.1,5,7

Epicondilitis lateral
Es debida a una tendinopata angiofibroblstica de la insercin proximal del msculo extensor radial corto del carpo en el epicndilo humeral lateral, usualmente
secundaria al abuso musculosqueltico crnico, como el que ocurre en ocupaciones que requieren extensin repetitiva y contra resistencia de la mueca. Aunque
es tambin conocida como codo del tenista, en la actualidad es un evento raro
en tenistas aficionados o profesionales. El cuadro clnico se caracteriza por dolor
en la cara lateral del codo acompaado de disfuncin, los cuales pueden llegar
a ser severos. En el examen clnico se observa hipersensibilidad al presionar el
epicndilo lateral y dolor en el epicndilo lateral durante la extensin resistida
de la mueca (figuras 186 y 187).
El enfoque teraputico es exitoso en la mayora de los pacientes si se siguen
las pautas generales para el manejo de los SRDR; sin embargo, vale la pena recalcar la importancia de la supresin o modificacin del factor biomecnico desencadenante para prevenir recadas. La inyeccin local de glucocorticoides es eficaz para acortar el periodo sintomtico.10

Reumatismos de partes blandas

323

Figura 184. Maniobra de Yergason. Es positiva cuando hay dolor en la cara anterior
del hombro durante la supinacin del antebrazo contra resistencia con el codo flexionado a 90_.

Epicondilitis medial

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Es conocida como codo del golfista. Es una condicin que puede considerarse
una imagen en espejo de la epicondilitis lateral.10 En este caso, los tendones afectados corresponden a los msculos flexores de la mueca. El dolor y la disfuncin

Figura 185. Maniobra de Speed. Es positiva si se origina dolor en la fosa bicipital durante la flexin anterior del hombro contra resistencia con el codo extendido y la mano
en supinacin.

324

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

Figura 186. Sitio hipersensible a la palpacin, caracterstico de la epicondilitis lateral.

son localizables en la epitrclea humeral; las maniobras provocativas en los casos


dudosos consisten en la reproduccin del dolor durante la flexin de la mueca
contra resistencia (figuras 188 y 189).

Bursitis olecraneana
Se debe a la presencia de un derrame en el interior de una bursa subcutnea localizada en el pice del codo, causada por traumatismo crnico por presin repetitiva

Figura 187. Extensin resistida de la mueca para el diagnstico de epicondilitis lateral.

Reumatismos de partes blandas

325

Figura 188. Sitio hipersensible a la palpacin, caracterstico de la epicondilitis medial.

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de origen ocupacional o bien por una verdadera bursitis debida a artritis reumatoide, gota o invasin bacteriana desde una solucin de continuidad en la piel suprayacente.
El cuadro clnico se caracteriza por aumento de volumen del pice del codo
y, dependiendo del factor desencadenante, una respuesta inflamatoria clnicamente apreciable. En los casos originados por microtraumatismo crnico es nota-

Figura 189. Flexin resistida de la mueca para el diagnstico de epicondilitis medial.

326

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

ble la ausencia de dolor. La presencia de signos de inflamacin es indicativa de


artropata inflamatoria subyacente (especficamente gota) o bursitis sptica.
El manejo depende de la etiologa; los casos atribuibles a microtraumatismo
crnico repetitivo usualmente responden a drenaje bursal desde la va lateral,
vendaje compresivo y supresin del evento desencadenante. Los casos debidos
a artritis reumatoide o gota requieren control de la enfermedad subyacente. La
presencia de bursitis sptica requiere estancia hospitalaria, administracin parenteral de antimicrobianos y drenaje bursal repetido, pues se corre el riesgo de formacin de un absceso o septicemia.1,5,7

Sndrome del tnel del carpo


Es una neuropata por atrapamiento del nervio mediano durante su paso por un
tnel fibroseo en la cara ventral de la mueca. La causa puede radicar en condiciones que incrementan el contenido del tnel (artritis reumatoide, acromegalia,
mixedema y embarazo) o que disminuyen el espacio intratnel (luxacin del hueso semilunar). Este padecimiento muestra una fuerte asociacin epidemiolgica
con el trabajo musculosqueltico del miembro superior en contextos de sobreesfuerzo laboral. Aunque se haba preconizado como factor de riesgo para el padecimiento, en la actualidad no hay pruebas definitivas que lo asocien con el trabajo
prolongado con equipo de cmputo.1113
El cuadro clnico tpico se caracteriza por dolor parestsico de predominio
nocturno en la superficie dorsal de la regin lateral de la mano y el pulpejo del
primero al cuarto dedos. Inicialmente la sintomatologa es reversible y se alivia
si el paciente sacude la mano afectada (signo de la sacudida). Ms tarde la sintomatologa es continua y aparece atrofia de la eminencia tenar. Los sntomas pueden ser evocados mediante la percusin de la cara ventral del carpo (signo de Tinel) (figura 1810) o manteniendo los carpos en flexin de 90_ durante un minuto
(maniobra de Phallen) (figura 1811). La realizacin de electromiografa y la medicin de la velocidad de neuroconduccin son tiles en casos de duda diagnstica.
El manejo debe iniciar con la identificacin, la supresin o la modificacin del
contexto biomecnico o la enfermedad subyacente, seguido de fisioterapia con
el uso de frulas nocturnas en posicin neutra y el tratamiento farmacolgico para
control del dolor. La inyeccin local con glucocorticoides por parte de profesionales calificados es eficaz en caso de etiologa inflamatoria o abuso biomecnico.1,11,14 En este caso la mejora tiende a ser transitoria si el factor precipitante no
es suprimido o modificado. En los pacientes que presentan sntomas persistentes
y refractarios al manejo conservador o en quienes hay evidencia de debilidad o
atrofia muscular el tratamiento quirrgico es la opcin de eleccin.15

Reumatismos de partes blandas

327

Figura 1810. Maniobra de Tinel para el diagnstico de sndrome del tnel del carpo.

Tendinopata de De Quervain

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Es causada por el atrapamiento de los tendones que conforman la tabaquera anatmica (extensor corto y abductor largo del pulgar), secundario a un ensanchamiento angiofibroblstico del retinculo que forma el techo del primer compartimento extensor de la mueca. Las condiciones de predisposicin ms frecuentes

Figura 1811. Maniobra de Phallen para el diagnstico de sndrome del tnel del carpo.

328

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

incluyen el sexo femenino, el cuidado de un lactante o infante menor y el abuso


musculosqueltico laboral por empleo repetitivo de herramientas manuales.1,10
Este padecimiento produce dolor en la cara radial de la mueca y una disfuncin significativa durante algunas actividades, como girar el pomo de una puerta
y las llaves de una cerradura. El examen clnico muestra hipersensibilidad al palpar los tendones afectados en la regin inmediatamente proximal a la tabaquera
anatmica y es caracterstica la reproduccin del dolor cuando se le pide al paciente que cubra el primer dedo con los dems y el examinador realiza de manera
simultnea una aduccin sbita de la mueca (maniobra de Finkelstein) (figura
1812). En la mayora de los casos el paciente responde rpidamente a la inyeccin local con glucocorticoides y a la modificacin o supresin del factor desencadenante.4,10,14

Dedo engatillado
Se produce por una lesin angiofibroblstica en la polea flexora A1, que origina
atrapamiento de los tendones flexores digitales durante la flexin. Los factores
de riesgo identificados son el sobreuso laboral por empleo repetitivo de herramientas manuales y la diabetes mellitus.1,10
La manifestacin caracterstica del sndrome es la presencia de dedo engatillado o dedo en resorte, el cual consiste en el bloqueo del dedo, casi siempre
doloroso, cuando se realiza la flexin digital. El dedo puede volver a ser extendido pasivamente por el paciente, lo cual casi siempre se acompaa de un chas-

Figura 1812. Maniobra de Finkelstein para el diagnstico de tendinopata de De Quervain de la mueca.

Reumatismos de partes blandas

329

quido. Generalmente hay hipersensibilidad al palpar la cara palmar de la articulacin metacarpofalngica afectada. La afeccin digital mltiple es frecuente en el
paciente diabtico.10
La inyeccin local con glucocorticoides de depsito es una modalidad teraputica altamente eficaz para esta condicin, que ha relegado a un segundo plano
a la liberacin quirrgica del tendn, la cual est indicada slo en caso de falla
o contraindicacin para recibir el tratamiento local con glucocorticoides.4,10,14

SNDROMES REUMTICOS DE DOLOR


REGIONAL DEL MIEMBRO INFERIOR

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Bursitis iliopectnea
Este sndrome se origina por distensin de la bursa iliopectnea, que es la mayor
bursa sinovial del cuerpo y se localiza inmediatamente anterior a la cpsula de
la articulacin coxofemoral, por detrs del tendn distal del msculo psoas iliaco.
La asociacin etiolgica ms reportada consiste en el traumatismo y el abuso agudo o crnico; sin embargo, dado que hasta en 20% de los sujetos existe una comunicacin entre la bursa y la articulacin coxofemoral, la bursitis iliopectnea se
puede originar a partir de un derrame articular coxofemoral, como en la sinovitis
reumatoide o la artritis sptica.
El cuadro se caracteriza por dolor y masa palpable en la cara anterior de la articulacin coxofemoral. El diagnstico se confirma mediante estudios de imagen
por ultrasonido o RMN.
El manejo inicial recomendado consiste en la administracin de antiinflamatorios no esteroideos durante un periodo corto, la identificacin y eliminacin de
algn factor predisponente (p. ej., sobreuso agudo o crnico) y el apoyo con fisioterapia. En los casos que no responden a estas medidas teraputicas se recomienda la aspiracin e infiltracin de la bursa con corticosteroides de depsito, previa
exclusin de bursitis sptica. En la actualidad este procediendo puede ser fcilmente realizado mediante gua ultrasonogrfica.1,5

Sndrome trocantrico
Esta condicin, previamente conocida como bursitis trocantrica, se debe en la
mayor parte de los casos a una tendinopata de los msculos glteo medio y menor en un sitio cercano a su insercin en el trocnter mayor.16 Son factores de riesgo el sexo femenino, la osteoartritis de cadera, la distensin de la banda iliotibial

330

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

y el antecedente de dolor lumbar.17 En fechas recientes se mostr que el sndrome


trocantrico es una complicacin tarda en pacientes que han sido sometidos a artroplastia total de cadera.18
El paciente tpico presenta dolor en la cara lateral de la cadera y discapacidad
durante la ambulacin, la cual puede llegar a ser significativa. Es frecuente el desencadenamiento del dolor cuando el paciente adopta la posicin de decbito lateral sobre el lado afectado. El diagnstico se corrobora mediante la evocacin de
hipersensibilidad al ejercer una presin firme en la regin cutnea suprayacente
al trocnter mayor. Puesto que el diagnstico es fcilmente realizable sobre bases
clnicas, casi nunca es necesaria la realizacin de estudios de imagen.1,16
El manejo se debe apegar a los lineamientos teraputicos ya enunciados para
los SRDR. La inyeccin local con glucocorticoides en los casos que no responden
a las medidas previas aporta un porcentaje de xito cercano a 80%. Los pacientes
refractarios al manejo conservador mejoran con ciruga ortopdica, la cual consiste en fasciotoma y bursectoma, aunque a la luz de los hallazgos actuales estas
modalidades de manejo deben ser reconsideradas.1,4,16

Meralgia parestsica
Es debida a una neuropata, usualmente por atrapamiento, del nervio femorocutneo, cuando perfora el arco crural para distribuirse en la cara anterolateral del
muslo. Los principales factores asociados incluyen abdomen prominente, como
en la obesidad mrbida, ascitis y embarazo, pero se puede presentar como parte
de una neuropata diabtica. En ocasiones puede constituir una complicacin
despus de la instrumentacin durante cirugas abdominal o retroperitoneal.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor en la regin anterolateral del muslo,
de tipo urente y continuo, que es ms intenso durante la noche y se acompaa de
dficit sensorial en dicha zona.
El manejo consiste en la identificacin y control de la condicin subyacente
y el empleo de frmacos analgsicos, as como adyuvantes para control del dolor
neuroptico (carbamazepina, gabapentina o pregabalina). En casos refractarios,
en los cuales se sospecha que la causa est a nivel del arco crural, puede ser de
utilidad la infiltracin con glucocorticoides de depsito en un sitio a 1 cm medial
a la espina iliaca anterosuperior.1

Sndrome anserino
Esta entidad, conocida tambin como tendinobursitis anserina, es el SRDR ms
frecuente de la rodilla. Los datos actuales indican que la denominacin de tendi-

Reumatismos de partes blandas

331

nobursitis anserina es errnea, ya que no hay pruebas que indiquen de manera


consistente la presencia de inflamacin o distensin de la bursa anserina en las
personas afectadas. Lo ms notable del caso es que hasta el momento no se ha
establecido plenamente cul es la estructura afectada que origina el sndrome.19
Los factores de predisposicin que ms se asocian incluyen el sexo femenino, el
sobrepeso, la diabetes mellitus, la osteoartritis de rodilla y la deformidad en valgo
con inestabilidad colateral de la rodilla.19,20
El paciente tpico con el sndrome anserino lo representa una mujer de edad
madura con sobrepeso que busca atencin por dolor de semiologa mecnica en
la cara medial de la rodilla. Con frecuencia hay incremento de la sintomatologa
para subir o bajar escaleras, as como desencadenamiento del dolor durante la noche, cuando la paciente junta las rodillas en la posicin de decbito lateral.1,19
El diagnstico se confirma por la evocacin de dolor al presionar un rea cutnea localizada en la cara medial de la epfisis tibial medial entre 3 y 5 cm por debajo de la lnea articular. Dado que el diagnstico se puede basar en los datos clnicos, la realizacin de estudios de auxilio diagnstico no es necesaria, salvo en
casos de duda diagnstica.
El manejo se centra en el control o la supresin del factor de predisposicin,
en especial el sobrepeso y la obesidad, acompaado de fisioterapia y frmacos
analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos. La inyeccin local con glucocorticoides es una medida eficaz en los pacientes que no responden al manejo conservador.1,19

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Quiste poplteo o quiste de Baker


Aparece por la presencia de derrame de la bursa del gastrocnemio/semimembranoso, localizada en la regin posterolateral de la rodilla. Dado que en la mitad de
las personas hay una comunicacin entre la cavidad articular de la rodilla y la bursa, lo que permite el paso unidireccional del lquido hacia la bursa, cualquier condicin que produzca derrame de la articulacin de la rodilla resultar en distensin progresiva de la bursa y generacin del cuadro clnico.
El cuadro clnico est dominado por la presencia de una tumoracin dolorosa
y no pulstil en la regin popltea, la cual aumenta su consistencia durante la extensin y la disminuye durante la flexin de la rodilla (signo de Foucher). Algunos pacientes pueden experimentar ruptura aguda de la bursa con extravasacin
del contenido hacia los compartimentos profundos de la pantorrilla, generando
un cuadro de seudotromboflebitis.
La realizacin de estudio ultrasonogrfico y la imagen por RMN de la regin
popltea son auxiliares de gran eficacia diagnstica para la corroboracin del
diagnstico; sin embargo, por su bajo costo, el estudio ultrasonogrfico es el de
primera eleccin para la confirmacin diagnstica.

332

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

El manejo incluye reposo en semiflexin de la rodilla en casos de dolor intenso


o inminencia de ruptura. Puesto que el quiste poplteo es consecuencia de un derrame proveniente de inflamacin de la rodilla, el control de la sinovitis en caso
de artritis reumatoide u osteoartritis mediante terapia especfica e inyeccin intraarticular de la rodilla con glucocorticoides resulta en un buen control de la sintomatologa en la mayora de los pacientes. El manejo quirrgico en la actualidad
parece estar restringido a los pacientes con quiste de tamao masivo con compresin de estructuras vasculares de la regin popltea o la pantorrilla.1,5

Dolor del retropi (talalgia)


El enfoque diagnstico del paciente con dolor de retropi o talalgia implica de
manera inicial la bsqueda de una enfermedad subyacente de tipo inflamatorio,
como espondiloartritis, artritis reumatoide o gota, o bien patologa referente desde la columna lumbosacra como causa del dolor. Puesto que la probabilidad diagnstica vara en gran medida en funcin del sitio especfico del dolor en el retropi, es de extrema utilidad categorizar la talalgia ya sea en posterior o inferior
(plantar).21
La causa ms comn de talalgia posterior es la tendinopata aqulea, que puede
ser clasificada, de acuerdo con el sitio especfico de afeccin, en insercional o no
insercional.
La tendinopata aqulea no insercional es una lesin de tipo angiofibroblstico
por abuso biomecnico, generalmente en un contexto atltico profesional o recreativo, secundario a errores de tcnica o equipo deportivo inadecuado. Clnicamente se presenta con dolor progresivo originado durante la actividad atltica y
posteriormente durante la ambulacin normal en una parte del tendn aquleo,
localizada entre 2 y 6 cm proximales a su insercin calcnea. Casi siempre esto
corresponde a una zona tendinosa que presenta aumento de volumen e hipersensibilidad a la palpacin. En casos extremos la tendinopata puede progresar hacia
la ruptura tendinosa. Aunque el diagnstico parece ser obvio en la mayora de los
casos, con base en los sntomas y la exploracin clnica, usualmente se requiere
la corroboracin mediante ultrasonografa o imagen por RMN, aunque la relacin costobeneficio de la ultrasonografa la sita como la modalidad de imagen
de primera eleccin. El enfoque teraputico implica la referencia con un experto
en medicina deportiva e incluye la identificacin y supresin del factor desencadenante, fisioterapia y rehabilitacin, y la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos. La infiltracin peritendinosa con glucocorticoides de depsito es
una medida que ha mostrado eficacia en los casos refractarios a las medidas conservadoras; sin embargo, su seguridad, especficamente en lo referente a la produccin o desencadenamiento de ruptura tendinosa, es una preocupacin que an

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Reumatismos de partes blandas

333

no se resuelve. La presencia de ruptura tendinosa obliga a la referencia del paciente con un cirujano ortopdico.
En la tendinopata aqulea insercional el dolor y la hipersensibilidad se localizan justo en la insercin del tendn en el calcneo. Esta presentacin o complicacin es frecuente en los pacientes con espondiloartroartritis. La tendinopata
aqulea inducida por fluoroquinolonas merece una mencin especial, dado que
son una clase de antibiticos con uso creciente en la actualidad. Su aparicin se
refiere durante el primer mes de exposicin al frmaco, adoptando un patrn clnico doloroso y discapacitante, que tiende a ser bilateral. El riesgo de ruptura parece ser muy elevado, en comparacin con otros tipos de tendinosis aqulea. La
coexistencia de edad avanzada y tratamiento con glucocorticoides parece ser un
factor que incrementa el riesgo de ruptura.21
En la mayora de los pacientes la talalgia plantar o inferior es causada por una
lesin de tipo angiofibroblstico de la fascia plantar en la zona cercana a su insercin proximal en el tubrculo inferomedial del calcneo. La presencia de sobrepeso y espoln calcneo se ha identificado como factor de riesgo, en tanto que
la edad avanzada y el trabajo en bipedestacin prolongada muestran una asociacin controversial.22,23
El cuadro clnico se caracteriza por dolor en la regin plantar del taln durante
las etapas iniciales de la marcha, que posteriormente se presenta durante todo el
acto de la deambulacin. El signo clnico caracterstico es la presencia de hipersensibilidad al palpar la regin central o centromedial de la cara inferior del taln.
El cuadro clnico es tan caracterstico que la realizacin de estudios de auxilio
diagnstico rara vez es necesaria, por lo que no se requiere la bsqueda de un espoln calcneo en los estudios radiogrficos.
El manejo debe incluir la elevacin del taln con ortesis taloneras, farmacoterapia con analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos, y fisioterapia. En los casos que no responden a estas medidas se recurre a la administracin de glucocorticoides locales por inyeccin o ionoterapia, que ha mostrado eficacia en la
reduccin del periodo sintomtico.24 La aplicacin local de ondas de choque extracorpreas puede ser eficaz en las personas que no responden a la aplicacin
local de glucocorticoides, aunque su disponibilidad en Mxico est muy restringida. Los casos refractarios a medidas conservadoras requieren referencia con el
cirujano ortopdico.25

Dolor del mediopi


Las causas ms comunes de dolor del mediopi son la presencia de pie plano longitudinal o fractura por fatiga en los huesos del tarso en atletas aficionados al inicio de su prctica. En estos casos hay que interrogar de manera intencionada el

334

Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

inicio reciente de actividad atltica recreativa, ya que los pacientes rara vez asocian la presencia del dolor con el inicio de la actividad. El sndrome del tnel del
tarso es una neuropata por atrapamiento del tibial posterior durante su paso por
un tnel fibroseo en la cara posterior del maleolo medial. Las causas ms comunes son el abuso biomecnico o la inflamacin de las estructuras tenosinoviales
que acompaan al nervio en los pacientes con artritis reumatoide. Se caracteriza
por dolor urente, parestesia y disminucin de la sensibilidad en la regin plantar
del mediopi y el antepi. La percusin de la cara posterior del maleolo medial
puede reproducir los sntomas (maniobra de Tinel). El manejo se debe dirigir a
la supresin o el control del factor desencadenante.1,5

Dolor del antepi


Sus causas ms comunes son el hallux valgus o la metatarsalgia por colapso del
arco transversal del pie. El hallux rigidus es causado por la imposibilidad para
extender la primera articulacin metatarsofalngica, debido a la presencia de un
osteofito dorsal, lo cual conlleva a limitacin funcional y dolor en la fase de propulsin de la marcha. Otras causas de dolor en el antepi son las fracturas por fatiga de las difisis de los metatarsianos en atletas amateurs sin consejera adecuada
y la osteocondritis de la epfisis distal del segundo metatarsiano (enfermedad de
Freiberg).
El neuroma de Morton corresponde a una hiperplasia de los nervios interdigitales, usualmente en el tercero y el cuarto espacios intermetatarsofalngicos. La
causa ms obvia es el uso de zapatos de tacn muy alto y estrechos en la parte
anterior, como es el caso del zapato femenino contemporneo. Ocasiona dolor de
semiologa mecnica localizado en el espacio intermetatarsofalngico afectado,
que puede ser evocado al hacer presin con la mano en la primera y la quinta cabeza de los metatarsianos. Su manejo requiere modificacin del calzado, medidas
de fisioterapia e inyeccin local con glucocorticoides en los casos que no respondan a las medidas iniciales.1,5

REFERENCIAS
1. Canoso JJ, lvarez NJ: Soft tissue rheumatology. En: Lahita RG, Weinstein A: Educational review manual in rheumatology. 3 ed. Nueva York, Castle Connolly Graduate Medical
Publishing, 2006.
2. lvarez NJ: Nombre y clasificacin de los reumatismos de tejidos blandos. Reumatol Clin
2007;3:151152.
3. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffuli N, Bonar SF: Time to abandon the tendinitis
myth (Editorial). Br Med J 2002;324:626627.
4. lvarez NJ: Eficacia de la terapia local con glucocorticoide en los sndromes de dolor regional apendicular. Reumatol Clin 2005;1(Suppl 2):37.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Reumatismos de partes blandas

335

5. Canoso JJ, lvarez NJ: Reumatismo de tejidos blandos. En: Molina L, Alarcn SD, Molina RJF et al. (eds.): Reumatologa. 6 ed. Bogot, Corporacin de Investigaciones Biolgicas, 2007:369379.
6. lvarez NJ, Canoso JJ: Evidencebased soft tissue rheumatology. Part I. Subacromial impingement syndrome. J Clin Rheumatol 2003;9:193199.
7. Canoso JJ, lvarez NJ: Tendinitis, bursitis y fascitis. En: Alarcn SD, Molina JL (eds.):
Tratado hispanoamericano de reumatologa. 1 ed. Bogot, Nomos, 2007:11451165.
8. Park HB, Yokota A, Gill H, El Rossi G, McFarland FG: Clinical tests for the different
degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg (Am) 2005:14461455.
9. Dias R, Cutts S, Massoud S: Frozen shoulder. Br Med J 2005;331:14531456.
10. lvarez NJ, Canoso JJ: Evidencebased soft tissue rheumatology. Part II. Epicondylitis
and hand stenosing tendinopathy. J Clin Rheumatol 2004;10:3340.
11. lvarez NJ: Sndromes de dolor regional apendicular. En: Martnez EP: Introduccin a la
reumatologa. 4 ed. Mxico, Colegio Mexicano de ReumatologaIntersistemas, 2008:
371381.
12. Van Rijn RM, Huisstede BMA, Koes BW et al.: Associations between workrelated factors and the carpal tunnel syndrome. A systematic review. Scand J Work Environment
Health 2009;35:1936.
13. Thomsen JF, Gerr F, Atroshi I: Carpal tunnel syndrome and the use of computer mouse
and keyboard: a systematic review. BMC Musculoskeletal Dis 2008;9:134.
14. lvarez NJ: Tcnicas de infiltracin articular y paraarticular. En: Ramos NF, Lom OH
(eds.): Reumatologa: diagnstico y tratamiento. Cap. 48. Mxico, El Manual Moderno,
2008:537547.
15. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL et al.: Surgical versus nonsurgical treatment for
carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews CD001552;PMID:
12917909.
16. lvarez NJ, Canoso JJ: Evidencebased soft tissue rheumatology. Part III. Trochanteric
bursitis. J Clin Rheumatol 2004;10:123124.
17. Segal NA, Torner DT, Zhu JC et al.: Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology
and associated factors. Arch Phys Med Rehab 2007;88:988992.
18. SayedNoor AS, Sjoden GO: Greater trochanteric pain after total hip arthroplasty: the
incidence, clinical outcome and associated factors. Hip Int 2006;16:202206.
19. lvarez NJ, Canoso JJ: Evidencebased soft tissue rheumatology. Part IV. Anserine bursitis. J Clin Rheumatol 2004;10:205206.
20. lvarez NJ: Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome. A case control study. J Clin Rheumatol 2007;13:6365.
21. lvarez NJ, Canoso JJ: Heel pain: diagnosis and treatment, step by step. Clev Clin J Med
2006;73:465471.
22. Risk factors for plantar talalgia in nonathletes: a casecontrol study. J Clin Rheumatol
2000;6:189193.
23. Irving DB, Cook JL, Menz HB: Factors associated with chronic plantar heel pain: a systematic review. J Sci Med Sport 2006;9:1122.
24. lvarez NJ, Canoso JJ: Evidencebased soft tissue rheumatology. Part V. Plantar talalgia.
J Clin Rheumatol 2004;10:259262.
25. Thompson CE, Crawford F, Murray GD: The effectiveness of extra corporeal shock
wave therapy for plantar heel pain: a systematic review and metaanalysis. BMC Musculoskeletal Disord 2005;6:19.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 18)

19
Lumbalgia
Manuel Robles San Romn

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INTRODUCCIN
La posicin vertical que adquiri el hombre desde hace miles de aos ha causado
que el dolor de espalda sea ms frecuente. Este tipo de dolor es el problema mdico ms frecuente despus del resfriado comn.
Se detecta en todos los grupos etarios, aunque es ms frecuente a partir de los
50 aos de edad; se estima que cerca de 80% de la poblacin sufrir este tipo de
dolor en algn momento de su vida.
La lumbalgia es un problema clnico que se caracteriza por dolor en la regin
vertebral o paravertebral, que se localiza entre las dos ltimas costillas y la zona
gltea. La lumbalgia es un sntoma, no es un diagnstico ni una enfermedad, por
lo que su etiologa puede ser amplia, con diferentes grados de gravedad y repercusin.
Hasta 90% de las lumbalgias se deben a una alteracin mecnica de las estructuras vertebrales, identificada claramente en algunos casos.
Esta patologa es considerada, a efectos de gravedad, como benigna, aunque
su inters se centra en la repercusin social, laboral y econmica que produce,
por lo que el dolor lumbar es un problema de salud prioritario.
Su prevalencia a lo largo de la vida es de 60 a 80%, con una tasa de incidencia
anual de 5 a 25%. El pico de afectacin ocurre en las personas en edad laboral
entre los 24 y los 45 aos, por lo que es de las patologas que ms absentismo laboral, discapacidad y demanda asistencial provoca tanto a nivel primario como hospitalario, con los consecuentes costos que implica.
337

338

Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

El 10% de las lumbalgias son secundarias a patologa no mecnica de la columna vertebral o a patologa no vertebral. A este grupo hay que darle mucha importancia, pues su causa puede tener una base grave, por lo que siempre se debe
realizar un buen diagnstico diferencial antes de indicar si la lumbalgia es benigna o mecnica.1
De acuerdo con el sexo, la prevalencia es algo mayor en las mujeres (17.8%)
que en los hombres (11.3%).
Hay muchos factores de riesgo que agrupan factores ocupacionales o psicolgicos. Los factores ocupacionales incluyen trabajos que requieren un gran esfuerzo fsico o mantener una posicin en constante flexin.2 Despus de un ao de
seguimiento, 26.7% de los pacientes pueden tener una recurrencia a los tres meses.
Existen condiciones psicolgicas que se pueden asociar con la lumbalgia,
como la neurosis, la histeria, las reacciones conversivas y los cuadros depresivos
primarios.3,4
Los pacientes obesos y los que fuman tambin presentan un riesgo elevado de
padecer lumbalgia.5

CLASIFICACIN
La lumbalgia es un sntoma que puede tener muy diversas causas,6 por lo que
existen varias formas de clasificarla. Desde el punto de vista de la estructura anatmica, se puede clasificar por la alteracin de las estructuras vertebrales, por las
alteraciones de la esttica y por las alteraciones no vertebrales; esta clasificacin
es amplia pero compleja para el manejo del paciente.
1. Alteraciones de las estructuras vertebrales:
a. Anomalas seas congnitas: espina bfida, mielomeningocele, espondilosis y espondilolistesis.
b. Anomalas seas adquiridas: traumatismos, infecciones, neoplasias, enfermedades endocrinas, metablicas, neurolgicas y hematolgicas.
c. Alteraciones discales: pueden ser congnitas o del desarrollo, o bien adquiridas, como la hernia discal, degenerativas, inflamatorias, infecciosas
y metablicas.
d. Alteraciones de las articulaciones interapofisiarias: son congnitas,
como la agenesia, o adquiridas, como las infecciosas, las inflamatorias,
las degenerativas y las traumticas.
e. Alteraciones musculares y ligamentosas: traumticas, inflamatorias y
por sobrecarga.

Lumbalgia

339

2. Alteraciones por la esttica:


a. Escoliosis estructurales: alteraciones morfolgicas visibles radiolgicamente, no reductibles, congnitas o adquiridas.
b. Posturales: sin alteracin morfolgica de la estructura vertebral y reductibles en posicin de decbito o durante los movimientos. Dismetras y
patologas coxofemoral o psiquitrica.
c. Otras alteraciones posturales: hiperlordosis.
3. Alteraciones no vertebrales:
a. Articular: caderas y sacroiliacas.
b. Vascular: aneurisma de la aorta abdominal.
c. Gastrointestinal: lcera gastroduodenal, tumores de pncreas, estmago,
duodeno y colon, colecistitis y pancreatitis.
d. Retroperitoneal: hemorragia, fibrosis y linfomas.
e. Genitourinaria: carcinomas del aparato genital femenino, endometriosis, neoplasia vesical o renal, prostatitis y tumores prostticos.
f. Psiquitrica: depresin e histeria.

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Desde el punto de vista clnico, es ms prctico clasificar a las lumbalgias con


base en las caractersticas del dolor, ya sea en lumbalgia mecnica o en lumbalgia
no mecnica.
1. Lumbalgia mecnica:
a. Lumbalgia por alteraciones estructurales:
S Adquiridas: espondilosis, espondilolistesis, escoliosis, patologa discal y artrosis interapofisiarias posteriores.
S Congnitas: espina bfida y anomalas de transicin.
b. Lumbalgia por sobrecarga funcional o postural: dismetras plvicas, hipotona muscular abdominal, hipertona muscular posterior, sobrecargas
articulares y discales, embarazo, sedentarismo, hiperlordosis y prcticas
deportivas.
2. Lumbalgias no mecnicas:
a. Lumbalgias inflamatorias: espondilitis anquilosante y espondiloartropatas.
b. Lumbalgias infecciosas: incluyen discitis u osteomielitis, que a su vez
puede ser ocasionada por bacterias (Staphylococcus aureus, bacilos
gramnegativos, Brucella y otros), micobacterias, hongos, espiroquetas
y parsitos.
c. Lumbalgias tumorales:
S Tumores seos benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma, osteocondroma, tumor de clulas gigantes, hemangioma, fibroma, lipoma y otros.
S Tumores seos malignos: mieloma mltiple, sarcoma osteognico,
linfoma, condrosarcoma y otros.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

S Metstasis vertebrales: de neoplasias de mama, prstata, pulmn, rin, tiroides, colon y otros.
S Tumores intrarraqudeos: meningioma, neurinoma, ependimoma y otros.
d. Lumbalgias no vertebrales y viscerales (dolor referido):
S Patologa osteoarticular no vertebral: caderas y sacroiliacas.
S Patologa gastrointestinal: lcera duodenal, tumores pancreticos,
duodenales, gstricos y de colon, pancreatitis crnica, colecistitis y
diverticulitis.
S Patologa vascular: aneurisma disecante de aorta abdominal.
S Patologa retroperitoneal: hemorragia, linfoma y fibrosis.
S Patologa genitourinaria: endometriosis, enfermedad inflamatoria
plvica, embarazo ectpico, carcinoma del aparato genital femenino,
carcinoma de vejiga, prstata o rin, pielonefritis, urolitiasis, cistitis
y prostatitis.
e. Otras causas de lumbalgia no mecnica:
S Enfermedades endocrinas y metablicas: osteoporosis con fracturas,
osteomalacia, acromegalia, alteraciones de la paratiroides, condrocalcinosis, ocronosis y fluorosis.
S Enfermedades hematolgicas: leucemia, hemoglobinopatas, mielofibrosis y mastocitosis.
S Miscelnea: enfermedad de Paget, artropata neuroptica, sarcoidosis
y enfermedades hereditarias.
Las lumbalgias tambin se pueden clasificar segn el tiempo de evolucin del
cuadro en:
a. Lumbalgia aguda: menor de seis semanas.
b. Lumbalgia subaguda: de seis semanas a tres meses.
c. Lumbalgia crnica: mayor de tres meses.

LUMBALGIAS MECNICAS
Causas y caractersticas clnicas
Representan 90% de las lumbalgias. Desde el punto de vista clnico, el paciente
refiere dolor lumbar que empeora con la movilidad y cede con el reposo; con frecuencia presenta un factor desencadenante, historia de episodios previos similares y ausencia de dolor nocturno, de fiebre y de sintomatologa sistmica asociada.

Lumbalgia

341

La lumbalgia de caractersticas mecnicas responde casi siempre a una alteracin estructural o a sobrecarga funcionalpostural de los elementos que forman
la columna lumbar (arco anterior vertebral, arco posterior vertebral, disco intervertebral, ligamentos paravertebrales y musculatura paravertebral).
A pesar de que pueden existir alteraciones estructurales, no hay una correlacin entre la clnica referida por el paciente y la alteracin anatmica que se observa en las tcnicas de imagen,7 por lo que llegar al diagnstico de la causa es
posible en muy pocos casos; a pesar de tener alteraciones de diversas estructuras,
muchas lumbalgias mecnicas se pueden clasificar en el grupo de las lumbalgias
inespecficas.
El diagnstico y tratamiento de estos pacientes es complejo, por lo que debe
ser abordado desde un punto de vista relacionado con los sndromes y no desde
un punto de vista estructural.

FACTORES DE RIESGO

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Los factores externos que causan aumento del dolor de espalda incluyen:
1. Trabajo fsico pesado o que requiera estar mucho tiempo de pie.
2. Trabajos repetitivos con movimientos forzados, como ocurre en las cadenas
de montaje.
3. Trabajo sedentario de oficina (la presin intradiscal aumenta al estar sentado). Este factor es controversial, pues hay autores que no estn de acuerdo;
de todas maneras hay que favorecer los diseos ergonmicos para disminuir
el dolor de espalda.
4. Conduccin de automviles y vibraciones, lo cual incrementa tres veces el
riesgo de hernias discales, en relacin con la poblacin que no conduce vehculos. Las vibraciones del automvil y el manejo de maquinaria pesada
incrementan el dolor de espalda baja. Esta causa mejora al fortalecer la musculatura y la condicin fsica.
5. Prctica de golf, tenis, bolos, gimnasia y ftbol.
Debido a la tos crnica y repetitiva que ocasiona el fumar, en las personas fumadoras aumenta la incidencia de lumbalgia, similar a lo que ocurre en algunos casos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Los factores internos que se deben tener en cuenta incluyen:
1. Factores antropomtricos; es ms frecuente en varones con una estatura mayor de 180 cm y en mujeres con ms de 170 cm de altura.

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Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

Se argumenta que las personas altas tienen un dficit nutricional en los cuerpos y discos intervertebrales, o bien que por tener una mayor estatura deben
tomar posiciones ms forzadas para efectuar movimientos normales.
2. Obesidad.
3. Predisposicin gentica.
4. Malformaciones espinales.

FISIOPATOLOGA DE LAS LUMBALGIAS MECNICAS


Es importante conocer algunos de los elementos que conforman la columna vertebral, cuya alteracin puede causar lumbalgia.

Patologa discal
El disco intervertebral es una estructura avascular, cuya nutricin depende del lecho capilar del cuerpo vertebral y sin inervacin, por lo que su lesin no provoca
dolor por va directa, sino por alteracin secundaria de las estructuras vecinas.
El disco est constituido bsicamente por colgeno, proteoglicanos y un elevado contenido de agua, cuya composicin estable asegura el estado del mismo;
por lo tanto, cualquier variacin de la irrigacin puede causar modificaciones de
la nutricin o de la hidratacin, alterando los proteoglicanos, con la consecuente
degeneracin discal.
Esta patologa se favorece con la edad, adems de otros factores que predisponen las alteraciones, mencionados anteriormente como factores de riesgo.
Desde el punto de vista clnico, se presenta un dolor lumbar bajo que se desencadena o se agrava por esfuerzos o movimientos en flexin y aumenta al estar mucho tiempo sentado o de pie, sobre todo en flexin del tronco o con maniobras
de Valsalva, y mejora en reposo con las piernas en flexin y al caminar.
Lisis y espondilolistesis
La lisis es una alteracin frecuente del arco posterior (bilateral en 5% de la poblacin y unilateral en 1% de la poblacin), debida a una falta de coalescencia del
arco neural a nivel del istmo, unilateral o bilateral a cualquier nivel de la columna
lumbar, aunque es ms frecuente a nivel de L5.
La espondilolistesis consiste en el desplazamiento de la vrtebra superior sobre la inferior por diversos procesos, como la lisis del arco posterior y las fracturas.

Lumbalgia

343

Esto es un tanto controversial, dado que 76% de los pacientes que la presentan
en las radiografas son asintomticos.
Clnicamente se presenta un dolor lumbar mecnico que se irradia a las nalgas
y a veces a las extremidades inferiores, con episodios de agudizacin.

Patologa degenerativa de las


articulaciones interapofisiarias posteriores
Se componen de una verdadera articulacin: cpsula, superficies articulares y
cartlago articular, y posee una inervacin especfica, por lo que en caso de lesin
constituyen una fuente de dolor.
La funcin de estas articulaciones es brindar estabilidad al disco, limitar la
movilidad excesiva y repartir las fuerzas axiales en un rea lo ms amplia posible.
El dolor que causa la lesin de esta estructura se denomina sndrome facetal.
Clnicamente se observa con mayor frecuencia en las mujeres obesas, ocasionando un dolor mecnico lumbar bajo y dolor unilateral o bilateral en las caderas,
que se irradia a la cara posterior de las nalgas y el muslo hasta la rodilla; empeora
con la falta de actividad y aumenta durante la extensin y al levantarse de una
silla. Mejora con la movilidad y al andar.

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Espondilolistesis degenerativa o seudoespondilolistesis


La seudoespondilolistesis consiste en el desplazamiento anterior de una vrtebra
superior sobre una inferior, con el arco neural intacto y por patologa degenerativa. Se localiza con frecuencia en L4.
Desde el punto de vista clnico, depende de las alteraciones que la patologa
produzca; por una parte, ocasiona inestabilidad del segmento mvil, con dolor
lumbar irradiado a una nalga o las dos, que aparece al estar mucho tiempo de pie
y levantarse de una silla, adems de claudicacin neurgena si se altera el canal
vertebral o radiculopata si se altera el nervio a nivel de los agujeros de conjuncin.

Alteraciones estructurales de la
esttica: retrolistesis y escoliosis
La retrolistesis es el desplazamiento posterior de una vrtebra superior sobre la
inferior en el plano sagital. Si el desplazamiento se produce adems en otros planos, se genera escoliosis. Esta alteracin repercute en gran medida en las alteraciones del canal lumbar y las races.

344

Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

Clnicamente se presenta lumbalgia por sobrecarga de las articulaciones posteriores, claudicacin neurgena y radiculopata.
La escoliosis es una curvatura lateral de la columna que puede ser estructural
(alteracin vertebral) o no estructural (sin alteracin vertebral), caracterizada por
una rotacin de las vrtebras persistente y no reductible.

Patologa por sobrecarga funcional y postural


Implica cualquier alteracin en el equilibrio de fuerzas o biomecnica de los elementos vertebrales, ocasionando alteraciones por desequilibrio y sobrecarga de
algunas estructuras. Las alteraciones de la esttica (hiperlordosis, dismetras plvicas y cifosis), los desequilibrios musculares (hipotona de la musculatura abdominal o hipertona de la musculatura vertebral, sedentarismo, embarazo y obesidad) y las sobrecargas musculoligamentosas (actividades deportivas) pueden ser
causas de lumbalgia mecnica sin lesin estructural identificable.

Embarazo
Aproximadamente la mitad de las embarazadas sufren dolor lumbar, debido a la
modificacin de las cargas biomecnicas de la espalda y la hiperlordosis, adems
de otros factores hormonales, vasculares y de hiperlaxitud. Las caractersticas del
dolor son similares a las de otros tipos de lumbalgia mecnica.

Lumbalgia crnica con incapacidad asociada


Es una forma clnica especial de lumbalgia, ya que en ella el factor lumbar va perdiendo peso a medida que dominan el dolor crnico y la incapacidad. Su abordaje
y tratamiento difieren del resto.
Desde el punto de vista clnico, se trata de una lumbalgia mecnica, en la que
se hallan otros trastornos asociados, como un grado de discapacidad superior a
lo esperado, un alto nivel de estrs psicolgico y trastornos del sueo.

FISIOPATOLOGA DE LAS LUMBALGIAS NO MECNICAS:


CAUSAS Y CARACTERSTICAS CLNICAS
Se debe identificar una lumbalgia no mecnica cuando el paciente presenta dolor
lumbar diurno y nocturno, de intensidad progresiva, que no cede o empeora en

Lumbalgia

345

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reposo, ocasiona despertares a medianoche y se acompaa de fiebre o de sntomas generales, de un primer episodio de lumbalgia en un paciente mayor de 60
aos de edad.
1. Lumbalgia inflamatoria: es debida a un proceso inflamatorio de las estructuras vertebrales y paravertebrales. La espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas se incluyen en este marco. Se debe sospechar cuando se
produce un dolor, a veces difuso, de predominio nocturno y despus de unas
horas de inactividad en los varones jvenes con dolor sacroiliaco; se puede
acompaar de alteraciones perifricas, como artritis, entesitis o alteraciones
en otros rganos, como uvetis, psoriasis o diarrea.
2. Lumbalgia infecciosa: la espondilodiscitis se debe a una afectacin discal
u sea ocasionada por un proceso infeccioso, bacteriano o de otra etiologa.
Se sospecha en un paciente que presenta dolor lumbar intenso, inflamatorio, sin antecedentes previos de lumbalgia, con un foco infeccioso conocido
o no, sndrome febril, ataque al estado general y dolor y rigidez durante la
exploracin fsica.
3. Lumbalgia tumoral: se debe a lesin neoplsica primaria o metastsica de
las estructuras vertebrales o intrarraqudeas. Se sospecha ante una lumbalgia de reciente aparicin, de caractersticas inflamatorias y con rigidez vertebral, y ante un primer episodio en personas mayores de 60 aos de edad,
especialmente si existe el antecedente de la neoplasia.
4. Lumbalgia no vertebral y visceral (dolor referido): se debe a la alteracin
de estructuras no vertebrales, que por mecanismos de un dolor referido producen dolor lumbar. La lumbalgia es referida por lesin de estructuras osteoarticulares no lumbares cercanas, como puede ser la patologa de la cadera o de las articulaciones sacroiliacas. Los trastornos gastrointestinales,
vasculares, retroperitoneales y genitourinarios. Producen lumbalgia denominada visceral. Se debe sospechar cuando la lumbalgia aparece en forma
reciente y la exploracin vertebral es negativa.
5. Miscelneos: se incluyen mecanismos diversos, como son las enfermedades endocrinas, metablicas, hematolgicas, hereditarias y sistmicas.

MTODOS DIAGNSTICOS
El paciente se debe someter a una exploracin integral. Existen muchas exploraciones complementarias que pueden ayudar, aunque ninguna se puede recomendar como la mejor; se debe elegir siempre la mejor ante una sospecha diagnstica
basada en una buena historia clnica y una exploracin fsica completa.

346

Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

En este apartado se mencionan los mtodos disponibles, subrayando la utilidad concreta de cada uno de ellos en los pacientes con lumbalgia.

Historia clnica
La fuente ms valiosa de datos ante una lumbalgia es el interrogatorio minucioso,
el cual orienta acerca de lo que le est ocurriendo al paciente. De inicio, indica
si se trata de un dolor lumbar mecnico o no mecnico, y despus puede orientar
hacia la enfermedad ms probable.
Si adems se hace una buena exploracin fsica, la sospecha clnica ser ms
clara, por lo que el diagnstico se puede encaminar hacia exploraciones complementarias ms adecuadas.
Anamnesis
Sistematizar la recoleccin de datos constituye un punto bsico. Es necesario desde el inicio descartar patologas graves que puedan ser la causa de dolor, como
las lumbalgias inflamatorias, para buscar con mayor precisin la causa original,
aunque llegar al diagnstico etiolgico muchas veces no se logra si se debe identificar la forma clnica que presenta el paciente.
En las lumbalgias clnicas mecnicas es til recoger de manera ordenada los
siguientes datos:
S Historia del dolor: cmo se inici, si se relaciona con movimientos o posturas, dnde se localiza, si el dolor muestra un ritmo, si tiene antecedentes de
lumbalgia o si causa discapacidad.
S Datos demogrficos y sociolaborales: edad, sexo, situacin social y baja laboral.
S Antecedentes personales: valoracin del estado general, de los hbitos posturales, del ejercicio fsico, del hbito de fumar, de la presencia de otras
patologas, de las alteraciones psicolgicas y de los factores que ocasionen
cronicidad o brinden un mal pronstico.
La historia clnica permite establecer los signos de alarma de enfermedades graves que se encuentren en los antecedentes (tumores, infecciones previas, inmunosupresin, drogas por va parenteral o manipulacin instrumental), en la sintomatologa (dolor inflamatorio, fiebre, sntomas constitucionales, prdida de fuerza
en los miembros inferiores y alteracin de esfnteres) o en algunos signos exploratorios (soplo abdominal, masa plvica, fiebre, afectacin motora de los miembros inferiores o sndrome de la cola de caballo).

Lumbalgia

347

S Historia familiar.
S Exploracin fsica
Se debe valorar y revisar en forma minuciosa la columna vertebral; se requiere
sistematizacin en el interrogatorio y en la exploracin del paciente, evaluando
los datos presentes y explorando todos los sistemas y rganos, adems del aparato
locomotor, dado que la lumbalgia puede ser el reflejo de otra patologa no vertebral.
Se debe realizar un examen mdico general que incluya la palpacin y la auscultacin abdominal. Asimismo, hay que valorar la inspeccin, la movilidad, la
palpacin y las maniobras especiales, como son las maniobras de compresin radicular, de reflejos osteotendinosos, de motilidad, de sensibilidad, sacroiliacas,
del psoas, del piriforme y de los glteos, y los trastornos funcionales.

Analtica

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Es necesario realizar un anlisis de sangre y orina despus de que en la anamnesis


y en la exploracin fsica se despierta la sospecha de que el paciente sufre una
lumbalgia de origen no mecnico.
La analtica es til ante:
S Sospecha de lumbalgia inflamatoria (espondiloartropatas): realizacin de
HLAB27, reactantes de fase aguda y serologas reactivas.
S Sospecha de lumbalgia infecciosa: reactantes de fase aguda, hemocultivos,
cultivos de posibles focos infecciosos, PPD y serologa de Brucella.
S Sospecha de lumbalgia tumoral: biometra hemtica, qumica sangunea
bsica, reactantes de fase aguda, proteinograma en sangre y orina, marcadores tumorales y fosfatasa cida prosttica.
S Sospecha de lumbalgia visceral: biometra hemtica y qumica bsica en
sangre y orina.
S Sospecha de lumbalgia por enfermedad metablica o endocrina: estudio del
metabolismo fosfoclcico, valoracin de los parmetros de resorcin y formacin sea, paratohormona, hormonas tiroideas, hormona del crecimiento, niveles de flor y cido homogentsico en orina.
S Sospecha de lumbalgia por enfermedades hematolgicas: biometra hemtica, estudio de la hemoglobina y mielograma.
S Sospecha de enfermedad de Paget: metabolismo fosfoclcico con fosfatasa
alcalina e hidroxiprolina en orina de 24 h.
S Sospecha de lumbalgia mecnica: la analtica no aporta datos de importancia en este caso, sino nicamente cuando se hace crnica.

348

Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

Exploracin de imagen
Cada estudio de imagen tiene caractersticas especficas, con diferentes grados
de sensibilidad y especificidad, por lo que la eleccin de la tcnica a utilizar, el
momento indicado y su interpretacin sern guiados por el contexto de la historia
clnica.
Radiologa simple
La radiografa estndar anteroposterior y lateral de la columna lumbar es la primera exploracin de imagen que se debe realizar en todo paciente con lumbalgia.
Las radiografas oblicuas de columna lumbar se realizan para estudiar posibles
lisislistesis y patologa de las interapofisiarias posteriores y del arco posterior.
La radiografas dinmicas de la columna lumbar en flexoextensin estudian
una posible inestabilidad lumbar.
Las radiografas de frente y oblicuas de sacroiliacas sirven para observar los
cuadros patolgicos en esta regin.
Las radiografas de pelvis valoran las caderas, los huesos plvicos y el sacro.
Las radiografas de trax y abdomen son tiles ante la sospecha de una lumbalgia visceral.
Tomografa computarizada
y resonancia magntica nuclear
Segn la sospecha clnica, cada una tiene una indicacin especfica; su eleccin
y sus ventajas dependen del tipo de lesin estructural que se sospecha.
Ambos estudios son tiles en el dolor lumbar de caractersticas no mecnicas,
en el que la radiologa simple y la gammagrafa sea no brindan un diagnstico.
La radiografa simple no es concluyente en casos de dolor lumbar de caractersticas mecnicas y sospecha clnica de patologa estructural, como lesiones a
nivel de disco intervertebral, canal medular estrecho, etc.
Hasta 35% de las personas sanas sin dolor lumbar presentan alteraciones en
la tomografa o en la resonancia, por lo que es muy importante tener una buena
correlacin clnica.
Si se sospecha que existe patologa visceral, se indica una tomografa computarizada abdominal o plvica, o ambas.
Gammagrafa sea
Se indica ante todo dolor lumbar de caractersticas inflamatorias, en el que la radiografa simple no muestra alteraciones.

Lumbalgia

349

Este estudio brinda informacin importante en caso de presentar infecciones,


tumores, patologa inflamatoria, fracturas, enfermedad de Paget y lesiones degenerativas en las interapofisiarias posteriores.
Es una tcnica de gran sensibilidad, pero de baja especificidad, por lo que sus
resultados deben ser valorados en el contexto clnico y confirmados por otros estudios de imagen.

Otras exploraciones
Densitometra sea
Su empleo es til ante la sospecha de osteoporosis.
Estudios electrofisiolgicos
Son tiles ante la presencia de dolores irradiados a las extremidades inferiores,
asociados a lumbalgia, dado que permiten saber si se trata de un dolor referido
(sin lesin radicular) o de una radiculopata.
Se dispone de electromiografa, estudios de conduccin nerviosa, potenciales
evocados somatosensoriales y potenciales evocados motores.
Termografa

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Es una tcnica sensible, pero inespecfica. Se utiliza para descartar lesiones anatmicas a nivel discal o facetal, y dolor radicular o referido. Su utilidad es escasa.
Biopsia
Se realiza con aguja guiada por tcnicas de imagen; la biopsia abierta se puede
realizar ante la sospecha de un proceso infeccioso o tumoral.
Evaluacin psicolgica
Sirve para descartar la personalidad del paciente como factor, cuando presenta
dolor crnico no inflamatorio, de larga evolucin y discapacitante, y falta de respuesta al tratamiento convencional.
Se determinan los factores de la personalidad del individuo que puedan llevarlo a padecer un sndrome de dolor crnico y a tener una mala evolucin; asimismo, si presenta ansiedad, depresin o alteraciones psicolgicas que en muchos
casos favorecen la cronificacin del cuadro.

350

Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

Qu hacer ante un paciente con lumbalgia


Una vez conocidas las causas del dolor lumbar y las exploraciones complementarias disponibles para su diagnstico diferencial, es muy importante saber lo que
se debe hacer ante un paciente que presenta dolor lumbar.
Es importante seguir los siguientes pasos:
1. Historia clnica y exploracin fsica. Permite conocer las caractersticas clnicas del dolor si es mecnico o no mecnico y la evolucin si es
aguda o crnica. De esta forma se establece primero la sospecha diagnstica.
2. Eleccin de las exploraciones complementarias. Segn el tipo de lumbalgia, el tiempo de evolucin y la sospecha clnica se deben seleccionar las
que ms datos puedan aportar en cada caso.
3. Diagnstico. Se debe llegar al diagnstico etiolgico en la mayor medida
posible; esto ocurre casi siempre en el caso de una lumbalgia no mecnica,
como la espondilitis anquilosante, la espondilodiscitis, el aneurisma de aorta, etc. En el caso de la lumbalgia mecnica se debe intentar la identificacin
del sndrome clnico y la alteracin anatmica responsables, como pueden
ser la artrosis, la lisis, etc. Si no se cuenta con un diagnstico, lo cual es factible en mltiples casos por la escasa correlacin clnicoanatmica y la gran
cantidad de factores que intervienen, se puede inferir la presencia de una
lumbalgia mecnica inespecfica.
4. Tratamiento. Se debe tratar la causa subyacente en los casos de lumbalgia
no mecnica. En los casos de lumbalgia mecnica el tratamiento es ms global y se debe abordar desde el punto de vista de los sndromes, en funcin
del tiempo de evolucin, del sndrome clnico y, en casos concretos, de la
lesin anatmica presente.8
Los objetivos del tratamiento deben incluir:
S
S
S
S

Aliviar del dolor tanto en reposo como durante el ejercicio.


Proporcionar un mayor descanso nocturno.
Mejorar el estado emocional.
Lograr la incorporacin funcional y laboral si es posible.

Tratamiento farmacolgico
En un gran porcentaje de pacientes se utilizar el tratamiento farmacolgico de
inicio, aunque ste, segn la causa, pase a un segundo plano para dar paso a tratamientos con tcnicas de mnima invasin.

Lumbalgia

351

El tratamiento de inicio es conservador y por va oral con medicamentos analgsicos, cuya potencia se debe valorar segn la intensidad del dolor, antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol.
En caso de dolor neuroptico se pueden utilizar corticoides, amitriptilina,
gabapentina, pregabalina o diazepam. Si no se observa mejora, se pueden emplear opioides dbiles, los cuales se pueden utilizar solos o en asociacin con antiinflamatorios; los ms utilizados son la codena y el tramadol.
En caso de que el dolor no mejore, se debe remitir al paciente al especialista
correspondiente para valorar si se trata de alguna enfermedad reumtica que necesite terapia inmunosupresora o de algn tipo de lesin mecnica que requiera
una intervencin quirrgica.
Se puede concluir que la lumbalgia es una entidad clnica que requiere toda
la concentracin y valoracin del mdico, dado que en muchos casos es difcil
encontrar su causa, con lo cual el tratamiento no logra su objetivo.

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REFERENCIAS
1. Skovron ML: Epidemiology of low back pain. En: Bailleres clinical rheumatology. Cap.
3. Londres, 1992;6:559573.
2. Rossignol M, Suissa S, Abenhaim L: Working disability duo to occupational back pain:
three years followup of 2 300 compensated workers in Quebec. J Occup Med 1988;30:
502505.
3. Rossignol M, Suissa S, Abenhaim L: The evolution of compensated occupational spinal
injuries: a threeyears followup study. Spine 1992;17:10431047.
4. Merskey H: The characteristics of persistent pain in psychological illness. J Psychosom
Res 1965;9:291298.
5. Deyo RA, Bass JE: Lifestyle and low back pain: the influence of smoking and obesity.
Spine 1989;14:501506.
6. Porter RW: The causes of back pain: aetiology. En: Porter RW (ed.): Management of low
back pain. Nueva York, Churchill Livingstone, 1993:1927.
7. Deyo RA: Plain roentgenography for low back pain. Arch Inter Med 1989;149:2729.
8. Alonso RA, lvaro GJL, Andreu JL et al.: Manual S. E. R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. 2000:96103.

352

Reumatologa para el clnico

(Captulo 19)

20
Fibromialgia
Manuel Martnez Lavn

La fibromialgia (FM) es una enfermedad comn que afecta entre 2 y 4% de la


poblacin en general. De 80 a 90% de las personas afectadas son mujeres en edad
reproductiva. Cerca de 20% de la consulta de los reumatlogos y hasta 10% de
los internistas estn ocupadas por pacientes con manifestaciones de FM.1 Debido
a la predominancia femenil en el tema a tratar, el trmino pacientes ser precedido en este captulo por un artculo femenino.
La FM tiene dos caractersticas definitorias:

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1. Dolor crnico generalizado.


2. Puntos hipersensibles durante la palpacin en reas anatmicas bien definidas (figura 201).
Estas dos caractersticas se acompaan de manera casi constante de una serie de
manifestaciones drsticas en diversos rganos y sistemas. El cuadro 201 muestra las manifestaciones distintivas de la FM de acuerdo con el estudio multicntrico del Colegio Americano de Reumatologa, el cual dio origen a los criterios
de clasificacin para FM publicados en 1990.2 Los criterios fueron modificados
recientemente;3 de acuerdo con los nuevos lineamientos, un paciente llena los criterios diagnsticos de fibromialgia si rene las siguientes tres condiciones:
1. ndice de dolor generalizado = 7 ms calificacin en la escala de gravedad
de sntomas = 5 o ndice de dolor generalizado entre 3 y 6 ms calificacin
en escala de gravedad de sntomas = 9.

353

354

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

6
1
2

4
8
5
9

Figura 201. Ubicacin de las reas anatmicas sensibles donde se ubican los 18 puntos de fibromialgia de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatologa.2 1. Occipucio: inserciones musculares suboccipitales; 2. Trapecio: punto medio del
borde superior; 3. Supraespinoso: por arriba del borde interno de la espina de la escpula; 4. Glteos: cuadrantes superoexternos de los glteos; 5. Trocnter mayor: posterior a la prominencia trocantrica; 6. Cervical bajo: caras anteriores de los espacios
intertransversales a nivel de C5C7; 7. Segunda costilla: segundas articulaciones costocondrales; 8. Epicndilo externo: 2 cm distal a los epicndilos; 9. Rodilla: cojinete
graso interno, proximal a la lnea articular.

Cuadro 201. Caractersticas definitorias y distintivas de la fibromialgia


Caractersticas definitorias
Dolor generalizado crnico
Hipersensibilidad en puntos anatmicos especficos
Caractersticas distintivas
Fatiga
Trastornos del sueo
Rigidez matinal
Parestesias
Ansiedad
Cefalea
Intestino irritable
Sndrome seco
Fenmeno de Raynaud
Tomadas de los criterios del Colegio Americano de Reumatologa, 1990.

Fibromialgia

355

2. Que los sntomas hayan tenido una intensidad similar durante al menos tres
meses.
3. Que el paciente no tenga otra enfermedad que pudiese explicar el dolor.
El ndice de dolor generalizado y la escala de gravedad de sntomas se muestran
en el cuadro 202.
La utilidad prctica de estos nuevos criterios an est por definirse.

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PATOLOGA
En la FM no se observa alteracin hstica evidente mediante las tcnicas microscpicas convencionales; tampoco hay alteraciones serolgicas especficas.
Como consecuencia de estas peculiaridades, muchos mdicos, basados en los criterios diagnsticos del siglo XX, niegan la existencia de este sndrome. Hay que
recordar que los grandes avances en la nosologa llevados a cabo en el siglo pasado estuvieron basados en una visin linear y reduccionista de la medicina, la
cual demanda una correlacin anatomoclnica. Bajo la perspectiva de este paradigma, a todas luces incompleto, si no hay alteracin hstica la entidad clnica no
existe o, siguiendo la dicotoma cartesiana mentecuerpo, pertenece al campo de
la psiquiatra.
Sin embargo, existe un nuevo paradigma cientfico derivado de la teora del
caos y la complejidad. Este conocimiento nuevo muestra que el Universo est lleno de sistemas complejos, cuyo entendimiento no es posible con una visin linear
y reduccionista. En dichos sistemas complejos el todo es diferente a la suma de
sus partes y la intensidad del estmulo no concuerda con la magnitud de la respuesta. La nica manera de entender la funcin (y la disfuncin) de los sistemas
complejos es con un acercamiento holstico, viendo la dinmica de los sistemas
en general, as como su adaptacin a su entorno. La teora de la complejidad le
da sustento cientfico al paradigma holstico. Bajo est nueva visin s es posible
entender la FM.4

PATOGENIA
En las ltimas dcadas han surgido importantes avances en el entendimiento de
los mecanismos que llevan a la FM, los cuales han ocurrido gracias a estudios,
no anatmicos sino fisiolgicos, de los sistemas nervioso y endocrinolgico del
cuerpo. Los primeros avances fueron hechos en la dcada de 1970 por parte del

356

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

Cuadro 202. Nuevos criterios diagnstico para fibromialgia publicados


por el Colegio Americano de Reumatologa en 2010
Criterios
Un paciente rene los criterios diagnsticos de fibromialgia si llena los siguientes tres requisitos:
1. ndice de dolor generalizado = 7 y calificacin en la escala de gravedad de sntomas = 5 o
ndice de dolor generalizado 36 y calificacin en la escala de gravedad de sntomas = 9
2. Los sntomas han tenido una intensidad similar por lo menos tres meses
3. El paciente no tiene otra enfermedad que pudiese explicar el dolor
Asertos:
1. ndice de dolor generalizado. Anote el nmero de reas en las cuales el paciente ha tenido
dolor en la semana pasada. La calificacin vara de 0 a 19
Hombro izquierdo
Pantorrilla izquierda
Hombro derecho
Pantorrilla derecha
Parte superior del brazo izquierdo
Parte izquierda de la quijada
Parte superior del brazo derecho
Parte derecha de la quijada
Parte inferior del brazo izquierdo
Pecho
Parte inferior del brazo derecho
Abdomen
Nalga izquierda
Parte superior de la espalda
Nalga derecha
Parte inferior de la espalda
Muslo izquierdo
Cuello
Muslo derecho
2. Calificacin de la escala de gravedad de sntomas
Fatiga
Despertar con fatiga
Sntomas cognitivos
Para cada uno de los sntomas anteriores indique el nivel de gravedad en la semana previa
mediante el empleo de la siguiente escala:
0 = sin problema
1 = problema menor leve o intermitente
2 = problema moderado, considerable, que se presenta con frecuencia
3 = problema grave y continuo, que estropea la vida
Considerando los sntomas somticos en general, indique si el paciente tiene:*
0 = sin sntomas
1 = pocos sntomas
2 = un moderado nmero de sntomas
3 = mltiples sntomas
La calificacin de la escala de gravedad de sntomas es la suma de la gravedad de tres sntomas (fatiga, despertar con fatiga y problemas cognitivos) ms la gravedad de sntomas en general. La calificacin final es de 0 a 12
* Los sntomas somticos a considerar incluyen dolor muscular, sndrome de intestino irritable,
fatiga/cansancio, dificultad para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/
clicos abdominales, adormecimiento/hormigueo, insomnio, depresin, estreimiento, dolor en
la parte superior del abdomen, nusea, nerviosismo, dolor en el pecho, visin borrosa, fiebre,
diarrea, boca seca, comezn, resuello, fenmeno de Raynaud, ronchas, ruido en los odos,
vmito, ardor estomacal, lceras en la boca, prdida o cambios en el gusto, convulsiones, ojos
secos, dificultad para respirar, prdida del apetito, erupciones en la piel, sensibilidad al sol,
sordera, moretones, prdida de cabello, orina frecuente, dolor al orinar y espasmos en la vejiga.

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Fibromialgia

357

grupo de Moldofsky. Ellos encontraron, por medio de estudios electroencefalogrficos, que las pacientes con FM tenan intrusin de ondas alfa en los estadios
profundos del sueo (no REM).
Recientemente se encontraron diversos trastornos endocrinolgicos; el eje hipotlamohipfisis suprarrenal est alterado, existiendo una respuesta exagerada
de la hormona adrenocorticotrpica al estmulo de su hormona liberadora. En
contraste, las respuestas del cortisol a la corticotropina o al ejercicio estn disminuidas.
El eje de la hormona del crecimiento tambin est alterado y presenta bajos
niveles circulantes de somatomedina, que es el producto estable de la hormona
de crecimiento, la cual se secreta preferentemente en la noche durante los estadios profundos del sueo.
Varios grupos de investigadores concuerdan en el hallazgo de que las pacientes
con FM tienen niveles elevados de la sustancia P y del factor de crecimiento neural en el lquido cefalorraqudeo. Estas dos citocinas favorecen la transmisin de
estmulos dolorosos.
Los nuevos estudios de neuroimagen han mostrado que las pacientes con FM
tienen hipoperfusin del tlamo. El tlamo es un centro inhibitorio del dolor y
tambin un importante centro de control autonmico.5 Otras investigaciones descubrieron que las personas con fibromialgia tienen activacin de las zonas cerebrales que registran dolor, con estmulos menores a los requeridos en las personas
sanas. Estos datos son argumentos contundentes a favor de la veracidad del dolor
en los casos de fibromialgia.6
Con la introduccin en aos recientes de una avanzada tcnica computacional
para el estudio del sistema nervioso autnomo, denominada anlisis de la variabilidad del ritmo cardiaco, se ha encontrado que la disautonoma es frecuente en
las pacientes con FM. Diversos grupos de investigadores han mostrado que las
pacientes con fibromialgia tienen alteraciones sugerentes de incesante hiperactividad del sistema nervioso simptico,7 pero de manera paradjica presentan, al
mismo tiempo, una hiporreactividad a diversos tipos de estrs.8 Esta paradoja tiene una explicacin fisiolgica. La constante sobreestimulacin de los receptores
adrenrgicos induce su desensibilizacin y ocultamiento.
La disautonoma ofrece una explicacin coherente a las abigarradas manifestaciones de la FM anotadas en el cuadro 201. La hiporreactividad al estrs explicara la constante fatiga y la rigidez matinal, mientras que la hiperactividad simptica sera una explicacin lgica para el insomnio, la ansiedad, el sndrome
seco, el seudofenmeno de Raynaud y el intestino irritable.
Las caractersticas definitorias de la FM (el dolor generalizado y los puntos
hipersensibles) se explicaran por el mecanismo denominado dolor neuroptico
mantenido por la hiperactividad simptica. El dolor neuroptico se caracteriza
por ser crnico, independiente de estmulos nocivos y acompaarse de alodinia

358

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

y parestesias, las cuales constituyen caractersticas de la FM. Los puntos hipersensibles de la FM representan una manifestacin de alodinia generalizada. El
dolor mantenido por el sistema simptico tiene un frecuente inicio postraumtico, es agravado por adrenalina o hiperactividad simptica y se mejora con el bloqueo simptico. Hay evidencias que muestran que la FM tambin tiene estas ltimas caractersticas.9
Los estudios genticos recientes sustentan el paradigma disautonmico de la
fibromialgia. Las personas sanas que poseen variaciones genticas de la enzima
catecolmetil transferasa asociadas a una depuracin deficiente de las catecolaminas son ms susceptibles a sufrir dolor.10 Las personas con fibromialgia tienen
con ms frecuencia estas variaciones genticas; ms an, se ha mostrado que las
personas con fibromialgia tienen polimorfismos genticos asociados a receptores
adrenrgicos disfuncionales.11
La constante hiperactividad simptica que se encuentra en la FM es un reflejo
de alostasis. La alostasis se define como el esfuerzo adicional necesario para
mantener el equilibrio ante un medio ambiente hostil. La hiporreactividad al estrs y la fatiga pueden ser manifestaciones de carga alosttica, definida como el
precio que el cuerpo paga por el constante sobreesfuerzo. Una concepcin holstica de las alteraciones mencionadas sugiere que la FM representa un intento fallido de nuestro principal sistema complejo (el sistema nervioso autnomo) para
adaptarse a un medio ambiente hostil.12

MANIFESTACIONES CLNICAS
El inicio de los sntomas puede ser insidioso o seguir a un evento bien definido,
como los traumatismos fsicos o emocionales, o bien diversos tipos de infecciones. El sntoma cardinal de la FM es el dolor crnico generalizado, el cual suele
ser ms prominente en las regiones cervical y lumbar. El sntoma puede empeorar
con la tensin emocional, con el insomnio, con los cambios de clima o en algn
lapso del ciclo menstrual. En la mayora de las pacientes el dolor se acompaa
de parestesias en las extremidades. Las pacientes refieren calambres, hormigueos, choques elctricos o incomodidad al usar ropa apretada. La cefalea puede
ser universal o puede tener caractersticas migraosas.
La fatiga es un sntoma constante en las pacientes con FM que de manera tpica
no mejora con el sueo ni con el reposo.
El sueo de las pacientes con FM se caracteriza por estar fragmentado, debido
a una constante intrusin de alertamientos y despertares, lo que trae como consecuencia un sueo no reparador; por lo tanto, las pacientes se levantan entumidas,
cansadas y con la sensacin de haber sido apaleadas.
Estos tres sntomas fundamentales de la FM se acompaan a menudo de otras
manifestaciones, como son sequedad constante de boca y de ojos, y datos de in-

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Fibromialgia

359

testino irritable, tales como dolor abdominal difuso, distensin y estreimiento


que en ocasiones se alterna con diarrea. Con frecuencia hay vasoespasmo en las
manos y los pies que no llega a ser un verdadero fenmeno de Raynaud. Hay tambin sensacin de hinchazn de todo el cuerpo, en particular las manos. El crispamiento nocturno de la quijada (sndrome temporomaxilar), la urgencia y el dolor
al orinar (cistitis intersticial) son otros sndromes que forman parte del amplio
espectro de manifestaciones de la FM.13
La ansiedad y la depresin, aunque con menos frecuencia, son alteraciones
psicolgicas que se presentan a menudo en esta afeccin nosolgica. Es importante enfatizar que el hecho de que exista un componente emocional en la FM no
le resta valor como sndrome clnico ni tampoco convierte a las pacientes en culpables de su propio sufrimiento. Existe una amplia variacin en el impacto psicolgico; hay pacientes que entienden y manejan su ansiedad con cierta facilidad,
mientras que hay otras que tienen crisis de angustia o estn profundamente deprimidas por su padecimiento. El impacto psicolgico se puede considerar como
una rmora que entorpece la buena respuesta a los tratamientos.
En el examen fsico se encuentran alteraciones sutiles pero importantes. La
alodinia generalizada se puede manifestar como dolor inducido por el esfigmomanmetro durante el registro de la presin arterial.14 La alodinia tambin se estima mediante la presin en 18 puntos en reas anatmicas preestablecidas, mostrados en la figura 201.
Para hacer una palpacin adecuada hay que presionar con el pulgar o con el
dedo ndice dichos puntos con una fuerza aproximada de 4 kg (la suficiente para
que palidezca la parte distal del lecho ungueal del dedo examinador). Los antiguos criterios de clasificacin demandaban la presencia de 11 o ms de los 18
puntos hipersensibles.
Lo importante no es la cantidad, sino el fenmeno en s, es decir, la presencia
de alodinia. Otra alteracin que se puede encontrar al momento de la exploracin
fsica es la presencia de vasoespasmo cutneo, manifestado por livedo reticularis. En la piel de las piernas y con menos frecuencia en la de los brazos se dibuja
una fina red roja o violcea con entramado continuo. Es importante diferenciar
la livedo reticularis, que es una alteracin funcional, de la livedo racemosa, la
cual representa una alteracin trombtica tpica del sndrome antifosfolpidos.15
En esta ltima instancia el entramado de la red es ms grueso y discontinuo. La
movilidad excesiva de las articulaciones se presenta con ms frecuencia en la fibromialgia que en la poblacin en general.
Son caractersticos los exmenes de laboratorio y de imagen normales; sin embargo, es importante apuntar que la presencia de FM no convierte a las pacientes
inmunes a otras patologas reumticas. Por ejemplo, las pacientes con FM con
frecuencia tienen cambios radiolgicos de osteoartritis propios de la edad. Lamentablemente, esto lleva al siguiente sofisma diagnstico: el dolor cervical. Las

360

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

radiografas muestran osteoartritis de la columna cervical; por lo tanto, el dolor


cervical es debido a osteoartritis.

DIAGNSTICO
Se basa en la presencia de dolor generalizado crnico y alodinia generalizada
manifestada por los puntos hipersensibles. El FiRST (Fibromialgia Rapid Screening Tool) es un nuevo cuestionario que ha sido validado de manera preliminar
para reconocer la FM, el cual es simple y tiene buenas sensibilidad y especificidad.16 La respuesta afirmativa a cinco de las seis preguntas hace probable el diagnstico de FM (cuadro 203). Hay que enfatizar que, aparte de las respuestas a
los cuestionarios, la presencia de alodinia generalizada es fundamental en el diagnstico de FM.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El reconocimiento de la FM no es sencillo; hay que diferenciarla de una serie de
padecimientos reumticos que tambin pueden ocasionar dolor generalizado; por
otro lado, hay que reconocer que existe un verdadero traslape de la FM con otras
entidades reumticas.
Es importante diferenciar la FM de la osteoartritis. Hay que recordar que la
mayora de las personas mayores de 50 aos de edad tienen cambios radiolgicos
de osteoartritis, por lo que no se debe caer en el sofisma antes descrito.
La FM se puede confundir con lupus. Ambas enfermedades pueden mostrar
sntomas abigarrados, que incluyen artralgias, eritema malar, fotosensibilidad,

Cuadro 203. Instrumento rpido para reconocer a la fibromialgia


Si usted ha sufrido dolor en las articulaciones, los msculos o los tendones durante al menos
tres meses, por favor conteste este cuestionario con el fin de ayudar a su mdico. Por favor
responda s o no (slo una respuesta, s o no) a cada una de las siguientes afirmaciones:
S Tengo dolor en todo el cuerpo
S Mi dolor se acompaa de fatiga constante, generalizada y muy desagradable
S Mi dolor se siente como quemaduras, choques elctricos o calambres
S Mi dolor se acompaa de sensaciones inusuales en todo el cuerpo, tales como pinchazos,
piquetes de alfileres, hormigueo o adormecimiento
S Mi dolor se acompaa de otros problemas de salud, tales como problemas digestivos,
problemas urinarios, dolor de cabeza o piernas inquietas
S Mi dolor tiene un impacto importante en mi vida, particularmente en el sueo y en mi habilidad para concentrarme. Me siento en general ms lenta

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Fibromialgia

361

seudofenmeno de Raynaud y episodios de prdida del estado de alerta. La diferenciacin entre epilepsia (de lupus) y sncope neurocardiognico (de FM) no es
sencilla.
La serologa puede ser otro foco de confusin, ya que hasta 25% de las mujeres
sanas pueden mostrar anticuerpos antinucleares. Esta situacin la complica an
ms el hecho de que las pacientes con lupus pueden tener FM concomitante. Por
lo general dichas personas tienen una escasa calidad de vida y sus sntomas no
responden a tratamientos antiinflamatorios, incluidos los esteroides.
Las pacientes con FM muchas veces refieren hinchazn de las manos, lo que
puede simular artritis reumatoide. Para diferenciar estas dos entidades hay que
llevar a cabo un cuidadoso examen articular que ayude a descartar sinovitis; por
otro lado, se debe definir si existe factor reumatoide o anticuerpos vs. pptidos
cclicos citrulinados en el suero.
Como se anot previamente, la disautonoma de la FM provoca sequedad de
mucosas, lo cual dificulta la diferenciacin de la FM del sndrome de Sjgren.
La espondilitis anquilosante en la mujer provoca dolor axial; sin embargo, la
sacroiletis puede no ser evidente en las etapas iniciales del padecimiento.
La polimialgia reumtica tambin produce dolor generalizado y rigidez matutina. Por lo tanto, hay que incluir esta entidad en el diagnstico diferencial de los
pacientes mayores de 50 aos de edad con inicio reciente de dolor difuso. El factor distintivo de la polimialgia es la velocidad de sedimentacin globular mayor
de 50 mm/h y la respuesta drstica y rpida en dosis bajas (15 mg o menos) de
prednisona.
En situaciones especiales hay que incluir en el diagnstico diferencial las afecciones raras, como lo son la fase crnica de la enfermedad de Lyme, la osteomalacia y la malformacin craneovertebral de Chiari.
Es tambin importante reconocer que las alteraciones en la funcin tiroidea y
la infeccin por virus de la hepatitis C pueden originar manifestaciones similares
a las de la FM.
Como corolario a todo lo mencionado, se puede formular un algoritmo diagnstico para la FM (figura 202). Ante una paciente con dolor generalizado es
fundamental verificar si presenta el perfil fibromilgico (dolor difuso, fatiga,
insomnio, parestesias y alodinia). De ser as, el siguiente paso consiste en verificar si hay dao orgnico. Hay que recordar que las drsticas manifestaciones de
la FM no provocan dao orgnico alguno. Si hay anticuerpos antinucleares, es
necesario definir si stos tienen especificidad para antgenos marcadores de enfermedades autoinmunitarias, en particular DNA, Sm, SSA(Ro) o SSB(La). Dicho algoritmo puede evitar falsos diagnsticos de lupus y de otras enfermedades
reumticas. Tambin podra disminuir los procedimientos quirrgicos innecesarios que se dan bajo el supuesto de que la paciente con FM sufre compresin de
los troncos nerviosos.

362

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

Enfermedad
multisistmica
Perfil de FM?
(dolor difuso, parestesias,
fatiga, insomnio)

S
alodinia?

S
Fibromialgia

No
Otra enfermedad

No
Otra enfermedad

Dao orgnico?

No
Fibromialgia primaria

S
Traslapo

Figura 202. Algoritmo diagnstico para diferenciar la fibromialgia de otros padecimientos reumticos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la FM requiere un acercamiento integral.17 Las pacientes y sus
seres allegados deben recibir una informacin completa sobre las peculiaridades
de la FM.
Las terapias no farmacolgicas desempean un papel fundamental en la rehabilitacin. Los puntos importantes a resaltar son:
1. Validacin de los sntomas. Informar que existe una explicacin coherente para las mltiples molestias. Equiparar el dolor fibromilgico con el
presente en otros tipos de dolor neuroptico.
2. Participacin activa. Enfatizar que la paciente y sus allegados deben desempear un papel activo en la rehabilitacin. Esto con frecuencia demanda
un cambio importante en su estilo de vida.
3. Impacto psicolgico. Definir si existen cuadros graves de ansiedad o depresin que requieran atencin especializada.
4. Ejercicio. Programar ejercicios aerbicos de forma gradual, de ser posible
en el agua, o bien movimientos rtmicos, como taichi o danza. Los movi-

Fibromialgia

363

mientos de estiramiento tambin pueden ser tiles. Los ejercicios respiratorios pueden mejorar el balance simpaticovagal.
5. Dieta. La mayora de las pacientes padecen intestino irritable, por lo que
la dieta es un punto que se debe tomar en cuenta. Hay pocos estudios cientficos al respecto, pero los expertos recomiendan una dieta predominantemente vegetariana, libre de sustancias simpaticomimticas, como es la cafena. La ingestin de agua con alto contenido de minerales puede ayudar
a los sntomas asociados a la hipotensin arterial.
6. Tabaquismo. La nicotina empeora los sntomas de la FM.
7. Terapia cognitivoconductual. La intencin es cambiar las creencias
erradas (pensamientos negativos y catastrofistas) para poder modificar la
conducta y reducir as los sntomas.
8. Biorretroalimentacin. Las tcnicas basadas en electromiogramas o en
la variabilidad del ritmo cardiaco tambin mejoran el tono simpaticovagal.
9. Relajacin. Se lleva a cabo mediante tcnicas de imgenes guiadas o
meditacin.
10. Terapia en grupo. Los tratamientos expuestos se pueden llevar a cabo en
grupos de pacientes. Las lderes de dichos grupos deben ser pacientes rehabilitadas y psiclogas expertas en el tema.

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MEDICAMENTOS

La terapia medicamentosa debe tener la premisa de evitar la polifarmacia. Este


riesgo siempre est presente, debido a las mltiples molestias que produce la FM.
El dolor, que es el sntoma cardinal, debe ser combatido con analgsicos de
accin central. Los antiinflamatorios de estructura esteroide tienen poca efectividad. El paracetamol en dosis fijas de 750 mg cada ocho horas puede ser un buen
punto de partida. Aunque en ciertos casos estn indicados otros analgsicos ms
potentes, como el tramadol, tienen un mayor potencial de efectos adversos.
En vista de la propuesta de la FM como un sndrome neuroptico mediado por
hiperactividad simptica, parecera adecuado el uso de agentes antineuropticos.
La gabapentina y la pregabalina han mostrado mediante estudios controlados su
efectividad en la FM. Ambos compuestos modulan los canales de calcio dependientes de voltaje. La dosis inicial de pregabalina es de 75 mg en la noche; lentamente se puede ir incrementando hasta llegar a 300 mg dos veces al da. La dosis
inicial de gabapentina es de 300 mg en la noche, pero se puede incrementar hasta
1 800 mg divididos en tres tomas al da. Los efectos indeseables ms frecuentes
de estos medicamentos incluyen mareo, letargo e incremento del peso corporal.

364

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

Hay diversos antidepresivos que pueden ser tiles, como el caso de la amitriptilina en dosis de 25 a 50 mg en la noche. La fluoxetina (20 mg al da) y la paroxetina (20 mg al da) pueden mejorar el nimo y el cansancio.
Hay estudios controlados que avalan el uso de inhibidores duales de la recaptura de serotonina y noradrenalina (duloxetina y milnacipran). La nusea y la ansiedad son dos efectos colaterales frecuentes.
La mejora de la FM requiere un sueo reparador; en ocasiones es necesario
administrar benzodiazepinas para conseguir este fin.
Queda claro que el tratamiento farmacolgico actual de la FM es primitivo e
insuficiente para muchas pacientes. Sin embargo, hay que enfatizar que los avances en el conocimiento de la patogenia de la FM han abierto nuevas posibilidades
teraputicas y que nuevos compuestos antineuropticos con mejores perfiles
analgsicos estn en etapas de investigacin.

REFERENCIAS
1. Goldenber DL: Fibromyalgia a decade later. What we have learned. Arch Intern Med
1999;159:777785.
2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum
1990;33:160172
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS et al.: The American College of Rheumatology preliminary criteria for fibromyalgia and measurement of symptom
severity. Arthritis Care Res 2010;62:600610.
4. Martnez LM, Infante O, Lerma C: Hypothesis: the chaos and complexity theory may
help our understanding of fibromyalgia and similar maladies. Semin Arthritis Rheum 2008;
37:260264.
5. Pillemer SR, Bradley LA, Crofford LJ, Moldofsky H, Chrousos GP: The neuroscience
and endocrinology of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:19281939.
6. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ: Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain precessing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002;46:13331343.
7. Martnez LM, Hermosillo AG, Rosas M, Soto MA: Circadian studies of autonomic nervous balance in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1998;41:19661971.
8. Martnez LM, Hermosillo AG, Mendoza C, Ortiz R, Cajigas JC et al.: Orthostatic sympathetic derangement in subjects with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24:714718.
9. Martnez LM: Biology and therapy of fibromyalgia. Stress, the stress response system, and
fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2007;9:216.
10. Vargas AG, Fragoso JM, Cruz RD, Vargas A, Vargas A et al.: CatecholOmethyltransferase gen haplotypes in Mexican and Spanish patients with fibromyalgia. Arthritis Res
Ther 2007;9(5):R110.
11. Vargas AG, Fragoso JM, Cruz RD, Vargas A, Martnez A et al.: Association of adrenergic receptor gen polymorphisms with different fibromialgia syndrome domains Arthritis
Rheum 2009;60(7):21692173.
12. Martnez LM, Vargas A: Complex adaptive systems allostasis in fibromialgia. Rheum Dis
Clin N Am 2009;35:285298.

Fibromialgia

365

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

13. Bennett R: Clinical manifestations of fibromyalgia. Rheum Dis Clin N Am 2009;35:


215232.
14. Vargas A, Vargas A, Hernndez PR, Snchez HJM, Romero RR et al.: Sphygmomanometryevoked allodynia. A simple bedside test indicative of fibromyalgia. A multicenter
developmental study. J Clin Rheumatol 2006;12(6):272274.
15. Herrero C, Guilabert A, Mascar GJM: Livedo reticularis de las piernas. Metodologa
de diagnstico y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2008;99:598607.
16. Perrot S, Bouhassira D, Fermanian J, the CEDR (Cercle dtude de la Douleur en Rhumatologie): Development and validation of the fibromyalgia rapid screening tool (FiRST).
Pain 2010.
17. Mease PJ: Fibromyalgia. Rheum Dis Clin N Am 2009.

366

Reumatologa para el clnico

(Captulo 20)

21
Osteoporosis
Hugo Pea Ros

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN
La osteoporosis es la enfermedad sea ms frecuente que padecen los individuos.
Es un padecimiento de curso silencioso, que afecta el esqueleto y por lo general
no se manifiesta clnicamente hasta que surgen las complicaciones, es decir, las
fracturas. En algunos pases constituye un problema de salud pblica, debido al
riesgo de fractura que condiciona y al hecho de que las fracturas aumentan la morbimortalidad. Afecta en forma predominante a las mujeres posmenopusicas y
a los hombres mayores de 70 aos de edad, quienes tienen una alta mortalidad
por fracturas de cadera y en general reciben menos atencin en cuanto a tratamiento.
Se caracteriza por una alteracin de la resistencia o fortaleza del hueso, que
condiciona un aumento del riesgo de fracturas. La resistencia o fortaleza del hueso depende de dos componentes fundamentales, por un lado est la cantidad de
hueso que el individuo logra formar desde el nacimiento hasta que llega a un pico
mximo de masa sea (MO), que se alcanza aproximadamente en la tercera dcada de la vida y depende entre 70 y 80% de la carga gentica que posea; esta cantidad de MO se puede medir con una densitometra sea y expresarla como densidad mineral sea (DMO) en gramos sobre centmetros cuadrados. Por otro lado
est la calidad del hueso, determinada por las caractersticas de ste, como son
estructura de la colgena, grado de mineralizacin, tamao de los cristales de hidroxiapatita, microestructura de las trabculas en cuanto a nmero, orientacin,
grosor y conectividad, todas ellas difciles de medir con la tecnologa actual; sin
367

368

Reumatologa para el clnico

(Captulo 21)

embargo, en un futuro, con el advenimiento de nuevas tcnicas, ser posible medirlas de manera adecuada.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la osteoporosis est en relacin directa con la edad; es decir,
cuanto mayor es la edad, ms casos de osteoporosis se presentan. La raza tambin
es determinante. En algunos estudios en individuos de raza blanca la prevalencia
es de 6% a los 50 aos de edad y de 50% a los 80 aos, y se estima que 50% de
las mujeres y 20% de los hombres mayores de 50 aos tendrn una fractura relacionada con osteoporosis en el tiempo restante de vida. La incidencia es mayor
en las mujeres que en los hombres y ms en las personas blancas y las asiticas
que en las afroamericanas. Los latinos estn en un punto intermedio. La frecuencia de la enfermedad aumenta en la menopausia en relacin con la deplecin estrognica, aunque se puede presentar a cualquier edad cuando hay una causa secundaria que la condicione; un ejemplo es un padecimiento inflamatorio crnico,
como la artritis reumatoide en una mujer joven, o el uso prolongado de glucocorticoides en pacientes con asma. En EUA, segn una encuesta de salud, se encontr que de 13 a 18% de las mujeres blancas de 50 aos de edad o mayores presentan osteoporosis, mientras que de 37 a 50% presentan osteopenia o MO baja. En
cuanto a Mxico, en el cuadro 211 se muestra la distribucin de la enfermedad
de acuerdo con dos estudios con diferente poblacin mexicana.

FISIOPATOLOGA
El hueso es una estructura que presenta caractersticas que lo hacen especial; es
un tejido lo suficientemente rgido para poder mantener al individuo de pie y lo
suficientemente flexible para soportar la carga que le es impuesta; 80% est constituido por una parte externa superficial y compacta, denominada la cortical, y
20% est formado por hueso esponjoso o trabecular, constituido por mltiples pla-

Cuadro 211.
Clasificacin
Normal
Osteopenia
Osteoporosis

Poblacin 1 (%)

Poblacin 2 (%)

48
37.8
13.3

47.5
37.6
14.9

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Osteoporosis

369

cas conectadas entre s y orientadas en relacin con las lneas de presin y traccin, de tal manera que le permiten absorber la carga, deformarse y recuperar su
estructura original. El hueso est integrado por una matriz mineral que representa
aproximadamente 65% de su peso en seco y por cristales de fosfato de calcio o
hidroxiapatita, aunque tambin contiene absorbidos en su superficie, en menor
proporcin, carbonato, citrato, flor y estroncio. Dicho contenido mineral es lo
que le da la rigidez necesaria para ejercer su funcin. Los bifosfonatos tienen una
alta afinidad por la hidroxiapatita; de ah su empleo teraputico en este padecimiento. Dichos cristales estn depositados en lo que se conoce como matriz orgnica, la cual representa 35% del peso seco, 90% de su constitucin consiste en
fibras de colgena tipo I, cuya estructura tridimensional le confiere al hueso su
fuerza tensil. En esta matriz tambin hay 10% de otras protenas no colgenas,
como la octeonectina, la osteocalcina y la osteopontina, as como algunos mediadores qumicos, como el factor transformador de crecimiento b, el factor de crecimiento similar a la insulina y otros productos del osteoblasto RANK ligando
y la osteoprotegerina, que desempean un papel importante en la remodelacin sea, la cual implica un constante recambio del hueso adulto a travs de las
unidades seas de remodelado, con una tasa de recambio de 2 a 10% anual. Este
proceso tiene el objetivo de reemplazar el hueso viejo por uno nuevo, con el fin
de mantener la integridad del esqueleto.
Existe un componente celular constituido por los osteoblastos de estirpe mesenquimatosa, que se encarga de la formacin sea a travs de la sntesis de la
matriz sea orgnica u osteoide, que posteriormente ser calcificada. El mecanismo de regulacin de la formacin sea est an en estudio, pero hay mltiples
mediadores implicados en ella, entre los cuales se encuentra la 134 paratohormona, que ya se utiliza como osteoformador en el tratamiento de la osteoporosis.
Durante el proceso de formacin, algunos osteoblastos quedan embebidos en el
hueso neoformado y se transforman en osteocitos, los cuales estn interconectados entre ellos y con los osteoblastos que se encuentran en la superficie mediante
largas prolongaciones citoplasmticas. Se considera que estas clulas funcionan
como mecanorreceptores que responden a la carga, traduciendo esta seal en estmulo para la formacin y resorcin seas. Los osteoclastos son otro tipo de clulas que provienen de la mdula sea, de la serie granulocitomacrfago, y son los
encargados de la resorcin sea; se trata de clulas grandes multinucleadas, encontradas en las lagunas de resorcin de Howship, que poseen un borde en cepillo
que se adhiere a la superficie sea, sellando un rea y creando un microambiente
donde depositan iones hidrgeno y enzimas proteolticas, entre las que se encuentran la fosfatasa cida, la catepsina K y la metaloproteinasa I, encargadas de digerir tanto la matriz mineral como orgnica. A partir del conocimiento de estos procesos se estn investigando compuestos que inhiban especficamente dichas
enzimas y disminuyan la resorcin sea.

370

Reumatologa para el clnico

(Captulo 21)

La paratohormona, la hormona tiroidea, la hormona de crecimiento y el calcitriol, aumentan la remodelacin, mientras que la calcitonina y los estrgenos la
disminuyen. Por una parte, los glucocorticoides disminuyen la formacin y por
otra aumentan la resorcin.
En condiciones normales existe un acoplamiento entre la formacin y la resorcin, dando por resultado un estado de equilibrio, en el que la cantidad de hueso
resorbido es igual a la cantidad de hueso formado.
Cuando surgen condiciones que alteran este balance existe una prdida de
masa sea, ya sea por un exceso en la resorcin o por un dficit en la formacin,
o por ambos. Ese dficit de MO ocasiona la osteoporosis, la cual aumenta el riesgo de fracturas. En la osteoporosis posmenopusica los niveles bajos de estradiol
aumentan la actividad osteoclstica al perderse el efecto inhibitorio sobre estas
clulas. Se estima que las mujeres alrededor de la menopausia pierden 0.5%
anual de MO, mientras que en la posmenopausia dicha prdida puede llegar a ser
hasta de 1% anual durante un periodo variable de cinco a ocho aos, de tal manera
que a los 80 aos de edad una mujer tiene 30% menos de la MO que tuvo cuando
era joven.
El aumento en la remodelacin sea afecta principalmente el hueso esponjoso,
con la consecuente alteracin de las trabculas, que convierten su estructura platelar a cilndrica, se adelgazan y pierden la conectividad hasta que prcticamente
llegan a desaparecer. En el hombre, la deficiencia andrognica no se presenta tan
abruptamente, pero tiene un papel similar a la deficiencia de estrgenos en la prdida de MO.
La osteoporosis puede ser el producto de no haber alcanzado un adecuado pico
de MO durante la adultez joven, de tal manera que la baja MO en algunos casos
no es el resultado de una prdida de MO, sino que nunca se tuvo.
El hueso trabecular, que se encuentra en menor cantidad que el cortical, es responsable de 80% de la remodelacin, de ah la importancia de la valoracin de
la DMO en la columna lumbar, la cual contiene principalmente este tipo de hueso,
en mujeres en la menopausia reciente, ya que es en esta regin donde se puede
determinar ms tempranamente la prdida de MO.
Los productos de formacin y resorcin de los osteoblastos y los osteoclastos
han servido para valorar la remodelacin sea; as, se cuenta con marcadores bioqumicos de remodelado seo de formacin, como la osteocalcina, la fosfatasa
alcalina especfica de hueso y el propptido C o N terminal de colgena tipo 1,
y de marcadores de resorcin, como los telopptidos C o N terminal de colgena
tipo 1.
Estos marcadores han sido de mucha utilidad en la valoracin del efecto antirresortivo o formador de los diversos medicamentos probados en los estudios clnicos; sin embargo, su utilidad en la prctica clnica diaria an est por demostrarse.

Osteoporosis

371

CUADRO CLNICO
La osteoporosis es un padecimiento que no tiene una sintomatologa especfica,
por lo que es importante determinar tempranamente quin est en riesgo de desarrollarla, pues la importancia de esta enfermedad reside en las fracturas que condiciona. En realidad, las fracturas son la complicacin de la enfermedad ms que
su manifestacin clnica. Al contrario de lo que se pudiera pensar, la mayor parte
de las fracturas vertebrales no estn relacionadas con cadas y slo un tercio de
ellas condicionan un cuadro clnico de dolor; as, la cifosis dorsal que se observa
en pacientes de mayor edad puede ser consecuencia de mltiples fracturas vertebrales que han llevado a dicha deformidad, con la consecuente prdida de estatura
(lo frecuente es que cursen sin la presencia de sntomas). Una fractura de mueca
o cualquier otra fractura ocasionada por bajo impacto o fragilidad en personas
adultas puede ser una manifestacin de osteoporosis.

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DIAGNSTICO
En la actualidad, el mtodo que constituye la regla de oro para el diagnstico de
osteoporosis es la densitometra sea, con la cual es posible medir la MO en gramos sobre centmetros cuadrados. La OMS estableci que las nicas regiones
aceptadas para medir y establecer el diagnstico de osteoporosis son la columna
lumbar de L1 a L4, el cuello femoral o el fmur total; cuando no es posible estudiar estas regiones se permite utilizar el radio a 33%, o tercio distal.
Con el fin de unificar criterios y estandarizar la medicin de la DMO, la OMS
introdujo valores de la DMO expresados en desviaciones estndar (DE); as, se
estableci el Tscore, el cual compara la DMO de una mujer posmenopusica
con los valores del pico de MO de una poblacin joven normal de mismos sexo
y raza que sirve como poblacin de referencia y se utiliza para el diagnstico,
considerndose que una persona presenta osteoporosis cuando la DMO se encuentra 2.5 DE abajo de la poblacin joven de referencia. El Tscore se aplica
para el diagnstico de mujeres posmenopusicas y de hombres mayores de 50
aos de edad (cuadro 212).
Cuando se trata de mujeres premenopusicas y de hombres menores de 50
aos de edad se recomienda el uso del Zscore, que compara la DMO de una mujer con el promedio de la DMO de una poblacin de su misma edad, sexo y raza.
El Zscore no define la osteoporosis, pero identifica una poblacin con un MO
abajo de lo esperado para la edad, de tal manera que en esta poblacin el diagnstico de osteoporosis no se debera establecer con base en la DMO. Se considera
que por cada DE que disminuye la DMO, el riesgo relativo de fractura aumenta
dos veces.

372

Reumatologa para el clnico

(Captulo 21)

Cuadro 212. Definiciones de la Organizacin Mundial de la Salud


Normal
Osteopenia o masa sea baja
Osteoporosis
Osteoporosis establecida

Tscore arriba o igual a 1 DE


Tscore entre 1.1 y 2.49 DE
Tscore igual o abajo de 2.5 DE
Tscore igual o abajo de 2.5 DE, ms fractura

Hay un grupo de pacientes con osteopenia o MO baja, es decir, que su Tscore


est entre 1.1 y 2.49; esta poblacin es la que ms fracturas presenta en nmeros absolutos, dado que es la ms numerosa. En cambio, la poblacin con osteoporosis es menor, pero presenta ms fracturas en forma proporcional.
Aunque sera lo ideal, es difcil establecer bases de datos para mujeres premenopusicas y posmenopusicas, y hombres mayores y menores de 50 aos de
edad en cada pas segn la edad, el sexo y la raza; por eso, en general se acepta
que se utilice el Tscore de una base de datos ya establecida. En Mxico ya se
cuenta con una poblacin de referencia normal, que se utiliza como base de comparacin para establecer el diagnstico de osteoporosis en mujeres posmenopusicas y en hombres mayores de 50 aos de edad, siempre y cuando se aplique a
los resultados de una densitometra central, utilizando los valores que resulten
ms bajos en cadera total, cuello femoral o cuando menos dos vrtebras de la columna lumbar. En caso de no poder utilizar estas regiones, como en los pacientes
muy obesos o en casos de hiperparatiroidismo, se recomienda medir la regin del
radio a 33%, o tercio distal, para establecer el diagnstico. La densitometra perifrica sirve como una prueba de escrutinio para decidir quin requiere una densitometra central. No se acepta que los criterios de clasificacin normal, osteopenia y osteoporosis se apliquen en otras regiones que no sean las
determinadas por la OMS.
Es importante sealar que la presencia de una fractura por fragilidad establece
el diagnstico clnico de osteoporosis independientemente del Tscore.
Los factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis tienen una baja sensibilidad y especificidad, de tal manera que no son sustitutos de la densitometra
sea para establecer el diagnstico de la enfermedad, pero s son tiles para saber
a quin solicitarle una medicin de DMO. Hay un gran nmero de factores de
riesgo que contribuyen al desarrollo de osteoporosis: insuficiente consumo de
calcio, sedentarismo, consumo de caf y refrescos de cola, medicamentos y otros;
sin embargo, los estudios han mostrado que los ms importantes son los sealados en el cuadro 213.
Todas las mujeres posmenopusicas y los hombres mayores de 50 aos de
edad deberan tener una evaluacin de los factores de riesgo para osteoporosis
conforme a los criterios del cuadro 213, lo cual permitira establecer si requieren
ser estudiados mediante densitometra central. Los principales factores de riesgo

Osteoporosis

373

Cuadro 213. Factores de riesgo asociados a osteoporosis


S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Edad: mujeres mayores de 65 aos y hombres mayores de 70 aos


Bajos niveles de estrgenos en las mujeres y de testosterona en los hombres
Bajo peso: menor de 57.7 kg
Prdida de estatura
Familiar en primer grado con diagnstico de osteoporosis
Historia de fractura personal no traumtica despus de los 40 aos de edad
Uso de glucocorticoides
Tabaquismo
Alcoholismo; consumo de ms de dos bebidas al da
Artritis reumatoide

que se deben tomar en cuenta son la edad, la presencia de una fractura por fragilidad despus de los 40 aos, los niveles hormonales y el bajo peso. En estos casos,
la densitometra central est plenamente justificada.
La medicin de la DMO por densitometra tiene los objetivos principales de
establecer el diagnstico de osteoporosis, determinar el riesgo de fractura y valorar la respuesta al tratamiento establecido (cuadro 214).

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existen varios padecimientos que pueden condicionar osteoporosis secundaria,


por lo que es importante tenerlos en consideracin cuando se investigan causas
de osteoporosis o MO baja; entre los ms frecuentes estn el hipertiroidismo, los
padecimientos inflamatorios crnicos como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso y la espondilitis anquilosante, la enfermedad pulmonar obstructiva cr-

Cuadro 214. Indicaciones para densitometra sea


S Mujeres mayores de 65 aos y hombres mayores de 70 aos de edad
S Mujeres posmenopusicas y hombres entre 50 y 70 aos con factores de riesgo
S Mujeres en transicin menopusica con factores de riesgo especficos (bajo ndice de masa
corporal, fractura previa o medicaciones de alto riesgo)
S Adultos con fractura por fragilidad despus de los 40 aos de edad
S Adultos con un padecimiento o medicacin asociados con MO baja o prdida de MO (artritis
reumatoide o esteroides > 5 mg durante ms de tres meses)
S
S
S
S

Cualquier paciente considerado para tratamiento farmacolgico de osteoporosis


Para valorar la respuesta en pacientes en tratamiento
Paciente sin tratamiento en quien la evidencia de prdida de MO pudiera llevarlo a tratamiento
Posmenopusicas que suspenden la terapia hormonal

374

Reumatologa para el clnico

(Captulo 21)

nica, el asma, la enfermedad inflamatoria intestinal y el mieloma mltiple, entre


otros. Asimismo, hay algunos grupos de medicamentos que condicionan osteoporosis; entre los ms importantes estn los glucocorticoides, los antiepilpticos,
los inhibidores de aromatasa utilizados en el tratamiento de neoplasias, los inhibidores de la bomba de protones, los antidepresivos del tipo de los inhibidores de
la recaptura de serotonina y las tiazolidinedionas utilizadas para tratar la diabetes
mellitus.
Si en la evaluacin clnica de una mujer posmenopusica no hay sospecha de
una enfermedad secundaria que explique la osteoporosis, es probable que no se
requiera una evaluacin ms profunda. En contraste, en las mujeres premenopusicas y en los hombres se ha encontrado que cerca de 50% de los casos tienen enfermedades asociadas, por lo que es conveniente, de acuerdo con el criterio mdico, evaluar a cada paciente en particular con estudios pertinentes para el caso. Los
estudios que se recomiendan en una evaluacin inicial incluyen biometra hemtica, qumica sangunea, calcio srico, fosfatasa alcalina, pruebas de funcin heptica y pruebas de funcin tiroidea; ante la sospecha de dficit de vitamina D se
recomienda su determinacin, sobre todo en los pacientes de mayor edad con
poca exposicin solar.

Prevencin
La prevencin es la mejor medida, sea en programas de salud pblica o en casos
particulares, para tratar de evitar el desarrollo de esta enfermedad que da a da
va en aumento. Hay que iniciarla en la infancia, continuarla en la juventud y, en
general, mantenerla durante toda la vida; asimismo, hay que favorecer la alimentacin balanceada con un rico aporte de calcio a travs de productos lcteos, evitar las bebidas de cola con alto contenido de Na y fosfatos, estimular la prctica
del ejercicio fsico y evitar el inicio del tabaquismo y el alcoholismo a cualquier
edad; si estas adicciones ya estn establecidas, hay que hacer todo lo posible por
suspenderlas, o al menos disminuirlas, e insistir en la importancia de la actividad
fsica con carga del propio peso, para estimular el sistema seo y mantener as
la MO. Todo lo anterior es saludable para el organismo a cualquier edad en que
se ponga en prctica de manera adecuada.
Entre las medidas no farmacolgicas, y dado que 90% de las fracturas de fmur
estn relacionadas con cadas, es conveniente evitar en la mayor medida posible
todos los factores que las propicien, corrigiendo los defectos de la visin, el equilibrio, la marcha y el mareo, entre otros; hay que evitar los obstculos durante el
desplazamiento, mejorar la luz, eliminar tapetes y cables del