(_wavostanonates FORMULARIO UNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS, DIVISION DE REGISTRO DE PATRONOS ¥ TRABAIADORES. i é HLUENAR EL PRESENTE A MANO CON LETRA LEGIBLE 0 A MAQUINA, SINBORRONES, TACHONES NI RECTIFICACIONES) FareonescuoTo TETCRUSADEREPOSTOIO aoe 5 o51Ga REPOSTCION CARNE) Jivscripcion (_) actuagacion C) REPOSICION CARNE [_l]PERDIDA [(] cereriono (] campiooenatos «= ) PATNOWERO DE AFILACIONAL IGS P-=ECHA De NACINIENTO. bay] | ues Ako PFIFRNERAPELLDO —[TTSEGTROOAPELLIO | THPELLOODEGASADN PETPAWERNOWERE | ISEGINDO V DEWAS NOWRES TSS SESTADOGME LSIPASNAGMENTO TEINAGOWALOND revenno (1) MASCULINO (} JSOLTEROVA) [—) casapora) [DOCUMENTO DE IDENTIFIGACION [apeaane vecnnvo Se goteaslas ys S00) —[GRTPNDOO DE PINTS PASO SO) er oe ET) PSTORDEN PSIREGISTRO |=] PARTIOA PaFOUS acu LST NUMERO PIDEPARTANENTO —[STRUNICIPIO FeTLIERO FETDEPARTAMENTO — [=JMUNICIPO |) PAIS PASAPORTE powe, f2IDRECoN aN PSTEERORS [SIDEPARTANENTO =InUNICPIO PSICORREO ELECTRONICS [DATOS OE ARE JBJPRINER APELLIOO. F=ISEGUNOO APELLIDO PINOWERES: aTOs DE WORE {%] PRINER APELLIOO FEZTSEGUNOO APELLIDO PJNOWERES: (Sila persone que se registra es trabajo, llenar os datos de esta seccibn) [=]NUVERO PATRONAL J=INOWBRE DEL PATRONO 0 RAZON SOCIAL |SJOCUPACIONEN LA EMPRESA P=] RENUNERAGION TSIMONTO TOTAL [ST FECHA INICIO LABORES: low (oy carorceaC] low] | mes: so J fama te oy | Sin pursona qn sein es Senefn onpensn wget eS. o Eta bert eWabaade 0a aon Ga asain) [SIPARENTESCO CON EL CAUSANTE. JZINUMERO DE AFILIACIONAL IGSS DE CAUSANTE [FECHA DE FALLECIMIENTO (cuando a lesposwo [_Jraoremaore [_] Huo [J ‘MES NO SIPRWERAPELLOO —EISEGUNOOAPELIGO —JSTAPELUOODE CHSADR[SIPANER NGVERE —[SIGEGUNOO VOEWAS NOWSES 1409 EXCVEWVAVABSOLITAREEPONGABILIOAD, DECLARO GUE A TFONMACIGN QUE AQUI CONSIGNO ES FLY ENACTA fT LUGAR DE EMISION PeTFIRMA Y SELLO DE PATRONO- [= TFIRMA OF AFILIADO Sr low] | ]ues sto LOIcss INSTRUCTIVO DRPT-59 FORMULARIO UNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS : Ese formularo sve pra solar anf lino Gualemaloca de Sequded Soda 1GSS-o sues: |- INSCRIPCION de una persona que llena los requisitos necesarios para ser inscrito al Registro de Afilados del IGSS. |- ACTUALIZACION de datas de un afilado inscito al Registro de Afilados del IGSS, que posee un nimero de afliacién. | REPOSICION DE DOCUMENTO DE AFILIACION,s neces enovecion cel acuta de aia (cam, por cversos moves. DATOS DE SOLICITUD 7 [TIPO DE SOLICITUD. Marque con una "X" Ia casa la derecta del ipo de soiciud deseada, | CAUSA DE REPOSICION. Si es *Reposicién de documento de afiacén’indique la razén marcando con una "X la casa cortespandient. DATOS PERSONALES. Esta seceibn nye os das pari [E-]NUMERO DE AFILIACION AL 1GSS, Si es "Acalzaion Iniresaco, Enel aso de "sap een lance eta cas, NT Ano en acasila, cada une dels nimeres que conatven el nimer de denifcacion bulaia-NIT- FECHA. NACIMIENTO. ola fecha de nacnient. jmp sia ech de racmerio es 1 abi de 1965 anol 17 081865 [=|NOMBRES Y KPELLIDOS. ot os aelitesy nombres complete. En cto den eer alin dao race ua linea para srr apa P=] Sexo yESTADO CW Marque con una Xl casila iced lado geecho del gneoy el esiado civ que coresponda [>=] PAIS NACIMIENTO y NACIONALIDAD, Ano el pais de nacinionto y de nacionaidad Ejempl: si nacib en Guatemala anote Guatemala [uatematco. [>=]DOCUMENTO DE IDENTIFICACION. Anoe el rimero y el lugar de emision del documento de identiicaion correspondiente, si es quatemslteo() Imayor de edad cédula de vecndad, para las menors de edad ceifcado de nacimieto y si es entranjeo pasaporte. Si posee Cio Unico oe deniicacién ancaro en donde dice CUI [=] DOMICILO. Ante la dreccién completa donde reside la persona, anote en las casilas corespondentes la zona nomi del depatamento y| nombre del muiipio del domi. i} TELEFONOS, Anote numero(s) de teléfono de casa y/o celular. Sino posee, trace una linea para anular el espacio. [22] CORREO ELECTRONICO. Anote la direci6n de coeo electric. Sina posee, race una linea para anual espacio | DATOS DE PADRE y MADRE. Anoe en cada caila,apeidesy rombrescomploos del padre y madre, ain as hubiren falda IDATOS LABORALES. Si es“nscrpcion,"Reposcén de documento de aiacién"o “Aclalzacér"solcida por el patrono para cualquiera de 5s rabjadoresas), se equere Henarlos datos de este apartado. SI ES BENEFICIARIO DE TRABAJADOR ACTIVO no llenar estas castes [53] NUMERO PATRONAL. Ant el nimero de identiicacin patronal emt por el Resto de Pattonos del IGSS. 73] NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL. Anote os nombres y apelidos completo del patra individual, yl azin o denominacén social de a persona juridica,segin el caso, 1) NOMBRE DE LA EMPRESA, Anotelaraztn social o nombre comercial de la empresa. 42 OCUPACION EN LA EMPRESA. Anote la ocupacion del trabajador(a) en su relacién laboral con el patrono, [ss] REMUNERACION. Marque la fecuerca de pago, anole el monio dele remuneracén coespondiente para el tabejadora),ensurelacin labora cone patron, Debe inicar et monto en Quetzaes. [-s]FECHA INICIO LABORES. Anote la fecha de inicio de labores del trabajador(a) con el patrono que identifi en las Casillas 39 a 41, [CAUSANTE. Sto para ls casos en que el fomularo sea pare una persona que recbe los derechos come benefiario o carga familar de nl cerechchabienteafitdo del IGSS, lene os datos de este apatado, PARA BENEFICIARIOS DE TRABAJADOR ACTIVO LLENAR ESTAS CASILLAS| ICON LOS DATOS DEL AFILIADO. [/=]PARENTESCO CON EL CAUSANTE.. Marque con una" la casilaubicadaal ado derecho dl parentesco que idertiique a relacion de la persona para quien ce sola el registro: esposola, padatmadka,hjolacon el afiiado causante que origina el derecho del benofiato. Es dec, si se sot inser aun hijo come benefcario de un pensionado, debe marcarse la csila ala derecha dela palabra ‘Hiola™ porque a persona que se desea inser al Regist es ij del causanie. fetes DE AFILIACION AL IGSS DE CAUSANTE. Anote e! nimero de afllacién al IGSS del causante, de la persona para quien se elabora el formulaio Reposicion de documento de afiiacion’, anote el nimero de aflacién al IGSS del [a|FECHADE FALLECIMENTO.Scoresponde, arate la fecha de alacinint del causal, Sino se dejo blanco. HJ APELLIOOS Y NOMBRES DEL AFILADO CAUSANTE. Ano separadameneen[as casa, apellcsy nombres complts de alas que rina el derecho del ene ques ince PTLUGAR DE EMISION y FECHA . Alea nombre dl deparamerta ya fecha de enitn del presente Yomilao, Gespub de su emis 7) \valido por dos meses) [FIRMA Y SELLO DE PATRONO. nya fay slo dl paton, sel tp de slau es “nsrpin, "Reposicdn de documento de aan o F'Acuaizacsn de dato lborles de trabjador), En caso de beneirios de trabsiadorecvo es nicamente para comorbar la verdacera prestacn de serie [=]FRMADE AFILADO. Inca femal intresado. [GBSERVAGIONES GENERALES Efomularo debe sor fenado debdamenteeWenicamente a mano con ea legible o@ maquina nose acelan, | tachoesoaracones de nngun oo, |