SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO

AMERICAN EXPRESS
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

Martinez

Zuniaga

Aaron

Jesus

N:

ACTIVIDAD ECONOMICA:

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

RIF: V
N

ESTADO CIVIL:
CONCUBINO

SOLTERO
DIVORCIADO

CASADO
VIUDO

PAIS DE NACIMIENTO:

PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:

NACIONALIDAD:

SEXO: F
M

C.I. V

PASAPORTE

CARGAS FAMILIARES:

NIVEL EDUCATIVO:
PRIMARIA
T.S.U.
UNIVERSITARIO

SECUNDARIA
OTRO

PROFESIN:

OCUPACIN:

PRIMER APELLIDO DEL CNYUGE:

SEGUNDO APELLIDO DEL CNYUGE:

PRIMER NOMBRE DEL CNYUGE:

SEGUNDO NOMBRE DEL CNYUGE:

C.I. V

N:

PASAPORTE

SEXO:
F

OCUPACIN DEL CONYUGE:

M

DATOS DE HABITACIN Y CONTACTO

URBANIZACIN

PISO:

APTO N:

CIUDAD

BARRIO

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

AOS EN ESTA DIRECCIN:

VIVIENDA ACTUAL:
DE MIS PADRES

AVENIDA

CALLE

CARRERA

VEREDA

QUINTA

EDIFICIO

CASA

POBLACIN

RENTA MENSUAL Bs.

DE UN FAMILIAR

PROPIA

DE LA EMPRESA

TELFONO DEL ARRENDADOR:

ALQUILADA

HIPOTECA

CUOTA MENSUAL Bs. :

INSTITUCIN:

AOS EN LA DIRECCIN ANTERIOR:

TELFONO DE HABITACIN:

TELFONO CELULAR:

EMAIL:

REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

REFERENCIAS PERSONALES NO FAMILIARES

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

DATOS LABORALES
EMPRESA DONDE TRABAJA:

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

INDEPENDIENTE

SUELDO MENSUAL Bs.:

MONTO FIJO Bs.:

MONTO VARIABLE Bs.:

ANTIGUEDAD:

CARGO:

EMPLEADO

DIRECCIN DE OFICINA Y CONTACTO

URBANIZACIN

BARRIO

AVENIDA

CALLE

CARRERA

VEREDA

QUINTA

EDIFICIO

CASA

ESTADO:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

ZONA POSTAL:

EMPLEO ANTERIOR

PISO:

OFIC. N:

CIUDAD

TELFONO DE OFICINA:

FAX:

EMPRESA DONDE TRABAJABA ANTERIORMENTE:

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

INDEPENDIENTE

ULTIMO SUELDO Bs.:

ANTIGUEDAD:

FECHA DE EGRESO:

CIUDAD

POBLACIN

CARGO:

EMPLEADO

POBLACIN

TELFONO DE EMPLEO ANTERIOR:

CORRESPONDENCIA
ENVIAR TARJETA A: HABITACIN

OFICINA

ENVIAR CORRESPONDENCIA A:

HABITACIN

OFICINA

E-MAIL

APDO. POSTAL

DIRECCIN APDO. POSTAL:

ESTADO:

CIUDAD

POBLACIN

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

ZONA POSTAL:

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN FSICA Y/O
DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A. ES LA EMISIN Y
ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN FSICA Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.

DATOS FINANCIEROS
RELACIN DE INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES
INGRESOS

EGRESOS

CONCEPTO
SUELDO
LIBRE EJERCICIO
COMISIONES Y BONIFICACIONES
INTERESES, DIVIDENDOS
ALQUILERES
OTROS INGRESOS
TOTAL INGRESOS

MONTO Bs.

CONCEPTO
APORTE AL HOGAR
ALQUILER O HIPOTECA
LNEA DE CRDITO
CRDITO AUTOMOTOR
CRDITO AL CONSUMO
TARJETA DE CRDITO
OTROS EGRESOS
TOTAL EGRESOS

BC/EC-F-0051-13
B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0

MONTO Bs.

AL:
ACTIVOS

BALANCE PERSONAL

MONTOS Bs.

1.

BANCOS

2.

CUENTAS POR COBRAR

3.

ACTIVOS FIJOS

4.

OTROS ACTIVOS

5.

TOTAL ACTIVOS (1+2+3+4)

PASIVOS Y PATRIMONIO

6.

CRDITOS A CORTO PLAZO

7.

TARJETAS DE CRDITO

8.

CRDITOS A LARGO PLAZO

9.

TOTAL PASIVOS (6+7+8)

MONTOS Bs.

10.

PATRIMONIO

11.

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO (9+10)

REFERENCIAS BANCARIAS
CUENTAS BANCARIAS
BANCO

TARJETAS DE CRDITO

TIPO DE CUENTA

NMERO

BANCO

TIPO DE TARJETA

NMERO

AUTORIZACIN PARA DOMICILIACIN

AUTORIZO AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A DEBITAR DE MI CUENTA:

CORRIENTE

EL MONTO CORRESPONDIENTE AL

AHORRO

F.A.L.

PAGO MNIMO

CUENTA CORRIENTE REMUNERADA

SALDO DE CONTADO

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL
BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, AS COMO
VALORAR MI RIESGO CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA. IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA
TARJETA DE CRDITO, EN CASO DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS, EN ESTRICTO
APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.912 DE FECHA 30 DE ABRIL DE 2012 Y LA RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.388 DEL 17/03/2010, REIMPRESA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 EN FECHA 24/08/2010 Y CUALQUIER OTRA
NORMATIVA VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA
OFERTA PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO AMERICAN EXPRESS DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL,
C.A., AUTENTICADA EN LA NOTARA PBLICA OCTAVA DE MARACAIBO, EL DA VEINTISIS (26) DE DICIEMBRE DE 2012, BAJO EL N 20, TOMO 147, E INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DEL ESTADO
ZULIA, EL DA OCHO (08) DE ENERO DE 2013, BAJO EL N 6 DEL LIBRO 1-C RM1, CUYA COPIA DECLARO HABER RECIBIDO, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TRMINOS Y CONDICIONES.

(LUGAR)

DE

(DIA)

(MES)

DE

(AO)

FIRMA DEL SOLICITANTE

HUELLA DACTILAR

NO COMPLETE ESTOS DATOS, SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

EJECUTIVOS DE NEGOCIOS / PROMOTOR:
NOMBRES Y APELLIDOS:

C.I. N:

OFICINA:

CDIGO DEL EMPLEADO:

TELEFONOS:

FIRMA:

RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:

SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE.

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO

FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE.

CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE CUENTA

BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIEN SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE
LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA INSTITUCIN EMISORA.

CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO, INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y
ANTIGEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES).

REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA INSTITUCIN

EMISORA.

CERTIFICACIN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA
DE TRES (3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS
FONDOS.
CONSTANCIA DE LECTURA DE OFERTA PBLICA DE TARJETAS DE CRDITO.
BC/EC-F-0051-13
B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0

19/02/2013