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Manual Neumo NM
Manual Neumo NM
indd 1
Manual de Neumologa
COD ESDCRE0008
Abril 2009
Clnica
Manual de
Neumologa
Clnica
Segunda Edicin
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Neumologa
Clnica
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
ISBN: 978-84-8473-754-4
Depsito Legal: M-18790-2009
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Manual de
Neumologa
Clnica
Segunda Edicin
Editores:
Javier de Miguel Dez
Rodolfo lvarez-Sala Walther
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ndice de autores
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ndice general
1.
Semiologa respiratoria
L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco,
J. Gmez de Terreros Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.
Tcnicas de imagen
P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez,
R. lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.
4.
Broncoscopia
A. de Pablo Gafas, J.L. Garca-Satu, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navo Martn . . . . . . 57
5.
Tabaquismo
S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jimnez Ruiz, S. Florez Martn . . . . . . . . . 73
6.
7.
8.
Asma
C. Cisneros Serrano, A. Lpez Via, M.T. Ramrez Prieto, C. Almonacid Snchez . . . 117
9.
11. Neumona
C.J. lvarez Martnez, . Casanova Espinosa, J.R. Donado Ua,
M.A. Perpi Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
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12. Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco, . Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermdez . . . 193
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Captulo 1
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Semiologa respiratoria
L. Gmez Carrera, J. Fernndez Bujarrabal,
F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez
Hospital Universitario La Paz. Madrid
RESUMEN
El diagnstico de las enfermedades del
aparato respiratorio, se inicia, como en cualquier otra especialidad, por una historia clnica seguida por un examen fsico. Los pacientes suelen acudir a la consulta del neumlogo por tener sntomas respiratorios o
presentar alguna alteracin en una radiografa del trax. Los sntomas ms frecuentes son la tos, con o sin expectoracin, la disnea, el dolor torcico y la hemoptisis. No hay
que olvidar nunca en la anamnesis recoger
los antecedentes personales y familiares del
enfermo, que nos pueden dar datos importantes para orientar el diagnstico. Finalmente, siempre se debe realizar una completa exploracin fsica del paciente para
descubrir todos los posibles signos objetivos
de enfermedad respiratoria.
Anamnesis y exploracin fsica son las
claves que dirigirn el proceso diagnstico
con un uso racional de las diferentes pruebas diagnsticas disponibles.
SEMIOLOGA CLNICA
Como en cualquier otra especialidad,
una historia clnica detallada y un examen
fsico cuidadoso son la base de una aproxi-
macin lgica al diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio. En general, un paciente acude a la consulta del neumlogo por tener sntomas respiratorios o
presentar alguna alteracin en una radiografa del trax. El proceso diagnstico se
debe iniciar con una meticulosa y detallada
anamnesis que recoger los antecedentes
personales y familiares del enfermo y los sntomas que refiere el paciente de forma subjetiva. Adems, se debe realizar una completa exploracin fsica del paciente para
descubrir todos los posibles signos objetivos
de enfermedad respiratoria.
Anamnesis y exploracin fsica son las
claves que dirigirn el proceso diagnstico
con un uso racional de las diferentes pruebas diagnsticas disponibles.
ANAMNESIS (TABLA I)
Antecedentes personales
En la historia clnica siempre se deben
recoger los antecedentes familiares, ya que
nos pueden orientar hacia algunas enfermedades genticas (fibrosis qustica, dficit de alfa-1-antitripsisna) o con un componente familiar (atopia, asma) o incluso
en determinadas enfermedades infeccio13
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TABLA 1. Anamnesis.
A. Antecedentes familiares
- Enfermedades hereditarias
- Enfermedades infecciosas
- Atopia y asma
B. Antecedentes personales
- Alergias medicamentosas y a otros
alergenos
- Intervenciones quirrgicas y otras
enfermedades
- Hbitos txicos
- Tabaco
- Alcohol
- Drogas
- Historia laboral
- Caractersticas de la vivienda
- Contacto con animales
- Frmacos
- Vacunacin BCG
C. Sntomas
- Sntomas respiratorios
- Sntomas generales
- Otros sntomas
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Semiologa respiratoria
Adems, la tos pude ser causa de numerosas complicaciones(4) que incluyen alteraciones cardiovasculares (arritmias, desplazamientos catteres intravasculares), neurolgicas (sncopes, cefaleas, embolismos
areos cerebrales), musculoesquelticas
(fracturas costales, rotura fibras musculares), gastrointestinales (perforacin esofgica) e incluso respiratorias (neumomediastino, pneumotrax, enfisema subcutneo, pneumoperitoneo)(2).
Sobre el sntoma de la tos siempre hay
que investigar su evolucin en el tiempo, si
es productiva o no y las caractersticas de la
expectoracin, los factores que la provocan
y su asociacin con otros sntomas.
Clnicamente es til clasificar la tos en
aguda o crnica. Se considera tos aguda
aquella que tiene una duracin menor a
tres semanas(7). La causa ms frecuente de
tos aguda son las infecciones respiratorias,
generalmente vricas, del tracto respiratorio superior, pero tambin se asocia a otras
infecciones ms graves, como neumonas,
e incluso potencialmente mortales, como
la enfermedad tromboemblica y el edema
pulmonar(6,8). Tos crnica es la que dura
ms de tres semanas(7). Su etiologa puede ser muy variada, aunque en la mayor parte de los casos suele deberse a bronquitis
crnica, asma, goteo retronasal o reflujo
gastroesofgico, que pueden ser la causa
de ms del 90% de los casos de tos crnica.
Adems, en muchas ocasiones la tos es producida por una combinacin de dos o incluso tres etiologas(9). Otras causas de tos
crnica son las bronquiectasias, en las que
se asocia abundante expectoracin, frmacos, como los inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina, enfermedades parenquimatosas pulmonares,
cuerpos extraos en la va area y la tos psicgena, que siempre debe ser un diagnstico de exclusin(8).
El ritmo de tos a lo largo del da a veces
tambin puede dar pistas sobre la posible
etiologa, la tos de predominio nocturno
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Los mecanismos patognicos que operan en la disnea son multifactoriales y actan en diferente grado en las distintas enfermedades que producen disnea. Estos mecanismos patognicos (Tabla 2) se pueden
resumir en: sensacin de esfuerzo respiratorio, desequilibrio entre trabajo respiratorio y ventilacin, estimulacin de los mecanorreceptores y activacin de los quimiorreceptores(12).
La evaluacin clnica de la disnea es, a
veces, un problema difcil debido a su carcter subjetivo, a la falta de correlacin
entre el sntoma y la gravedad del proceso que la desencadena y a los mltiples
procesos que la pueden causar. Es imprescindible conocer la forma de presentacin (aguda, subaguda, crnica) e instauracin (brusca, progresiva), la frecuencia e intensidad de la misma, los factores precipitantes y la posicin corporal
en que se manifiesta(5).
La disnea aguda, que aparece en el
transcurso de minutos a horas, suele deberse a un nmero limitado de patologa
(Tabla 3) y puede necesitar asistencia mdica urgente y a menudo requiere hospitalizacin. La disnea que se desarrolla en
horas o en unos pocos das puede deberse a neumona, asma, derrame pleural, insuficiencia cardiaca o atelectasia(7). La disnea crnica tiene un nmero de causas mucho ms amplio (Tabla 4). Las ms frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, enfermedad pulmonar intersticial y cardiopata(14).
Es importante conocer tambin si la disnea tiene variaciones a lo largo del da ya
que nos puede orientar hacia ciertas patologas. La disnea que ocurre durante la
noche, sobre todo si se escuchan sibilancias, suele deberse a asma, tambin en el
reflujo gastroesofgico puede ser causa de
disnea nocturna. Si aparece en horario de
trabajo podremos pensar en asma de origen ocupacional y si lo hace tras el ejercicio consideraremos el asma de esfuerzo.
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Semiologa respiratoria
Respiratorias
Asma
Neumona
Neumotrax
Tromboembolismo pulmonar
Edema pulmonar no cardiognico
Aspiracin de cuerpo extrao
Atelectasia
Traumatismo torcico
No respiratorias
Edema agudo de pulmn
Ansiedad con hiperventilacin
Acidosis metablica
Hemorragia aguda extrapulmonar
Respiratorias
- Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
- Asma
- Enfermedad pulmonar
alveolointersticial difusa
- Bronquiectasias
- Neoplasias
- Derrame pleural crnico
- Fibrosis pleural
- Hipertensin pulmonar
- Tromboembolismo pulmonar crnico
- Alteraciones de la pared torcica
No respiratorias
- Insuficiencia cardiaca
- Obesidad
- Disfuncin tiroidea
- Anemia
- Neuropatas
- Ansiedad/depresin
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te (Tabla 5). Tanto la escala analgica visual como la de Borg tienen buena reproducibilidad, aunque en la prctica clnica
habitual se suele usar ms la escala de Borg.
Pero la disnea, no slo se debe cuantificar al realizar un esfuerzo determinado,
sino que tambin es muy til definir el efecto de la disnea sobre las actividades de la
vida diaria. Para ello se han diseado diferentes escalas y cuestionarios, entre ellos
estn el ndice de disnea basal y el ndice de transicin de la disnea, ambos desarrollados por Mahler(18). El ndice de disnea basal valora una escala multidimensional, que contiene 3 subescalas: magnitud de la tarea, magnitud del esfuerzo y alteracin funcional. Cada una se valora de
0 a 4, y se valora la suma total; cuanto ms
baja es la puntuacin mayor es la intensidad de la disnea. Se pude completar la valoracin con el ndice de transicin de la
disnea, que analiza los cambios en la disnea que experimenta el paciente a lo largo
del tiempo. Ambos tienen una reproducibilidad y validez aceptables(19). Pero en la
prctica clnica diaria el ms usado es la escala de disnea modificada de la British Medical Research Council (Tabla 6), que utiliza
una graduacin de la disnea en 5 grados segn el grado de actividad que produzca la
disnea. La ATS tambin ha propuesto una
escala similar. Ambas son ampliamente
aceptadas y empleadas, tanto en la prctica clnica como en investigacin(19).
Hemoptisis
Es la expulsin de sangre por la boca,
procedente del tracto respiratorio inferior;
en general se acompaa de tos. Es uno de
los sntomas ms alarmantes, tanto para el
paciente como para el mdico, porque puede indicar una patologa subyacente grave.
Hay veces en que es difcil diferenciar
la hemoptisis de la expulsin de sangre por
la boca de otro origen que no sea el tracto respiratorio inferior, y as siempre hay
que hacer el diagnstico diferencial con la
Intensidad de la disnea
0
0,5
Nada
Muy, muy ligera
(apenas apreciable)
Muy ligera
Ligera
Moderada
Algo intensa
Intensa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Muy intensa
Muy, muy intensa (casi mxima)
Mxima
3:
4:
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Semiologa respiratoria
Hematemesis
Sntomas asociados
Tos, disnea
Aspecto
pH
Alcalino
cido
Mezclada con
Esputos, moco
Macrfagos
Alimentos
Anemia
Rara
Frecuente
Antecedentes
Enfermedad respiratoria
Enfermedad gastrointestinal
Hepatopata
Es indispensable cuantificar la hemoptisis por su valor pronstico, ya que va a condicionar la actitud que vayamos a tomar frente a ella. Segn diferentes criterios se considera hemoptisis masiva si el sangrado es superior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de
150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo de
otras circunstancias el peligro de la hemoptisis puede ser muy alto a pesar de existir un
sangrado menor. Por este motivo actualmente se prefiere el trmino de hemoptisis amenazante(22), que define aquella hemoptisis que pude poner en peligro la vida
del enfermo, cualquiera que sea su cuanta,
y que exige tomar medidas teraputicas urgentes para salvar la vida del paciente. Por
tanto la definicin de hemoptisis amenazante, no slo tiene en cuenta el volumen o
velocidad de la hemoptisis, sino tambin la
repercusin respiratoria y hemodinmica
que tenga en el paciente, que va a depender
de su reserva cardiocirculatoria y fundamentalmente de la situacin previa de su capacidad funcional respiratoria.
Las etiologas de la hemoptisis son muy
numerosas. La frecuencia de los diferentes
procesos causantes de hemoptisis ha ido variando a lo largo del tiempo, y tambin puede ser distinta segn la localizacin geogrfica(23). En nuestro medio las causas ms
frecuentes son la bronquitis crnica, el cncer de pulmn, las bronquiectasias y la tu-
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toma muy subjetivo, a veces es difcil valorar su intensidad y calidad. Adems, puede
no existir relacin entre la intensidad del
dolor y la gravedad de la patologa causante;
el dolor torcico pude reflejar una patologa banal o ser expresin de una enfermedad muy grave con riesgo de muerte.
Por lo tanto, cualquier dolor torcico debe
ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo
presenta signos de gravead, debe conseguirse identificar de forma urgente las causas de dolor torcico potencialmente mortales como el infarto de miocardio o el
aneurisma disecante de aorta.
Como en cualquier otro sntoma, una
adecuada anamnesis es de extraordinario
valor en el dolor torcico. En la tabla 8 se
describen los aspectos que debe abarcar el
interrogatorio a un enfermo con dolor toracico.
El dolor torcico puede estar originado
en la pleura, las estructuras mediastnicas
o la pared torcica(4). Las causas de dolor
torcico son muchas y variadas(25) y las podemos clasificar en causas de etiologa pleuropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla
9). En un mismo paciente pueden coincidir varias causas de dolor. Algunas caractersticas del dolor pueden llevar a una aproximacin diagnstica bastante ajustada en
bastantes casos.
El dolor de origen traqueobronquial, que
aparece en las traqueobronquitis tiene localizacin retroesternal con irradacin hacia
ambos hemitrax, aumenta con la tos y la inspiracin profunda y se acompaa de tos.
El dolor de origen pleurtico tiene su
origen en la pleura parietal. Aumenta con
la tos, la inspiracin profunda y los movimientos del trax, se localiza en la zona de
la pleura afectada(26) y se pude irradiar a
hombros, cuello y brazos si est afectada la
pleura mediastnica, y al hombro homolateral o abdomen si est afectada la pleura
diafragmtica(27). Si la etiologa es infecciosa
se puede acompaar de fiebre y tos con expectoracin purulenta. Su aparicin de for-
Cronologa
- Modo de aparicin
- Duracin
- Evolucin
rea de localizacin e irradiacin
Intensidad
Calidad
Factores desencadenantes
Factores que lo modifican
Relacin con la postura
Sntomas acompaantes
Antecedentes personales
- Tabaquismo
- Hipercolesterolemia
- Hipertensin arterial
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Semiologa respiratoria
Causas pleuropulmonares
- Enfermedades infecciosas
- Neumona
- Absceso pulmonar
- Traqueobronquitis aguda
- Bronquiectasias infectadas
- Pleuritis
- Mediastinitis
- Enfermedades vasculares
- Tromboembolismo pulmonar
- Hipertensin pulmonar
- Neumotrax
- Neumomediastino
- Tumores broncopulmonares
- Tumores pleurales
- Traumatismos torcicos
Causas no pleuropulmonares
- Patologa cardiovascular
- Cardiopata isqumica: angina,
infarto de miocardio
Aneurisma de aorta
Pericarditis
Patologa digestiva
Clico biliar
Pancretitis
Rotura esofgica
Hernia de esfago
Esofagitis
lcera pptica
Enfermedades osteomusculares
Neuritis
Fracturas costales
Fracturas vertebrales
Contusiones
Espondilosis cervical
Metstasis vertebrales
Enfermedades de mama
Mastitis
Carcinoma de mama
Dolor psicgeno
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25. Schneider RR, Seckler SG. Evaluation of acute chest pain. Med Clin North Am. 1981; 65:
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Torcica. Editores Mdicos, S.A. Madrid 1998.
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Med 1997; 156: 974-87.
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Tcnicas de imagen
P. Caballero Snchez-Robles, 2M.D. lvaro lvarez,
3P. Daz-Agero lvarez, 4R. lvarez-Sala Walther
1
LA RADIOLOGA CONVENCIONAL
La radiografa de trax es una prueba
bsica para el estudio de los pacientes con
patologa torcica. Es fundamental para establecer un diagnstico, para el seguimiento de distintos procesos, as como
prueba inicial antes de indicar otras tcnicas ms caras y complejas, como son la
tomografa computarizada, la ecografa y
la resonancia, entre otras. La exploracin
rutinaria de radiografa de trax incluye
dos proyecciones, postero-anterior y lateral izquierda en bipedestacin. En la proyeccin postero-anterior el 43% del rea
pulmonar y un 26% del volumen se ocultan por las distintas estructuras superpuestas, de ello la importancia de completar
el estudio con la radiografa lateral y evitar,
de esta forma, posibles errores diagnsticos(1). En nios y adultos muy jvenes, podra obviarse la proyeccin lateral con el
fin de reducir la dosis de radiacin, quedando su realizacin supeditada a la indicacin del radilogo responsable.
En ocasiones, pueden emplearse otras
proyecciones especiales con el fin de aclarar imgenes dudosas. Fueron muy empleadas hace aos, pero actualmente se limitan a casos muy puntuales, ya que las nue-
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Tcnicas de imagen
A
B
C
FIGURA 1. A). Radiografa de trax de una paciente de 75 aos que presenta dolor pleurtico
derecho despus de un intento de canalizacin de una va venosa subclavia derecha. Se detecta una
veladura casi completa del hemitrax derecho. B) Inicialmente se practic una ecografa que demostr abundante derrame pleural derecho con contenido ecognico, heterogneo compatible
con hemotrax. C). La TC mostr hallazgos similares a la ecografa: abundante derrame pleural
con reas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural.
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FIGURA 2. Tomografa computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyeccin coronal y sagital. C). Broncoscopia virtual.
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Tcnicas de imagen
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FIGURA 3. Paciente de 50 aos con sndrome de vena cava superior. A) La radiografa de trax
muestra una masa paratraqual derecha. B) La tomografa computarizada confirma una masa mediastnica que obstruye la vena cava superior (flecha) y que corresponde a un carcinoma microctico. C) Se detecta una masa adrenal derecha (flecha) por metstasis.
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Tcnicas de imagen
da sospecha clnica, la aproximacin al diagnstico especfico, determinar si existe actividad o progresin y como gua para la
biopsia.
El patrn de afectacin pulmonar en la
TCAR permite la diferenciacin entre los
distintos tipos de neumonas intersticiales
idiopticas en un elevado nmero de casos.
En el caso de la neumona intersticial inespecfica los resultados son ms limitados.
Johkoh et al.(25) demostraron que la TCAR
alcanzaba el diagnstico correcto en el 71%
de las neumonas intersticiales usuales, en
el 79% de las bronquiolitis obliterantes con
neumona organizada, en el 63% de las
neumonas descamativas (Fig. 5) y en el
65% de las neumonas intersticiales agudas.
Para mejorar el diagnstico y seguimiento
de esta patologa neumolgica es fundamental la coordinacin entre clnicos, radilogos y anatomopatlogos creando grupos multidisciplinarios.
La TCAR es, adems, til para definir la
existencia de actividad de la enfermedad,
de esta forma las imgenes de panal, los
quistes areos pulmonares y las bronquiectasias por traccin son indicativas de reas
de fibrosis, sin actividad de la enfermedad.
Las zonas con imagen de vidrio deslustrado se consideran zonas en donde puede
existir actividad y, por tanto, la biopsia debera encaminarse a estas regiones.
Enfisema pulmonar
La tcnica de TCAR es fundamental para
la valoracin del enfisema. En algunos casos
de enfisema precoz la sospecha clnica puede plantear otros diagnsticos diferenciales,
como es la enfermedad intersticial. Es en estos casos donde la TCAR tiene una de sus
principales indicaciones para ayudar a establecer el diagnstico diferencial y, de esta
forma, evitar otros procedimientos diagnsticos innecesarios. En la TC las zonas de
enfisema se detectan como reas de baja atenuacin sin paredes definidas (Fig. 6). La
sensibilidad y especificidad de la TCAR para
FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumona intersticial usual. A) La radiografa de trax muestra afectacin intersticial bilateral. B
y C) En la tomografa computarizada de alta resolucin aparece reticulacin perifrica, reas
de panal y bronquiectasias por traccin en relacin con fibrosis pulmonar.
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FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografa aparece una marcada hiperinsuflacin bilateral e hiperclaridad que afecta a la mitad superior de los pulmones. B y C) En la tomografa computarizada de alta resolucin se observan zonas de menor atenuacin, algunas sin pared, otras de
pared fina, por enfisema.
celentes. Consigue diferenciar entre los distintos tipos de enfisema: centroacinar, paraseptal, panacinar y para-cicatricial. La
TCAR es la tcnica ms til para el anlisis
cualitativo y cuantitativo del enfisema. Las
mediciones de densidad mediante TCAR logran evaluar la extensin y progresin del
enfisema, mejor incluso que las pruebas de
funcin respiratorias(26).
Por su capacidad para determinar la extensin y gravedad del enfisema la TCAR
se ha convertido en una tcnica imprescindible en la valoracin prequirrgica del
enfisema.
Estudio del mediastino y de la pleura
La TC constituye una excelente tcnica
para el estudio del mediastino. Discrimina
entre distintas densidades como ya se ha
comentado previamente: grasa, quistes, aire,
calcio y aporta informacin sobre la localizacin, extensin y morfologa de las lesiones del mediastino. Adems, el uso de
contrastes intravenosos sirve para ver los
grandes vasos, la posible invasin de los mismos, las anomalas vasculares, as como el
realce en masas tumorales e inflamatorias.
Por tanto, est indicada en la sospecha de
masas del mediastino, lesiones de grandes
vasos, bsqueda de adenopatas y estudio
de extensin tumoral(1).
Dentro de la patologa pleural sus indicaciones son numerosas, logra detectar
pequeos derrames y, en ocasiones, diferenciar entre exudado, trasudado y hemorragia segn su densidad. Sirve para el diagnstico de derrames encapsulados, que pueden simular masas en la radiografa de trax, as como para diferenciar empiemas
de abscesos pulmonares. Otras indicaciones son la deteccin de neumotrax de pequeo tamao, las complicaciones secundarias a la colocacin de tubos de drenaje,
el diagnstico y estudio de extensin de tumores benignos o del mesotelioma. Es, adems, un mtodo de gran ayuda para la realizacin de biopsias guiadas ya que ayuda a seleccionar las zonas con mayor probabilidad de obtener un material diagnstico positivo(1).
Estudio de la trquea y los bronquios
principales y de otras patologas
intratorcicas
La TC es, asimismo, de gran utilidad
para la visualizacin de la va area y de sus
distintas patologas: patologa congnita,
trquea en sable, estenosis post-intubacin,
compresin extrnseca, policondritis recidivante, infecciones y tumores. Permite conocer el tamao y las caractersticas de la
lesin, su localizacin, la extensin y las medidas en los tres planos del espacio y la relacin con las estructuras adyacentes. Esta
capacidad se debe en gran parte a la posibilidad de obtener imgenes y reconstruc-
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ma semicuantitativa, mediante el valor estandarizado de captacin, en ingls standardized uptake ratio o value (SUV). Valores
de SUV superiores a 2,5 en el caso del ndulo pulmonar solitario son muy sugestivos de malignidad(30).
Actualmente es posible fusionar las imgenes obtenidas con PET y con la TC mediante equipos hbridos, que unen ambas
tcnicas (PET-TC) (Fig. 8) y as lograr una
mayor precisin en las imgenes y una disminucin de falsos positivos.
Existen falsos positivos en lesiones inflamatorias o infecciosas metablicamente
activas como son los ndulos reumatoides,
las lesiones tuberculosas o fngicas, las heridas quirrgicas o las cicatrices postradiacin. Los falsos negativos son menos frecuentes e incluyen tumores con baja actividad metablica, como el carcinoma bronquioloalveolar, el carcinoide, algunos adenocarcinomas o algunas metstasis pulmonares, as como lesiones menores de un cm
y los niveles elevados de glucemia.
En el momento actual las aplicaciones
clnicas en la patologa pulmonar incluyen
las siguientes:
Estudio del ndulo pulmonar solitario
En los casos indeterminados, la PET tiene una muy buena sensibilidad (93-100%)
y una aceptable especificidad (78-90%), con
una exactitud diagnstica del (92-94%). El
valor predictivo negativo es muy elevado(3033), lo que es de gran importancia para excluir malignidad. Por otra parte, un ndulo hipermetablico con intensidad mayor que la del mediastino o un SUV mayor
de 2,5 debe considerarse maligno.
Entre los falsos positivos se incluyen enfermedades granulomatosas activas, como
la tuberculosis, la sarcoidosis, las infecciones fngicas, la neumona lipoidea, las neumonitis y necrosis tras altas dosis de radiacin. Entre los falsos negativos estn procesos con bajo grado de malignidad y, por
tanto, con baja actividad metablica como
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FIGURA 8. Imgenes axiales, coronales y sagitales de PET-TC de un ndulo pulmonar indeterminado. Se detecta una captacin de 18-FDG por la lesin nodular del segmento 10 del lbulo inferior derecho, que correspondi a una lesin neoplsica.
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Captulo 3
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INTRODUCCIN
Las principales pruebas de funcin pulmonar son la espirometra, la cuantificacin de la difusin y los volmenes pulmonares. Las mediciones de las presiones
respiratorias y la curva flujo-volumen (incluida hoy en da en la mayora de los equipos de espirometra cierto nivel de sofisticacin) y las pruebas de esfuerzo son
tambin tiles en circunstancias especficas.
ESPIROMETRA
Se trata de la exploracin funcional
respiratoria ms difundida y de mayor utilidad. El desarrollo de los neumotacgrafos ha permitido el registro simultneo del
flujo y del volumen, facilitando la representacin del volumen con respecto al
tiempo (espirometra) o del flujo en relacin con el volumen (curva flujo-volumen)
(Fig. 1).
Existen diversas recomendaciones referentes a la forma en la que ha de realizarse la maniobra espiratoria y en cuanto
a las especificaciones que han de cumplir
los aparatos utilizados, as como al control
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por debajo del lmite inferior de la normalidad. Entre otras circunstancias, est
presente en la enfermedad granulomatosa
crnica, la fibrosis qustica, las bronquiectasias, la neumoconiosis y la insuficiencia
cardaca congestiva. Pese a que la existencia de una alteracin restrictiva en un paciente con obstruccin ventilatoria no puede ser inferida desde la espirometra, una
FVC normal y una relacin FEV1/FVC reducida permiten descartar razonablemente la existencia de una restriccin asociada(5).
El anlisis de la curva flujo-volumen
tambin puede resultar de utilidad para
la identificacin de la obstruccin de las
vas areas superiores. Mientras que el
FEV1 resulta poco sensible, la morfologa
de la curva flujo-volumen se altera de forma precoz, mostrando tres patrones diferenciados (Fig. 2)(5). En la obstruccin fija
(estenosis post- intubacin, neoplasias endotraqueales o estenosis de ambos bronquios principales), existe una meseta tanto en la rama inspiratoria como en la espiratoria, cuya extensin guarda relacin
con la obstruccin. En la obstruccin variable extratorcica (parlisis de cuerdas
vocales, bocio o lesiones de los quemados),
la meseta se localiza en la rama inspiratoria, ya que la presin intratraqueal es negativa y favorece el colapso. Por el contrario, en la obstruccin variable intratorcica (estenosis localizadas dos centmetros por debajo del manubrio esternal), el
colapso se produce en la espiracin como
consecuencia de la compresin dinmica de las vas areas(5).
PRUEBA DE BRONCODILATADORES
La administracin de un broncodilatador de accin rpida mediante un cartucho presurizado se indica si la espirometra
basal muestra una obstruccin o ante la sospecha de asma. En dicho caso, la espirometra debera ser repetida 10-15 minutos
despus(4). Se considera que la prueba es
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PRUEBAS DE PROVOCACIN
INESPECFICAS
Tratan de identificar si existe una hiperrespuesta bronquial, esto es, una respuesta exagerada de las vas areas ante
una amplia variedad de estmulos especficos o inespecficos, de origen qumico o
fsico, que se manifiesta como una obstruccin al flujo areo. La provocacin
inespecfica se puede realizar con agentes
directos (metacolina o histamina) o indirectos (AMPc, manitol o solucin salina hipertnica), ejercicio o hiperventilacin eucpnica(7,8).
La obstruccin grave al flujo areo
(FEV1 < 1 l < 50% de su valor de referencia), la hipertensin incontrolada o el
desarrollo de un infarto de miocardio o un
accidente cerebrovascular en los ltimos
tres meses constituyen contraindicaciones
absolutas para la provocacin bronquial
inespecfica(7). Se considera que existe una
respuesta positiva cuando el FEV1 se reduce en ms de un 20% con respecto al valor
inicial. La intensidad de la respuesta se expresa mediante el clculo de la PC20 y PD20
(concentracin o dosis de la sustancia
broncoconstrictora que provoca una cada
del FEV1 del 20%)(7).
CAPACIDAD DE DIFUSIN
Cuando hablamos de transferencia o difusin de gases normalmente la identificamos con la del monxido de carbono, por
su amplia difusin en clnica.
En esencia, esta tcnica mide la cantidad de monxido de carbono (CO) transferido desde el alveolo a la sangre, por
unidad de tiempo y unidad de presin
parcial del CO (TLco o DLco). Los resultados se dan habitualmente en
ml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa
(unidades SI). Se utiliza el CO como una
alternativa a la medicin de la capacidad
de difusin del oxgeno, porque este ltimo gas planteaba problemas tcnicos de
muy difcil solucin.
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Asma
EPOC tipo bronquitis
EPOC tipo enfisema
Restriccin intersticial difusa
Restriccin extraparenquimatosa
C. vital
I.T.
TLco*
Compliance
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Obesidad
- Entrenamiento fsico
- Asma
- Sangrado intra-alveolar (en sndrome
de Goodpasture, hemosiderosis
idioptica, lupus diseminado, etc.)
- Shunt izquierda-derecha
- Estenosis mitral (estadios iniciales)
Descensos
- Enfisema
- Anemia
- Bronquiolitis obliterante difusa
- Fibrosis pulmonar idioptica
- Colagenosis
- Hipertensin pulmonar primaria
- Micro-tromboembolismo de repeticin
- Valvulopatias cardacas
- Sndrome de Raynaud
- Sarcoidosis
- Neumoconiosis
- Asbestosis
- Histiocitosis
- Linfangiomiomatosis
gas desde el alveolo al capilar), para posteriormente enfocarlo desde una perspectiva ms fisiopatolgica, teniendo en cuenta los dos componentes que mide: el factor
de membrana y el componente capilar(13).
Esta prueba se altera cuando hay prdida
de parnquima pulmonar funcionante, ya
sea de manera global o selectiva capilar. La
- Enfermedad de Crohn
- Eosinoflia tropical
- Neumonitis post-radiacin
- Trasplante de mdula sea
- Reacciones a medicamentos
(bleomicina, nitrofurantona,
amiodarona, etc.)
- Inhalantes txicos (humos de
combustin, CO, NO, etc.)
- Inhalantes orgnicos (alveolitis)
- Ingestin de sustancias txicas (aceite
de colza, paraquat, etc.)
- Cirrosis biliar primaria
- Adicciones a drogas endovenosas
(SIDA)
- Embolismo graso
- Linfangitis carcinomatosa
- Secuelas del distrs respiratorio del
adulto
- Secuelas de la gripe y neumona por
micoplasma
- Enfermedad heptica avanzada
- Insuficiencia renal crnica
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VOLMENES PULMONARES
Los volmenes pulmonares deben medirse en todos los casos de descensos de la
VC y siempre que exista sospecha de atrapamiento areo en la EPOC.
Pletismografa
Se realiza con el sujeto sentado y relajado, dentro del pletismgrafo y partiendo
de la posicin de reposo (FRC). Durante
el procedimiento, una vlvula se cierra espordicamente mientras el sujeto sigue realizando los ciclos inspiratorio y espiratorio. Como la va area est cerrada, no hay
movimiento de gas pero, durante el esfuerzo inspiratorio, la presin alveolar se
hace subatmosfrica. Segn la ley de Boyle-Mariotte, una reduccin de presin del
gas intrapulmonar se acompaa inevitablemente por un pequeo incremento en
su volumen; dado que el producto PV permanece constante, puede llegar a calcularse
el volumen pulmonar.
Limitaciones: esta tcnica mide todo el
gas torcico ms cualquier gas sometible a presin como el de bullas, neumotrax, gas abdominal, etc. En los casos de EPOC, el gas torcico es sobreestimado por el incremento de la resistencia de la va area.
Tcnicas
Dilucin de un gas inerte
Se realiza respirando en un circuito cerrado que contiene una concentracin co-
Radiologa
Obtenido por reconstruccin a partir
de una radiografa de trax o de la tomografa computarizada.
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por su bajo costo y aparente sencillez, aunque esta apreciacin es engaosa ya que
sin la adecuada estandarizacin(15) es una
prueba poco vlida y poco reproducible.
Para su correcta realizacin se requiere un
espacio libre de interrupciones de unos 30
m, seales (conos) para que el sujeto d la
vuelta alrededor de ellas (sin parar a llegar) y reiniciar la marcha, unas instrucciones estandarizadas para el sujeto al igual
que un guin estructurado de frases de nimo y 1 2 repeticiones de prueba al menos la primera vez(14). Se ha demostrado
que la capacidad de andar 350 m establece una diferencia pronstica independiente de la funcin pulmonar, la disnea y
la masa corporal en la EPOC por lo que se
incluye en la escala clnica multidimensional BODE(15). Tambin se ha visto que
tiene valor pronstico en la hipertensin
pulmonar primaria, donde es una prueba frecuentemente utilizada para evaluar
la respuesta a la terapia(16). Finalmente la
prueba de marcha es muy til para demostrar las desaturacin durante el ejercicio. Una cada del 4% (acabando por debajo del 92%) se considera significativa. La
saturacin durante la PM6 se puede utilizar tambin para titular el flujo a pacientes a los que se les prescriba oxgeno con
dispositivos porttiles.
Shuttle walk test (SWT)
Consiste en caminar entre dos marcas
separadas por 10 metros a una velocidad
que viene marcada por una seal sonora,
que al principio es 30 m min1 y se aumenta 10 m min1 cada minuto(17). La
prueba finaliza por sntomas o por no haber completado el recorrido en el tiempo
fijado (quedarse ms de 0,5 m atrs). El parmetro de medida es el nmero de trayectos que realiza el sujeto hasta finalizar
la prueba. Recientemente se ha desarrollado una prueba SWT consistente en un
ritmo que es el 85% del mximo obtenido en la prueba de marcha. La ventaja del
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monares se reservan para confirmar restriccin en pacientes con capacidad vital baja. Las presiones respiratorias estn indicadas cuando se sospecha enfermedad muscular o se ha hallado una
restriccin sin causa aparente
Prueba de esfuerzo (CPET): est indicada cuando la etiologa no queda clara tras la evaluacin previa o la disnea
es desproporcionada a la disfuncin cardiaca o pulmonar conocida. Permite decidir si la disnea es ms probablemente
de causa cardiaca o pulmonar. Es particularmente til para detectar desentrenamiento, ansiedad, sndromes de
hiperventilacin o pacientes con umbrales de disnea bajos.
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Ante la sospecha de asma, se considera respuesta positiva a los broncodilatadores un aumento del FEV1 > 12% y 200
ml con respecto al valor basal(4). Tambin
se acepta como criterio de broncodilatacin un aumento del PEF > 60 l/min >
20%(24). Un incremento del FEV1 > 10%
con respecto a su valor de referencia parece tener mayor capacidad para discriminar asma de EPOC(25). Aunque resulta
caracterstica del asma, la reversibilidad
bronquial no est presente en todos los
pacientes.
La variabilidad, o fluctuacin excesiva
de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo, resulta esencial para el diagnstico y
control del asma. El ndice de variabilidad
diurna ms recomendable es la amplitud
con respecto a la media (PEF mximo
PEF mnimo de cada da/media de dicho
da) promediada durante un mnimo de
1-2 semanas y registrado antes de la medicacin (6). Una variabilidad mayor del
20% resulta diagnstica de asma(22).
La identificacin de una respuesta excesiva a un broncoconstrictor puede ser
de ayuda diagnstica en pacientes con sospecha clnica de asma y funcin pulmonar
normal. La provocacin bronquial inespecfica por agentes indirectos muestra
una mejor relacin con la inflamacin y
una mayor sensibilidad a los glucocorticoides(8). Adems, el manitol ofrece la ventaja de tratarse de un polvo seco, por lo
que puede administrarse mediante un cartucho presurizado(26). No obstante, todava queda por aclarar si la provocacin
bronquial indirecta aporta ms beneficio
diagnstico que la directa. El broncoespasmo inducido por el ejercicio puede ser
identificado mediante provocacin bronquial por ejercicio o por hiperventilacin
eucpnica(7).
La provocacin bronquial tiene una elevada sensibilidad, pero una limitada especificidad(7,27). Mientras que una prueba negativa puede ser til para excluir el diag-
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a un FEV1 reducido(28). Adems, la determinacin peridica de la FENO parece especialmente til para monitorizar la eficacia y necesidad del tratamiento con glucocorticoides inhalados en estos enfermos(28).
Enfermedades restrictivas
Los trastornos que causan restriccin
(disminucin de los volmenes pulmonares) pueden dividirse en 3 grupos:
Enfermedades del parnquima pulmonar que causan cicatrizacin del intersticio (enfermedad pulmonar intersticial) o rellenan los espacios areos con
exudado (neumonitis aguda).
Alteraciones de la pared torcica o la
pleura.
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Enfermedades neuro-musculares.
La historia y la exploracin suelen ser
tiles para diferenciar dichos trastornos.
La espirometra es de gran utilidad para detectarlas y en el seguimiento (la VC) pero
rara vez permiten determinar la causa. La
TLco es til para distinguir entre enfermedades intersticiales de otras causas (Tabla 1). Parte de este descenso es debido a
la disminucin del volumen alveolar, que
puede ser corregido(10), el resto es debido
a alteraciones estructurales. Esta prueba es
muy sensible, para detectar alteraciones que
no son apreciadas por otras tcnicas
(espirometra, Rx, etc.). Se ha observado
que en pacientes con evidencia histolgica
de afectacin intersticial y radiologa normal, el 71% tenan un test por debajo del
80%. No obstante, no parece guardar muy
buena correlacin con la severidad de la
afectacin en la fibrosis pulmonar idioptica, aunque s se ha encontrado entre la
supervivencia y el valor inicial del test en
la fibrosis pulmonar y en la esclerosis sistmica.
Tampoco permite diferenciar entre las
diferentes patologas intersticiales (sarcoidosis, histiocitosis X, linfangitis, etc.), aunque pueden existir diferencias cuantitativas en el grado de afectacin cuando se
estudian por grupos.
En sujetos sometidos a trasplante de medula sea se encuentra tambin una relacin entre la TLco y la enfermedad de injerto contra husped.
Los mecanismos implicados en la disminucin de la difusin tambin son mltiples, pero el grosor de la membrana al
que antes se le daba importancia primordial, parece de poca importancia frente a la prdida de superficie capilar, que
afecta tanto al Vc directamente como al Dm
de un modo indirecto.
Para el diagnstico diferencial de estas enfermedades con otras restricciones
de origen extrapulmonar (neuro-miopatas, alteraciones de pared o pleura, falta
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19. Peces-Barba G, Barbera JA, Agusti AGN, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, Jardim J, Lpez-Varela V, Montemayor T, Mons E y Viejo
JL. Gua clnica de diagnstico y tratamiento
de la EPOC SEPAR-ALAT. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-81.
20. Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2005; 171: 591-7.
10. Gonzlez Mangado N. Vallejo Galbete J. Lahoz Navarro F. Desarrollo de una nueva constante de difusin no afectada por cambios en
el volumen alveolar. Arch Bronconeumol 1985;
21: 4-8.
11. Gonzlez Mangado N. Avils Ingls MJ, Peces-Barba G, Arvalo Gonzlez M, Lahoz Navarro F. A simple method of correcting diffusing capacity for alveolar volume reduction
in restrictive lung diseases. Respiration 1987:
52: 163-70.
25. Brand PL, Quanjer PH, Postma DS, et al. Interpretation of bronchodilator response in patients with obstructive airways disease. Thorax
1992; 47: 429-36.
15. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and
exercise capacity index in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:
1005-12.
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Captulo 4
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Broncoscopia
A. de Pablo Gafas1, J.L. Garca-Satu2,
J. Flandes Aldeyturriaga3, P. Navo Martn4
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
de Getafe. Madrid. 3Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin
Jimnez Daz. Madrid. 4Servicio de Neumologa. Hospital
Ramn y Cajal. Madrid
1
RESUMEN
La broncoscopia es una tcnica que
permite explorar el rbol bronquial, obtener muestras respiratorias para su estudio y en ocasiones aplicar tratamientos endoscpicos, todo ellos de gran ayuda para
el estudio y tratamiento de enfermedades
respiratorias. La broncoscopia flexible se
ha impuesto en la prctica diaria de la neumologa, como tcnica fundamentalmente diagnstica, mientras que la broncoscopia rgida en la mayora de los casos se
utiliza con fines teraputicos. La realizacin de cada una de ellas precisa conocer
no slo la tcnica, sino las indicaciones y
diferentes tomas de muestras que han de
tomarse segn el diagnstico de sospecha.
La exploracin del rbol bronquial y especialmente la toma de muestras o actuacin teraputica no est exenta de riesgos,
por lo que deben ser identificados cada
uno de los factores que incrementen el riesgo de complicaciones, para evaluar el reisgo-beneficio en cada caso en concreto.
Aunque infrecuentes, la broncoscopia, en
cualquiera de sus dos versiones, puede ocasionar complicaciones, en ocasiones gra-
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en el diagnstico de muchas enfermedades neumolgicas (Tabla 1), e indicaciones teraputicas recogidas en la tabla 2.
Por ltimo, existen otras indicaciones realizadas con fines de estudio o dentro de
ensayos clnicos que pertenecen tanto al
terreno diagnstico como al teraputico y
que todava no estn establecidas fuera de
los estudios de investigacin. Entre ellas se
encuentran las biopsias bronquiales en el
estudio fisiopatolgico y teraputico de
asma y EPOC, el estudio del BAL en diferentes patologas y en nuevos tratamientos
de enfermedades autoinmunes y la colocacin de fenestraciones o dispositivos valvulares como tratamiento del enfisema pulmonar severo.
De las indicaciones diagnsticas quizs la ms frecuente es la sospecha de cncer de pulmn. La rentabilidad diagnstica de la BF en este terreno es alta, especialmente en las lesiones centrales visibles,
en las que la unin de las biopsias con el lavado bronquial y cepillados diagnostica ms
del 90% de las neoplasias. En las lesiones
perifricas o cnceres no endoscpicamente visibles la rentabilidad desciende,
aunque vuelve a aumentar de forma signi-
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TABLA 3. Contraindicaciones de la
fibrobroncoscopia.
Contraindicaciones absolutas
1. Ausencia de consentimiento informado
2. Inexperiencia del mdico
3. Instalaciones o dotacin tcnica no
adecuada
4. Incapacidad de mantener una
oxigenacin adecuada del paciente
durante la exploracin a pesar de O2 a
altas dosis
5. Coagulopata no controlada (no
coagula o plaquetas de menos de
20.000)
Contraindicaciones relativas
1. Falta de colaboracin del paciente
2. Anticoagulacin con INR > 2 o
antiagregacin, plaquetopenia < 50.000
o Uremia con creatinina > 3 para la
realizacin de biopsias
3. Cardiopata inestable (angina,
arritmias, insuficiencia cardiaca)
4. Insuficiencia respiratoria o patologa
respiratoria severa: (EPOC severo, asma
inestable, hipoxemia refractaria,
hipercapnia, hipertensin pulmonar
severa). En algunos de estos pacientes el
uso de la vlvula de Boussignac durante
la exploracin puede permitir su
realizacin
5. Mala situacin del paciente por mal
estado nutricional, edad muy avanzada,
debilidad
6. Embarazo (por riesgo de la medicacin
sedante para el feto)
7. Sndrome de vena cava superior
contraindica las biopsias
transbronquiales por riesgo de
sangrado, pero no la exploracin por FB
y biopsias bronquiales
para poder precisar los objetivos de la exploracin. Una radiografa de trax posteroanterior y lateral reciente y, preferiblemente, la tomografa axial computerizada (TAC) torcica, son esenciales para
planificar y dirigir las diferentes muestras
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Broncoscopia
noma broncognico si bien las posibles clulas tumorales recogidas pueden proceder
de una neoplasia de vas altas o esfago,
siendo entonces una contaminacin externa al rbol bronquial. El rendimiento
diagnstico aumenta si se enva para su anlisis todo el material recogido tanto antes
como despus de la toma de biopsias o cepillado bronquial si bien, en ocasiones, se
puede remitir por separado.
Cepillado citolgico
Consiste en cepillar o frotar una lesin
endobronquial con pequeos cepillos que
se introducen a travs del canal de trabajo.
Se utilizan cepillos de un solo uso que van
protegidos en una vaina externa para evitar la prdida de material al extraerlos. Su
principal indicacin es el diagnstico del
carcinoma, complementando la biopsia
bronquial. Se aconseja realizarlo despus
de sta debido a que con frecuencia se produce sangrado, a veces importante, e impedira la realizacin correcta de la biopsia. Tambin se puede llevar a cabo en ndulos o masas perifricas mediante control
radioscpico.
Biopsia bronquial
Permite obtener, de manera fcil, muestras de cualquier alteracin que se encuentre durante la realizacin de la FB. Se
obtienen pequeos fragmentos de 1 a 3
mm y, en general, se aconseja tomar un nmero no inferior a 4-6 de cada lesin. Cuando se encuentran zonas de necrosis se debe
profundizar en la lesin para poder realizar el diagnstico de forma correcta. Existen distintos tipos de pinzas de biopsia, con
o sin dientes en los bordes, fenestradas o
no, o con aguja de anclaje.
La indicacin principal es el diagnstico de las neoplasias con un rendimiento
superior al 90% en lesiones endobronquiales visibles. El rendimiento baja en las
lesiones perifricas, dependiendo del tamao y la localizacin del ndulo o masa.
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Se progresa el cepillo protegido por el canal del fibrobroncoscopio hasta que protruye por su extremo distal. Se empuja entonces el catter interno con lo que se desprende el tapn distal. Se progresa el cepillo en el foco infeccioso y se mueve para
recoger la muestra. A continuacin se retrae el cepillo dentro de la vaina interna
y sta a su vez dentro de la vaina externa.
Tras la extraccin del cepillo, se limpia la
vaina externa con alcohol de 70 y se corta el cepillo, que se introduce en un tubo
estril para el cultivo cuantitativo. Se acepta positivo un cultivo de ms de 100
ufc/ml.
Lavado broncoalveolar (LBA)
Esta tcnica consiste(13) en recoger
muestras representativas de los componentes celulares y acelulares del fluido alveolar. Una vez enclavado el fibrobroncoscopio en la zona elegida, se instila a travs
del canal de trabajo entre 150 y 200 ml de
suero estril en alcuotas de 50 ml. Se procede entonces a su aspiracin suave, normalmente de forma manual. Se considera
adecuado recoger alrededor del 40% de lo
instilado. De esta forma se recogen muestras de aproximadamente un milln de alvolos. Es una tcnica bien tolerada y con
escasa morbilidad. La presencia de fiebre
unas horas despus del LBA oscila entre el
5 y el 30%, y depende del volumen empleado. Se debe a la liberacin de mediadores
inflamatorios, cede con antitrmicos y rara
vez es por una verdadera infeccin. Tambin es frecuente observar en radiografas realizadas posteriormente, opacidades
alveolares en la zona donde se ha efectuado el LBA que suelen desaparecer a las 24
horas.
Del lquido obtenido se pueden realizar estudios citolgicos, microbiolgicos,
bioqumicos y de polvos inorgnicos. La celularidad se expresa en porcentaje y los valores normales corresponden al 80-90% de
macrfagos, 5-10% de linfocitos, menos del
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Broncoscopia
COMPLICACIONES DE LA
FIBROBRONCOSCOPIA
En general, la FB realizada por personal con experiencia y siguiendo las indicaciones descritas anteriormente es una tcnica segura. La mortalidad vara entre el
0,01% y el 0,1%. Las complicaciones mayores o que suponen una amenaza para la
vida del enfermo oscilan entre el 0,1 y el
1,7%. Es fundamental valorar siempre el
beneficio que se va a obtener de la exploracin, y contraponer los riesgos, que siempre deben ser conocidos y valorados por el
endoscopista. La presencia de edad avanzada, insuficiencia respiratoria previa a la
exploracin (que se ver agravada por la
sedacin, anestesia y la propia FB) y, las alteraciones de la coagulacin son las circunstancias que ms se asocian a complicaciones severas(16).
Las complicaciones ms frecuentes
son:
Desaturacin-hipercapnia: sobre todo
en caso de sedacin y si existe patologa respiratoria previa. En general se
debe utilizar oxgeno suplementario
para mantener saturaciones mayores al
90%. Valorando siempre los beneficios
de la exploracin, se puede usar ventilacin positiva va mscara facial (Boussignac) o incluso realizar la endoscopia
previas intubacin y ventilacin mecnica.
Neumotrax: aunque poco frecuente
(3-5%), se asocia casi exclusivamente
a la realizacin de biopsia transbronquial. Su incidencia disminuye si no se
biopsia la zona en la que el enfermo
presenta dolor pleurtico al avanzar con
la pinza cerrada. Aproximadamente en
la mitad de los casos precisa drenaje endotorcico.
Hemorragia: aunque el sangrado es frecuente cuando se realiza cepillado o
biopsia, rara vez es una complicacin
grave (1,3%). Su incidencia aumenta
con la biopsia transbronquial y es ma-
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Broncoscopia rgida
El broncoscopio rgido, existente desde hace ms de un siglo, es una herramienta cada vez ms importante para la re-
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Broncoscopia
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BRONCOSCOPIA EN PEDIATRA
La FB ha ido ganando terreno en el
diagnstico de la patologa respiratoria
infantil gracias al desarrollo cada vez mayor de fibrobroncoscopios y material adaptado a los pequeos dimetros infantiles.
La fibrobroncoscopia en los nios debe
realizarse siempre con sedacin ms o menos profunda, con respiracin espontnea (salvo los casos de ventilacin asistida) y en una sala o quirfano apropiados
y con personal experimentado(23). En estos pacientes es obligado que haya durante la exploracin al menos dos mdicos: uno que realiza la sedacin y otro que
realice la FB. Cuando la sedacin no es
profunda se complementa con lidocana
tpica hasta una dosis mxima de 4
mg/kg (0,2 ml/kg de lidocana al 2%
0,4 ml/kg de lidocana al 1%)(24). El abordaje es habitualmente va nasal con aporte de O 2, aunque puede realizarse tambin a travs del tubo endotraqueal, de
traqueostoma, a travs de la mascarilla
larngea o con ventilacin mecnica no
invasiva y vlvulas tipo Boussignag. La utilidad de la exploracin, cuando se realiza en el paciente con respiracin espontnea radica en que aporta informacin
no slo anatmica sino tambin dinmica de la nariz, faringe, laringe y rbol traqueobronquial.
La FB peditrica diagnstica(23,26) est
indicada (Tabla 8), de una forma general, ante la persistencia de sntomas o signos respiratorios y para la obtencin de
muestras para estudio microbiolgico o
citolgico. Debe tenerse en cuenta que
los beneficios superen los riesgos y que la
FB sea el mejor camino para obtener el
diagnstico. Las indicaciones diagnsticas cambian segn la edad del paciente,
siendo especialmente frecuente la indicacin por sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao. La utilidad teraputica(27)
(Tabla 8) es ms limitada ya que en este
campo juega un papel ms amplio la bron-
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Tabaquismo
S. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive2,
C.A. Jimnez Ruiz3, S. Flrez Martn4
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Hospital General de la Defensa. Madrid.
3Unidad Especializada en Tabaquismo.
4Hospital Severo Ochoa. Madrid
1
2
RESUMEN
El tabaquismo est considerado actualmente como una enfermedad crnica de carcter adictivo y recidivante. Es la principal
causa evitable de mortalidad y morbilidad
prematura en los pases occidentales.
En Espaa, segn los datos de la Encuesta Nacional de Salud (2006) fuma el
29,5% de la poblacin de 16 y ms aos
(26,4% afirma que fuma a diario y el 3,1%
es fumador ocasional). La prevalencia de
consumo de tabaco en la poblacin de 1864 aos de la Comunidad de Madrid en
2007, fue de 33,8% (31,3 fumadores diarios
y 2,3%, fumadores ocasionales).
Se han identificado ms de 4.000 sustancias en el humo del tabaco. Desde el
punto de vista sanitario, nos interesa, la nicotina, el monxido de carbono (CO), los
cancergenos y los oxidantes. La nicotina
es la sustancia responsable de la adiccin
al tabaco, el CO sera el responsable de la
patologa vascular, los cancergenos, de la
patologa tumoral y las sustancias oxidantes, de la EPOC y el enfisema pulmonar.
El tabaco se cobra ms de 5 millones de
vidas al ao, cifra que presumiblemente ir
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INTRODUCCIN
El tabaquismo est considerado actualmente como una enfermedad crnica y recurrente. Es la principal causa aislada evitable de mortalidad y morbilidad prematuras en los pases occidentales. Hasta ahora el uso del tabaco se ha asociado a ms de
25 enfermedades, incluyendo enfermedades cardiovasculares, cncer y enfermedades respiratorias, entre otras.
En la actualidad, el tabaquismo origina
un problema de salud pblica de tal magnitud que la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) lo ha considerado como una
de las ms grandes amenazas para la salud
mundial en el actual milenio. Segn datos de la OMS, el tabaco se cobra ms de
5 millones de vidas al ao, cifra que presumiblemente ir en aumento y ser de unos
10 millones para el ao 2030.
Todo lo anterior debera sensibilizar al
colectivo de los profesionales sanitarios a
implicarse activamente en este grave problema sanitario y a diagnosticar y tratar correctamente a todos los fumadores para ayudarles en el proceso de abandono y alcancen la abstinencia.
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Total
Hombres
Mujeres
1993
2001
2003
2006
32,1
31,7
28,1
26,4
44
39,2
34,2
31,6
20,8
24,7
22,4
21,5
cha tarea por realizar ya que en la actualidad todava una de cada tres personas de
18-64 aos y de 15 y 16 aos fuma habitualmente.
COMPOSICIN FSICO-QUMICA
DE LA PLANTA Y DEL HUMO
DEL TABACO
La planta del tabaco
La planta del tabaco denominada Nicotiana Tabacum pertenece al gnero Nicotiana, que a su vez tiene 4 variedades: brasilensis, havanensis, virginica y purpurea. Es
una planta solancea que crece en ambientes hmedos a temperaturas entre 18
y 22 C. La hoja se compone de agua y materia seca. El agua constituye el 80% del
peso total. La materia seca est formada por
sustancias orgnicas que se dividen en nitrogenadas (protenas, aminocidos, amonaco y alcaloides, nicotina) y no nitrogenadas (hidratos de carbono, polifenoles,
glucsidos, resinas, cidos orgnicos, sustancias aromticas y aceites etricos), y sustancias inorgnicas(3).
Componentes del humo del tabaco
Se han identificado ms de 4.000 componentes del humo del tabaco. La determinacin de estos componentes se realiza
tras hacerlo pasar a travs de un filtro tipo
Cambridge. La fase de humo que atraviesa
dicho filtro se llama gaseosa y la que se queda, partcula(4). Alguno de los componentes ms perjudiciales se muestran en la tabla 2.
Cuando se fuma se forman dos tipos
de corrientes de humos: la corriente principal, que es la generada por el propio fumador tras una calada, y la corriente secundaria es la que se desprende espontaneamente del cigarrillo en combustin
(humo emanado), que junto con la que
expulsa el fumador (humo exhalado) es
la que inhala el fumador pasivo(4). La corriente secundaria es ms peligrosa que la
principal por contener mayores concen-
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Fase de partcula
Nitrgeno
Dixido de carbono
CO
Metano
xido nitroso
Acetaldehido
Acetona
Cianidina
Tolueno
Acrolena
Dimetil-nitrosamina
Benceno
Nitrobenceno
Amonaco
cido oleico
Nicotina
Agua
Alquitranes
Fenol
Catenol
Pireno
Benzo(a)pireno
2,4 dimetil-fenol
Fitosteroles
Indol. 2
Sigmasterol
M y p cresol
Glicerol
ms alto de nicotina en sangre se adquiere a los pocos minutos de empezar el consumo, as la concentracin es de unos 4050 ng/ml a los 5 minutos, descendiendo
a 10 ng/ml a los 30 minutos, y se mantiene estable hasta los 60 minutos para luego disminuir a valores previos (1-8 ng/ml)
a las 2 horas, estando ya el fumador necesitando otro cigarrillo. La nicotina produce sobre el sistema cardiovascular un incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de tensin arterial, vasoconstriccin cutnea y disminucin de la temperatura corporal. Sobre el aparato digestivo produce nuseas y vmitos, diarreas e
hipersalivacin. En el sistema endocrino
provoca incremento de liberacin de GH,
cortisol, ACTH y ADH, aumentando el metabolismo graso y el gasto energtico. Sobre el sistema nervioso central produce liberacin de epinefrina y nor-epinefrina,
vasopresina y beta-endorfinas. Su accin
sobre el nucleus ceruleus y el sistema dopaminrgico mesolmbico provoca dependencia del tabaco, por lo que es la sustancia responsable de la adiccin al tabaco y su falta en niveles suficientes en sangre produce un sndrome de abstinencia,
por lo que se debe considerarse una droga(4,5).
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2
CO
CO
Monxido de carbono
Este componente entra en los pulmones con cada pipada del fumador y de ah
pasa a la sangre, producindose la carboxihemoglobina. Afecta a la pared vascular,
aumentando el depsito de lpidos y produciendo las placas de ateroma. Puede medirse en el aire espirado de los fumadores
mediante la cooximetra, prueba que se
utiliza para validar la abstinencia tabquica(4,5).
Carcingenos
Son aquellas sustancias que, actuando
sobre una clula, producen alteraciones
que desembocan en una lesin tumoral.
Existen varios tipos: carcingenos de accin
directa que en dosis apropiadas causan, por
s mismos, cambios malignos (carcinge-
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PATOLOGA ASOCIADA
AL CONSUMO DEL TABACO
Tabaco y cncer
La relacin entre el tabaco y el cncer
de pulmn ha sido confirmada mediante
numerosos estudios epidemiolgicos, siendo el responsable directo del 90% de los
casos. Existe una clara asociacin entre el
riesgo de presentar cncer de pulmn y el
nmero de cigarrillos que se consumen,
duracin del consumo, contenido de alquitrn de los cigarrillos y exposicin a asbesto y otros contaminantes. En fumadores de menos de 20 cigarrillos al da, el riesgo relativo de desarrollar cncer de pulmn es 18,8 veces superior al encontrado
en no fumadores, y en los fumadores de
ms de 20 cigarrillos la cifra se eleva a 26,9
veces(4). Cuando se deja de fumar se produce un descenso progresivo del riesgo de
manera que, a los 15 aos, ste se reduce
en un 80-90%. Otras enfermedades neoplsicas frecuentes son el cncer de laringe, cavidad oral, vejiga, rin y esfago.
Tambin se ha asociado a cncer de estmago, pncreas, hgado, cervix y tumores
genitales(3).
Tabaco y enfermedad respiratoria
El tabaco es el principal desencadenante de enfermedades respiratorias. La
aparicin de tos y expectoracin es tres veces ms elevada en los fumadores. El humo
del tabaco altera la estructura de la va area con prdida de cilios, hiperplasia de
glndulas mucosas y metaplasia escamosa,
adems de destruccin de alvolos peribronquiales, y reduccin del nmero de
pequeas arterias(6). Como consecuencia
de esto, se produce deterioro progresivo
de la funcin pulmonar, pudiendo desarrollar EPOC. Slo del 15 al 20% de los fumadores desarrollan EPOC, lo que hace
pensar que existen mecanismos intrnsecos determinantes de esa susceptibilidad
individual. Adems, influyen de manera directa la edad de inicio del consumo, el n-
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no el humo, tiempo entre cigarrillos, nmero de caladas, y cunto tarda en fumarse el primer cigarrillo del da) as como conocer si fuma acompaando a una situacin relajante o ms en una situacin de
ansiedad o de estrs. Tambin se debe conocer si hubo intentos previos de abandono; conocer si alguno de los intentos fue
en el ltimo ao, qu tratamiento emple
y los motivos de recada.
Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin fsica
general pero prestando atencin a determinados signos que nos pueden indicar la
presencia de patologa relacionada con el
consumo de tabaco (exploracin fsica general, estado de conjuntivas y mucosa orofarngea, dientes y uas, presin arterial y
pulso, peso y talla, ndice de masa corporal
y auscultacin cardiorrespiratoria).
Exploraciones complementarias
Aunque ninguna de estas pruebas es imprescindible para realizar el diagnstico de
grado de fumador ni para indicar el tratamiento, se podrn realizar determinaciones de laboratorio que incluirn un hemograma, un estudio bioqumico para descartar otros factores de riesgo (hiperuricemia, hiperglucemia y dislipemias), un estudio de coagulacin ya que el monxido
de carbono (CO) se ha relacionado con fenmenos de hipercoagulabilidad y con formacin de placas de ateroma. Por otra parte, se debe realizar una espirometra para
determinar la funcin pulmonar.
Conjunto mnimo de datos diagnsticos
del fumador (CMDF)(10)
Cantidad de tabaco consumido
(nmero de paquetes/ao)
El nmero de paquetes ao es la razn
entre el nmero de cigarrillos fumados al
da por el nmero de aos que se lleva fumando partido por 20. El conocimiento de
ste parmetro puede servir para valorar la
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se levanta hasta que consume el primer cigarrillo (en la primera media hora) y cul
es el cigarrillo que ms necesita consumir
(el primero de la maana) para diagnosticarlo de un moderado-intenso grado de
dependencia por la nicotina(10).
Intentos previos y motivos de recadas
La existencia de intentos fallidos de
abandono del tabaco puede ser un ndice
de la dependencia que dicho fumador presenta y el anlisis de los motivos de recada
puede ser de gran importancia para programar un plan teraputico con mayores
probabilidades de xito. Cabra decir que
de los fracasos tambin se aprende.
Medicin del CO en aire exhalado
la cooximetra es una exploracin que
permite conocer la cantidad de CO que un
sujeto tiene en el aire que espira y para la
medicin de este parmetro se utiliza el cooxmetro. En general, existe una relacin
directa entre el nmero de cigarrillos consumidos y las concentraciones de CO en el
aire espirado por el fumador (a un mayor
nmero de cigarrillos le corresponde unas
ms altas concentraciones de CO en el aire
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N paquetes/ao
5 paq/ao o menos
> 5 y < 15 paq/ao
> 15 paq/ao
CO en aire espirado
Menos de 15 ppm
> 15 y < 25 ppm
> de 25 ppm
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dos a que persistan en el abandono y ofertarles nuestro asesoramiento para facilitarles el abandono definitivo. En todos los casos el tipo de tratamiento que los fumadores reciban para dejar de fumar debe estar
determinado por el grado de motivacin
que tengan para hacerlo.
Clsicamente se considera que el tratamiento del fumador es diferente dependiendo del grado de motivacin que ste
tenga para dejar de serlo. Expondremos
aqu el tratamiento que deben recibir aquellos fumadores que estn en fase de preparacin, es decir, aquellos que quieren realizar un serio esfuerzo para dejar de fumar
en el momento actual.
Tratamiento del tabaquismo de los
fumadores en fase de preparacin
Todas las recomendaciones sobre tratamiento del tabaquismo entienden que
este debe incluir una combinacin de tratamiento farmacolgico para aliviar la dependencia del fumador por la nicotina y
apoyo psicolgico para combatir la adiccin que tiene por el consumo inhalado de
tabaco(15-18). A continuacin expondremos
separadamente uno y otro.
Apoyo psicolgico
El apoyo psicolgico debe ser proporcionado a todos los fumadores cuando estn realizando un serio intento de abandono de consumo de tabaco. La intensidad del
mismo puede variar dependiendo del nmero de visitas que se establezcan, del tiempo que se dedique a cada una de ellas, o, incluso, de las diferentes tcnicas que se empleen en las mismas. En general, se considera que un mayor nmero de visitas, una
mayor duracin de las mismas y una ms intensa actividad durante ellas, se sigue de un
incremento de la eficacia de la intervencin.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico del tabaquismo es una parte fundamental del abor-
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Or.
ndice de abstinencia
3,6 (2,5-3,8)
36,5 (28,6-45,3)
Vareniclina (2 mg/da)
3,1 (2,5-3,8)
33,2 (28,9-37,8)
2,5 (1,9-3,4)
28,9 (23,5-35,1)
2,3 (1,7-3,0)
26,5 (21,3-32,5)
Chicle de nicotina ms de 14 S
2,2 (1,5-3,2)
26,1 (19,7-33,6)
Bupropion
2,0 (1,8-2,2)
24,2 (22,2-26,4)
Parche de nicotina de 6 a 14 S
1,9 (1,7-2,2)
23,4 (21,3-25,8)
Parche de nicotina ms de 14 S
1,9 (1,7-2,3)
23,7 (21,0-26,6)
Chicle de nicotina de 6 a 14 S
1,5 (1,2-1,7)
19,0 (16,5-21,9)
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Captulo 6
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2Servicio
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Clsicamente se define la insuficiencia
respiratoria (IR) como la situacin en la
que falla la funcin principal del sistema
respiratorio: el intercambio de gases. En
esta situacin, el pulmn no logra oxigenar adecuadamente la sangre arterial y/o
no elimina el CO2.
Para diagnosticar la IR es necesario realizar una gasometra que demuestre una
PaO2 menor de 60 mmHg y una PaCO2 superior a 45 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar (1). El valor de 60
mmHg slo es vlido a nivel del mar ya que
con la altura disminuye la presin atmosfrica de O2 como consecuencia directa
de la disminucin de la presin baromtrica. La cifra de 60 mmHg como lmite
a nivel del mar tampoco se ha elegido de
forma aleatoria. Se debe a la forma sigmoide de la curva de disociacin de la
oxihemoglobina donde vemos un punto
de inflexin para valores de PaO2 de 60
mmHg que corresponde a una saturacin
de O2 de 90%: a partir de este punto pequeos descensos en la PaO 2 suponen
grandes cambios en la saturacin de O2.
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las dos situaciones se manifiesta por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de adaptacin que aparecen cuando la IR es crnica. Habra una tercera situacin que seria la IR aguda sobre una IR
crnica estable.
Cuando la IR se establece en el tiempo, se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan evitar la hipoxia
tisular, como el aumento de la ventilacin
a travs del estmulo de la pO2 sobre los
quimiorreceptores perifricos, la poliglobulia para aumentar el contenido de O2
en sangre e incrementar as el aporte de
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Hipoventilacin
Alteraciones V/Q
Alteracin difusin
Efecto shunt
FIO2
pO2
pCO2
AaPO2
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Alta
Normal o alta
Normal o baja
Normal o baja
Normal o baja
Normal
Muy alto
Alto
Alto
Normal
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Disminucin en la FiO2
Es un mecanismo poco frecuente donde, al disminuir la fraccin inspirada de
O2, disminuye la presin alveolar de O2
y se produce hipoxemia. El AaPO2 es normal y se provoca una hiper ventilacin
compensadora con hipocapnia. En los sujetos que viven por encima de los 2.500
metros, los valores de pO 2 estn disminuidos en relacin con la presin baromtrica, hay hiperventilacin alveolar con
menor pCO2 y el pH es relativamente normal.
FIGURA 1. Cambios en la pO2 a lo largo del capilar pulmonar. Con el ejercicio el tiempo disponible para la difusin de O2 est disminuido.
Efecto shunt
El shunt capilar se define como la sangre que pasa del corazn derecho al izquierdo atravesando capilares pulmonares que estn en contacto con alveolos no
ventilados sin aumentar por tanto el contenido de O2 en la sangre arterial. El efecto hipoxmico del cortocircuito depende
de la magnitud del mismo. En personas
normales hay cortocircuitos fisiolgicos
(circulacin bronquial, venas de Tebesio).
Aunque pueden existir cortocircuitos debidos a enfermedades raras, como malformaciones cardacas o fstulas arteriovenosas pulmonares, la causa ms frecuente de IR debida a este mecanismo la
constituye la existencia de zonas no ventiladas pero prefundidas (atelectasia, neumona o edema pulmonar). El shunt cursa con AaPO2 alto, hipoxemia que no se
modifica con la administracin de O2 a altas concentraciones y sin hipercapnia por
la hiperventilacin secundaria a la hipoxemia. De forma caracterstica si damos
O2 al 100% a un sujeto con shunt, la pO2
no asciende a los valores de un sujeto normal.
Otros mecanismos de la IR
La disminucin del gasto cardaco o
de la concentracin de hemoglobina disminuye el aporte de O2 a los tejidos. Para
mantener la actividad metablica tisular
cuando existe hipoxemia, se debe aumentar la fraccin de extraccin de O2.
Esto disminuye la pO2 en sangre venosa
mixta y los pulmones tienen que oxigenar
una sangre ms desaturada, lo que agrava la hipoxemia preexistente. Es un mecanismo colateral pero con implicaciones
teraputicas distintas, como el soporte hemodinmico o transfusional.
Ya se ha mencionado que la IR crnica puede cursar con o sin hipercapnia. Si
fracasa la ventilacin por enfermedades
que afectan a la funcin de bomba ventilatoria del sistema respiratorio (enfermedades neuromusculares, de caja torcica) se produce hipoventilacin, mientras que si lo que est alterado es la va area, la estructura pulmonar o la circulacin pulmonar, son otros mecanismos los
implicados (alteraciones V/Q, difusin,
shunt) y cursa inicialmente con hipoxemia sin hipercapnia. Esto tiene implicaciones teraputicas ya que la hipoxemia
puede mejorar con oxigenoterapia mientras que es necesario mejorar la ventilacin para prevenir la hipercapnia severa
y la consiguiente acidosis respiratoria(6).
Finalmente, en algunos casos la IR est
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35-45 mm Hg
> 45 mm Hg
> 35 mm Hg
pH (valor normal)
Acidosis
Alcalosis
7,35-7,45
< 7,35
> 7,45
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das circunstancias clnicas debido a la desviacin de la curva a la derecha o a la izquierda en funcin del pH, temperatura,
Pa CO2 y concentracin de 2-3 difosfoglicerato. Esta tcnica es muy til para conocer el nivel de oxigenacin durante el sueo as como durante la realizacin de pruebas de esfuerzo.
Una variable de extrema importancia
que puede ser calculado a partir de los valores de la gasometra es el previamente
mencionado gradiente alveoloarterial de
oxgeno (Aa PO2) o diferencia entre las presiones parciales de oxgeno entre el alvolo y la sangre arterial. En un sujeto sano, el
Aa PO2 no supera los 10-15 mm Hg. Se calcula mediante la siguiente frmula:
Aa PO2 = {(Patm 47) x FI O2}- Pa
CO2/R- PaO2
donde Patm es la presin atmosfrica, FI
O2, la fraccin inspirada de oxgeno, Pa
CO2, la presin parcial de CO2 en sangre
arterial, R, el cociente respiratorio (0,8) y
Pa O2, la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. El AaPO2 es un excelente indicador de la eficacia del parnquima pulmonar como intercambiador de oxgeno y
dixido de carbono y, en general, se encontrar elevado en todas las enfermedades intrapulmonares que modifiquen el intercambio de gases, siendo normal en los
casos de insuficiencia respiratoria de origen extrapulmonar(13). Es, por tanto, muy
til para etiquetar inicialmente la causa de
cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. A su vez, tambin es imprescindible
para valorar la evolucin clnica de la insuficiencia respiratoria, ya que tiene en
cuenta la FI O2, de forma que si la evolucin es buena el gradiente debe ir disminuyendo progresivamente.
Es posible realizar una determinacin
no invasiva de la Pa CO2 mediante el anlisis del CO2 transcutneo o en el aire espirado, ya que las cifras de CO2 al final de
la espiracin son superponibles a la Pa
CO2. En general se usan para monitorizar
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lora la gravedad de los trastornos apreciados existiendo diferentes clasificaciones de gravedad para los trastornos obstructivos y para los restrictivos. En la prctica clnica habitual, siempre que se detecta una alteracin ventilatoria obstructiva, se analiza adems la respuesta a un
broncodilatador, generalmente un agonista -2 inhalado. La respuesta broncodilatadora se mide por medio de una nueva espirometra. No existe consenso a la
hora de considerar la prueba positiva, existiendo diferentes recomendaciones segn
las diferentes normativas.
La determinacin de los volmenes
pulmonares estticos, es decir, la capacidad residual funcional (FRC), el volumen
residual (RV) y la capacidad pulmonar total (TLC), no puede realizarse con una espirometra convencional (ya que todos
ellos incluyen en su clculo el RV), por lo
que hemos de recurrir a otros mtodos,
como la pletismografa o las tcnicas de
dilucin de gases inertes. Estas pruebas estn indicadas en aquellos casos en los que
exista una alteracin ventilatoria restrictiva en la espirometra, y en aquellas patologas que cursan con una alteracin
ventilatoria mixta para diferenciarlo de la
obstruccin severa con atrapamiento areo(16).
El anlisis de la capacidad pulmonar
de transferencia del monxido de carbono (DLCO) es un test muy utilizado en el
laboratorio de funcin pulmonar. Consiste en medir la cantidad de monxido de
carbono que se transfiere a travs de la
membrana alveolocapilar por unidad de
tiempo. Informa sobre la superficie vascular disponible para el intercambio de
gases. La DLCO corregida para el volumen alveolar efectivo (VA) se denomina
factor de transferencia y se conoce con las
siglas KCO (DLCO/VA). La DLCO tiene
utilidad clnica para el diagnstico diferencial del enfisema pulmonar, la anemia,
las enfermedades vasculares pulmonares,
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las enfermedades intersticiales y las enfermedades de ocupacin alveolar, entidades en las que se encuentra disminuido.
En enfermos con insuficiencia respiratoria crnica en los que sospechemos
una etiologa neuromuscular podemos realizar pruebas dirigidas a la exploracin
de la fuerza, la resistencia y la reserva funcional de un msculo o grupo muscular(17).
Disponemos de diferentes tcnicas que van
desde las ms sencillas, como la medicin
de las presiones respiratorias mximas estticas en la boca: presin inspiratoria mxima (Pimax) y la presin espiratoria mxima (Pemax) a tcnicas ms complicadas,
como la presin transdiafragmtica, que
mide de manera especfica la fuerza de
contraccin del diafragma. La resistencia de los msculos respiratorios se determina mediante la maniobra de ventilacin
voluntaria mxima (MVV), que si est reducida nos informa sobre la existencia de
una limitacin ventilatoria durante el ejercicio.
En ocasiones, algunas de las manifestaciones clnicas que en reposo pasan desapercibidas, pueden ponerse de manifiesto durante la realizacin de un esfuerzo
fsico. Por eso, se utilizan las pruebas de
esfuerzo como un elemento ms en el
diagnstico de una insuficiencia respiratoria que no se detecta en reposo o para
valorar la repercusin clnica, funcional y
pronstica as como la deteccin de alteraciones que se producen o empeoran con
el ejercicio en determinadas enfermedades pulmonares crnicas (EPOC, enfermedades intersticiales, fibrosis qustica e
hipertensin pulmonar primaria)(18). Este
tipo de pruebas se clasifican en ejercicios
de tipo submximo (como la prueba de
los seis minutos de marcha o la prueba de
la lanzadera), en las que se evala la saturacin de oxgeno durante el esfuerzo, y
en ejercicios de tipo mximo (realizadas
en un cicloergmetro o en un tapiz ro-
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Normocpnica
Espirometra
Pletismografa
Espirometra
Pletismografa
Normal
Estudio
Centros
respiratorios
Normal
Anormal
Obstructivo
Restrictivo
Difusin
Ejercicio
Anormal
PSG
PIN
PEM
Hipoventilacin
Epoc
Asma
Enfermedad
neurom. E.
pared toracica
Restrictivo
Obstructivo
Difusin
E. vascular
E. intersticial
SAHS
E. vascular
E. intersticial
EPOC
Asma
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gresos y retrasar la aparicin de complicaciones. En estos pacientes, la oxigenoterapia se encuentra indicada en presencias de:
a. PaO2 menor de 55 mm de Hg.
b. PaO2 menor de 60 mm de Hg si adems
existe poliblobulia o datos de hipertensin pulmonar y/o cor-pulmonale.
En otros procesos distintos a la EPOC
que cursan con IRC no hay estudios tan
concluyentes que demuestren el beneficio
de la OCD, aunque es razonable pensar que
la correccin de la hipoxemia tambin reportar beneficios similares. No est clara
la indicacin de oxigenoterapia en la IR,
que slo se manifiesta durante la noche o
durante el ejercicio.
Ventilacin mecnica
Es el tratamiento fisiopatolgico de la
hipoventilacin alveolar que no se corrige mediante el empleo de oxigenoterapia.
En la IR aguda la ventilacin mecnica se
administra mediante intubacin traqueal
(ventilacin mecnica convencional) o mediante mascarilla nasal o facial (VNI). En
la IRC la ventilacin mecnica se administra de forma prolongada en el domicilio
del paciente, generalmente como VNI, aunque en algunos casos de alta dependencia
tambin se puede administrar por traqueostoma. La VNI domiciliaria est indicada
en enfermos con IRC secundaria a enfermedades neuromusculares, trastornos de
la pared torcica y sndrome de hipoventilacin- obesidad en los que el mecanismo
fundamental es la hipoventilacin. La indicacin en la IRC hipercpnica secundaria a EPOC no est bien establecida en la
actualidad.
PRONSTICO
El pronstico de los enfermos con IRC
depende en gran medida de la evolucin
de la enfermedad de base que la origina.
Como norma general, la aparicin de una
IRC en el curso evolutivo de cualquier pro-
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Captulo 7
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RESUMEN
La enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) es un problema sanitario
de primera magnitud debido a su elevada
prevalencia y morbimortalidad y a los altos
costes econmicos que genera. Se caracteriza por la presencia de una obstruccin
crnica y poco reversible al flujo areo, que
se asocia a una reaccin inflamatoria anmala, principalmente frente al humo del
tabaco. La obstruccin al flujo areo se define por el hallazgo en la espirometra de
una relacin entre el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) tras broncodilatacin por debajo de 0,7. La gravedad
se establece por el valor del FEV1 posbroncodilatador, aunque tambin se relaciona
con otros factores, como la existencia de
sntomas, la insuficiencia respiratoria, la
afectacin sistmica y la comorbilidad asociada. La supresin del tabaco constituye
la principal medida para evitar el desarrollo y progresin de la EPOC. Otras medidas generales en esta enfermedad incluyen
la administracin de vacunas antigripal y
antineumoccica. En cuanto al manejo de
la enfermedad en los pacientes estables, los
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Genticos
Tabaco:
- Activo
- Pasivo
Polucin ambiental
o domstica
Dficits
nutricionales
Infecciones
respiratorias
Sexo
Raza
Bajo peso al nacimiento
Hiperreactividad
bronquial
Alteraciones genticas
- Dficit de
alfa-1-antitripsina
- Otras no identificadas
individuos con edades comprendidas entre 40 y 70 aos, siendo an mayor en aquellos con edades ms avanzadas de la vida,
con una relacin varn/mujer de 4:1. En
los ltimos aos se ha producido un aumento de consumo de cigarrillos en mujeres jvenes, lo que puede influenciar en un
futuro los datos de morbilidad de esta enfermedad(4). Por otra parte, se trata de una
enfermedad infradiagnosticada, ya que slo
el 22% de los pacientes identificados en
el estudio IBERPOC haban sido diagnosticados previamente(7).
La EPOC genera tambin una elevada
morbilidad y mortalidad global, con una
tendencia creciente debido al aumento del
consumo de cigarrillos y a la mayor expectativa de vida de la poblacin. En la actualidad es causante del 10-15% del total de visitas a atencin primaria y del 30-35% de
las consultas externas de neumologa. Adems, es responsable del 7-8% de los ingresos hospitalarios. Por otra parte, esta enfermedad representa la cuarta causa de
mortalidad, con una tasa global de
33/100.000 habitantes, que se eleva a
176/100.000 habitantes en los sujetos mayores de 75 aos. Todo esto se traduce en
unos elevados costes econmicos, tanto directos como indirectos, que convierten la
EPOC en una carga muy importante para
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EPOC
- Inicio en la mediana edad de la vida
- Sntomas lentamente progresivos, disnea con el ejercicio. Historia de tabaquismo
- La limitacin del flujo areo es habitualmente irreversible
Asma bronquial
- Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)
- Los sntomas varan de un da a otro. Puede haber sntomas nocturnos o a primera
hora de la maana. Se asocia con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma
- La limitacin del flujo areo es habitualmente reversible
Insuficiencia cardiaca
- Crepitantes finos en ambas bases a la auscultacin pulmonar
- La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema pulmonar
- Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin sin limitacin al flujo areo
Bronquiectasias
- Se caracterizan por la existencia de gran cantidad de esputo purulento. Comnmente
asociado con infecciones bacterianas
- Estertores gruesos a la auscultacin y acropaquas
- La radiografa de trax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial
Tuberculosis
- Puede iniciarse a cualquier edad
- La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares o
cavitadas
- Existe confirmacin microbiolgica
Bronquiolitis obliterante
- Se inicia en la edad juvenil. No existen antecedentes de tabaquismo. Puede haber una
historia de artritis reumatoidea o exposicin a humos
- En la tomografa computarizada en espiracin se observan reas hipodensas
Pambronquiolitis difusa
- La mayora de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis
crnica
- La radiografa de trax y la tomografa computarizada de alta resolucin muestran
opacidades difusas pequeas centrolobulares e hiperinsuflacin
el sistema sanitario (2,5% del presupuesto de Sanidad y 0,2% del Producto Interior
Bruto)(3).
PATOGENIA
La patogenia de la EPOC es compleja.
La alteracin de las vas areas se caracteriza, fundalmentalmente, por una respuesta
inflamatoria anormal frente al humo del
tabaco. La inflamacin bronquial est constituida principalmente por macrfagos,
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do aparecen, los ms frecuentes son la disnea, la tos y la expectoracin. Por ello debera considerarse el diagnstico de EPOC
en cualquier paciente con alguno de estos sntomas y/o una historia de exposicin
a los factores de riesgo de la enfermedad,
principalmente el humo del tabaco. La intensidad de la exposicin al tabaco puede
cuantificarse mediante el ndice de paquetes-ao, que se calcula con la siguiente
frmula: [n de cigarrillos diarios/20] x
aos de fumador. En los casos de EPOC por
inhalacin de humo de combustin de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse
un tiempo de exposicin de al menos 10
horas al da(1-3).
La disnea constituye el sntoma principal, aunque puede ser percibida de forma
desigual por pacientes con el mismo grado
de obstruccin. En su origen intervienen
mltiples factores, como el aumento del
trabajo respiratorio, la hipoxemia, la hipercapnia, la desnutricin o la hipertensin pulmonar, entre otros. Suele aparecer
en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria(13). Existen varios instrumentos para cuantificar el grado de disnea. Por su fcil registro se recomienda la escala del Medical
Research Council (MRC)(9) (Tabla 3).
La tos puede ser inicialmente intermitente, aunque posteriormente aparece a
diario. Generalmente es productiva y tiene
un predominio matutino. En ocasiones domina el cuadro clnico a pesar de que se ha
demostrado que no guarda relacin con el
grado de obstruccin al flujo areo. No obstante, tanto la tos como la expectoracin
pueden no estar presentes, por lo que su
ausencia no excluye el diagnstico de
EPOC(1-3).
Las caractersticas de la expectoracin
pueden tener utilidad clnica. Inicialmente se produce sobre todo por la maana,
pero puede progresar hasta aparecer durante todo el da. El volumen diario rara-
Dificultad respiratoria
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enfermedad. En la inspeccin torcica pueden apreciarse los siguientes signos: deformidad torcica por la hipersinsuflacin
pulmonar, respiracin con labios fruncidos, uso de la musculatura accesoria y movimiento paradjico de la pared torcica y
abdominal. En la auscultacin pulmonar
pueden detectarse roncus y sibilancias espiratorias junto con hipoventilacin global.
En la auscultacin cardiaca los ruidos suelen estar disminuidos. Si existe cor pulmonale puede observarse ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas en los miembros inferiores. La cianosis central indica
la existencia de hipoxemia muy intensa.
Con frecuencia, los pacientes desarrollan
prdida de masa muscular y debilidad muscular perifrica. La desnutricin importante, con un ndice de masa muscular inferior a 21, puede ocurrir en un 10-15% de
los pacientes, y es un factor indicativo de
mal pronstico(10).
DIAGNSTICO
La exploracin de la funcin pulmonar
en la EPOC permite establecer el diagnstico de la enfermedad, cuantificar la gravedad, estimar el pronstico, monitorizar
la evolucin de la funcin pulmonar y la
respuesta al tratamiento y valorar la gravedad de las exacerbaciones(2). Aparte del
estudio funcional existen otras pruebas tiles adicionales y opcionales en el diagnstico, tal y como se refleja en la tabla 4.
Exploracin funcional en los pacientes
con EPOC
Espirometra forzada
La espirometra forzada es imprescindible para establecer el diagnstico de la
EPOC y valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. Esta prueba debera realizarse a todo paciente fumador mayor de
40 aos, con o sin sntomas respiratorios(2).
Se considera que existe una obstruccin al
flujo areo cuando la relacin FEV1/FVC
tras broncodilatacin es inferior a 0,7. En
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Leve
(Estadio I)
80
Moderada
(Estadio II)
Grave
(Estadio III)
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puesta bronquial en la EPOC puede considerarse como un factor predictor de la supervivencia en estos enfermos(1-3).
Volmenes pulmonare s
La determinacin de los volmenes pulmonares estticos permite valorar el grado
de insuflacin pulmonar y atrapamiento
areo. Se recomienda su medicin en los
pacientes con EPOC grave o muy grave, en
la valoracin preoperatoria de candidatos
a ciruga pulmonar y en los casos de EPOC
leve o moderada con sospecha de atrapamiento areo. La medicin de la capacidad
inspiratoria es til en la evaluacin del atrapamiento areo y de la respuesta al tratamiento. La relacin entre este parmetro
y la capacidad pulmonar total (la denominada fraccin inspiratoria) ha demostrado
tener valor pronstico(2,10).
Test de difusin
La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) est disminuida en
los casos de EPOC con predominio de enfisema, permitiendo este descenso descartar la presencia de asma bronquial. Por lo
tanto, se recomienda su medicin en los
pacientes en los que se sospeche esta alteracin, as como en los pacientes con EPOC
grave o muy grave y en la valoracin preoperatoria de candidatos a ciruga pulmonar(2).
Pruebas de ejercicio
Las pruebas de ejercicio pueden realizarse con bicicleta ergomtrica o tapiz rodante, o mediante pruebas simples de paseo (prueba de la marcha de 6 minutos,
prueba de lanzadera). Proporcionan informacin integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad, tienen valor pronstico y se relacionan con la capacidad fsica de los pacientes(2). Estn indicadas en
el estudio de pacientes con disnea desproporcionada al grado de obstruccin espiromtrica, para valorar la eficacia de nue-
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Analtica sangunea
El hemograma es til para detectar anemia o poliglobulia. Se recomienda su realizacin en el diagnstico de la enfermedad. Durante las reagudizaciones infecciosad puede detectarse leucocitosis y elevacin de otros reactantes de fase aguda(3,10).
En la bioqumica sangunea puede aparecer hipopotasemia en caso de uso de diurticos, alteracin que puede estar potenciada por el empleo de agonistas 2-adrenrgicos. Actualmente se recomienda que
a todos los pacientes con EPOC se les realice, al menos una vez en la vida, una determinacin de la concentracin de alfa-1
antitripsina, sobre todo en aquellos que desarrollan la enfermedad a una edad temprana y en los que existe una fuerte historia familiar. En los casos en los que se objetive un descenso de su nivel deber investigarse el fenotipo(2,3).
Cultivos de esputo
La realizacin de cultivos de esputo es
til en los pacientes que presentan esputo purulento persistente en fase estable,
con el fin de caracterizar la flora bacteriana colonizante, y en aquellos que tienen
frecuentes agudizaciones(2,3).
Radiologa
La radiografa de trax, aunque no es
diagnstica en la EPOC, tiene un gran valor para excluir diagnsticos alternativos,
por lo que es imprescindible realizarla en
la valoracin inicial de los pacientes con
esta enfermedad3. Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar,
atenuacin vascular o radiotransparencia,
que sugieren la presencia de enfisema. Tambin se pueden detectar en ella bullas, reas radiolucentes o signos de hipertensin
arterial pulmonar. Durante el seguimiento, debera realizarse una radiografa de trax si aparecen nuevos sntomas, dada la
elevada incidencia de carcinoma pulmonar
en estos pacientes(2).
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La tomografa computarizada (TC) torcica tiene ms sensibilidad que la radiologa convencional de trax para la deteccin de enfisema y permite evaluar la presencia de bullas y su tamao. Sin embargo,
no se recomienda su uso sistemtico en los
pacientes con EPOC, excepto si se sospechan bronquiectasias o neoplasia broncopulmonar, en la valoracin del enfisema y
en la evaluacin de los pacientes subsidiarios de tratamientos quirrgicos como la
reseccin de bullas, la ciruga de reduccin
del volumen pulmonar o el trasplante pulmonar(2,3).
Electrocardiograma
Esta prueba es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensin pulmonar. Sin embargo, es til para
detectar la existencia de comorbilidad cardiaca, como arritmias e isquemia(2,3).
Ecocardiograma
El ecocardiograma es un mtodo no invasivo que est indicado si se sospecha hipertensin pulmonar significativa y en el
estudio de la comorbilidad cardiaca(2,3). Sin
embargo, su realizacin puede ser dificultosa si existe hiperinsuflaccin pulmonar(10).
Estudio hemodinmico pulmonar
Est indicado si existe hipertensin pulmonar desproporcionada a la gravedad de
la enfermedad (presin sistlica en la arteria pulmonar, estimada por ecocardiograma, superior a 50 mmHg) que se considere subsidiaria de tratamiento especfico(2).
Estudios de sueo
Los estudios de sueo (poligrafa respiratoria, polisomnografa) estn indicados
en los pacientes con EPOC si se sospecha
la coexistencia de un sndrome de apneahipopnea del sueo (SAHS) y si se evidencia poliglobulia y/o signos de insuficiencia
cardiaca derecha no justificadas por el gra-
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una SaO2 inferior al 90%) existe poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Rehabilitacin respiratoria
La rehabilitacin respiratoria mejora la
disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, y disminuye la utilizacin de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios, es costeefectiva y mejora el ndice BODE. Los programas ms eficaces son los que incluyen
ejercicio y entrenamiento de las extremidades. Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC que tras
tratamiento ptimo siga estando limitado
por disnea para realizar sus actividades cotidianas.
Simplemente la actividad fsica y el ejercicio fsico habitual son beneficiosos para
los pacientes con EPOC y han demostrado
reduccin de la mortalidad y de la necesidad de hospitalizacin(29).
Ventilacin domiciliaria
Aunque no existen indicaciones definitivas sobre el empleo de la ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI) en la EPOC
estable, los datos disponibles orientan a su
utilidad en un subgrupo muy concreto de
pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crnica(30) (Tabla 6). Cuando se considere, debera aplicarse con un nivel de soporte suficiente que garantice la correccin
de la hipoventilacin nocturna y utilizarse durante el mximo nmero de horas del
sueo.
Tratamiento quirrgico
Ciruga reductora de volumen
Debe considerarse especialmente en pacientes seleccionados con enfisema heterogneo de predominio en lbulos superiores, baja tolerancia al esfuerzo y FEV1 y
DLCO > 20%. En estos pacientes permite:
mejorar la funcin pulmonar, aumentar la
tolerancia al esfuerzo y mejorar la calidad
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Asma
C. Cisneros Serrano, A. Lpez Via,
M.T. Ramrez Prieto, C. Almonacid Snchez
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid
RESUMEN
El asma es una de las enfermedades crnicas ms prevalentes, considerada en la actualidad como un problema de salud a nivel mundial.
Es por ello que supone un impacto en
nuestra sociedad, por el gasto sanitario que
genera, por la prdida de productividad
que conlleva y por el efecto que produce
en el estilo de vida del enfermo, cuando no
se controla adecuadamente. Hoy da sabemos que lograr el control del asma supone
un elevado coste sanitario, pero el no controlar adecuadamente la enfermedad genera un gasto an mayor.
A pesar de no tener respuesta a muchas
de las preguntas que an se plantean sobre
su etiopatogenia, disponemos en la actualidad de unos tratamientos lo suficientemente eficaces y seguros como para controlar la enfermedad en una gran mayora
de los casos. No obstante, en los ltimos
aos, algunos estudios han puesto de manifiesto la falta de control del asma, debido probablemente a un manejo inadecuado de la misma. Es por ello que recientemente se est haciendo especial hincapi
en la importancia de realizar un tratamiento adecuado para alcanzar y mantener
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Asma
caros
Plenes
Hongos
Animales
Ms comunes
Dermatophagoides
- D. pteronissynus
- D. faringe
Lepidoglyphus
- L. destructor
Gramneas
rboles
- Olivo
- Pltano de sombra
Arbustos y malezas
- Parietaria
- Ariznicas
Penicillium
Aspergillus
Alternaria
Cladosporium
Candida
Gato
Perro
Caballo
Conejos
Roedores
Aves
Carcter estacional
Variaciones de
concentracin
dependiendo de
localizacin,
condiciones
atmosfricas
Vehiculizadas por
partculas areas
Partculas diesel
Esporas
Zonas oscuras,
hmedas y
poco ventiladas
Crecen en sistemas
de refrigeracin
y humidificadores
Alternaria se
asocia a un mayor
riesgo de asma fatal
Pelo, escamas
drmicas,
saliva y
deyecciones
Tambin
asma
ocupacional
Caractersticas Arcnidos
- Viven en el
polvo domstico
- Zonas clidas y
hmedas
- Se alimentan de
clulas descamadas
humanas
- Viven en colchones,
tejidos, alfombras
bronquial a menudo irreversible. Se ha visto que dicho proceso puede estar presente desde fases relativamente tempranas de
la enfermedad(1,7).
FISIOPATOLOGA
Como ya se apuntaba en la definicin,
en el asma se producen dos trastornos funcionales caractersticos: la obstruccin al
flujo areo de carcter variable y reversible
y la hiperrespuesta bronquial.
La obstruccin es consecuencia de la
contraccin del msculo liso bronquial, el
edema y el aumento de la secrecin mucosa. A diferencia de otras enfermedades respiratorias, suele ser reversible espontneamente o como resultado del tratamiento,
y es la que determina sus sntomas caractersticos (tos, opresin torcica, sibilancias).
La hiperrespuesta bronquial consistira
en un estrechamiento desproporcionado
de las vas areas en respuesta a una serie
de estmulos (fsicos, qumicos o inmunolgicos), como resultado de la inestabilidad
del tono muscular de las mismas(3). Cons-
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tituye el trastorno fisiolgico ms relevante de la enfermedad, si bien no es exclusivo de sta y su mecanismo no est del todo
aclarado(4). Vendra determinada en parte por el proceso inflamatorio caracterstico de la misma, aunque ste no sera el
nico, pues se han implicado factores genticos y medioambientales.
CLNICA
Los sntomas tpicos del asma son: disnea, tos, sibilancias y opresin torcica. Pero
hay que tener en cuenta que, aunque caractersticos, no son especficos y, por tanto, no son exclusivos de la enfermedad. Un
estudio reciente demostr que, si bien estos sntomas aisladamente muestran baja
sensibilidad (sibilancias, 74,7%, disnea,
47,7%, tos, 21,5% y opresin, 49,3%); la
combinacin de los mismos poda alcanzar
un valor predictivo positivo mayor(8).
Pero lo que s caracteriza a esta enfermedad es que dichos sntomas suelen ser
variables, intermitentes, empeoran por la
noche y son provocados por diversos desencadenantes incluyendo el ejercicio.
DIAGNSTICO
Tras una primera sospecha clnica, estar dirigido a la deteccin de los trastor-
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Asma
Reversibilidad
La reversibilidad bronquial representa
la capacidad de las vas areas para corregir la obstruccin bronquial detectada mediante una espirometra forzada, tras la administracin de diversos agentes. Los frmacos empleados con mayor frecuencia son
los broncodilatadores, tanto los agonistas
2-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina)
como los anticolinrgicos. Para definir una
prueba broncodilatadora como concluyente
es preciso una correcta tcnica.
Segn la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)(4), se establece como
criterios de reversibilidad un aumento del
FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al valor previo, o un incremento del 9% en relacin con el terico.
La positividad de la prueba de broncodilatacin pone de manifiesto la existencia
de reversibilidad bronquial, pero puede resultar negativa en algunos asmticos, sin
que ello descarte la enfermedad. Por otra
parte, la capacidad discriminatoria entre
asmticos y EPOC de esta prueba es muy limitada, de manera que, aunque logremos
una respuesta muy positiva a los broncodilatadores, no se podr confirmar el diagnstico salvo que se logre una total normalizacin de la funcin pulmonar.
Variabilidad
El estudio de la variabilidad consiste en
demostrar un cambio en el calibre de las
vas areas, De forma habitual, la variabilidad se evala mediante la determinacin
del flujo espiratorio mximo (PEF o peak
expiratory flow). El registro del PEF es una
tcnica sencilla y reproducible que mantiene una buena correlacin con la espirometra. El PEF se utiliza en el diagnstico del asma, para confirmar la variabilidad,
clasificar por gravedad, determinar la respuesta al tratamiento, controlar el deterioro
funcional en los casos asintomticos y para
detectar la existencia de factores desencadenantes(10). Se acepta la realizacin de dos
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determinaciones diarias, despus de la administracin de la medicacin, con un nmero de maniobras comprendido entre tres
y cinco y seleccionando el valor mximo(11).
El perodo mnimo de registro ha de ser de
dos semanas.
Hiperrespuesta
El trmino hiperrespuesta bronquial
(HRB) conlleva la existencia de una respuesta bronconstrictora exagerada ante una
amplia variedad de estmulos, tanto endgenos como exgenos(12). Dado que los enfermos con asma pueden tener una deficiente percepcin de sus sntomas(13), es
fundamental disponer de parmetros objetivos que aporten informacin fiable sobre la situacin clnica y la evolucin del
proceso. As, su estudio funcional deber
incluir el anlisis de la limitacin al flujo
areo y del grado de reversibilidad. Cuando no se detecta una obstruccin ventilatoria, el proceso diagnstico ha de completarse con el anlisis de la variabilidad del
tono de las vas areas o de la hiperrespuesta.
No obstante, en pacientes con sntomas
compatibles y espirometra normal, una
prueba de provocacin bronquial positiva
puede ayudar al diagnstico de asma. Por
el contrario, y aunque puede haber falsos
negativos, la ausencia de hiperrespuesta
debe orientar hacia otros diagnsticos. La
provocacin bronquial inespecfica se ha
convertido en prueba rutinaria en la prctica mdica para el diagnstico, seguimiento y control del asma.
As, se ha detectado un aumento de la
reactividad bronquial en pacientes con
EPOC(14), fibrosis qustica y bronquiectasias(15), rinitis, sarcoidosis e insuficiencia
cardaca(9). Adems, debe mencionarse
que, en algunas series, hasta un 10% de
sujetos normales tenan hiperrespuesta
bronquial. Por otra parte, el hecho de que
la hiperrespuesta bronquial en el asma se
comporte como un fenmeno intermi-
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Asma
Sospecha clnica
Espirometra + prueba broncodilatadora
Patrn normal
Patrn obstructivo
PBD positiva
Hiperreactividad
por tabaquismo?
Asma
Normal
Positiva
Provocacin broquial
inespecifca
PBD negativa
Prueba teraputica
Repetir
espirometra
en tres meses
Negativa
Si sospecha
de AIE
Patrn obstructivo
Provocacin broquial
especifca
Exclusin
diagnstico asma
Estudio de
otras entidades
FIGURA 2. Algoritmo diagnstico. PBD; prueba broncodilatadora, IAE; asma inducida por
esfuerzo.
TABLA 3. Clasificacin del asma segn la gravedad. Tomado de las guas Gema y Gina.
Sntomas
diurnos
Sntomas
nocturnos
Funcin
pulmonar
Persistente
grave
Continuos
Crisis frecuentes
Actividad habitual muy alterada
Frecuentes
Persistente
moderada
Diarios
Afectan actividad y sueo
> 1 / semana
Persistente
leve
> 2 veces/mes
2 das / semana
2 veces/mes
Intermitente
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TABLA 4. Clasificacin del asma segn el grado de control. Tomado de la gua Gina.
Caractersticas
Controlado
Parcialmente controlado
Ninguno/2 o
menos en sem
Ms de 2 veces
en semana
Limitacin de actividades
Ninguno
Alguno
Despertares/sntomas
nocturnos
Ninguno
Alguno
Ninguno/2 o
menos en sem
Ms de 2 veces
en semana
Funcin pulmonar
(PEF or FEV1)
Normal
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ms al ao
Sntomas diurnos
Necesidad de medicacin
de rescate
No controlado
Tres o ms
caractersticas
de asma
parcialmente
controlada
presentes
1 alguna sem
TABLA 5. Tratamiento de mantenimiento del asma adaptada de la nueva normativa GINA 2006.
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Los 2-agonista adrenrgico de accin corta inhalado se utilizarn siempre como medicacin de rescate en todos los pasos.
No se deben utilizar los 2-agonista adrenrgico de accin larga inhalado en monoterapia en los pacientes con asma
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Asma
Salbutamol y formoterol
Formoterol y salmeterol
Corticoides inhalados
Beclometasona, budesonida,
fluticasona, ciclesonide
Salmeterol + fluticasona
Formoterol + budesonida
Formoterol + beclometasona
Montelukast
Zafirlukast
Otros
Teofilinas
cipal estudio que avala esta opcin es el estudio GOAL, que utilizaba dosis crecientes
de fluticasona combinada con una dosis fija
de salmeterol y lo comparaba con dosis crecientes de fluticasona. Con la combinacin
a dosis crecientes se logr alcanzar y mantener el control en un mayor porcentaje de
asmticos de acuerdo con las recomendaciones de las guas clnicas vigentes. Adems esta opcin, comparada con el uso aislado de fluticasona, logr alcanzar el control antes y utilizando para ello una menor
cantidad de CI(21).
La otra modalidad es tratar de intensificar y disminuir el tratamiento segn vare
el asma. El estudio STAY es uno de los ms
representativos de esta modalidad y compara una pauta variable de formoterol y budesonida con otras pautas fijas de la misma
combinacin o de budesonida sola. La pauta variable consiste en mantener una dosis
fija de esta combinacin como medicacin
controladora y, en funcin de los sntomas,
utilizar esta misma combinacin como medicacin de rescate. Comparado con la dosis fija de budesonida/formoterol o budesonida esta nueva modalidad proporcion
una mayor reduccin en las exacerbaciones graves y una reduccin en el uso de medicacin de rescate y de los sntomas(22). Por
otro lado el uso de un mismo dispositivo
inhalador como medicacin controladora
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del asma crnico ha despertado un gran inters con resultados preliminares alentadores si bien es necesario seguir con las investigaciones. Actualmente est aprobado
su uso en pacientes con asma crnica persistente grave con niveles altos de IgE y sensibilizacin a neumoalergenos permitiendo descender la dosis de corticoides sin haberse asociado a un aumento de las exacerbaciones del asma o aumento de la medicacin de rescate. Pero tambin hay que
tener en cuenta el elevado coste de este tipo
de terapias.
En relacin a la inmunoterapia con alergenos en el asma, son necesarios mayores
estudios para confirmar si es realmente beneficiosa para disminuir la incidencia de
asma en los sujetos con rinitis y para definir
las caractersticas de los pacientes que ms
se beneficiaran de este tipo de terapia.
El futuro de las nuevas terapias se centra en el desarrollo de frmacos beta adrenrgicos de accin ultraprolongada (BAAUP) y de CI que se administren una sola
vez al da tratando de mejorar an ms la
adherencia al tratamiento. An est por definir el papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 en el asma y es necesario seguir investigando.
Tratamiento en el asma agudo
A pesar de que uno de los objetivos principales del tratamiento controlador es reducir al mximo el nmero de exacerbaciones, tarde o temprano terminan apareciendo. El manejo teraputico de la crisis
asmtica ser diferente en funcin de la
gravedad. El objetivo del tratamiento en
este caso es preservar la vida del paciente
y revertir la exacerbacin lo ms rpido posible. En esta situacin juega un papel prioritario la administracin de oxgeno y el
uso de broncodilatadores de accin rpida
a altas dosis. Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar una rpida valoracin
clnica del paciente para detectar la posible causa responsable de la exacerbacin y
la gravedad de la crisis, as como identificar a aquellos pacientes con un elevado riesgo de padecer un episodio de asma de riesgo vital. En la figura 3 se describe el tratamiento de la crisis del paciente asmtico.
MANEJO CLNICO
Seguimiento y monitorizacin
El objetivo del tratamiento del asma es
conseguir evitar o que sean mnimos, tanto
las manifestaciones clnicas y funcionales
como la aparicin de situaciones de riesgo,
como las crisis y las hospitalizaciones. Una
vez conseguido el control de la enfermedad,
con el tratamiento adecuado a su escaln
de gravedad o al nivel de control previo,
debe organizarse un seguimiento a largo
plazo para conseguir mantener el control.
La periodicidad de las visitas de revisin
se har segn las necesidades de cada paciente, recomendndose hacerlo siempre
a los 15 das de una crisis y, posteriormente, cada 3 meses el primer ao para despus
ir alargando las citas dependiendo del control de la enfermedad y la autonoma que
adquiera el paciente a travs de los planes
de accin por escrito(4).
En cada visita debe medirse el control
de la enfermedad, aplicando directamente los parmetros que propugna la GINA(3)
(Tabla 5) o bien utilizando algn cuestionario validado para los sntomas, como el
ACT(25) junto con el FEV1 y el nmero de
crisis en el ltimo ao y clasificando al paciente como controlado, parcialmente controlado o mal controlado usando siempre
el indicador peor de los tres parmetros
(sntomas, funcin pulmonar y nmero de
crisis). Dependiendo del nivel de control
deber ajustarse el tratamiento intentando
mantener la mnima medicacin que mantenga el control. Adems, debe revisarse y
reforzarse la informacin y las habilidades
que requiere el paciente para cooperar en
su tratamiento.
Idealmente deberan realizarse determinaciones de xido ntrico exhalado y re-
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Asma
Salbutamol 5 mg nebulizado
o
4 inh/10 min MDI en cmara
Mejora clnica - FEM > 70%
Estable durante 60 min
Salbutamol 5 mg +
bromiro de ipratropio
0,5 mg nebulizado
Hidrocortisona IV 200 mg
o equivalentes
Oxgeno 40-60% si SpO2 < 92%
Riesgo vital
UCI
No mejora clnica
Corticosteroides inhalados
a dosis elevadas
+
Agonistas adrenrgicos
de corta de rescate
+
Prednisona o equivalente VO,
40-60 mg pauta descendente
+
Control mdico en 24-48 horas
No mejora clnica
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Asma
Tiene asma?
S
No
Es s lo asma?
No
S
Valora comorbilidades
Cumple el tratamiento?
No
S
S
Tratamiento especfico
No
Hay agravantes?
teroides en el asma no eosinoflico es pobre y por tanto deben buscarse otras modalidades teraputicas.
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Captulo 9
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Sndrome de apnea-hipopnea
del sueo
S. Daz Lobato1, S. Mayoralas Alises2, E. Zamora3,
M.J. Daz de Atauri4
1Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid. 2Hospital de Mstoles.Madrid. 3Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid. 4Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
RESUMEN
El sndrome de apneas-hipopneas del
sueo (SAHS) es una enfermedad caracterizada por la aparicin repetida de pausas respiratorias durante el sueo, como
consecuencia de una alteracin anatmico-funcional de la va area superior que
conduce a su colapso. Ello origina un sueo de mala calidad y por lo tanto la aparicin de excesiva somnolencia diurna,
cansancio y fatigabilidad. Las pausas respiratorias se intercalan con ronquidos y
microdespertares que se repiten cientos
de veces a lo largo de la noche y cuyo efecto es una intensa fragmentacin del sueo. En cada pausa respiratoria se produce tambin una cada en la saturacin de
oxgeno y cambios en el funcionamiento
de nuestro sistema nervioso autnomo y
ello contribuye de manera importante a
la aparicin de complicaciones cardiovasculares, conformando el espectro clnico
de la enfermedad. Adems de ser una enfermedad crnica muy prevalente asociada a mltiples factores con unas complicaciones mdicas notables, tiene repercusiones no menos importantes en la vida
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son activados de forma rtmica en cada inspiracin. Durante el sueo el tono muscular se reduce, lo que conlleva la relajacin
de estos msculos y el estrechamiento de
la VAS. El colapso se produce cuando la
fuerza generada por estos msculos, para
un rea de seccin determinada, es sobrepasada por la presin negativa generada
por la actividad inspiratoria del diafragma
y los msculos intercostales. La presin crtica de colapso es ms baja en sujetos normales que en roncadores, y en stos es ms
baja que en pacientes con SAHS(4).
Las apneas, hipopneas y el aumento de
la resistencia de la VAS dan lugar a un breve despertamiento (arousal), objetivado en
el electroencefalograma, que restablece el
tono de los msculos dilatadores de la VAS.
Ello conlleva el cese de la apnea. Estos episodios se reproducen cientos de veces durante la noche.
Los factores que favorecen la aparicin
del colapso de la VAS pueden ser anatmicos, musculares o neurolgicos.
Factor anatmico
Alteraciones anatmicas a nivel de orofaringe comprometen el calibre de la VAS.
La micrognatia, por ejemplo, lleva la base
de la lengua hacia atrs y ello interfiere en
la eficacia muscular del geniogloso. Los individuos obesos, adems, suelen tener menores volmenes pulmonares, especialmente menor capacidad residual funcional, hecho que influye de manera negativa
en el tamao de la va respiratoria y su estrechamiento. Asimismo, el depsito graso
entre las fibras musculares reduce su capacidad contrctil.
Factor muscular
Existen alteraciones funcionales a nivel
muscular que participan en la gnesis de
las apneas. Se ha demostrado una reduccin o desaparicin de la actividad de los
msculos dilatadores durante el sueo,
mientras que se mantiene la actividad del
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las pausas respiratorias episodios asfcticos y la excesiva somnolencia diurna o cansancio. Estos sntomas son muy frecuentes en pacientes con SAHS, pero tambin
en la poblacin general(5). Muchas veces,
el paciente no va a ser consciente de ellos,
sobre todo de los que ocurren durante el
sueo, por lo que es muy importante contar con la presencia del familiar que convive o duerme con l.
La clnica supone la primera aproximacin diagnstica y la existencia de sntomas relevantes es uno de los pilares bsicos para indicar tratamiento, por lo que
una buena historia clnica nos ayuda a estimar un nivel de sospecha y a dar prioridad diagnstica a los pacientes ms sintomticos, con enfermedades cardiovasculares concomitantes o profesiones donde
la somnolencia diurna suponga un alto riesgo, as como a elegir la prueba diagnstica
a realizar en cada uno de ellos.
Se han propuesto diversos modelos de
prediccin diagnstica, utilizando sntomas
y variables antropomtricas, pero la precisin diagnstica ha sido insuficiente por lo
que no se recomienda su utilizacin sistemtica(6-7).
Los factores de riesgo que se describen para padecer SAHS son el sexo, con
una relacin hombre/mujer de 3/1 en
edad frtil, tendiendo a igualarse con la
menopausia; la obesidad y trastornos hormonales (hipotiroidismo, acromegalia).
Existen adems factores agravantes entre
los que se encuentran el consumo de alcohol, la toma de medicamentos depresores del sistema nervioso central y relajantes musculares, el tabaquismo y la postura de decbito supino durante el sueo(8).
La somnolencia diurna excesiva es un
sntoma muy frecuente, presente en la mayora de los pacientes, sin embargo es
poco especfico ya que tambin la refiere
hasta ms de un 20% de la poblacin general, siendo la causa ms frecuente la in-
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Secundarias
Trastornos respiratorios ligados al sueo. SAHS, sndrome de hipoventilacin alveolar central,
sndrome de hipoventilacin-obesidad, enfermedades neuromusculares, EPOC y asma bronquial
Otras causas de hipersomnia secundaria. Enfermedades psiquitricas (depresin, etc.),
enfermedades neurolgicas (vasculares, tumorales, degenerativas, sndrome postraumatismo
craneal), enfermedades endocrinas o metablicas y enfermedades infecciosas
Secundaria a trastornos del ritmo circadiano. Con sus tres sndromes: retraso de fase, avance
de fase y sndrome hipernictameral
Estos trastornos tienen en comn la imposibilidad de adecuar los horarios de sueo y vigilia a
las exigencias sociales y profesionales habituales
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Nunca
se
adormilara
(0 puntos)
Pocas
posibilidades de
que se adormilase
(1 punto)
Es posible
que se
adormilase
(2 puntos)
Grandes
posibilidades
de adormilarse
(3 puntos)
Sentado leyendo
Viendo la televisin
Sentado inactivo en
un lugar pblico
(teatro, reunin)
Como pasajero en un
coche 1 hora seguida
Descansando echado por
la tarde cuando las
circunstancias lo permiten
Sentado charlando
con alguien
Sentado tranquilamente
despus de una comida
sin consumir alcohol
En coche, al detenerse
unos minutos el trfico
TOTAL:
que nos hagan sospechar SAHS. Las pausas respiratorias repetidas durante el sueo corresponden a los episodios de apnea
e hipopnea, observados por los convivientes del paciente y suelen terminar con sonidos asfcticos o movimientos de todo el
cuerpo que reflejan el arousal para salir de
la apnea. Otras veces es el mismo paciente
el que refiere episodios asfcticos que son
apneas por las que el paciente se ha despertado.
Otros sntomas que con frecuencia se
ven en el SAHS son la cefalea matutina, la
irritabilidad y alteracin del carcter, fruto de la desestructuracin del sueo, la
nicturia en probable relacin con la secrecin de factor natriurtico por las alteraciones en la presin intratorcica que
producen los eventos respiratorios, la impotencia y disminucin de la libido y la
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Diurnos
boca seca y pastosa al levantarse. En la tabla 3 se relacionan estos sntomas dividindolos segn el perodo del da en que
se manifiestan.
Se ha demostrado de manera incuestionable una asociacin independiente entre tener un ndice de apnea-hipopnea (IAH)
15 y ms si este es 30 y padecer hipertensin arterial sistmica (HTA)(10). Cada
vez hay ms estudios que apoyan una relacin causal entre el SAHS y la HTA. Por
esto, el Comit Nacional Americano para
la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial, en su
sptimo informe de 2003, incluy el SAHS
como la primera en la lista de las causas
identificables de HTA(11). Por tanto, el
SAHS debe considerarse en el diagnstico diferencial de la HTA refractaria y la
HTA de reciente diagnstico, sobre todo
en los pacientes cuya presin arterial no se
reduce en el perodo nocturno (no dippers).
Tambin se debe descartar SAHS en sujetos de riesgo (varones con obesidad central
de edad media) que presenten bradiarritmias en los registros electrocardiogrficos
Holter, en especial si se presentan exclusivamente en horas de sueo o son asintomticas(8).
Aunque no con tanta contundencia
como en HTA, debido a lo difcil de eliminar los factores de confusin, cada vez
hay ms evidencias que sugieren que el
SAHS aumenta el riesgo de enfermedad
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En aquellos pacientes con produccin objetivada de eventos asociados a una postura determinada, generalmente el decbito supino, pueden utilizarse diferentes artilugios para evitar dicha posicin
durante el sueo. Con el tiempo y debido al acostumbramiento dejan de ser eficaces por lo que suelen requerir la aplicacin de presin positiva en la va area,
bien continua o utilizando dispositivos de
ajuste automtico. Una adecuada permeabilidad nasal y la supresin del tabaco
contribuyen a mejorar la resistencia en la
va area superior.
Aplicacin de presin positiva continua
en la va area (CPAP)
Es el nico mtodo que actualmente se
ha mostrado efectivo en la reduccin del
IAH, normalizacin de la arquitectura del
sueo, supresin de la somnolencia, resolucin de las alteraciones neurocognitivas,
mejora de la calidad de vida y disminucin
de las complicaciones cardiovasculares. Algunos aspectos a valorar en la utilizacin
de la CPAP son los derivados de la adherencia al tratamiento, del modo de establecer la presin y de los criterios de indicacin. Generalmente se considera una
buena adherencia al tratamiento la utilizacin
de la CPAP 4 o ms horas por noche en el
70% de las noches de la semana. Se ha demostrado una mayor utilizacin de la CPAP
en pacientes ms sintomticos, atendidos
en centros que cuentan con programas de
educacin y apoyo y cuantos menores efectos secundarios se produzcan y mejor control de los mismos (Tabla 5). Se ha sugerido que el grado de adherencia en el primer mes de utilizacin del equipo informa
sobre su empleo a largo plazo.
En cuanto al modo de establecer la mejor
presin fija, se han descrito diferentes mtodos: manual, mediante polisomnografa
convencional(23), polisomnografa diurna
tras deprivacin de sueo, estudios partidos: diagnstico-teraputicos en la misma
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noche, registros no vigilados en el laboratorio de sueo o en el domicilio del paciente. Recientemente se estn utilizando
los equipos de ajuste automtico de presin
como mtodo de seleccin de la mejor presin fija; estos registros pueden realizarse
en medio hospitalario o en el domicilio del
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complicaciones independientemente de
la intensidad de los sntomas.
Tcnicas quirrgicas
Su objetivo puede ser: 1. Reducir el contenido mejorando la obstruccin: a) ciruga nasal: polipectomas, septoplastia, turbinectoma etc.; b) ciruga palatofarngea;
ciruga lingual. Los resultados son variables
y la indicacin debe individualizarse. 2. Ensanchamiento del continente: ciruga mxilomandibular: son tcnicas agresivas reservadas para casos de evidentes alteraciones o de claro rechazo a CPAP desde el inicio. En general la ciruga en el SAHS tiene
indicaciones muy seleccionadas, debe precisarse cuidadosamente el tipo y lugar de
la obstruccin con resultados variables dependiendo de la experiencia del equipo
quirrgico(28).
Oxgeno
Dependiendo del momento en el que
se haga el diagnstico de SAHS y de patologa concomitante puede ser necesaria la
asociacin de oxigenoterapia de modo transitorio o definitivo segn el tipo y la evolucin de la insuficiencia respiratoria.
Otros tratamientos
Los distintos frmacos utilizados hasta
ahora se han mostrado poco efectivos en el
control del SAHS al igual que otros mtodos estimuladores del nervio hipogloso. Si
bien existen algunas publicaciones al respecto no han demostrado aplicabilidad en
la prctica clnica(29-30).
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Captulo 10
Enfermedades pulmonares
intersticiales. Conceptos generales
y clasificacin
J.J. Jareo Esteban1, M.J. Linares Asensio2,
J.I. Gaudo Navarro3, A. Sueiro Bendito3
Servicio de Neumologa. Hospital General de la Defensa. Madrid.
Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid.
3Servicio de Neumologa. Hospital Universitario. Ramn y Cajal.
Madrid
1
4
INTRODUCCIN
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo muy amplio y heterogneo de entidades que afectan predominantemente a las
estructuras alvolo-intersticiales del pulmn y, a menudo, a las vas respiratorias y
a la vasculatura pulmonar, presentando manifestaciones comunes en la clnica, radiologa y funcin respiratoria(1-3).
El consenso internacional de la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) (2002), ha permitido establecer una clasificacin uniforme en estas enfermedades basadas en criterios clnicos, radiolgicos y anatomopatolgicos.
Todo ello nos ha permitido disponer de un
documento comn y de referencia para todos los profesionales que nos ocupamos del
estudio de estas enfermedades. Ha sido fundamentalmente entre las neumopatas intersticiales idiopticas donde quiz se haya
obtenido un mayor progreso en el conocimiento de estas enfermedades, al diferenciar entre la fibrosis pulmonar y el resto de neumonas intersticiales idiopticas
que presentan una evolucin con menos
tendencia a la fibrosis pulmonar(4).
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sibilidad de los profesionales en el diagnstico de esta entidad, mayor envejecimiento poblacional, etc.)(2,4,5).
En nuestro pas se han realizado en los
ltimos aos tres estudios epidemiolgicos
que reflejan las caractersticas de estas entidades, en el mbito nacional (SEPAR) y
en algunas comunidades autnomas (Madrid y Andaluca) (Tabla 1).
El estudio epidemiolgico ms reciente ha sido realizado en la Comunidad de
Madrid (Neumomadrid) entre los aos
(2005-06) y utilizando como referencia el
consenso ATS/ERS publicado en 2002. Se
realiz en una poblacin de 3.400.000 millones de habitantes, revelando una incidencia de EPID de 3 casos/100.000 h y ao,
siendo las neumonas intersticiales idiopticas (NII) las ms frecuentemente observadas (fibrosis pulmonar idioptica [FPI]
-29,5%), seguido de sarcoidosis -15,2% y
EPID asociada a conectivopatas -13,3%)(6).
El segundo estudio auspiciado por SEPAR (grupo EPID) se realizo en 2004 y tuvo
como referencia el mbito nacional, la incidencia estimada de EPID fue de 7,6 casos/100.000 h y la de FPI, de 1,6/100.000
h(7).
Finalmente, el tercer estudio se realiz
en la Comunidad Autnoma de Andaluca
(Estudio RENIA) cuyos datos de incidencia (7,2/100.000 h) se asemejan a los obtenidos en el estudio nacional SEPAR(8).
En Europa se han realizado estudios epidemiolgicos en el Reino Unido (1980),
observndose una incidencia de 3-6 casos/100.000 h. Los resultados de un estudio realizado en Finlandia mostraron una
prevalencia de 16-18 casos/100.000 h. El
estudio realizado en el condado de Bernalillo (Nuevo Mjico, EE.UU) (1990) revel una tasa de incidencia de 11/100.000 h
para los varones y de 7/100.000 h para las
mujeres(9,10).
Podemos, finalmente, concluir que las
NII son las EPID ms prevalentes y dentro
de stas la FPI es la ms frecuente, con una
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Registro SEPAR
(2000-01)
RENIA Andaluca
(1998-2000)
N pacientes
incidencia EPID
105
3/100.000 h
511
7,6/100.000 h
744
7,2/100.000 h
Desconocidas
Sarcoidosis
NII*
NOC
Conectivopatas
Histiocitosis X
16 (15,3%)
46 (43,8%)
8 (7,6%)
4 (3,8%)
2 (1,9%)
76 (15%)
215 (42%)
(10%)
51 (19%)
15 (3%)
87 (12%)
287 (39%)
38 (5,1%)
69 (9,3%)
6 (8%)
38 (5,1%)
Conocidas
NH***
Frmacos +
Radioterapia
Neumoconiosis
1 (1,9%)
34 (7%)
4 (3,8%)
7 (6,6%)
21 (4%)
No registradas
55 (7,4%)
Otras
8 (7,6%)
46 (9%)
95 (12,8%)
cas, la anatoma patolgica y las caractersticas radiolgicas de los pacientes con NII.
Los objetivos principales de esta declaracin
de consenso internacional consiste en estandarizar la clasificacin de las NII y establecer una terminologa comn de definiciones y de criterios para su diagnstico(4).
Esta nueva clasificacin de la NII engloba siete entidades clnicas-radiolgicas-
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ceso fibrtico. Sin embargo los tratamientos utilizados para combatir el componente inflamatorio (corticoides, inmunosupresores, citotxicos) han mostrado escaso beneficio. Recientemente, se ha planteado que la inflamacin no desempea un
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FIGURA 3. Patogenia de la FPI. A) Mltiples agentes daan las clulas epiteliales que son activadas, secretando factores de crecimiento que inducen la migracin, proliferacin y diferenciacin
de fibroblastos en miofibroblastos. B) Las clulas epiteliales y miofibroblastos producen gelatinasas que aumentan la disrupcin de la membrana basal y la migracin de fibroblastos-miofibroblastos. C) Existen factores angiognicos que inducen neovascularizacin. Los miofibroblastos intersticiales e intracelulares secretan protenas de la matriz extracelular, principalmente colgeno.
Se produce un desequilibrio entre colagenasas intersticiales e inhibidores tisulares de las metaloproteinasas que provocan depsito progresivo de colgeno en la matriz extracelular. D) En la NIU,
las seales responsables de la apoptosis de los miofibroblastos parecen estar ausentes aumentando
su supervivencia. Los miofibroblastos producen mediadores (angiotensingeno- angiotensina II)
que provocan la muerte de la clula epitelial, impidiendo la reepitelizacin. Modificado de Selman
A, King TE, Pardo A(11).
Recientemente Selman y cols. han identificado en muestras de tejido pulmonar genes que se expresan en pacientes con FPI,
apreciando diferencias con los genes que
se expresan en pacientes con neumonitis
por hipersensibilidad.
La FPI es una enfermedad muy compleja con una base polignica, todo esto dificulta la identificacin de los genes diana
para instaurar tratamientos efectivos(12).
METDOS DIAGNSTICOS
Anamnesis
Una correcta anamnesis puede orientar el diagnstico en un tercio de las EPID.
Para obtener un diagnstico seguro es vital una detallada evaluacin clnica. Esto
incluye una historia clnica amplia, una revisin de mltiples sistemas, identificacin
de toda la medicacin o drogas y una detallada revisin de la historia mdica, social, familiar y ocupacional, explorando todas las exposiciones ambientales posibles.
Aspectos demogrficos
1. Edad y sexo: el sexo es raramente discriminatorio pero algunas enfermedades
son ms frecuentes en el sexo femenino
como, por ejemplo, las EPID asociadas a
enfermedades del colgeno, la sarcoido-
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Clnica
Establecimiento de los sntomas
pulmonare s
Hay que tener en cuenta, adems de la
clnica respiratoria en s, la forma de presentacin de los sntomas, la duracin de
los mismos, la forma de progresin, la asociacin de sntomas extratorcicos y los de
tipo constitucional.
Los sntomas ms frecuentes son la disnea de esfuerzo y la tos. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que
suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax. No obstante, los pacientes
pueden presentar disnea con radiografa
de trax normal, o bien estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un estudio radiolgico realizado por otro motivo. La tos suele ser seca, pudiendo ser productiva y purulenta en el ltimo estado de
la EPID o en la fibrosis pulmonar avanzada por asociar bronquiectasias de traccin.
La hemoptisis es rara, pero puede observarse en linfangioleiomiomatosis, y tambin
es sugestiva de sndrome de hemorragia alveolar difusa (SHAD) tanto por capilaritis
pulmonar como por vasculitis. La ausencia
de hemoptisis no excluye la HAD (especialmente, la crnica) u otras condiciones
subyacentes que se asocien con hemorragia microscpica como, por ejemplo, el lupus eritematoso sistmico (LES).
El dolor torcico, subesternal o pleurtico, es infrecuente; orienta la posibilidad
de neumotrax, que es visto frecuentemente en pacientes con linfangioleiomiomatosis (LAM), granulomatosis de clulas
de Langerhans pulmonar (o histiocitosis
X), y en la neurofibromatosis. La pleuritis
puede verse en las enfermedades asociadas
al colgeno, como el LES.
En cuanto a la forma de presentacin,
los sntomas agudos (de das o pocas semanas), tos, disnea y fiebre deben descartar una enfermedad infecciosa, que en su
ausencia indican como posibles causas de
enfermedad pulmonar intersticial difusa
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(EPID, la neumona organizada criptogentica (NOC), neumona intersticial aguda (NIA), neumona eosinfila aguda
(NEA), afectacin pulmonar por drogas y
neumonitis por hipersensibilidad aguda
(NIH). Los sntomas agudos que progresan rpidamente a fracaso respiratorio probablemente se deban a NIA o NEA. Una
presentacin subaguda de los sntomas (semanas o meses) incluye la NOC, la NIH
aguda/subaguda, la neumona eosinfila
crnica (NEC), la enfermedad pulmonar
intersticial inducida por drogas y la asociada a enfermedad del tejido conectivo. La
presentacin crnica de los sntomas (meses o aos) usualmente indican fibrosis pulmonar idioptica (FPI), neumona intersticial no especfica (NINE) de variedad fibrtica, la NH crnica, enfermedad pulmonar ocupacional crnica (por ej., asbestosis) y asociada a enfermedad del tejido conectivo.
La tasa de progresin de la enfermedad
es igualmente importante, que en pacientes con FPI, granulomatosis pulmonar de
clulas de Langerhans (GCL) y EPID asociada a enfermedad del colgeno se presentan de forma insidiosa.
Exploracin fsica
Normalmente no es especfica en pacientes con EPID. Los signos ms relevantes
son los crepitantes secos bibasales y las acropaquas, aunque pueden no presentarse en
todas. Pueden existir sibilancias en las eosinofilias pulmonares y en las neumonitis por
hipersensibilidad. La hipertensin pulmonar y el cor pulmonale crnico pueden aparecer a medida que la EPID progresa, apareciendo en el 70% de los pacientes, y son la
causa de muerte en el 30% de los casos(16).
Adems, cada tipo de EPID tiene signos tpicos que orientan al diagnstico (Tabla 3)(4).
Afectacin renal
- Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
- Sndrome nefrtico: amiloidosis, lupus
- Glomerulonefritis: enfermedades del
colgeno
Sntomas extrapulmonare s
Varios sntomas extrapulmonares pueden dar las claves del diagnstico de la en-
Afectacin endocrina
- Diabetes inspida: sarcoidosis,
histiocitosis X
Afectacin cutnea
- Eritema nudoso: sarcoidosis,
enfermedades del colgeno
- Neurofibromas y manchas caf con
leche: neurofibromatosis
- Ndulos subcutneos: artritis reumatoidea,
neurofibromatosis, sarcoidosis
- Exantema heliotropo: dermatomiositis
- Albinismo: sndrome de HermanskyPudlak
Afectacin ocular
- Escleritis: lupus, esclerodermia,
sarcoidosis
- Queratoconjuntivitis seca: sndrome
de Sjgren
- Uvetis: sarcoidosis
- Aumento de glndula lagrimal:
sarcoidosis
Afectacin musculoesqueltica
- Miositis: enfermedad del colgeno
- Artritis: sarcoidosis, enfermedades del
colgeno
- Afectacin sea: histiocitosis X,
sarcoidosis
Afectacin neurolgica
- Sarcoidosis, neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa, enfermedades del
colgeno
Afectacin digestiva
- Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis,
histiocitosis X, enfermedades del
colgeno, amiloidosis
- Diarrea crnica: enfermedad
inflamatoria intestinal
- Disfagia: esclerosis sistmica,
dermatomiositis/polimiositis
Afectacin cardiaca
- Miocardio: sarcoidosis
- Pericardio: enfermedades del colgeno
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monar deben evaluarse de forma conjunta con los datos clnicos, radiolgicos y anatomopatolgicos y por tanto una exploracin funcional pulmonar normal, no excluye el diagnstico de EPID.
La EPID presenta caractersticamente
un patrn restrictivo con disminucin de
los volmenes (CPT, CFR, VR, FEV1 y FVC)
con una relacin FEV1/VC normal o aumentada y disminucin de la DLco, hipoxemia y aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno durante el ejercicio. La
reduccin de los volmenes puede estar
acentuada por la prdida de fuerza de los
msculos respiratorios, que tambin determinan un patrn restrictivo, y pueden
orientar a EPID secundarias a conectivopatias, uso de esteroides o malnutricin
dentro del contexto de las EPID; las mediciones de las presiones inspiratorias y espiratorias ayudarn al diagnstico con disminucin de la presin inspiratoria mxima(19). Un patrn mixto restrictivo y obstructivo (FEV1/VC disminuida con elevacin del RV, o una prueba broncodilatadora significativa) sin existencia de enfisema sugiere sarcoidosis, neumonas por hipersensibilidad, bronquiolitis respiratoria
asociada a EPID (BR/EPID), granulomatosis de clulas gigantes (HX), linfangioleiomiomatosis y EPID asociadas a asma
(NEC, SCS). En las EPID asociadas a enfisema, la FVC y los volmenes pulmonares
son normales. Un defecto obstructivo sin
restriccin significativa sugiere bronquiolitis obliterativa sin neumona organizada
y bronquiolitis constrictiva(19).
La DLco est disminuida y es uno de los
indicadores ms sensibles de la EPID con
KCO normal o moderadamente baja. Cuando desciende desproporcionadamente respecto a otros test, indica que existe enfermedad vascular concomitante, como esclerodermia, sndrome de CREST, y puede
verse ocasionalmente en la proteinosis alveolar, en la histiocitosis X y en la linfangioleiomiomatosis(19).
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Enfermedad
Eosinofilia
Aumento de la lactatodeshidrogenasa
Hipercalciuria, hipercalcemia
Enzimas musculares/(CPK, aldolasa)
Anticuerpo anti-Jo-1
Factor reumatoide
Anticuerpos antitisulares
Anticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentrmero
Precipitinas sricas
Eosinofilias pulmonares
Proteinosis alveolar y otras EPID
Sarcoidosis
Dermatomiositis/polimiositis
Dermatomiositis/polimiositis
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica
Alveolitis alrgicas extrnsecas
La gasometra arterial presenta aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno con moderada hipocapnia; slo en las
fases avanzadas y finales de la enfermedad
aparecen hipoxemia arterial evidente e hipercapnia, respectivamente.
Es caracterstica la limitacin al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia por
ejercicio. Las pruebas de esfuerzo cardiorrespiratorias en las EPID tienen valor en
la investigacin pero su valor en la prctica clnica ha sido debatido y no estn incluidas en el estudio de rutina de los pacientes con EPID; su valor diagnstico se limita para la deteccin de la enfermedad
en pacientes con disnea y exploracin radiolgica y funcional respiratoria normales(17). El test de la marcha de 6 minutos con
oximetra, que es una prueba no invasiva y
relativamente barata, puede ayudar a establecer el grado de severidad de la EPID,
la necesidad de oxgeno suplementario y
el curso de la enfermedad(20-22).
Radiologa
Radiografa de trax
La radiografa de trax constituye a menudo la primera pista para la deteccin de
la EPID pues el 90% de los pacientes presentan alteraciones al diagnstico, y sigue
siendo un mtodo clave tanto en la evaluacin inicial como en el seguimiento de
la misma. Se debe hacer un esfuerzo para
obtener las radiografas previas para valo-
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Adaptado de Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodrguez Becerra E, et al. Grupo de trabajo de
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Broncoscopia
La broncoscopia con las tcnicas de LBA
y la BTB pueden establecer un diagnstico
en algunos pacientes aunque no lo puede hacer en las neumonas intersticiales idiopticas y en la mayora de las otras etiologas, pero
puede orientar el diagnstico y descartar
otros procesos. Debera realizarse siempre.
Lavado broncoalveolar
Es de gran inters en la valoracin diagnstica de las EPID, el anlisis celular e in-
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broncoscopia puede permitir el diagnstico de varias EPID como sarcoidosis, alveolitos alrgicas extrnsecas, histiocitosis X,
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amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, NOC, eosinofilias pulmonares y algunas neumoconiosis. En cambio
no, es rentable para el diagnstico de las
neumonas intersticiales idiopticas (excepto la NOC, que requiere un cuadro clinicorradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica; adems, en este contexto
los hallazgos del LBA ayudan a establecer
el diagnstico). El hallazgo del parnquima pulmonar normal no descarta la presencia de EPID.
Biopsia pulmonar
La biopsia pulmonar abierta por videotoracoscopia o minitoracotoma est indicada en todos los casos con EPID sin diagnstico especfico tras todas las exploraciones previas realizadas a menos que exista contraindicacin(23,24). Debe valorarse en
cada caso particular el estado clnico del
paciente y las ventajas que pueda implicar
desde el punto de vista diagnstico y teraputico. Deben obtenerse muestras de al
menos dos lbulos diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico y otra de
aspecto normal. La biopsia pulmonar quirrgica se requiere para el diagnstico de
las neumonas intersticiales idiomticas a
excepcin de la NOC que puede ser diagnosticada con una biopsia trasnbronquial
y cuadro clnico-radiolgico compatible.
La FPI requiere para el diagnstico definitivo, de la presencia de un cuadro histolgico de NIU pero, en caso de no disponer de biopsias pulmonares, se han establecido unos criterios que permiten el diagnstico con una sensibilidad superior al
90% (Tabla 7)(4,25) pero el diagnstico de
la FPI es un diagnstico clnico-radiolgico dado que el hallazgo de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar no
es sinnimo de FPI, y no implica neumona intersticial usual idioptica sino que se
deben descartar otras etiologas, como las
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cuatro aos desde el diagnstico, permaneciendo vivos el 20% de los pacientes a los
5 aos, en ausencia de tratamiento(26,27).
Hasta la fecha no existe ninguna terapia que haya mostrado beneficios reales sobre la historia natural de la enfermedad. El
clsico tratamiento antiinflamatorio con
glucocorticoides y/o agentes inmunosupresores/citotxicos se ha mostrado ineficaz, a pesar de prescribirse frecuentemente, si bien no cuenta con una demostracin
fehaciente de su eficacia. El actual papel
central que desempea la reparacin aberrante de la lesin ocasionada tras un dao
pulmonar recurrente ha sustituido la tradicional hiptesis patognica previa de considerar esta enfermedad como una simple
enfermedad inflamatoria crnica(28). A pesar de ello, en la FPI se han identificado en
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Otras exploraciones
test de la marcha de 6 min
ergometria, ECG,
examen ocular, IgE total
ecocardiograma
TACAR
Fibrobroncoscopia (LBA y BTB)
Diagnstico
No diagnstico
torno a un 20% por ciento de casos que responden a tratamiento antiinflamatorio con
glucocorticoides. Este subgrupo se ha clasificado finalmente como neumona intersticial no especfica (NINE)(29,30).
En la actualidad se desarrollan varios
ensayos teraputicos con medicamentos
que tienen como diana principal a la proliferacin fibroblstica. stos incluyen entre otros al interfern-gamma-1, pirfenidona, bosentan (antagonista del receptor
de la endotelina-1) y al imatinib (inhibidor del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas). Estas estrategias se dirigen a favorecer la reepitelizacin alveolar correcta, y a actuar sobre los
focos de fibroblastos/miofibroblastos que
desempean un papel clave en el desarrollo de la FPI(31-33). Por otra parte, nuevas aproximaciones, como la terapia gnica y de clulas madre intentando, por
ejemplo, trasplantar neumocitos de tipo
II por va intratraqueal o diferenciar neumocitos tipo II a partir de clulas madre
adultas definen un futuro esperanzador,
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La evaluacin de la respuesta a la terapia se realiza desde los tres hasta los seis meses tras su inicio. Una respuesta favorable
al tratamiento se ha definido por una serie
de parmetros (Tabla 9).
Los pacientes con FPI admitidos a las
unidades de cuidados intensivos se encuentran en mayor riesgo de mortalidad
de lo esperado, sobre la base de su mayor
gravedad de la enfermedad, segn la evaluacin de la puntuacin APACHE.
Puede observarse una respuesta inicial favorable, pero habitualmente no constatable a largo plazo.
La duracin del tratamiento es desconocida, aunque por lo general ha de continuarse durante al menos un ao, si bien
algunos autores sugieren que dos aos de
tratamiento podra ser ms eficaz en el
mantenimiento de la remisin, y algunos
escasos respondedores seran subsidiarios
de dosis bajas de tratamiento indefinido.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides son inmunosupresores encaminados a reducir al mnimo
la progresin de la inflamacin a la fibrosis, y representan los agentes ms comnmente utilizados en la FPI. No ha habido
ensayos controlados utilizando glucocorticoides solos, y se desaconseja su uso como
monoterapia.
La dosis ptima de los glucocorticoides
es desconocida, basndose en la situacin
de severidad clnica:
a. Enfermedad progresiva crnica. Cuando se utiliza en combinacin con azatioprina y N-acetilcistena, la dosis inicial habitual de prednisona (o una dosis equivalente de prednisolona) es de
0,5 mg/kg al da, como una nica dosis oral diaria (basada en el peso corporal ideal del paciente, y no superior
a 100 mg/da). Esta dosis se mantiene
durante aproximadamente 8 semanas,
momento en el cual el paciente ha de
ser reevaluado. Si la situacin del pa-
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recomendacin 2B).
Pacientes jvenes (edad 50 aos)
Perodo sintomtico ( 1 ao) antes del inicio del tratamiento
Estados ms precoces con menos disnea, funcin pulmonar normal y ausencia de
Otro esquema que tambin se ha utilizado, especialmente en pacientes con enfermedad agresiva, es la terapia intermitente de pulsos, administrando metilprednisolona por va intravenosa (2 g una vez a
la semana) ms prednisona oral (0,25
mg/kg por da), con resultados no satisfactorios en todos los pacientes.
Los efectos secundarios de los glucocorticoides se hallan casi universalmente
durante la terapia prolongada, como insomnio, aumento de peso, hipertensin,
hiperglucemia, cataratas, glaucoma, ansiedad, depresin, osteoporosis, miopata e
infeccin, entre muchos otros.
Los pacientes con Mantoux positivo, y
que van a recibir ms de 15 mg de prednisona al da durante ms de tres semanas,
han de recibir quimioprofilaxis con isoniazida. Adems, la profilaxis de Pneumocystis jiroveci en pacientes subsidiarios de
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del interfern gamma-1b, en comparacin al 12,7% del grupo placebo), motivo por el que se decidi su suspensin
definitiva.
El interfern gamma es, por otra parte,
una droga generalmente bien tolerada,
aunque con posibles efectos adversos,
que incluyen fiebre, escalofros y mialgias, que disminuyen de intensidad tras
el tercer mes de tratamiento.
c. Antagonistas de los receptores de la endotelina I (bosentan). Se ha sugerido
que el aumento de la produccin de endotelina (ET) contribuye a la gnesis
de la FPI. Se ha observado que el sistema paracrino pulmonar est activado
en modelos animales de fibrosis pulmonar, y se ha encontrado un aumento de la ET-1 en el epitelio de la va area y en los neumocitos tipo II en pacientes con FPI, en comparacin con
sujetos sanos y con pacientes con fibrosis
no especfica.
El bosentan tiene una elevada afinidad, tanto por los receptores ETA
como por los ETB, y bloquea la unin
de la ET-1. En modelos experimentales de fibrosis pulmonar, el frmaco
ejerce efectos antifibrticos disminuyendo la cantidad de deposicin de
colgeno, adems de sus conocidos
efectos vasodilatadores pulmonares.
En un ensayo fase 2 multicntrico, randomizado, controlado con placebo, llevado a cabo en 158 pacientes, BUILD
1 (Bosentan Use in Interstitial Lung Disease)(48), no hubo diferencia en la capacidad de ejercicio, medida por el
test de seis minutos marcha durante el
ao de seguimiento del estudio. Sin
embargo, s pareca obser varse una
tendencia hacia el retraso del deterioro clnico (36,1% en el grupo placebo versus 22,5% en el grupo a favor
del bosentan; p = 0,076), suponiendo una reduccin del riesgo relativo
del 38%. En la actualidad, el estudio
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ORIENTACIONES FUTURAS
Como se ha comentado, las opciones teraputicas disponibles actualmente para el
tratamiento de FPI son claramente insuficientes. Slo se obtiene respuesta favorable
en un reducido subgrupo de pacientes, y
la supervivencia es escasa, incluso en este
grupo respondedor. Adems, todos estos
frmacos no estn exentos de efectos secundarios significativos. Por estas razones,
se precisan nuevos abordajes ms eficaces
y con un bajo nivel de toxicidad (Fig. 5).
Resumiremos a continuacin algunas de
estas nuevas estrategias:
a. Anticoagulacin. Se ha postulado que
existe un estado protrombtico en los
pacientes con FPI, y que esto podra
contribuir a la mortalidad. Esta hiptesis fue probada en un ensayo no ciego,
en el que 56 pacientes con FPI fueron
hospitalizados debido al empeoramiento de su disnea. Todos ellos fueron
asignados aleatoriamente a recibir prednisolona sola o bien prednisona con anticoagulacin a largo plazo. Se observ
una mejora significativa en la supervivencia, encontrndose a los tres aos de
seguimiento un beneficio de supervivencia en el grupo de tratamiento an-
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Remodelado
vasculante
aberrante
Restauracin
epiterial
Inflamacin
Mitgenos
Clulas madre
Fibroproliferacin
Inhibidores factores
crecimiento
antifibrognicos
Antagonistas
de chemoquias
Molculas
antiangiognicas
Defensas
husped
Interfeon-gamma
Prostaglandina-E2
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Captulo 11
Neumona
C.J. lvarez Martnez1, . Casanova Espinosa2,
J.R. Donado Ua3, M.A. Perpi Ferri4
Servico de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servico de Neumologa Hospital del Henares. Madrid.
3Servico de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
4Servico de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid.
1
RESUMEN
La neumona es muy frecuente en la
prctica clnica por su frecuencia y elevada
morbimortalidad. Se clasifican, en funcin
del husped, en inmunocompetente o inmunodeprimido y, segn el mbito de adquisicin, comunitarias o nosocomiales. Las
neumonas comunitarias se subclasifican,
segn factores de riesgo y gravedad, en funcin del lugar de tratamiento, en ambulatorio, ingresado o ingresado en unidades
de cuidados intensivos. Las neumonas nosocomiales se clasifican en precoces (menos de 5 das) o tardas. El tratamiento se
inicia generalmente de forma emprica de
forma lo ms precoz posible y con monoterapia o combinaciones segn el tipo de
neumona y la clasificacin previa. En la
neumona comunitaria el S. pneumoniae es
el patgeno ms frecuente aunque la cobertura de patgenos atpicos se asocia a
menor mortalidad en estudios amplios. Si
se inicia de forma intravenosa la terapia secuencial a partir del segundo da es segura
si se ha alcanzado la estabilidad clnica. En
caso de mala evolucin hay que considerar
diagnsticos alternativos infecciosos y no
infecciosos, reevaluar microbiolgicamente, descartar complicaciones y considerar
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CLASIFICACIN
Las neumonas pueden clasificarse en
funcin del agente causal(1): as, por ejemplo, neumona neumoccica, neumona
estafiloccica o neumona por Klebsiella
pneumoniae o por Legionella pneumophila.
Esta clasificacin es muy poco prctica desde el punto de vista clnico pues, aunque
puede haber ciertas particularidades en relacin al agente etiolgico concreto, no
son suficientes para establecer un diagnstico con un mnimo grado de confianza, y el patgeno causal generalmente no
se conoce en el momento del inicio del tratamiento.
Por el tipo de afectacin anatomopatolgica puede distinguirse neumona lobar, bronconeumona, neumona necrotizante, absceso pulmonar y neumona intersticial(1). Las dos ltimas son relevantes
en el manejo clnico del paciente: la neumona necrotizante o el absceso suponen
la participacin probable de grmenes anaerobios y otros grmenes productores de
necrosis; la neumona intersticial aumenta
la probabilidad de virus y otros grmenes
atpicos, o de Pneumocistis jiroveci, aunque
pueden producirla bacterias comunes.
La clasificacin ms importante se hace
en funcin del tipo de husped, inmunocompetente e inmunodeprimido (o inmunosuprimido), y en funcin del mbito de
adquisicin(1). En la figura 1 se representa
un algoritmo de clasificacin de las neumonas.
Las neumonas en inmunocompetentes se clasifican en neumona adquirida en
la comunidad (NAC) o extrahospitalaria
y neumona nosocomial o intrahospitalaria
(NIH)(1). Esta diferenciacin es muy importante por las diferencias en la etiologa
microbiana, como se ver ms adelante.
CLASIFICACIN DE LA NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Clsicamente se ha diferenciado la NAC
en neumona tpica y neumona atpica(4),
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Neumona
Inflitrado radiolgico
Probable neumona
Neumona en inmunodeprimido
Neumona nosocomial o
asociada a cuidados mdicos
Precoz, sin factores
de riesgo
Factores de riesgo,
aspiracin o cavitacin
No
Neumona comunitaria.
Indicacin de ingreso
Comorbilidad descompensada o
necesidad de tratamiento hospitalario
Valoracin escala Fine o CURB65
Alto riesgo
Tratamiento ingresado
Si criteros de gravedad
tratamientoo en UCI
S
Bajo riesgo
No
Tratamiento ambulante
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nesis y exploracin fsica exhaustiva, su distincin puede ser til para identificar a pacientes con una mayor probabilidad de infeccin por ciertos microorganismos. As, la
neumona tpica (neumoccica) se caracteriza por un comienzo brusco, con escalofros, fiebre elevada, tos con expectoracin
purulenta y dolor pleurtico. El curso de la
neumona atpica (Micoplasma, Chlamydia,
virus) suele ser subagudo, con febrcula, tos
seca o poco productiva y predominio de sntomas extrapulmonares(4). En la exploracin
fsica suele evidenciarse fiebre, taquicardia,
taquipnea, estertores crepitantes y matidez
pulmonar. La egofona y el soplo tubrico
son menos frecuentes. Es tpica la leucocitosis con desviacin a la izquierda. Algunos
parmetros bioqumicos son tiles para establecer la gravedad del cuadro como una
alteracin del perfil heptico, de los electrlitos o de la funcin renal. En la neumo-
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Neumona
Bronquiectasias
P. aeruginosa, S. aureus
Alcoholismo
Residencia de ancianos
Pjaros
Animales granja
C. psittaci
C. burnetii, F. tularensis, R. equi
Anaerobios
Gripe
Antibitico reciente
ADVP
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ne una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%. Las tcnicas serolgcas tienen una utilidad clnica limitada debido a
que los resultados se obtienen tardamente. Puede identificar patgenos difciles de
asilar en muestras habituales, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii
y L. pneumophila. Los hemocultivos: tienen
muy baja sensibilidad y estn recomendados en pacientes hospitalizados(11).
Tcnicas invasoras
La toracocentesis debe realizarse siempre ante cualquier neumona con derrame
pleural significativo. El cultivo del lquido
pleural tiene una sensibilidad baja pero es
muy especfico. Se pueden detectar antgenos bacterianos, sobre todo de neumococo,
en el lquido pleural. La fibrobroncoscopia
a travs de sus diferentes tcnicas (broncoaspirado, lavado broncoalveolar, catter telescopado) se reserva principalmente para
el diagnstico de infiltrados pulmonares difusos en pacientes inmunodeprimidos y en
las NAC de mala evolucin(12). Otras tcnicas, como la puncin transtorcica o la biopsia pulmonar quirrgica, pueden ser tiles
en casos seleccionados de mala evolucin.
PRONSTICO Y CLASIFICACIN
PRONSTICA
Tras establecer el diagnstico clnico de
neumona es necesario valorar el riesgo de
morbimortalidad para decidir la pauta antibitica ms adecuada y el lugar donde llevar a cabo este tratamiento: ambulatorio,
ingresado en planta o en UCI.
No hay unos criterios universalmente
aceptados para valorar la gravedad de la
NAC por lo que las tasas de ingreso son muy
variables de unos centros a otros. Con frecuencia se tiende a sobreestimar el riesgo
de mortalidad a corto plazo, incluso en pacientes de bajo riesgo. No obstante, se han
identificado una serie de factores asociados
claramente a una mayor morbimortalidad
(Tabla 3).
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Puntuacin
Nmero de aos (- 10 en mujeres)
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Puntuacin
(*)
< 70
71-90
91-130
> 130
Mortalidad
0,1%
0,6%
2,8%
8,2%
29,2%
Tratamiento recomendado
Ambulatorio
Ambulatorio
Observacin 24 h y valorar ingreso
Ingreso
Ingreso
*: pacientes menores de 50 aos que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad de comorbilidades ni de la
exploracin fsica.
cardiaca. Otros diagnsticos menos frecuentes son neumona organizada criptogentica, sarcoidosis, vasculitis, hemorragia alveolar, neumona eosinfilica, reaccin a drogas.
Patgeno no sensible al antibitico administrado: patgenos infrecuentes (P
aeruginosa, M. tuberculosis, P. jiroveci, hongos, virus, Nocardia, Actinomyces) o sobreinfeccin pulmonar nosocomial.
Antibitico ineficaz o yatrogenia: mala
eleccin del antibitico, pobre absor-
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Descripcin
C
U
R
B
65
Puntuacin
1
1
1
1
1
Grupos de riesgo
Puntuacin Mortalidad
CURB-65
Tratamiento
recomendado
Puntuacin
CRB-65
Mortalidad
Tratamiento
recomendado
0.7%
Ambulatorio
1,2%
Ambulatorio
2,1%
Ambulatorio
1-2
8,5%
Ingreso
9,2%
Considerar ingreso
hospitalario(*)
14,5%
Ingreso
3-4
31%
Ingreso.
Considerar UCI
4-5
40%
Ingreso
Considerar UCI
*: otras opciones pueden ser ingreso en unidad de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisin hospitalaria.
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Neumona
sonas que han estado ingresadas en los ltimos 90 das, personas que reciben tratamientos intravenosos domiciliarios, quimioterapia o pacientes en hemodilisis(23),
pues su etiologa es similar a la de la neumona intrahospitalaria. La neumona asociada a ventilacin mecnica (NVM) es la
que se produce en paciente con ventilacin
mecnica y va area artificial durante ms
de 48 horas(23). La neumona nosocomial
es la segunda causa de infeccin nosocomial y la primera en mortalidad(23). Se estima en 5-10 casos por 1.000 ingresos. En
las unidades de cuidados intensivos (UCI)
la incidencia es de 6 a 20 veces mayor: un
9 a 27% de pacientes ingresados(23). La mortalidad cruda se sita entre el 30 y el 70%
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Tratamiento recomendado
Amoxicilina-clavulnico o
Neumona precoz sin factores de riesgo
cefalosporina de 3
S. pneumoniae
Alternativa
H. influenzae
- Glucopptido + aztreonam
S. aureus meticilin-sensible
- Levofloxacina o Moxifloxacina
Enterobacterias (E. colli, K. pn, Enterobacter,
- Ertapenem
Proteus Spp, serratia marcescens)
Otros segn factores de riesgo (anaerobios, etc.)
Neumona tarda o con factores de riesgo
BGN entricos (E. coli, K. pneumoniae,
Enterobacter, Proteus, Serratia)
P. aeruginosa
Acinetobacter Spp
S. aureus meticilin-resistente
Citrobacter Spp
Stenotrophomona maltophila
L. pneumophila (segn zonas)
Diagnstico
En la NIH, y particularmente en la
NVM, se recomienda el diagnstico microbiolgico utilizando tcnicas cuantitativas o semicuantitativas. La toma de muestras puede hacerse a travs del tubo traqueal, mediante un aspirado, lavado alveolar o cepillado con catter protegido, de
forma ciega o dirigida a la zona afecta mediante fibrobroncoscopia, segn la disponibilidad y la experiencia de cada centro.
El objetivo esencial es identificar los grmenes potencialmente causantes de la neumona e identificar su patrn de resistencias(23,25). Un estudio multicntrico con diseo de ensayo clnico demostr una menor mortalidad a los 14 das cuando se us
una estrategia de diagnstico mediante fibrobroncoscopia comparado con el aspirado traqueal, aunque en ste los cultivos
no fueron cuantitativos(26).
Tratamiento
De cara al tratamiento las NIH se clasifican en dos grupos: grupo I, pacientes con
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NIH precoz sin factores de riesgo, y grupo II, pacientes con NIH tarda o con factores de riesgo(23,25). Las etiologas probables y los frmacos recomendados se muestran en la tabla 7. Se recomienda iniciar el
tratamiento de forma emprica lo ms pronto posible tras la recogida de muestras microbiolgicas dado que un retraso de tratamiento eficaz se asocia a mayor mortalidad, incluso si luego se corrige con los resultados del antibiograma(23,25). Para que
sea eficaz debe cubrir los grmenes potenciales, que puede hacerse con monoterapia en la NIH precoz pero no en la tarda, en la que se requieren asociaciones.
Las asociaciones pueden tener la ventaja
de un efecto sinrgico sobre el patgeno y
reducir la aparicin de resistencias durante el tratamiento, fenmeno especialmente frecuente con la P. aeruginosa. La eleccin de antibiticos debe ajustarse a la epidemiologa local e incluir frmacos que el
paciente no hubiera tomado recientemente(23,25). Tras el conocimiento de los resultados microbiolgicos, y si la evolucin
clnica a los 2-3 das es buena, se ajusta el
tratamiento reduciendo el nmero de frmacos y escogiendo los de menor espectro(23). Se recomienda mantener una asociacin si se asla P. aeruginosa. En el resto
de los casos puede ser suficiente la monoterapia. En caso de mala evolucin hay que
obtener nuevas muestras microbiolgicas,
idealmente con fibrobroncoscopia, valorar
otras posibilidades etiolgicas, otros focos
infecciosos o complicaciones como el empiema(23,25). La duracin del tratamiento en
los casos de buena evolucin es de 8 das,
salvo que se asle P. aeruginosa, que debe ser
ms prolongado. En el caso de grmenes
resistentes a los principales antibiticos,
como algunas cepas de acinetobacter, puede
ser til el tratamiento antibitico nebulizado asociado a algn frmaco sensible por
va sistmica.
En caso de sepsis pueden ser tiles otros
tratamientos, como el control estricto de
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Captulo 12
Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco1, . Ramos Pinedo2,
B. Jara Chinarro3, J. Ancochea Bermdez4
1Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
2Fundacin Hospital de Alcorcn. Alcorcn. Madrid.
3Servicio de Neumologa. Hospital Infanta Cristina. Madrid.
4Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB), como enfermedad infectocontagiosa, es la ms antigua conocida en el mundo; contina siendo una
enfermedad devastadora y es la principal
causa de muerte en todo el mundo. La enfermedad, causada por el bacilo de Koch,
es considerada un problema de salud pblica de primer orden (Emergencia Mundial,
segn la Organizacin Mundial de la Salud
[OMS]), dado que ms de un tercio de la
poblacin del planeta, es decir, unos 2.000
millones de personas, estn infectadas actualmente por este bacilo. Se estima, adems, que cada ao aparecen unos 8 millones de casos nuevos en el mundo(1). Se trata por tanto de una enfermedad emergente o, mejor, reemergente, con un incremento
de los casos en nuestro medio, probablemente a expensas de la poblacin inmigrante o, ms concretamente, de las malas
condiciones de vida (hacinamiento, pobreza, malnutricin etc.) en las que vive
esta poblacin en los pases desarrollados.
Ningn pas ha logrado controlar completamente la enfermedad; sin embargo las diferencias entre los pases ricos y pobres son
cada vez mayores.
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paa una incidencia global de TB de 27 casos/100.000 hab(6). La tendencia descendente observada ha estado ligada fundamentalmente a tres situaciones ventajosas
que ha tenido el pas: 1) importante mejora de las condiciones socioeconmicas; 2)
marcado descenso del impacto del SIDA y
3) los buenos programas de control que se
han implantado en la mayora de las Comunidades Autnomas (CCAA). No obstante, la influencia de la inmigracin ha
sido determinante para que, en ciudades
como Madrid y Barcelona, el porcentaje de
casos de TB que corresponde a inmigrantes supere el 35% y que en determinadas
zonas se supere incluso el 50-70%. Esto hace
que Espaa tenga una de las tasas ms elevadas de la Unin Europea y de los pases
desarrollados.
Situacin en la Comunidad de Madrid
La Comunidad de Madrid tiene, desde
1995, un Programa Regional de Prevencin
y Control de la Tuberculosis, con una Comisin Regional del Programa responsable, entre otras tareas, de la elaboracin del
boletn epidemiolgico para su publicacin
en distintas fases. En el marco del Programa, el Registro Nominal de Casos de Tuberculosis es la estrategia fundamental para
la Vigilancia Epidemiolgica y forma parte de las tareas encomendadas a la Subcomisin del mismo nombre. El Registro est
implantado en la Comunidad de Madrid
desde el ao 1994.
El ao 2004 fueron registrados 1.000 casos en la Comunidad, de los que 18 eran
residentes en otras Comunidades Autnomas, por lo que se registraron realmente
982 casos. Esta incidencia es media-baja en
relacin a la registrada en otros mbitos del
Estado Espaol, pero alta en relacin con
la registrada en otras Regiones de Europa
Occidental. La incidencia anual de TB estimada para 2004 en la Comunidad de Madrid ha sido de 16,9 casos por 105 habitantes. La incidencia anual de TB est dismi-
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dominio de los sntomas generales y adenopatas perifricas. Otra caracterstica clnica es la rpida diseminacin y la elevada tasa de localizaciones extrapulmonares(9).
La exploracin fsica suele ser inespecfica y muestra la semiologa tpica de la
lesin subyacente. Cobra mayor importancia en las lesiones extrapulmonares.
RADIOLOGA
A la tuberculosis pulmonar se le ha llamado la gran simuladora porque su expresin clnica y radiolgica puede ser muy
variada. Algunos patrones de presentacin,
aunque no son patognomnicos, s son al
menos altamente sugestivos(10-12).
Patrn gangliopulmonar. Es caracterstico de la tuberculosis primaria. En la
Rx de trax podemos observar un infiltrado al principio tenue y mal delimitado y progresivamente ms denso,
de tamao variable, que suele tener preferencia por campos medios e inferiores (chancro o foco primario de Gonh).
Suele acompaarse de adenopatas de
tamao y nmero variables, tpicamente hiliares y unilaterales aunque algunas veces son bilaterales con gran componente mediastnico; al conjunto se le
denomina foco primario de Gonh o
complejo primario de RanKe. El TAC
torcico ha permitido observar que estos ganglios presentan un perfil caracterstico aunque no patognomnico con
un centro hipodenso y un anillo perifrico que capta contraste(12). Si se producen diseminaciones linfohematgenas al vrtice pulmonar a veces son visibles, constituyendo el foco de Simon.
Puede evolucionar hasta producirse una
resolucin completa o quedar una lesin cicatricial. Tanto infiltrado como
adenopata tienen una marcada tendencia a calcificarse con el tiempo. Por
el contrario, si el proceso no se controla, tiende a extenderse y cavitarse, dan-
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FIGURA 1. Radiologa de una TB pulmonar bilateral. Reduccin de volumen del lbulo superior derecho con traccin del mediastino,
tractos fibrosos y cavitaciones. El estudio demostr tuberculosis activa.
DIAGNSTICO DE LA
TUBERCULOSIS
Diagnstico de infeccin
El mtodo ms extendido para el diagnstico de la infeccin latente por tuberculosis es el test cutneo de la tuberculina,
empleado desde 1930. Existen otros, ms
novedosos, ex-vivo, como la deteccin de interfern gamma (IGRA: interpheron gamma release assays), en desarrollo.
El test cutneo de la tuberculina debe
realizarse en personas que presentan un
alto riesgo de desarrollar la enfermedad y
que por lo tanto se van a beneficiar del tratamiento (Tabla 1). Los programas de deteccin en la poblacin general no son tiles por el nmero elevado de falsos positivos. La inyeccin intradrmica de PPD (purified protein derivative), mediante la tcnica
de Mantoux (Fig. 3), provoca una respuesta
inmunitaria tarda mediada por linfocitos
T que da lugar a una reaccin inflamatoria
local a las 48- 72 horas. Se mide el dimetro transverso de la induracin, no del eritema, y se expresa en mm. El 75-95% de los
pacientes con una tuberculosis activa tiene
un PPD positivo. Hay numerosas situaciones que pueden dar lecturas falsamente ne-
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TABLA 1. Indicaciones para la realizacin de test de la tuberculina anual: poblacin de alto riesgo.
respuesta inmunitaria ha perdido intensidad. Si se realiza el test de forma adecuada, es decir en la poblacin de riesgo, y este
es negativo se debe repetir a las 3 semanas
para descartar este fenmeno y no considerar errneamente estos casos como seroconvertidores recientes en el anlisis de
seguimiento anual(14).
FIGURA 3. Tcnica de Mantoux.
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cia de tuberculosis en esa poblacin. El proceso diagnstico se puede realizar en la mayora de los casos de forma ambulatoria, reservando el ingreso hospitalario para aquellos casos sospechosos que supongan un
alto riesgo de contagio y/o con problemas
sociales que puedan ocasionar prdidas en
el seguimiento. La radiografa de trax ha
demostrado ser una prueba de screening adecuada en colectivos de alto riesgo para estudio de contactos y til en el estudio de
pacientes sintomticos, ya que en el 80%
de los casos de tuberculosis existe afectacin pulmonar. La presentacin tpica es la
presencia de un infiltrado en lbulos superiores, sobre todo en los segmentos apical y posterior o en el segmento apical de
los lbulos inferiores. La afectacin puede
ser unilateral o bilateral. Con frecuencia
existe cavitacin (Fig. 1). La inflamacin y
destruccin del parnquima dan lugar a
tractos fibrosos que traccionan el hilio ipsilateral. Asimismo puede observarse crecimiento de las adenopatas hiliares (complejo clsico de Ghon). De cualquier forma, este patrn slo ayuda al diagnstico y
no traduce actividad de la enfermedad. Hasta en un tercio de los casos la presentacin
radiolgica es distinta a la descrita, presentndose en forma de ndulos pulmonares (tuberculomas), derrames pleurales y otros(17). La tomografa axial computerizada (TAC) no aporta informacin adicional, salvo en los casos que requieran un
diagnstico diferencial ms exhaustivo. Si
la presentacin es en forma de ndulo pulmonar puede ser til la realizacin de una
tomografa de emisin de positrones (PET)
para diferenciarlo de una neoplasia(18).
La prueba patrn de oro para el diagnstico de tuberculosis es el aislamiento microbiolgico del germen en muestras de
fluidos o histolgicas. Para obtener un rendimiento diagnstico ptimo se deben analizar muestras vlidas. El examen del esputo para identificar bacilos cido-alcohol resistentes permite establecer un diagnsti-
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5 mg/kg
300 mg
15 mg/kg
10 mg/kg
600 mg
10 mg/kg
25-30 mg/kg
2 mg
50-70 mg/kg
15-25 mg/kg
1,5 mg
50 mg/kg
15 mg/kg
1 mg
20-25 mg/kg
2 HRZE/4 HR
2 HRE/7 HR
2 RZE/7-10 RE
2 HZE(S)/16 HE
2 HRE/7 HR
2 HRZ/4-7 HR
Consultar expertos
*La pauta estndar es de 2 meses de isoniazida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase de
continuacin consistir en 4 meses de H y R: 2HRZE + 4HR. El mismo esquema sin E sigue siendo vlido en Espaa
en aquellas CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%.
Rifater
(R 120 + H 50 + Z 300)
Envase de 100
comprimidos
< 40
3
40-49
4
50-64
5
> 64
6
Peso
(kg)
50-90
Peso
(kg)
38-54
55-70
> 70
Rimcure
Rimstar
Tisobrif
(R 600 + H 300)
Envase de 60 comprimidos
Envase de 60 comprimidos
Envase de 30 sobres
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ms de un mes. Al poner en marcha un retratamiento, tendremos en cuenta como aspecto ms problemtico la posible seleccin de resistencias que se hayan podido
originar. Todos estos casos deben ser tratados y controlados por profesionales expertos de referencia en TB. Nos plantearemos un retratamiento en tres situaciones:
Recidiva: reaparicin del cuadro clnico y de cultivos positivos (ms de uno)
en un paciente aparentemente curado.
Puede ser temprana (antes de 24 meses) o tarda. Ocurre hasta en el 3% de
pacientes tratados y se debe a la poblacin bacilar latente. Si la pauta previa
fue correcta y bien cumplimentada, se
reinstaurar durante 9-12 meses. Si esa
pauta fue incorrecta o con cumplimiento irregular, se requiere un retratamiento.
Fracaso teraputico: ocurre cuando se
mantienen al menos dos cultivos positivos a partir del cuarto mes de terapia
o cuando reaparecen dos nuevos cultivos positivos tras una negativizacin temporal. Suele deberse a bacilos en crecimiento continuo. Indica una resistencia adquirida a los frmacos usados,
exigiendo un verdadero retratamiento.
Abandono de tratamiento: situacin en
que el enfermo deja de tomar la medicacin durante ms de un mes. La medicacin es abandonada de forma total
o parcial. En el primer caso, la situacin
es similar a una recidiva, con probable
persistencia de la sensibilidad a los frmacos usados; en la figura 4 se refleja
cmo solventar el abandono total de la
medicacin, segn el perodo de tiempo de abandono. En el segundo caso,
el paciente se comporta como un fracaso teraputico, con probable resistencia a los frmacos tomados.
Dada su complejidad, siempre que diseemos un retratamiento deberemos manejar con rigor y conocimiento una serie
de conceptos bsicos:
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Tuberculosis
S
< 14 das
Continuar
tratamiento
> 14 das
Reiniciar tratamiento
desde el principio
< 80%
Duracin interrupcin
< 3 meses
Continuar tratamiento
> 80%
Acabar tratamiento
> 3 meses
Reiniciar tratamiento con cuatro frmacos
TB multirresistente
La TB multirresistente (TB-MR) es
aqulla en que el bacilo es resistente, al menos, a H y R, lo que complica enormemente
su manejo al no poder utilizar los dos frmacos fundamentales. La prevalencia global de TB-MR en Europa es inferior al 2%,
aunque en algunas reas (Estonia, Letonia)
supera ampliamente el 10%. Afortunadamente, en Espaa la TB-MR no excede del
1% del total de casos de TB, aunque estas
cifras tienden a aumentar debido a fenmenos tan conocidos como la globalizacin
y la inmigracin(29).
Existen algunas circunstancias que nos
harn extremar las sospechas de encontrarnos ante una TB-MR. Entre ellas, incluimos
los tratamientos antituberculosos previos
(con mucho, el factor ms relevante), el contacto con otros casos de TB-MR, la pertenencia a colectivos de alto riesgo (VIH, ADVP,
etc.), la mala respuesta teraputica, los viajes
previos a pases de alta prevalencia de TBMR y las lesiones ampliamente cavitadas.
En estos pacientes es bsico contar con
un diagnstico rpido y un completo es-
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Tuberculosis
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TUBERCULOSIS E INMIGRACIN
Los factores que ms han contribuido
al aumento de la tuberculosis en el mundo han sido: el incremento de la pobreza
y de la desigualdad econmica, la epidemia del VIH, la mala o nula aplicacin de
programas de control de la tuberculosis y
el incremento demogrfico. En la actualidad se ha aadido un nuevo factor, a los
ya mencionados, en los pases ms desarrollados; la mayor y ms rpida facilidad
en los medios de transporte ha condicionado un mayor movimiento migratorio
desde los pases pobres a los ms ricos lo
que ha condicionado la inmigracin masiva desde los pases con alta endemia tuberculosa a los pases ms ricos, en los ltimos aos.
Espaa presenta las mayores tasas de
incidencia (5 veces ms) de tuberculosis
de la Unin Europea y del conjunto de los
pases occidentales. Mientras que en los
pases occidentales se declaran 5 por cada
100.00 habitantes, en Espaa se declaran
25 casos por cada 100.000 habitantes; aunque en comunidades como Ceuta, Melilla,
Galicia, Baleares, Castilla y Len, Murcia,
Cantabria, Asturias, Pas Vasco, Aragn y
Catalua, las tasas suelen superar los 25 casos por 100.000 habitantes.
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*En el caso de contacto ntimo puede realizarse una radiografa de trax, independientemente del tamao del Mantoux.
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Tuberculosis
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Tuberculosis
Las tasas de resistencia a los frmacos antituberculosos son superiores a las de nuestro medio, por lo que se recomienda el uso
de cuatro frmacos para su tratamiento hasta conocer los resultados del antibiograma.
Las precarias condiciones de vida de los
inmigrantes en el pas de acogida, unidas
a una mayor prevalencia de esta infeccin,
aumentan el riesgo de reactivacin y de
reinfeccin exgena.
La transmisin de la tuberculosis a la
poblacin autctona es escasa; es ms frecuente la transmisin entre los propios inmigrantes o a la poblacin con unas condiciones socioeconmicas similares.
La mejor y ms avalada poltica de control de la tuberculosis en inmigrantes consiste en el diagnstico temprano y tratamiento precoz de los casos de enfermedad
tuberculosa.
Las medidas de control que deben aplicarse en los inmigrantes tienen que ser las
recomendadas para la poblacin autctona, ya que ser inmigrante, por s solo, no
constituye un factor de riesgo de tener enfermedad tuberculosa.
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Captulo 13
Infecciones respiratorias en el
paciente inmunosuprimido
O. Rajas Naranjo1, J. Aspa Marco1, P. Usetti Gil2,
C. Garca-Gallo2
Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid.
Servicio de Neumologa. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
1
2
RESUMEN
Las infecciones pulmonares cursan con
especial gravedad en los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos
receptores de trasplante, ya sea de rgano
slido (TOS), o hematopoytico de clulas
madre (THCM); de hecho, este tipo de
complicaciones son una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en dichas poblaciones. En los ltimos aos, y gracias al empleo universal de la profilaxis antibitica, la incidencia de complicaciones
infecciosas ha disminuido significativamente; no obstante, el pulmn sigue siendo su principal rgano diana. La neumona es especialmente frecuente en el trasplante pulmonar por la denervacin bronquial del injerto, la isquemia de la va area, la ausencia de drenaje linftico y la frecuente colonizacin de la va area, tanto
del donante como del receptor. En el trasplante heptico las infecciones pulmonares son las segundas en frecuencia despus
de las intraabdominales, mientras que en
el trasplante renal son menos frecuentes
por el menor trauma quirrgico y los niveles inferiores de inmunosupresin. El espectro de microorganismos causales sigue
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Infeccin
derivada
del donante
Ciruga, nosocomial
(donante, receptor)
Adquirida en la comunidad
< 1 mes
1-6 meses
- Poliomavirus
- Enterococcus fecalis
- Hepatitis virus C
Aspiracin
- Adenovirus
- Influenza
Infeccin de la herida
Dehiscencia anastomosis/ isquemia
Colitis por Clostridium difficile
> 6 meses
- Cryptococcus neoformans
Rhodococcus
- Mycobacterium tuberculosis
Sin profilaxis:
- Pneumocystis jirovecii
- Herpesvirus (VHS, VVZ, CMV, VEB)
- Linfoma (ELP)
- Virus hepatitis B
-Pseudomonas aeruginosa
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PJ: pneumocystis jirovecii; VHS: virus herpes simplex; VVZ: virus varicela
zoster; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; SARS:
sndrome respiratorio agudo severo; ELP: enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
linfticos pulmonares y la debilidad del sistema mucociliar, resultantes del dao isqumico a la mucosa bronquial. La transferencia pasiva de una neumona oculta inicialmente adquirida por el donante es otra
circunstancia nica al trasplante pulmonar(2,6). Aunque la incidencia de NN ha disminuido a menos del 10% en trasplantes
hepticos y cardiacos(7-9), y alrededor de un
15% en pulmonares(6), la mortalidad permanece elevada.
La NAC ocurre ms tarde en el periodo postrasplante y Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y especies de Legionella se encuentran entre los patgenos
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identificados con ms frecuencia. La respuesta al tratamiento es generalmente excelente, con cifras de mortalidad entre 033%(2,7,8).
Las infecciones por Nocardia han disminuido recientemente en su incidencia,
en orden a 0,2-2,1%, y esta tendencia se ha
atribuido a la introduccin de los regmenes inmunosupresores basados en la ciclosporina, que han permitido el uso de dosis reducidas de corticoides y, ms recientemente, al amplio uso de sulfonamidas
para la profilaxis de la neumona por Pneumocystis jirovecii(2,7,10). No obstante, los clnicos deben permanecer particularmente
vigilantes a esta infeccin en aquellos pacientes a los que el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol no haya sido administrado por alergia o se ha suspendido tras
el primer ao. La infeccin debida a este
microorganismo es ms comn ms all del
primer mes tras el trasplante y puede cursar de forma asintomtica o de forma subaguda con fiebre, tos no productiva, dolor torcico pleurtico, disnea, hemoptisis
y prdida de peso. La diseminacin al cerebro, piel y tejidos blandos ocurre en ms
de un tercio de los pacientes infectados. La
radiografa de trax y la tomografa demuestran, tpicamente, uno o varios ndulos que pueden ser cavitados. La mortalidad directamente atribuible a las infecciones por Nocardia oscila entre el 0-30%
entre las diversas poblaciones receptoras
de TOS(2,10).
Tuberculosis
Esta infeccin se ha documentado en
el 0,5-2% de los receptores de TOS en
EE.UU. y Europa(2,4,11), pero es superior al
15% en receptores en reas endmicas4, 12.
Aunque en los pases desarrollados es relativamente infrecuente postrasplante, el
porcentaje anual de infeccin es unas 30100 veces superior a la poblacin general(2,4,11). Se cree que el mecanismo predominante para desarrollar tuberculosis acti-
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FIGURA 2. TAC torcica: opacidades bilaterales intersticiales y en vidrio deslustrado por infeccin por Pneumocystis jirovecii.
gilosis pulmonar puede aparecer como opacidades nicas o mltiples, cavidades o consolidacin alveolar. El signo del halo, considerado un hallazgo altamente caracterstico de aspergilosis invasiva en el THCM, es
infrecuente y se considera menos especfico en poblaciones con TOS. El diagnstico
puede ser problemtico, pues Aspergillus se
cultiva del esputo en slo el 8-34% y del lavado broncoalveolar en el 45-62% de los pacientes con enfermedad invasiva(2).
La poblacin trasplantada de pulmn
es nica en su predisposicin para la infeccin por Aspergillus, as como en sus manifestaciones clnicas(4,16). Adems del dao
isqumico de las vas areas, est la necesidad adicional de inmunosupresin en esta
poblacin (comparado con otros TOS),
para controlar el rechazo del injerto, lo que
incrementa la susceptibilidad a la infeccin
fngica. Esto puede oscilar desde la colonizacin hasta la enfermedad invasiva. La
traqueobronquitis aislada y la infeccin de
la anastomosis bronquial debida a Aspergillus (Fig. 3) son entidades completamente distintas a la neumona por Aspergillus.
La aspergilosis endobronquial nicamente se encuentra en la poblacin trasplantada de pulmn, con una frecuencia observada de alrededor del 5%(2,4,17).
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Trastornos neoplsicos
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELP): este trmino se aplica a
un espectro de respuestas proliferativas
anormales de clulas B, que comprende desde la hiperplasia policlonal benigna a los ms comnmente encontrados linfomas malignos. El virus Epstein-Barr (VEB) se ha identificado como
el estmulo que provoca dicha proliferacin. Los receptores del VEB, que adquieren la infeccin primaria al mismo
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Trasplante cardiaco
Atelectasias
Edema pulmonar
Derrame pleural
Mediastinitis
Disfuncin diafragmtica por dao del nervio frnico
Trasplante renal
2. Trastornos neoplsicos
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (virus Epstein-Barr)
Carcinoma broncognico
Carcinoma hepatocelular
3. Enfermedad pulmonar inducida por agentes inmunosupresores
Neumonitis intersticial secundaria a rapamicina (Sirolimus)
Modificado de 2.
Otras neoplasias pulmonares: el carcinoma broncognico se ha documentado en 1,6-4,1% de los TOS cardiacos.
Puede tambin surgir en el pulmn nativo de los receptores de trasplante pulmonar nico con enfermedad pulmonar crnica subyacente o fibrosis pulmonar, la mayora de los cuales han sido
fumadores. La incidencia del cncer
broncognico tras el trasplante pulmonar es de 2-3,7% en pacientes con patologa crnica y superior en casos de
fibrosis. Entre los trasplantes hepticos
con una historia pretrasplante de car-
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Bacterias
Hongos
Pneumocystis jiroveccii
Citomegalovirus
HDA / SDRA
Bacterias (sinopulmonares)
10
11
Da 100 postrasplante
HDA: hemorragia Alveolar Difusa; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto. THCM: trasplante hematopoytico
de clulas madre.
FIGURA 4. Cronologa de las complicaciones pulmonares que ocurren tras el trasplante hematopoytico de clulas madre (THCM). Modificado de 2.
cretamente, los receptores de THCM alognicos tienen un elevado riesgo de desarrollarla debido a la reconstitucin retrasada de la sensibilidad de las clulas T citotxicas y la necesidad de tratamiento inmunosupresor para prevenir la enfermedad de injerto-contra-husped. Sin profilaxis antiviral, la incidencia en estos casos
es de un 20-35%, comparado con el 1-6%
tras el THCM autlogo(2,4,20). La mayora de
los episodios de enfermedad por CMV se
deben a la reactivacin del virus latente en
receptores CMV+. Los pacientes CMV- que
reciben THCM de un donante CMV+ tienen menor riesgo de enfermedad que los
receptores CMV+, lo que contrasta con los
TOS(2,4). En la era preprofilaxis, el inicio de
la neumona por CMV ocurra casi invariablemente entre el trasplante y el da 10.
El uso de profilaxis ha reducido la inci-
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Tcnicas no invasivas
Esputo
La recogida de estas muestras debe ser
rutinaria para realizar tincin de Gram y
cultivo. El esputo inducido es ms til para
el estudio citolgico y el diagnstico de micobacterias y P. jirovecii.
Lavado nasofarngeo
Es til en el diagnstico de infecciones
por influenza, parainfluenza, adenovirus y
VRS. Actualmente se emplean anticuerpos
monoclonales que aumentan su rentabilidad diagnstica.
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Tcnicas de imagen
La existencia de pequeas alteraciones
en la radiografa de trax obliga a comparar con radiografas previas y a realizar exploraciones ms sensibles, como la TAC torcica, que puede mostrar anomalas a pesar de que la radiografa sea normal y detecta de forma precoz infiltrados en los pacientes neutropnicos con fiebre. Adems
define la extensin de la enfermedad, la
respuesta al tratamiento y orienta en la
toma de muestras cuando se realizan tcnicas invasivas.
El tiempo de aparicin del infiltrado,
sus caractersticas y la evolucin de la imagen radiolgica tambin orientan al diagnstico(23). Los tipos de infiltrados ms frecuentemente encontrados son: a) infiltrado alveolar con broncograma areo por
ocupacin del espacio areo por material
denso. Si el inicio es brusco suele ser causado por una infeccin bacteriana, mientras que si la progresin es lenta puede deberse a una infeccin fngica o una tuberculosis; b) infiltrado intersticial o peribroncovascular, que es ms tpico de infecciones por CMV y P. jirovecii. En los receptores de trasplante pulmonar podra indicar la existencia de rechazo del injerto;
c) lesiones nodulares con bordes bien definidos, cavitadas o no, cuya causa ms frecuente son hongos y Nocardia. Cuando existe cavitacin tambin hay que descartar K.
pneumoniae y P. aeruginosa. Otras alteraciones frecuentes son derrame pleural, atelectasia y adenopatas (Tabla 4).
Determinaciones sricas
Las serologas pueden no ser muy tiles en la valoracin inicial del paciente inmunosuprimido, pues en ocasiones no tienen anticuerpos especficos. Suele incluir
deteccin de antgenos (pp65 para CMV y
deteccin srica de un antgeno polisacrido de la pared del Aspergillus fumigatus)
y PCR. La deteccin de la carga viral de
CMV es de gran utilidad para la terapia an-
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Infeccin
No infeccin
Raro
Comn
Comn
Infrecuente
Hipersensibilidad, bronquiolitis
Aspiracin gstrica
Metstasis
Comn
Comn
Comn
Atelectasias
Infartos
NEUMONA EN TOS
INFILTRADO LOCALIZADO
ESPUTO
TRATAMIENTO EMPRICO
RESPONDE
INFILTRADO DIFUSO
FBS: BAS/LBA
PATRN NODULAR
vs
TRATAMIENTO EMPRICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
NO RESPONDE
FBS: BAS/LBA
NO DIAGNSTICO
FBS: BTB
NO DIAGNSTICO
CIRUGA
FBS: fibrobroncoscopia; BAS: broncoaspirado; LBA: lavado bronquioalveolar; TAC: tomografa axial computerizada;
PAF: puncin-aspiracin con aguja fina; BTB: biopsia transbronquial
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Biopsia pulmonar
Puede ser abierta o por videotoracoscopia, y se realiza cuando con las exploraciones anteriores no se ha llegado a un diagnstico o cuando stas no pueden realizarse.
APROXIMACIN TERAPUTICA
Ya hemos comentado previamente la necesidad, en muchas ocasiones, de iniciar tratamiento emprico sin disponer de un diagnstico etiolgico. No obstante, si la sospecha diagnstica es de neumona bacteriana, el inicio del tratamiento emprico
debe ser inmediato y comprende antibiticos con actividad frente a bacilos gram-negativos, incluyendo Pseudomonas spp y bacilos gram-positivos. Se aadirn antifngicos
en pacientes neutropnicos con antgeno
galactomanano positivo y en aquellos con
deterioro clnico a pesar del tratamiento.
La reduccin del tratamiento inmunosupresor en los pacientes trasplantados es
eficaz hasta que la infeccin aguda es controlada, aunque aumenta el riesgo de rechazo(5). En aquellos pacientes en los que
exista insuficiencia respiratoria progresiva,
se debe valorar precozmente el inicio de
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI),
ya que disminuye de la necesidad de ventilacin mecnica, que en estos pacientes
se asocia con un peor pronstico de la complicacin pulmonar(26).
Una vez se disponga del germen causal
se debe iniciar lo antes posible el tratamiento especfico:
a. Neumona bacteriana: se iniciar tratamiento antibitico especfico en base
al antibiograma. La infeccin por neumococo o grmenes atpicos tiene muy
buena respuesta al tratamiento con las
nuevas fluoroquinolonas. En caso de
infeccin por grmenes gram-positivos
el tratamiento de eleccin podra ser
con vancomicina o linezolid (ste con
menor toxicidad renal). Si la infeccin
est causada por P. aeruginosa, habr
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Fibrosis qustica
L. Miz Carro1, R. Girn Moreno2,
M.I. Barrio Gmez de Agero3, A. Sequeiros Gonzlez4
Unidad de Fibrosis Qustica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Servicio de Neumologa. Hospital La Princesa. Madrid.
3Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil La Paz.
Madrid. 4Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil
Nio Jess. Madrid
1
2
RESUMEN
La fibrosis qustica es una enfermedad
gentica de herencia autosmica recesiva
que condiciona un mal funcionamiento de
la protena CFTR (del ingls cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator). La alteracin de esta protena da lugar a un
transporte anormal de agua y electrlitos,
as como un aumento de la absorcin de
sodio en las vas respiratorias, que se traduce en la produccin de secreciones espesas que alteran el transporte mucociliar
y dificultan la eliminacin de los microorganismos bacterianos, lo que predispone a
una infeccin crnica que destruye progresivamente el pulmn. El diagnstico se
fundamenta en criterios clnicos, en el anlisis de los valores de cloro en el sudor, en
el estudio de las mutaciones del gen y en el
estudio de la diferencia de potencial nasal.
Las bases del tratamiento de esta enfermedad son la utilizacin de enzimas pancreticos en los pacientes con insuficiencia
pancretica, una nutricin adecuada, la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del aparato respiratorio inferior y el
tratamiento antibitico en las exacerbaciones pulmonares y en la colonizacin pul-
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Exploracin fsica
Los signos clnicos respiratorios varan
desde una exploracin prcticamente normal a cualquiera de los siguientes signos: deformidad torcica secundaria a hiperinsuflacin pulmonar, aumento de la frecuencia respiratoria con tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular, alteracin de la auscultacin pulmonar (estertores, sibilantes),
acropaquas (Fig. 1) y plipos nasales.
Funcin pulmonar
En los primeros aos puede ser normal
pero, segn avanza la enfermedad, se objetiva un patrn obstructivo, con afectacin
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y, sobre todo, de los
flujos mesoinspiratorios. Por ltimo, se observa un patrn mixto obstructivo y restrictivo con atrapamiento areo.
Radiologa
Como ocurre con la clnica, las manifestaciones radiolgicas pueden ser muy
FIGURA 1. Acropaquas en los dedos de las manos en un paciente con fibrosis qustica.
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MANIFESTACIONES NO
RESPIRATORIAS
Las manifestaciones no respiratorias
pueden ser muy variadas. La ms frecuente es la insuficiencia pancretica exocrina, presente en el 85% de los pacientes(4).
Insuficiencia pancretica. Puede ser evidente desde el nacimiento o desarrollarse a lo largo del primer ao de vida.
Se produce una diarrea crnica secundaria a la malabsorcin de grasa y protenas, con deposiciones de caractersticas esteatorreicas (abundantes, no muy
numerosas, pastosas, de aspecto plido,
brillante y con un olor rancio). La consecuencia es una malnutricin calricoproteica junto con una prdida de vitaminas liposolubles.
leo meconial. Entre un 10-20% de los
pacientes presentan en el periodo neonatal inmediato un cuadro de obstruccin intestinal de comienzo intratero debido al acmulo de meconio
espeso a nivel del leon distal. En algunos casos puede producirse una perforacin con peritonitis meconial o manifestarse slo como retraso o a dificultad en la evacuacin del meconio.
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tado se debe interpretar siempre en el contexto de cada paciente (edad, caractersticas clnicas, etc.) por mdicos expertos en
esta enfermedad. As, niveles de cloro superiores a 40 mmol/l en nios menores de
tres meses son muy indicativos de FQ y valores entre 40-60 mmol/l han sido descritos en algunos pacientes adultos. Por otra
parte, una prueba del sudor negativa no excluye el diagnstico, ya que existe un 5% de
falsos negativos.
La medida de la conductividad en el sudor, mediante el aparato Sweat Check
3100 (Sweat Conductivity Analyzer), puede
ser til como mtodo de cribado de la enfermedad. Valores de 90 mmol/l o superiores son muy indicativos de FQ pero requieren siempre su confirmacin mediante la determinacin de la concentracin de
cloro con clormetro. Valores menores de
40 mmol/l con sntomas no sugestivos excluyen, en principio, el diagnstico.
Diagnstico gentico
Debido al gran nmero de mutaciones
de la enfermedad es una prueba muy especfica pero no muy sensible, al menos
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De: Miz L, et al. Guas SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica). Normativa del diagnstico y
tratamiento de la afeccin respiratoria en la fibrosis qustica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 316-324. DP: diferencia de
potencial nasal.
frecuentes de calidad y es necesario establecer los valores de referencia en cada laboratorio(8). Por ello, aunque es una prueba sensible y especfica, debe realizarse slo
en los pacientes en los que, a pesar de tener una clnica muy sugerente de FQ, no
se ha logrado establecer el diagnstico mediante la prueba del sudor y el estudio gentico(9).
En la actualidad, hay programas de deteccin neonatal(10) en diversos pases. En
Espaa, se han iniciado desde hace unos
aos en algunas comunidades autnomas.
Se basan en la deteccin de cifras elevadas
de tripsingeno inmunorreactivo en sangre del taln del recin nacido, que se confirma con una segunda determinacin a
los 28 das de vida. Si esta determinacin
sigue siendo positiva se realiza un estudio
gentico y/o test del sudor. Tambin es posible el diagnstico prenatal por biopsia corial o amniocentesis.
TRATAMIENTO
Bsicamente, el tratamiento respiratorio de la FQ intenta incidir en tres aspectos clave de la patogenia de esta enfermedad (obstruccin, inflamacin e infeccin
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enfermedad
Inicial Fases de la
Objetivos
Tratamiento
Comentarios
Aclaramiento
de secreciones
Segregacin y
prevenir infecciones
cruzadas*
Tcnicas de
fisioterapia respiratoria
Mucolticos
(rhDNasa+, suero
hipertnico+)
Antibiticos
profilcticos
(frente a Sa+).
Segregacin habitualmente
realizada para cepas epidrmicas Pa y Bcc, resto, variable
Prevenir
infeccin
Mantener una
buena funcin
pulmonar
No datos de supervivencia
sobre uso de DNasa o suero
salino hipertnico.
Antibiticos profilcticos
disminuyen incidencia de Sa
pero puede aumentar la
incidencia de Pa
Vacunacin influenza
Intermedio
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Aislamientos
intermitentes
de las bacterias
Erradicacin
de infeccin
Ver protocolo de
erradicacin+
Erradicacin efectiva en el
80-90% pero incierta a
largo plazo
Colonizacin
bronquial
crnica con
bacterias
habituales
(Pa, Sa, Hi)
Reduccin de
densidad
bacteriana
Tratamiento de
la exacerbacin
Para Pa (tobramicina
o colimicina
nebulizada)**
Antibiticos orales o
intravenosos (segn
antibiogramas)
Macrlidos+/
ibuprofeno*
Reducir
inflamacin
Colonizacin
Tratamiento de
por bacterias
no habituales
(Bcc, Sm, Ax)
y valorar si
tratamiento
crnico*
ABPA
Reducir alrgica
alrgica
alrgica
Erradicacin
Infeccin por
micobacterias
atpicas
Individualizar
tratamiento segn
bacteria
Corticoides orales,
considerar la adicin
de un antifngico*
Tratamiento antibitico Difcil establecer el
especfico prolongado diagnstico
para cada micobacteria
bronquial) que conducen al dao pulmonar progresivo y a la insuficiencia respiratoria(11) (Tabla 3).
Medidas generales
Las medidas generales incluyen una nutricin adecuada y la vacunacin antigripal.
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Estado
pulmonar
Objetivos
Tratamiento
Comentarios
Hemoptisis
amenazante
Neumotrax
Resolucin del
episodio
Fallo respiratorio
Drenaje/abrasin
Puede condicionar el
pleural limitada si
trasplante pulmonar
es recurrente
Resolucin del episodio Trasplante pulmonar
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica; Bcc: Burkholderia cepacia; Pa: Pseudomonas aeruginosa; Sa:
Staphylococcus aureus; Hi: Haemophilus influenzae; Sm: Stenotrophomonas maltophilia; Ax: Achromobacter
xylosoxidans. * Estrategias no consensuadas; + Estrategias basadas en metaanlisis o estudios aleatorizados
Ms controvertida es la administracin de
la vacuna antineumoccica, evitar el tabaquismo pasivo y activo y la exposicin a
otras sustancias txicas respiratorias, intentar evitar la asistencia a guarderas en
los nios pequeos y prevenir las infecciones cruzadas con otros pacientes de FQ.
Tratamiento de la obstruccin bronquial
Fisioterapia respiratoria y deporte
Actualmente no se discute que la rehabilitacin pulmonar sea un pilar fundamental del tratamiento de los pacientes con
FQ, a pesar de la escasa evidencia cientfica disponible debido a la dificultad que entraa la realizacin de estudios apropiados
en este campo. El objetivo de la rehabilitacin respiratoria es facilitar la eliminacin
de secreciones para disminuir la obstruccin
bronquial, las exacerbaciones pulmonares,
mejorar la funcin pulmonar y optimizar la
fuerza y resistencia de los msculos respiratorios. Hoy en da existen diferentes tcnicas de fisioterapia respiratoria, como la
percusin o clapping, el ciclo activo y el drenaje autognico. De stas, la ms utilizada
suele ser el ciclo activo, sobre todo en la poblacin adulta, ya que permite una mayor
autonoma en su realizacin. Asimismo, exis-
ten distintos dispositivos para facilitar la limpieza de secreciones, como la mascarilla con
presin positiva espiratoria, el Flutter, el
ventilador intrapulmonar percusivo (Percussionaire) y la compresin torcica de
alta frecuencia (chaleco) (Vest y SmartVest) (Fig. 4). El ejercicio fsico es fundamental. Si se realiza un entrenamiento continuado y bien protocolizado se consigue
mejorar la tolerancia al esfuerzo y la disnea,
mejorando la calidad de vida.
Broncodilatadore s
Los 2 adrenrgicos mejoran la funcin
pulmonar en los pacientes con FQ, de forma ms acusada en los que presentan hiperreactividad o una prueba broncodilatadora positiva(12). La recomendacin para su
uso es moderada(13). En general, se utilizan
antes de realizar ejercicio fsico, fisioterapia
respiratoria y las nebulizaciones de antibiticos; suele aumentarse la dosis en las exacerbaciones respiratorias(14). En cuanto a los
anticolinrgicos, la evidencia es baja para recomendarlos de forma generalizada(13), aunque posiblemente sean tiles en pacientes
con hiperreactividad bronquial(13).
La DNasa recombinante humana (Pulmozyme) es un frmaco que destruye el
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DNA liberado por la lisis de los neutrfilos, favoreciendo con ello la eliminacin
de secreciones. De los mltiples estudios
con DNasa, sobre todo en pacientes con
afectacin pulmonar moderada o grave(15),
se concluye que la DNasa mejora la funcin pulmonar y reduce el nmero de exacerbaciones, por lo que el grado de recomendacin para su uso es alto(13). El suero salino hipertnico se ha propuesto
como terapia para aumentar la hidratacin de la superficie lquida de la va area y mejorar el aclaramiento mucociliar.
Mejora la funcin pulmonar y reduce el
nmero de exacerbaciones, aunque la mejora no es mayor que la observada con
DNasa (16). El grado de recomendacin
para su uso es moderado(13). La N-acetilcistena es un frmaco que rompe los
puentes disulfuro, consigue disminuir la
viscosidad de las secreciones y mejorar el
aclaramiento mucociliar. Hasta la fecha
ninguno de los estudios ha mostrado beneficio clnico o mejora en la funcin pulmonar, por lo que no se puede recomendar su uso(13).
Tratamiento de la inflamacin de las vas
respiratorias
Corticoides inhalados
Ninguno de los estudios realizados con
diferentes corticoides inhalados (beclometasona, budesonida y fluticasona) ha evidenciado una mejora de la funcin pulmonar de forma significativa(17). Por ello su
Corticoides orales
Aunque el tratamiento a largo plazo con
prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg en
das alternos (o dosis equivalentes de otros
glucocorticoides) frena el deterioro respiratorio de los pacientes con FQ, no debe
utilizarse en tratamientos prolongados por
sus importantes efectos secundarios, especialmente cataratas y retraso del crecimiento(18), salvo en casos de ABPA o crisis
de asma con mala respuesta al tratamiento
inhalado. En algunos casos se utilizan puntualmente en las exacerbaciones respiratorias sobre todo en pacientes con afectacin pulmonar muy grave.
Antileucotrienos
Aunque algunos estudios realizados con
antileucotrienos en pacientes con FQ han
mostrado mejora de la funcin pulmonar,
en la actualidad no puede recomendarse
su uso dado el nmero escaso de estudios
publicados(13).
Macrlidos
La mayora de los estudios realizados
con macrlidos ha demostrado que el tratamiento con azitromicina durante tres a
seis meses en los pacientes con FQ colonizados por P. aeruginosa se traduce en una
mejora clnica significativa, reduce la frecuencia de exacerbaciones, la utilizacin
de antibiticos, mejora la funcin pulmonar y favorece la ganancia ponderal de los
pacientes(19). Adems se ha comprobado
que es un frmaco seguro en tratamientos prolongados y que puede aadirse a
otros tratamientos empleados por estos pacientes(20).
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
De los estudios realizados con AINES,
el ms importante fue realizado por Kons-
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tan et al.(21) durante un periodo de seguimiento de 4 aos. Observaron que la prdida de FEV1 era inferior en el grupo tratado con ibuprofeno que con placebo y que
los resultados eran ms significativos en los
menores de 13 aos. Por ello, las Guas de
la Fundacin Americana de FQ recomiendan su uso crnico en los pacientes mayores de 6 aos con un FEV1 mayor de un
60% del predicho para enlentecer la prdida de funcin pulmonar(13).
Tratamiento de la infeccin respiratoria
Tratamiento de Staphylococcus aureus
y Haemophilus influenzae
En general, slo se prescriben antibiticos para esas bacterias en los primeros aislamientos y en las exacerbaciones respiratorias(22). No obstante, aunque no hay estudios con evidencia cientfica que respalden esta pauta teraputica, e incluso algn
trabajo ha comunicado que podra favorecer la colonizacin por P. aeruginosa, en
algunos pases se utiliza desde el primer
momento del aislamiento de este microorganismo un tratamiento crnico por va
oral de mantenimiento frente a S. aureus.
Tratamiento de Pseudomonas
aeruginosa
La colonizacin crnica por P. aeruginosa se relaciona con una mayor morbimortalidad en la FQ, por lo que es prioritario un tratamiento precoz desde el primer aislamiento con la intencin de erradicar y retrasar la colonizacin lo ms posible(22). No existe un consenso sobre cul
es el mejor tratamiento que deba emplearse, por lo que se emplean pautas diferentes, como ciprofloxacino oral con colistina en aerosol, solucin de tobramicina
para inhalacin o antibiticos endovenosos anti-Pseudomonas. Una vez instaurada la
colonizacin crnica por P. aeruginosa se
utilizan los antibiticos inhalados de forma
continua(23). En las exacerbaciones respiratorias, si stas son leves, quinolonas (ci-
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Manifestaciones
Tratamiento
Pncreas
Insuficiencia pancretica
(esteatorrea/malabsorcin,
retardo de crecimiento)
Pancreatitis
Pncreas
endocrino
Diabetes
Esfago
Reflujo gastroesofgico
Intestino
delgado
leo meconial
SOID
Colon
Estreimiento
Recto
Prolapso rectal
Hgado
Va area
superior
Plipos
Sinusitis
Hueso
Osteopenia
Artropata
Antiinflamatorios
Aparato
Ausencia bilateral de conductos
reproductor deferentes
masculino
Aparato
Candidiasis vaginal
reproductor
femenino
Antifngicos tpicos
Probiticos orales
Hemoptisis
La hemoptisis leve no suele requerir un
tratamiento especfico, aunque s debe mantenerse al paciente en reposo relativo. Si el
sangrado es como consecuencia de una exacerbacin infecciosa debe iniciarse trata-
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su efecto necrotizante sobre el parnquima pulmonar, como por obstruccin secundaria bronquial por adenopatas o estenosis. En algunos casos, las micobacterias no tuberculosas, como M. avium tanto son capaces de producir bronquiectasias como por favorecer la progresin de
las mismas.
Las obstrucciones bronquiales localizadas
favorecen la retencin de secreciones y, por
tanto, las infecciones y ayudan a la formacin de bronquiectasias. Igualmente ocurre en las inhalaciones de cuerpos extraos
o de txicos como el amonaco que, ya sea
por mecanismos de hiperproduccin de
moco, por destruccin directa de las paredes bronquiales o por inflamacin, favorecen la destruccin de las paredes y dilataciones bronquiales secundarias.
Las bronquiectasias en las formas hereditarias y congnitas se deben a una mayor
incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. Esto es muy frecuente en el dficit de IgA, ya sea aislado, asociado a dficit de subclases de IgG o bien al formar parte de una panhipoglobulinemia o de una inmunodeficiencia variable comn, que cursan
con hipogammaglobulinemia, infecciones
bacterianas recurrentes y varias alteraciones inmunolgicas. A nivel pulmonar suelen tener un curso silente y progresivo. Estos trastornos mejoran o enlentecen su proceso con el uso a largo plazo de gammaglobulina IV.
Algunos pacientes con bronquiectasias
presentan una alteracin de las subclases
de IgG, tanto a nivel local, IgG1-3, (en un
1% y de IgG4 en un 7%) como en sangre
perifrica.
Los trastornos de la movilidad ciliar son
responsables del 5-10% de los casos de
bronquiectasias, por la dificultad de aclarar la mucosidad bronquial. Las anomalas
anatmicas pueden ser mtiples: ausencia de los brazos de dinena, anomalas de
los proyecciones radiales o bien, de los microtbulos. Si la alteracin es congnita y
no adquirida, se asocian a otras manifestaciones como sinusitis, otitis, esterilidad
masculina e, incluso, situs inversum o dextrocardia (sndrome de Kartagener). La alteracin tambin puede ser adquirida, y es
muy tpico de los fumadores.
Formas ms raras de presentacin de
bronquiectasias puede ser el dficit de a1antitripsina, cuya manifestacin ms tpica
es el enfisema panacinar. En l acontece un
problema para anular las enzimas proteolticas que destruyen la pared bronquial; el
sndrome de Young, que cursa con bronquiectasias, sinusitis y azoospermia obstructiva. Este ltimo est entre una varian-
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culas mencionadas se correlacionan inversamente con el FEV1 y FVC % del predicho, as como con el nmero de lbulos
afectados de bronquiectasias. Se ha visto,
adems, que el ICAM-1 se relaciona con
la cantidad de esputo de 24 horas. Por tanto, estas molculas de adhesin van a tener
un papel en establecer la gravedad de los
enfermos con bronquiectasias, aunque estn estables.
Se ha barajado en distintos trabajos que
el Helycobacter pylorii pueda entrar como
agente causal en la etiologa de las bronquiectasias, aunque esto est por aclararse.
Parece que su accin podra estar mediada
por un gen, sin olvidar el papel que el reflujo gastroesofgico tiene en la etiologa
de las bronquiectasias(2).
ANATOMA PATOLGICA
En las bronquiectasias, las alteraciones
destructivas e inflamatorias de las paredes
bronquiales suelen afectar los bronquios
cartilaginosos segmentarios y subsegmentarios, sobre todo de campos pulmonares
inferiores, aunque algunas causas se asocian a bronquiectasias en los lbulos superiores.
En la visin macroscpica, se suelen visualizar bronquios dilatados con secreciones mucopurulentas en su interior y tapones de moco.
En el estudio microscpico la pared se
haya infiltrada por clulas de la inflamacin, los elementos que la componen (cartlago, msculo y tejido elstico) estn destruidos y sustituidos por tejido fibroso y se
puede ver en la superficie, reas de ulceracin, con metaplasia epidermoide e hiperplasia de las glndulas mucosas. En las
zonas cercanas, nos encontramos con infiltracin de tejido inflamatorio y fibrosis,
que son capaces de destruir los tabiques alveolares y ocasionar reas de enfisema pulmonar.
Es muy tpico observar que las arterias
bronquiales estn dilatadas y tortuosas, con
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facilidad para crear anastomosis con las arterias sistmicas, lo que contribuye a que
sangren con mucha facilidad.
CLNICA
Existe poca informacin sobre la presentacin inicial de la enfermedad bronquiectsica, del inicio de sntomas y la rapidez de progresin aunque hay unanimidad de que puede causar morbilidad significativa. En general tanto la clnica como
la evolucin parecen ser heterogneas. La
mayora de los enfermos (98%) relatan tos
productiva de muchos aos de evolucin,
cuando son diagnosticados por primera
vez(3), y en un 70% recuerdan sntomas respiratorios desde la infancia. La mucosidad
suele ser mucopurulenta y tenaz. Frecuentemente se acompaa de rinosinusitis crnica, disnea y astenia. Otros sntomas menos frecuentes son dolor torcico pleurtico y hemoptisis. La tos productiva, causada
no slo por la necesidad de limpiar secreciones sino tambin por una sensibilidad
tusgena aumentada(4), puede ser un sntoma muy invalidante, que afecta profundamente la calidad de vida de estos enfermos(5) y no se correlaciona con los parmetros funcionales. En general este sntoma slo es debido a bronquiectasias en un
4%(6). Aunque los sntomas son fundamentalmente respiratorios puede cursar
con otros igualmente molestos y relacionados como la incontinencia urinaria, que
es mucho ms frecuente en mujeres con
bronquiectasias que en controles de la misma edad (47% frente al 12%)(7).
Los signos acompaantes de la enfermedad no siempre existen y suelen ser crepitantes con/sin roncus. Su existencia no
guarda buena correlacin con la presencia
de alteraciones radiolgicas.
Las alteraciones radiolgicas traducen
la lesin anatmica y su extensin y son claves para el diagnstico, en especial los hallazgos en la tomografa computarizada. La
afectacin funcional es muy variable pero
suele cursar con obstruccin crnica al flujo areo (OCFA) a la que puede aadirse
hiperreactividad bronquial, especialmente
en situaciones de exacerbacin. La severidad de la obstruccin se correlaciona dbilmente con la extensin radiolgica de
la enfermedad.
La evolucin de la enfermedad suele
ser progresiva con deterioro lento de la funcin pulmonar, con cada del FEV1 de unos
53 ml/ao, atrapamiento areo y, finalmente, insuficiencia respiratoria. Este deterioro se ve influenciado negativamente
por la colonizacin crnica por Pseudomonas aeruginosa, la frecuencia de reagudizaciones y la inflamacin sistmica, y la mayora de las estrategias teraputicas actuales, no parecen ser capaces de frenarlo(8).
Los enfermos suelen presentar una serie de complicaciones como son las exacerbaciones frecuentes, con infecciones/
colonizaciones por grmenes como la Pseudomonas o el Haemophilus, las micobacterias
atpicas o el Aspergillus, y las hemoptisis(9).
Los enfermos sufren de reagudizaciones o exacerbaciones agudas frecuentes y,
aunque no se haya llegado a estandarizar
la definicin de exacerbacin, sta incluye
desde un aumento de la tos, a cambios en
la cantidad o calidad de la expectoracin,
disnea, hemoptisis o deterioro espiromtrico(10). Frecuentemente las exacerbaciones son de origen infeccioso causadas predominantemente por Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa. Un 24-33% de
los casos desarrolla una infeccin crnica
(colonizacin) por este ltimo germen lo
que se asocia con peor funcin pulmonar,
deterioro de calidad de vida y frecuentes
hospitalizaciones(11). Otros grmenes que
se encuentran con relativa frecuencia y cuyo
impacto sobre la evolucin de la enfermedad parece ser significativo son las mycobacterias atpicas y el Aspergillus. En ambos
casos es difcil valorar los criterios de colonizacin versus infeccin, el papel de estos grmenes en el deterioro del enfermo
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Captulo 16
RESUMEN
La valoracin de la naturaleza de un ndulo pulmonar solitario (NPS) se hace normalmente atendiendo al clculo del riesgo
de que la lesin sea maligna, anlisis que
casi siempre se basa en criterios clnicos y
radiolgicos. Entre ellos, los que han demostrado su importancia como factores independientes y su relacin con una alta
probabilidad de que la imagen sea maligna son la edad, el antecedente de un tabaquismo significativo, la historia previa de
cncer (> 5 aos atrs) y las caractersticas
propias del ndulo (tamao > 3 cm, existencia de espculas en sus bordes y localizacin en los lbulos superiores). Por el
contrario, otros hallazgos radiolgicos,
como la presencia de calcificaciones o la estabilidad de la lesin durante ms de 2 aos,
apuntan a la benignidad del hallazgo.
No obstante, para confirmar si finalmente la imagen es maligna o benigna, en
los casos en los que las tcnicas antes mencionadas no permitan llegar a una conclusin definitiva (NPS indeterminado), se
hace imprescindible la toma de muestras
de dicha lesin. sta puede efectuarse mediante una broncoscopia, con una puncin
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fumador. Tambin se asocian con la malignidad la exposicin a radiaciones, asbesto u otros cancergenos, o una historia familiar de neoplasias.
La existencia de un tumor maligno previo o sincrnico aumenta la probabilidad
de malignidad de un NPS. La mayora de
estos son metstasis, pero algunos de ellos
pueden ser segundas neoplasias. La presencia de sntomas sistmicos no justificados por otro proceso sugiere un pronstico ms desfavorable.
Los pacientes con una tuberculosis, una
artritis reumatoidea, una enfermedad de
Rendu-Osler o una neumoconiosis pueden
tener ndulos asociados a esas enfermedades. Tambin es diferente el espectro
etiolgico de los ndulos en los pacientes
inmunodeprimidos, como los trasplantados o los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, en los que aumenta la proporcin de infecciones, linfomas y otras neoplasias.
Datos morfolgicos
Aunque los datos morfolgicos de un
NPS suelen ser inespecficos, determinadas
combinaciones de los mismos se asocian
ms probablemente bien con una enfermedad maligna o bien con una benigna(9).
En general, cuanto ms pequeo es el ndulo ms probable es que sea benigno. Un
80% de los ndulos benignos tiene menos
de 20 mm de dimetro. Por encima de ese
tamao la prevalencia de malignidad es mayor del 50%(10). Sin embargo, un tamao
pequeo no excluye la malignidad, ya que
hasta el 15% de los ndulos malignos tiene menos de 1 cm.
Los bordes del ndulo pueden clasificarse como lisos, lobulados, irregulares o
espiculados. Aunque la mayora de los ndulos con bordes lisos son benignos, este
dato no es diagnstico, ya que hasta el 21%
de los ndulos malignos tiene bordes lisos bien definidos. Por contra, los bordes
espiculados se asocian con una alta pro-
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TCNICAS DIAGNSTICAS
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica de imagen funcional que utiliza substratos metablicos,
como la glucosa o los aminocidos marcados con radioistopos, que emiten positrones. La mayora de los tumores pulmonares tiene una captacin de la FDG-18 [un
anlogo de la glucosa, la 2-(flor-18)-flor2-deoxi-D-glucosa] mayor que la del tejido
normal. Esta tcnica se ha usado ampliamente en la diferenciacin de los NPS benignos y malignos(17). Tiene una sensibilidad para detectar malignidad del 89-100%,
una especificidad del 79-100% y una fiabilidad diagnstica que oscila entre el 89 y el
100%(18).
Hay dos formas de valorar la captacin
de la FDG en una PET. Una es subjetivocualitativa (capta o no capta, con los grados intermedios que se quiera) y la otra
es objetivo-semicuantitativa. Esta ltima forma se basa en la aplicacin del denominado valor estndar de captacin (SUV, de
standardized uptake value), que expresa una
normalizacin de la captacin de la FDG
por la lesin teniendo en cuenta la dosis
administrada y la masa corporal del individuo. El SUV proporciona la posibilidad de
una escala de grises, cuya oscilacin se encuentra entre el 0 y un valor mximo indefinido. Se acepta que el punto de corte
para la malignidad se sita en la cifra de
2,5(19).
Se han descrito falsos negativos en relacin con una mala tcnica o el pequeo
tamao del ndulo (el umbral de deteccin es de unos 7 mm) y, asimismo, en los
carcinomas bronquioloalveolares, los tumores carcinoides y en algunos adenocarcinomas (Tabla 3). La hiperglucemia puede ser, tambin, causa de falsos negativos.
Los falsos positivos se han descrito en relacin con procesos inflamatorios o infecciosos, como la tuberculosis, la histoplasmosis y los ndulos reumatoideos. La PET
Falsos negativos
Tuberculosis
Sarcoidosis
Histoplasmosis
Antracosilicosis
Infecciones
Neumona
Abscesos
Hamartomas
Ndulos
subcentimtricos
Adenocarcinoma
bronquioloalveolar
Tumor carcinoide
Metstasis de un cncer
de tiroides
Metstasis de un
carcinoma renal
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como en los pacientes que rechazan la ciruga diagnostica, en los que tienen un
alto riesgo quirrgico y en los no operables.
Toracotoma y toracoscopia
La indicacin de una u otra va de acceso quirrgico depende fundamentalmente de su localizacin. En el caso de los
ndulos perifricos la eleccin es la va toracoscpica, lo que se apoya en su baja morbimortalidad, menor estancia postoperatoria del enfermo y mayor confort postoperatorio del paciente. Puede ser difcil localizar el ndulo al no ser posible la palpacin manual. Hay varios procedimientos
para marcarlo previamente, casi siempre
mediante una puncin transtorcica previa, dirigida con una TC torcica, con la introduccin de un colorante o de un arpn
metlico.
Cuando el estudio histolgico intraoperatorio muestra la naturaleza maligna de
la lesin y su carcter de tumor primitivo
pulmonar, si la situacin clnica del enfermo lo permite, la toracoscopia puede reconvertirse en una toracotoma para realizar a una reseccin anatmica lobar y una
linfadenectoma mediastnica.
Se indica una toracotoma como va de
eleccin desde el inicio cuando la localizacin del ndulo es ms central. La toracotoma tiene escasa mortalidad, aunque
siempre segn el carcter del NPS (menor
del 1% si es benigno y del 2-5% si es maligno), el tipo de reseccin (reseccin menor, lobectoma o neumonectoma), la
edad del paciente y la comorbilidad existente.
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL
NDULO PULMONAR SOLITARIO
Tras todo lo expuesto, es evidente que
muchos ndulos benignos no son fciles de
diagnosticar si no es con su exresis completa. El objetivo es diagnosticar y tratar los
ndulos que representan enfermedades ac-
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Probabilidad de malignidad
baja (< 10%)
Seguimiento mediante
tomografa computarizada
torcica
Probabilidad de malignidad
moderada (10-60%)
Valoracin del
riesgo quirrgico
Considerar si es
cental o perifrcio
Toracoscopia o
toracotoma
Broncoscopia
Puncin-aspiracin con aguja fina
-
PET
(NPS > 1 cm)
No operable
Seguimiento mediante
tomografa computarizada
torcica
Observacin o quimioterapia
si hay confirmacin
anatomopatlogica
Operable
Toracoscopia o
toracotoma
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Captulo 17
Carcinoma broncognico
A. Lpez Encuentra1, L. Callol Snchez2,
J.L. Martn de Nicols Serrahima3, N. Moreno Mata4
Servicio Neumologa. 3Servicio Ciruga de Trax. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Servicio Neumologa.
Hospital Central de la Defensa. 4 Servicio Ciruga de Trax.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
1
RESUMEN
El carcinoma broncognico (CB) es la
neoplasia maligna del sistema respiratorio ms frecuente, ms letal y ms prevenible. En Espaa, la mortalidad por CB
en 2006 alcanz la cifra de 20.000 personas. La relacin etiolgica con el tabaco
es indiscutible. Los cofactores que la hacen posible con esa necesaria exposicin
permanecen en estudio. En el momento
actual, en Espaa ya se est detectado un
incremento relativo de esta enfermedad
en mujeres y de la estirpe adenocarcinoma en relacin a la escamosa.
El diagnstico se realiza, en la gran
mayora de los casos, mediante la endoscopia respiratoria, con altas tasas de sensibilidad y de especificidad. La estadificacin tumoral, o clasificacin de la extensin tumoral (clasificacin TNM), se
actualiza en 2009, y para su exacta determinacin se utilizan numerosos procedimientos clnicos, de imagen o de acceso
cito-histolgico. Una correcta estadificacin produce una informacin que es imprescindible para la ms precisa estimacin pronstica y la ms adecuada decisin teraputica.
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A. Lpez Encuentra, L. Callol Snchez, J.L. Martn de Nicols Serrahima, N. Moreno Mata
tin (hidrocarburos aromticos, N-nitrosaminas, hidrocarbonatos, arsnico, benceno, acrilonitrilo, formaldehido, acetaldehido, hidracida, arsnico, nquel, cadmio, benzopireno, polonio(4) capaces de
producir lesin del ADN nuclear. El riesgo
de padecer un CB se multiplica entre 4 y
13 veces en los fumadores de un paquete
al da en clara relacin con la edad de comienzo, nmero de cajetillas/ao, modo
de inhalacin, contenido de alquitrn, nicotina y existencia de filtro. El fumador pasivo respira substancias cancergenas que
justifican el 3% de los cnceres de pulmn
en no fumadores.
Causas mayore s
Factores genticos, que explicaran la
susceptibilidad individual que se incrementa en proporcin al nmero de familiares en primer grado con cncer.
Las alteraciones genticas estn implicadas en la susceptibilidad a los carcingenos pulmonares y en la carcinognesis, que puede estar condicionada al balance entre la fase I de las enzimas activadoras de los procarcingenos y la fase II de las enzimas desactivadoras, resultando en mutaciones somticas celulares. Se han descrito mutaciones en los genes K-ras y p53 en el
50% de los pacientes fumadores que padecen cncer.
Sexo. Ms frecuente en el varn atribuido al consumo de tabaco precoz,
varios estudios sugieren que las mujeres pueden ser ms susceptibles que los
hombres, en relacin con factores endocrinos y la distinta capacidad para la
activacin y detoxificacin de los carcingenos. La teraputica sustitutiva
con estrgenos se asocia con un incremento del adenocarcinoma, y la menopausia temprana tiene una accin
protectora. En las mujeres hay mayor
frecuencia de mutaciones en el gen
p53.
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Carcinoma broncognico
El carcinoma escamos o (Fig. 1) muestra queratinizacin y puentes intercelulares, en ausencia de diferenciacin acinar.
Es de localizacin central y tiende a la cavitacin. Existe una variedad que puede
confundir con el I C P, siendo til la utilizacin de tcnicas inmunohistoqumicas
para asegurar la ausencia de sustancias neuroendocrinas.
El adenocarcinoma (Fig. 1) presenta
diferenciacin glandular exocrina, con estructuras acinares, papilares, bronquioloalveolares o con produccin de moco
(Tabla 2). Especial mencin merece la variedad bronquioloalveolar (OMS 1.3.3.3),
de crecimiento en bronquolos y alvolos,
sin evidencia de afectacin estromal, vascular o linftica. Son muy pequeos, de
fcil resecabilidad y curabilidad. La forma mucosecretora, con mltiples ndulos o
masas lobulares y tendencia a produccin
de metstasis aergenas, puede confundirse con metstasis de ovario o de pncreas.
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A. Lpez Encuentra, L. Callol Snchez, J.L. Martn de Nicols Serrahima, N. Moreno Mata
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma, subtipo mixto
Acinar
Papilar
Bronquioloalveolar
No mucinoso
Mucinoso
Indeterminado
Adenocarcinoma slido con produccin de
mucina
Papilomas
Adenocarcinoma fetal
Papiloma de clulas escamosas
Carcinoma mucinoso o coloide
Exoftico
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Invertido
Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello
Papiloma glandular
Adenocarcinoma de clulas claras
Papiloma mixto glandular y de clulas
escamosas
Carcinoma de clulas grandes
C. neuroendocrino de clulas grandes
Adenomas
C. combinado neuroendocrino de clulas
Adenoma alveolar
grandes
Adenoma papilar
C. basaloide
Adenomas de tipo glndula salival
C. linfoepitelioma like
Adenoma glandular mucoso
C. de clula clara
Adenoma pleomrfico
C. de clulas grandes con fenotipo rabdoide
Otros
Cistoadenoma mucinoso
Carcinoma adenoescamoso
Tumores linfoproliferativos
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma pleomrfico
Linfoma B marginal o tipo MALT
Carcinoma de clulas fusiformes
Linfoma difuso B de clulas grandes
Carcinoma de clulas gigantes
Granulomatosis linfomatoide
Carcinosarcoma
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Blastoma pulmonar
Miscelnea
Tumor carcinoide
Hamartoma
Carcinoide tpico
Hemangioma esclerosante
Carcinoide atpico
Tumor de clulas claras
Tumores tipo glndulas salivales
Tumor de clulas germinales
Carcinoma mucoepidermoide
Teratoma, maduro
Carcinoma adenoide qustico
Inmaduro
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Otros tumores germinales
Timoma intrapulmonar
Lesiones preinvasivas
Melanoma
Carcinoma escamoso in situ
Hiperplasia adenomatosa atpica
Tumores metastsicos
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Carcinoma broncognico
Ca epidermoide
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma bronquioalvelar
Ca microctico
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A. Lpez Encuentra, L. Callol Snchez, J.L. Martn de Nicols Serrahima, N. Moreno Mata
Ca epidermoide citoqueratina
Ca microctico (cromogranina)
Adenocarcinoma (citoqueratina)
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Carcinoma broncognico
Cncer no de
clulas pequeas
Cncer de
clulas pequeas
Oncogenes:
Mutaciones en Ras
Amplificacin de Myc
Sobreexpresin de ERBB2
15-20%
15-20%
30%
< 1%
< 1%
50%
40-60%
15-30%
10-40%
30-70%
90%
75-100%
40-70%
90%
< 1%
0-10%
100%
Genes antiapoptticos
Expresin de Bcl-2
10-35%
75-95%
Actividad telomerasa
80-85%
100%
Actividad telomerasa: en las clulas germinales y algunas stem cells existe actividad telomerasa para compensar el
acortamiento de la cadena de DNA sufrido durante la replicacin. En muy pocas clulas normales existe actividad telomerasa, pero s en la mayora de los
cnceres ICP y en el 80% de los NICP.
Alta actividad telomerasa puede ser detectada incluso en lesiones pulmonares
precancerosas, y se asocia a proliferacin celular y desaparicin de la apoptosis.
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN
TUMORAL Y MTODOS DE ESTUDIO
Diagnstico
El diagnstico de sospecha del carcinoma broncognico (CB) desde siempre
est presente en toda consulta de un paciente fumador de ms de 40-45 aos, que
acude por clnica respiratoria o sistmica
de causa no aclarada.
Ese alto ndice de sospecha debe obligar, sistemticamente, a la prctica de una
radiologa simple del trax, posteroanterior y lateral. Cualquier imagen que no est
suficientemente explicada o conocida como
crnica ms de dos aos debe ser investigada adecuadamente.
Si la clnica y/o la imagen radiolgica es sugerente de CB toda la informacin
de ese paciente debe ser conocida en el
plazo ms breve posible por un neumlogo. La exploracin diagnstica con la mas
alta sensibilidad, especificidad y accesibilidad en nuestro medio para el diagnstico del CB en la broncoscopia. En ndulos de pequeo tamao esta tcnica endoscpica con control radioscpico alcanza sensibilidades de ms del 80% con
especificidades cercanas al 100%(10).
La broncoscopia dispone de numerosos mtodos para poder alcanzar el diagnstico citohistolgico del CB tanto con
la biopsia directa de una lesin endoscpicamente visible como una no visible,
pero guiada distalmente por radioscopia
o por marcajes magnticos o por ecografa distal endoscpica. El anlisis citolgico de las muestras extradas endoscpica-
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TX N0 M0
Tis N0 M0
T1a, b N0 M0
T2a N0 M0
T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio IIB
T2b N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA
T1, T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
Estadio IIIB
T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b
Valoracin Clnica
Sospecha de enfermedad
metastsica factor M
Presente
Ausente
Procedimientos
especficos
M1
M0
Tratamiento
quimio-radioterpico
Valoracin
estadificacin
factor N
Tratamiento
quirrgico o
multimodal
incluyendo
ciruga
da en pacientes operables con tumores aparentemente resecables, como para planificar mejor el tratamiento radioterpico o
como control para evaluar respuestas a la
quimioterapia.
Un aspecto crucial en la estadificacin
del CB es la relativa a la clasificacin del
componente adenoptico regional (N). Los
mtodos de imagen disponibles (TAC;
PET) ofrecen una orientacin o sospecha
de afectacin de esas adenopatas pero,
dada la importancia de las decisiones teraputicas y el pronstico, se precisa de certeza citohistolgica. Entre los mtodos disponibles para la estadificacin (N) clnica
con certeza estn las punciones transtraqueales con aguja fina guiadas, o no, con
ecografa endoscpica, la puncin transesofgica con ecoesofagoscopia, la puncin
transtorcica y las tcnicas quirrgicas de
la evaluacin mediastnica (mediastinoscopia, mediastinotoma).
Una secuenciacin simplificada se expresa grficamente en la figura 3, que re-
FIGURA 3. Algoritmo simplificado para la estadificacin del carcinoma broncognico orientado a la terapetica. (modificado de referencia 14).
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Carcinoma broncognico
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Edad
La edad media de los pacientes sometidos a ciruga de reseccin por CB supera
los 62 aos y va incrementndose progresivamente. No es infrecuente la presencia
de EPOC, enfermedad isqumica coronaria y enfermedad arterial perifrica. Es en
estos pacientes en los que hay que profundizar en los estudios funcionales. Por encima de los 70 aos slo esta justificada la
reseccin en los estadios Ia, Ib y IIa. En los
mayores de 80 aos slo el estadio Ia-b siempre que no precise neumonectoma(15).
Estado clnico
Cuando se alcanza el nivel de necesidad
de asistencia considerable y cuidado mdico frecuente (50% escala de Karfnosky)
el paciente es inoperable. Se debe considerar la posibilidad de que esta situacin
sea reversible.
Funcin pulmonar
Por debajo del 45% de CV, siempre
que esta situacin sea irreversible y no se
acompae de atelectasia total de un pul-
mn, el paciente es inoperable. Los pacientes sin clnica respiratoria, FEV1 superior a 2 litros y TLCO superior al 60%,
no precisan estudios funcionales complementarios.
Cuando el FEV1 postbroncodilatacin
se encuentre entre 1.000 y 2.000 cc., el
TLCO sea inferior al 60% y exista disnea,
se realizar una gammagrafa de perfusin
para realizar el clculo del FEV1 previsto
postoperatorio (FPP) y del TLCO previsto postoperatorio (TLCO-PP) con independencia del tipo de reseccin. Un FPP
por debajo de 800 cc y/o 30% y un TLCOPP por debajo del 40%, son criterios de inoperabilidad. No obstante, en situaciones
prximas a las cifras referidas y, en edades
inferiores a 70 aos, se debe contemplar la
realizacin de pruebas especiales, como el
test de la marcha que incluya: valoracin
de la distancia recorrida, porcentaje de desaturacin y consumo de O2(16).
Funcin cardiovascular
A la vista de los datos clnicos y del ECG
se deber decidir qu casos deben ser eva-
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luados con mayor profundidad(17). Hay predictores de alto riesgo que deben estudiarse siempre: sndromes coronarios inestables, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias significativas y enfermedad
valvular severa. Cuando los predictores son
de riesgo intermedio (angina grado 1-2,
IAM previo, insuficiencia cardiaca previa,
diabetes mellitus o insuficiencia renal), se
debe valorar la capacidad funcional del paciente. Si puede subir un piso o ms, andar ms de 250-300 metros en llano durante 6 minutos sin clnica y la ciruga prevista es lobectoma, no es preciso realizar
ms estudios(17).
En pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares, isquemias transitorias, soplo carotdeo, claudicacin intermitente, aneurisma de aorta o enfermedad isqumica cardiaca, es imprescindible realizar un Doppler de cartidas. Una
estenosis de cartida del 70% debe ser valorada por el cirujano vascular a fin de ser
tratada previamente a la reseccin pulmonar. En pacientes mayores de 75 aos una
estenosis carotdea por encima del 50% se
considera inoperable. En todo caso, estas
situaciones deben ser evaluadas de forma
individualizada y por todos los especialistas(18).
Comorbilidad asociada
Cuando exista enfermedad asociada severa y no controlable, o con pronstico fatal a corto plazo.
En la figura 4 se expresa grficamente
un algoritmo para la evaluacin de la operabilidad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Garantizada la operabilidad, la reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento de eleccin y el de mayor expectativa de
curacin para el CB no microctico.
La ciruga tiene como objetivo fundamental la extirpacin ntegra de la enfermedad por lo que el tipo de reseccin est
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Carcinoma broncognico
Karnofsky 50%
Enfermedad asociada grave y no controlable
Enfermedad limitante psicofsica
CV < 45%
FEV1 < 1 litro
Funcin respiratoria
- Acc.
cerebrovascular
- Isuqemias
transitorias
- Soplo
carotdeo
- Aneurisma
aorta
- Arteriopata
perifrica
Inoperable
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FEV1PP
< 800 cc/< 30%
Doppler carotdeo
* Todos los pacientes sern valorados de forma individualizada y cuando presenten duda sern considerados en sesin
multidisciplinaria
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Carcinoma broncognico
un esquema de 20 Gy x 3 fracciones en el tratamiento de pacientes inoperables por causas mdicas, en estadio I-II; actualmente en
curso, el RTOG-0618 pretende definir el papel de la radioterapia estereotxica en pacientes operables, o el RTOG-0633 en el tratamiento de lesiones centrales(21).
Radiofrecuencia
Se trata de la aplicacin de una corriente elctrica de alta frecuencia a travs
de un electrodo situado dentro del tumor,
que lo destruye; puede ser aplicada en pacientes de alto riesgo para la ciruga. En el
momento actual slo se dispone de resultados en series de pacientes, por lo que sus
indicaciones no han sido establecidas. Recientemente se han publicado resultados a
largo plazo(22); en esta serie se incluyen 75
pacientes en estadio I con una mediana de
supervivencia de 29 meses, con supervivencia del 27% a 5 aos.
Estadio III
La gran mayora de los pacientes en estadio III no se benefician de la ciruga y son
tratados con quimio-radioterapia o radioterapia sola, en funcin de la extensin de
la enfermedad, las estructuras que invada
el tumor y el estado general del paciente.
Diferentes anlisis han demostrado la
superioridad de la quimio-radioterapia sobre la radioterapia aislada. Seis metaanlisis han demostrado una mejora en la supervivencia, pequea, pero clnicamente
relevante, de 4% a 2 aos y 2% a 5 aos.
Varios ensayos fase III se han realizado
para determinar la optimizacin del tratamiento con quimio-radioterapia, comparando la terapia secuencial frente a la simultnea(23). Publicado recientemente, el
metanlisis del Non-Small Cell Lung Cancer
Colaborative Group (NSCLCCG) utilizando
los datos de pacientes individualmente ha
mostrado una significativa mejor supervivencia con la terapia simultnea con un beneficio absoluto del 6,6% en la supervi-
281
vencia a tres aos (18,2% con la terapia secuencial, 24,8% con la simultnea); sin embargo, no se encontraron diferencias entre
ambos regmenes en cuanto a la progresin
a distancia de la enfermedad. Todos los ensayos muestran que la terapia simultnea
se asocia a un incremento de la toxicidad
con esofagitis y algunos con neutropenia,
nuseas y vmitos. Basado en esta evidencia, la quimio-radioterapia simultnea parece ser superior al abordaje secuencial en
trminos de respuesta al tratamiento y de
supervivencia, y se recomienda para pacientes con buen estado general y con mnima prdida de peso. Aunque ningn rgimen de tratamiento ha demostrado ser
superior, la quimioterapia debera estar basada en cisplatino con una radiacin de 60
Gy en 30 fracciones administradas en un
periodo de 6 semanas.
No est definido el papel de quimioterapia de induccin o de consolidacin asociada a la quimio-radioterapia, buscando
reducir las metstasis a distancia. Los resultados de los estudios fase II conducidos
por el Southwest Oncology Group (SWOG) indican que la terapia de consolidacin consigue supervivencias superiores a la induccin con quimioterapia. Sin embargo, es
preciso el desarrollo de estudios fase III
para establecer conclusiones definitivas.
La evidencia a favor de la quimioterapia
radiosensibilizante es limitada e inconsistente. Slo dos de los 7 ensayos que emplean esta forma de tratamiento demuestran
una mayor supervivencia a los 3 aos(24).
Estadio IV
En pacientes con buen estado general,
el tratamiento est basado en la combinacin de dos agentes quimioterpicos,
cisplatino o carboplatino combinado con
un taxano (paclitaxol o docetaxol), vinorelbina, gemcitabina o irinotecan, con una
duracin de 3 4 ciclos. Mejora la supervivencia y palia los sntomas asociados a la
enfermedad. Tratamientos de segunda l-
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nea tienen tambin un efecto en la supervivencia y en la paliacin de los sntomas en pacientes con buen estado general, bien con docetaxol, pemetrexed o erlotinib.
Las expectativas generadas tras el desarrollo de las terapias diana se han visto
poco reflejadas en los resultados de los ensayos clnicos. En el anlisis de subgrupos
de uno de ellos se ha encontrado que en
los pacientes sin historia de tabaquismo,
el tratamiento con erlotinib asociado a la
quimioterapia mejoraba la supervivencia
al compararlo con el tratamiento slo con
quimioterapia. Por otro lado, en un ensayo clnico, bevacizumab asociado a carboplatino y paclitaxol mejora la supervivencia en un subgrupo de pacientes con histologa no epidermoide y ausencia de metstasis cerebrales y de hemoptisis, al compararlo con otro grupo sin bevacizumab(25).
Pacientes de edad avanzada ( 70-79
aos) pueden beneficiarse del tratamiento, con uno o dos agentes quimioterpicos,
en funcin de su estado general y de la presencia de comorbilidad; grupo heterogneo, la estrategia teraputica debe ser individualizada.
En pacientes mayores de 80 aos, no
est demostrado el beneficio de la quimioterapia, y su uso se debe basar en las
condiciones de cada paciente.
Estas recomendaciones se deben aplicar igualmente a pacientes en estadio IIIB
con derrame pleural o pericrdico neoplsico, con extensas adenopatas supraclaviculares ipsilaterales y en pacientes con
enfermedad intratorcica no tratable con
abordajes combinados(25).
Existen diversas tcnicas farmacolgicas e invasivas destinadas a paliar los sntomas respiratorios o los producidos por metstasis torcicas o extratorcicas, que deben ser conocidas y aplicadas a los pacientes; por su extensin quedan fuera del mbito de este manual.
TRATAMIENTO MULTIMODAL
Tratamiento adyuvante
Quimioterapia
Debido a la buena supervivencia de los
pacientes en estadio IA tras la reseccin quirrgica, no se recomienda el uso del tratamiento adyuvante basado en platino. La
mejora en la supervivencia en pacientes con
estadios iniciales CB-NICP mediante el uso
del antimetabolito uracilo-tegafur (UFT),
ha sido demostrado slo en Japn, y no est
disponible ni en Europa ni en Amrica.
Diferentes ensayos que emplean quimioterpicos de tercera generacin han
publicado recientemente sus resultados
(Tabla 8). En el estadio IB los dos ensayos
que emplean cisplatino-vinorelvina, JBR10 y ANITA, muestran que no se produce
un beneficio en la supervivencia. Igualmente, el estudio CALGB-9633, limitado a
pacientes en estadio IB que recibieron carboplatino-paclitaxol como terapia adyuvante, concluye que no debe ser considerado este tratamiento como el estndar en
este estadio. En este momento, los ensayos
JBR-10 y ANITA indican con claridad que
existe un sustancial beneficio en la supervivencia para pacientes en estadio II despus de utilizar tratamiento adyuvante basado en platino, por lo que se recomienda
su uso. En el estadio IIIA, los resultados de
los estudios IALT y ANITA, ambos con quimioterapia basada en platino y uso opcional de radioterapia, tambin muestran un
beneficio en la supervivencia en el brazo
de tratamiento, por lo que se recomienda su uso(26).
Radioterapia
Los resultados del metaanlisis de la Colaboracin Cochrane indican que la radioterapia no est indicada como terapia adyuvante tras la reseccin quirrgica completa
en el estadio I y II(27). Diferentes ensayos clnicos, metaanlisis y guas de prctica clnica concluyen que el uso de la radioterapia
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Carcinoma broncognico
Estadio
beneficiado
en el anlisis
p de subgrupos
PlatinoVinorelvina
Control
243
239
94
73
69
54
0,012
II
PlatinoVinorelvina
Control
407
433
66
44
51
43
0,002
II y
IIIA
932
935
51
44
44
40
< 0,02
IIIA
IALT (2004)
CALGB-9633
(2008)
I-III Combinaciones
de cisplatino
Control
IB
CarboplatinoPaclitaxol
Control
173
171
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La supervivencia a 5 aos fue similar en ambos grupos, 27% en el grupo que recibi ciruga frente al 20% en el grupo que recibi
radioterapia (p = 0,10). La supervivencia a
5 aos en el grupo de la ciruga sera del
36% si la mortalidad de la neumonectoma
se hubiera evitado, cifra similar a la publicada por diferentes estudios fase II entre pacientes en estadio IIIA N2 tras ciruga despus de recibir tratamiento de induccin.
FIGURA 5.
FIGURA 6.
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24.
25.
26.
27.
28.
29.
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Captulo 18
Enfermedades de la pleura
V. Villena Garrido1, E. Prez Rodrguez2, B. Steen3,
Y-W Pun4
Seccin de Neumologa. Hospital Universitario 21 de Octubre.
Madrid. 2Seccin de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y
Cajal. Madrid. 3Seccin de Neumologa. Hospital Universitario
Fundacin Alcorcn. Madrid. 4Seccin de Ciruga Torcica.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
1
RESUMEN
El derrame pleural constituye hasta el
10% de las patologas atendidas en los servicios de neumologa. Para su diagnstico, clsicamente se recomienda en primer
lugar identificar si el lquido corresponde
a un trasudado o a un exudado. Aunque
las causas de trasudados pleurales son escasas, la lista de exudados es amplia. Para
identificar la etiologa del derrame, tras la
realizacin y de una minuciosa historia clnica y exploracin fsica, se recomienda el
anlisis del lquido pleural, obtenido mediante toracocentesis. Los parmetros bioqumicos, as como la citologa o los cultivos de lquido pleural, pueden establecer el diagnstico o modificar la probabilidad de las distintas opciones. En el caso
de los exudados de etiologa no filiada, la
toma de biopsia pleural transparietal o mediante toracoscopia puede establecer el
diagnstico de tuberculosis o neoplasia,
dos de las causas ms frecuentes de exudados pleurales. El pronstico y tratamiento del derrame dependern de la
etiologa del mismo, as como de la cuanta y los sntomas que produce, en algunas
de las etiologas.
INTRODUCCIN
La pleura es la membrana serosa que recubre el pulmn, el mediastino, el diafragma y la pared costal. Est constituida por una
doble hoja: la pleura visceral, que recubre
el pulmn, y la pleura parietal, que recubre
la cavidad torcica. El espacio entre ambas
membranas se denomina espacio pleural.
En el ser humano normal, el espacio pleural contiene unos pocos mililitros de lquido pleural, cuya funcin es lubricar ambas
superficies. El lquido pleural puede originarse en los capilares pleurales (principalmente, parietales), el espacio intersticial pulmonar, los linfticos o los vasos sanguneos
intratorcicos, o la cavidad peritoneal. Su reabsorcin se realiza principalmente a travs
de los linfticos de la pleura parietal(1).
DERRAME PLEURAL
El derrame pleural es la acumulacin
patolgica del lquido pleural. En la tabla
1 se muestran los mecanismos patognicos
del derrame pleural.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas a veces son
producidas por el propio derrame pleural,
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Manifestaciones radiolgicas
Para comprender mejor las imgenes
que produce el derrame pleural, es til imaginar el pulmn como un globo que se introduzca en un cubo con agua (la cavidad
torcica y el derrame pleural). El agua subir lateralmente rodeando el pulmn. En
la proyeccin posteroanterior del trax el
derrame inicialmente oblitera el ngulo
costofrnico lateral, y existe una opacidad
que asciende lateralmente con una concavidad hacia el mediastino. En la proyeccin lateral adopta una forma semicircular,
siendo ms elevada en la parte anterior y
posterior. En la radiografa en decbito homolateral se observa como una lnea horizontal. En derrames masivos se produce
una opacificacin completa del hemitrax,
que puede producir un desplazamiento
contralateral del mediastino(2).
En ocasiones el derrame permanece
debajo del pulmn (subpulmonar), produciendo manifestaciones atpicas, como
una aparente elevacin del hemidiafragma, la lateralizacin de la cpula del diafragma, la medializacin del seno costofrnico lateral, el aumento de la distancia
entre el pulmn y la cmara area gstrica, o la ausencia de visibilidad de los vasos
del lbulo inferior por detrs de la cpula del diafragma. Otras localizaciones atpicas son el acmulo en las cisuras o lquido encapsulado en cualquier localizacin torcica.
La ecografa y la tomografa axial computarizada (TAC) torcicas son tiles para
diferenciar el engrosamiento del derrame
pleural, para localizar el derrame encapsulado para guiar la toracocentesis o la biopsia pleural, o evaluar la presencia de tabiques en su interior(2,3). Ecogrficamente se
puede observar como una coleccin hipo
o hiperecognica, con o sin septos en su interior. En la TAC, el lquido pleural libre se
acumula en la regin posterior del trax,
produciendo una imagen de semiluna, y el
derrame encapsulado se observa como una
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de la amilasa es inespecfica, y se asocia principalmente con pancreatitis, rotura esofgica o derrame neoplsico(6).
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Enfermedades de la pleura
- Practolol
- Metisergida
- Metotrexate
- Amiodarona
- Ergotamina
- Bleomicina
Enfermedades inmunolgicas
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
Lupus inducido por frmacos
Enfermedad mixta tejido conjuntivo
Espondilitis anquilopoytica
Sndrome de Sjgren
Linfoadenopata angioinmunoblstica
Vasculitis de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
Fiebre mediterrnea familiar
Sarcoidosis
Alveolitis alrgica extrnseca
Patologa infradiafragmtica y digestiva
Rotura esofgica
Escleroterapia de varices esofgicas
Hernia transdiafragmtica incarcerada
Ciruga abdominal
Peritonitis
Patologa inflamatoria intestinal
Patologa esplnica
Absceso subfrnico, heptico o esplnico
Obstruccin del tracto biliar
Pancreatitis y pseudoquiste pancretico
Dilisis peritoneal
Glomerulonefritis aguda
Uropata obstructiva
Sndrome de Meigs
Postparto
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Otras
Derrame asbestsico benigno
Uremia
Sndrome de las uas amarillas
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Mixedema
Atrapamiento pulmonar
Amiloidosis
Derrame pleural fetal
Atelectasia
Quilotrax de otras etiologas
Hemotrax de otras etiologas
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Enfermedades de la pleura
Caractersticas
Tratamiento
Antibitico
No significativo
Paraneumnico
tpico
Casi complicado
Complicado simple
Complicado
complejo
Empiema simple
pH < 7,0
Gram o cultivo positivos
No loculado ni pus
pH < 7,0
Gram o cultivo positivos
Loculaciones mltiples
Pus franco
Loculado simple o
lquido libre
Antibitico +
considerar toracocentesis
teraputica
Antibiticos +
tubo de drenaje pleural +
considerar fibrinolticos
Antibiticos +
tubo de drenaje pleural +
fibrinolticos
Antibiticos +
tubo de drenaje pleural +
fibrinolticos +
considerar TVA
Antibiticos +
tubo de drenaje pleural +
fibrinolticos +
considerar TVA
Antibiticos +
tubo de drenaje pleural +
fibrinolticos +
TVA frente a otros procedimientos
quirrgicos si fallo de TVA
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pH, Gram
y cultivo
Antibioterapia
+
Drenaje pleural
Fibrinolticos
Toracoscopia
videoasistida
No
Antibioterapia
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Enfermedades de la pleura
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cico, atelectasia, neumona obstructiva, sndrome, vena cava superior, o afectacin pericrdica) y, en tercer lugar, por otras causas como la hipoalbuminemia, el tromboembolismo pulmonar, o como efectos secundarios del tratamiento con la radiacin
mediastnica o quimioterapia.
El sntoma ms frecuente en estos pacientes es la disnea, que est presente en
ms del 50% de los casos. Tambin son frecuentes los sntomas relacionados con el
tumor primario, como la astenia o la anorexia. El derrame puede presentar cualquier tamao, aunque es la causa ms frecuente de derrame pleural masivo. Habitualmente es un exudado, pero puede ser
trasudado en estadios iniciales. Aunque suelen predominar los linfocitos, en el 15% de
los casos predominan los polimorfonucleares. Si el lquido pleural presenta un pH
inferior a 7,30, una glucosa inferior a 60
mg/dl, una amilasa elevada o un aspecto
hemtico se incrementa la probabilidad de
malignidad.
El diagnstico se establece con la demostracin de clulas malignas en el lquido o en la biopsia pleural. La citologa
presenta una sensibilidad del 40-90%, dependiendo de la experiencia del patlogo,
y es superior en los adenocarcinomas, cuando existe una gran extensin pleural, o en
lquidos con pH o glucosa descendidos. Su
repeticin, o la realizacin de biopsia pleural transparietal, mejoran la sensibilidad.
Las tcnicas de citometra de flujo, o las tinciones de inmunocitoqumica o inmunohistoqumica, son tiles para diferenciar
las clulas mesoteliales de las epiteliales(20).
La determinacin de algunos marcadores
tumorales en lquido pleural, como el CEA
o el CA 15,3, presenta una elevada especificidad, con sensibilidad alrededor del 40%.
La toracoscopia y la toracotoma ofrecen
una sensibilidad cercana al 100%, y estn
indicadas si no se ha obtenido un diagnstico y el estado clnico del paciente lo permite.
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El pronstico es, en general pobre, siendo la mediana de supervivencia de 3-6 meses. Se relaciona principalmente con el tumor original: mejor en linfoma, carcinoma
de mama o mesotelioma. Otros factores que
se asocian con mal pronstico son un pH
pleural menor de 7,28, una glucosa pleural menor de 60 mg/dl, una LDH pleural
elevada, una amilasa muy elevada en lquido pleural, o un peor estado clnico(21).
El tratamiento debe dirigirse por una
parte hacia el tumor primario, si es quimiosensible. En el ao 2000, se publicaron
las recomendaciones de la ATS y ERS para
el manejo de estos pacientes(22). Una citologa o biopsia pleural positivas contraindican el tratamiento quirrgico en los pacientes con carcinoma broncognico no
microctico. El tratamiento sintomtico de
la disnea incluye la realizacin de drenaje
pleural mediante toracocentesis evacuadora. Si la disnea mejora con la evacuacin
del lquido, y se estima una supervivencia
mayor a varios meses, estara indicada la colocacin de un tubo de trax y la realizacin de pleurodesis. No existe unanimidad
en el agente pleurodsico recomendado,
aunque parece que podra ser el talco. En
casos con imposibilidad de re-expansin
pulmonar se pueden valorar otras opciones, como la colocacin de una derivacin
pleuro-peritoneal, o de catteres permanentes tunelizados(23).
Mesotelioma pleural
Es el tumor derivado de las clulas mesoteliales. Histolgicamente se describen
tres variedades: epitelial, sarcomatoso o mixto. La incidencia es superior en varones de
edad media o avanzada, en relacin con la
mayor frecuencia del contacto laboral con
asbesto. Clnicamente suele presentarse con
dolor torcico no pleurtico, y disnea progresiva. Al comienzo, dos tercios de los pacientes tienen derrame pleural, si bien en
la evolucin predomina el desarrollo de
masas neoplsicas que ocupan la cavidad
torcica, incluyendo la afectacin de la pleura mediastnica. El diagnstico presenta dificultades para el patlogo, tanto para su
diferenciacin con la hipertrofia mesotelial, como con el adenocarcinoma, para lo
que se han desarrollado paneles de tinciones de inmunohistoqumica(24).
La mediana de supervivencia se sita
entre 4 y 10 meses, con una supervivencia
al ao del 35%. Se asocian con una menor
supervivencia, una LDH superior a 500
UI/ml, un peor estado clnico, el sexo masculino, una histologa no epitelial, una edad
superior a 75 aos, la trombocitosis, la leucocitosis, la anemia, la prdida de peso y el
dolor torcico.
Los mltiples intentos teraputicos han
conseguido aumentar ligeramente la supervivencia, utilizando una quimioterapia
con cisplatino y pemetrexed, por lo que en
los ltimos aos se ha incrementado exponencialmente la investigacin en este
campo(25). Adems, algunos grupos defienden la realizacin de una triple terapia,
que incluye una neumonectoma extrapleural, con quimioterapia y radioterapia
en pacientes seleccionados. Aunque podran aumentar la supervivencia, no existen estudios controlados, y slo se incluyen
pacientes seleccionados, con los mejores
factores pronsticos a priori. Se recomienda utilizar radioterapia a dosis bajas 21 Gy
(3 Gy x 7 das) para prevenir la infiltracin tumoral de los trayectos de las punciones torcicas. El tratamiento con inmunoterapia, la terapia fotodinmica o la terapia gnica continan en investigacin. El
tratamiento paliativo habitualmente incluye el control del derrame pleural, con pleurodesis, y del dolor.
Quilotrax
Se denomina quilotrax a la presencia
de quilo en la cavidad pleural. Se produce como consecuencia de la rotura del conducto torcico, por traumatismos, neoplasias como el linfoma o el carcinoma bron-
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Enfermedades de la pleura
cognico, o por la afectacin de otras patologas localmente sobre el conducto torcico (adenopatas, mediastinitis fibrosa,
etc.)(25).
El aspecto del lquido suele ser lechoso, por el alto contenido en lpidos, pero
en el 40% de los casos es serohemtico. El
diagnstico se realiza con el estudio de los
lpidos en el lquido pleural. En presencia
de triglicridos pleurales mayores de 110
mg/dl, es probable que el lquido sea un
quilotrax. La especificidad de este criterio aumenta si la relacin de triglicridos
en lquido pleural/suero es mayor de 1, y
el cociente de colesterol pleural/suero es
menor de 1. Si la concentracin de triglicridos est entre 50 y 110 mg/dl, con contenido normal o disminuido de colesterol,
se deben determinar los quilomicrones en
lquido pleural, cuya presencia asegura el
carcter de quilotrax. Una concentracin
de trilicridos inferior a 50 mg/dl excluye el diagnstico de quilotrax.
El tratamiento debe incluir una nutricin adecuada, frecuentemente parenteral, para producir una disminucin del flujo de quilo, y para paliar la prdida de electrlitos y clulas linfticas favorecida por el
quilotrax. Debe valorarse la indicacin de
una pleurodesis, o un drenaje crnico mediante un catter tunelizado(26). Adems,
dependiendo de la causa del quilotrax,
puede estar indicado el tratamiento quirrgico, y/o con radioterapia, o quimioterapia.
Se debe diferenciar el quilotrax del
pseudoquilotrax, tambin con apariencia
lechosa por su elevado contenido de colesterol. El pseudoquilotrax es un derrame de larga evolucin, cuyas causas ms frecuentes son la tuberculosis y la artritis reumatoidea. Una concentracin de colesterol pleural superior a 200-250 mg/dl suele
corresponder a un pseudoquilotrax. Es
posible encontrar cristales de colesterol, y
en ocasiones los niveles de triglicridos pueden ser superiores a 110 mg/dl.
297
Hemotrax
Se denomina hemotrax a la presencia
de una cantidad significativa de sangre en
el espacio pleural. Su diagnstico se establece cuando el hematocrito pleural es
igual o mayor que la mitad del hematocrito sanguneo. La causa ms frecuente son
los traumatismos, incluyendo las lesiones
yatrognicas, aunque tambin puede ser la
consecuencia de alteraciones de la coagulacin, de patologa vascular o, ms raramente, tumoral.
El tratamiento suele precisar el drenaje pleural, para evacuar los cogulos y monitorizar la hemorragia. En los casos de sangrado abundante est indicada la toracotoma, para controlar la hemorragia.
NEUMOTRAX
El neumotrax es la presencia de aire
en la cavidad pleural. Habitualmente se clasifica en espontneo, cuando no interviene ningn agente externo, que a su vez incluye el primario y el secundario, y adquirido. El neumotrax hipertensivo se produce por la existencia de un mecanismo
valvular, que permite que el aire entre y no
pueda salir de la cavidad torcica.
El neumotrax espontneo primario
afecta tpicamente a pacientes jvenes, principalmente varones altos y de constitucin
astnica, y se cree que es el resultado de la
ruptura de bullas apicales. La mayora de los
pacientes son fumadores, y son frecuentes
las recidivas homolateral o contralateralmente. El neumotrax espontneo secundario se asocia con enfermedades pulmonares previas, principalmente la obstruccin
crnica al flujo areo, pero tambin al asma,
tuberculosis, fibrosis qustica, fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis X, etc.
Se denomina neumotrax adquirido
cuando la entrada de aire est provocada
bien por un traumatismo torcico, con o
sin herida penetrante, o bien de forma yatrognica, como consecuencia de algn
procedimiento diagnstico o teraputico.
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Enfermedades de la pleura
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Captulo 19
IINTRODUCCIN
El hecho de que esta enfermedad curse en un alto porcentaje de casos de forma
silente y en otros se manifieste de forma
concomitante con otras enfermedades respiratorias, como pueden ser neumonas,
agudizaciones de EPOC o asma, aadido a
las dificultades para su diagnostico hacen
que no se conozca la incidencia real por
poblaciones de esta patologa. S existen estimaciones de sta basadas en los diagnsticos realizados y en algunas series necrpsicas en distintos centros y su relacin con
el nmero de diagnsticos clnicos. As segn diversos estudios se estima que el diagnostico clnico de TEP se realizar entre 25
y 100 nuevos casos por ao y por 100.000
habitantes. Algunos trabajos han detectado una incidencia anual de 1 episodio por
cada 1.000 habitantes por ao. En un estudio(2) de un hospital donde se realizaban
necropsias a ms del 77% de los exitus producidos, se hall embolismo pulmonar en
aproximadamente una tercera parte de las
necropsias realizadas. y en otro reciente estudio se hall que el embolismo pulmonar
no fue clnicamente sospechado en el 70%
de los pacientes en los que fue posterior-
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arterias pulmonares por mbolos trombticos formados en diferentes partes del sistema venoso profundo, produciendo un
dficit de riego del parnquima pulmonar
dependiente de dicha rama arterial. Por
tanto, el tromboembolismo pulmonar no
es sino una complicacin de la trombosis
venosa profunda, por esto podemos hablar
de enfermedad tromboemblica (ETE) o
tromboembolismo venoso (TEV) para hacer referencia a cualquiera de las manifestaciones de una misma entidad patolgica.
Aproximadamente en el 80% de los pacientes que presentan embolismo pulmonar, se tiene evidencia de trombosis venosa profunda en sus miembros inferiores.
Por otra parte, el embolismo pulmonar ocurre por encima del 50% de los pacientes
con trombosis venosa profunda(1).
As pues, entendemos por ETE o TEV
al conjunto de acontecimientos patolgicos que incluye la formacin de trombos
en el interior del sistema venoso profundo,
su propagacin escapando al control regulador de los mecanismos fibrinolticos
locales y la posible fragmentacin de dichos
trombos con la consiguiente migracin por
la corriente sangunea hasta su enclavamiento en el lecho arterial pulmonar.
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA
Conceptualmente trombosis significa
coagulacin intravascular patolgica que
reduce la luz vascular o la obtura, pudiendo provocar isquemia o infarto de rganos.
Una vez que se ha formado el trombo a menos que la resolucin fibrinoltica sea rpida y completa, comienza a las pocas horas la organizacin del mismo, transformndose lo que era trombo en tejido de
granulacin. Este fenmeno contribuye a
anclar el trombo a la pared venosa. Este tejido de granulacin acaba finalmente en
recanalizacin y endotelizacin del material fibroso residual, con la aparicin de circulacin colateral, si persiste obstruccin
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puede decir que la evidencia sobre la influencia de los factores de riesgo en el desarrollo de la ETV esta basada en un conjunto de estudios que no siempre permiten establecer rigurosamente una relacin
causa/efecto, pero que constituyen hasta
el momento la nica fuente de informacin
que nos permite establecer unos grupos de
pacientes con riesgo de sufrir ETV.
En todos los estudios sobre tromboembolismo venoso se encuentran uno o ms
de estos factores en el 80-90% de los pacientes.
Cada vez cobran ms importancia segn avanzan los descubrimientos sobre las
alteraciones en la coagulacin en su inclusin como factores de gran importancia y
que frecuentemente se solapan con otros
ms frecuentes como la inmovilizacin, la
historia de de ETE previa, la ciruga reciente y las fracturas, particularmente de
los miembros inferiores. En la tabla 1 se expresan los porcentajes de los principales
factores de riesgo reconocidos para tromboembolismo venoso.
FISIOPATOLOGA DEL EMBOLISMO
PULMONAR
La circulacin pulmonar se encuentra
cerrada entre los dos ventrculos. Las propiedades y el diseo de esta circulacin la
caracterizan como un sistema de elevada
distensibilidad, baja resistencia y existencia
de vasos de reserva, potencialmente utilizables en las porciones superiores de los
pulmones, cuando las necesidades aumentan, como durante el ejercicio El control de la circulacin pulmonar descasa fundamentalmente en los gases que se intercambian O2 y CO2.
La presin arterial pulmonar media suele ser de de 10-12 mmHg, es decir, un dcimo de la sistmica, con presiones diastlicas de 5-10 mmHg y sistlicas de 15-25
mmHg.
La resistencia vascular pulmonar es
aproximadamente ocho veces inferior a la
88%
17-37%
22-27%
6-22%
12-40%
11%
8%
5-19%
4%
2-5%
2%
1%
1%
1%
4-12%
90%
75%
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riografa que presentaban una PaO2 normal. La PaO2 con frecuencia se mantiene dentro de lmites normales debido a
que la hiperventilacin disminuye la
PACO2 con un acompaante incremento
de la PAO2.
El deterioro de la difusin en reas con
flujo sanguneo elevado y por lo tanto
tiempo de trnsito reducido, la apertura
de anastomosis arteriovenosas pulmonares latentes como consecuencia de la hipertensin arterial pulmonar y el flujo sanguneo a travs de regiones infartadas se
han propuesto como determinantes de la
hipoxemia. Los trabajos en animales indican que toda la hipoxemia podra ser
atribuida por la reducida relacin ventilacin/perfusin en las regiones no embolizadas como consecuencia de un mayor flujo sanguneo.
Aumento de resistencia de la va area
La oclusin de las arterias pulmonares
terminales se asocia a constriccin de los
bronquiolos por la liberacin de sustancias
presoras y la propia hipocapnia. La resistencia al flujo areo es un importante determinante del trabajo respiratorio. Algunos estudios clnicos y experimentales sugieren que la resistencia de la va area puede incrementarse tras un embolismo pulmonar. Se han descrito sibilancias en pacientes que han sufrido un embolismo y no
tienen otra patologa pulmonar que las justifique, adems modelos experimentales
han demostrado la constriccin de la va
area adyacente al segmento pulmonar embolicado.
Disminucin de la compliance pulmonar
Probablemente las relaciones presin/volumen de los pulmones que sufren
un embolismo estn alteradas. En modelos
experimentales se ha comprobado una disminucin de el surfactante distal a la oclusin de una arteria pulmonar, el resultado de esto es la produccin de edema y ate-
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lectasias. Por otra parte, se ha demostrado clnicamente el desarrollo de edema pulmonar secundario a la lisis de un embolo
pulmonar. Por tanto varias lneas de evidencia sugieren que el embolismo pulmonar puede disminuir la compliance del pulmn afectado.
Hiperventilacin
Es un fenmeno que habitualmente
acompaan a la embolia pulmonar. El incremento de la ventilacin minuto comnmente lleva a hipocapnia y alcalosis
respiratoria. La correccin de la hipoxemia
con suplemento de oxgeno rara vez lleva
a una reversin de dicha alcalosis, lo que
sugiere que los propioceptores contribuyen de forma importante a la hiperventilacin.
Infarto pulmonar
Es una secuela relativamente poco comn del tromboembolismo pulmonar, as,
algunas revisiones necrsicas han sugerido
que la incidencia es de alrededor del 1015% de todos los casos de embolismo pulmonar.
En contra de lo que se podra en principio suponer, este hecho no se produce
cuando la afectada es una arteria de gran
tamao segmentara o mayor sino cuando se afectan vasos de menor calibre. Algunos autores han sugerido que el infarto
se produce cuando se obstruyen pequeas
arterias y persiste hemorragia en las zonas
areas, en este contexto las uniones anastomticas que existen entre las arteriolas
bronquiales distales y las arteriolas pulmonares hacen que la sangre arterial bronquial
entre en los capilares pulmonares y se extravase al interior de los alvolos. Si el aclaramiento alveolar est alterado por algn
motivo, como el fracaso ventricular izquierdo, entonces se produce el infarto pulmonar. La cavitacin dentro de un infarto
pulmonar usualmente indica la sobreinfeccin bacteriana del mismo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones clnicas de la trombosis
venosa profunda
La clnica de la trombosis venosa profunda (TVP) es poco sensible y poco especfica y puede confundirse con multitud
de patologas de las extremidades inferiores pues todos sus sntomas o signos clnicos pueden ser secundarios a enfermedades no trombticas (Tabla 1). De hecho,
ms de la mitad de los pacientes con sntomas clsicos de una TVP no la tiene. Los
sntomas ms frecuentes son la hinchazn,
el edema, el dolor, la impotencia funcional y la fiebre. En los pacientes con sospecha clnica de una TVP el examen fsico incluye la inspeccin cuidadosa de las
piernas, la medida de la circunferencia y
la bsqueda del signo de Homans (dolor
en la pantorrilla o en la regin popltea al
dorsiflexionar el tobillo). ste ltimo tiene una sensibilidad del 88% pero una especificidad del 30%. Si bien ninguno de
los sntomas o signos de la TVP es diagnstico de manera aislada, se ha establecido un modelo predictivo que ha sido validado por varios estudios (Tabla 2)(3,4) y que
tiene en cuenta los sntomas, los signos y
los factores de riesgo y permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP. De los pacientes con una
TVP confirmada, el 80% es proximal a las
venas de la rodilla y el 20% ocurre en la
pantorrilla. El significado clnico de ambas es distinto, pues la TVP proximal presentan un riesgo aumentado para el tromboembolismo pulmonar. Sin embargo la
TVP que afecta slo a las venas de la pantorrilla no se asocia a un aumento en el
riesgo de un TEP pero s al desarrollo de
un sndrome postrombtico.
Manifestaciones clnicas
del tromboembolismo pulmonar
Segn los estudios realizados sobre series de autopsias, en la mayora de las muer-
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Puntos
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
TVP = trombosis venosa profunda. En un paciente con ambas piernas sintomticas se considera la ms sintomtica.
Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TVP): 3 puntos: riesgo alto (49-81%); 1 a 2 puntos:
riesgo moderado (13-30%); 0 puntos: riesgo bajo (0-13%)
TEP
TEP
confirmado excluido
(n=219) (n= 546)
Disnea
Dolor torcico
pleurtico
Tos
Dolor torcico
subesternal
Hemoptisis
Sncope
80%
52%
59%
43%
20%
12%
25%
8%
11%
19%
7%
11%
70%
26%
59%
23%
15%
7%
11%
10%
17%
9%
Signos
Taquipnea ( 20/min)
Taquicardia
(> 100/min)
Signos de TVP
Fiebre (> 38,5 C)
Cianosis
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prediccin sea ms seguro que la graduacin emprica realizada por mdicos con
experiencia(8), pero s se admite por consenso su utilidad para reas de atencin
multidisciplinar, como los servicios de urgencia(9). Varios grupos han desarrollado
el grado de probabilidad clnica pretest que
han sido analizados en cuanto a sus caractersticas, su seguridad, validacin y reproducibilidad en un reciente metaanlisis. Los
modelos ms validados prospectivamente
has sido la escala de Wells(11) y la de Ginebra(12) (Tabla 4).
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA VENOSA
Diagnstico de la trombosis venosa
profunda
Dmero D
El dmero D (DD) es un producto de la
degradacin del cogulo de fibrina polimerizada. Se determina en sangre mediante
tcnicas inmunolgicas cualitativas (la aglutinacin de hemates [SimpliRED], aglutinacin del ltex, la inmunocomatrografa o el inmunofiltrado) o mediente las tcnicas cuantitativas (tcnicas ELISA o turbidimtricas) que son las que tienen una
mayor sensibilidad. Los valores del DD se
encuentran aumentados en pacientes con
TVP o TEP reciente, pero tambin en otras
situaciones, como la ciruga mayor, los traumatismos, el cncer, etc.
El valor clnico del DD se debe a su alta
sensibilidad. Son tiles sobre todo en pacientes ambulatorios utilizados en combinacin con la probabilidad clnica. En el
subgrupo de probabilidad clnica baja tiene un valor predictivo negativo muy grande (> 90%) para descartar ETV, pero en
ningn caso es til para confirmar el diagnstico. Tampoco es til en los pacientes
hospitalizados o con comorbilidad relevante, situaciones en que difcilmente el
DD ser negativo y rara vez la probabilidad
clnica ser baja. La sensibilidad tambin
Puntos
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
Probabilidad clnica
> 6 puntos: riesgo elevado (78,4%)
2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%)
< 2 puntos: riesgo bajo (3,4%)
Escala de Ginebra(12)
Ciruga reciente
TEP o TVP previas
PaO2 (mm Hg)
< 48,7
48,7-59,9
60-71,2
71,2-82,4
PaCO2 (mm Hg)
< 36
36-38,9
Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min
Atelectasias
Elevacin del hemidiafragma
3
2
4
3
2
1
2
1
1
1
1
Probabilidad clnica
0-4 puntos: baja
5-8 puntos: intermedia
9 puntos: alta
TEP = tromboembolismo pulmonar; TVP = trombosis
venosa profunda
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Escala
intervencin
Recomendacin fuerte:
puede aplicarse a la
mayora de los pacientes
en la mayora de las
circunstancias sin reservas
Recomendacin fuerza intermedia:
probablemente pueda aplicarse a
la mayora de los pacientes
Recomendacin dbil
Recomendacin muy dbil;
otras opciones pueden ser
igualmente razonables
C
D
pacientes mdicos como quirrgicos, siguiendo las recomendaciones con la gradacin de la fuerza elaboradas en la normativa SEPAR 2008(18) (Tabla 6). Actualmente, del 50 al 70% de los eventos trombticos sintomticos(19) y del 70 al 80% de
los tromboembolismos pulmonares (TEP)
mortales(20) aparecen en pacientes con enfermedad mdica. Adems, los eventos
tromboemblicos en pacientes mdicos
estn asociados a ms complicaciones, en
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trminos de recurrencias, muertes debidas a TEP y complicaciones hemorrgicas, que en los pacientes con enfermedad
quirrgica(21). La mayora de los trabajos
que han investigado los factores de riesgo en pacientes con enfermedad mdica
se han realizado en pacientes hospitalizados(22).
Por su mayor impacto abordaremos en
mayor extensin el grupo de pacientes mdicos.
Procesos o enfermedades mdicas
En la tabla 7 aparece de forma global el
riesgo de ETV en procesos mdicos (valorado el nivel de 1 a 4) y las recomendaciones del tipo de profilaxis en funcin del nivel de riesgo.
Recomendaciones generales
En pacientes con enfermedad mdica
ingresados en un hospital con insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad respiratoria grave y encamados con
otros factores de riesgo, como cncer,
historia previa de ETV, sepsis, enfermedad neurolgica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, se recomienda el uso de profilaxis con HBPM
a dosis de alto riesgo (Tabla 5) (A).
No se recomienda profilaxis con HBPM
a dosis bajas (A).
Otra opcin es la HNFDB.
Otra opcin es el fondaparinux a dosis
de 2,5 mg/da, que ha demostrado su
eficacia en la profilaxis de pacientes mdicos frente a placebo(23). Se desconoce
cul es la duracin ptima de la profilaxis en estos pacientes. Probablemente los resultados del ensayo clnico EXCLAIM podrn aclarar algunos aspectos de esta cuestin(24).
En pacientes mdicos con riesgo elevado de ETV y en los que est contraindicado el uso de anticoagulantes, se recomienda aplicar medidas fsicas de profilaxis, MCG o CNI (A).
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Situaciones concretas
Insuficiencia cardaca. Infeccin aguda. EPOC descompensada:
No est justificada la profilaxis sistemtica en pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva, EPOC, infeccin
aguda (B).
Si el paciente no est encamado, se recomienda HBPM en mayores de 60
aos con algn otro factor de riesgo
asociado, y en menores de 60 aos si
coexiste alguna circunstancia patolgica (consenso).
Pacientes con neoplasia:
Los pacientes con neoplasias que deban ser intervenidos quirrgicamente
tendrn que recibir profilaxis segn su
valoracin de riesgo como pacientes
quirrgicos (Tabla 9) (A).
No est justificada sistemticamente la
profilaxis de ETV en pacientes neoplsicos no hospitalizados (B).
No se recomienda profilaxis ni con
HBPM ni con warfarina en pacientes
neoplsicos con catter venoso central,
para evitar la trombosis del catter (C).
Infarto agudo de miocardio:
El manejo actual del infarto agudo de
miocardio comprende trombolticos y
HBPM a dosis de anticoagulacin.
Accidente vascular cerebral y paresia
de extremidades inferiores como secuela:
Est recomendado el uso de HBPM durante 2 semanas en la fase aguda del
AVCA en pacientes con bajo riesgo de
hemorragia intracraneal (A).
Se recomienda profilaxis con HBPM en
todos los pacientes con AVCA durante el perodo de hospitalizacin (consenso).
Se recomienda profilaxis con HBPM
cuando hay paresia de extremidades inferiores como secuela de un AVCA,
siempre que se asocie con otro factor
de riesgo (consenso).
Embarazo y puerperio:
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Embarazo/puerperio
Paresia grave de MMII
Viaje > 6 h
Neoplasia
Insuficiencia cardaca
congestiva
Insuficiencia renal
crnica
sndrome nefrtico
Infeccin aguda
grave
Trombofilia*
Frmacos
Tamoxifeno
Raloxifeno
Tratamiento hormonal
sustitutivo
Anticonceptivos orales
Quimioterapia
Procesos
locales
TVP-ETV previa
Frula/vendaje MMII
Otros
Clculo
del riesgo
1-3
4
>4
EPOC
descompensada
AVCA con
paresia de
MMII
Infarto
agudo
de
miocardio
Tomado de Alonso Ortiz del Rio et al 3. * Considerar individualmente tipo de trombofilia. ** Clculo del riesgo: suma
de peso de los procesos mdicos + suma de pesos de otras circunstancias. AVCA: accidente vascular cerebral agudo; IMC
ndice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda
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TABLA 8. Dosificacin de las heparinas de bajo peso molecular segn la estratificacin de riesgo.
Dosis (U/da)
Riesgo bajo/
moderado
Riesgo alto
o muy alto
2.500
2.500
Bemiparina: Hibor
Enoxaparina: Clexane, Decipar
Tinzaparina: Innohep
2.500
2.000
3.500
5.000
< 70 kg: 3.000
> 70 kg: 4.000
3.500
4.000
4.500
Modificada de: Navarro JL, Garca Avell A, Csar JM. Heparinas de bajo peso molecular en la profilaxis de la
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Bajo
0,4
0,2
0,002
1-20
2-4
1-2
0,1-0,4
Alto
20-40
4-8
2-4
0,4-1
Muy alto
40-80
10-20
4-10 0,2-0,5
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Modificada de: Gallus AS, Salzman EW, Hirsh J.
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Viajes prolongados:
A pesar de la controversia suscitada en
torno al riesgo de una mayor incidencia de ETV en viajes de larga distancia
en avin, las cifras son de una TEP por
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Dosis
Enoxaparina
1 mg/kg/12 h
o 1,5 mg/kg/24 h
100 U/kg/12 h o
200 U/kg/24 h
85,5 U/kg/12 h o 171
U/kg/24 h
175 U/kg/24 h
115 U/kg/24 h
Dalteparina
Fraxiparina
Tinzaparina
Bemiparina
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Paciente
Bajo
Moderado
Alto
Riesgo reversible
Riesgo dbil sin trombofilia
TEP idioptica sin trombofilia o con factor V
Leiden heterocigoto o mutacin G20210A de
la protrombina
TEP idioptica y recurrente
TEP idioptica con dficit de antitrombina,
protena C o S; homocigoto factor V Leiden,
sndrome antifosfolpido, neoplasia avanzada
Muy alto
Riesgo recurrencia
Duracin
< 5%/ao
< 10%/ao
10%/ao
3 meses
6 meses
Mnimo 6
meses
> 12%/ao
Indefinido
serie de situaciones como son los enfermos de edad avanzada, o con deterioro de
las facultades mentales, y los enfermos neoplsicos que los dicumarnicos puede interferir ms, dificultad para controles hematolgicos por lejana geogrfica del hospital o no comprender las instrucciones,
en los que la alternativa a la anticoagulacin oral es la administracin de HBPM
sc, con igual eficacia.
TEP masivo
El tratamiento de la TEP masiva (es
decir, aquella que cursa con inestabilidad
hemodinmica o con insuficiencia respiratoria grave independientemente del grado de obstruccin vascular) se realizar
con fibrinolticos por va sistmica lo ms
frecuente (A), o bien directamente en la
arteria pulmonar, ms anticoagulacin
con heparina, aparte del soporte hemodinmico y oxigenoterapia vs ventilacin
mecnica invasiva si fuera preciso. La indicacin de fibrinlisis en pacientes normotensos con disfuncin ventricular derecha no est bien establecida (B) (Fig.
1).
Se recomienda el ms utilizado por su
eficacia, menos complicaciones y comodidad de administracin el r-TPA a dosis de
100 mg en 2 horas. Es aconsejable que la fibrinlisis se aplique en los primeros 15 das
del episodio agudo, y de ser posible, en una
FIGURA 1.
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TABLA 12. Dosis de trombolticos por va sistmica aprobados por la Food and Drug
Administration para la tromboembolia pulmonar.
Frmaco
Dosis
rt-PA*
100 mg en 2 h
Urocinasa
4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusin de 4.400 U/kg/h durante 12 h
Estreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusin de 100.000 U/kg/h durante 24 h
*rt-PA: activador tisular del plasmingeno recombinante.
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TABLA 14. Valor diagnstico distintas pruebas disponibles para pacientes estables
hemodinmicamente.
Prueba diagnstica
Probabilidad clnica
Baja
EXCLUSIN DE TEP
Dmero D
Dmero D negativo (alta sensibilidad)
Dmero D negativo (moderada sensibilidad)
Gammagrafa V/Q
Normal
No diagnstica
No diagnstica y ecografa de miembros inferiores negativa
AngioTC trax
No multidetector negativo
No multidetector negativo y ecografa de miembros inferiores negativa
Multidetector negativo
CONFIRMACIN DE TEP
Gammagrafa V/Q
Alta probabilidad
Ecografa miembros inferiores
Positiva para TVP
AngioTC trax
Multidetector o no multidetector positivo
Intermedia Alta
+
+
+
-
+
+1
+
+
+
+
+
+
+
+
+2
-3
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1: no ha sido estudiada la utilidad de la combinacin de la escala PESI y la troponina para la seleccin de pacientes con
TEP de bajo riesgo. 2: heparina de bajo peso molecular y antivitamina K durante un mnimo de 5 das y hasta que el INR
permanezca estable durante 2 das consecutivos entre 2 y 3. 3: la seguridad del tratamiento ambulatorio de los pacientes de
bajo riesgo con TEP debera ser demostrada en un ensayo clnico. 4: la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinoltico en
pacientes estables con TEP debe ser demostrada en un ensayo clnico; se debe tener en cuenta el riesgo individual de sangrado.
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1: shock o hipotensin arterial definida como una TAS < 90 mm Hg, o cadas de 40 mm Hg o ms durante ms de 15
minutos no debidas a arritmias, hipovolemia o sepsis. 2: y posibilidad de traslado para realizacin de angioTC.
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Captulo 20
Patologa mediastnica
F. Gonzlez Aragoneses1, I. Muguruza Trueba2,
C.M. Simn Adiego1, J.J. Zapatero Gaviria3
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid. 3Fundacin Jimnez Daz.
Madrid
1
2
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F. Gonzlez Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simn Adiego, J.J. Zapatero Gaviria
Mediastino
posterior
Mediastino
medio
Mediastino
anterio
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Patologa mediastnica
Esternotoma
media
Esternotoma
parcial
Clamshell
Toracoesternotoma
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F. Gonzlez Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simn Adiego, J.J. Zapatero Gaviria
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Patologa mediastnica
Mediastinitis crnica/subaguda
Infeccin postoperatoria
(postesternotoma)
Perforacin esofgica
Infeccin orofarngea o
cervical (MND)
Infeccin pulmonar o pleural
Perforacin de la va area
Osteomielitis esternal,
vertebral, costal o clavicular
Infeccin abdominal
Traumatismo abierto/cerrado
Diseminacin hematgena
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rrgico suele realizarse por toracotoma izquierda. En casos seleccionados de pequeas perforaciones, con reducida contaminacin periesofgica y bien drenada a esfago, puede realizarse un tratamiento conservador con estrecha observacin clnica,
analtica y radiolgica(11). Una alternativa
en pacientes inoperables es la colocacin
de una prtesis esofgica recubierta sobre
la perforacin.
Mediastinitis necrotizante descendente
Los planos fasciales cervicales pueden
no ser capaces de confinar una infeccin
de origen odontognico, orofarngeo o cervical. Estas infecciones son en ocasiones
muy agresivas por el efecto sinrgico entre
las bacterias aerobias y anaerobias de la orofaringe (las primeras causan trombosis vascular y establecen un ambiente hipxico favorable para las segundas). El resultado es
un proceso con necrosis tisular amplia que
desciende por los planos fasciales cervicales hasta alcanzar los compartimentos mediastnicos e incluso el retroperitoneo y la
cavidad abdominal. La afectacin mediastnica puede establecerse desde pasadas 12
horas del inicio de la infeccin orofarngea
hasta dos semanas ms tarde, pero habitualmente sucede en las primeras 48 horas(12). La clnica inicial puede ser evidente (fiebre, dolor mandibular o cervical, odinofagia, trismus, celulitis, crepitacin) e incluso motivar un tratamiento antibitico
y drenaje quirrgico oral o cervical. Sin embargo, la vaguedad de los sntomas de la
mediastinitis ocasiona retrasos en su diagnstico y tratamiento que explican su elevada mortalidad (10-40%). Ante la sospecha clnica se debe realizar una TC cervicotorcica con contraste, imprescindible
para el diagnstico y para planificar el tratamiento quirrgico. En la TC se observarn abscesos cervicales y mediastnicos; infiltracin de partes blandas con obliteracin de los planos grasos; aire o niveles hidroareos extraluminales en mediastino y
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Patologa mediastnica
nulomas que orienten el diagnstico etiolgico. Sin embargo, en las fases ms avanzadas de fibrosis mediastnica, el cuadro clnico e histolgico puede ser absolutamente inespecfico y la etiologa desconocida.
Los pacientes con mediastinitis crnica
pueden permanecer asintomticos, presentar una clnica inespecfica con dolor
torcico, tos, febrcula y malestar general,
o mostrar signos y sntomas de compresin
de estructuras mediastnicas. La radiologa
simple de trax es poco concluyente, pudiendo verse ensanchamiento mediastnico, distorsin de las lneas habituales del
mediastino y calcificaciones hiliomediastnicas. La TC y la RMN torcicas son ms
precisas, delimitando masas de partes blandas en el mediastino, adenomegalias, calcificaciones (TC) y compresin o estenosis
de vasos, esfago, trquea o bronquios(6).
Esofagograma, broncoscopia, esofagoscopia y diferentes tcnicas de radiologa vascular son tiles para evaluar posibles estenosis. Para el estudio histolgico y microbiolgico puede ser necesaria una biopsia
por mediastinoscopia, mediastinotoma e
incluso por toracotoma. Los estudios de
sensibilidad cutnea a micobacterias y hongos, y los estudios de fijacin del complemento para histoplasmosis, blastomicosis o
coccidiomicosis, aunque no concluyentes,
pueden orientar el diagnstico. Ante una
causa infecciosa especfica se indicarn los
antibiticos adecuados, pero estn cuestionadas la antibioterapia y corticoterapia
empricas(16). El tratamiento quirrgico de
las mediastinitis crnicas incluye la reseccin total o parcial de la lesin, liberando
estructuras comprometidas o, en su defecto, la realizacin de cortocircuitos quirrgicos, de dilataciones peridicas o la colocacin de prtesis endoluminales.
CIRUGA DE LA MIASTENIA
GRAVIS (MG)
Estudios retrospectivos han demostrado que con gran frecuencia los pacientes
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con MG mejoran o se curan tras una timectoma, pero no ha sido todava demostrado por un ensayo prospectivo randomizado. Por ello hay controversia de
cundo debe hacerse la timectoma e incluso si debe realizarse en la MG sin timoma, sin llegar a un acuerdo respecto a las
ventajas de la timectoma en relacin con
la edad, sexo o duracin de la enfermedad(17). El abordaje estndar para la timectoma es la esternotoma media, total
o parcial. Otras vas de abordaje son la
transcervical y la videotoracoscopia (VATS),
uni o bilateral, con o sin cervicotoma. La
Myasthenia Gravis Foundation of America
(MGFA) ordena estos abordajes segn sea
la reseccin bsica de slo la glndula tmica o extendida incluyendo la grasa mediastnica (Tabla 2). Las timectomas extendidas resecan mayor cantidad de tejido
tmico y obtienen mejores resultados que
las timectomas bsicas. Los abordajes mnimamente invasivos tienen la ventaja de
la menor agresividad con resultados ms
estticos. No se ha demostrado que una
tcnica sea superior a otra y solamente el
cirujano debe estar convencido de la importancia de la reseccin completa del tejido tmico para conseguir los mejores resultados.
La presencia de un timoma asociado a
MG siempre es indicacin quirrgica. El
abordaje estndar es la esternotoma media, pero en timomas de pequeo tamao,
hasta 4 cm, cada vez ms se estn empleando tanto la va cervical como la VATS,
siempre con la conviccin de que se debe
reconvertir en esternotoma completa de
inmediato, ya sea por seguridad o si se piensa que la reseccin es incompleta.
Tcnica quirrgica
Timectoma transcervical
A travs de una cervicotoma se realiza,
en la timectoma bsica, una reseccin intracapsular de la glndula tmica exclusivamente. En la extendida con ayuda de un
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T-2
T-3
T-4
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Patologa mediastnica
requiere una inmunosupresin o una plasmafresis. Hoy en da, gracias a esta preparacin, son muy raras las crisis colinrgicas y miastnicas que se vean hace aos
as como la necesidad de realizar una traqueotoma.
En el estudio preoperatorio es fundamental la prctica de una TC torcica para
descartar la presencia de un timoma. Las
pruebas de funcin respiratoria nos muestran cul es la capacidad vital forzada del
paciente y nos sirve como base para las mediciones en el postoperatorio. Una CVF menor de 2 litros es indicacin de plasmafresis para evitar en el postoperatorio inmediato la dependencia de la ventilacin
mecnica, as como los que tienen sntomas generalizados, dificultad respiratoria
o sntomas bulbares(23). Durante la anestesia suelen evitarse los bloqueantes neuromusculares. La mayora de los pacientes
presentan un postoperatorio sin complicaciones y son extubados al final de la ciruga. El alta hospitalaria suele producirse
a los 3-5 das tras una esternotoma o una
VATS. Por va cervical se puede dar el alta
a las 6 horas de la ciruga tras comprobacin radiolgica de la reexpansin pulmonar(23).
Resultados
No debe esperarse un beneficio inmediato despus de la timectoma, mejorando
los resultados con el paso de los aos, siendo superiores transcurridos diez aos que
cinco. En general se consigue la remisin
completa estable en el 40% de los casos, con
un 25 a 50% de pacientes que a los 5 aos
no necesitan medicacin. La mejora, es decir, que mejora de los sntomas o se necesita menos medicacin, es del 80-90%(23).
La presencia de un timoma aadido a
la MG empeora el pronstico, aunque el
tumor suele diagnosticarse antes al descubrirlo en el estudio de la MG. Tambin depender de si el timoma es medular o cortical, ste con peor pronstico.
331
QUISTES Y TUMORES
DEL MEDIASTINO
Desde el punto de vista conceptual quedan excluidos dentro del grupo propiamente dicho de los tumores del mediastino todos aquellos tumores originados en
los rganos de paso (trquea, esfago, grandes vasos, etc.) (Tabla 3).
El mediastino anterior representa el
espacio anatmico ms comnmente afecto por patologa tumoral, siendo los timomas, tumores de clulas germinales y
bocios endotorcicos, los tumores ms frecuentes.
Los timomas son unos tumores formados a expensas de la glndula tmica
en las primeras edades de la vida o de restos atrficos del timo despus de la juventud. Se asocia en un 30-40% a miastenia gravis, enfermedad con unas caractersticas muy singulares. El diagnstico
de los timomas se basa en el estudio radiolgico, fundamentalmente en la TC torcica (Fig. 6) y debemos llegar a un diagnstico histolgico de certeza, habitualmente por mediastinotoma anterior, previo a cualquier intento teraputico, para
diferenciarlos de otros tumores similares
no susceptibles de ciruga (linfomas, fundamentalmente). Muchos casos de timomas, incluso muy grandes, son asintomticos, siendo descubiertos en pacientes jvenes de una manera casual. En otros casos tiene un debut tpico, como un sndrome de vena cava superior con todo su
cortejo sintomtico, exigiendo un diagnstico rpido para instaurar un tratamiento lo antes posible.
La clasificacin ms aceptada por la mayora de los grupos es la de Masaoka, segn
la cual el estadio I corresponde a las tumoraciones bien encapsuladas y que respetan por completo la cpsula. En el estadio II existe invasin de la cpsula, mientras que en el estadio III ya existe invasin
de los rganos de vecindad (pulmn, pericardio, vena cava superior, nervio frni-
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Patologa mediastnica
TABLA 5. Neurinomas.
Nervios perifricos: neurofibroma,
neurilemoma, neurosarcoma
Ganglios simpticos: ganglioneuroblastoma,
neuroblastoma
Tejido paraganglionar: paraganglioma
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F. Gonzlez Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simn Adiego, J.J. Zapatero Gaviria
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