ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

FUERZAS ARMADAS DEL ESTADO

MINISTERIO DE DEFENSA
VICEMINISTERIO DE DEFENSA Y
DESARROLLO INTEGRAL
DIRECCIN GENERAL TERRITORIAL MILITAR

COMANDO REGIN MILITAR

SERIE Y NUMERO DE LIBRETA
NUMERO DE MATRICULA
NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE PROCESAMIENTO

1 LA PAZ
A

COOPERACIN AL

DATOS PERSONALES

GRADO / ARMA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO

DEPARTAMENTO
DATOS PERSONALES

GRUPO SANGUNEO

LICENCIA DE CONDUCIR

APELLIDO MATERNO

PROVINCIA

NOMBRES

LOCALIDAD

ESTATURA (cm)

FECHA /MES/ AO

PESO (Kg)

DEPORTES QUE PRACTICA

ESTADO CIVIL

EDAD

IDIOMAS QUE HABLA

SEALES PARTICULARES

FORMACIN MILITAR
2015
AO INGRESO AL
INSTITUTO
DOMICILIO
DEPARTAMENTO
DATOS FAMILIARES

FAMILIA

PERIODO BSICO INDIVIDUAL / ESCUADRA / SECCIN/ COMPAA

AO EGRESO
INSTITUTO

TIEMPO PERMANENCIA

PROVINCIA

LOCALIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS

INSTRUCCIN MILITAR

DIRECCIN ZONA / CALLE

NACIONALIDA
D ORIGEN

NACIONALIDA
D ADQUIRIDA

TELFONO / CELULAR

DIRECCIN / TELFONO

PADRE
MADRE
HERMANA (O)
HERMANA (O)
HERMANA (O)
GESTIONES CURSADAS

FOTOGRAFA A COLOR
PULGAR DERECHO
UNIFORME
No. 4

GESTIN

CURSO

2010-2011

PRIMERO DE INGENIERA

2012

SEGUNDO DE INGENIERA

2013

TERCERO DE INGENIERIA

2014

CUARTO DE INGENIERA

2015

QUINTO DE INGENIERA

SIN GORRA 4 POR 4 FONDO

ROJO

PULGAR IZQUIERDO

FIRMA

FIRMA

FIRMA

INTERESADO

Tcnl. DEM Javier Kanahuaty

Flores
RESPONSABLES LLENADO

Cnl. DAEN. John de la Barra Sanjines

DIRECTOR UNIDAD ACADMICA LA
PAZ