Repblica de Colombia

Ministerio de la proteccin social

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia de la Fuente de Lleras
Direcion de logstica
Subdirecion
ENTREGA DE BIENESTARINA A BENEFICIARIO
PROGRAMA_______________________NUMERO DE CONVENIO_________________________MODALIDAD__________________________________PERIODO DE ENTREGA_______________
UNIDAD DE ENTREGA__________________________________________________________CODIGO DE PUNTO DE DISTRIBUCION______________________________________________
DIRECCION__________________________________________________________________MUNICIPIO____________________________________________________________________
CENTRO ZONAL______________________________________________________________REGIONAL___________________________________CUPOS AUTORIZADOS_________________
RESPONSABLE______________________________________________________________TELEFONO__________________________________BENEFICIARIOS REGISTRADOS___________
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8

PRIMER
APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO
NOMBRE

N DOCUNT

NUMERO DE
LOTE

CANTIDAD
ENTREGABL
E

UNIDAD

FECHA
ENTREGA

FIRMA BENEFICIARIO O RESPONSABLE

1
9
2
0

Firma del responsable _______________________C de C. _________________