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Aterosclerosis
Aterosclerosis
ATEROSCLEROSIS
DEFINICIN
La aterosclerosis es una enfermedad vascular de evolucin crnica, dinmica y
evolutiva que aparece por el concurso de tres factores principales: disfuncin
endotelial, inflamacin y trombosis. Se caracteriza por la oclusin progresiva de
las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia
arterial crnica (angina de pecho, isquemia cerebral transitoria o angina
mesentrica) o bien dficit agudo de la circulacin por trombosis oclusiva (infarto
del miocardio, cerebral o mesentrica).
de hidrgeno
la
luz de las arterias o (en relacin con la angina de pecho) y por otro favorece la
ruptura del endotelio vascular que constituye la gnesis de los sndromes
isqumicos agudos (angina inestable o infarto del miocardio)(14,19).
Lesin endotelial
Cuando por cualquier razn (estrs de razonamiento, inflamacin, sustancias
proteolticas, etc.) hay denudacin del endotelio, las plaqueta se adhieren a la
colgena contenido en la intima a travs de sus receptores Ia/Ib a este fenmeno
se le denomina adhesin plaquetaria (figura 3-A) en un intento de reparar la
lesin endotelial, lo cual es seguido de agregacin plaquetaria o sea se forman
conglomerados de plaquetas que se fijan a otras a travs de redes de fibrina que
se unen a los receptores IIb/IIIa de las plaquetas (figura 3-B). De esta manera se
forma el trombo blanco que repara la denundacin endotelial. (Figura 3C) (20).
En conclusin cuando se presenta denudacin endotelial la adhesin y la
agregacin plaquetaria restauran la integridad del endotelio, cabe mencionar que
en la lesin endotelial juegan un papel primordial las clulas progenitoras
endoteliales que se movilizan rpidamente hacia el sitio lesionado (2 y 21). Para
lograr su restauracin.
ATEROSCLEROSIS
La falta de receptores hepticos o su disminucin por un lado, o la sobre
saturacin de estos por dietas altas en colesterol conducen a que el colesterol
circulante en lugar de ir al hgado a cumplir sus funciones metablicas y
estructurales (formacin de hormonas, de enzimas construccin de membranas o
de tejidos, etc.) circulan en altas concentraciones a travs del torrente circulatorio
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travs de su lamina elstica, de tal manera, que al crecer hacia fuera la pared
vascular, la luz de la arteria se preserva (figuras 8 y 9) a este fenmeno se le
denomina Remodelacin vascular compensadora o fenmeno de Glagov y por
ello, la arteria no se obstruye. El fenmeno de Glagov explica el porque una
arteriografa coronaria puede ser completamente normal (figura 10A) en
presencia de una placa de ateroma de tamao significativo (figura 10B), por lo
que ante un cuadro clnico sugestivo de angina inestable en el que la arteriografa
coronaria
resulta
aparentemente
normal,
se
debe
realizar
ultrasonido
Pero si la membrana fibrosa es delgada y sufre una ruptura franca, el factor tisular
se ponen en contacto con la sangre e inmediatamente se activa la cascada de la
coagulacin que desencadena trombosis coronaria (figura 13).
Si el trombo
coagulacin que produce trombosis y el sistema fibrinoltico que causa lisis del
coagulo y de esta forma, aparece dolor precordial de intensidad variable en el
reposo cuando aparece trombosis coronaria, y desaparicin del dolor cuando se
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produce lisis del coagulo y se reperfunde el miocardio (siga las flechas gruesas).
A la lucha entre estos dos sistemas, se debe la aparicin y desaparicin del dolor
precordial que el paciente y de los cambios electrocardiogrficos que aparecen
durante el episodio de dolor (figura 17) y los mismos que desaparecen al haber
cesado
el
dolor
(figura
18).
Este
cuadro
de
inestabilidad
clnica
acompaarse
de
palidez
diaforesis;
caractersticamente
el
13
electrocardiograma ensea solo infradesnivel del segmento ST, sin que aparezcan
ondas Q patolgicas (figura 22).
14
la
prueba
de
esfuerzo,
la
gammagrafia
cardiaca,
el
travs
de
la
demostracin
de
isquemia
coronaria,
15
deben
ingerir
medicamentos
con
efectos
vasculares
(digital,
de
Doppler
codificado
en
color
Doppler
con
monitoreo
electrocardiogrfico.
Se obtiene la imagen de la arteria humeral en un plano longitudinal (figura 26-A)
en donde se pueda observar con nitidez las paredes anterior y posterior de la
superficie interna del vaso a nivel de la onda T del ECG.
Se coloca un manguito de esfignomanometro y se comprime el brazo a una
presin de 30 a 50 mmHg por arriba de la presin sistlica por un periodo de 3 a 5
min. o hasta que aparece dolor en la mano (se produce isquemia); se desinfla el
manguito e irrumpe bruscamente el flujo hacia la mano (estrs de razonamiento),
lo cual genera la produccin de ON y consecutivamente ocurre vasodilatacin
significativa (aumento del dimetro del vaso) y 30 a 60 segundos despus se hace
una segunda medicin de la arteria humeral. Normalmente por este mecanismo,
aumenta el dimetro del vaso por lo menos un 10% en relacin con el obtenido en
el estudio basal (figura 26B); este hecho identifica la normalidad de la funcin
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vascular mediada por la funcin endotelial. Cuando la dilatacin mediada por flujo
no aparece o la arteria se dilata < del 10% en relacin con el dimetro basal
(figura 26-A) se identifica la presencia de disfuncin endotelial. La dilatacin
mediada por flujo mayor del 10% identifica a los sujetos en los que la funcin
endotelial es normal con una sensibilidad y valor predictivo negativo de 95% para
reconocer sujetos con funcin endotelial normal y bajo riesgo para enfermedad
coronaria (25); por el contrario la presencia de disfuncin endotelial identificada
por este medio, identifica a los pacientes con presencia y/o progresin de
aterosclerosis en cualquier territorio vascular (26).
En un metanlisis de 10
estudios a corto y largo plazo con mas de 2500 pacientes (2), se demostr una
relacin estrecha entre la presencia de disfuncin endotelial y eventos
cardiovasculares por complicaciones de enfermedad aterosclerosa manifestados
por muerte cardiaca, infarto del miocardio, angina de pecho y revascularizacin
coronaria, con lo que se ha demostrado que la disfuncin endotelial, es un
antecesor directo de eventos coronarios y cerebrovasculares (27).
Estudio del groso ntima/media (GIM)
Mediante ultrasonido carotideo pueden estudiarse las paredes arteriales y en
especial el grosor ntima-media; en efecto mediante un transductor de alta
frecuencia (8 a 12 MHz) acoplado a un programa para estudio vascular, se puede
llevar a cabo este estudio (28). El paciente debe de estar en ayunas. Se coloca al
paciente en posicin supina y con ligera extensin y lateralizacin del cuello, se
ubican, primero la arteria carotida comn y enseguida la carotida interna (ACI).
Se aplica el transductor y a travs de un corte longitudinal de ambas carotidas se
mide el grosor ntima-media (Figuras 27, 28 y 29).
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Normalmente el GIM debe ser menor a 0.8 mm; cuando, la medida es mayor
significa que ese esta ya formando una placa aterosclerosa, estudios prospectivos
(figura 30) han demostrado que a mayor GIM se incrementa progresivamente el
riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares (28,31), por lo que
en la actualidad es un mtodo incruento, no invasivo, no doloroso, fcilmente
disponible y relativamente barato para conocer el factor de riesgo aterognico
tanto en pacientes asintomticos (prevencin primaria) como en aquellos otros
que ya han sufrido un evento vascular cardiaco o cerebral prevencin secundaria
(30,31).
En aos recientes se ha logrado demostrar la presencia de disfuncin endotelial
a travs de arteriografa coronaria (32) y posteriormente por estudios no invasivos
a travs de estudios ultrasnicos (29,30) que como se mencion esta
manifestacin es la ms precoz del inicio de aterosclerosis (28).
Progresin de aterosclerosis
Prevencin primaria Se denomina as a las acciones teraputicas no
farmacolgicas o farmacolgicas que intentan evitar las complicaciones vasculares
de la aterosclerosis a travs de evitar su inicio o su progresin.
El programa de prevencin primaria debe de iniciarse en todo aquel sujeto que
tenga antecedentes familiares de hipercolesterolemia, cardiopata isqumica,
hipertensin arterial, sndrome metablico, diabetes mellitus o bien que el mismo
presente uno o varios de los factores de riesgo aterognico anotados para lograr
reconocer a estos pacientes es indispensable llevar a cabo un estudio clnico
completo en personas asintomticas y para ello, es menester que haya programas
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Regresin de aterosclerosis
Prevencin secundaria:
Cuando el paciente ya ha sufrido un evento cardiovascular o cerebrovascular o
cuando se demuestra aumento del groso ntima/media, o por fin cuando el
paciente presenta diabetes mellitus o sndrome metablico (estos dos ltimos son
equivalentes a la presencia de aterosclerosis) (36) se debe dar tratamiento
medico, en un intento evitar un nuevo evento cardiovascular (infarto del miocardio
y muerte) o cerebrovascular (trombosis cerebral, incapacidad funcional o muerte)
o la aparicin del primer evento en pacientes con diabetes mellitus y sndrome
metablico.
En un metanlisis en el que participan 90,056 pacientes (37), se demuestra que la
reduccin significativa del LdL colesterol reduce significativamente y los eventos
vasculares, coronarios y cerebrovasculares a 5 aos.
En los aos recientes se han llevado a cabo estudios en pacientes con
enfermedad coronaria asintomtica a quienes mediante cateterismo cardiaco, se
realiza ultrasonido intracoronario (38 y39) (figura 32); en aquellos que tienen
aterosclerosis coronaria no complicada se les cuantifica el volumen de la placa
(figura 33), enseguida se les administra una estatina a dosis fija; a los pacientes
se les realiza c/3 o 4 meses un nuevo estudio de ultrasonido coronario y se
cuantifica el volumen de la misma placa, con seguimiento hasta de 2 aos
(Estudios ASTEROID y REVERSAL (38 y 39). La dosis de estatinas fue alta para
reducir el LdL colesterol y cifras menores de 70 mq/dL. Estos estudios
demostraron en forma fehaciente la reduccin del volumen de la placa (figuras 34
y 35) y por lo tanto, por primera vez se demostr que cuando se logra reducir el
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22
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PIES DE FIGURA
1. Figura 1: Endotelio
Es la capa que reviste internamente todas las arterias del cuerpo humano.
Su membrana basal est en relacin contigua con la colgena de la intima y
el msculo liso.
2. Figura 2: Disfuncin endotelial
Los factores de riesgo aterognico estimulan el estrs oxidativo que a
travs de las radicales superxido inactivan la produccin de oxido ntrico
(ON) y con ello producen disfuncin endotelial que culmina con
aterosclerosis, a travs de mltiples procesos.
3. Figura 3: Erosin endotelial
La denudacin endotelial (b) es inmediatamente reparada por la adhesin
de plaquetas que se fijan a la colgena de la ntima a travs de sus
receptores Ia/Ib. Enseguida se unen otras plaquetas a las primeras
(AGREGACIN plaquetaria) a travs de puentes de fibrina que se fijan en
los receptores IIb/IIIa plaquetarias.
4. Figura 4: Inicio de la aterosclerosis
La hipercolesterolemia favorece la penetracin del colesterol al espacio
subendotelial. Este es reconocido como cuerpo extrao; a travs del factor
quimiotactico de los monocitos los atrae hacia el endotelio y mediante el
factor de adhesin de los monocitos (ELAMS) se fijan al endotelio; ah el
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placa.
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En este caso la intima/media es normal: 0.58 mm. (cortesa del Dr. Marcelo
Pantoja).
29. Figura 29: Grosor intima/media (GIM)
En este caso el groso ntima/media GIM es anormal: 1.2 mm lo que
constituye el inicio de una placa de ateroma.
30. Figura 30: GIM como factor pronstico
La grfica demuestra como el valor de GIM reconoce los pacientes
expuestos a eventos vasculares cardiacos o cerebrales. A mayor GIM, se
aumenta significativamente el riesgo de infarto del miocardio o enfermedad
cerebrovascular.
31. Figura 31: El estudio METEOR
Demuestra como la administracin de estatinas es capaz de prevenir la
progresin de la aterosclerosis en comparacin con placebo a travs de la
medicin GIM.
32. Figura 32: Tcnica de ultrasonido coronario
Esta tcnica permite conocer con certeza la luz arterial y la presencia de
placas de ateroma coronario.
33. Figura 33: Clculo del volumen de la placa
Mediante ultrasonido coronario se delimita la membrana elstica externa
(MEE) y el rea de la luz vascular (ALV). MEE-ALV= volumen de la placa.
34. Figura 34: Regresin del volumen de la placa
Mediante ultrasonido coronario se demuestra como se logra la regresin del
volumen de la placa (de 10.16 a 5.8 mm2) con estatinas (Estudio
ASTEROID) y se preserva la luz vascular.
35. Figura 35: Regresin de aterosclerosis coronaria
En este caso la regresin de la aterosclerosis reduce el volumen de la placa
(de 13 a 7.4 mm2) con un aumento de el rea de la luz vascular (de 7.7 a
9.8 mm2) (estudio REVERSAL).
36. Figura 36: Estudio ASTEROID regresin de Aterosclerosis
En este estudio se demuestra que entre mayor es la reduccin de las cifras
de LdL colesterol (< 70 mq/dL) mayor es el grado de reduccin del volumen
de la placa aterosclerosa.
37. Figura 37: Progresin y regresin de aterosclerosis en pacientes
diabticos y no diabticos
En este estudio se puede observar el efecto que tiene el reducir el LdLcolesterol < 80 mq/dL en pacientes no diabticos (-) en comparacin con
30
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