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unas 0 saLu0 oe, RECORNDE SALUD = Lk CUDID ee HOSPITAL CAYETANO HEREDIA RESOLUCION DIRECTORAL Lima, .22...de marzo de 2014 visto el informe N° 001-2014-SEP-HNCH, de la Jefa del Servicio Emergencia de Pediatrica ol Memoranda N* 048-OGC-2014-HNCH, del Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad) CONSIDERANDO: Que, mediante Informe N° 001-2014-SEP-HNCH, la Jefa del Servicio de Emergencia Pediatrica solicita la aprabecién e implementacién de la Guia de Procedimiento Asistencial: Manejo de la Via Aérea Dificl en Pacientes Pediatrices y la Gula de Practica Clinica para Diagnostico y Tratamiento de la Infeccién Urinaria en Nios, cuyo objetivo es estandarizar los criterios para la realizacién de los mismos, con la finalidad de contribuir en la mejora de la calidad de atencién en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: Que, mediante el Memorando N° 048-OGC-2014-HNCH, el Jefe de la Oficina de Gestién de la Calidad, remite el proyecto de la Guia de Procedimiento Asistencial Manejo de la Via Aérea Dificil en Pacientes Pedidtricos, para su aprobacion por cumplir con la estructura dispuesta en la Directiva Sanitaria N° 001- HCHIOGC-V.01. Directiva Sanitaria para la elaboracién de Guias de Procedimiento Asistencial, aprobada con RD NP 127-2008-SA-HNCHIDG, asi mismo remite et proyecto de la Guia de Practica Clinica para Diagnostico Tratamiento de la Infeccién Urinaria en Niffos, la cual cumple con la estructura dispuesta en la NTS N° 027- MINSA/DGSP-V-02 Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica y la Resolucion Ministerial N° 526-2011MINSA, norma para la elaboracién de documentos normativos del Ministerio de Salud, para su aprobacién con ia respectiva Resolucion Directoral: Que, la Ley N° 26842 Ley General de Salud establece que la proteccidn de la salud es de interés puiblico y por tanto, es responsabilidad del Estado regularta, vgilarta y promoverta; Que, mediante la Resolucién Directoral N° 127-2008-SA-HCHIDG, del 12 de mayo de 2008, se aprueba la Directv Sanitaria N° 001-HCH/OGC-V.01 ‘Directiva Sanitaria para la Elaboracion de Guias de Procedimientos \\ | Asistenciales” que tiene como finalidad estandarizar Ia etaboracion de las guias de procedimientos asistenciales ‘acuerdo a los criterios intemacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y naies, buscando el maximo beneficio y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el tal Nacional Cayetano Heredia: x Que, mediante la Resolucién Ministerial N° 422-2008-SA-HCHIDG, se aprueba la N.T. N° 027- MINSA/IOGSP-V.01 ‘Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’, establece el marco normative para la elaboraci6n de las Gulas de Practica Clinica en el Sector Salud: Que. los profesionales del Departamento de Emergencia, como parte del equipo de salud, deben mejorar cconstantemente los procesos de atencién, contando con instrumentos técnicos que les facilte el manejo adecuado y oportuno de la atencién a los pacientes Que, el literal b) del articulo 71° dal Reglamento de Organizacion y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolucién Ministerial N° 216-2007/MINSA, del 9 de marzo de 2007, establece como funcianes del Servicio de Emergencia, proponer, ejecutar y evaluar protocolos procedimientos de atenci6n médica especializada en emergencias, orientados proporcionar un servicio eficiente y eficaz; Estando a lo solicitado par el Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos mediante Memorando N? 055:2013-DEMCC-HNCH, para la aprobacién de los proyectos de la Guia de Procedimiento Rsistencialy la Guia de Préctica Clinica propuestas y lo informado por ta Oficina de Asesoria Juridica en ol Informe N° 221-OAJ-2014/HNCH, mediante el cual se opina que s@ aprueben las Guias propuestas, por haberse ‘cummplido con la normatividad correspondiente; ‘Con el visedo del Jefe de! Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos, del Jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad y del Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica: y. En uso de las atribuciones que le confiere el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolucion Ministerial N° 216-2007/MINSA, del 9 de marzo de 2007 ‘SE RESUELVE: ‘Articulo 1°- Aprobar la Gula de Procedimiento Asistencial Manejo de la Via Aérea Dificil en Pacientes Pedidtricos y la Guia de Practica Clinica Para Diagnostico y Tratamiento de la infeccion Urinaria fon Ninos, del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos del Hospital Nacional Cayetano Herecla, les ‘cuales se adjuntan y forman parte de la presente resolucién. Articulo 2° Encargar al Departamento de Emergencia y Cuidados Critices proceda a la fusion implementacén, suponisién y seguimiento de ls Guia de Procedimiento Asistencia! y la Guia de Practies Clinica aprobadas por el Aticulo 1° de la presente resolucion. [Articulo 9° Disponer que la Oficina de Comunicaciones proceda a publicar la presente resolucion en |e pagina WEB del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Registrese y comuniquese. rm be Sabu ISTERIP.OS SALUD, Seabees — MINISTERIO DE SALUD an, 20 —— nee GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL EN PACIENTES PEDIATRICOS. |. NOMBRE Y coDIGo MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL EN PACIENTES PEDIATRICOS. COD: GPA. EP. 001 I. DEFINICION Una via aérea dificil, puede definirse como una situacién clinica en la cual un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilacién, la laringoscopia o a la intubacién traqueal A ser una situacién de emergencia, también se incluye en la definicién, la dificultad para realizar Un procedimiento quirirgico para abordar la via aérea, tal como la cricotiroidotomia con aguja. La implementacion de estrategias especificas facilita su manejo y conduce a una mejora en los, resultados. Esta estrategia dependera del estado del paciente y del entrenamiento y preferencias del operador OBJETIVO: Implementar estrategias especiticas para el manejo de la via aérea difici ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: En 1993, la ASA publica un analisis de las quejas que involucran el cuidado de los pacientes sometides a anestesia, en este reporte encuentra que de las 2400 demandas presentadas, 238, (10%) pertenecian a Ia poblacién pedidtrica; dentro de este universo, el 43% de las demandas relaciona con eventos respiratorios, y de estos el 49% conciemen a cianosis y el 64% a bradicardia, el 70% atafien a muerte y el 30% a dafo cerebral. Alafo siguiente, el Registro Perioperatorio de Paro Carodiorrespiratorio Pediatrico (POCA por sus siglas en inglés) identifica las causas de paros cardiorrespiratorios asociados con la anestesia en niiflos, reporta dos lapsos el de 1994 a 1997 y 1998 al 2003 encontrando un incremento en las demandas del 20 al 27% ligados a eventos respiratorios, incluyendo laringoespasmo, seguido de obstruccién de la via aérea, oxigenacién inadecuada, extubacion inadvertida y broncoespasmo. ll, RESPONSABLES EI procedimiento estar a cargo del Médico Pediatra de Emergencia, en coordinacién con anestesiologla, otorrinolaringologia y cirugia pediatrica, IV, INDICACIONES ABSOLUTAS : Falla en la ventilacién, en la laringoscopia o la intubacién traqueal con procedimientos convencionales (secuencia répida de intubacidn), en pacientes criticamente enfermos. RELATIVAS Posibilidad de intubacién dificultosa: Cuello corto 0 musculoso. Obesidad mérbida No visualizacién de los pilares del paladar. Boca pequefia y apertura limitada, Incisivos superiores prominentes. Macroglosia, Micrognatia. En pacientes con traumatismos faciales, traqueales o cervical. Obstruccién de la via aérea superior: Estenosis inflamatoria o cicatricial Tumores, Abscesos. Hematomas. Cuerpos extrafios. En pacientes con patologia congénita del desarrollo del macizo créneo facial CONTRAINDICACIONES Ninguna. REQUISITOS Por tratarse de un procedimiento invasivo requiere de una adecuada y clara informacion al paciente y/o familiares, pudiendo realizarse esta posterior a la colocacién del dispositivo, al tratarse de emergencias extremas. vil Nota: en casos de emergencia no se requiere de consentimiento informado RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR Siempre que sea posible, es mejor realizar la intubacién de manera programada, de modo que tengamos el material preparado y el personal adecuado, para disminuir el tiempo y las complicaciones del procedimiento. Debemos de disponer de: 7a EQUIPOS BIOMEDICOS Bolsa de resucitacién manual Mango de laringoscopio. Hojas de laringoscopio de tamafio adecuado Fibrobroscoscopio flexible de 2,2-4mm Equipo de aspiracién Fuente de oxigeno con flujémetro Medidor de presién de balén. MATERIAL MEDICO Bata, estetoscopio y mascarilla Guantes estériles y no estériles Jeringas de 20ce, 10cc, See Sondas de aspiracién del tamafio adecuado Tubo endotraqueal de diferentes nimeros Mascara laringea de tamafios, Set de cricotirotomia percuténea (catéter intravenoso N* 14, adaptador de tubo endotraqueal, tubo endotraqueal de 3mm, jeringa de Scc.) Estilete 9 guia metslica Gum elastic bougies con diémetros de 3 a 5mm. Pinza de Maguill Cénulas orofaringeas de diferentes tamaitos Cénulas nasofaringeas Esparadrapo 7.3 MEDICAMENTOS Los férmacos utilizados en el manejo de via aérea se clasifican en: - Sedacién-analgesia: para reducir la agitacién y la sensacién de intranquilidad que provoca esta técnica, De acuerdo al cuadro clinico det paciente Es necesario asociar un analgésico, ya que el procedimiento puede ser doloroso. Dentro de los farmacos encontramos: Sedacién: Midazolam, puede ocasionar hipotensién y depresién respiratoria Analgesia: Fentanilo, opiéceo con menos efectos hemodindmicos, causa rigidez de la pared tordcica, con dosis altas o administracién répida. Anestesia: Ketamina, contraindicada en lesiones oculares. : Relajante muscular, para relajar la musculatura respiratoria y faciitar la ventilacién: rocuronio ( precipita con otros faérmacos), vecuronio , succinilcolina (riesgo de hiperpotasemia letal en casos de distrofia muscular) [Atropina, para disminuir el riesgo de bradicardia severa por estimulacién de la via aérea, DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Antes de iniciar el procedimiento comprobar © _Laeexistencia de una via endovenosa permeable. © El correcto montaje y funcionamiento de la fuente de oxigeno y del aspirador de secreciones. © Realizar el procedimiento con las mayores condiciones de asepsia. : El procedimiento debe ser realizado por al menos dos personas del servicio de ‘emergencia, la primera que se encargara de abrir la via aérea e introducir el tubo, y la segunda que faterial y controlara las funciones vitales. ‘Ademds se debe contar con la presencia de un anestesidlogo y de un cirujano pediatra, para la realizacion de las técnicas alternativas ante una via aérea dificil (mascara laringea, intubacién con fibrobroncoscopfa flexible 0 estilete Iuminoso, cricotirotomia percuténea con aguja). Varios factores afectan la eleccién del dispositivo, incluyendo la situacién clinica, el tipo de dificultad de vias respiratorias y la experiencia del operador. Dentro de las técnicas de intubacién en pacientes con via aérea dificil tenemos: - Laringoscopia directa, = Nasotraqueal a ciegas. - Retrograda - Fibrobroncoscopio oral Nasal. Mascara Laringea - Quirdngica Cricotiroidotomia con aguja Cricotiroidotomia quirirgica Estiletes con fuentes de luz Estiletes magnéticos © Mascara laringea, (MLA) es un dispositivo supraglitico que se compone de un tubo en cuyo extremo se localiza un anillo inflable que deberd hacer contacto can la entrada de la laringe, ajustindose sobre ella. Proporciona una via aérea despejada, pero no previene la regurgitacién, La mascara laringea se debe utilizar inicialmente en la mayoria de los nifios sin obstruccién de las, vias respiratorias, pudiendo también ser eficaz para aquellos con obstruccién parcial, incluso si la obstruccién es subglética (tal como el croup 0 un cuerpo extrafio subgltico}. Se logra mejorar temporalmente la oxigenacién y puede salvar la vida del paciente mientras que otras intervenciones se llevan a cabo. El tamafio adecuado de la mascara laringea depende del peso del paciente. Con el cuello flexionado y la cabeza extendida, coger la MLA como un lépiz e introducirla desinflada a lo largo del paladar duro, usando el dedo indice para presionarla contra la pared posterior de la faringe y mas abajo. Insuflar el manguito, de esta manera la apertura de la glotis y de la MLA estardn alineadas entre si Contraindicaciones: En pacientes de alto riesgo de regurgitacién y aspiracion. Patologia faringea o esofégica. PESO (Kg) TAMANO MASCARILLA LARINGEA VOLUMEN MAXIMO DE HINCHADO (mi) | <5 1 4 5-10 15 7 10-20 2 10 20:30 25 15 30-70 (adolescentes) 3 20 70-90 (adultos) 4 30 >30 5 40. ‘Tamafio de Mascara Laringea seatin peso © _Intubacién con introductores, gufas (goma elastica bougie), son itiles cuando la epiglotis 5 visible, pero no las cuerdas vocales. Estos son dispositivos semirrigidos, barras macizas 0 huecas con la punta distal doblada en un dngulo de 30°, que facilitan la intuba‘ + Realizar la laringoscopia convencional, - Introducir la bujia en la tréquea, Deslizar el tubo endotraqueal por la bujia, dentro de la traquea. - Retirar la bujia y fijar el tubo. © Intubacién con fibrobroncoscopia flexible, actualmente la intubacién mediante fibrobroncoscopio flexible se ha convertido en la técnica de referencia en los casos de intubacién dificil, con su empleo se consigue el 87-100% de éxito, dependiendo del tipo de dificultad y de la experiencia del fibroscopista Revisar y preparar el fibroscopio, la fuente de luz y el tubo endotraqueal montado proximalmente en el fibroscopio, Instilar en cada fosa nasal unas gotas de Lidocaina al 4% y Fenilefrina al 0,5%, como analgesia y para provocar vasoconstriccién de la mucosa nasal Oxigenar al paciente con una sonda por la fosa nasal que no se utiliza, para evitar la hipoxemia durante la intubacién, . Verificar cual es la fosa nasal mas permeable, introducir el fibroscopio, visualizando la faringe, laringe y el orificio glético. También se podria hacer un abordaje por via oral, a través de una cénula de Mayo. Administrar un refuerzo de anestésico local, traspasar las cuerdas vocales y visualizar los anillos traqueales y la carina, empujar e! tubo traqueal con una presién suave y sostenida, utiizando el fibroscopio como guia, retirar el fibroscopio y auscultar ambos campos pulmonares. La intubacién con fibra éptica se debe considerar en los casos en que la evaluacién previa @ la intubacién endotraqueal sugiere que es poco probable que se tenga éxito. © Via aérea quirdrgica, en raras ocasiones, los dispositivos no invasivos de rescate no pueden proporcionar una via aérea, por los profesionales _- médicos_ de _emergencia. deben estar familiarizados con las técnicas _quirdrgicas, tal como la cricotiroidotomia_percutanea con aguia o la cricotiroidotomia quirirgica Una vie aérea quirirgica, debe ser realizada en un nifio con una obstruccién completa de la via aérea superior. La Cricotiroidotomia con aguja, esté recomendada en nifios menores de 10 afios de edad Extender el cuello e identificar los cartilagos cricoides y tiroides. Limpiar la piel con un antiséptico. Adaptar una jeringa de $ cm a un catéter de Sem y de calibre 14. La aguja se coloca hacia abajo, formando un angulo de 45°, y se introduce en la linea idea, mientras se introduce la aguja ir aspirando hasta Se hace pasar el catéter sobre la aguja y se inserta en su centro un adaptador de un tubo endotraqueal de 3mm, Fijar el catéter y conectar a una bolsa de ventilacién de presién positiva para poder ventilar. Alternativamente se puede utilizar la técnica del alambre de Seldinger. La Cricotiroidotomia quirdrgica, también se debe considerar en los nifios con enfermedades respiratorias que podrian ser agravadas por la lesién de los intentos para colocar un tubo 0 tuna mascara laringea, pero se recomienda en nifios mayores de 10 afios. En el caso de predecir una via aérea dificil, la intervencidn inmediata debe ser la de “pedir ayuda”, El_médico disponible mas experto puede ser un anestesidlogo u otorrinolaringélogo. Se debe considerar la necesidad de establecer una via aérea urgente ("via aérea crash”) y la probabilidad que la intubacién con secuencia répida tenga éxito. Via aérea urgente “crash”, se debe considerar en los nifios que estén gravemente enfermos, con riesgo de fallecer; estos pacientes deben recibir asistencia respiratoria bolsa mascara, seguida de intubacién endotraqueal. Intubacién de secuencia répida, se debe considerar para los nifios que no estén gravemente enfermos, y cuando el médico esta seguro que la ventilacién bolsa mascara es eficaz y que la intubacién endotraqueal tendré éxito. Los preparativos deben hacerse incluyendo siempre una via alternativa de manejo, por ejemplo ‘una mascara laringea Aproximacién a la via aérea fallida, un nifio con insuficiencia respiratoria, en la que la ventilacién bolsa mascara es ineficaz y la tréquea no puede ser intubada, tiene una via aérea fallida. Esta situacién se refiere a menudo como un “no se puede ventilar", “no se puede intubar”. Aqui la intervencién inmediata para mejorar la oxigenacién y la ventilacién es esencial, siendo el médico disponible mas experto el que maneje la via aérea. No hay evidencia para guiar las recomendaciones para el manejo de estas raras, pero potencialmente mortales situaciones. Por lo tanto, cualquier intervencién que podrian ser til y no empeore la condicién del paciente, debe ser considerada. COMPLICACIONES Hipoxemia, Arritmias cardiacas. Traumatismo dental y de los tejidos blandos (laceracién, abrasién, pérdida de diente).. Inestabilidad del sistema nervioso autonémico: Hipertensién, taquicardia, Hipotensién, bradicardia. Reflejos vagales (apnae, laringoespasmo o broncoespasmo), Aspiracién pulmonar de contenido géstrico. Intubacién esofégica, endobronquial. Obstruccién 0 acodamiento del tubo. Infeccién. NIVELASISTENCIAL DEL LUGAR DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO Este procedimiento se realizara en establecimientos de salud, con profesionales y personal especializado, en Ia atencién de pacientes criticos, en ambientes adecuadamente implementados (Emergencia, UCI, centro quirdrgico). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Anestesia Pediatrica y Neonatal, Vol 7, Giugno 2009: La via area dificil y sus implicaciones en Pediatria Revista Chilena de Anestesiologia, 2010. Clinicas Latinoamericanas de Anestesia Pediatrica, 2004. Osses H, Poblete M, Manual de Urgencias en Pediatria, The Johns Hopkins Hospital. 2008, David Nichols, Myron Yaster. ALGORITMO DE VIA A EREA DIFICIL Predijo via aérea dificil, oxigenaclon? si 1” ¥ ‘Ver algoritmo de Via aérea Ventilaci6n con bolsa mascara o aditamento extra glético, son suficientes? fallida a a eee No Intente laringoscopia directa, |» fibrolaringoscopia o video laringoscopia con éxito. si si — | + eT Seana Manejo post intubacién Intubacion mascara laringea Predice una intubacién exitosa? Método fibroéptico ‘ Cricatirotomia Ver algoritmo de Via aérea ALGORITMO DE VIA AEREA FALLIDA Criterios de via aérea falda Fracaso para mantener la oxigenacion Puede intentar un aditamento extra glotico Si estécontraindicado Cricotirotomia —— Ss Escoger: Endoscopia flexible origida Video laringoscopio ditamento extra glético Cricotirotomia Dispositive éptico EITET esté posicionado? sh t No ¥ ~~ ‘Manejo post intubacién Preparese para el manejo definitivo de la via aérea ALGORITMO DE VIA AEREA CRASH VIAAEREA CRASH I Mantener oxigenacién | Intubacién exitosa? ‘Manejo post intubacién| Imposible ventilar con bolsa? oc _ Ver algoritmo de via Succinileoina aérea falida 2me/kg ev Intente intubacion Exitosa? si Manejo post intubacién Fracaso en mantener la oxigenacién? si No Intento intubar 3 veces? (operador con experiencia) Ver algoritmo de via aérea fallida ALGORITMO DE SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION Preoxigenacién con 0, 100% ‘Atropina (0,01me/kg) Dosis minima 0,01 mg, Midazolam 0,1me/kg Ketamina ime/kg Fentanilo 2-Sug/kg Rocuronio 0,6-1,2 mg/kg Vecuronio 0,1-0,2me/ke, Succinilclina 1-2me/kg GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN NINOS |. FINALIDAD La finalidad de la de presente Guia Técnica es buscar el impacto en salud brindado en el Servicio de Emergencia Pediatrica de los pacientes pediatricos que acuden por presentar Infeccién de Vias Urinarias, Il, OBJETIVO El objetivo es hacer un adecuado diagnostico, mediante el uso de los examenes auxiliares pertinentes, aliviar los sintomas; iniciar el tratamiento adecuado y necesario a seguir y prevenir la lesiOn renal permanente. Ill. AMBITO DE APLICACION La presente Guia pretende ser aplicada a la poblacién pediatrica con las siguientes caracteristicas: - Pacientes pediatricos que acuden al Servicio de Emergencia Pediatrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia ~ Edad: Recién nacidos hasta aquellos menores de 14 afios. - Género: Ambos sexos. 3.1. NOMBRE Y CODIGO Infeccion de Vias Urinarias Codigo CIE-10: N39.0 IV. CONSIDERACIONES GENERALES. 4, DEFINICION La infeccién de Vias Urinarias (Infeccién del tracto urinario: ITU) se define como la colonizacion, invasién y multiplicacion en la via urinaria, de microorganismos patégenos, especialmente bacterias 0 como bacteriuria significativa sintomatica 0 no. DEFINICIONES: La terminologia més frecuentemente utilizada para denominar la ITU es la siguiente: * Pielonefritis aguda (ITU alta): clinica sugestiva de afectacién parenquimatosa renal con sintomatologia general, escalofrios, fiebre elevada, dolor lumbar, pufio percusién renal positiva y, en ocasiones, se acompafia de sintomatologia miccional cistouretral. Cistis aguda (ITU baja): infeccién _urinaria. que se acompafia fundamentaimente de sintomatologia miccional con polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. Los sintomas de afectacién general son pobres o inexistentes. Infeccién urinaria recurrente: se define ITU recurrente a la presencia de una de las siguientes condiciones: - 2.6 mas episodios de ITU alta en un afio. - 1 episodio de ITU alta mas 1 episodio 6 mas episodios de ITU baja en un aio - 3.6 mas episodios de ITU baja en un afto, Con funcién renal y estudio de imagen normales. Bacteriuria asintomatica: ITU en estudio, de poblacién aparentemente sana 0 en seguimiento de infeccién urinaria. Suele afectar fundamentalmente a la poblacién femenina y cursa de forma recurrente. ITU simple 0 no complicada: cuando a la infeccién no se asocia ninguna anomalia urolégica. ITU complicada: cuando a la infeccién se asocian anomalias del tracto urinario, 5.2. ETIOLOGIA En mas del 90% de los casos el germen causante de la ITU es Escherichia coli seguido de otros gérmenes entéricos como Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae, En nifios con uropatia y/o inmunodeficiencias pueden aparecer otros gérmenes como Pseudomona spp, Enterococcus spp, estafilococos, etc. La ITU neonatal es complicada frecuentemente con bacteremia. En un estudio retrospectivo, el 12.4% de los hemocultivos de neonatos hospitalizados por ITU, fueron positivos para bacteriemia, sin embargo, esto es menos frecuente en ITU adquirida en la comunidad que en la nosocomial. AISLAMIENTOS BACTERIOLOGICOS EN NINOS CON ITU NO COMPLICADA AGENTE ETIOLOGICO CARACTERISTICAS ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS: E.coli Organismo mas comin. 60 a 65% de casos. Klebsiella especies Segundo organismo mas comin. Se ve mas en lactantes pequefios. 16% de nifios con bacteriemia tienen asociado: anomalias del tracto urinario. Proteus especies Podria ser mas comtn en varones. Tres de las ITUs nosocomiales. Frecuente en pacientes con calculos. Enterobacter especies Causa menos del 2% de ITUs. Mayormente nosocomial. Pseudomonas especies Causa menos del 2% de ITUs. Patégeno gram negative no entérico mas prevalente, ORGANISMOS GRAM POSITIVOS Enterococo especies Poco comin en mayores de 30 dias de edad. Mas del 5% de ITUs. Estafilococo coagulasa (-) Poco comin en la nifiez. Estafilococo saprofiticus Raro antes de la pubertad. Mas del 15% de ITUs en mujeres adolescentes. Frecuente en adolescentes sexualmente activos. Estafilococo aureus Poco comin en mayores de 30 dias de edad. Estreptococo Grupo B. Poco comin en Ia nifiez. En resumen: | Microorganismo _|Porcentaje Escherichia coli 75-90 % | Klebsiella spp, 01-08 % Proteus spp. 05-6 % Enterobacter spp. 05-6 % Pseudomona aeruginosa |01-02 % Enterococo 03-08 % Estafilococo 02-05 % Otros* 01-02 % “Citrobacter, Candida spp. 5.3. FISIOPATOLOGIA El agente bacteriano puede llegar a las vias urinarias siguiendo tres vias: ascendente, hematégena o por contigiidad. La via hematégena es la via més frecuente en la sepsis con foco urinario, especialmente en los recién nacidos. El principal mecanismo de infeccién es el ascendente, en el que la colonizacién vesical se produce a partir de bacterias con factores de virulencia que les permiten , colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el var6n, a partir del cual ascienden Fan en la vejiga y desde alli colonizan el rifén. El punto de partida es la colonizacién periuretral y de! vestibulo vaginal en la mujer. La Introduccion de sondas, traumatismo minimo o simplemente turbulencias de la rina al terminar la miccién pueden favorecer el ascenso de los gérmenes a la vejiga. Existen factores de virulencia del germen y factores del huésped asociados que favorecen el ascenso de las bacterias hacia el rifion (Ver Seccion 5.5. Factores de Riesgo) 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La ITU es una de las enfermedades bacterianas mas frecuentes en Pediatria. La prevalencia global de la ITU en poblacién pediatrica se ha estimado en un 5%, con una incidencia anual de 3.1/1000 nifias (0 a 14 afios) y de 1.7%/1000 nifios (0 a 14 afios), La incidencia exacta de ITU en el nifio no se conoce bien en nuestro pais, debido a problemas de obtencién de datos, definicién de infeccién, diagnéstico clinic y bacteriolégico. Se reconoce como la segunda causa mas frecuente de infeccién bacteriana en nifios, después de las infecciones respiratorias. La ITU representa la mas comin infeccién bacteriana en nifios_menores de 2 afios. En neonatos la prevalencia es mas alta, existiendo una predominancia masculina; las infecciones no causadas por Escherichia coli (E. coli) son més frecuentes, habiendo un riesgo mas alto de sepsis con punto de partida en el aparato urinario Al nacer, el riesgo de tener durante la infancia es del 3% en la nifia y del 1% en el nino. En el recién nacido y el lactante menor, representa el 0,8% de todas las infecciones, siendo algo mas frecuente en hombres que en mujeres, es decir, los primeros 3 meses de vida es un periodo en que predomina en los varones, siendo esta la relacion de 1,141. La incidencia y la prevalencia de ITU varian dependiendo de la edad y sexo. En mayores de dos afios, la frecuencia se invierte, siendo cinco veces mas comun en las mujeres. Asi pues, la ITU afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades. Aproximadamente 3% de las nifias antes de la adolescencia y 1% de los varones de edad similar han presentado ITU En nifios febriles menores de 5 afios, la frecuencia de ITU es de 1,7%, en los menores de 2 afios de 4,1% y sube a 7,5% en los menores de 3 meses febriles. Entre el 18-50% de las ITU sintomaticas tienen reflujo vesicoureteral (RVU) y el Puede evolucionar como bacteriuria asintomatica alrededor del 1% de los recién nacidos, el 0,2% de los preescolares hombres y el 0,8% de las mujeres. En los escolares, el 0,08% de los nifios y el 2% de las nifias. La tasa de recurrencias en el primer afio, después de diagnosticada una ITU, es del 30% en nifios y del 40% en nifias, aunque puede variar entre el 10 a 30% en los siguientes 6 a 18 meses. y cuando se trata del segundo 0 tercer episodio de ITU, la tasa de recurrencia excede el 60 al 70%. PREVALENCIA DE BACTERIURIA SINTOMATICA (ITU) SEGUN EDAD Grupo de edad Nifios, Nias RN término 1.0% 014% Lactantes * 1.8% 2% 1-2 afios 1.9% 8% 0-5 afios 1.8% 66% Esoolares (6-14) <0,1% 5-7 % * Mas frecuente en varones < 6 meses (3,9 %). ** No circuncidado 2,15 %. Circuncidado 0,22 %. 5.5. FACTORES DE RIESGO 5.5.1. Estilos de vida. - Adolescentes sexualmente activos. 5.5.2. Factores hereditarios. - Historia familiar de reflujo vesicoureteral y enfermedad renal. - Hermanos con antecedente de ITU. 5.5.3, Factores del Huésped. - Historia previa de ITU documentada o confirmada. - Sexo femenino. - Sexo masculino en menores de 3 meses. - Flujo urinario disminuido. - Varones no circuncidados (5 a10 veces mas frecuente). -Anormalidades estructurales de rifiones y vias urinarias, y del tracto urinario inferior. - Presencia de catéter vesical - Fiebre recurrente de origen desconocido. - Estrefiimiento. - Malformaciones renales - Megavejiga. - Historia familiar de reflujo vesicoureteral. - Disfuncién vesical - Masa abdominal - Lesién espinal. - Alteracién de la flora vaginal (disminucién de lactobacilos). 5.5.4. Factores bacterianos. - Fimbrias (pilis) tipo 1 y P. - Adhesinas. - Sideréforos (hemolisinas, aerobactina, colistina V) -Antigeno O y K. - Factores nefrotoxicos - Lipopolisacaridos. 5.5.5. Factores de riesgo asociados. - Hipertensién Arterial. - Desnutricién. ~ Mala ganancia de peso. 5.5.6. Medio ambiente. No reportados en la literatura médica para esta patologia. 6.1, CUADRO CLINICO 6.1.1. Signos y Sintomas Las manifestaciones clinicas son muy variadas, por lo general se presentan con sintomas y signos inespecificos, sobre todo en neonatos, lactantes y nifios Epequerios, siendo la fiebre sin foco aparente uno de los signos mas frecuentes neonatos se presentan sintomas y signos mas inespecificos ain, como irvitabilidad, pobre alimentacién y pobre ganancia de peso. Es importante mencionar que en este grupo etareo se puede encontrar elevacion de la bilirrubina directa En lactantes los signos y sintomas que tienen un Odds Ratio significativo con ITU, son: temperatura > 39.5°C, dolor y/o distensién supraptibica, no estar circuncidado e historia de ITU anterior. Todo lactante menor de 3 meses con fiebre de 38°C o mayor sin foco, se le debe tomar un examen de orina dentro de las primeras 24 horas de iniciada. Los nifios preescolares, escolares y adolescentes van a tener como sintomas y signos mas comunes fiebre, disuria, polaquiuria, incontinencia, hematuria o dolor abdominal. La pufio percusién lumbar positiva se encontrar por lo general en este grupo etareo. Todo nifio con sintomas y signos de infeccién urinaria debe tener un examen de orina. Signos y Sintomas seqiin edad importantes, Menores de 2 afios ‘Antecedentes familiares. Ecografia prenatal anormal/ | Rechazo del alimento ‘Vomitos Arteria umbilical Unica. Diarrea Fiebre elevada sin foco. Detencién de la curva ponderal Afectacion del estado general, Chorro miccional anormal Llanto durante la miccion Qrina maloliente y turbi Mayores de 2 afios — Fiebre elevada / escalofrios, | Dolor abdominal difuso = Molestias urinarias (disuria, | Vomitos Polaquiuria, tenesmo) = Orina matoliente y turbia/ - Hematuria = Dolorfumbar |___ Sindrome de disfuncién vesical (Mas en nifias 2 4 afios} Polaquiuria y urgencia miccional ~ Escapes de orina, especialmente = Diurno = Posturas anormales (nifias): piernas entrecruzadas - Patrones de vaciamiento vesical anormal: + Flujo urinario en “staccato” {interrupciones con contracciones pélvicas) + Vejiga pequefia con volumen reducido* y residuo posmiccional + Vejiga perezosa con volumen Aumentado* + Uso de la musculatura abdominal Para disminuir el tiempo de Vaciado “Estimacién de la capacidad vesical: Capacidad (mi) = [Edad (afios) + 2] x 30 6.1.2. Interaccion cronolégica Con frecuencia, en ITU alta la fiebre se presenta al inicio, seguida de malestar general, irritabilidad y/o vémitos; en ITU baja aparece con disuria, polaquiuria y/o tenesmo vesical, entre otros signos y sintomas, siendo estos de instauracién progresiva, dependiendo de la edad del paciente e incluso de su estado inmunolégico. La anamnesis y el examen fisico realizados deben ser seguido de inmediato de la toma de muestra de orina completa si hay sospecha de ITU. Si el resultado es positivo, es decir indica una orina patolégica en concordancia con la sintomatologia, se procede a tomar una muestra para urocultivo y se inicia . tratamiento antibidtico. 6.1.3. Graficos. Diagramas, fotografias Localizacién de la infecci6n en la_Via Urinaria > PIELONEFRITIS > cists > URETRTIS > INFECCIONES prostiticos Cistitis éDolor supaptibico? ¢Disuria? Paciente hospitalizado Muestra de orina Tira reactiva IAGNOSTICO 6.2.1. Criterios de Diagnéstico Fiebre sin foco aparente. Las manifestaciones clinicas son variadas e inespecificas, sobre todo en neonatos, lactantes y nifios pequefios. Las manifestaciones clinicas pueden variar seguin edad del paciente (Ver seccién 6.1. Cuadro Clinico. Signos y Sintomas). Resultados de laboratorio que muestren un Examen Completo de Orina patolégico (Ver seccién 6.3. Examenes Auxiliares, Sedimento de Orina). 6.2.2 Diagndstico diferencial La existencia de sintomas que orientan hacia el arbol urinario, por ejemplo disuria y polaquiuria, no significan necesariamente infecci6n urinaria, Entre los diagnésticos diferenciales se encuentran los cuadros abdominales agudos: fosa iliaca derecha, dolor abdominal recurrente crénico, litiasis renal, Muchas veces los cuadro de apendicitis aguda confirmada, se diagnostican como infeccién urinaria dentro del quiréfano. Los signos y sintomas inespecificos en la edad escolar pueden confundir el diagnostico de ITU por presentarse clinicamente similares a otros cuadros frecuentes como: - uretritis 0 sindrome uretral agudo, que corresponden a inflamaciones de la uretra autolimitadas a glandulas adyacentes, - vaginitis, vulvitis, - oxiuriasis, parasitosis que coloniza la vulva y el introito vaginal, - hipercaleiuria, 6.2.3 Criterios de Severidad - Infeccién urinaria febril con compromiso del estado general. - Deshidratacién severa y/o alteracién hidroelectrolitica. - Pionefrosis y/o abscesos perirrenales. - Clinica de abdomen agudo. - Signos de respuesta inflamatoria sistémica. - Sepsis de origen urinario. - Presencia y extensién de compromiso renal (Pielonefritis) - Malformaciones anatémicas del tracto urinario. - Insuficiencia renal aguda - Antecedente de alteracién de la funcién renal. - Edad menor de 6 meses. 6.3 EXAMENES AUXILIARES (EN EMERGENCIA) 6.3.1. De Laboratorio - Patologia Clinica TOMA DE MUESTRA DE ORINA (Anexo 1) SEDIMENTO DE ORINA 6m, Se considera piuria o leucocituria patolégica la presencia de 10 6 mas leucocitos {eqw\por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos a 1.500 revoluciones por a) inuto. La aparicin de dos sedimentos alterados en examenes sucesivos es muy 4@/ sospechosa de ITU. Cuando se usa sdlo un sedimento urinario, el valor diagnéstico es menor. Kass GER, semostr6 que solo un 50% de los bacteriiricos tienen piurias de 5 piocitos por (GS. campo. incluso si se considera 3 piocitos por campo, el 40% de las infecciones EL rigatlgé no tienen esa cantidad. En cambio, sobre 10 leucocitos por campo, esta NS i) asociada con bacteriuria en un 98,3% de los casos. Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento urinario, ya que éste no se maneja en forma aséptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a cultivos positivos. TIRA REACTIVA Nitritos: La mayoria de las especies uropatogenas reducen nitratos a nitritos excepto ‘Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus spp. Se requieren al menos 6 horas para producir niveles detectables de nitritos, por lo que su presencia es mas probable en la primera miccién matinal. La sensibilidad descrita es de ~ 80% en la primera miccién matinal disminuyendo a 30% en otras muestras. Su especificidad es muy buena, cercana a 98%. Estearasa leucocitaria: Es una prueba de deteccién utilizada para hallar una sustancia que sugiere que hay globulos blancos en la orina, lo cual puede significar que haya una ITU Sensibilidad | Especificidad 83 (67-94%) | __76 (64.92%) _| Estearasa leucocitaria 50 (42-60%) 92 (87-08%) | Nitritos a 83 (78-89%) 85 (79-81%) _ | Estearasa leucocitaria o Nitritos positivo UROCULTIVO Indicaciones: Diagnéstico presuntivo de Pielonefritis. Nifios con enfermedad severa. Nifios menores de 3 aftos con fiebre >39.5° sin foco. Nifios con Estearasa leucocitaria 0 Nitritos en orina sin leucocitosis. Nifios con ITU recurrente. No respuesta al tratamiento en 24-48 horas. Silos sintomas clinicos no correlacionan con el examen de orina RESULTADOS: La presencia de mas de 50,000 de Unidades Formadoras de Colonias (UFC) en forma repetida en un examen bacteriolégico de orina, recogida por segundo chorro © recolector, o de cifras intermedias (30.000 colonias) en la cateterizacién uretral 0 la aparicion de cualquier numero de colonias en una orina obtenida por puncién vesical, es la confirmacién de una ITU. En la interpretacién del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos para lograr un diagnéstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en: a) Orinas contaminadas con deposiciones 0 secreciones vaginales. b) Bolsas recolectoras colocadas durante mas de 30-40 minutos. No obtener muestras para urocultivo usando este método. c) Demora en el envio de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeracion 0 uso de desinfectantes contaminados. d) Contaminacién en el laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en: a) Tratamiento antibidtico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 3 dias después de suspendido el antibictico no profilactico). b) Gérmenes de dificil desarrollo (formas L). ©) Orina muy diluida 0 de baja densidad. ) Eluso de desinfectantes locales. €) Obstruccién completa del lado infectado, Si los recursos de que se dispone no permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse métodos de orientacién diagnéstica. Entre los mas corrientes contamos con la tincién de Gram [Ultrasonido SY, (Anexo 2 y 3) HEMOCULTIVO Cuando el paciente es hospitalizado por que cumple los criterios correspondientes debe tomarse una muestra de hemocultivo previa al inicio de la terapia endovenosa, 6.3.2. De imagenes Ecografia (Ultrasonido) Renal y Vias Urinarias, si se sospecha litiasis urinaria concomitante. demas permite descubrir 0 reconocer otras patologias asociadas. VENTAJAS DESVENTAJAS |Detecta tamafo y forma renal Poco util para detectar RVU*, | Megauréter Cicatrices o cambios. | Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. Inflamatorios | Distension de vejiga. No radiacion. *Reflujo Vesicoureteral 6.3.3. De Examenes especializados complementarios ‘No son necesarios en Emergencia, més si lo son para estudio y seguimiento ambulatorio del paciente. P. ej. Uretrocistografia retrégrada, Pielografia intravenosa, entre otras. 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas Como el objetivo no es Unicamente el control de la infeccién sino prevenir o detener el dafio renal, hay que tomar las medidas necesarias para obtener la uracién de la ITU, la disminucién de las recurrencias y la eliminacién de los factores predisponentes (FP). Debe recordarse que los FP como los vicios de miccién (retencién, miccion incompleta) la presencia de focos sépticos en el periné o genitales y la constipacion intestinal son importantes en la génesis, la persistencia o las recurrencias de la infeccion. Dar un aporte abundante de liquidos para disminuir la concentracién de bacterias en el tracto urinario. Vaciamiento vesical periédico completo con micciones cada 2-3 horas durante el dia idealmente y en dos tiempos idealmente, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las células epiteliales. La capacidad vesical normal en nifios menores de un afio es de 20 a 100 ml y en mayores de un ajo es: (edad en anos + 2) x 30. Higiene perineal y genital adecuada de adelante atras en nifias. Correccién del estrefimiento: se ha observado contraccién inapropiada del musculo detrusor en nifios con constipacion, presentando vaciamiento vesical incompleto y predisposicion a infeccion. También hay asociacién con dilatacion del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la union vesicoureteral. Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de habito intestinal y realizar circuncision en pacientes que lo ameriten. 6.4.2. Terapéutica En la eleccién del antibidtico se diferencia habitualmente dos situaciones clinicas la infeccién urinaria de vias bajas y la pielonefritis. Esta distincin es muy importante. Desde un punto de vista practico se trata de considerar la posibilidad de complicaciones, valorando la infeccién como de alto 0 bajo riesgo. Entre todos los condicionantes consideraremos en primer lugar la edad del nif, ‘en el recién nacido y el lactante menor la ITU sintomatica debe ser manejada como una Meningoencefalitis (MEC) hasta demostrar lo contrario, ademas el compromiso sistémico y la existencia de anomalias urolégicas, sin olvidar la importancia del retraso en el inicio del tratamiento. Aunque mal definidos todavia, / la virulencia del germen y las defensas del paciente también son factores a tener ‘gen cuenta. Para tratar adecuadamente las ITU deben ser conocidas las principales lacterias protagonistas y disponer de informacion sobre los antibidticos que jctlian in vitro sobre ellas. En [a utilizacion correcta de estos es ademas esencial asegurar que el antibistico llegue en concentraciones suficientes (dosis critica/eficaz) al tejido renal y sea eliminado mayoritariamente a través de la orina. El notable incremento de resistencias impone la orientacién racional de los tratamientos empiricos y que los responsables de su prescripcién reciban informacién periddica sobre los patrones de susceptibilidad de las bacterias potencialmente causantes de ITU. Las metas del tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU) son: ‘Eliminacién de la_infecciin y la_prevencién de _urosepsis. *Prevencién de complicaciones de recurrencia y de largo plazo, incluyendo la hipertensién, la cicatrizacién renal, y alteraciones en el crecimiento y la funcién renal ‘Alivio de los sintomas agudos (por ejemplo, fiebre, disuria, frecuencia) La determinacién de la sensibilidad a los antibidticos mostré que, en nuestro medio, los aminoglucésidos, las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generacién, al igual que la nitrofurantoina (por via oral) deben ser considerados ‘como una buena opcién para el tratamiento empirico de las infecciones de orina en la edad pediatrica Los nifios con manifestaciones sugerentes de infeccién de vias urinarias bajas pueden ser tratados ambulatoriamente por via oral. En la eleccion del antibidtico deberdn tenerse en cuenta las resistencias bacterianas en la comunidad (activo contra los gérmenes predominantes), el precio y la facilidad de administraci6n (numero de dosis diarias), y dicha opcién sera revisada en funcién de la respuesta al tratamiento y el antibiograma La efectividad terapéutica ha de verificarse tras 48 horas del inicio de tratamiento, teniendo en cuenta la desaparicién de las manifestaciones clinicas y la esterilizacion de la orina. La duracién recomendable del tratamiento en la mayoria de los casos sera de 7 a 10 dias (no se deben usar tratamientos acortados) En todo caso, las pautas antibidticas deben ser revisadas en funcién de la informacién bacteriolégica de cada zona y la respuesta al tratamiento. ratamiento empirico (Anexo 4) terapia agresiva con antibidticos (por ejemplo, dentro de las 72 horas de la presentacién de sintomas) es necesaria para prevenir el dafio renal. La terapia diferida se ha asociado con una mayor gravedad de la infeccién y una mayor probabilidad de dario renal en estudios experimentales aleatorios, retrospectivos y prospectivos. Las decisiones relativas a la iniciaci6n de la terapia antimicrobiana empirica para la infecci6n urinaria se realiza mejor en base a la probabilidad de infeccién del tracto urinario, que se determina por factores demograficos y clinicos. Se sugiere que la terapia antimicrobiana empirica se inicie inmediatamente después de la adecuada recoleccién de orina en nifios con sospecha de infeccién urinaria y un analisis de orina positivo Se recomienda que el tratamiento empirico de la ITU en lactantes y nifios incluya Un antibiotico que proporciona una cobertura adecuada para E. coli, El agente de eleccién debe estar guiado por los patrones locales de resistencia La terapia oral Las recomendaciones terapéuticas que se mencionan estan adaptadas a nuestra poblaci6n y a la disponibilidad de los farmacos que se encuentre dentro del Petitorio Farmacologico actual. La mayoria de las ITU en los nifios mayores de seis meses de edad que no estén con vémitos pueden ser tratadas con antibiéticos administrados por via oral. Una cefalosporina de segunda generacién (por ejemplo, cefuroxima, cefaclor, Cefpodoxima) es el agente oral de primera linea en el tratamiento de la infeccion urinaria en nifios sin anomalias genitourinarias en nuestro medio. Si hay disponibilidad del uso de una cefalosporina de tercera generacién (por ejemplo, cefixima, cefdinir, ceftibuten) también son recomendadas. Medicamento Dosis Cefuroxima 30 mg/kg por via oral cada 12 horas Cefaclor 40 mg / kg por via oral cada 8 horas Cefixima 16 mg/kg por via oral en el dia primero, seguido de 8 mg / kg una vez al dia Cefdinir 14 mg / kg por via oral una vez al dia) Ceftibuten 9 mg/kg por via oral una vez al dia) Cefpodoxima 10 mg/kg una vez al dia) La amoxicilina y la ampicilina no se recomiendan rutinariamente para el tratamiento empiric debido a la alta tasa de resistencia de Escherichia coli Del mismo modo, la amoxicilina-clavulénico, cefalosporinas de primera generacion (por ejemplo, cefalexina) y TMP-SMX se debe usar con precaucién debido a las crecientes tasas de resistencia a estos farmacos. Las fluoroquinolonas, p. ej., ciprofloxacina a dosis de 20mg / kg / dia por via oral dos veces al dia, son eficaces para E. coli y la resistencia es rara. El uso generalizado de las fluoroquinolonas conduce al aumento de resistencia entre otras bacterias. La ciprofioxacina no debe ser utilizada como un agente de primera linea. La Academia Americana de Pediatria (AAP) - Comité de Enfermedades Infecciosas recomienda que el uso de ciprofloxacina para la infeccién urinaria en los nifios debe limitarse a la ITU causada por Pseudomonas aeruginosa u otros resistentes a multiples farmacos, bacterias gram-negativas. Terapia Parenteral (Anexo 5) Las cefalosporinas de tercera generacién (por ejemplo, cefotaxima, ceftriaxona) y ios aminoglucésidos (por ejemplo, gentamicina, amikacina) son agentes apropiados de primera linea para el tratamiento empirico de la infecci6n urinaria en los nifios. El tratamiento definitivo se basa en los resultados del cultivo de orina y sensibilidades. Los regimenes aceptables de tratamiento para pacientes hospitalizados incluyen gentamicina sola, la combinacién de ampicilina y gentamicina 0 una cefalosporina de tercera 0 cuarta generacion. La ampicilina debe incluirse si se sospecha de ITU por enterococos. Las dosis son las siguientes: Medicamento | Dosis 75 mg / kg por dia IV dosis unica 6 cada 12 horas Ceftriaxona 150 mg / kg por dia IV dividido en tres 6 cada 6 horas Cefotaxima Cefepime 400 mg / kg por dia cada 12 horas C98para nifios con un peso < 40 kg, 500 mg cada 12 horas para nifios que pesen> 40 kg la dosis maxima diaria de 1 g, Gentamicina 7,5 mg/kg / dia IV cada 8 horas Amikacina 15 mg/kg / dia IV cada 12 horas Ampicilina 100 mg / kg / dia IV cada 6 horas El tratamiento con antibisticos parenterales debe continuar hasta que el paciente esta clinicamente mejorado (por ejemplo, sin fiebre) y capaz de tolerar liquidos orales y medicamentos Antibiogramas: Aproximadamente el 50 por ciento de E. coli son resistentes a la amoxicilina 0 ampicilina. Ademas, el aumento de las tasas de resistencia de E. coli a cefalosporinas de primera generacién (por ejemplo, cefalexina), amoxicilina- clavulanico o ampicilina-sulbactam y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) se han registrado en algunas comunidades El aumento de la resistencia a cefalosporinas de amplio espectro: cefotaxima, ceftazidima, cefepima, se ha reportado en nifios que recibieron antibidticos profilacticos, Sin embargo, estos férmacos no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus y no debe ser utilizado como monoterapia para pacientes en los que se sospecha ITU enterocécica (por ejemplo, aquellos con un catéter urinario, instrumentacién del tracto urinario, 0 una anormalidad anatémica). En estos pacientes, la amoxicilina o ampicilina deben ser agregados. El estado de hidratacion y la_ funcion renal debe evaluarse en pacientes que son tratados con aminoglucésidos. La terapia ambulatoria parenteral La administracién parenteral de amikacina, gentamicina o ceftriaxona una vez al dia en un centro de tratamiento puede evitar la necesidad de ingreso hospitalario en pacientes seleccionados: por ejemplo, nifios que tienen > 6 meses de edad que toleran el tratamiento por via oral, estan bien hidratados, no lucen toxicos y no Presentan anomalias urolégicas y sobretodo cuyos cuidadores sean capaces de adherirse al regimen y sean confiables. La exposicién reciente a los antibidticos, ya sea para el tratamiento de una infeccién 0 como profilaxis antimicrobiana, es una consideracién importante en la elecci6n del tratamiento antibidtico empirico. La ITU recurrente Revisar la susceptibilidad antimicrobiana de los patégenos urinarios més recientes puede ser de gran ayuda en la elecci6n de terapia empirica para los nifios con ITU recurrente. Duracién del tratamiento Se recomienda un curso de mayor duracién de terapia para nitios con fiebre, generalmente 10 dias. Respuesta a la terapia El estado clinico de la mayoria de los pacientes mejora en 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano apropiado. El tiempo medio de resolucién de la fiebre es de 24 horas, pero la fiebre puede persistir mas alla de 48 horas. En los nifios cuya condici6n clinica (aparte de Ia fiebre persistente) empeora o no mejora como se esperaba en las 48 horas de iniciado el tratamiento antibidtico, la ampliacion de la terapia antimicrobiana puede estar indicada si los resultados de los cultivos y la sensibilidad no estan aun disponibles. demas, en los nifios que empeoran o no mejoran dentro de las 48 horas, debe realizarse tan pronto como sea posible una ecografia renal y vesical, para evaluar la presencia de absceso renal, obstruccién o anormalidades _anatomicas. Repetir el cultivo de orina Varios estudios observacionales sugieren que hay poca utilidad en repetir el cultivo de orina en nifios con infeccién del tracto urinario que son tratados con un antibidtico para que su patogeno urinario es susceptible. En consecuencia, no es necesario obtener de forma rutinaria cultivos orina durante la terapia antimicrobiana para documentar la esteriliza‘ orina, a condicién de que el nifio ha tenido la respuesta clinica esperada y el patégeno urinario es susceptible al antibidtico que se utiliza para el tratamiento. Sin embargo, el urocultivo debe ser realizado después de 48 horas de tratamiento, si el paciente no responde clinicamente o si el patégeno urinario no es susceptible (intermedia 0 resistente) al antibiotico que se utiliza para el tratamiento. Es importante llevar a cabo de forma rutinaria pruebas de sensibilidad a los uropatégenos aislados para evitar retrasos innecesarios en la administracion del tratamiento adecuado. En los lactantes menores de 2 meses debe realizarse una puncién lumbar para estudio de neuroinfeccién (MEC) y en aquellos entre 2 a 3 meses de edad este estudio se realizard si la evolucion clinica es desfavorable, como parte del plan de trabajo, iniciando antibioticoterapia con una cefalosporina previo hemograma y hemocultivo. Ruta de Administracion La elecci6n entre la terapia oral y parenteral debe basarse en: La edad del paciente. Sospecha clinica de urosepsis. Gravedad de la enfermedad La negativa de liquidos, alimentos y / o medicamentos por via oral Vérmitos, diarrea. Falta de cumplimiento del tratamiento. Pielonefritis complicada (por ejemplo, obstruccién urinaria). 6.4.3, Efectos adversos 0 colaterales con el tratamiento Cefalosporinas Los efectos adversos son gastrointestinales y de hipersensibilidad. En un 5-10% pueden presentar reacciones cruzadas con penicilinas. Aminoglucésidos Incluye a la Gentamicina y la Amikacina. Los efectos adversos mas conocidos son: nefrotoxicidad y ototoxicidad. Por su alta nefrotoxicidad, el uso de la gentamicina en pacientes con compromiso de la funcién renal requiere de un control adecuado de las concentraciones séricas de creatinina y las maximas y minimas del farmaco. Quinolonas Dentro de los efectos adversos figuran trastornos gastrointestinales, dermatologicos, Nitrofurantoina Los efectos adversos son gastrointestinales y de hipersensibilidad. No se recomienda su uso en menores de 1 mes. Amoxicilina Los efectos adversos mas frecuentes son gastrointestinales y dermatologicos (rash). Incluye Amoxicilina, Amoxicilina-clavilanico, Ampicilina o Ampicilina- sulbactam. Trimetoprim-Sulfametoxazol Dentro de las reacciones adversas pueden presentarse hipersensibilidad en pacientes alérgicos, alteraciones gastrointestinales, toxicidad medular, rash, etc. Estan definidos por unos criterios clinicos que de forma practica podrian resumirse en a siguiente relacion: 3. Aspecto toxico, deshidratacién 0 datos de enfermedad grave. 4. Imposibilidad de realizar terapia oral 5. Dificultades para realizar un manejo domiciliario adecuado y seguimiento ambulatorio. Decision de hospitalizar: - La mayoria de los nifios mayores de seis meses con infeccién urinaria puede tratar de manera segura en régimen ambulatorio siempre que haya una adecuada tolerancia, confiabilidad y un seguimiento cercano idealmente. Indicaciones habituales para la hospitalizacién y / 0 tratamiento parenteral: - Edad < 6 = de 6 meses. - Urosepsis clinica manifestada clinicamente por un aspecto téxico 0 signos de shock. - Paciente inmunocomprometido. - Vémitos 0 incapacidad para tolerar medicacién oral. - No poder establecer un seguimiento adecuado, - Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. Ingreso a UC! Considerar el ingreso a UCI en aquellos casos severos: ITU complicada: Pacientes sépticos 0 con shock séptico. Trastorno de conciencia. 6.4.5. Signos de alarma - Persistencia o empeoramiento de manifestaciones olinicas cémo disuria, hematuria, tenesmo vesical o dolor en regién lumbar que no mejora después de 48 horas de tratamiento. - Nauseas y vomitos persistentes. - Temperatura mayor de 38°C, 48 horas después de iniciado el tratamiento. - Deterioro de estado general manifestado por astenia, malestar general, trastomo del estado de conciencia, irritabilidad - Hipotensién arterial. - Hipotermia. 6.4.6. Criterios de Alta Las condiciones para que un nifio diagnosticado de ITU pueda ser dado de alta para su control extrahospitalario podrian quedar enumeradas en dos puntos: - Ausencia de sintomas sistémicos importantes (fiebre, intolerancia oral) luego de tratamiento. - Mas de 24 horas sin fiebre. 6.4.7. Indicaciones al Alta - Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de antibioticos por via oral. = Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control en pediatria, - Derivacién a especialista en enfermedades nefrolgicas en aquellos pacientes con ITU recurrente. 6.4.8. Prondstico EI pronéstico en general es favorable, el cual puede variar en los casos de uropatias asociadas. Son factores de mal pronéstico la asociacién de infeccién urinaria y pacientes que presentan alguna uropatia o son desnutridos o incluso si ya presentan hipertensién arterial o insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas las enfermedades de los nifios es el medio socioeconémico, con lo que significa para los padres sin recursos econémicos y culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la medicaci6n. 6.5. COMPLICACIONES Hipertensién arterial. Absceso renal. Pielonefritis. Insuficiencia renal. Célculos renales. Hidronefrosis. Con un solo episodio de ITU, 40% experimenta dafio renal transitorio y 5 a 10% tendra dafio permanente, desarrollando cicatriz renal, hipertensién arterial y/o insuficiencia renal crénica (IRC). El dafio renal aumenta con cada recurrencia, estimandose que 15% a 16% de las IRC terminales en nifos tienen antecedente de ITU. 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 6.6.1. Referencia Si en el hospital al que el paciente acudié inicialmente y se realizé el diagnéstico correspondiente requiriendo éste de hospitalizacion, no hay disponibilidad de camas, entonces, previa coordinacién a través de CENARUE (Centro Nacional de Referencia de Urgencias y Emergencias) del hospital de origen con el hospital de destino, se realizara la referencia a un Servicio de Hospitalizacion de Pediatria o a una UCI pediatrica, solo si el estado de salud del paciente es estable en ese momento. 6.6.2. Contrarrefencia Asu centro de origen para controles por médico pediatra, en los casos no complicados. 6.7. FLUXOGRAMA DE ATENCION Fase 1 rio en riesgo ‘se. Exablecr las mantestactones dunicas y las fctores de rlesge para TU. Ste sospecha IU, determina el metoco mas apropiado par recolectar ‘una muestra de rina Estabecer el manejo dela asestra durante su transporte. Fase 2 Confemar agnéstico ei Selectonar ls pruebas de laboratoro pra confirar el dlagnostico ¢ Imerpetar los resultados. ‘Amol confirmacion de TU, establcer ss lcatzacion (oeloreits| vesus lst). Fase 3 Tatar et proceso age. ‘Determinar el tratamlento paral fase agi (antbotio, ruta ‘duracton.hosplaizatog Establecer a sepusata al tratamiento y los controle inicile, ‘Define eo, el agente y la duracton de a quienoprofins. Fase 4 een Determine eta tnccado adelantarestudios pars RVU y otros ‘clones predisponentes, 2s como la tecnica mas aprpiada anomatas de sracte urinarin Deft cuaes pacientes debon ser remitdas a otros especalst. VI. ANEXOS Anexo 1 Método de recoleccién de orina 1. Bolsa adhesiva recolectora de orina ‘Técnica utilizada en pacientes que no controlan esfinter. Realizar aseo genital con agua y jabén, sin antisépticos locales. Debe ser cambiado cada 30 minutos si no se ha obtenido orina repitiendo el aseo. 2. Muestra de orina del chorro medio Técnica utilizada en pacientes que ya controlan esfinter. Requiere de aseo genital cuidadoso con agua y jabén. El primer chorro de orina se elimina obteniendo el segundo chorto para la muestra de miccién espontanea 3. Puncion suprapbica (PSP) Constituye el patrén de oro para el diagnéstico de ITU. La mayoria de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. 4 sondaje Vesical J ‘Método alternativo al anterior para una correcta interpretaci6n del resultado. El urocultivo se considera positivo cuando el recuento bacteriano es al menos de > 100000 UFC/ml. Otros autores establecen > 50000 UFC/ml. n caso de no disponer de la técnica de puncién suprapubica y sondaje fesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo fndra un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatologia clinica y la ‘Mteracion de sedimento con la presencia de leucocituria patolégica. Anexo 2 Interpretacién de las pruebas de laboratorio Resultado e interpretaci6n: = Sedimento urinario Tincion Gram. Nitritos Estearasa Leucocitaria La alteracién de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU. La alteracién de tres 0 mas de ellos (con fiebre > de 38.5 y sin foco aparente) sospecha de ITU de vias. altas 0 pieloneffitis aguda. Mas aun si se obtiene un Hemograma con leucocitosis y desviacién izquierda, La presencia de signos clinicos de irritacién vesical sin fiebre sospecha de ITU de vias bajas 0 cistitis. Urocultivo Positivo: Confirmacién de ITU muestra Interpretaci6n de resultados de urocultivo sequn método de obtencidn de la Recuentos Inferiores METODO CONTAJE DE PROBABILIDAD DE DE COLECCION COLONIAS INFECCION PUNCION Bacilos Gram. (-) y >99% SUPRAPUBICA cualquier numero SONDA VESICAL >60,000 UFC 95% Evaluar Clinica (10,00 - 50,000 UFC) ORINA CHORRO 3 Muestras > 100,000 95% MEDIO DE UFC 90% MICCION ESPONTANEA 2 Muestras > 100,000 80% UFC Repetir 4 Muestra > 100,000 UFC BOLSA COLECTORA > 100,000 UFC. Alto riesgo de Contaminacin (Hasta 70%) Fuente: Academia Americana de Pediatria. 1999 Anexo 4 ‘Tabla 4. Indicacién empirica inical de antimicrobianos segin Ia edad y Ia condleién basal del paciente Eddadicondicién clinica Primera eleectén Segunda eleecién ‘Observaciones| RNdactantebajo 3 meses Cefalowporina gen ‘Aminogloodsido + ‘Coberturs ant parenteral +anpiiling —ampicilina® Enterococcus sp Lactante > 3meses y (Cefaosporina 3 gen Aminogluebskio* ‘Soiteh a cfslosporina smayores, mal estado general parenteral VP gen oral Lactante > 3 meses y Cefalospina oral gen Cefaospinaceal 2 gen Ajustarsegin cultivo rmayores, buen estado general on T2 horas Pacientesinmunocomprome- Cefilosporina 34gen Aminoglusdsido + (Cobertur ant tidos parawteral+amprilina —_ampicilina® Emerococeus ‘Ajistar sepin cutive en 72 hors para minora resgos de toxicidad renal y tea, Anexo 5 TRATAMIENTO MONOTERAPICO ENDOVENOSO EN PIELONEFRITIS AGUDA (ITU ALTA) Fuente: Dr, Ramén Areses Octubre 2002 ( 2 a Datel) Oat] OPCION) MONOTERAP! Sah ad | ceftriaxona eee eerie ot] peer " por ares i 4 dosis/24h Ceftaz Peet Ii ameenenain VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bachur R. Pediatric Urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med 2004; 5:28-36. Bachur R. Non responders: prolonged fever among infants with urinary tract infections. Pediatrics 2000;105:e59. Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. The addition of ceftriaxone to oral therapy does not improve outcome in febrile children with urinary tract infections. Arch Ped Adolesc Med 2001;155:135-139. Benito J, G. Ribes A, Trebolazabala N, Mintegi S, Vazquez MA, Urra E. Tincin de Gram y tira reactiva como métodos diagnésticos de la infeccién del tracto urinario del lactante con fiebre. An Esp Ped 2000; 53:561-566. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Bonadio WA. Urine culturing techniques in febrile infants. Pediatr Emerg Care 1987;3:75-78. Currie ML et al. 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OBJETIVO El objetivo de la elaboracién de las guias de procedimiento asistencial y Guia de préctica cli estandarizar los criterios para la realizacién de los mismos en el Hospital Cayetano Heredia. ANTECEDENTES RELEVANTES La Infeccién del tracto urinario, constituye una de la enfermedades mas relevantes de la practica pediatrica, requiriendo un diagnostico y manejo adecuado a la edad del paciente, para evitar complicaciones a largo plazo. Asi mismo es de vital importancia el conocimiento adecuado sobre el manejo de la via aérea dificil, lo que minimiza los efectos deletéreos de la hipoxemia por una intubacién inadecuada o fallida, RESPONSABLE: Dra, Maris Criztina Luque Ramirez Dr. Alfonso Vega Salcedo. De acuerdo a la normativa vigente por 2 afios. CONCLUSION: Por lo tanto se elaboraron las guias en mencién, con la finalidad de contrib de la calidad de atencién, Ou fen = CUTIMCLEVIabiola