NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

SEPTIEMBRE 2011

I.- INTRODUCCION
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas ms
frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial. Se reportan entre 140 a 160 millones
de episodios nuevos con un 8% de hospitalizacin; la tasa anual es de 270 por 100 000,
principalmente en la poblacin de los lactantes de menos de 2 aos de edad y una
letalidad promedio del 4% en los pacientes hospitalizados, y de menos de 1% en los
ambulatorios.
Se ha estimado que de las 1.8 a 1.9 millones de defunciones reportadas en el ao 2000
en nios de menos de 5 aos, el 30% corresponden a NAC y que esta cifra
probablemente subestima la realidad ya que la informacin se extrajo exclusivamente de
las muertes censadas en los hospitales. Las tasas de mortalidad por NAC varan
regionalmente: 70% se registran en los pases en vas de desarrollo como frica, Asia y
Amrica Latina. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, en el ao de 1999
fallecieron 550 000 nios en Latinoamrica y el Caribe, y de ellos principalmente en
los menores de 5 aos de edad.
I.- AGENTES ETIOLOGICOS MS FRECUENTES
Sndrome neumnico
Neumona lobar, segmentaria,
esfrica o con derrame
Neumona intersticial bilateral o subaguda con
infiltrado mnimo

Neumona fulminante
Neumona miliar
Neumona nodular
Neumona en pacientes con fibrosis qustica

Neumona en inmunosuprimidos

Agentes etiolgicos ms frecuentes

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia
pneumoniae (escolares), adenovirus, virus sincitial
respiratorio (VSR) (lactantes), virus de influenza y
parainfluenza, C. trachomatis (< 6 meses)
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus
influenza, citomegalovirus, virus de varicela zoster
(Inmunocomprometidos)
Tuberculosis
Bacteremia diseminada (S. aureus) y fungemia
S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa,
Burkholderia cepacia
S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, P. aeruginosa, P. jiroveci, Aspergillus, M.
tuberculosis, otras micobacterias, Citomegalovirus,
otros virus

I.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.- Criterios clnicos
A.- Signos y sntomas:
Sntomas: Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la va oral, dolor abdominal
Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio,
disminucin de murmullo vesicular, matidez a la percusin, estertores,
sibilancias.

 En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5

C y sntomas respiratorios, se deber considerar una NAC, como posibilidad

diagnstica

Definicin de taquipnea de acuerdo a la OMS:

Edad
< 2 meses
2-12 meses
> 12 meses

Frecuencia respiratoria (FR)

> 60 respiraciones/min
> 50 respiraciones/min
> 40 respiraciones/min

B.- Evaluacin clnica inicial

B 1.- Determinar severidad

DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA SEGN CRITERIOS CLINICOS Y

LABORATORIALES
Criterios clnicos
Criterios laboratoriales y de gabinete
Taquipnea:
FR > 60/min en lactantes < 2 meses
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses
FR > 40/min en nios > 12 meses
Dificultad respiratoria
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Quejido respiratorio
Cianosis
Respiracin paradjica
Apnea intermitente
Intolerancia a la va oral
Signos de deshidratacin
Sepsis
Inestabilidad hemodinmica
Meningitis
Trastornos del sensorio

Saturacin O2 < 92% (aire ambiental)

PaO2 < 50mmHg (ambiente)
PaCO2 > 50mmHg (ambiente)
PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
Presencia de SRIS, sepsis choque
Necesidad e ARM
Inestabilidad hemodinmica
Necesidad de vasopresores
Diuresis < 1ml/kg/hr
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Alteracin multilobar bilateral
Duplicacin de infiltrados pulmonares en 48hrs
Neumona por S. aureus o P. aeruginosa

SRIS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

ARM: Asistencia respiratoria mecnica

B 2.- Determinar presencia ausencia de neumona complicada

Compromiso de ms de > lbulo pulmonar

Presencia de derrame pleural

Parmetros de lquido pleural compatibles con empiema: Leucocitos >

50,000/mm,

pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas en la tincin de
Gram
Presencia de neumatocele, pioneumotrax o necrosis pulmonar

2.- Criterios de hospitalizacin:

Edad < 6 meses

Signos o sntomas clnicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia

crnica)
Neumona complicada
Intolerancia a la administracin de medicamento va oral
Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo
Entorno social inadecuado: familiar incapaz de proveer observacin o
supervisin adecuada, o bien incapacidad para administrar tratamiento completo
Neumona recurrente
Apariencia txica
Enfermedad subyacente
3.- Indicadores de admisin a terapia intensiva peditrica (UTIP):
Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes)

Apnea recurrente, respiracin paradjica

Incapacidad de mantener saturacin de O2 > 92%, con aporte de oxgeno de >

60%
Kirby < 250, necesidad de ARM

Inestabilidad hemodinmica
Sepsis choque
Insuficiencia renal aguda
CID

Meningitis
Glasgow < 12

II.- INVESTIGACIN GENERAL:

1.- Neumona de la comunidad manejada ambulatoriamente:

Rx. de trax

Considerar biometra hemtica completa (BHC) y Protena C reactiva (PCR)

No se requiere ningn otro estudio, ni investigacin microbiolgica (excepto

bajo condiciones particulares)
2.- Neumona de la comunidad que se hospitaliza
A.- Oximetra de pulso:

En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital

B.- Estudios de laboratorio y gabinete

BHC, PCR y VSG

Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos)

Electrolitos sricos (ES) y qumica sangunea (QS) (glucosa, creatinina y

nitrgeno ureico)

Rx. de trax (PA y lateral)

En caso de NAC complicada con derrame solicitar ultrasonografa

C.- Estudios microbiolgicos especficos:
En caso de sospecha de neumona por C. trachomatis (< 6 meses, curso
subagudo, afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFA) para la misma en muestra
de orofarnge
En caso de sospecha de neumona de etiologa viral (VSR, adenovirus), solicitar
aspirado nasofarngeo para IFA
En caso de sospecha de neumona por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar

aspirado orofarngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnstico
serolgico
En casos de sospecha de neumona por M. pneumoniae , solicitar adems,

crioaglutininas (VPP 17%)

En caso de derrame pleural: citoqumico, tincin de gram, coaglutinacin y
cultivo de lquido pleural (aislamiento: 30-35%)
En caso de neumona de curso subagudo, o ambiente microbiolgico que haga
sospechar infeccin tuberculosa, solicitar PPD y lavado gstrico para BAAR
El cultivo de esputo o muestras orofarngeas, no tiene validez, por lo que, no
debe solicitarse

3.- Seguimiento Intrahospitalario:

a) Pacientes estables

Rx. de trax cuando no existe mejora clnica, considerando que antes de 72hrs,

no ocurren cambios radiolgicos aparentes

Oximetra de pulso c/4hr hasta retirar aporte de O2 suplementario

BHC al 7 da

b) Pacientes crticamente enfermos inestables

Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetra de pulso continua

Gasometras arteriales (siempre que sea necesario)

Rx. de trax c/12hrs

BHC, ES y QS cada 24hrs

Cultivo de broncoaspirado y/o lavado bronquioloalveolar en pacientes bajo

ARM

Tomografa de trax, cuando se sospecha complicacin y la Rx de trax no es

concluyente

c) Evaluar curva trmica a las 72hrs

Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el nmero de picos en la curva

trmica, sobre todo si no hay mejora en la condicin clnica, se debe re-evaluar al

paciente y considerar:
1.

Si se esta recibiendo adecuadamente el antibitico y en dosis apropiadas

2.

Existencia de complicacin

3.

Inmunocompromiso

4.- Criterios de evolucin clnica desfavorable

Persistencia de fiebre y signos clnicos por ms de 72hrs posterior al inicio de
esquema antimicrobiano adecuado
Aparicin de nuevas complicaciones

Generalidades de etiologa de NAC:

S. pneumoniae es la bacteria ms comnmente asociada a neumona en nios
La edad es un factor importante: los virus son ms comunes en lactantes y

preescolares y M. pneumoniae es ms frecuente en > 5 aos

8-40% de las NAC, son de etiologa mixta
Los virus son agente etiolgicos nico en 14-25% de NAC
En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal
IV.- TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL DE NAC
Para la seleccin del tratamiento adecuado se debe considerar:
Agente etiolgico segn grupo etreo
Presentacin clnica
Tipo de husped
Patrn de resistencia regional a los antibitico
Datos epidemiolgicos
Concentraciones antimicrobianas en el sitio de infeccin
Nios sin apariencia txica, infiltrado intesrsticial bilateral en la Rx de trax y
signos y sntomas asociados a infeccin viral (rinorrea, faringitis, diarrea), se
debe considerar etiologa no bacteriana y no requieren tratamiento
antimicrobiano, esperndose resolucin espontnea de sintomatologa

1- Manejo antimicrobiano emprico de NAC no complicada

Grupo
de Edad

Menor 1
mes

1 mes
a
5 aos

> 5 aos

Etiologa
S. agalactiae, Bacilos
entricos gram
negativos (E. coli,
Klebsiella sp),
L. monocytogenes,
C. trachomatis, virus
respiratorios
Virus
S. pneumoniae,
Bordetella pertusis,*
S. pyogenes, C.
trachomatis **
M. pneumoniae ***
Virus
M.pneumoniae***
C.pneumoniae,***
S.pneumoniae,
virus

Terapia
selectiva
Hospitalizado

Terapia alternativa
Hospitalaria

Ampicilina
+
Gentamicina o
Amikacina

Ampicilina
+
cefotaxima o ceftriaxona
(en pacientes con sepsis)

Amoxicilina

Ampicilina

Cefuroxima

Amoxicilina#

Penicilina G Sdica
cristalina

Cefuroxima

Terapia
Ambulatoria (VO)

No recomendado

*En pacientes con tos paroxistica y/o emetizante y/o cianosis y/o apnea, se debe
considerar infeccin por Bordetella pertusis y en este caso tratar con macrlido: En
nios <4 sem, azitromicina es el macrlido recomendado
**En pacientes < de 6 meses, afebriles con neumonitis, conjuntivitis, se debe
considerar infeccin por C. trachomatis y en este caso tratar con macrlido
*** Poco frecuente en nios < 5 aos, considerar cobertura emprica en nios > 5 aos,
solo en caso de que un paciente previamente sano no responda al tratamiento habitual
con betalactmicos
Considerar la adicin de macrlidos si se sospecha atpicos

2. Antibioticoterapia incial de NAC complicada y/o severa

Edad
< 1 mes

> 1 mes-5
aos

> 5 aos

Etiologa
Enterobacetrias, S.aureus,
S.agalactiae,
L. monocytogenes
S .pneumoniae
S. aureus,
H. influenza tipo b **
Anaerobios***
S .pneumoniae
S. aureus,
Anaerobios***

Terapia electiva
Cefotaxima o
ceftriaxona* +
ampicilina

Terapia alternativa
Ampicilina + amikacina

Cefotaxima +
Dicloxacilina

Cloranfenicol +
dicloxacilina

Cefotaxima +
Dicloxacilina

Cloranfenicol +
dicloxacilina

* No administrar ceftriaxona en < 7 das de vida

** En < 5 aos de edad, sin vacunacin anti-Haemophilus influenzae tipo b
*** En pacientes con neumona por aspiracin; en este caso se deber dar tratamiento
con penicilina o clindamicina
DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA
Sndrome neumnico

Das

NAC manejada ambulatoriamente

7-10 (*)
7-10; paso a VO
de acuerdo a evolucin y tolerancia
10-14
14- 21

NAC no complicada hospitalizada

NAC complicada sin empiema
NAC complicada con empiema

* Excepto azitromicina, que se administra por 5 das

3.- Terapia con oxigeno
Todos los pacientes con saturacin de O2 < 95%, deben recibir aporte de

oxigeno, con casco ceflico, puntas nasales, mascarilla facial tienda facial, para
mantener la SO2 > 95%
4.- Terapia hdrica

Lquidos al 80% de requerimientos hdricos basales, con monitoreo de

electrolitos sricos
5.- Analgsicos

V. COMPLICACIONES
1.- Derrame pleural y empiema
2.- Absceso pulmonar
3.- Neumatocele
4.- Infeccin metastsica: osteomielitis, artritis sptica
5.- Exantema, anemia hemoltica, poliartritis, pancreatitis, hepatitis, pericarditis,
miocarditis, meningitis asptica, encefalitis y mielitis transversa (M. pnemoniae)
6.- Sndrome hemoltico urmico
7.- Necrosis pulmonar
VI. SEGUIMIENTO
20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas.
La funcin pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses
No son necesarias placas de trax de control, salvo en pacientes que persisten con
dificultad respiratoria sintomatologa clnica compatible con falla teraputica.
VII. PREVENCION.
1.- Haemophilus influenzae
Vacunacin universal contra H. influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6 meses de edad.
2.- Bordetella pertussis.
Aplicacin universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 aos
3.- Streptococcus pneumoniae
Vacuna conjugada antineumoccia 7-valente en todos los menores de 24 meses
de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses.
Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de riesgo para
infeccin por neumococo (anemia de clulas falciformes, hemoglobinopatas,
insuficiencia renal, cardiopatas congnitas, Sndrome de Down, asplenia,
deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente cada 5
aos
4.- Virus Influenza
Vacunacin anual con vacuna contra influenza en todos los menores de 2 aos,
1 dosis
Vacunacin anual en la poblacin de mas de 2 aos con factores de riesgo
5.- Reducir exposicin a fumadores

ALGORITMO DE MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Hallazgos clnicos sugerentes de neumona

Tomar Rx de trax (AP y lateral)

Con consolidacin o datos compatibles

con neumona

Sin consolidacin ni datos compatibles

con neumona (*)

Considerara otros diagnsticos

NAC

* En pacientes neutropnicos la Neumona

puede no tener traduccin radiolgica hasta
la recuperacin de la neutropenia
- Edad < 6 meses
Signos o sntomas clnicos de severidad
Taquipnea:
FR > 60/min en lactantes < 2 meses
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses
FR > 40/min en nios > 12 meses
Dificultad respiratoria
Aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, cianosis
Respiracin paradjica, Apnea intermitente
Intolerancia a la va oral
Signos de deshidratacin
Sepsis
Inestabilidad hemodinmica
Meningitis
Trastornos del sensorio
- Neumona complicada
- Intolerancia a admn. de medicacin va oral
- Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo
- Entorno social inadecuado
- Neumona recurrente
- Apariencia txica
- Enfermedad subyacente

Uno o mas criterios presentes

Ningn criterio presente

Manejo ambulatorio

Manejo intrahospitalario

BHC, VSG, PCR

BHC, VSG, PCR, ES, QS, Hemocultivo

Saturacin de O2
Estudio microbiolgico

Infeccin viral probable

SI

Criterios de ingreso a UTIP de NAC complicada?

SI
NO

No
NO

Tx. sintomtico
y vigilancia

Tx. antimicrobiano
emprico (7-10das)

NAC en UTIP

NAC complicada

<5 aos:
Amoxicilina
Amoxicilina/Clavulanato

> 5 aos:
Amoxicilina
Macrolido(**)

< 1 mes
Cefotaxima+
Ampicilina

** Considerar macrolido ante

sospecha de infeccin por
C. pneumoniae o M pneumoniae

> 1 mes
< 1 mes
> 1 mes
Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima+
Dicloxacilina +Ampicilina Dicloxacilina

Tratamiento antimicrobiano emprico

> 1 mes
Ampicilina+ gentamicina
Ampicilina+cefotaxima

1mes-5 aos
Ampicilina

> 5 aos
Penicilina
Macrolido (**)

BIBLIOGRAFIA:
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