SECRETAR

PROGRAM

REGISTRO DE NECESIDADES E
PADRES Y MADRES DE FAM
Departamento:

ltimo grado
acadmico
cursado

No. Identidad

Sexo

NOMBRES COMPLETOS

Edad

No.

Municipio:

Datos de la persona que realiz el censo:

Nombre del Estudiante:

Tel. Celular o fijo.:

Direccin del estudiante:

Nombre del centro

"Mejorando la Convivencia Escola

CRETARA DE EDUCACIN
ROGRAMA EDUCATODOS

DADES EDUCATIVAS EN EL PROGRAMA PARA

S DE FAMILIA, TUTORES o ENCARGADOS

Si

No Si

Trabaja

Tiene
certifcado del
grado cursado

Fecha.:

Dias que
trabaja

Horario de
trabajo

Domicilio o Direccin Completa

No

ar o fijo.:

del centro educativo donde estudia:

Escolar para Incidir en la Convivencia Social"

Tel. Celular o fijo

Firma