Dolor Plvico

en Ginecologa
Autoras: Dra. Roco Guerrero Bustos y Dra. Leticia de Anda Aguilar. Mdicas Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia Adscritas al Hospital General de Mxico.

l dolor plvico crnico en general se determina con

base en la duracin, las bases anatomo-fisiolgicas o
las caractersticas psicolgicas del mismo. La
International Association for the Study of Pain
(IASP) define al dolor plvico crnico sin patologa evidente como dolor crnico o recurrente que aparentemente tiene un
origen ginecolgico, pero para el cual no existe lesin especfica o
causa. Sin embargo, este concepto no se usa con frecuencia en la literatura como veremos ms adelante.

Bibliografa
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En Mxico, una de las causas ms frecuentes de consulta y de

urgencia en ginecologa es el dolor plvico; debido a los mltiples
rganos plvicos aledaos, es importante diferenciar segn su tipo
de aparicin e irradiacin- el origen del algia para su tratamiento, ya
sea mdico o quirrgico. Distinguir entre el dolor agudo sbito y
severo del crnico de meses o ms de evolucin es el punto de partida para la semiologa del mismo y para establecer con prontitud la
teraputica. El diagnstico no es fcil, por lo que se debe recurrir a
la clnica, que incluye exmenes de laboratorio y gabinete. As, el
dolor plvico en ginecologa representa una entidad que requiere del
trabajo multidisciplinario de gineclogos y cirujanos y, quizs, del
urlogo.

Epidemiologa
Segn lo indica la literatura americana, el diagnstico vara dependiendo del cuadro clnico que presenta la paciente. El dolor plvico es el
signo ms frecuente en quienes les ha sido practicada una celioscopia.

DOLOR

DORIXINA

Entre 15 y 35 por ciento de los casos de dolor

plvico se debe a afecciones ginecolgicas,
como el embarazo extrauterino y las infecciones genitales en diferentes niveles anatmicos. A estas entidades le sigue la endometriosis, que se caracteriza por dolor, inflamacin,sangrado y problemas reproductivos.
No obstante, al estimar el diagnstico mediante el cuadro clnico y los antecedentes
personales, se observa que el dolor plvico se
presenta por: a) infeccin plvica aguda,
b) embarazo extrauterino y c) algunos tipos
de patologas agudas como la apendicitis, la
infeccin urinaria y el clico nefrtico.1, 2
Dado que el dolor plvico crnico es el motivo
ms comn de consulta ginecolgica en mujeres de 18 a 50 aos de edad, el tratamiento
debe considerar probables secuelas de un
padecimiento crnico; tal es el caso de la
endometriosis, el trastorno ms frecuente que
en la mayora de los casos no tiene una causa
anatmica sino una patologa funcional o
secuelas de un proceso agudo como la enfermedad plvica o la presencia de fibromas o
quistes ovricos que en su inicio fueron asintomticos.

Fisiologa
Como se sabe, el aparato genital femenino
presenta una importante inervacin procedente de las ltimas races dorsales,lumbares
y sacras asociadas a elementos neurovegetativos formando plexos de naturaleza mixta.
La va aferente del dolor se inicia en las clulas del ganglio de la raz posterior de cada
nervio raqudeo y pasa al asta posterior de la
mdula donde hace relevo para cruzar al lado
contrario y formar el haz espinotalmico lateral, con lo cual el impulso llega al tlamo;
una tercera neurona lo transmite a la corteza
cerebral pos rolndica, en donde se le da significado y calidad afectiva a la sensacin y se
identifica su localizacin.3

Fisiopatologa
Anatmicamente el nervio abdominogenital
mayor y genitocrural se ubican cerca de la
fosita ovrica, por lo que cualquier patologa de ovario o salpinge ocasiona irritacin
del mismo y provoca dolor irradiado a la fosa
iliaca e hipogastrio o cara interna del muslo. Si
la patologa es posterior al tero o hacia el
fondo del saco de Douglas, se irritan races
nerviosas del plexo sacro, con localizacin en
la regin sacrococcgea o lumbar, sin ser necesariamente de origen ginecolgico.

Factores de Riesgo
Los datos ginecoobsttricos de la paciente son
de gran importancia, entre ellos los antecedentes quirrgicos, el inicio de la vida sexual,
el nmero de parejas sexuales, si ha padecido
enfermedades de transmisin sexual, el tipo
menstrual, el ritmo de eliminacin, presencia
o no de dismenorrea, mtodos de planificacin familiar (por ejemplo, el dispositivo
intrauterino),infertilidad, medicacin actual o
uso de medicamentos para hiperestimulacin
ovrica y fecha de la ltima menstruacin.De
ser necesario se debe indicar una prueba
inmunolgica de embarazo.

Cuadro Clnico
Una vez que se define el origen del dolor, el
paso siguiente es realizar su semiologa a fin
de conocer ms sobre el mismo. El dolor de
tipo ginecolgico puede ser local, irradiado o
referido, segn el proceso patolgico y la
posible inervacin del plexo o tronco nervioso. Lo clsico en la irritacin peritoneal es la
rigidez, dolor a la palpacin o rebote, etctera,
que no estn presentes cuando se trata del
peritoneo plvico, en donde no se encuentran
datos especficos. La proximidad anatmica
con rganos vecinos plvicos hace an ms

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

difcil interpretar el cuadro y establecer su

localizacin.

tolumbar es caracterstico de la pielonefritis o

del clico nefrtico.

Si el dolor es unilateral, el sitio anatmico se

identifica con mayor facilidad diagnstica,
mientras que si es bilateral, el campo de posibilidades se ampla. Al compartir la misma
inervacin y proximidad anatmica, los
dolores ginecolgicos pueden repercutir en
los cuadrantes inferiores por inervacin del
nervio pudendo (rama del plexo sacro) y
posiblemente produzcan manifestaciones
urinarias o rectales.

El examen clnico constituye un buen elemento de diagnstico precoz ante un dolor plvico
agudo, ya que cuando est presente una
patologa orgnica, el clnico hallar una
anomala en el examen fsico en 80 por ciento
de los casos. A la inversa, la normalidad del
examen fsico no descarta en absoluto una
patologa grave.2 Al excluir un proceso urinario, se debe recordar que 15 por ciento de
pacientes con dolor plvico sufre alteraciones
en la miccin. Otros pacientes tienen manifestaciones digestivas que relacionan con un
cuadro ginecolgico, por lo que es necesario
descartar patologas como divertculos,
trastornos funcionales, enfermedades inflamatorias del colon, neoplasias y el antecedente de
endometriosis severa.

Se ha observado que la miomatosis uterina,

dependiendo de la ubicacin de los miomas,
provoca dolor cclico tipo clico. Los dolores
plvicos y perineales pueden ser de origen
ginecolgico, urolgico, reumatolgico, digestivo, neurolgico o psicolgico.7 De ah que
sea tan importante realizar una anamnesis
adecuada y cronolgica para determinar otro
tipo de patologa o secuela asociada al dolor
plvico ginecolgico.

Datos al Examen Fsico

El carcter unilateral o bilateral del dolor
provocado por la palpacin abdominal constituye un signo de orientacin bsico. Si es
bilateral, hace pensar en una infeccin genital alta y permite establecer el diagnstico
diferencial con la apendicitis, trastorno en el
que el dolor es unilateral en 75 por ciento de
los casos. Al tacto vaginal, un dolor unilateral
orienta ms hacia una complicacin de
quiste, una torsin o un embarazo extrauterino no complicado. En la infeccin genital
alta, el dolor durante el tacto vaginal es bilateral y constante.
El dolor a la movilizacin uterina es muy frecuente en las tpicas infecciones genitales altas,
sin embargo, este signo no es muy especfico.5
La existencia de un dolor en el ngulo cos-

Ecog rafa
Deber preferirse la utilizacin de la va
endovaginal por su mejor definicin. La ecografa tiene un rendimiento nulo en el diagnstico de la apendicitis aguda. En la infeccin
genital alta los signos ecogrficos no tienen
especificidad, sin embargo, son de gran vala
para el diagnstico del absceso plvico. No
parece que la ecografa ayude lo suficiente para
el diagnstico de la torsin de anexo. En relacin al xtasis venoso y al edema asociado, los
signos son ms especficos y podran tener un
buen valor diagnstico: aumento del volumen
del ovario, aspecto edematoso del parnquima
ovrico con engrosamiento de los tabiques
interfoliculares e incremento del volumen de
los folculos ovricos. El estudio doppler nicamente diagnostica las interrupciones del flujo
arterial (no las venosas) y se tiene poco acceso
a l en la unidad de urgencias.
La ecografa por va endovaginal posee un
excelente valor diagnstico en el embarazo

INFLAMACIN

LOXONIN 60

extrauterino. En la mitad de los casos permite

un diagnstico de certeza o de alta presuncin. La tendencia actual considera la
ecografa como una prolongacin natural del
examen clnico que apoya la precisin del
diagnstico.6 La prctica de una prueba de
embarazo cualitativa (urinaria o sangunea)
resulta indispensable en cualquier mujer con
actividad genital que consulte por dolor plvico agudo, ya que en 25 a 50 por ciento de los
casos de embarazo extrauterino no hay retraso en la menstruacin.8
La presencia de leucocitosis es prcticamente
constante en la apendicitis aguda; en las infecciones genitales altas slo se observa en la
mitad de los casos, en tanto que en los casos
de torsin de anexo existe en 30 a 70 por
ciento.9 La anomala del sedimento urinario
orienta hacia una patologa urinaria.
Actualmente la laparoscopia est considerada
como el elemento de diagnstico de referencia
de los dolores plvicos agudos. En el 12-75
por ciento de los casos la laparoscopia corrige
el diagnstico establecido de manera preoperatoria y, en determinadas ocasiones, revela
otras patologas, acorta la duracin de la hospitalizacin y disminuye el costo global del
tratamiento.10

Estrateg ia Diagnstica y T eraputica

Sospecha de torsin de anexo. La laparoscopia
sistemtica y urgente permite que no pase
desapercibida ninguna torsin de anexo y
garantiza mayores posibilidades de conservar
el anexo. La reevaluacin clnica y ecogrfica,
tras algunas horas de observacin, reduce el
nmero de laparoscopias intiles. La eleccin
entre estas dos opciones debe hacerse en funcin de la intensidad del dolor, la duracin del
sndrome doloroso y la credibilidad del cuadro
clnico y ecogrfico. La conservacin anexial
deber ser la norma en la medida de lo posible.

Sndromes dolorosos de la fosa iliaca derecha. Se

plantea el problema del diagnstico diferencial entre la apendicitis y una patologa de origen ginecolgico. La infeccin genital alta es
el principal diagnstico diferencial. Es posible
encontrar otras afecciones como complicaciones de quistes y, excepcionalmente, afecciones digestivas potencialmente graves. En
estos casos parece estar justificada la utilizacin amplia de la laparoscopia.10
Sospecha de infeccin genital alta. Existen dos
alternativas: en primer lugar, uno de los diagnsticos diferenciales es la apendicitis aguda
cuya omisin es grave. En segundo lugar, las
formas menos sintomticas escapan a menudo del diagnstico, lo cual puede originar
secuelas a largo plazo.
Los mtodos de diagnstico convencional slo
identifican un nmero variable de infecciones
genitales altas que va del 40 al 65 por ciento de
los casos reales. Las estrategias que se proponen son las siguientes: a) En las formas tpicas
el diagnstico convencional es bueno y la laparoscopia est indicada slo cuando hay signos
de absceso tubo-ovrico o de piosalpinx. En las
presentaciones atpicas es posible determinar
otro diagnstico diferencial, en particular de las
formas con signos que predominan en la fosa
ilaca derecha, con dolores unilaterales o con
masa anexial en la ecografa. En estas situaciones es adecuada la laparoscopia.
Sospecha de embarazo extrauterino. En ms de
90 por ciento de los casos se obtiene la certeza
diagnstica de manera preoperatoria mediante la determinacin cuantitativa de la
hCG y la ecografa endovaginal. El uso de la
laparoscopia diagnstica debe resultar excepcional en el embarazo extrauterino.8
Algunas veces, los abordajes quirrgicos diagnsticos hacen ceder la sintomatologa, pero
quizs incrementen otro tipo de patologa sin
que se resuelva el problema.

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