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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PETAR)
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO:

Número

:
: 01
:

OCUPACIÓN:

FIRMA:

Código
Revisión

0

FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:

DURACIÓN DEL TRABAJO:

Hora Inicio:

Hora Termino:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO
1.2.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

3.4.5.6.7.8.-

PERMISOS ESPECIFICOS PARA
TRABAJOS DE
ALTO RIESGO REQUERIDO EN
ADICIÓN AL PETAR
(Adjuntar
formatos firmados)
£
Trabajos
de Excavación
y Zanjas
£
Trabajos en Espacios Confinados
Trabajos en Altura
Trabajos en Caliente
Trabajos con Fuentes de Energía
Trabajos de instalación u
operación de equipos/materiales
Radiactivos
Armado de Andamios
Izaje Crítico de Cargas con Grúa
Cierre de Pistas / Caminos
Trabajos en:
Líneas de Acido
Líneas de Oxígeno

£
£
£
£

IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE
EXPOSICIÓN A
PÉRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO
(Mantener en un lugar visible estos
documentos)
Adjuntar £ Explicación £ Civil
IPERC :
Adjuntar £ Explicación £ Mecánico
PETS:
Llevar a cabo £ Eléctrico
Charla de Seguridad:
]

£ Montaje
£ Soldadura Estructural
£ Instrumentación

Se tiene Registro £ Lubricación
Tuberías cañerías
Otros especificar (Si aplica ATS, Estándares, etc.):
Grifería
Comisionamiento

£
£

£ Aislamiento Térmico
£ Calderería
£ FRP
£ Disposición de Residuos Sólidos

£
£
£
£
£

£

COMUNICACIONES, COORDINACIONES Y VERIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO

£
£

(entre el SUPERVISOR DEL ÁREA, OPERADOR CONTRATO y SUPERVISOR SEGURIDAD / SUPERVISOR DE LA
CONTRATISTA EJECUTANTE)
Purgar, limpiar, neutralizar tuberías / equipos

£
£

Líneas de Alta Presión (agua,
aire, vapor u otros)

£

Sistemas Neumáticos y/o Hidráuli
Materiales de Aislamiento Térmic
Materiales de Plástico Reforzado
con Fibra de Vidrio (FRP)

£
£
£

Parada de planta

£
£

Difusión de la tarea a todo el personal (SPCC,
Contratista) involucrado
Inspeccionar y verificar el EPP adecuado
Precauciones de seguridad en el área

£
£
£
£
£

Parar Equipos / Procesos específicos en el área
Bloqueo y Etiquetado del equipo / área
Otras (especificar):

Permiso de Ingreso a Áreas Operativas /
Administrativas Restringidas

Otros trabajos (especificar):

TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR

£
Fundición
£
Mantenimiento
£
Operaciones Puerto
Especificar el Área/Taller/Seción:

Refinería
Ferrocarril
Almacenes

£
£
£
£

£

Delimitar / aislar el área (mallas,
tranqueras, cintas, conos de seguridad)

£

Señalizar el área (señales y letreros)
Iluminación

£
£
£
£

Ventilación forzada o natural
Restricción /prohibición del Tránsito de
vehículos livianos / equipos pesados

Precauciones específicas indicadas por el
SUPERVISOR DEL ÁREA que deben tener en
cuenta los EJECUTANTES:

AUTORIZACIÓN AL INICIO DEL TRABAJO
Supervisor del Área

Nombres y Apellidos

Firma

Operador de Contrato

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Supervisor de Seguridad / Supervisor de la Contratista

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Hora

AUTORIZACIÓN AL TERMINO DEL TRABAJO
Supervisor del Área

Nombres y Apellidos

Firma

Operador de Contrato

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Supervisor de Seguridad / Supervisor de la Contratista

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Hora

LEYENDA.- Los campos ANARANJADOS serán llenados por el SUPERVISOR DE SEGURIDAD/SUPERVISOR DE LA CONTRATISTA. Los
campos AZULES serán llenados por el OPERADOR DE CONTRATO. Los campos VERDES serán llenados por el SUPERVISOR DEL ÁREA. Los
campos AMARILLOS serán llenados en el LUGAR
DE TRABAJO entre el SUPERVISOR DEL ÁREA y el SUPERVISOR EJECUTANTE.
NOTA.- Este PERMISO ESCRITO y los PERMISOS ESPECÍFICOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO, según sea el caso, deben estar
COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE
en el área de trabajo hasta la finalización de la tarea.