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Índice
ZZZPHGLOLEURVFRP
PRIMERA PARTE. UNIDADES DE ARRITMIAS.
Capítulo 1. Unidades de Arritmias

17

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.

17
19
24
26
28
31
35

Evolución histórica
Perfil del profesional de Enfermería en las Unidades de Arritmias
Organización de una Unidad de Arritmias
Descripción de la sala de EF. Características generales
Requisitos técnicos y recursos humanos en la Sala de EF
Normas de seguridad y protección radiológica
Bibliografía

SEGUNDA PARTE. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDIACAS.
MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS
Capítulo 2. Generalidades

37

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

Introducción
Anatomía y fisiología cardiaca
Clasificación de los trastornos del ritmo
Etiología y mecanismos arritmogénicos
Bibliografía

37
37
43
44
50

Capítulo 3. Arritmias Supraventriculares

51

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

51
52
59
60
61
67

Introducción
Definición y epidemiología
Etiología y mecanismos desencadenantes
Sintomatología y manifestaciones clínicas
Valoración y cuidados de enfermería
Bibliografía

4/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

Capítulo 4. Arritmias Ventriculares

69

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

69
69
70

4.5.
4.6.
4.7.

Introducción
Definición
Epidemiología
Clasificación, etiología, sintomatología
y mecanismos desencadenantes
Diagnóstico electrocardiográfico
de las arritmias ventriculares y tratamiento
Diagnósticos y cuidados de enfermería
Bibliografía

70
80
83
87

TERCERA PARTE. SÍNCOPE Y MUERTE SÚBITA.
Capítulo 5. Síncope
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.

Introducción
Definición y epidemiología
Etiología y mecanismos desencadenantes
Estratificación del riesgo
Prevención y tratamiento
Valoración y cuidados de enfermería
Bibliografía

89
89
90
90
91
93
94
102

Capítulo 6. Muerte Súbita

105

6.1.
6.2.
6.3.

105
106

6.4.
6.5.
6.6.
6.7.

Introducción
Definición y epidemiología
Etiología, factores de riesgo, mecanismos desencadenantes
y arritmias finales
Estratificación del riesgo
Prevención y recomendaciones terapéuticas generales
Valoración y cuidados de enfermería
Bibliografía

108
111
116
117
119

CUARTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO
INVASIVOS EN ARRITMIAS CARDIACAS
Capítulo 7. Holter

123

7.1.
7.2.
7.3.
7.4.

123
123
124
128
129
130
130
131
132
135

7.5.
7.6.
7.7.
7.8.

Introducción
Aspectos técnicos y progresos
Tipos de holter
Indicaciones en los pacientes con arritmias
ƒ
Evaluación de arritmias auriculares
ƒ
Evaluación de arritmias ventriculares
Información, cuidados y recomendaciones de enfermería
Análisis y elaboración de un informe
Diagnósticos de enfermería: NANDA- NIC-NOC
Bibliografía

Índice /5

Capítulo 8. Prueba de Esfuerzo

137

8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.

137
139
141
141
142
144
145
147

Introducción
Protocolo de realización de la Prueba de Esfuerzo
Condiciones de la Sala de Ergometría
Realización de la Prueba de Esfuerzo
Atención y cuidados de enfermería
Duración de la prueba y resultados
Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional
Bibliografía

Capítulo 9. Prueba de Mesa Basculante

149

9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.

149
150
151
151
152

9.7.
9.8.

Introducción
Aspectos técnicos
Indicaciones
Complicaciones y contraindicaciones
Metodología
Proceso de Atención de Enfermería.
Información, cuidados y recomendaciones de enfermería
Resultados de la Prueba de mesa basculante
Bibliografía

153
155
157

Capítulo 10. Test Farmacológicos

159

10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.

159
160
160
160
163
165

Introducción
Fármacos
Indicaciones
Tipos de Test farmacológicos
Información, cuidados y recomendaciones de enfermería
Bibliografía

Capítulo 11. Estudios Genéticos

167

11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.

167
168
168
168
171

Introducción
Indicaciones
Información, cuidados y recomendaciones de enfermería
Funciones de enfermería
Bibliografía

QUINTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
INVASIVOS EN ARRITMIAS CARDIACAS
Capítulo 12. Estudio Electrofisiológico Diagnóstico

173

12.1.
12.2.
12.3.
12.4.

173
174
175

Introducción
Indicaciones del estudio electrofisiológico
Aspectos técnicos y progresos
Cuidados de enfermería previos al procedimiento:
información, valoración inicial y preparación del paciente

175

6/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

12.5.
12.6.
12.7.
12.8.
12.9.

Cuidados de enfermería durante el procedimiento
Posibles complicaciones
Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento
Educación sanitaria. Recomendaciones al alta
Bibliografía

177
183
185
186
188

SEXTA PARTE. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
Capítulo 13. Cardioversión

191

13.1.
13.2.
13.3.
13.4.

191
192
193

13.5.
13.6.

Introducción
Indicaciones y contraindicaciones
Aspectos técnicos y progresos
Cuidados de enfermería previos al procedimiento:
información, valoración inicial y preparación del paciente
Cuidados de enfermería durante la cardioversión
Bibliografía

198
199
203

Capítulo 14. Desfibrilación

205

14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
14.6.
14.7.
14.8.
14.9.
14.10.

205
205
207
207
210
211
212
212
213
215

Introducción
Indicaciones y fundamentos de la desfibrilación
El Desfibrilador. Tipos de desfibriladores
Técnica de desfibrilación semiautomática y manual
Tipos de energía
Factores que afectan al éxito de la desfibrilación
Normas de seguridad durante la desfibrilación
Aspectos técnicos y progresos
La desfibrilación en las unidades de electrofisiología
Bibliografía

Capítulo 15. Técnicas de Ablación Cardiaca

217

15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.

217
217
218
222

15.6.
15.7.
15.8.
15.9.
15.10.

Introducción
Aspectos técnicos y progresos
Navegadores y fuentes de ablación
Indicaciones y contraindicaciones
Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información,
valoración inicial y preparación del paciente
Cuidados de enfermería durante el procedimiento
Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento
Posibles complicaciones
Educación sanitaria. Recomendaciones al alta
Bibliografía

222
223
232
232
234
237

17. 17. 6. 10. 241 242 243 250 Introducción Historia Desarrollo. 4. 3.2. Introducción Objetivos de enfermería Indicaciones de la sedoanalgesia Conceptos básicos Objetivos de la sedación consciente Fármacos Material y recursos humanos Cuidados de enfermería Diagnósticos de enfermería durante la administración de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias 17. 16.4. 17.3. 16. 8.Índice /7 SÉPTIMA PARTE. 2. Bibliografía 251 251 252 252 252 253 254 257 258 259 263 . 17. Cuidados de enfermería 17. 7. 16. utilidad y aplicación en las Unidades de Arritmias Bibliografía Capítulo 17. 1. 17. 5. Verificación de la Seguridad de los Procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología 241 16. ASPECTOS DE SEGURIDAD Capítulo 16.1. 17. 17. 17. 9. Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología.

Por eso. Son muchos los conocimientos que deben adquirirse para dar una buena atención al paciente. por lo menos en la mayoría de los hospitales de nuestro país. los avances tecnológicos en las técnicas de ablación. siendo un motor de cambio esencial en nuestras Unidades. que sin duda va a ser un referente y contribuirá al desarrollo y progreso de la especialidad.Prólogo La actividad pública está poco de moda en nuestro país. la dedicación y el buen hacer de tantas personas. Muchos han sido los factores que han contribuido a este cambio. para ocupar el papel que le corresponde en la atención al paciente cardiológico. sin duda. pero. la realidad es que suele dar mucho trabajo y pocas satisfacciones. Y no ha sido fácil. avanzando en paralelo a la especialidad. Ignacio Fernández Lozano . Este avance ha convertido a las Unidades de Arritmias en centros de trabajo exigentes y muy especializados. la electrofisiología. Si alguna especialidad médica se ha desarrollado en nuestro país en los últimos años es. desde las primeras páginas. Atrás han quedado los tiempos de mendigar equipos en nuestros hospitales y hoy en día la electrofisiología ha salido de la clandestinidad. para mí. sobre todo. nos daremos cuenta del increíble paso de gigante que hemos dado. el incremento del número de pacientes que pueden beneficiarse de estas técnicas. En este libro se hace un excelente esfuerzo de recoger el estado actual del arte y resumirlo de una manera práctica y atractiva. la generalización de los navegadores y los dispositivos. Pocas veces se culmina en un texto el trabajo. el esfuerzo por ser al mismo tiempo ameno y riguroso. el empuje y dedicación de los profesionales de estas unidades. Es evidente. Hay que felicitar a los autores y a la Asociación Española de Enfermería en Cardiología por esta iniciativa. algo que se consigue con brillantez. su afán de mejora continuo y su espíritu de superación. Si volvemos la vista atrás durante unos segundos y hacemos el esfuerzo de recordar donde estábamos hace unos diez años. escribir el prólogo de este libro es un momento muy especial. La enfermería ha jugado un papel esencial.

que han revolucionado el tratamiento de las taquiarrítmias supraventriculares y ventriculares -ya han demostrado su eficacia en una arritmia tan prevalente como la fibrilación auricular-. sobre todo en jóvenes. sin embargo. Uno de los acontecimientos básicos que han influido en el avance de la profesión de Enfermería ha sido la introducción del Proceso Enfermero como método científico. cuando el personal de enfermería comienza a tomar conciencia de la importancia de adoptar el lenguaje enfermero. con el propósito que sea de gran utilidad a los profesionales a los cuales va dirigido. En los últimos años. podemos decir sin ninguna duda que los cambios más relevantes que han tenido lugar en estas últimas décadas son la aparición de las técnicas de ablación. desde . Esta premisa es la que ha guiado la elaboración de este manual. Dr. del lado de la humanidad”. la utilidad de los marcapasos de resincronización indicados en un número creciente de pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca y por último.Prólogo “En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales. como la mayoría de las disciplinas de Cardiología. entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado. es siempre un privilegio. pero que se trate del resultado de la experiencia y el trabajo del grupo de Electrofisiología y Arritmias de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC) nos llena de satisfacción y orgullo. la Arritmiología. René Gerónimo Favaloro Tener la oportunidad de escribir el prefacio de un libro.que explicarían la muerte súbita inesperada. ha sufrido una verdadera revolución. es en la actualidad. Los lenguajes estandarizados facilitan la recolección sistemática de la información necesaria para la toma de decisiones y la comunicación de la información sobre la efectividad del cuidado. la eficacia de los desfibriladores automáticos implantables para evitar la muerte súbita. la identificación de nuevas entidades arritmogénicas de origen genético -las canalopatías.

No sólo se incluyen en él capítulos que versan sobre temas que van desde la anatomía y fisiología cardiacas. sino un referente práctico que resuma todos los aspectos considerados esenciales en la formación del enfermero que se inicia o del profesional de enfermería que lleva años desempeñando su labor asistencial en el mundo de la Arritmología. los profesionales de la salud. los profesionales de enfermería de hacer el máximo esfuerzo para mejorar la salud de nuestros conciudadanos. para profesionalizar a todas las enfermeras y los enfermeros que trabajan en cardiología. hasta la organización de una unidad de arritmias. La AEEC responde así al compromiso con todos sus asociados y no asociados de fomentar la investigación y mejorar la formación en enfermería cardiológica. directamente involucrados en la práctica asistencial y cuidado del paciente. Desde la AEEC os animo para que tengáis en cuenta esta responsabilidad y la obligación de todos nosotros. se añaden en cada uno de los mismos. los cuidados de enfermería. así como los protocolos de actuación. así como promover y mantener la salud de la población. Mª Luz Capote Toledo .12/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología los propios médicos a los profesionales de enfermería de las diferentes unidades de Arritmias de toda España. Este manual no pretende ser un texto exhaustivo que trate sobre las arritmias en general. además.

que ha llevado al desarrollo de las Unidades de Arritmias que se ocupan del diagnóstico. la implantación de dispositivos y el seguimiento de pacientes (tanto in situ como a distancia). tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes. tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco. especializada y continua para adquirir los conocimientos necesarios y así afrontar con criterios de calidad. además de la dedicación a aspectos docentes y de investigación. Enfermería debe estar a la altura de estas exigencias. Nuestro objetivo. También queremos crear un punto de encuentro de grandes profesionales para que nuevas ideas puedan germinar y ser organizadas. a fin de optimizar los procesos de trabajo. y al resto de profesionales proporcionar actualización de los conocimientos. específico y en constante avance. por lo que requiere dedicación laboral plena y formación basada en la evidencia. con objeto de garantizar y asegurar los mejores resultados para nuestros pacientes. al coordinar este manual.Introducción Estimados compañeros: Desde la Asociación Española de Enfermería en Cardiología hemos querido elaborar un manual que seguro que va a responder a las necesidades de formación de los profesionales de enfermería integrantes de las Unidades de Arritmias y de Cardiología en general. actualizada. como subespecialidad de Cardiología. según los avances que se generan. . La Electrofisiología cardiaca. los estudios electrofisiológicos y ablaciones de las arritmias. de tal manera que se conformen planes de trabajo en el día a día de nuestro ámbito profesional. Los profesionales de estas unidades deben ocuparse de las consultas específicas. eficacia y seguridad las distintas fases del diagnóstico. en estos últimos años ha experimentado un rápido crecimiento en cuanto a tecnología y conocimientos profesionales. El ámbito de actuación de los enfermeros en esta área es amplio. ha sido facilitar a los profesionales de nueva incorporación su proceso de iniciación y adecuada inserción en las Unidades de Arritmias.

María de las Mercedes Rodríguez Morales María del Pilar Cabrerizo Sanz Mariona Matas Avellà Coordinadores . el tiempo y esfuerzo dedicado a este proyecto. sino de asesoramiento en la elaboración del manual. no solo económica. Dar las gracias también a todas las casas comerciales que nos ha prestado su ayuda. sin más remuneración que el reconocimiento de su gran trabajo al divulgar su conocimiento.14/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Creemos que este manual también aportará ideas y será de gran ayuda a los estudiantes y a los profesionales de enfermería que se inician en el estudio de las arritmias y la electrofisiología. Queremos agradecer a todos los compañeros asociados que han colaborado en su elaboración. Esperemos que sea de vuestro agrado.

Enrique Madrid Muñoz Hospital Virgen de la Arrixaca Murcia „ D.Majadahonda Madrid „ Dª Carmen García Alvero Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª Josefa Maldonado Lobo Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª Ana Cristina Ruiz-Navarro Zorzano Hospital de Torrejón Madrid „ D. Jesús Burgos Mora Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Málaga Dª Carmen Altaba Rodríguez Hospital del Mar. Juan Ignacio Valle Racero Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla . Antonio Ramón Dávila Berrocal „ Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Málaga „ Dª Ana Gil García Hospital Universitario Puerta de Hierro. Jesús de Andrés Humanes Hospital Puerta de Hierro.Majadahonda Madrid „ Dª Araceli Zabalza Echeverría Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª Beatriz Cerrón Rodríguez Hospital Clínico San Carlos Madrid „ Dª Encarnación Arjona Muñoz Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Málaga „ D. Fernando Martín Tomé Hospital Universitario Fundación Alcorcón Madrid „ D.Relación de autores „ D. Juan Carlos Núñez López Hospital Universitario de Salamanca Salamanca „ Dª Elena Morala Salán Hospital Universitario La Paz Madrid „ D. Parc de Salut Mar Barcelona „ D.

16/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología „ Dª Leire Azcona Ciriza Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª María Teresa Alarcón Navarro Hospital Virgen de la Salud de Toledo Toledo „ Dª Lola Gómez Revuelto Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª Mariona Matas Avellà Hospital Clinic Barcelona „ Dª Mª Isabel Borrego Iglesias Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª Mercé Fontanals Fernández Hospital Universitario de Bellvitge Barcelona „ Dª Mª Jesús López Sainz Hospital Universitario Fundación Alcorcón Madrid „ D. Parc de Salut Mar Barcelona „ Dª Mª del Pilar Cabrerizo Sanz Hospital Clínico San Carlos Madrid „ Dª Monserrat Labarta Echegoyen Hospital Puerta de Hierro. Raúl Nadal Rodríguez Hospital Virgen de la Salud de Toledo Toledo „ Dª María Dolores Mateos Corchero Hospital Virgen de la Salud de Toledo Toledo „ Dª Virginia Rodríguez Escanciano Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña „ Dª María Herreros Gil Hospital Clínico San Carlos Madrid „ D. Miguel Ángel Guijo Sánchez Hospital del Mar.Majadahonda Madrid „ Dª Manuela Bellón Lata Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña „ Dª Montserrat Seoane Bello Hospital Clínico de Santiago de Compostela Santiago de Compostela (A Coruña) „ Dª Mar Pan Mancho Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña „ Dª Pilar Nieto Gutiérrez Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª María Cristina Gómez Monsoliu Hospital de Manises Valencia „ D. Xavier Alsina Restoy Hospital Clinic Barcelona „ Dª María Lorenza Sánchez Sánchez Hospital Clínico San Carlos Madrid „ Dª Yolanda Calero Vallés Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª María de las Mercedes Rodríguez Morales Hospital Universitario San Cecilio Granada .

2. . Entre los cambios más relevantes1 cabe destacar la aparición de las técnicas de ablación. la eficacia de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). estructurales. la utilidad de los marcapasos de resincronización y la identificación de nuevas entidades arritmogénicas de origen genético. que ciertamente constituyen hitos en la medicina moderna y configuran la arritmología como una parte de la cardiología con personalidad bien definida y que ha llegado a tener entidad propia1. crioablación. Mª Cristina Gómez Monsolíu. estudios electrofisiológicos (EEF). 1. los servicios ofrecidos en las unidades de arritmias deben incluir3: consulta externa de arritmología. ablaciones con radiofrecuencia. Mercè Fontanals Fernández. que puede pasar a liderar el concepto del manejo de nuestros pacientes por procesos y afecciones1. tratamiento y seguimiento de los pacientes que padecen estos trastornos. Idealmente. test de basculación).1 Evolución Histórica La arritmología o electrofisiología cardiaca es la parte de la cardiología dedicada al estudio y tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco. La puesta en marcha de una unidad de arritmias comporta unas exigencias técnicas. Las unidades de arritmias son las encargadas del diagnóstico. En los últimos 30 años. organizativas. La electrofisiología cardiaca es un ejemplo de superespecialización en cardiología. estudios no invasivos (holter. cardioversiones eléctricas programadas.1 UNIDADES DE ARRITMIAS Mª Pilar Nieto Gutiérrez. se han producido grandes avances. Juan Carlos Núñez López y Mª del Pilar Cabrerizo Sanz. Mª de las Mercedes Rodríguez Morales.

A mediados de esa década se empezó a sustituir la corriente directa por energía de radiofrecuencia. y de Europa9. pero a partir de 1994 y 1995 surgió una expansión brusca de las unidades de arritmias en nuestro país. ha incrementado notablemente el entendimiento de sus mecanismos y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas basadas en la destrucción selectiva de áreas de miocardio. la evolución de las técnicas de registro y estimulación para el estudio de las arritmias. con conocimientos y habilidades que conformen un perfil específico. generador y fuente de energía implantable6. inicialmente se llevó a cabo mediante procedimientos de resección o ablación quirúrgica. ƒ El inicio de la estimulación cardiaca permanente en 1958. mediante estimulación. que incrementó la eficacia de los procedimientos y disminuyó de forma muy significativa las complicaciones8. Desencadenaron taquicardias en pacientes portadores de vías accesorias. asociándose a una alta morbilidad.UU. El número de unidades creció muy lentamente desde el año 1979 al 1993. marcó el principio de la electrofisiología clínica contemporánea. V. con la estimulación programada del corazón mediante un catéter-electrodo intravascular. y en particular la posibilidad de registrar electrogramas del haz de His. . ƒ El desarrollo del electrocardiograma (ECG) por Willen Einthoven a principios del siglo XX. Purkinje (1839) y W. His (1893) y las descripciones de Keith y Flack y de Aschoff y Tawara (1906). en las que se asientan partes esenciales de sustratos arritmogénicos. Este tipo de tratamiento. Desde los primeros estudios diagnósticos. Este dato es extrapolable al crecimiento experimentado por dichas unidades en los hospitales de EE. Evolución histórica En la historia del diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas es importante recordar varios hechos que han contribuido al conocimiento actual en este campo5: ƒ El descubrimiento del sistema de conducción eléctrica del corazón. ƒ El implante del primer DAI por Mirowski en 1980. por parte de J. Los primeros casos fueron realizados en pacientes diagnosticados de síndrome de Wolff-Parkinson-White en 19687.18/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología una selección adecuada del personal4. ƒ El uso experimental de un marcapasos artificial por Hyman en 1932. con cable electrodo. para confirmar la fisiopatología y definir el mecanismo de las arritmias. A comienzos de los años 80 se iniciaron los procedimientos de ablación por medio de electrocatéteres y mediante aplicación de corriente directa (fulguraciones). ƒ Entre 1967 y 1971. El primer laboratorio de electrofisiología se creó en España en el año 1974 y la primera unidad de arritmias en 1979. Wellens y Durrer aplicaron sistemáticamente la estimulación eléctrica programada del corazón. y enfermería debe estar a la altura de estas exigencias. ƒ El desarrollo del registro intracavitario a finales de la década de los 60.

Establecer actuaciones de prevención de la muerte súbita.2 Perfil del profesional de Enfermería en las Unidades de Arritmias Los avances experimentados en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas. y la proliferación y complejidad de las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas. Dar máxima calidad en la prestación de los procedimientos diagnósticos no invasivos o invasivos y/o terapéuticos.11. 1. 3. tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y sus objetivos son11: 1.10-14. de la mayoría de las unidades de arritmias. han llevado al desarrollo de las unidades de arritmias2. Esto implica: 1. la implantación de dispositivos y el seguimiento de estos pacientes (tanto in situ como a distancia). Los profesionales integrantes de estas unidades deben ocuparse de las consultas de arritmias. 4.4. a fin de optimizar los procesos de trabajo3. implementar y evaluar los estándares y protocolos específicos para la práctica de enfermería en las unidades de arritmias. 2. 2. Además se debe prever realizar itinerarios formativos que favorezcan los procesos de iniciación de los profesionales de nueva incorporación. actualizada. específico y en continuo avance. Prestar atención integral al paciente para resolver individualmente o como miembros de un equipo. especializada y continua para adquirir unos conocimientos teóricos y prácticos únicos. DAI y resincronizadores). los estudios diagnósticos no invasivos. por lo que requiere dedicación laboral plena y formación basada en la evidencia. que permitan su adecuada inserción en las unidades de arritmias y formación continuada de actualización de todo el personal. además de la dedicación a aspectos docentes y de investigación2-4. Esto permite afrontar con criterios de calidad. . eficacia y seguridad las distintas fases del diagnóstico. los problemas de salud con criterios de eficiencia y calidad.Unidades de Arritmias /19 La adopción de las técnicas de radiofrecuencia para producir ablación del tejido cardiaco fue el preludio del surgimiento de la electrofisiología cardiaca intervencionista y con ello.10 que se ocupan del diagnóstico. Formular. El ámbito de actuación de enfermería es amplio. Ofrecer el control adecuado en periodicidad y calidad de los pacientes con dispositivos implantables (holter insertable. Los profesionales de enfermería debemos aplicar normas básicas de atención y protocolos basados en la evidencia15-17 para garantizar y asegurar los mejores resultados3. la realización de los estudios electrofisiológicos y las ablaciones de las arritmias. tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes. las cardioversiones eléctricas.3. Garantizar el manejo agudo de los pacientes con arritmias.10.10-12. marcapasos.

según los avances que se generan. electrocardiografía. Proporcionar educación sanitaria a los usuarios. El profesional de enfermería debe adquirir las competencias necesarias para realizar su trabajo eficazmente (Tabla 1) y mantener una cualificación y capacitación continua. • Habilidades y destrezas. 5. 4. así como asesorar al equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su área en la especialidad. se prepara y administra la sedación en los procedimientos que se realizan en el laboratorio de electrofisiología). En resumen. 8. 7. fármacos antiarrítmicos y sedoanalgesia (en ocasiones no se dispone de anestesista y bajo supervisión médica. Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad. Poseer amplios conocimientos de las arritmias. Utilizar con destreza y seguridad los medios diagnósticos y terapéuticos que se caracterizan por su complejidad tecnológica. diagnosticar y abordar de forma rápida y eficaz los problemas de salud reales y/o potenciales que puedan amenazar la vida del paciente. Establecer una relación terapéutica eficaz con los usuarios para facilitar el afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan. fundamentos de la estimulación cardiaca. así como reconocer y manejar las posibles complicaciones y situaciones de emergencia. Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visión. tanto genéricas como específicas. Valorar. . • Actitudes que determinan su correcta actuación en el puesto de trabajo. 9. Asumir las competencias en materia de formación de los enfermeros de nueva incorporación a esta área y prever actividades regulares de formación continuada y desarrollo profesional.20/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 3. Fomentar la empatía. 6. 10. las competencias10 comprenden: • Conocimientos teórico-prácticos y experiencia adquiridos a lo largo de la trayectoria profesional.

control del gasto. mapas de cuidados. guías de práctica clínica) Metodología en gestión por procesos Metodología de calidad Sistemas de evaluación sanitaria Organización y legislación sanitaria Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Metodología de cuidados (procedimientos.Habilidades Genéricas Capacidad de análisis y síntesis Capacidad de asumir riesgos y resolución de problemas. recogida. tratamiento y análisis de datos. guías de práctica clínica. escritura científica. búsquedas bibliográficas. Afrontamiento del estrés Capacidad de ilusionar. normas de publicación) Bioética Actitudes Genéricas Autocontrol. honestidad. negociador Creatividad Actitud de aprendizaje y mejora continua Unidades de Arritmias /21 . programación de la actividad asistencial. Respeto de los derechos de los pacientes Juicio crítico Responsabilidad. autoimagen Discreción Capacidad de asumir compromisos Orientación a resultados Resolutivo Orientación al ciudadano como centro. planificación de alta y continuidad de cuidados) Proceso enfermero Metodología de la investigación (elaboración de protocolos. autoestima.) Conocimientos básicos de calidad (indicadores. protocolos. estándares. motivar. incorporar adeptos y estimular el compromiso Capacidad de relación interpersonal Capacidad de trabajo en equipo Capacidad para tomar decisiones Habilidades negociadora y diplomática Capacidad de liderazgo Capacidad para delegar Habilidades sociales de comunicación oral y escrita Capacidad de comunicación Conocimientos Genéricos Conocimientos básicos de gestión (planificación. acreditación.. documentación clínica.. sinceridad Dialogante. indicadores de eficiencia.

presentación y exposición audiovisual Habilidades Genéricas Derechos y deberes de los usuarios Conocimientos Genéricos Visión de futuro Longitudinalidad: seguimiento continuado del proceso por el mismo profesional Actitudes Específicas Respeto y valoración del trabajo de los demás. disponibilidad y accesibilidad Generar valor añadido a su trabajo Flexible. consejos sanitarios) y Técnicas de comunicación. adaptable al cambio Colaborador. cooperador Actitudes Genéricas 22/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología .Gestión del tiempo Conocimientos en informática e inglés. nivel usuario Adecuada utilización de los recursos disponibles Técnicas de soporte vital avanzado Manejo de telemedicina Aplicación de técnicas básicas de investigación Manejo de los equipos electromédicos "según proceso" Interpretación del ECG: identificación del ECG anormal y alteraciones. Interpretación de los registros intracavitarios (electrogramas intracardiacos) Entrevista clínica Guías prácticas de uso "según proceso" Fisiopatología específica "según proceso” Semiología clínica "según proceso" Conocimiento del tratamiento farmacológico "según proceso" Soporte vital avanzado Electrocardiografía básica y/o avanzada (manifestaciones en el ECG de las arritmias) y registros intracavitarios (electrogramas intracardiacos) Manejo seguro de equipos electromédicos Habilidades Específicas Capacidad de promover adaptarse al cambio Formación general en prevención de riesgos laborales Conocimientos Específicos Capacidad docente Promoción de la salud (educación para la salud.

modos de estimulación...Adecuada estratificación del riesgo y consecuente ubicación del paciente Valoración de necesidades e individualización de cuidados Registros de enfermería (plan de acogida. plan de cuidados. y manejo de sistemas de mapeo tridimensional • como preparar al paciente. Habilidades Específicas Identificación y valoración de signos y síntomas "según proceso" Conocimientos Específicos Conocimiento sobre las técnicas diagnósticas: holter. posición correcta de las derivaciones de ECG y los parches del desfibrilador • uso de los medicamentos empleados durante los procedimientos y sedoanalgesia • monitorización de los parámetros vitales y de coagulación durante la intervención • identificación adecuada de las posibles complicaciones durante la intervención * Formación acreditada para el manejo del aparato de RX bajo supervisión Actitudes Específicas Tabla 1. consolas de crioablación. Aplicabilidad y utilidad de la telemedicina Conocimientos sobre los procedimientos electrofisiológicos: • conocer los generadores de radiofrecuencia. valoración inicial. habilidades y actitudes genéricas y específicas del profesional de enfermería en una Unidad de Arritmias *Curso de Operadores en Instalaciones de Radiodiagnóstico General: da acreditación para operar bajo supervisión de un titulado superior acreditado para dirigir aparatos de Rayos X con fines de diagnóstico médico (estos últimos suelen ser los electrofisiólogos). técnicas de implantación y seguimiento de los dispositivos (interrogación. uso del polígrafo y del estimulador. test farmacológicos y genéticos y estudio electrofisiológico Unidades de Arritmias /23 . grabadoras de eventos. programación y vigilancia de los marcapasos y DAI).) Formulación y aplicación de protocolos para la administración de los fármacos Manejo adecuado de las técnicas de limpieza. asepsia y esterilidad. Conocimientos. colocación adecuada de los parches de referencia. según las necesidades Conocimiento de las indicaciones y técnicas para la cardioversión eléctrica Conocimiento en la aplicación y uso de los sistemas de estimulación transcutánea Conocimiento de los fundamentos de la estimulación cardiaca. mesa basculante. pruebas de ejercicio para la evaluación de las arritmias.

24/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 1. terapéuticas y de seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto. una infraestructura organizativa que idealmente debe incluir3: . La polivalencia actual a la que se someten los laboratorios de electrofisiología hace que se requiera de una conexión e integración física con las unidades funcionales de Cardiología (unidad coronaria. que permitan establecer un circuito adecuado y seguro para el seguimiento óptimo del paciente4. etc. Para ello se deben optimizar los recursos en función de las necesidades de la población. tecnológicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias cardiacas. Es indispensable una buena organización para un óptimo rendimiento de la unidad de arritmias. de los profesionales integrantes del equipo y de la disponibilidad de la unidad. Debe haber un jefe o responsable de la unidad para la elaboración del programa de actividades y la planificación de las distintas áreas.). como subespecialidad de cardiología. en lo que se refiere a recursos humanos.3 Organización de una Unidad de Arritmias La unidad de arritmias y electrofisiología cardiaca. EEF/ABL Implante Consulta externa e interna Control MCP Planificación Tareas Control DAI Unidad holter CVE/BCL Sesiones clínicas y formación Organización estructural Una unidad de arritmias requiere unos recursos estructurales que puedan dar respuesta a las necesidades diagnósticas. unidad de insuficiencia cardiaca. urgencias. en estos últimos años ha experimentado un rápido crecimiento en cuanto a tecnología y conocimientos profesionales. cuidados intensivos. Esto exige una buena organización.

Es importante poder disponer de una consulta especializada para pacientes con trastornos del ritmo que puedan ser remitidos desde las diferentes áreas (urgencias. tensiómetro.Unidades de Arritmias /25 ƒ Consulta/s externas de arritmias para visitas clínicas. Es importante el registro de esta actividad en la historia del paciente. Cuando se trata de pacientes portadores de DAI. En cuanto al personal asistencial. polígrafo (en algunos centros). ƒ Control de pacientes con telemonitorización domiciliaria. kit de curas. Puede ser realizado por una enfermera experta y/o un cardiólogo electrofisiólogo. test de basculación. DAI. Los recursos materiales son los mismos. En él se realizan los procedimientos invasivos: estudios electrofisiológicos. retirada y lectura de los holter externos. monitor desfibrilador. material básico de reanimación. ƒ El equipo de la unidad de arritmias también ejerce una importante labor en los pacientes ingresados en el hospital con problemas arrítmicos. así como para posibles incidencias que puedan presentarse durante el seguimiento. los posibles riesgos y le entrega el consentimiento informado en caso que se requiera. implantación de dispositivos de estimulación (marcapasos. El médico. tensiómetro y equipo de reanimación cardiopulmonar. monitor desfibrilador. Según el centro. pero en cuanto a los humanos. otros hospitales. Este gabinete dispone de mesa basculante. ablaciones cardiacas. sea física o informatizada. orienta en el tratamiento y hace seguimiento del mismo. ƒ Consulta/s para seguimiento de los pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca (marcapasos. ƒ Sala para realizar las cardioversiones eléctricas programadas. Para la realización del test de basculación se requerirá la presencia médica y de enfermería (1:1). resincronizadores y DAI) y de holter subcutáneos. plantea y explica al paciente las opciones diagnósticas y/o terapéuticas. ya sea en su manejo o como consultores. otros profesionales). en determinados centros se requiere la presencia de un anestesista para la inducción anestésica. Se debe disponer de todo el material necesario para dar una atención integral al paciente durante la visita: programadores. electrocardiografía básica y eventos arrítmicos. puede ser compartido con el gabinete de test de basculación y/o de holter. Con este sistema de seguimiento no presencial se consigue un sistema de respuesta inmediata ante cualquier evento detectado4. resincronizadores) y holter implantables. ƒ Gabinete para estudios no invasivos: holter. El seguimiento lo puede hacer una enfermera especializada. Enfermería explica al paciente las diferentes opciones terapéuticas (tratamiento médico. ƒ Laboratorio de electrofisiología como eje central. ablativo o necesidad de dispositivos) explicando la preparación adecuada para el procedimiento. debe contar . Está dotado de todo el material necesario para la colocación. que tenga conocimientos en el manejo de programadores. es imprescindible tener a disposición un médico cardiólogo electrofisiólogo para consulta y supervisión de pacientes que presenten episodios arrítmicos en el registro obtenido.

podemos encontrarla en la planta donde estén situados los quirófanos / laboratorios en los que se desempeñen el resto de actividades relacionadas con el área de cardiología y cirugía . En algunos centros también disponen de una auxiliar de enfermería. y según el centro hospitalario en el que trabajemos. convierte la sala de electrofisiología en un reto para todos aquellos profesionales que deban incorporarse a ella. la tecnología en continuo avance y los conocimientos específicos en cuanto a fisiología.Seguimiento de dispositivos . Consultas externas Hospitalizado Otros centros Domicilio Laboratorio de Arritmias Cuidados intensivos Hospitalización Domicilio Domicilio Consultas externas . Definición Es la estancia destinada a la realización de estudios electrofisiológicos y ablaciones con catéter12. desfibriladores.26/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología con un mínimo de dos electrofisiólogos y dos enfermeras con dedicación exclusiva3. También pueden realizarse otras intervenciones como implantes/ recambios de dispositivos (marcapasos. patología y tratamiento de las arritmias cardiacas. También debe haber estrecha conexión con cirugía cardiaca para determinados procedimientos que requieran la colaboración. Ubicación Actualmente.4 Descripción de la Sala de EF. por ambas partes4.Consulta de Telemonitorización En este organigrama. En determinados procedimientos se contará con un anestesista. se encuentra también el colectivo de médicos y centros asistenciales que remiten a los pacientes y la unidad de hospitalización. Características generales La complejidad de los procedimientos realizados. 1. resincronizadores o holter subcutáneos).Consulta clínica . en función de los acuerdos establecidos con las direcciones de los diferentes centros sanitarios.

. ƒ Marcapasos transitorio. RPM®. Nos ofrece un registro continuo del electrocardiograma del paciente. femoral preferentemente. ƒ Equipo de reanimación cardiopulmonar. ƒ Bombas de infusión.5 m. ƒ Equipo de monitorización hemodinámica del paciente. B) Sala de control y visualización (post-procedimiento). ƒ Equipo de rayos X (fluoroscopia) que permite la visualización en tiempo real de los catéteres en las distintas cavidades cardiacas. ƒ Amplificadores y monitores (con sus respectivos “gemelos” en la sala de control). Separada de la sala de rayos X por un tabique y ventanal plomados. NavX®). ƒ Monitores e impresoras. ƒ Sistemas de navegación (CARTO®. pero estrechamente relacionadas entre sí y que.5 m. Consta de: ƒ Polígrafo. formando parte de las instalaciones del servicio de radiología del hospital18. En ella podemos encontrar: ƒ Mesa de cardiología intervencionista. Sus dimensiones son 25-50 m2 y altura mínima de 2. ƒ Consola de crioablación. Debe cumplir con las medidas de asepsia requeridas para un quirófano tipo B (en caso de acoger implantes de dispositivos). o bien. además. ƒ Estimulador. dispondrán de un rápido y fácil acceso a los servicios de cuidados críticos: A) Sala de exploración radiológica (o de cateterización). así como las señales eléctricas trasmitidas a través de los electrodos situados en los catéteres. ƒ Material específico para los diferentes procedimientos. ƒ Generadores de radiofrecuencia. Genera pequeños impulsos eléctricos que permiten estudiar el sistema eléctrico del corazón y puede funcionar también como marcapasos temporal.Unidades de Arritmias /27 cardiaca. Dimensiones y estructura Hay tres zonas perfectamente diferenciadas. próxima a las unidades de cuidados intensivos. que se han introducido en las cavidades cardiacas mediante punción venosa o arterial. Sus dimensiones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mínima de 2. ƒ Medicación para urgencias y específica para el diagnóstico y tratamiento de arritmias.

etc. hemos de añadir otras áreas complementarias como: 1) Zona refrigerada de transformadores. 3) Zona administrativa (despachos. Debe reunir unos requisitos específicos en cuanto a dimensiones (descritos en el apartado 1. y en concreto.1 Recursos materiales. Las unidades de arritmias forman parte del Servicio de Cardiología. A estos espacios. Es la pieza fundamental del laboratorio y debe reunir unos requerimientos técnicos condicionados por una serie de circunstancias: • Tiempos de escopia a veces extremadamente prolongados. ƒ Equipo radiológico. En el laboratorio deben considerarse dos áreas diferenciadas: La sala de cateterización y la sala de control.5. sala de reunión.19.).28/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología C) Sala de cuidados pre y post-procedimiento.5 Recursos materiales y humanos en el Laboratorio de EEF. Situada a modo de antesala. dar cabida a todo el equipamiento necesario y reunir las condiciones de asepsia necesarias según los procedimientos a realizar4.4 de este capítulo). A) Sala de Cateterización. . el laboratorio de Electrofisiología es el centro de toma de decisiones terapéuticas como la ablación y lugar de implante de dispositivos antibradicardia y DAI. ƒ Toma de oxígeno y aspiración.20: ƒ Mesa de exploración: Radiotransparente y dotada de un sistema de desbloqueo que facilite el acceso por ambos lados en caso de urgencia y con tomas de vacío y oxígeno cercanas a la cabecera de la mesa. generadores y unidad central del sistema de digitalización. Debe disponer de: ƒ Una o dos camas para efectuar la preparación preintervención del paciente antes de la prueba y la acogida postprocedimiento inmediato. aseos y vestuarios. 1. ƒ Equipo de reanimación cardiopulmonar. 2) Zona de descanso para el personal. junto al gabinete de electrofisiología. ƒ Equipo de monitorización. 1. se describe el equipamiento necesario del mismo y las funciones del personal4.5 m. De dimensiones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mínima de 2. A continuación.

tanto temporal (que permita comparar las posiciones de los catéteres) como permanente (para su análisis posterior). Todos los aparatos actuales. que requieren múltiples proyecciones radiológicas. se encuentra un depósito de óxido nitroso y los puertos de las conexiones que se unen al catéter de crioablación. Las señales serán digitalizadas y su almacenamiento se lleva a cabo en disco óptico y su impresión láser. Con uno o dos brazos en C (monoplano o biplano). llegando a todas las áreas del paciente. obtiene simultáneamente varias señales endocavitarias. y permiten regular la potencia de salida generalmente hasta 100 W. Dotado con un ánodo giratorio refrigerado e intensificador de imágenes de dos campos: uno grande (23-25cm. generan una corriente no modulada con una frecuencia fija (entre 300 y 1000 KHz. Para monitorización continua. que permite su análisis tanto de forma inmediata como posterior y emite registros en papel a diferentes velocidades (25 a 200 mm/s).Unidades de Arritmias /29 • La exposición a los RX de los pacientes y el personal asistencial del laboratorio es alta y por ello el equipo radiológico ha de reunir una serie de requisitos técnicos que permitan minimizar la radiación emitida. en caso que se produzca una elevación importante de la impedancia. que permita visualizar la introducción y manejo de los catéteres. deben extremarse las barreras físicas de radioprotección y mantener una estricta disciplina de trabajo.) para visión global del corazón y otro de (15-17 cm. En ella. ƒ Sistemas de registro de EF (Polígrafo). • La necesidad de un sistema de almacenamiento de imágenes radioscópicas. ƒ Consola de Crioablación. Sistemas digitales de escopia pulsada.). para reducir las dosis de radiación y un sistema de almacenamiento de imágenes en formato digital. junto con varias derivaciones electrocardiográficas de superficie (12 derivaciones). (entre 4 y 12) convenientemente filtradas y amplificadas. Deben ser adecuados a los catéteres que se vayan a utilizar. ƒ Generadores de Radiofrecuencia. para mantener la potencia de salida prefijada.) para la colocación precisa de catéteres. Esta consola regula la emisión de óxido nitroso líquido a través del lumen del catéter hacia la cámara ubicada en el electrodo . Asimismo. La mayoría de los generadores ajustan internamente la intensidad y el voltaje. Debe de estar aislado para evitar interferencias con la radiofrecuencia. obteniendo una calidad de la imagen aceptable para el tipo de procedimientos realizados en el laboratorio. • La realización de procedimientos de “mapeo” y ablación. ƒ Unidad de fluoroscopia. Con sus componentes y catéteres específicos para la ablación por congelación. Incorporan unos sistemas de control de la temperatura y un dispositivo que desconecta automáticamente la emisión de corriente. Con doble monitor: uno para imágenes en tiempo real y el otro para las grabadas.

Que permite la estimulación utilizando un amplio rango de frecuencias. como el sistema de navegación magnético (Stereotaxis®) y el sistema de navegación electromecánico (Sensei®) permiten manipular y navegar el catéter de ablación mediante mandos a distancia desde la sala de control4.19. Imprescindible para poder atender complicaciones cardiacas agudas. adquirida en centros cualificados (European Heart Rhythm Association o American Board of Internal Medicine) y con formación continuada adquirida en congresos nacionales e internacionales y sesiones de formación regulares en el propio centro.20. ƒ Material de Reanimación. Es parte integrante del laboratorio de electrofisiología. que determina un enfriamiento y congelación en la interfase electrodo-tejido cardiaco y desde la consola se controla el inflado del balón del catéter para la crioablación. un monitor – repetidor de radioscopia. Personal de Enfermería. Con especial dominio en electrofisiología clínica. . ƒ Estimulador. con posibilidad de introducir múltiples extra estímulos programados y sincronizados. La navegación robótica. dispositivos de registro. para asegurar su correcto funcionamiento.5. Se comercializan dos sistemas de elaboración de mapas tridimensionales. para la realización de intervenciones complejas (ablación percutánea de fibrilación auricular. cada vez más especializado y cualificado. La intensidad y duración de los estímulos deben ser programables. Separada del área del paciente por un cristal plomado. con dedicación plena y un perfil específico4. Permiten la reconstrucción tridimensional de las cámaras.21 (descrito en el punto 1. taquicardia auricular o taquicardia ventricular). tiene lugar un cambio de óxido nitroso líquido a gas. El sistema CARTO® utiliza un campo magnético estático que permite el registro virtual de la posición del catéter para la obtención del mapa.19.2 de este capítulo). En dicho sitio. con temperaturas de -75/-80ºC. El sistema ENSITE NavX® se basa en determinaciones de la impedancia. 1. con una formación específica en electrofisiología invasiva. ƒ Sistemas de navegación para la obtención de mapas electro anatómicos.30/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología distal de éste. B) Sala de Control. así como en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares que puedan derivarse del procedimiento. especialmente el desfibrilador. sistemas de captura de imagen y el estimulador. En esta zona pueden ubicarse el polígrafo.2 Recursos humanos Personal Médico. El material debe verificarse con regularidad.

puede facilitar la puesta en marcha y guía de estudios de investigación clínica. El personal de enfermería que trabaja en los laboratorios de electrofisiología.Unidades de Arritmias /31 La enfermera en el laboratorio de electrofisiología desarrolla una serie de funciones4: 1. la necesidad de efectuar rápidamente la declaración de embarazo y notificación de lactancia. médicos y administrativos. lo que implica que se deberán tener en cuenta las siguientes indicaciones respecto a las radiaciones23: A) Evaluación del riesgo y clasificación de los lugares de trabajo La clasificación de los lugares de trabajo deberá estar siempre actualizada. Monitorización de los parámetros vitales durante la intervención. Según la política del hospital. ƒ En el caso de mujeres. habida cuenta de los riesgos de exposición para el feto. colocación adecuada de las derivaciones de ECG y los parches del desfibrilador. delimitada y debidamente señalizada de acuerdo con el riesgo existente. Antes de iniciar su actividad. por lo que respecta a la práctica general y a cada tipo de puesto de trabajo. Es responsable de la seguridad del paciente y su correcta preparación. 5. es considerado trabajador expuesto (TE). En función de la organización del laboratorio debe adquirir una capacitación específica en el uso y el manejo de diferentes sistemas de mapas tridimensionales y diferentes sistemas de ablación.6 Normas de seguridad y protección radiológicas En España el organismo encargado de la seguridad y protección radiológica es el CSN-CIEMAT. adminis- tración de ciertos medicamentos y verificación de los parámetros de coagulación. 3. ƒ Las normas y procedimientos de protección radiológica y precauciones que se deben adoptar. Además. Las normas de protección radiológica se establecen en el Reglamento de Protección sanitaria contra las Radiaciones ionizantes aprobado por el Real Decreto 783/200122. . así como el riesgo de contaminación radiactiva corporal. deberán ser informados e instruidos en un nivel adecuado a su responsabilidad y al riesgo de exposición a las radiaciones ionizantes de su puesto de trabajo. 4. sobre: ƒ Los riesgos radiológicos asociados y la importancia que reviste el cumplimiento de los requisitos técnicos. 2. También vigila el estado de ansiedad del paciente. la tolerancia a las arritmias inducidas y las posibles complicaciones. pueden encargarse de iniciar la sedación y monitorizar al paciente que lo requiera o que lo necesite bajo la supervisión del médico responsable. Una de las medidas más importantes es la formación previa de los trabajadores. 1.

Minimice el tiempo de exposición radiológica. 4. Desde el punto de vista de Enfermería podemos adoptar unos buenos hábitos. los blindajes laterales y las faldas plomadas. Se deben priorizar las proyecciones oblicuas y laterales derechas frente a las izquierdas. En las proyecciones oblicuas y laterales. ya que contiene una menor proporción de radiación dispersa.25 mm de Pb de espesor. Las dosis recibidas por el TE deberán determinarse con objeto de comprobar que el trabajo se está realizando en condiciones adecuadas y es obligatorio registrarlas en un historial dosimétrico individual. a disposición del propio trabajador. Utilice los elementos de protección. Recuerde el principio Distancia – Tiempo – Blindaje. que estará en todo momento. Utilice las pantallas suspendidas del techo. Sitúese en el lado del receptor de imagen. realizándose exámenes de salud periódicos (cada 12 meses) para comprobar su estado sanitario general y especialmente para determinar el estado de los órganos expuestos y de sus funciones. en el lado opuesto al tubo. delantales de tipo falda-chaleco de 0. tanto en nuestra actuación como en el cuidado al paciente: Respecto al Profesional: 1. aumente la distancia con el aparato de rayos y utilice los blindajes. es muy improbable que reciban una dosis efectiva superior a 6mSv/año oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de alguno de los límites de dosis) aunque para consideraciones de vigilancia sanitaria somos considerados como categoría A. 2. sitúese si fuese posible. En el caso de personas de la categoría B. D) Aplicación de normas y medidas de control en las diferentes zonas y a las diferentes categorías de trabajadores expuestos Los procedimientos que realizamos en nuestros laboratorios pueden requerir tiempos de escopia extremadamente prolongados. por las condiciones en las que se realiza su trabajo. extremar las medidas de protección y una estricta disciplina de trabajo3.32/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología B) Clasificación de los trabajadores expuestos en función de las condiciones de su trabajo El tipo de trabajo que desarrolla el personal de enfermería de un laboratorio de electrofisiología pertenece a la categoría B (aquellas personas que. la exposición a la radiación de los pacientes y el personal del laboratorio es alta. . 3. Estas medidas proporcionan una protección > 95 %. y su minimización requiere ciertas condiciones técnicas del equipo. gafas plomadas con protección lateral y protector de tiroides. se registrarán las dosis anuales determinadas o estimadas. C) Vigilancia sanitaria Toda persona que vaya a ser clasificada como TE de categoría A deberá ser sometida a un examen de salud previo.

8. Vigile sus desplazamientos y su posición en la sala. 5. Evitar exponer partes del cuerpo de forma innecesaria y levantar los brazos del paciente en las proyecciones laterales. Utilice los dosímetros personales asignados: debajo del delantal al nivel del tórax. Los pacientes de mayor espesor y partes del cuerpo más gruesas incrementan la dosis en la superficie de entrada (DSE). Respecto al Paciente: 1. Dirija sus dudas sobre protección radiológica al servicio de Física Médica de su centro. 2. Cambiar de proyección. debe evitar situarse o circular por la zona más próxima al campo de rayos X. Minimizar el tiempo de fluoroscopia. Actualice sus conocimientos sobre protección radiológica. Seleccionar la fluoroscopia pulsada con la tasa (imagen/imágenes) más baja posible. 3. 6. 6. aumenta la tasa de dosis en un factor 4. Minimice el número de imágenes adquiridas (cine o DSA) hasta un nivel aceptable. 8. Sea consciente que el incremento de la DSE aumenta la probabilidad de producir lesiones en la piel. 7. 9. Registre los tiempos de fluoroscopia de cada paciente. Haga uso de la colimación. utilizarlo adecuadamente reducirá las dosis al paciente y al personal. 4.Unidades de Arritmias /33 5. . 7. colóquese preferentemente detrás del facultativo. especialmente en intervenciones prolongadas. Evite el uso de la magnificación (lupas). Reducir el tamaño del campo en un factor dos. Las proyecciones oblicuas también incrementan la DSE. 9. Minimizar la distancia entre el intensificador de rayos y el mismo. Conozca las posibilidades de su equipo. Maximizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente. sobre el delantal (si dispone de él) y en la muñeca (si dispone de él). Emplee la fluoroscopia. en vez del cine cuando sea posible. ajuste el haz de rayos X a la zona de interés.

dimensiones. Los profesionales debemos conocer las normas de seguridad y protección radiológica de los trabajadores expuestos y pacientes contra los riesgos que resulten de las radiaciones ionizantes. lugar para realizar cardioversiones eléctricas y el laboratorio de electrofisiología. tecnológicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias cardiacas. en cuanto a ubicación. El laboratorio de electrofisiología como eje central. terapéuticas y de seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto. que conforman un perfil específico y mantener una cualificación y capacitación continua. que configuran la arritmología como una especialidad de cardiología con personalidad bien definida y entidad propia. debe tener unas características únicas y funcionales. según los avances que se generan. debe disponer de consultas específicas. El profesional de enfermería debe adquirir las competencias necesarias para realizar su trabajo eficazmente. gabinetes para estudios no invasivos. Una unidad de arritmias requiere una serie de recursos estructurales que puedan dar respuesta a las necesidades diagnósticas. .34/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Las Unidades de Arritmias y la Electrofisiología cardiaca han experimentado grandes avances. Esto exige una buena organización. y dotación de los recursos materiales y humanos necesarios. en lo que se refiere a recursos humanos.

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14 enero 2013.

2

GENERALIDADES

Manuela Bellón Lata, Mar Pan Mancho y Virginia
Rodríguez Escanciano.

2.1 Introducción
Durante los últimos años se ha producido un importante avance en el conocimiento
de las arritmias cardiacas. Frecuentemente, los mecanismos de las arritmias se deben
a anomalías que van más allá de los tejidos y suceden en las células. Es esencial comprender la anatomía y la fisiología cardiaca, especialmente, la fisiología del sistema
de conducción. También es importante, conocer los trastornos del ritmo, las diferentes etiologías y mecanismos arritmogénicos que explican y dirigen el manejo de este
tipo de patologías por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias.

2.2 Anatomía y fisiología cardiaca
El corazón es un músculo hueco situado en la cavidad torácica, con forma de
cono invertido y la punta ligeramente inclinada a la izquierda. Funciona como una
bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco mayor que un
puño y está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores, llamadas aurícula derecha e izquierda, y dos inferiores, llamadas ventrículo derecho e izquierdo.
Las aurículas son cámaras de recepción, que envían la sangre que reciben hacia los
ventrículos, que funcionan como cámaras de expulsión.

38/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

El corazón impulsa la sangre mediante los movimientos de sístole auricular y
ventricular, y diástole. Se denomina sístole a la contracción del corazón y diástole a
la relajación para recibir la sangre procedente de los tejidos.
Un ciclo cardiaco está formado por una fase de relajación y llenado ventricular,
seguido de una fase de contracción y vaciado ventricular. Mediante un estetoscopio, se pueden distinguir dos ruidos: el primero corresponde a la contracción de los
ventrículos y el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide) y el
segundo, corresponde a la relajación de los ventrículos, con el consecuente retorno
de sangre hacia los mismos y el cierre de las válvulas pulmonar y aórtica.
Sistema de conducción eléctrico del corazón
La secuencia de contracciones se inicia con
la despolarización, mediante la inversión de la
polaridad de la membrana celular, por el paso
de iones activos a través de canales especializados del nodo sinusal (o de Keith-Flack), marcapasos
del corazón. Esta estructura se sitúa en la parte
posterosuperior de la aurícula derecha, en la entrada de la vena cava superior. Esta irrigado por
la arteria del nodo sinusal, que es una rama de la
arteria coronaria derecha (60%) o de la arteria
circunfleja (40%) y tiene una rica inervación simpática y parasimpática.

Fig. 1. Sistema de conducción eléctrico
del corazón.

Desde el nodo sinusal el impulso eléctrico se
desplaza, diseminándose por las aurículas a través
de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción (fig.
1). En los adultos sanos, genera estímulos a una
velocidad de 60 impulsos por minuto, definiendo así el ritmo sinusal normal, que se traduce en
contracciones por minuto. La actividad eléctrica
llega luego al nodo aurículoventricular (nodo AV
o de Aschoff-Tawara) situado en el lado izquierdo de
Figura 2. ECG de superficie.
la aurícula derecha, en el tabique interauricular,
anterior al orificio del seno coronario y encima
de la inserción de la lámina septal de la válvula tricúspide. En el 90% de los casos, el
nodo AV esta irrigado por una rama de la arteria coronaria derecha y tiene una rica
inervación simpática y parasimpática.
A este nivel, la actividad eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 seg,
correspondiente al segmento PR en el ECG de superficie (fig. 2). De esta manera, se
consigue un retraso sustancial entre las aurículas y los ventrículos, que permite que éstas tengan tiempo de vaciar su contenido sanguíneo en los ventrículos. La contracción
simultánea aurículo-ventricular causaría inevitablemente un flujo retrógrado de sangre
y un llenado insuficiente. Las aurículas están aisladas eléctricamente de los ventrículos,

Generalidades /39

en condiciones normales, conectándose sólo por la vía del nodo AV. Por otro lado, éste
tiene la propiedad de actuar como filtro cuando la actividad auricular es demasiado
rápida, restringiendo el número de estímulos que llegan a los ventrículos.
El impulso cardiaco se disemina después a través de un haz de fibras, que es un
puente entre el nodo AV y las ramas ventriculares, llamado haz de His, irrigado por
ramas de la arteria coronaria derecha y la arteria descendente posterior. Este haz
se divide en tres ramas: derecha e izquierda y esta última se divide en el fascículo
izquierdo anterior y posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los
ventrículos mediante una red de fibras, que ocasionan la contracción ventricular,
llamadas fibras de Purkinje, desencadenando la contracción ventricular (fig. 1).
El músculo cardiaco se diferencia del músculo esquelético en su capacidad autoexcitable. La estimulación eléctrica del corazón está coordinada por el sistema nervioso autónomo, tanto por parte del sistema nervioso simpático (que aumenta el
ritmo y la fuerza de la contracción), como por el parasimpático (que reduce el ritmo
y la fuerza). Este control permite adaptar el gasto cardiaco, a través del aumento de
la frecuencia cardiaca ante situaciones diversas, como el ejercicio o la respuesta ante
una situación de peligro.
Electrofisiología de los miocitos
Los miocitos cardiacos son células excitables que se encargan de la conducción de los impulsos eléctricos y de la contracción mecánica. En la célula cardiaca
podemos distinguir dos estados desde el punto de vista electrofisiológico: estado de
reposo y excitado.
ƒ

Estado de Reposo: La célula muestra una diferencia de potencial entre el
interior y el exterior de –90 mV, constante, siendo el interior de la célula
negativo respecto al exterior. Esta diferencia de potencial es el “Potencial de
Reposo Transmembrana” (PRT), y se corresponde a la diástole eléctrica celular.

ƒ

Estado Excitado: Existe un flujo de iones a través de la membrana celular,
que interrumpe el estado de reposo eléctrico de la célula, y da lugar al “Potencial de Acción Transmembrana” (PAT), durante el cual el interior de la célula
sufre una serie de cambios eléctricos sucesivos, conocidos como despolarización y repolarización, hasta volver a alcanzar el estado de reposo.

El paso de un estado a otro, requiere un estímulo eléctrico de intensidad suficiente para conseguir reducir el potencial transmembrana hasta un nivel llamado
“Potencial Umbral”. Una vez alcanzado este nivel, la célula genera de forma automática el PAT.
Estos procesos están mediados por el flujo de iones Na+, K+ y Ca++ a través de
la membrana que tiene una permeabilidad selectiva, que regula este flujo iónico y
mantiene unos gradientes de concentración, entre el interior y el exterior de la célula,
diferente para cada ión.
La actividad eléctrica de la célula cardiaca se puede sintetizar en las siguientes
fases del PAT:

Durante esta fase. La célula debe recuperar sus concentraciones iniciales de iones. bajando hasta el nivel de potencial 0 mV. que desplace el potencial transmembrana hasta el nivel del potencial umbral. Fase 4: De reposo o fase diastólica. antes de iniciar un nuevo PAT. Fase 1: Se inicia la recuperación. y las células automáticas y del sistema específico de conducción cuya misión es generar y transmitir de forma ordenada los estímulos eléctricos a todas las células banales de las aurículas y los ventrículos. cuando se alcanza la fase 4. Se produce una reducción brusca de la entrada de Na+. Las Células de la musculatura banal de las aurículas y los ventrículos para iniciar un PAT requieren un estímulo eléctrico externo. Durante esta fase. . la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula llega a ser de +30 mV (polaridad invertida). La entrada brusca de Na+ al interior de la célula. el interior es negativo respecto al exterior. Por otro lado. Para ello se pone en marcha la bomba Na+-K+ que realiza un intercambio activo. Sin embargo. introduciendo K+ en la célula y extrayendo el Na+ al espacio extracelular. en el corazón encontramos: Las células de la musculatura banal o de trabajo encargadas de la actividad mecánica del corazón. Fase 3: De repolarización rápida. el interior de la misma pierde positividad. a la vez que se activa la salida de K+ de la célula. hasta alcanzar el nivel del potencial de reposo.40/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Fase 0: De despolarización rápida. que generan las diferencias de potencial que se registra en el ECG. que facilitan el paso de los estímulos eléctricos y permiten su coordinación eléctrica y mecánica. neutraliza las cargas negativas presentes e invierte su polaridad. El potencial transmembrana se hace progresivamente más negativo. Fase 2: De meseta. Se produce un aumento brusco de la permeabilidad de la membrana al K+ que sale al exterior. Los flujos de entrada de Ca++ y salida de K+ están equilibrados y el potencial transmembrana se mantiene igual 0 mV. con consumo de energía. a nivel de la membrana celular es una fase activa. la célula tiene menos iones de K+ y más iones de Na+ en su interior que cuando se inició la fase 0. y por ello. Pertenecen a este grupo los miocitos cardiacos. el potencial transmembrana se mantiene fijo al nivel del potencial de reposo (–90 mV). estas fibras musculares están unidas unas a otras por sus extremos mediante puentes intercalares. Histológicamente.

y sólo se expresan en situaciones anormales. y carecen por lo tanto de automatismo (fig. como ritmos de escape. Las células automáticas del NAV y las fibras de Purkinje. y las fibras de Purkinje entre 30 y 40 lpm. cuando los estímulos del NSA no se producen (paro sinusal) o son bloqueados (bloqueo sino-auricular o bloqueo aurículo-ventricular). 4). fundamentalmente en el nodo sinusal (NSA). 3): 9 Las células automáticas o marcapasos que tienen la capacidad de generar de forma espontánea el potencial de acción. con una frecuencia en reposo de 60–100 latidos por minuto (lpm). Las Células del sistema específico de conducción según sus propiedades electrofisiológicas. apareciendo entonces estos focos secundarios. hasta las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos.Generalidades /41 Figura 3. La frecuencia a la que emiten sus impulsos. que es el que gobierna el ritmo cardiaco normal (fig. mayor es la frecuencia de emisión de impulsos. que condiciona su frecuencia de descarga (fig. en condiciones normales quedan anuladas por la frecuencia sinusal. en el nodo Aurículo-Ventricular (NAV) y en las fibras de Purkinje (fig. . 3). 1). depende de la velocidad con la que se despolarizan. El NAV tiene una frecuencia entre 40 y 60 latidos lpm. por la pendiente de despolarización diastólica. su PAT es similar al de las células del músculo de trabajo. y está representada por la pendiente de despolarización: cuanto más pronunciada sea la pendiente. Desde el punto de vista electrofisiológico. encontramos dos tipos (fig. Estos grupos de células se diferencian entre sí. Cuadro de potenciales de acción. 9 Las células del Sistema Específico de Conducción son las encargadas de trasmitir de forma rápida y ordenada los estímulos generados en las células automáticas. Las células automáticas más rápidas son las del NSA. 3). En un corazón normal encontramos células marcapasos.

Potenciales de acción de las distintas células cardiacas relacionados con su expresión en el electrocardiograma de superficie. Es la capacidad que tienen las células cardiacas de transformar la energía eléctrica en energía mecánica en respuesta a un estímulo. 3. Pasado este intervalo y con un estímulo de intensidad superior al “umbral de excitación”. existe un intervalo de tiempo en el que la fibra es incapaz de responder a un nuevo estímulo. Conductividad. si existe disociación no funciona. Refractariedad. 5. El corazón es un sistema electro-mecánico. Es la propiedad mediante la cual. Excitabilidad. La velocidad de conducción depende de los grupos celulares y del sentido de propagación del frente de activación. cuando ésta es excitada y hasta volver al estado de reposo nuevamente. pueden conseguirse respuestas propagadas (período refractario relativo). 4. como el registro de las variaciones de los flujos iónicos (principalmente Na+. que tras una excitación. Contractilidad. Esta propiedad es común a todas las células cardiacas. El potencial de acción puede definirse. 2. Estas células poseen cinco propiedades fundamentales: 1. K+ y Ca++) que se producen a través de la membrana celular de la fibra miocárdica en reposo. . Es la capacidad que poseen ciertas células para responder a un estímulo propio o artificial con el desarrollo de un “potencial de acción”. independientemente de la intensidad de éste (período refractario absoluto). La respuesta de las fibras miocárdicas es la contracción (acortamiento).42/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Figura 4. Es la propiedad de generar impulsos sin necesidad de estímulos externos. Automatismo. la excitación eléctrica se transmite de unas células miocárdicas a las adyacentes.

ƒ Flutter auricular con conducción variable.3 Clasificación de los trastornos del ritmo Se entiende por arritmia. 2º y 3ºgrado). ƒ Taquicardia auricular multifocal. 4. ƒ Taquicardias por reentrada intranodal. ƒ Fibrilación auricular (en los síndromes de preexcitación).Generalidades /43 2. ƒ Taquicardia antidrómica (en los síndromes de preexcitación). ƒ Duración del QRS: normal. Bradiarritmias (FC < 60 Lpm) 1. ƒ Taquicardia ventricular polimorfa. ƒ Taquicardias por reentrada ventriculoatrial. . estrecho <120 MS y ancho > 120 MS. la regularidad o la conducción del impulso cardiaco. ƒ Taquicardia ventricular monomórfica sostenida. Enfermedad del nodo sinusal ƒ Bradicardia sinusal inapropiada. en un sentido amplio podemos considerar arritmia cualquier alteración en el origen. cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal. ƒ Flutter auricular. Los trastornos del ritmo se pueden clasificar en base a tres datos del electrocardiograma: ƒ Frecuencia cardiaca (FC): taquiarritmias FC>100 lpm y bradiarritmias FC<60 lpm. Taquiarritmias (FC >100 lpm) 1. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 ms) e irregulares ƒ Fibrilación auricular conducida con aberrancia. Además esta clasificación tiene implicaciones en su manejo terapéutico. la frecuencia. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 ms) y regulares ƒ Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia. ƒ Bloqueo sinoatrial (1º. ƒ Regularidad del intervalo de los complejos. 2. Taquiarritmias de QRS estrecho e irregulares ƒ Fibrilación auricular. Así. 3. Taquiarritmias de QRS estrecho y regulares ƒ Taquicardias auriculares.

44/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

ƒ

Paro sinusal.

ƒ

Síndrome bradicardia-taquicardia.

2. Bloqueos de la conducción AV
ƒ

Bloqueo AV 1º grado.

ƒ

Bloqueo AV de 2º grado (Mobitz I y II).

ƒ

Bloqueo AV de 3º grado.

2.4 Etiología y mecanismo arritmogénicos
Los mecanismos de las arritmias cardiacas pueden ser diversos. Se dividen en:
1.

Anomalías en la formación del impulso eléctrico.
1.1. Automatismo.
a.

Automatismo normal alterado.

b.

Automatismo anormal.

1.2. Actividad desencadenada.

2.

a.

Postpotenciales precoces.

b.

Postpotenciales tardíos.

Trastornos de la conducción del impulso eléctrico.
2.1. Reentrada.
a.

Reentrada anatómica.

b.

Reentrada funcional.

1. Anomalías en la formación del impulso eléctrico
Se caracterizan por una velocidad de descarga inapropiada del marcapasos normal, el nodo sinusal o la descarga de un marcapasos ectópico que controla el ritmo
auricular o ventricular.
1.1. Automatismo
a. Automatismo normal alterado. Algunas células cardiacas especializadas,
como las del NSA, NAV y el sistema His-Purkinje, así como algunas células de
ambas aurículas, tienen la capacidad de generar de forma espontánea el potencial de acción o la función de marcapasos. La supresión o potenciación de esta
actividad puede originar arritmias clínicas. El NSA es muy sensible a los efectos

Generalidades /45

del sistema nervioso vegetativo, taquicardizándose ante estímulos simpáticos y
con bradicardia ante estímulos parasimpáticos. Cuando por disfunción sinusal o
bloqueo del impulso, los marcapasos subsidiarios pierden su inhibición, debido
a que su frecuencia es superior a la del NSA, el marcapasos de mayor frecuencia
toma el mando, causando un ritmo de escape. No obstante, en circunstancias
anormales, la frecuencia intrínseca de éstos, puede estar muy incrementada,
siendo capaz de competir e incluso sustituir al NSA produciendo ritmos acelerados, por ejemplo: taquicardia sinusal asociada al ejercicio o la fiebre; taquicardia
sinusal inapropiada y ritmos acelerados auricular y ventricular. La supresión
por sobreestimulación es la característica principal del automatismo normal,
que desempeña un papel crucial en el mantenimiento del ritmo sinusal, ya que
inhibe la actividad de las células de marcapasos subsidiarios.
b. Automatismo anormal. Las células integrantes del sistema específico de
conducción poseen la capacidad de automatismo. Las células miocárdicas de
las aurículas y ventrículos, aunque en condiciones normales no tienen actividad eléctrica espontánea, pueden presentar propiedades de automatismo, por
ejemplo: extrasístoles, taquicardia auricular, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia ventricular. La diferencia entre el automatismo normal alterado y el
automatismo anormal, es que éste es menos sensible a la supresión por sobreestimulación.
1.2. Actividad desencadenada
El término actividad desencadenada, se refiere a las arritmias derivadas de la
generación de un impulso que depende de un postpotencial. Un postpotencial es
una oscilación anormal del potencial de acción que, si llega a cierto umbral, puede
dar lugar a otro potencial de acción. Éste, a su vez genera otro postpotencial, lo que
conduce a respuestas repetitivas propagadas. Se denominan desencadenados ya que
dependen de un estímulo previo y no pueden aparecer de forma aislada.

46/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

a. Postpotenciales precoces (fig. 5)
Se denominan postpotenciales precoces, a aquellos que aparecen durante
la fase 2 y 3 del potencial de acción. Son secundarios al aumento de las
corrientes de entrada (Na+ o Ca++), por disminución de las corrientes de
salida (K+) o ambas a la vez. La aparición de postpotenciales precoces se
favorece por la prolongación del potencial de acción (fig. 3), ya que de esta
manera existe más tiempo para su desarrollo. Sus principales causantes son:
bradicardia, hipopotasemia, intervalo QT largo y los fármacos antiarrítmicos con más efecto sobre el tiempo de potencial de acción. Las arritmias
provocadas por este mecanismo se conocen como bradicardia o pausadependientes. La arritmia característica es la Torsade de Pointes, que es
una taquicardia ventricular con un patrón de QRS que gira irregularmente
alrededor de la línea isoeléctrica. Los postpotenciales pueden suprimirse
con betabloqueantes, calcioantagonistas, magnesio; acortando el potencial
de acción mediante fármacos como la lidocaína o acelerando la frecuencia
cardiaca con isoproterenol o mediante la estimulación con un marcapasos.

Figura 5. Trazado de Postpotenciales precoces.

b. Postpotenciales tardíos (fig. 6)
Son aquellos que aparecen durante la fase 4 del potencial de acción, cuando
ya se ha completado la repolarización. Un factor crucial para el desarrollo de
los postpotenciales tardíos (PPT) es la duración del potencial de acción. Un potencial de acción más prolongado, se asocia a una mayor sobrecarga de Ca++ y
facilita los PPT. Está relacionado con el incremento del Ca++ intracelular, que
da lugar a oscilaciones capaces de desencadenar un nuevo potencial de acción
si alcanzan el umbral de estimulación; esto puede ocurrir en situaciones como
la isquemia, toxicidad digitálica o por acción de las catecolaminas.
A medida que se reduce la duración del ciclo cardiaco, la amplitud y la
frecuencia de los potpotenciales tardíos aumenta, por lo que es de prever
que la iniciación de arritmias desencadenadas por postpotenciales tardíos,
ocurra cuando aumenta la frecuencia cardiaca (ya sea de forma espontánea
o mediante maniobras de estimulación). Por ejemplo: taquicardia auricular,
taquicardia inducida por intoxicación digitálica, arritmias inducidas por reperfusión, TV inducida por el ejercicio, TV del tracto de salida ventricular
derecho.

Generalidades /47

Figura 6. Trazado de Postpotenciales tardíos.

2. Trastornos de la conducción del impulso
2.1 Reentrada
En condiciones normales, un único impulso generado en el NSA activa las aurículas y los ventrículos, se propaga generando una onda de activación que despolariza
los tejidos adyacentes excitables y va dejando atrás tejido inexcitable. Cuando esta
onda de activación alcanza el final del músculo y queda rodeada de tejido inexcitable
se extingue. Hasta que no se genere un nuevo impulso sinusal, no se volverá a activar
el corazón. Sin embargo, en ciertas circunstancias, la activación puede persistir sin
extinguirse en una zona del corazón, durante el tiempo suficiente para que el tejido
vecino recupere su excitabilidad (supere el periodo refractario), con lo que el mismo
impulso vuelve a reexcitar total o parcialmente el corazón. Este estímulo se llama
estímulo reentrante y este mecanismo es el que provoca la reentrada. El camino que
sigue este estímulo se denomina circuito de reentrada (fig. 7). La reentrada es el mecanismo que se observa con mayor frecuencia en las arritmias clínicas.
Deben existir una serie de requisitos para que se produzca la reentrada:
1. Un sustrato que es un tejido miocárdico con características electrofisiológicas, propiedades de la conducción y de refractariedad distintas a las
fisiológicas.
2. Una zona de bloqueo (anatómico, funcional o de ambos tipos)
que es una zona de tejido inexcitable alrededor del cual pueda circular el
frente de onda.
3. Un bloqueo de conducción unidireccional.
4. Un trayecto de conducción lenta que permita que se cree un retraso en
la conducción del frente de onda circulante, para permitir la recuperación
del tejido refractario proximal a la localización del bloqueo unidireccional.
5. Una masa crítica de tejido que pueda sostener los frentes de onda de
reentrada circulantes.
6. Un desencadenante que la inicie.

48/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

Figura 7. Síndrome de WPW (mecanismo de reentrada).

a. Reentrada anatómica/clásica
La presencia de un obstáculo anatómico no excitable, rodeado por una
vía circular en la que el frente de onda pueda reentrar y crear circuitos
fijos y estables, es el mecanismo de reentrada anatómica. Este obstáculo da lugar a la aparición de dos vías. El circuito de reentrada se inicia
cuando el frente de onda llega al obstáculo avanzando por una de las
vías hasta alcanzar el punto de bloqueo.
El intervalo o gap excitable es el miocardio excitable existente entre el
frente de onda de reentrada y la cola de la onda que le precede. La
presencia de este gap permite que la onda reentrante continúe propagándose por el circuito. Por ejemplo: la taquicardia de reentrada AV
asociada a una vía accesoria, taquicardia de reentrada del nodo AV, flutter auricular (fig. 8), TV de reentrada de rama del haz, TV postinfarto.

Figura 8. Flutter auricular (mecanismo de reentrada).

. Por ejemplo: Fibrilación auricular y ventricular. ƒ Reflejo. Reentrada funcional La reentrada funcional no está determinada por obstáculos anatómicos. También es importante. las diferentes etiologías y los mecanismos arritmogénicos. ƒ Reentrada de onda espiral. ƒ Reentrada en ocho. El avance en el conocimiento de las arritmias cardiacas. los mecanismos de las arritmias se deben a anomalías que van más allá de los tejidos. explica y dirige el manejo de este tipo de patologías por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias. conocer los trastornos del ritmo (taquiarritmias y bradiarritmias). pero suelen ser pequeños e inestables. RESUMEN ƒ ƒ ƒ Frecuentemente. y es esencial comprender la anatomía y fisiología cardiaca para conocer los mecanismos arritmogénicos y las diferentes etiologías que provocan.Generalidades /49 b. TV polimórfica. Dentro de este tipo de reentrada existen varios subtipos. ƒ Reentrada anisotrópica. sino por las heterogeneidades dinámicas de las propiedades electrofisiológicas del tejido implicado. La localización y el tamaño de estos circuitos pueden cambiar. sólo vamos a nombrarlos: ƒ Reentrada de circuito guía. que pueden ser diversos y se dividen en anomalías en la formación del impulso eléctrico y trastornos de la conducción.

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el manejo terapéutico de éstas puede ser dificultoso. María Teresa Alarcón Navarro y María Dolores Mateos Corchero. por los mecanismos que las generan y dan lugar. 3. con características propias y específicas.3 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Raúl Nadal Rodríguez. . el reflejo de un proceso patológico de base. pero que también. nos centraremos en el papel del personal de enfermería en el cuidado de dichos pacientes. debido a que representan una gran variedad de trastornos. precisa de personal de enfermería formado y especializado. El laboratorio de electrofisiología cardiaca por su alta tecnificación.1 Introducción Este grupo de arritmias cardiacas es amplio y complejo. en cuanto a la valoración y planificación de cuidados. NIC y NOC. Estas arritmias son generalmente. intervenciones enfermeras y evaluación mediante las taxonomías NANDA. a la existencia de una gran variedad de tipos. En ocasiones. pueden darse en pacientes con corazones sanos. Por último. que puede ser de origen cardiaco o extracardiaco. volumen de aparataje y complejidad de las técnicas que se realizan en él. sin olvidar la educación sanitaria al paciente y su familia.

en el caso de arritmias supraventriculares que conducen con aberrancia hacia los ventrículos (por bloqueos de rama del haz de His). pero si es ancho (más de 120 ms) en este caso. La tasa general de éxito en las ablaciones fue del 94%. Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) Según el Registro Español de Ablación con catéter de 2011 (XI Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología). el flutter auricular (istmo cavo-tricuspideo) con un 23% y las vías accesorias con el 19%. .2 Definición y epidemiología Definiremos las arritmias supraventriculares. Existe una excepción. nodo aurículoventricular y las aurículas.52/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 3. no intervienen el haz de His ni las ramas de Purkinje. Como norma general. RITMOS LENTOS / BRADIARRITMIAS ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sino-atrial / bloqueo sinusal Síndrome de seno enfermo Bloqueos aurículoventriculares Ritmo nodal o ritmo de la unión RITMOS RÁPIDOS / TAQUIARRITMIAS ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Taquicardia sinusal Extrasistolia supraventricular Taquicardia auricular Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia por reentrada nodal (taquicardia intranodal) Taquicardia por reentrada por vía accesoria (antidrómicas y ortodrómicas). nos fijaremos en el complejo QRS. Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se clasifican en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rápidos o taquiarritmias1. con complicaciones mayores en el 2.2 (Tabla 1). la ablación de la fibrilación auricular con un 16% de los casos. los tres principales sustratos ablacionados fueron la taquicardia intranodal con un 26% de los casos. Si el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms) estaremos ante una arritmia supraventricular. gracias a la función del nodo sinusal. aunque la arritmia sea supraventricular el complejo QRS será ancho (mayor de 120 ms). en este caso. La edad media de los pacientes sometidos a ablación fue de 42+13 años3. se originan y mantienen. y en cuarto lugar. como cualquier alteración del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras situadas por encima del haz de His.04% de los casos. regularidad o conducción del impulso cardiaco. Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen. frecuencia. y en ellas.2% y una mortalidad general del 0. para realizar un diagnóstico diferencial e identificar si una arritmia es supraventricular o ventricular. se tratará a priori de una arritmia ventricular. con un aumento del 17% con respecto al año 2010.

etc. según el informe de 2009 (VIII informe oficial). bradicardia sinusal extrema. bloqueo sinusal. Arritmias supraventriculares lentas o Bradiarritmias ¾ Bradicardia sinusal: en el ECG la frecuencia sinusal (ondas P) se sitúa por debajo de 60 lpm. con respecto a la frecuencia de las ondas P previas (figura 1). que ocupa un lugar que no es el que le correspondería. al tratarse de una opción útil en pacientes donde otros procedimientos más complejos fallan4. Figura 2: ECG con bloqueo sinusal. Con respecto al total de pacientes. En su distribución por sexos la taquicardia intranodal. el intervalo PR mantiene los valores normales. Figura 1: ECG con paro sinusal. tiene prevalencia femenina con un 73% de los casos y la fibrilación auricular masculina con un 71%. pero no se propaga o tiene dificultad para propagarse a su paso por las aurículas. se corresponde en el tiempo con un múltiplo del intervalo P-P habitual (figura 2). Por norma general. ¾ Síndrome del seno enfermo: se debe a una disfunción del nodo sinusal. en este caso sí que se produce el estímulo sinusal (onda P). síndrome de bradicardia-taquicardia. que detallamos a continuación: . Para identificarlo en el ECG. ¾ Bloqueos aurículo-ventriculares: existen varios tipos de bloqueo aurículo-ventricular.Arritmias supraventriculares /53 En cuanto a la ablación del nodo AV. En este síndrome se pueden presentar una o varias arritmias a la vez: paro sinusal. sin bloqueos. ¾ Paro sinusal: se produce como consecuencia de un fallo temporal en la formación del estímulo por parte del nodo sinusal y se presentan pausas con ausencia de ondas P. mostrando una sucesión normal de las ondas electrocardiográficas. que es incapaz de originar sus estímulos con normalidad o de conducirlos a través de las aurículas. el 36% presentaban cardiopatía estructural3. de 120 hasta 200 ms. se produjo un aumento del 16% con respecto a 2008. nos fijaremos en el momento en el que aparece de nuevo la onda P. En el ECG la primera onda P que aparece tras la pausa. ¾ Bloqueo sino atrial: a diferencia del paro sinusal.

Figura 3: ECG con bloqueo AV de 1º grado. La alteración causante del bloqueo suele estar en el nodo AV (figura 4). Figura 6: ECG con bloqueo AV de 3º grado. mayor de 200 ms. de manera que la frecuencia de las ondas P es diferente a la frecuencia ventricular. solo aparezca un complejo QRS (2:1). Se identifica por que existe un intervalo PR largo. o cada 3 solo aparezca un QRS (3:1). La alteración causante del bloqueo suele estar a nivel infranodal (figura 5). . Bloqueo AV de 3º grado o completo: en el ECG los QRS son anchos. pero se aprecia la ausencia de complejos QRS cada cierto número de ondas P (constante o variable).54/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Bloqueo aurículo-ventricular (AV) de 1º grado: en el ECG todas las ondas P van seguidas de QRS. Las ondas P y complejos QRS (anchos) no guardan relación entre sí. (figura 3). aunque independientes uno del otro. hasta que una onda P no se sigue de QRS. Puede ser que cada 2 ondas P. ƒ Bloqueo AV de 2º grado: en el ECG se observa que una o varias ondas P no van seguidas de complejo QRS. o Bloqueo Mobitz II: el intervalo PR es constante. ya que no hay conducción por el nodo AV (figura 6). Hay dos tipos de bloqueo de 2º grado: ƒ o Bloqueo Mobitz I o Wenkebach: el intervalo PR va alargándose progresivamente. etc. Figura 4: ECG con bloqueo AV de 2º grado Mobitz I. El ritmo auricular y ventricular son regulares. Figura 5: ECG con bloqueo AV de 2º grado Mobitz II (2:1).

¾ Ritmo nodal o de la unión: se produce cuando el nodo sinusal enferma y se considera un ritmo de escape cardiaco. y si hablamos de recambios son 77. el complejo QRS será de características normales. ya que la población está más envejecida y el porcentaje de mayores de 75 años es más elevado. Es típica. Causan irregularidades en el pulso normal. la presencia de una onda P que está adelantada con respecto a otras del ciclo de base (figura 8). Figura 7: ECG en ritmo nodal. por encima de los 100 lpm con una morfología de las ondas P igual a la del ritmo sinusal. e invertida (negativa) en las derivaciones en las que suele ser positiva. con mayor incidencia en varones (57. Se observa un mayor número de implantes en las comunidades del norte de España.1 en varones y 77. Arritmias supraventriculares rápidas o Taquiarritmias ¾ Taquicardia sinusal: el ECG muestra un aumento de la frecuencia sinusal.1% de los implantes y en menor medida.Arritmias supraventriculares /55 Según el Registro Español de Marcapasos de 2010 (VIII Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología) el bloqueo aurículo-ventricular (especialmente de 3º grado) es la indicación más frecuente de implante de marcapasos definitivo. La estimulación con sincronía aurículo-ventricular se mantuvo en el 75. en pacientes con bloqueo de 3º grado o completo. Se produce un trastorno de la conducción. La edad media de implante de marcapasos en España es de 76. La edad y el sexo influyen en gran medida en la elección del modo de estimulación5. Nace del nodo aurículo-ventricular (AV) o nodo de Aschoff-Tawara. ya que el impulso cardiaco viaja simultáneamente hacia arriba y hacia abajo.1 años. ¾ Extrasistolia supraventricular: es provocada por estímulos que se originan en cualquier punto de las aurículas y que se anticipan al nodo sinusal.7%) y menor edad que en mujeres. produciéndose la contracción de aurículas y ventrículos casi simultáneamente. con una frecuencia regular y seguidas de QRS estrecho. pero la onda P suele estar incluida en la onda T o el QRS. La onda P del ex- . al contrario de como lo hace normalmente (figura 7). ya que el vector auricular viaja de abajo arriba.8 años (76.7 en mujeres). Comienza y termina de forma gradual. que se dispara a unos 40-50 lpm (una frecuencia más lenta que la del nodo sinusal). En un ECG de 12 derivaciones.

DIII y AVF) se dividen en 4 fases (1º descenso lento. aunque a veces el ritmo ventricular es irregular. no todos los impulsos auriculares pueden pasar por el nodo AV y ser capturados por el ventrículo.34% en pacientes asintomáticos y 0. Es una arritmia poco frecuente y a nivel mundial representa entre el 6-8% de las taquicardias supraventriculares. Los intervalos PP. La prevalencia es del 0. 2º descenso rápido. en derivaciones inferiores (DII. La frecuencia auricular es muy variable (entre 120-240 lpm) y la conducción AV puede ser de 1:1. El Flutter común se identifica en el ECG por la morfología de las ondas F. 3:1 ó 4:1. ¾ Taquicardia auricular: se origina en el miocardio auricular y no precisa del nodo AV ni de los ventrículos para su inicio y mantenimiento. la cifra se eleva a 10-15%. Puede tener su origen en cualquier punto de ambas aurículas y en el ECG se mostrarán diferentes morfologías de onda P. Lo habitual. el que presentan la mayor parte de los pacientes es el llamado Flutter común (típico). . Suele acompañarse de una pausa compensadora. por la despolarización auricular a una frecuencia en torno a los 300 lpm.o monofocal. aunque suelen estar bien definidas y separadas entre sí por la línea isoeléctrica. PR y RR pueden variar. ¾ Flutter auricular: el ECG presenta una línea de base con ondas en forma de “dientes de sierra” llamadas ondas “F”. produciéndose un bloqueo. En adultos. Debido a esta alta frecuencia. Figura 8: ECG con presencia de extrasistolia supraventricular. hasta la aparición del siguiente latido sinusal.56/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología trasístole puede tener diferentes morfologías si proviene de focos ectópicos. En la actualidad se conocen dos tipos principales de taquicardia auricular: focales (figura 9) y macro-reentrantes. Existen varios tipos de flutter auricular. pero el QRS es estrecho e intervalo PR normal. motiva el 5% de los estudios electrofisiológicos y en niños. Es más frecuente en pacientes con correcciones quirúrgicas de cardiopatías congénitas2. Figura 9: ECG con Taquicardia auricular uni.46% en sintomáticos. que es dependiente del istmo cavotricuspideo y gira en sentido antihorario (figura 10). debido a que el bloqueo que se produce también lo es. que dependerá de la zona auricular dónde se active el foco ectópico. es que haya conducción 2:1.

¾ Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TIN): Es la taquicardia supraventricular regular más observada. sino la vena cava inferior. en el ECG no se aprecian ondas P. Figura 12: ECG con ritmo de FA. pero a largo plazo. Además. DIII y AVF) (figura 11). en DI y AVL las ondas F son de baja amplitud y bifásicas. La fibrilación auricular es la arritmia con mayor riesgo de embolia de origen cardiológico. que en un principio tiene un inicio paroxístico. Fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular: se produce una actividad caótica y desordenada de los impulsos auriculares. cuando la vía lenta conduce anterógradamente y la vía rápida retrógradamente a . disminuyen el gasto cardiaco. sobre todo en personas jóvenes. Es una arritmia con elevada prevalencia y morbilidad. produciendo alteraciones hemodinámicas. produciéndose un bloqueo fisiológico en la conducción AV. sino una línea de base oscilante y mal definida (figura 12). ¾ Figura 11: ECG con morfología de Flutter común. volviéndose negativas en V5 y V6 (igual que en derivaciones DII. cicatrices (quirúrgicas o de ablación) y escaras eléctricas2. acaba siendo permanente o crónica. ya que en éste existen dos vías. Línea de base irregular y QRS arrítmicos. La TIN se produce. no todos los impulsos auriculares pasan a través del nodo AV. las frecuencias ventriculares altas que se suelen producir. En el caso del Flutter atípico. con distintas velocidades de conducción y distintos periodos refractarios. la fibrilación auricular puede ser de dos tipos: FA con respuesta ventricular lenta y FA con respuesta ventricular rápida. Dependiendo del grado en que se produzca la conducción AV. Figura 10: Flutter típico e inverso. y en V1 son positivas y de baja amplitud. El Flutter auricular tiende a degenerar en fibrilación auricular. su localización se produce tanto en aurícula derecha como en la izquierda y en el circuito de taquicardia no participa el istmo cavotricuspideo. que provienen de múltiples focos ectópicos.Arritmias supraventriculares /57 3º ascenso rápido y 4º meseta). La arritmia se localiza a nivel del nodo AV. Las aurículas pueden alcanzar frecuencias de 400-600 lpm y como en el flutter auricular. la vena cava superior. por lo tanto.

la contracción de las aurículas y los ventrículos durante la taquicardia. pero sube de nuevo a las aurículas por la vía accesoria que conduce el impulso a más velocidad que el nodo AV. Tienen la propiedad de conducir el impulso de forma muy rápida tanto anterógradamente como retrógradamente. perpetuando así el circuito de taquicardia. Este tipo de arritmias junto con las taquicardias intranodales son las más frecuentes. el ECG presenta una onda Q en derivaciones inferiores (DII. la vía accesoria conduce de forma retrógrada. esta característica es infrecuente.58/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología mayor velocidad. pero específica para descartar taquicardia ortodrómica. • Taquicardias antidrómicas: el impulso cardiaco llega al ventrículo a través de la vía accesoria y regresa a la aurícula por el nodo AV. Durante la taquicardia en el ECG aparece una onda P retrógrada (después del QRS) y cuyo intervalo PR es mayor que RP. Hay pacientes que además de tener el sistema de conducción normal. mucho antes que el nodo sinusal vuelva a producir una onda P. También. El QRS en el ECG es ancho. mucho antes que el nodo sinusal vuelva a producir una onda P. que van a ser responsables de la formación de circuitos capaces de mantener taquicardias. Existen dos tipos de taquicardias según la conducción de las vías: • Taquicardias ortodrómicas: en este caso. La frecuencia cardiaca de estas taquicardias es de 160-240 lpm. El impulso cardiaco baja por el sistema de conducción eléctrico normal del corazón. Figura 13: ECG con morfología de TIN. regular y similar al basal. debido a que la activación ventricular se produce primero a través de HisPurkinje. En la TIN común. en el ECG se observa una onda P incluida en el QRS o justo después de él. que comunica de forma anómala las aurículas con los ventrículos o bien con el sistema de conducción. que desaparece en ritmo sinusal. DIII y AVF) durante la taquicardia. también presentan estas vías accesorias. Por este motivo. ¾ ¾ Taquicardias que conducen por vía accesoria: denominamos vía accesoria a aquella estructura. Observamos una taquicardia donde la onda P retrógrada aparece tras el QRS señalada con una flecha. Síndrome de Wolff–Parkinson-White (WPW) o pre-excitación: se denomina pre-excitación a la presencia en un ECG en ritmo sinusal. DIII y AVF) y onda R en V1. La frecuencia cardiaca puede alcanzar de 160-240 lpm y en el ECG el QRS es estrecho. ausentes en ritmo sinusal2 (figura 13). de la activación auricular . se debería buscar ondas S en cara inferior (DII. La taquicardia se mantiene gracias a que el impulso llega de nuevo a las aurículas. se produce de manera simultánea y como consecuencia de esta conducción. Este tipo de taquicardias son poco frecuentes.

que actúan a modo de circuitos por donde se propaga el impulso eléctrico de manera repetitiva. El riesgo de muerte súbita cardiaca en pacientes sintomáticos con síndrome de WPW se estima en torno a 0. Otra causa frecuente en la alteración de la transmisión del impulso. La alteración de la repolarización puede persistir tras cesar la pre-excitación (lo que se denomina “fenómeno de memoria eléctrica”)2. lo que denominamos onda Delta (figura 14). que lo hace por el sistema de conducción normal.5%/año o 3% al 4% a la largo de toda la vida. Puede apreciarse el intervalo PR corto y la onda delta al comienzo del QRS ensanchado. un aumento del automatismo del nodo sinusal da como resultado una taquicardia sinusal y una disminución del automatismo provoca una bradicardia sinusal. cuyo vector suele ser opuesto a la onda delta. 3. es la presencia de reentradas. se debe a la fusión entre un frente de onda que activa los ventrículos a través de la vía accesoria. ya que durante la taquicardia. se ve alterada la morfología y polaridad del QRS y también de la repolarización. A veces. pudiendo producirse una fibrilación ventricular (FV) . la conducción al ventrículo se hace a frecuencias cardiacas elevadas.Arritmias supraventriculares /59 seguida de un QRS ancho. originando impulsos que van a provocar taquiarritmias. Del mismo modo una combinación de ambas alteraciones también puede ser el origen de dichas arritmias. Figura 14: Síndrome de preexcitación ventricular (Wolff-Parkinson-White).3 Etiología y mecanismos desencadenantes Las arritmias se originan por dos tipos de alteraciones o mecanismos: 9 Alteraciones del automatismo: los automatismos aumentados son focos ectópicos aislados. Este patrón electrocardiográfico. Por otro lado. . el impulso no puede pasar de las aurículas a los ventrículos y se produce un bloqueo aurículo-ventricular. En el ECG el intervalo PR es corto (menor de 120 ms) y el QRS ancho (mayor de 120 ms). que están latentes y que en un momento dado escapan al control del nodo sinusal (nodo SA) y actúan de marcapasos. por inicio precoz y lento del mismo. 9 Alteraciones de la transmisión del impulso: cuando se produce una interrupción o dificultad para que el impulso eléctrico se transmita por las aurículas se produce un bloqueo sino-auricular. que durante el ritmo sinusal conduce anterógradamente y otro. Si esa dificultad se localiza en el nodo aurículo-ventricular (nodo AV).

En corazones enfermos. 9 Palidez: secundaria a los efectos de bajo gasto cardiaco. frialdad. Como norma general.4 Sintomatología y manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de las arritmias son variadas. sudoración y anuria. se acompaña de sensación de malestar general. tanto por frecuencia cardiaca elevada como lenta. Es frecuente que refieran disnea en relación con el esfuerzo. al existir dificultad para mantener una perfusión adecuada de los tejidos. refieren “sensación de golpes en el pecho” y a veces se acompañan de latidos rápidos en el cuello. 9 Dolor torácico: dolor de tipo anginoso. pero puede provocar síntomas o ser catastrófica en una persona con cardiopatía de base. puede depender de la situación cardiovascular previa del paciente: una taquicardia de 150 lpm puede ser bien tolerada en un sujeto sano. 9 Sensación de desvanecimiento. 9 Síncope: es una pérdida de conciencia de corta duración. La taquicardia produce ángor por el aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio. 9 Parada cardiorrespiratoria (PCR) y muerte súbita: debido sobre todo a arritmias ventriculares malignas como la fibrilación ventricular. 9 Sudoración o diaforesis: el paciente presenta “sudor frío”. la IC puede manifestarse tempranamente y puede desembocar en un shock cardiogénico con hipotensión. En ocasiones. debida a un episodio de hipoxia cerebral. Es más frecuente en las bradiarritmias. Las manifestaciones clínicas de los principales tipos de arritmias son: 9 Palpitaciones: es uno de los síntomas más frecuentes. . la taquicardia ventricular sin pulso o la asistolia. o que la arritmia sea incesante. salvo que la frecuencia cardiaca sean extremadamente baja o elevada. algunos signos y síntomas caracterizan a alguna de ellas. como puede ocurrir en la fibrilación auricular o el flutter auricular. aunque también se puede dar en los ritmos rápidos. 9 Disnea: el paciente lo identifica como “sensación de falta de aire”. “signo de la rana” en la TIN. La recuperación es completa y sin secuelas neurológicas. con periodos de asistolia de varios segundos. En otras. palidez. Es más frecuente en los ritmos rápidos y en aquellos pacientes con cardiopatía de base. 9 Insuficiencia cardiaca (IC): por lo general no aparece en corazones sanos. las manifestaciones son síntomas de bajo gasto cardiaco.60/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 3. pero muchas veces pueden ser asintomáticas. 9 Síntomas neurológicos: si se produjera algún tipo de accidente cerebro vascular isquémico por tromboembolismo. La presencia o no de estas manifestaciones.

™ Patrón nutricional-metabólico: ƒ Valorar la ingesta de comida. ƒ En pacientes anticoagulados observaremos si aparecen sangrados y/o hematomas. hipotiroidismo. ƒ Valorar cuál es el grado en que la arritmia afecta a la actividad diaria del paciente. examinaremos la zona del implante en busca de decúbitos. como la hipertensión arterial (HTA). cansancio. ahogo. El reposo puede favorecer la aparición de estreñimiento. observando si es disneica.Arritmias supraventriculares /61 3. ™ Patrón actividad-ejercicio: ƒ Valorar el grado de energía para realizar las actividades de la vida diaria. etc. su frecuencia y profundidad.) a un paciente modelo. etc. e identificaremos los principales diagnósticos de enfermería. preferimos hacer una valoración de enfermería mediante los patrones funcionales de M. los relacionaremos con los resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermería que realizaremos para obtenerlos (NIC). . suplementos.A. ƒ Las arritmias que causen bajo gasto cardiaco cursarán con oliguria. sudoración. ƒ Valorar otras patologías de base que puedan estar relacionadas con las arritmias.5 Valoración y cuidados de enfermería Llegado el momento de aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (P. ƒ En pacientes portadores de marcapasos definitivo o DAI. ƒ Valorar la ingesta de sustancias estimulantes o drogas (estimulantes o depresoras). Los patrones funcionales que más frecuentemente se ven alterados son los siguientes: ™ Patrón de percepción-mantenimiento de la salud: ƒ Valorar la toma de medicación. ƒ Valorar signos y síntomas como palpitaciones. ƒ Valorar si existe insuficiencia cardiaca y edemas generalizados. vamos a detallar los patrones funcionales que frecuentemente se encuentran alterados en los pacientes con algún tipo de arritmia. hipertiroidismo. ™ Patrón eliminación: ƒ Valorar si la arritmia les permite llevar una vida activa. restricciones alimenticias. Gordon6. etc. etc. eritema. A continuación. ƒ Valorar la ventilación. ƒ Valoraremos el pulso (ritmo. frecuencia y llenado) y la tensión arterial.E.

en ocasiones no las podrán realizar. ™ Patrón rol-relaciones: ƒ Valorar si vive solo o acompañado.: betabloqueantes de clase II). en pacientes a los que se les implanta un DAI o un marcapasos. ™ Patrón autopercepción-autoconcepto: ƒ Valorar sentimientos de ansiedad y/o miedo (temor).62/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ™ Patrón reposo-sueño: ƒ Algunos fármacos ocasionan insomnio (ej. ƒ Valorar los recursos para afrontar su enfermedad (ejemplo: ancianos). ™ Sexualidad-reproducción: ƒ Preocupación acerca de la posibilidad que la arritmia aparezca durante sus relaciones sexuales. al que él tenga fe. ƒ Valorar los sentimientos de impotencia. horarios. ™ Patrón cognitivo-perceptivo: ƒ Los pacientes expresarán dudas y falta de información sobre su enfermedad y su tratamiento. ƒ Valorar la información que recibe sobre su enfermedad y tratamiento. calambres. ƒ Valorar o controlar sentimientos de inseguridad al encontrarse fuera de su entorno habitual (ejemplo: portadores de DAI) evitando salir de él y afectando a sus relaciones sociales. ƒ Valorar la alteración del autoconcepto (por alteración de la autoimagen). estructura familiar y problemas familiares. A continuación se detalla (Tabla 2) el plan de cuidados elaborado para un paciente tipo. que padece arritmias cardiacas supraventriculares. dudas. etc. luces. el paciente puede llegar a referir dolor de tipo anginoso. etc. ™ Valores-creencias: ƒ Necesidad de algún objeto. Este tipo de enfermedades son complejas para el paciente y familia. persona. . alteraciones musculares. ƒ En arritmias rápidas. etc. ƒ Valorar sentimientos de incapacidad para volver a desempeñar su rol. potasio y magnesio). etc. ™ Afrontamiento-tolerancia al estrés: ƒ Valoraremos el grado de ansiedad del paciente. ƒ Si el origen es hidroelectrolítico (calcio. el paciente podría referir síntomas como parestesias. ƒ En pacientes ingresados se verá alterado por ruidos. ya que algunas de las tareas que desarrollaban habitualmente.

ƒ (1807) Conocimiento: control de la infección. ƒ (4050) Precauciones cardiacas. ƒ (0601) Equilibrio hídrico. ƒ (4410) Establecimiento de objetivos comunes. ƒ (1813) Conocimiento: régimen terapéutico. ƒ (4210) Monitorización hemodinámica invasiva. ƒ (1902) Control del riesgo. ƒ (1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos. ƒ (3539) Vigilancia de la piel. ƒ (1902) Control del riesgo. ƒ (4170) Manejo de la hipervolemia. ƒ (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. ƒ (0503) Eliminación urinaria. ƒ (1908) Detección del riesgo. ƒ (1102) Curación de la herida: por primera in. ƒ (1830) Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca. tención. ƒ (4120) Manejo de líquidos. ƒ (4130) Monitorización de líquidos: ƒ (6680) Monitorización de los signos vitales. ƒ (0580) Sondaje vesical. ƒ (2380) Manejo de la medicación. ƒ (6540) Control de infecciones. ƒ (3440) Cuidados del sitio de incisión. ƒ (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. ƒ (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. ƒ (6550) Protección contra infecciones.ƒ (3440) Cuidados del sitio de incisión. ƒ (2380) Manejo de la medicación. ƒ (0309) Autocuidados: medicación parenteral. ƒ (0504) Función renal. . ƒ (3539) Vigilancia de la ƒ (1103) Curación de la piel. ƒ (5240) Asesoramiento. ƒ (00004) Riesgo de infección. ƒ (1601) Conducta de cumplimiento. ƒ (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico. ƒ (00026) Exceso de volumen de líquidos. ƒ (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. herida: por segunda intención. ƒ (0802) Signos vitales. ƒ (4360) Modificación de la conducta.Arritmias supraventriculares /63 Tabla: 2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (y actividades) (NIC) ƒ (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico. ƒ (6545) Control de infecciones intraoperatorio.

ƒ (0005) Tolerancia a la actividad. ƒ (5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito. ƒ (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. 00109. ƒ (4046) Cuidados cardiacos: rehabilitación. ƒ (2380) Manejo de la medicación. ƒ (1802) Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. ƒ (0003) Descanso. 00102) Déficit de autocuidados (baño. ƒ (1802) Conocimiento: dieta. ƒ (00095) Deterio. vestido y acicalamiento. ro del patrón sueño.ƒ (2002) Bienestar personal. ƒ (0305) Autocuidados: higiene. ƒ (4090) Manejo de la disritmia. ƒ (00126) Déficit de conocimientos. higiene. ƒ (1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. vidad física.…). ƒ (00108. ƒ (1850) Fomentar el sueño. . ƒ (0302) Autocuidados: vestir. ƒ (0180) Manejo de energía. ƒ (1804) Ayuda con los autocuidados: aseo. ƒ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. ƒ (1808) Conocimiento: medicación. ƒ (1823) Conocimiento: fomento de la salud. WC.64/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (y actividades) (NIC) ƒ (00092) Intoleƒ (0002) Conservación de rancia a la actila energía. ƒ (1617) Autocontrol de la enfermedad cardiaca. ƒ (4310) Terapia de actividad. ƒ (2100) Nivel de comodidad. ƒ (1800) Ayuda al autocuidado: ƒ (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación. ƒ (5610) Enseñanza: prequirúrgica. ƒ (6482) Manejo ambiental: confort. 00110. ƒ (1830) Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca. ƒ (1813) Conocimiento: régimen terapéutico. ƒ (2301) Respuesta a la medicación. ƒ (5820) Disminución de la ansiedad. ƒ (0303) Autocuidados: comer. ƒ (1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos. ƒ (0310) Autocuidados: uso del inodoro. ƒ (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. ƒ (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad. ƒ (0301) Autocuidados: baño.

ƒ (1210) Nivel de miedo. ƒ (1200) Imagen corporal. ƒ (5270) Apoyo emocional. ƒ (5248) Asesoramiento sexual.ƒ (0450) Manejo del estrede estreñimientinal. ƒ (6680) Monitorización de signos vitales. ƒ (00118) Trastor. ƒ (5220) Potenciación de la imagen corporal. ƒ (00024) Perfusión tisular inefectiva. ƒ (1404) Autocontrol del miedo. ƒ (5250) Apoyo en la toma de decisiones. ƒ (1205) Autoestima. ñimiento/impactación. ƒ (0119) Funcionamiento sexual.ƒ (1308) Adaptación a la no de la imagen discapacidad física.ƒ (1302) Afrontamiento de miento inefecproblemas. ƒ (5380) Potenciación de la seguridad. tivo. ƒ (5820) Disminución de la ƒ (1300) Aceptación: estaansiedad. to. ƒ (00069) Afronta. ƒ (3320) Oxigenoterapia. ƒ (4044) Cuidados cardiacos: agudos. ƒ (5820) Disminución de la ansiedad. corporal. ƒ (0802) Signos vitales. ƒ (5230) Aumentar el afrontamiento. ƒ (1211) Nivel de ansiedad. ƒ (00059) Disfunción sexual. ƒ (5510) Educación sanitaria. ƒ (5290) Facilitar el duelo. ƒ (5230) Aumentar el afrontamiento. ƒ (3660) Cuidados de las heridas.Arritmias supraventriculares /65 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (y actividades) (NIC) ƒ (00146) Ansiedad. ƒ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. ƒ (1830) Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca. . ƒ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. do de salud. ƒ (00148) Temor. ƒ (2102) Nivel de dolor. ƒ (00015) Riesgo ƒ (0501) Eliminación intes. ƒ (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. afrontamiento. ƒ (1402) Autocontrol de la ƒ (5230) Aumentar el ansiedad.

el flutter auricular (istmo cavo-tricuspideo) y las vías accesorias. incluso algunas son asintomáticas. regularidad o conducción del impulso cardiaco. la fibrilación auricular. La tasa general de éxito en las ablaciones fue del 94%. síncope.66/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Definimos arritmia supraventricular como cualquier alteración del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras situadas por encima del haz de His. pero si es ancho (más de 120 ms) en este caso. Si el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms) estaremos ante una arritmia supraventricular. palidez. también puede ser el origen de dichas arritmias. . una combinación de ambas alteraciones. síntomas neurológicos. frecuencia. parada cardiorrespiratoria (PCR) y muerte súbita. Las manifestaciones clínicas de las arritmias supraventriculares son variadas. Las arritmias se originan por dos tipos de mecanismos: alteraciones del automatismo y de la transmisión del impulso. Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se clasifican en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rápidos o taquiarritmias. Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones. disnea. sudoración o diaforesis. Del mismo modo. Los tres principales sustratos ablacionados son: la taquicardia intranodal común. En cuarto lugar. Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen. dolor torácico. se tratará a priori de una arritmia ventricular. insuficiencia cardiaca.

1ª edición. Editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sue Moorhead. 7. editores. editores. García-Bolao I. 2005. Mayo de 2009. Meridean Maas. 2009.org/es/pdf/90040539/S300/. Sancho-Tello de Carranza M. Bulechek. Disponible en: http://www. Díaz-Infante E. Ferrero de Loma-Osorio A. Coma Samartin R. 65(10):928-36. Gloria M. Madrid: Elsevier.2012. Lynda Juall Carpenito. Consulta: 14 enero 2013. Disponible en: www.org/es/pdf/13142826/ S300/. Macías-Gallego A. 9. Pulso ediciones. 144-266.. 3ª edición. Ruiz Mateas F. Esp Cardiol. 5ª edición. 62(11):1276-85. XI Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (2011). 2010. 3. 8. Registro Español de Marcapasos.revespcardiol. Rev. 4. Leal del Ojo González J. p. 114-141. . Esp Cardiol. Consulta: 14 enero 2013. p. 387-410. 2010. Rev. Esp Cardiol.J. En: Datino Romaniega T.org/es/ registro-espanol-ablacion-con-cateter-/articulo/90154892/. En: Datino Romaniega T. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca. 5. VIII Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2010). editor. Delgado-Pacheco J. 2011.revespcardiol. Pulso ediciones. Benito Villabriga B. Madrid: Ediciones Harcourt. Bradiarritmias. Díaz-Infante E. VIII Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (2008). Fidalgo Andrés M. p.Arritmias supraventriculares /67 3. En: Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Macías Gallego A.revespcardiol. Joanne C. Taquicardias supraventriculares. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España. Manual de Enfermería Prevención y Rehabilitación cardiaca. 6. 2. Rev. 2000. Benito Villabriga B. Marion Johnson. Registro Español de Ablación con Catéter. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca. 64 (12):1154–1167.6 Bibliografía 1. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Plan de cuidados al paciente cardiaco. 2001. Registro Español de Ablación con Catéter. McCloskey. Manual de diagnóstico de enfermería. Primera edición. Consulta: 14 enero 2013. Disponible en: www. Editores.L.

.

Carmen García Alvero y Araceli Zabalza Echeverría. pueden producir un aumento de la mortalidad. Lola Gómez Revuelto. . tuvo un importante avance a finales de la década de los sesenta. e incluso.1 Introducción El conocimiento de las arritmias ventriculares. pudo obtenerse información sobre el origen y los mecanismos de las taquicardias1.2 Definición Se denomina arritmia ventricular a un trastorno del ritmo cardiaco originado en los ventrículos. 4. con riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC). 4. cuando a través de estudios electrofisiológicos. con latidos demasiados rápidos o lentos o con un patrón irregular. por debajo del nódulo auriculoventricular y del haz de His.4 ARRITMIAS VENTRICULARES Leire Azcona Ciriza. Las arritmias ventriculares se asocian a una importante morbilidad y mortalidad. Los fármacos antiarrítmicos tienen una eficacia limitada en el tratamiento de éstas. El desfibrilador automático implantable (DAI) y la ablación mediante radiofrecuencia son en muchos casos los tratamientos más utilizados. y continúan siendo una complicación importante de las cardiopatías.

Etiología. En estudios prospectivos en USA. ƒ Taquicardia: Frecuencia cardiaca de más de 100 latidos por minuto2. con las TV asociadas a displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD) y síndrome de Brugada (SB). La mayoría de las MSC son producidas por fibrilación ventricular FV/TV y se estima que son responsables del 50% de las muertes de causa cardiaca. La incidencia de TV asociada a cardiopatía isquémica.4 Clasificación. tienen mayor riesgo de TV y MSC. Suele presentarse con más frecuencia en hombres. 4. produciéndose posteriormente una pausa compensadora.70/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Los ritmos anómalos pueden ser: ƒ Bradicardia: Frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto. mientras que su incidencia es menor. originando un QRS ancho. La incidencia aumenta en las décadas medias de la vida (30-40 años). La TV es inusual entre los pacientes pediátricos.000. Sin embargo.13. las mujeres con síndrome de QT largo congénito o adquirido. Lo mismo ocurre. lo que supone el 5. produce una repolarización anormal. tiene morfología de bloqueo de rama derecha (BRD)2. al aumentar la incidencia de cardiopatía estructural. Sintomatología y Mecanismos Desencadenantes Las arritmias ventriculares pueden ser: Extrasístole ventricular (EV): Es un latido ectópico prematuro. La activación anormal. la incidencia de MSC ha sido de 53/100. Si la EV se produce en el ventrículo derecho. 4. en los que están en vías de desarrollo. no precedido de onda P y producido en una zona del ventrículo.3 Epidemiología La incidencia de la taquicardia ventricular (TV) no está bien establecida y los datos que conocemos vienen de estudios de MSC. La TV es un trastorno frecuente en los países desarrollados. La TV idiopática puede aparecer a cualquier edad. ya que los ventrículos se activan por tejido que no es el específico de conducción. En pacientes con miocardiopatía y TV no sostenida (TVNS). . aumenta con la edad independientemente del sexo.6% de la mortalidad por todas las causas. y suele producirse en el postoperatorio de la cirugía cardiaca o en los pacientes con malformaciones cardiacas asociadas. tiene morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) y si tiene lugar en el ventrículo izquierdo. la incidencia de MSC es del 30% a los dos años. según se incrementa la prevalencia de la cardiopatía isquémica. ya que la cardiopatía isquémica es más prevalente en este grupo.

habrá dos morfologías (la sinusal y la extrasístole).13. Suele aparecer en la reperfusión miocárdica y es uno de los indicadores de éxito de la trombolisis y de la angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria (ACTP). y las fusiones como complejos adelantados con morfología intermedia y variable entre los complejos de la TV y los sinusales. Latidos de fusión: Es cuando el ventrículo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasístole. aparece cuando están deprimidos los marcapasos supraventriculares o existe bloqueo auriculoventricular (BAV). Ritmo idioventricular acelerado (RIVA): Se denomina RIVA a tres o más impulsos ectópicos consecutivos. que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His. . Es un ritmo benigno. La morfología del QRS es intermedia entre la extrasístole y el latido normal2.13. Ritmo de escape: Es un ritmo de sustitución que se denomina escape. Va precedido de onda P y el PR es normal o corto. Figura 2.13. La frecuencia cardiaca es de 30 a 70 lpm y se caracteriza por un complejo QRS ancho y ritmo regular2. Taquicardia Ventricular lenta con capturas (C) y complejos de Fusión (F). a una frecuencia entre 50-120 lpm. que no precisa tratamiento cuando el paciente está hemodinámicamente estable2. Las capturas se identifican como complejos QRS estrechos (sinusales) adelantados. dando lugar a un latido ventricular más lento. En el electrocardiograma (ECG). Ritmo sinusal seguido de ritmo idioventricular acelerado (RIVA) en paciente con infarto agudo de miocardio reperfundido. Extrasístole Ventricular.Arritmias ventriculares /71 Figura 1. Figura 3.

72/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

Taquicardia ventricular: Se denomina TV a la sucesión de 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min3.

Figura 4. Taquicardia rítmica de QRS ancho. La morfología del complejo QRS es QS en todas las
derivaciones precordiales, de V1 a V6. La presencia de complejo ventricular QS en V6 y la concordancia eléctrica negativa en precordiales indican que se trata de una taquicardia ventricular.

Se han propuesto múltiples clasificaciones de la TV: según el mecanismo, la presentación clínica, las características electrocardiográficas, la presencia o ausencia de
cardiopatía estructural, el origen anatómico y así como, las causas desencadenantes
de la taquicardia1.

Figura 5. Clasificación de las arritmias ventriculares.
TVPC: Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica

Arritmias ventriculares /73

ƒ

Según la duración:

Taquicardia ventricular sostenida (TVS): TV que se mantiene
durante 30 segundos o más, o produce inestabilidad hemodinámica
que requiere cardioversión eléctrica2.

Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS): TV de tres o más
complejos ventriculares consecutivos, con una duración menor de 30
segundos y no produce colapso en el paciente. Sólo en los pacientes
muy sintomáticos, se puede recurrir al tratamiento farmacológico o
incluso a la ablación1.

Figura 6. Taquicardia Ventricular no sostenida.

ƒ

Según su morfología:

Monomórficas: Cuando la morfología del complejo QRS no se modifica durante la taquicardia1. Son las taquicardias ventriculares más
frecuentes.

Polimórficas: Cuando la morfología del complejo QRS se modifica
durante la taquicardia latido a latido. Tienen peor pronóstico porque
son muy inestables, degeneran frecuentemente a pleomórficas (TV monomórficas, que cambian espontáneamente de una a otra morfología) y
pueden acabar en FV. La más representativa es la Torsade de Pointes1.

Figura 7. Taquicardia Ventricular Polimórfica.

ƒ

Según su etiología:

Con cardiopatía estructural:
-

Cardiopatía isquémica crónica (es la más frecuente): Existen
básicamente dos tipos de TV asociadas al infarto de miocardio, la

74/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

más típica es la TV polimorfa, que se presenta dentro de las primeras 48 horas del infarto, habitualmente corta y que rápidamente
progresa a FV. La otra forma de taquicardia ventricular asociada al
infarto, es la TV monomórfica sostenida. A diferencia de la anterior,
tiende a observarse mas allá de las 48 horas del inicio del infarto,
debido a que requiere que se establezcan las condiciones necesarias
para que se forme el circuito de reentrada, característico de esta
forma de taquicardia. Muy rara vez, se observa dentro de las 48
horas y en general, para que esto ocurra el paciente debe tener una
historia de enfermedad coronaria previa, que se exacerba durante
la etapa aguda del infarto. Habitualmente, la TV precoz tiene poca
o ninguna influencia en el pronóstico a largo plazo, aún si degenera
en FV, mientras que la TV monomórfica tardía se asocia con una
elevada tasa de recurrencia y de MSC en el seguimiento postinfarto,
especialmente en presencia de disfunción ventricular5.
-

Miocardiopatía dilatada (MCD) idiopática: Las cavidades
cardiacas están dilatadas y la consecuencia, es que disminuye la
fracción de eyección y el gasto cardiaco. Su causa es desconocida y los síntomas, son los propios de la insuficiencia cardiaca. Es
frecuente la aparición de EV, TVNS y TV con un aumento del
riesgo de muerte súbita. El mecanismo de las TVS en pacientes
con MCD es heterogéneo. Se han descrito TV asociadas a escara,
focales y por reentrada rama-rama6. La reentrada entre las ramas
del haz de His, puede producir TV en estos pacientes y puede
tratarse de forma curativa, con ablación de la rama derecha. La
implantación de un DAI con terapia de resincronización cardiaca
(TRC), es parte del tratamiento en algunos pacientes, para mejorar la insuficiencia cardiaca.

-

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD):
Miocardiopatía de origen genético (herencia autosómica dominante). Esta enfermedad produce una progresiva atrofia de los
miocitos, con reemplazo por tejido graso o fibro-graso y la pared
ventricular derecha se adelgaza con focos de necrosis. La manifestación clínica mas frecuente son las arritmias ventriculares que
pueden ocasionar MSC sobre todo en personas jóvenes7. En el
ECG se observan ondas epsilon (pequeñas deflexiones justo después del complejo QRS, que aparecen típicamente en V1 –V3) y
ondas T invertidas de V1 a V3. El tratamiento recomendado es la
administración de fármacos betabloqueantes y amiodarona; ablación y DAI, en los casos de riesgo de MSC8.

-

Miocardiopatía hipertrófica (MCH): Se caracteriza por hipertrofia del ventrículo izquierdo, que suele ser asimétrica, compromete el septo y, a veces, el ventrículo derecho, con disminución de la
relación volumen/masa y fracaso fundamentalmente, de la función
diastólica o del llenado ventricular6. Es más frecuente en los adultos
jóvenes y en el 50% de los casos, se trasmite por herencia autosómica

Arritmias ventriculares /75

dominante9. Las arritmias ventriculares son frecuentes, en los casos
de MCH obstructiva6 debido a las áreas de isquemia, la fibrosis miocárdica, la desorganización celular y la elevación de la presión sistólica ventricular. Puede provocar disnea en el 90% de los casos, angina,
síncope y MSC. Los hallazgos característicos a la auscultación son:
un cuarto ruido cardiaco, pulso saltón y soplo sistólico9. En el ECG,
lo más frecuente es una onda T invertida, a veces acompañada de un
ligero descenso del ST, el voltaje del QRS suele ser amplio y habitualmente, va aumentando al progresar la hipertrofia ventricular6.

Sin cardiopatía estructural: Algunos tipos de TV pueden originarse
en corazones sanos (con estructura y función cardiaca, aparentemente
normal) y son secundarias a alteraciones electrolíticas o fármacos. Generalmente, se presentan en personas jóvenes y la mayoría de las veces, van
asociadas a buen pronóstico. Representa el 10% de todas las TV1.
-

TV idiopáticas:
ƒ

TV tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD): Es
el tipo más frecuente de todas las TV idiopáticas (80%) y se
relaciona con el estrés o con el ejercicio. Se caracteriza por presentar una morfología del complejo QRS durante la taquicardia, con imagen de BRI y eje frontal inferior. Puede presentarse
como fases repetitivas de TVNS, que alternan con ritmo sinusal, o como TV paroxística monomórfica sostenida. El mecanismo de estas taquicardias es debido a pospotenciales tardíos.
La técnica de ablación resulta curativa, por eso su pronóstico es
excelente.

ƒ

TV del tracto de salida del ventrículo izquierdo
(TSVI): Se caracteriza por una morfología del complejo QRS
durante la taquicardia con imagen de BRI o BRD1.

Figura 8. Taquicardia Ventricular Idiopática de tracto de salida VD.

76/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

-

TV Fascicular: Tiene su origen en el septo interventricular izquierdo. El mecanismo de esta taquicardia funciona por reentrada
en el tejido de conducción, alrededor de una de las hemi-ramas.
Durante un estudio electrofisiológico, puede objetivarse un potencial fascicular que precede a un QRS con morfología semejante a
la del bloqueo de las hemi-ramas anterior y posterior izquierdas.
Se describen dos tipos:
ƒ

TV fascicular posterior: Presenta una morfología similar
a la del BRD, con un eje frontal desviado a la izquierda y una
anchura del QRS que suele ser inferior a 0,14 segundos1.

ƒ

TV fascicular anterior: Presenta una morfología similar a
la del BRD, con un eje frontal semejante al del bloqueo de la
hemi-rama posterior izquierda1.

Si la TV es infrecuente y asintomática, el tratamiento puede no ser
necesario. La TV con frecuencia cardiaca elevada puede ocasionar
palpitaciones, disnea, mareos, presíncope y síncope. En estos pacientes,
el tratamiento indicado son los fármacos betabloqueantes, verapamilo
y/o la ablación por catéter con radiofrecuencia, con un porcentaje de
curación muy elevado1.

Figura 9. Taquicardia Ventricular por Reentrada Rama-Rama. Los complejos ventriculares de la TV inducida, tienen morfología de bloqueo de Rama Izquierda, similar a
la que podría tener una taquicardia supraventricular con conducción aberrante (BRI).
Sin embargo, se trataba de una TV cuyo mecanismo era la reentrada en las ramas. La
activación descendía por la rama derecha y ascendía por la izquierda. La ablación de la
rama derecha fue el tratamiento definitivo curativo de la taquicardia.

Canalopatías: La taquicardia ventricular polimorfa se da fundamentalmente en las canalopatías cardiacas, por una anomalía de los canales iónicos de la membrana celular del miocito. Son enfermedades de
causa genética y de baja prevalencia en la población general (cercana
o inferior a 5:10.000). Los síntomas suelen comenzar en la infancia o
la juventud y son secundarios a arritmias ventriculares (principalmente
síncope brusco y MSC).

estrés adrenérgico. bradicardia sinusal y TV polimórficas (en las formas hereditarias se denominan “Torsade de Pointes”). denervación simpática y DAI. marcapasos. Suele tener QT más largo y pronóstico más maligno. SQTL congénito: Presenta gran heterogeneidad genética y se han identificado ya más de 500 mutaciones. (con sordera asociada). Complejos ventriculares de morfología variable cuyas puntas van girando. la ingesta de zumo de pomelo. antihistamínicos. con muescas.Arritmias ventriculares /77 Figura 10. distribuidas hasta ahora en 13 genes relacionados con este síndrome. patología intracraneal. cuando cesa la exposición al fármaco o a la enfermedad. Parece existir una predisposición genética. gibas). sotalol). Tradicionalmente se clasifica: ƒ Síndrome de Romano Ward: Presentación heterocigota de la enfermedad. de acuerdo con la frecuencia cardiaca10. etc. (no tiene sordera asociada). alteraciones de la onda T (bifásicas. SQTL adquirido: Aparece ante la exposición a ciertos fármacos o patologías. ruidos súbitos especialmente durante el sueño (despertador. algunas cardiopatías. en las derivaciones II o V5. . como algunos antiarrítmicos (quinidina. La situación se normaliza. Su tratamiento se basa en betabloqueantes. Se caracteriza por ir acompañada de síncope y MSC. asociado con frecuencia a ciertos estímulos: bradicardia. - Síndrome de QT largo (SQTL): Es una canalopatía caracterizada por una grave alteración en la repolarización ventricular. eritromicina. ƒ Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen: Presentación homocigota de la enfermedad. presencia de ondas U prominentes. trastornos electrolíticos graves. bradicardia. Taquicardia Ventricular en Torsade de Pointes. En el ECG se observa una prolongación del intervalo QT (QTc>440ms) generalmente más evidente en la derivación II. natación. El intervalo QT se debe medir de manera preferente. tormentas). donde se ha documentado que tiene mayor poder predictivo. Se utiliza la fórmula de Bazett para corregir la duración del intervalo.

Además deben tratar la fiebre de manera agresiva. Se caracteriza por presentar en el ECG un intervalo QT más corto de lo normal (< 320 mms). Síndrome de Brugada Tipo 2: Morfología de Bloqueo de Rama Derecha.brugadadrugs. En algunos pacientes el test de provocación farmacológico con flecainida puede poner de manifiesto el patrón electrocardiográfico típico. La MSC puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Figura 11. ≥ 440 ms en los varones y ≥ 460 ms en las mujeres. asociado con imagen de bloqueo incompleto o completo de rama derecha y onda T negativa. Se asocia a una alta incidencia de síncope y MSC en hombres jóvenes. y una susceptibilidad aumentada para presentar fibrilación auricular y ventricular5. QTc anormal. estarían determinados por la aparición paroxística de TV polimórfica sostenida. que se ha relacionado con la presencia de fibrilación auricular familiar. Estos eventos. consistente en una elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3. durante el primer año de vida11. Para la prevención de la muerte súbita el DAI es efectivo. - Síndrome de QT corto (SQTC): Es un síndrome de origen genético muy raro. Estos pacientes deben evitar los fármacos que incrementan los trastornos en el ECG y el riesgo de episodios arrítmicos (que pueden consultarse en http://www. pudiendo ocurrir incluso. así como consultar de manera urgente en caso de síncope12. síncope y/o MSC en corazones estructuralmente normales. generalmente durante el sueño.org). . - Síndrome de Brugada (SBr): Es una enfermedad genética caracterizada por una anormalidad electrocardiográfica. espacio ST elevado en precordiales derechas y onda T negativa. En caso de tormenta eléctrica la quinidina o el isoproterenol han demostrado ser eficaces. con frecuencia seguido de ondas T altas y estrechas. no asociada a QT prolongado ni aceleraciones previas de la frecuencia cardiaca.78/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología QTc = QT/√ RR Hay que expresar todos los valores en segundos. reposo y situaciones con aumento del tono vagal.

la persona pierde la conciencia. regular. se reduce la supervivencia entre un 7 y un 10 %10. Su tratamiento. Figura 12. ambos involucrados en el manejo intracelular de Ca++ en el miocardio. tienen mayor riesgo de padecer fibrilación ventricular. ni otra actividad auricular. Fibrilación ventricular: Se caracteriza por un ECG con ritmo caótico. estimulan al corazón y se producen latidos muy rápidos y desordenados. Flutter ventricular: Es una arritmia ventricular que evoluciona a FV. para restablecer el ritmo normal del corazón3. Varios impulsos que se originan al mismo tiempo en diferentes lugares de los ventrículos. Como consecuencia de estos latidos caóticos. Las manifestaciones clínicas de TVPC incluyen síncope y MSC desencadenadas por estímulos adrenégicos como ejercicio y/o emociones. generalmente mayor de 200 lpm). usando una energía de 200 a 360 julios. Requiere asistencia médica inmediata para evitar el daño cerebral irreversible. ondulaciones irregulares de distinto contorno y amplitud. que pueden superar los 300 lpm. Si es posible. provocando inestabilidad hemodinámica. . produciéndose así una parada cardiaca10. el corazón deja de bombear sangre al cerebro y al resto del organismo y en 6-8 segundos. En el ECG se documentan arritmias ventriculares: TV bidireccional en el 35% de los casos y TVP que algunas veces degenera en FV. especialmente si se asocia con disfunción ventricular severa2. Las personas que sufren alguna enfermedad cardiovascular o tienen antecedentes de ataques cardiacos. iniciar medidas de reanimación cardiopulmonar y administrar descargas eléctricas no sincronizadas. El tratamiento es similar a la fibrilación ventricular10. Las contracciones ventriculares no son efectivas. Es un tipo de taquicardia secundaria a la mutación de dos genes.Arritmias ventriculares /79 - TV polimórfica catecolaminérgica (TVPC): Es considerada una de las patologías más malignas entre las canalopatías cardiacas. en la que no se pueden distinguir los complejos QRS y las ondas T. se basa en betabloqueantes y DAI11. y evitar factores desencadenantes de arritmias (como el ejercicio). Por cada minuto que pasa sin atención. R y R2 que codifica el receptor cardiaco de la rianodina. y la calsecuestrina 2. Tiene una frecuencia cardiaca muy elevada (entre 150 y 300 lpm. Los síntomas comienzan con frecuencia en niños (entre los siete y nueve años de edad). No es posible identificar la onda P. Consiste en una onda oscilante continua. Fibrilación Ventricular (FV).

siempre que la situación del enfermo lo permita. ya que tanto las TVM como las TSV pueden ser regulares e irregulares. Un cambio de eje en taquicardia respecto al ECG basal. El 70 % de las TVM tienen un QRS de duración superior a 140 ms. Duración del QRS: En general. Eje del QRS: En general. más probable es que se trate de una TV. superior más o menos 40º. las aurículas se activan independientemente en ritmo sinusal. hay que realizar un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo durante la taquicardia. aunque solamente se observa disociación AV completa en el ECG en el 20-50 % de las TV. pero poco sensible. para compararlo con él realizado durante la taquicardia. debe obtenerse un electrocardiograma en ritmo sinusal.80/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 4. más probable es que se trate de una TV. es un criterio poco útil. Figura 13. por lo que su ausencia no permite excluir TV. propafenona y procainamida. Las flechas indican las ondas P rítmicas disociadas de los complejos QRS especialmente visibles en derivación II.5 Diagnóstico Electrocardiográfico de las Taquicardias Ventriculares Las arritmias supraventriculares que cursan con QRS ancho por aberrancia (habitualmente con morfología de bloqueo de rama) requieren un diagnóstico diferencial. Regularidad del ritmo: En general. Para realizar éste diagnóstico. cuanto más izquierdo es el eje. . que ciertos fármacos antiarrítmicos como flecainida. Taquicardia Ventricular con disociación Auriculoventricular. Disociación auriculoventricular: Es probablemente el criterio más útil para el diagnóstico de TV. Mientras los ventrículos permanecen en taquicardia ventricular. es sugestivo de TV. Es bastante específico (90 %). con una especificidad cercana al 100 %. aumentan notablemente la duración del QRS. no siempre fácil de las TV. cuanto más ancho es el QRS. Patrón concordante: Se refiere a la existencia de un QRS predominantemente positivo (concordancia positiva) o negativo (concordancia negativa) en todas las derivaciones precordiales. Además. Los siguientes criterios han sido sugeridos para realizar el diagnóstico diferencial entre TV y taquicardia supraventricular (TSV) con aberrancia o preexcitación1. Se debe tener en cuenta.

Algoritmos diagnósticos Dentro de los algoritmos. es un QRS de morfología híbrida entre el QRS de la taquicardia y el QRS del ritmo basal. que durante ese latido el ritmo basal del paciente ha conseguido capturar el ventrículo. Un latido de fusión.Arritmias ventriculares /81 Capturas y latidos de fusión: Una captura es un complejo QRS precoz con una morfología parecida al QRS basal. Su presencia es más frecuente durante TV relativamente lentas. Es un criterio indicativo de disociación auriculoventricular y. que alcanza en su serie unos valores de sensibilidad del 98 % y de especificidad del 96 %. La presencia de cualquiera de ellos es diagnóstico de TV1. . estudian las diferentes morfologías del QRS durante la taquicardia en las derivaciones V1 y V6. e implica. Criterios morfológicos en V1 y V6: Los criterios morfológicos de TV. Criterios de Brugada: Figura 14. el más usado es el descrito por Brugada et al. a través del sistema normal de conducción. aunque poco sensible (solamente se da en el 10 % de las TV).. muy específico de TV. por tanto. Criterios Brugada. Presencia de ondas Q: La presencia de ondas Q durante la taquicardia sugiere TV en el contexto de infarto de miocardio previo. El algoritmo consta de cuatro criterios. Se produce como resultado de la activación ventricular desde dos frentes. la activación normal procedente de la aurícula conducida por el sistema normal de conducción y la activación ventricular de la TV. Algoritmo diagnóstico.

en decúbito supino se tolera mejor la TV y se tarda más tiempo en perder la conciencia. y especialmente la TV rama-rama. La posición del paciente influye en la estabilidad hemodinámica. La TV sostenida monomórfica (TVSM) hemodinámicamente estable. Fibrilación ventricular en paciente con DAI. y no tanto. La tolerancia hemodinámica depende de la frecuencia cardiaca de la taquicardia y de la función ventricular. Se utiliza para la prevención secundaria de MSC. Figura 15. se realiza ablación de la escara o canales donde se encuentra el tejido excitable de la cicatriz. puede ser susceptible de mapeo y ablación específica. FV o MSC. si se produce compromiso clínico. la ablación se dirige a las anomalías eléctricas visibles en ritmo sinusal. incluyendo los pacientes con TVSM. . Ablación: Se debe pensar en la ablación mediante radiofrecuencia. En la actualidad ha quedado relegado a los antiarrítmicos tipo III (fármacos que reducen el potencial de acción). Si es hemodinámicamente inestable. Desfibrilador: La eficacia del DAI para el tratamiento de TV y FV es incuestionable. amiodarona y lidocaína) y en la cardioversión eléctrica sincronizada.82/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Tratamiento de las Arritmias Ventriculares Debemos realizar una monitorización continua del ritmo cardiaco y de la saturación de oxígeno. Los tres pilares básicos para el tratamiento de las arritmias ventriculares son: Tratamiento farmacológico: El tratamiento con fármacos antiarrítmicos en arritmias ventriculares demostró un aumento de la mortalidad por efecto proarrítmico. Con el choque recupera el ritmo sinusal. que el origen de la taquicardia sea ventricular o supraventricular. Sin taquicardia. debemos obtener un ECG de doce derivaciones de la taquicardia. que pueden estar implicados en el mecanismo de la TV. básicamente amiodarona y sotalol. Si el estado del paciente lo permite. Los betabloqueantes se utilizan como tratamiento coadyuvante asociado o no a DAI y ablación. Este es el llamado mapeo de sustrato. Otra posibilidad de tratar las TV es la sobreestimulación con electrocatéter en el VD. El tratamiento del episodio agudo consiste en la administración de antiarrítmicos endovenosos (procainamida. donde la ablación puede ser curativa. como terapia en el tratamiento de las TV en la fase crónica.

1100 Manejo de la nutrición. 5614 Enseñanza: dieta prescrita. 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases. 0440 Entrenamiento intestinal. 2300 Administración de medicamentos. 0502 Continencia urinaria.Arritmias ventriculares /83 4. 4254 Manejo del shock cardiaco. 5820 Disminución de la ansiedad. 00029 Disminución del gasto cardiaco. 0503 Eliminación urinaria. 00032 Patrón respiratorio ineficaz. 6200 Cuidados de emergencia. 1004 Estado nutricional. 00015 Riesgo de estreñimiento. 0450 Manejo del estreñimiento. 0620 Cuidados de la retención urinaria. DdE15 NOC16 NIC17 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. 4150 Regulación hemodinámica. 4130 Monitorización de líquidos. 0802 Estado de los signos vitales. 0501 Eliminación intestinal. 0590 Manejo de la eliminación urinaria. .6 Diagnósticos Enfermeros En el siguiente cuadro se exponen los diagnósticos de enfermería (DdE NANDA) más frecuentes en pacientes con arritmias ventriculares y se relacionan con las distintas intervenciones de enfermería (NIC) y los resultados esperados (NOC)14. 0400 Efectividad de la bomba cardiaca. 4044 Cuidados cardiacos agudos. 00023 Retención Urinaria. 6680 Monitorización de signos vitales. 0580 Sondaje vesical. 1120 Terapia nutricional. Los DdE variarán según el tipo de arritmia ventricular y la gravedad de los síntomas que ésta provoque.

3200 Precauciones para evitar aspiración. . 7140 Apoyo a la familia. 00039 Riesgo de aspiración. 5380 Potenciación de la seguridad. 3160 Aspiración de vías aéreas. 6486 Manejo ambiental: Seguridad. 00115 Riesgo de caidas. 1850 Fomentar el sueño. 0909 Estado neurológico. 5248 Asesoramiento sexual.84/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología DdE15 NOC16 0403 Estado respiratorio: ventilación. 0005 Tolerancia a la actividad. 6654 Vigilancia: Seguridad. 00078 Gestión ineficaz de la propia salud. 00059 Disfunción sexual. 7110 Fomentar la implicación familiar. 0119 Funcionamiento sexual. 2620 Monitorización neurológica. NIC17 3320 Oxigenoterapia. 1808 Conocimiento: medicación. 00092 Intolerancia a la actividad. 00095 Insomnio. 0180 Manejo de la energía. 0740 Cuidados del paciente encamado. 0004 Sueño. 0003 Descanso. 1918 Control de la aspiración. 6680 Monitorización signos vitales. 0208 Movilidad. 1802 Conocimiento: dieta. 1601 Conducta de cumplimiento. 3350 Monitorización respiratoria. 1909 Conducta de seguridad: Prevención de caidas. 6650 Vigilancia.

5820 Disminución de la ansiedad. 2002 Bienestar. 5820 Disminución de la ansiedad. 5240 Asesoramiento. 1605 Control del dolor. 6482 Manejo ambiental: Confort. 1602 Conducta de fomento de la salud. 2260 Sedación consciente. 1830 Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca. 00148 Temor. 00126 Conocimientos deficientes. 1205 Autoestima. 2000 Calidad de vida. 1402 Autocontrol de la ansiedad. 5510 Educación sanitaria. 5270 Apoyo emocional. 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad. 000120 Baja autoestima situacional. 5100 Potenciación de la socialización. 2840 Administración de anestesia. 00147 Ansiedad ante la muerte. 1404 Control del miedo.Arritmias ventriculares /85 DdE15 NOC16 NIC17 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 5220 Potenciación de la imagen corporal. 1400 Manejo del dolor. 1501 Ejecución del rol. 00146 Ansiedad. 1210 Nivel de miedo. 1211 Nivel de ansiedad. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 3660 Cuidados de las heridas. 5246 Asesoramiento nutricional. 00132 Dolor Agudo. 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1306 Dolor: Respuesta. 2210 Administración de analgésicos. 5400 Potenciación de la autoestima. .

Los fármacos antiarrítmicos tienen serías limitaciones en el tratamiento de las arritmias ventriculares. La cardiopatía isquémica es la principal causa conocida y sólo en un 10% de los casos. al no prevenir los episodios arrítmicos y/o tormenta eléctrica. la ablación resulta un procedimiento curativo. En determinadas ocasiones. Los pacientes con TV asociadas a una cardiopatía estructural.86/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ La mayoría de las MSC son producidas por TV / FV y se estima que son responsables del 50% de las muertes de causa cardiaca. en los pacientes con terapias apropiadas. la ablación de la TV con catéter adquiere su mayor relevancia. no existe cardiopatía estructural. . reduciendo las descargas y evitando en algunos casos la toxicidad de los fármacos antiarrítmicos. Las arritmias ventriculares en la mayoría de las ocasiones se asocian con alguna enfermedad cardiaca. sin embargo. presentan un riesgo aumentado de MSC y por lo tanto se benefician del DAI. anomalías metabólico-electrolíticas ni alteraciones en la repolarización.

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cada vez más hospitales. también puede ser la causa de lesiones serias o relacionarse con eventos cardiacos letales. y en su familia. las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología orientan sobre los pasos a seguir en el estudio de estos pacientes. Yolanda Calero Vallés. Introducción El síncope es un cuadro clínico que implica una pérdida de conocimiento repentina y por lo general. con el objetivo de enfocar y realizar las pruebas adecuadas. sino también por otras circunstancias. breve y reversible. creen “Unidades de Síncope”.5 SÍNCOPE Mª Isabel Borrego Iglesias. La severidad y el impacto de los episodios sincopales están determinados no sólo por su etiología. sobre todo si son recurrentes.1. En cualquier caso. hoy en día. Esta complejidad ha hecho que. Si bien puede tener una evolución benigna. En este capítulo vamos a tratar de definir la atención de enfermería a pacientes con síncope. la tasa de recurrencias o la situación profesional del paciente1. llegar al mejor tratamiento para cada paciente. con la prioridad necesaria y así. Josefa Maldonado Lobo y Mª Pilar Nieto Gutiérrez. como el modo de presentación. 5. integradas generalmente por personal de los servicios de urgencias y cardiología. por lo llamativo del cuadro y su morbilidad. . crea gran angustia y temor en los pacientes que lo padecen. Determinar la causa del síncope puede llegar a ser bastante complejo aunque.

tras ejercicio. De acuerdo con esta definición.000 personas-año en varones con edad de 60-69 años. A pesar que muchos de estos pacientes no buscan asistencia médica. Una HCGT mantenida durante 6-8 segundos.1. Etiología y mecanismos desencadenantes. defecar. ƒ Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo. es suficiente para que se produzca una pérdida completa de conciencia y tono muscular. es extremadamente frecuente en la juventud. vista nublada. se adjunta una clasificación fisiopatológica de las principales causas del síncope2: 5. constituye la vía final por la que se producen los distintos tipos de síncope.1 Reflejo (neuromediado) ƒ Vasovagal: mediado por angustia emocional.7 episodios/1. Es un problema relativamente frecuente. Frecuentemente presenta pródromos. el síncope representa del 1 al 5 % de todas las visitas a urgencias y del 1 al 3 % de los ingresos en un hospital3. etc. 5.1 episodios/1. quedan excluidas del diagnóstico de síncope. estornudos. aquellas patologías en las cuales la pérdida de conocimiento no implique una HCGT (como los ataques epilépticos y los cuadros psicogénicos). ƒ Situacional: tos.1 Clasificación del síncope: 5. con sintomatología previa como malestar. dolor visceral).3. por alteración en el ritmo cardiaco o mixto. debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT) y caracterizada por ser de inicio rápido.000 personas-año en pacientes de 70-79 años)4. fobia a la sangre y por estrés ortostático. duración corta y recuperación espontánea completa2. La reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral. estimulación gastrointestinal (tragar. Si bien el síncope reflejo o vasovagal predomina sobre los de otra etiología en todas las edades. micción (posmiccional). hay un incremento pronunciado de la incidencia de síncope después de los 70 años (de 5. a 11. dolor. . instrumentación.2.3. El concepto de recuperación espontánea diferencia al síncope de la muerte súbita.90/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. postprandial. Definición y epidemiología El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento y del tono postural. que se puede presentar a cualquier edad. A continuación. Se estima que del 15 al 23 % de la población ha presentado al menos un episodio sincopal a lo largo de su vida. como consecuencia de una caída de la presión arterial sistémica primaria. De acuerdo con el estudio Framingham. miedo.3. sudoración. con un predominio de mujeres que suelen presentar su primer episodio entre los 10 y los 30 años.

- Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular.4 Estratificación del riesgo. masas cardiacas (mixoma auricular. tumores.3. infarto de miocardio/isquemia.2 Síncope debido a hipotensión ortostática ƒ Disfunción autónoma primaria: primaria pura. - Bradiarritmia inducida por fármacos. hipertensión pulmonar. fenotiazinas. - Ventricular (idiopática. antidepresivos. miocardiopatía hipertrófica. vómitos. puede ser debido a: • • ƒ - Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia). pueden ocasionarlo: • ƒ Bradicardia: Valvulopatía. Cuando la causa del síncope sigue siendo incierta después de la evaluación inicial. ƒ Hipotensión ortostática inducida por el alcohol o algunos fármacos: vasodilatadores. lo primero es realizar una correcta evaluación inicial5 (Figura 1). Taquicardia: - Supraventricular. 5. 5. consiste en evaluar el riesgo de pre- . diuréticos. enfermedad de Parkinson con disfunción autonómica. Otras: embolia pulmonar. ƒ Disfunción autonómica secundaria a la diabetes. disección aórtica aguda.). disfunción valvular protésica. - Disfunción de un dispositivo implantable. atrofia sistémica múltiple. demencia de los cuerpos de Lewy. Algunas cardiopatías estructurales.1. anomalías congénitas de las arterias coronarias.1.3 Síncope cardiaco (cardiovascular) ƒ Si la arritmia es la causa primaria.3. el siguiente paso. etc. miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular. etc. amiloidosis. uremia. lesión de la médula espinal. ƒ Depleción de volumen: hemorragia. diarrea. - Taquiarritmias inducidas por fármacos.Síncope /91 5. secundaria a cardiopatía estructural o canalopatía). Para poder determinar la gravedad del síncope. enfermedad pericárdica/taponamiento.

7% holter de eventos.92/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología sentar episodios cardiovasculares mayores o muerte súbita cardiaca. La evaluación inicial. como aquellas sugestivas de necrosis miocárdica antigua. como la ecocardiografía. Esta estratificación es de suma importancia. . el estudio electrofisiológico (EEF). b) Paciente con cardiopatía estructural. las pruebas diagnósticas más 0 puntos 0% utilizadas en estos pacientes son: la 1 punto 0. y otras encaminadas a descartar cardiopatías. ECG estándar NO SINCOPE SINCOPE Diagnóstico seguro Derivación al hospital o especialista (Cardiólogo) Sospecha de síncope Necesita pruebas diagnósticas Causa desconocida Episodios frecuentes o graves Pruebas diagnósticas Episodios únicos o raros Derivación al hospital o especialista (Neurólogo) No se requieren más evaluaciones Figura 1: Evaluación inicial. trastornos de la conducción o alteraciones de la repolarización sugestivas de síndrome de QT largo o síndrome de Brugada. presión arterial en supino y bipedestación. ya que la estrategia diagnóstica y terapéutica será completamente distinta en cada uno de estos dos grupos3. Nos parece fácilmente comprensible la estratificación del riesgo empleando el algoritmo adjunto6: EVALUACIÓN INICIAL: Historia clínica. ECG basal y exploración Puntuación vs Mortalidad a 1 Año física.1% basculante. la prueba de mesa 4 puntos 57. generalmente. antecedentes familiares de muerte súbita o alteraciones significativas en el ECG basal. examen físico. Factores (1 punto cada uno): • • • • Edad> 65 Historia de cardiopatía estructural Síncopes sin pródromos ECG anormal Además de una exhaustiva historia clínica.6% ambulatoria con holter de 24 horas o 3 puntos 34.8% monitorización electrocardiográfica 2 puntos 19. permite estratificar al paciente en dos grandes grupos: a) Paciente sin cardiopatía estructural y electrocardiograma (ECG) basal normal. la ergometría o la resonancia cardiaca.

no se consigue determinar la causa y. si la causa del síncope es vasovagal. Si a pesar de todo. limitar las lesiones físicas y prevenir las recurrencias. se puede optar por el implante de un holter insertable. según las guías vigentes. En la tabla adjunta2 se especifican tratamientos según el tipo. Leyenda: MSC: muerte súbita cardiaca. . MCAVD. Así. la educación al paciente es fundamental para la prevención de recurrencias. Tratamiento del síncope Tras evaluación diagnóstica Reflejo e intolerancia ortostática Impredecible o alta frecuencia Considerar tratamiento específico Cardiaco Predecible o baja frecuencia Educar. Mientras que para los pacientes con cardiopatía estructural y alteraciones en el ECG. sino del tratamiento de los distintos tipos de síncopes. MCHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva. DAI: desfibrilador automático implantable. tranquilizar y evitar desencadenantes Arritmias Tratamiento específico de la arritmia causal Estructural Tratamiento de la enfermedad subyacente De causa desconocida y riesgo elevado de MSC Cardiopatía isquémica. los síncopes son recurrentes. de buen pronóstico. MCAVD: miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. 5. MCD: miocardiopatía dilatada.5 Prevención y tratamiento Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con síncope son prolongar la supervivencia. MCD. No se puede hablar del tratamiento del síncope. canalopatías Considerar DAI. puede requerir el implante de marcapasos o de desfibrilador automático implantable. en muchos casos.Síncope /93 En los pacientes sin cardiopatía y ECG normal. la actitud diagnóstica irá dirigida a descartar una etiología neuromediada y por lo general. tal como se indican en las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (Figura 2). requiriendo exploraciones específicas y. Figura 2: Tratamiento del síncope. la estrategia diagnóstica debe ir encaminada a confirmar o descartar la etiología cardiológica como causa. mientras que si es debido a arritmias. por ejemplo. EEF. MCHO.

en las distintas pruebas diagnósticas y en la educación sanitaria (esta última. En algunos casos. en caso que ésta se prolongue. preparar los dispositivos de aspiración y el tubo de guedel. palpar presencia de pulsos (carotídeo. mantener al paciente en posición de decúbito supino y elevarle las piernas si presenta hipotensión. sobre todo en caso de síncopes vasovagales). femoral y radial). la frecuencia cardiaca y el ECG.94/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. ƒ Prevenir las complicaciones derivadas de la causa del síncope. y que debe ser confirmada por pruebas complementarias. que puede hacer peligrar la vida del paciente. ƒ Prevenir el fracaso circulatorio: canalizar al menos una vía venosa periférica. patrón respiratorio. palidez). la evaluación apunta a una posible causa cardiogénica. . buscar signos de hemorragia y valorar la diuresis. dividimos este punto en tres apartados: atención al paciente en urgencias.1 Atención al paciente en Urgencias La mayor parte de los pacientes con síncope requieren atención en el primer nivel de los servicios médicos de salud. Medir glucemia capilar. vigilar la coloración de la piel (cianosis. colocar en decúbito lateral en caso de presentar náuseas e incorporar la cabecera de la camilla (30º). ƒ Monitorizar el nivel de conciencia (test de Glasgow). si no existe contraindicación o hipotensión arterial.6 Valoración y cuidados de enfermería Para describir la actuación de enfermería. tendremos que tener en cuenta7: Atención inmediata ƒ Intentar averiguar la causa del síncope o de la pérdida de conciencia. el llenado capilar. Cuando el paciente acude buscando asistencia sanitaria por haber sufrido un cuadro sincopal.6. 5. ƒ Prevenir las complicaciones derivadas de la falta de conciencia. Secuencia de actuación ƒ Mantener una posición adecuada para su seguridad. ƒ Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia respiratoria. La estrategia debe ser adaptada al estado en que se encuentra el paciente y las condiciones en que se le atiende. ƒ Mantener el carro de parada cerca. ƒ Monitorizar el estado circulatorio: monitorización de la tensión arterial. saturación de oxígeno y movimientos torácicos. ƒ Prevenir complicaciones respiratorias: administración de oxígeno según pauta.

Sueño. Para el paciente es muy importante estar informado sobre el proceso de la enfermedad. Así pues.Percepción de la salud Manejo de la Salud. Puede sufrir accidentes como consecuencia del síncope. que define los patrones de actuación relevantes para la salud de las personas. ƒ Depresión respiratoria (por afectación del centro respiratorio).Síncope /95 Pruebas complementarias ƒ ECG ƒ Glucemia capilar. La enfermedad ha podido ser provocada por cualquiera de las posibles etiologías descritas. las familias y las comunidades9: (Tabla 1). mediante entrevista con él y su familia. enzimas cardiacas si existe sospecha de IAM. Patrón 5. ƒ Analítica sanguínea para determinar: hematimetría. Acude al servicio de urgencias y es ingresado en un hospital para ser estudiado. potasio. Sólo haremos referencia a patrones alterados. sodio. Patrón 1. bioquímica (glucosa. etc). ƒ Gasometría en pacientes con dificultad respiratoria.1. tóxicos. ƒ Información procedente de pruebas diagnósticas y de laboratorio. además de las molestias ambientales.1 Valoración de Enfermería En la valoración de un paciente que ha sufrido un síncope y acude a Urgencias. ƒ Broncoaspiración de contenido oral o gástrico. Tiene problemas para conciliar el sueño debido a la interrupción para procedimientos. ƒ Otras complicaciones secundarias a la patología de base.. ƒ Traumatismo (traumatismo craneoencefálico. urea. ƒ TAC craneal. creatinina. 5. realizaremos nuestra valoración según el sistema diseñado por Marjory Gordon.Descanso. debemos considerar la información que nos llega de diferentes fuentes8: ƒ Información directa del paciente. ƒ Prueba de embarazo en la mujer. Complicaciones ƒ Asfixia por caída de la lengua sobre la faringe por relajación del músculo.6. fracturas).. ƒ Información obtenida de la exploración física. .

Movilidad general La familia vive la situación con una sensación de desajuste.2 Identificación de Diagnósticos. teniendo en cuenta que es portador de vía IV.6. no entienden el porqué de la circunstancia. Patrón 7. Criterios de Resultados e Intervenciones10. infeccioso 00102 Déficit de autocuidados: alimentación Debilidad o cansancio Barreras ambientales Debilidad o cansancio 0303 Cuidados personales: comer 00108 Déficit de autocuidados: baño /higiene 00109 Déficit de autocuidados: vestido / acicalamiento Debilidad o cansancio 1913 Estado de la seguridad: lesión física 1911 Conducta seguridad: personal 0305 Cuidados personales: higiene 0301 Cuidados personales: baño 0302 Cuidados personales: vestir 0304 Cuidados personales.. 1801 Ayuda en los autocuidados: baño e higiene 1802 Ayuda en los autocuidados: vestido/arreglo personal .Autopercepción – Autoconcepto. Peinado Intervenciones Enfermería 6540 Control de infecciones 6654 Vigilancia: seguridad 5510 Educación sanitaria 6200 Cuidados en la emergencia 1803 Ayuda en los autocuidados: alimentación. Tiene miedo que se repita el síncope Patrón 4. La capacidad percibida para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.Actividad . 5.11.Eliminación.12 (Tabla 2) Diagnóstico Enfermero Factor/es relacionado/s o de riesgo Criterios de Resultados 0004 Riesgo de infección 00035 Riesgo de lesión Procedimientos invasivos Químicos (fármacos) Hipoxia tisular 0703 E..1.Ejercicio.Relaciones. Movilidad general 1 Movilidad en cama 0 Alimentarse 1 Arreglarse 1 Bañarse 1 vestirse 1 Tabla 1: Patrones alterados.. Patrón 8.96/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Patrón 3..Rol. Puede tener sudoración excesiva en el momento del síncope. desorientación y/o preocupación.

Criterios de Resultados e Intervenciones. 4044 Cuidados cardiacos: agudos 4150 Regulación hemodinámica 1850 Fomentar sueño 5230 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminución de la ansiedad 00092 Intolerancia a la actividad 0074 Afrontamiento familiar comprometido 2204 Relación entre cuidador familiar y paciente 7040 Apoyo al cuidador principal Tabla 2: Identificación de Diagnósticos. . por lo que es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva con respecto a las necesidades del cliente 1404 Control del miedo 1402 Control de la ansiedad 0180 Manejo de la energía 3320 Oxigenoterapia 3390 Ayuda a la ventilación 3350 Monitorización respiratoria 4090 Manejo de la disritmia.Síncope /97 Diagnóstico Enfermero Factor/es relacionado/s o de riesgo Criterios de Resultados Intervenciones Enfermería 00110 Déficit de autocuidados: uso del inodoro Debilidad o cansancio Barreras ambientales Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno 0310 Cuidados personales: uso del inodoro 1804 Ayuda en los autocuidados: aseo 0001 Resistencia 00030 Deterioro del intercambio gaseoso Desequilibrio ventilación / perfusión 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso 00029 Disminución del gasto cardiaco Alteración de la frecuencia o gasto cardiaco Alteración de la contractilidad 0400 Efectividad de la bomba cardiaca 00095 Deterioro del patrón de sueño 00148 Temor 00146 Ansiedad Ambientales 0004 Sueño Respuesta aprendida. Amenaza de cambio en el estado de salud La persona de referencia está temporalmente preocupada e intenta manejar sus conflictos emocionales y sufrimiento personal.

5. Interpretación de datos de laboratorio Sueroterapia 4200.V.3 Intervenciones derivadas de los diagnósticos médicos (Tabla 3) Prescripción Médica Técnicas Pruebas Diagnósticas Medicamentos. disminuyendo de esta forma la ansiedad ante lo desconocido. así se realizará test de mesa basculante.98/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. También se pueden realizar tests farmacológicos para desenmascarar alguna alteración en el ECG. Las pruebas a realizar dependerán del diagnóstico de sospecha. Administración de medicamentos 6650. se realizarán aquellas exploraciones que monitoricen el ritmo cardiaco.2 Atención de enfermería en pruebas diagnósticas El diagnóstico diferencial del síncope. Puesto que estas pruebas. . si el paciente tiene cardiopatía estructural. Otros Intervenciones Punción IV Cateterización 4190. Terapia I. en ausencia de enfermedad orgánica y Tilt test negativo.6. conocido también como Tilt test. Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso Analítica Estudio Radiológico ECG Ecocardiograma 4238. Ayuda en la exploración 7690. como holter de 24 horas. 2300. aquí nos referiremos a las intervenciones de enfermería más comunes12: ƒ 5820 Disminuir la ansiedad del paciente: En todas las pruebas. Manejo de muestras 7680.6. será común conseguir una adecuada colaboración del paciente y para ello. de eventos o holter implantable. puede requerir que el paciente sea sometido a diversas pruebas. en cuanto al tipo de síncope. asociada a factores de riesgos de enfermedad coronaria. Por último.1. será necesario ofrecerle una información correcta del procedimiento que se le va a realizar. van a ser ampliamente tratadas en capítulos específicos de este manual. y cada una de ellas tiene cuidados especiales. que confirme la presencia de canalopatías o trastornos de ritmo. si se sospecha que es vasovagal. o en caso de síncope recurrente. Flebotomía: muestra de sangre venosa 7820. se realizará un EEF. Si se piensa que es de origen cardiológico. Vigilancia Tabla 3: Intervenciones derivadas de los diagnósticos médicos. Punción intravenosa 2440. en las que la actuación de enfermería será primordial para la realización de las mismas. También es misión de enfermería apoyar a los familiares. aclarándoles todas aquellas dudas que se les planteen.

En la atención integral al paciente y su familia. para proporcionar cuidados de calidad. sin olvidar aportar seguridad y ánimo al paciente y a los familiares. reduce la ansiedad y el miedo ante lo desconocido. Si va a ser sometido a un EEF. observando si hay cambios. al proporcionar un aumento de las opciones que dispone la población. como realizando soporte vital avanzado. para tener mayor control sobre su propia salud y optar por conductas propiciadoras para ello13. por lo que debemos monitorizar el ritmo cardiaco. favoreciendo el autocuidado. preparado el campo quirúrgico (como rasurado y desinfección) en el caso que la prueba lo precise.6. según indicación médica o protocolo de la unidad. ƒ 7920 Documentación: Todo debe quedar registrado. adjunto a la historia del paciente. ƒ 7710 Apoyo médico y 5270 Apoyo emocional: Es necesario en todo momento. que el paciente se encuentre en ayunas. informar al médico de los cambios en el estado del paciente y las inquietudes de éste. se vigilarán los signos vitales del paciente. donde figuren aquellas incidencias ocurridas durante el procedimiento y el resultado del mismo. ƒ 6482 Actuación ambiental: Nos aseguraremos que en la sala donde se realiza la prueba el ambiente sea agradable. ƒ 8060 Trascripción de órdenes: Es importante que al finalizar cada prueba.Síncope /99 ƒ 7680 Ayuda en la exploración: Nos aseguraremos que estén firmados los consentimientos. como instrumento para la promoción de la salud. comprobando que todo funciona correctamente. tarea en la que los profesionales estamos directamente implicados. la saturación de oxígeno y la presión arterial. el rol fundamental del profesional de enfermería es proporcionar educación sanitaria.3 Educación al paciente y familia La educación sanitaria ha ido ganando importancia a lo largo de los años. ƒ 4090 Actuación ante la disritmia: El personal de enfermería debe estar preparado para una rápida intervención ante una disritmia. tanto en la administración de medicamentos de urgencia. hace referencia al papel que ésta desempeña. Atender y colaborar en las intervenciones médicas. ƒ 4190 Punción intravenosa: Se le canalizará al paciente una vía intravenosa. para administrar medicación de urgencia y habitual. 5. quede un informe de continuidad de cuidados. en la Carta de Ottawa de 1986. . ƒ 6680 Vigilancia periódica de los signos vitales y 7880 Utilización de tecnología: En las pruebas que así lo requieran. La OMS. esté retirada la prótesis dental. debemos realizar las conexiones al polígrafo y al monitor desfibrilador. ya que la información favorece el conocimiento.

haciéndolos más vulnerables. las Maniobras de contrapresión. visión borrosa.). y a los cuidadores de los ancianos. las inyecciones. pues el síncope puede provocar traumatismos que disminuyen su independencia. y así intentar evitar. la ingesta excesiva de alcohol. las medidas abortivas para evitar el síncope. Si las medidas para abortar el síncope no han resultado efectivas.4) (fig. que les genera ansiedad y miedo. mareo. etc. es el llamado “Tilt training” que consiste en entrenar al paciente en mantenerse de pie. las emociones fuertes (estrés. náuseas. permanecer mucho tiempo de pie. las heridas. que les ayude a plantear sus dudas y temores. inestabilidad. las caídas y los posibles traumatismos. Se trata de maniobras que pretenden producir aumento de la presión arterial y consisten en cruzar las piernas tensionando los glúteos (figura 3). ƒ Evitar situaciones predisponentes como: los ambientes calurosos. (fig. las comidas copiosas. debe adoptar la posición de decúbito supino. a veces testigos presenciales de los episodios. la propensión a que los episodios reaparezcan durante largos periodos de tiempo. la falta de descanso.3) (fig. miedo. nerviosismo. etc. De esta forma. con actitud empática y favoreciendo un clima de confianza. palidez. usando un lenguaje sencillo.5) Otra medida. También hay que dirigirla a la familia. También es recomendable que realice ejercicio físico regularmente15. La información que daremos al paciente y su familia debe ser clara y concisa. Debe ir dirigida a conseguir principalmente los siguientes objetivos14: ƒ Reconocer los pródromos. principalmente a padres que ven como sus hijos pierden la conciencia. ver sangre. con los miembros inferiores elevados en la medida de lo posible. que pueden durar de segundos a minutos. sudoración fría. Entre ellas. por lo que proporcionarle una adecuada educación.100/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología En el paciente diagnosticado de síncope vasovagal. podrán poner en marcha. etc. las aglomeraciones. en postura erecta. contracción isométrica de las manos (figura 4) y tensar los brazos (figura 5). . puede alterar significativamente la calidad de vida y provocar estrés psicológico14. durante un tiempo cada vez más prolongado. y pueden ser: malestar general. puede ser de gran ayuda. aunque aún hay pocos estudios que aseguren su efectividad. ƒ Realizar maniobras físicas intentando abortar el síncope.

como al paciente y su familia. les educaremos para que conozcan la función diagnóstica del dispositivo. la atención a estos pacientes está centralizada en un grupo de profesionales y enfermería puede desempeñar un papel importante. para aumentar la masa muscular y favorecer la tolerancia al ortostatismo. DAI). En estas unidades. ante las pruebas diagnósticas y en la educación sanitaria. Determinar su causa requiere una valoración inicial exhaustiva y. pueden consumir sal si lo indica su médico y deben animarle a realizar ejercicio físico moderado. Dada su diversa etiología. RESUMEN ƒ ƒ El síncope es una patología frecuente. mejorando la tasa de diagnósticos. pues suelen tener la sensación de sed disminuida. en muchas ocasiones. esto repercute en una mejor atención al paciente racionalizando los recursos. implante de dispositivos (marcapasos. sobre todo tras periodos largos de encamación o procesos febriles. ablación de las arritmias. a valorar positivamente el papel que desempeñan las “Unidades de Síncope”. tanto en el apoyo directo a las actuaciones médicas. el cuidador principal juega un papel importante en la aplicación de las medidas dirigidas a prevenir la pérdida de conocimiento. tratamiento específico y educación sanitaria. pruebas complementarias específicas. intervencionismo percutáneo coronario. están polimedicados y el incumplimiento o error en las dosis de fármacos diuréticos e hipotensores. disminuyendo los ingresos hospitalarios y reduciendo la indicación de exploraciones poco específicas. pueden desencadenar síncope. pues a menudo. la educación sanitaría estará dirigida a diferentes aspectos. en algunos casos puede revestir una gravedad extrema. ƒ Insistir para que la toma de medicación sea de forma correcta. cirugía cardiaca. en función de la indicación del cardiólogo sobre el tratamiento: farmacológico. . etc.Síncope /101 En el paciente con síncope por hipotensión ortostática. generalmente de edad avanzada16. aunque generalmente de naturaleza benigna. A los pacientes portadores de holter insertable y a su familia. resulta alarmante para el paciente y él que lo presencia. ƒ Deben evitar pasar súbitamente de la posición de decúbito a la bipedestación. hagan un uso correcto del activador y acudan a la consulta periódicamente para el análisis de los registros. En el paciente con síncope cardiaco. comentar que existe una tendencia en los últimos años. en pruebas complementarias. Les educaremos para que intenten: ƒ Mantener a estos pacientes siempre con una hidratación adecuada. Enfermería estará presente en cada fase de la atención a los pacientes con síncope: en los primeros niveles de asistencia. Para concluir.

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Sin embargo.1. que predisponen a padecer arritmias y son causa considerable de MSC en jóvenes. gracias a la prevención primaria. Los riesgos de muerte súbita (MS) han disminuido en los últimos 50 años. Además. lo que resalta la necesidad de implementar técnicas de estratificación de riesgo e intervenciones eficaces para prevenir o abortar estos eventos5. secundaria y las estrategias de tratamiento2. en los pacientes con y sin enfermedad cardiaca. hay determinadas enfermedades cardiacas genéticas con o sin cardiopatía estructural. La etiología predominante de la MSC principalmente es la cardiopatía isquémica (CI) y su incidencia se encuentra en relación con la prevalencia de sus factores de riesgo. Introducción Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte y la muerte súbita cardiaca (MSC) representa la tercera causa en las sociedades avanzadas.6 MUERTE SÚBITA Mª de las Mercedes Rodríguez Morales y Xavier Alsina Restoy. y la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo3. A pesar de los avances. es posible que en el año 2020 esta enfermedad continúe siendo la primera causa de muerte en los países industrializados. la mortalidad es alta. como la miocardiopatía hipertrófica (MH). la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) y las canalopatías. siendo las dos primeras las principales causas de MS en deportistas4. 6. sólo superada por las muertes cardiovasculares no súbitas y por el cáncer1. .

para ser un problema clínico y de salud pública para la sociedad. Sanz G (2004) y Concheiro L (2005). y se produce en el plazo de una hora. (1990). ƒ Afecta a pacientes con patología previa. las manifestaciones de la enfermedad son de inicio brusco. aunque también puede deberse a fallo de bomba. Davies MJ (1999). Tabla 1: Condiciones de aparición de la muerte súbita. sino como un evento que se debe aplazar. Rápida: ocurre de forma instantánea o en un breve lapso de tiempo. ƒ Por el dramatismo en su forma de presentación. al suceder en el ámbito prehospitalario que determina el pronóstico y la supervivencia6. El origen más frecuente de la MSC suele ser arrítmico. Natural: no producida por violencia externa.2. .106/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Gracias al conocimiento adquirido en las últimas décadas. que no contempla la muerte como parte intrínseca de la vida. para disminuir progresivamente su incidencia. social y económico. la MSC ha dejado de ser un fenómeno natural. Zipes DP (1998).2 Definición y epidemiología 6. en un individuo que se sabe que presenta una cardiopatía preexistente. desfibrilación eléctrica precoz y así evitar el deceso1. más de las 2/3 partes de las víctimas ingresan sin vida en el hospital. El tiempo que debe mediar entre el inicio de los síntomas y la muerte para que sea catalogada como “súbita” ha sufrido variaciones y se ha reducido de manera sensible. ƒ Por sus trágicas consecuencias. En la primera década de este milenio. pero el tiempo y modo de la muerte son inesperados”7 (Tabla 1). aparece una definición que incide en sus condiciones de aparición: “La MSC es una muerte natural debida a causas cardiacas. muchas veces desconocida por el individuo y queda patente la necesidad de actuar con rapidez para realizar maniobras de reanimación. Bayes de Luna A y col. En la mayor parte de los casos. conocida o no por el paciente. 6. Rodríguez Font E (1999). pero también a personas aparentemente sanas.1 Definición Se han descrito varias definiciones por autores como Roberts WC (1986). se podrán ofrecer soluciones avanzadas. que se caracteriza por la pérdida brusca de la conciencia. Inesperada: puede afectar a individuos sanos o a cardiópatas conocidos. que tanto sufrimiento causa: ƒ Por el impacto familiar. psicológico. tras el comienzo de los síntomas agudos. A partir del conocimiento de este riesgo y del progreso tecnológico.

obesidad.m. .5% Tabla 2. sedentarismo y estrés han sido considerados factores de riesgo cardiovascular independientes de MS. que podría ser modificable desde sus factores de riesgo8. diabetes. se observa una disminución de la MS coronaria como consecuencia del descenso en la incidencia de la CI. el 80 % de los casos ocurre en el hogar.20 %11.10% Origen idiopático 2% . Del 80-85% de las MSC se debe a arritmias ventriculares y los pacientes que sobreviven presentan una alta tasa de recurrencia en los dos años siguientes14. Su incidencia aumenta de 2 a 4 veces en presencia de CI y de 6 a 10 veces en presencia de cardiopatía estructural10. hipertensión arterial. 10-15% son secundarios a miocardiopatías (dilatada. Y existen tres factores que marcarán el pronóstico de los pacientes postinfarto. Cardiopatía isquémica 80% . etc). La incidencia de la MSC aumenta cuando se suman factores como infarto previo.12.2 Epidemiología La MSC supone una carga anual que alcanza de 4 a 5 millones de casos en todo el mundo y representa del 15-30 % de todas las muertes naturales.13. Más de la mitad de las víctimas ignoran tener problemas cardiológicos.15% Otras enfermedades cardiovasculares. baja fracción de eyección. son la inestabilidad eléctrica. Es responsable del 90% de los casos de MS. La prevalencia del tabaquismo. según los resultados del estudio Framingham el 70. insuficiencia cardiaca.m9.8. Aunque en los países industrializados.2. origina casi la mitad de las muertes cardiovasculares y es la primera manifestación de la enfermedad en un 20-40% de ellas8.Muerte súbita /107 6. Estos datos sugieren que la CI parece ser un factor de riesgo para muerte súbita. la disfunción ventricular y la isquemia residual que pueden precipitar arritmias graves5. Las estadísticas indican que el 80% de los casos de MSC son secundarios a CI.0 % de los eventos se produjeron entre las 7:00 a. sin embargo.85% ƒ Episodio isquémico agudo ƒ Cardiopatía isquémica crónica Miocardiopatías 10% . Enfermedades asociadas a la muerte súbita. hipertrófica. 5-10% a otras enfermedades y un porcentaje aún menor son de origen idiopático8 (Tabla 2). hipercolesterolemia. y las 9:00 a. en el 40 % no hay testigos y sólo se recupera del paro cardiaco el 5. y arritmias inducibles en un estudio electrofisiológico. todavía es muy alta. incluyendo anormalidades electrofisiológicas 5% . Sigue un ritmo circadiano.

etc4. mecanismos desencadenantes y arritmias finales 6. Entre el 10-15% ocurren en pacientes con enfermedades del miocardio como: MH. MAVD y miocardiopatía dilatada (MD).1 Etiología Las causas de MSC más frecuentes son la cardiopatía isquémica y las miocardiopatías (Tabla 2). En el 80% de los casos la causa es la CI. secundaria a arritmias ventriculares desencadenadas en un ventrículo con lesiones crónicas16.108/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 6.15 (Tabla 3). las cardiopatías arritmogénicas más importantes son: síndrome de Brugada. Y finalmente. los antecedentes familiares de enfermedad coronaria.3 Etiología. la mitad por un nuevo evento isquémico agudo. la obesidad. el sexo masculino. Amiloidosis. la diabetes. la hipertensión arterial. en menos del cinco por ciento de las ocasiones.3. ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Síndrome de Wolff-ParkinsonWhite Síndrome de QT largo congénito Síndrome de QT largo adquirido Síndrome de QT corto Síndrome de Brugada Conmotio cordis Taquicardia ventricular catecolaminérgica Tabla 3. pero hay muchas y variadas mencionadas en el siguiente cuadro11. 6. siendo las dos primeras las principales causas de muerte súbita en jóvenes y deportistas17. Causas de muerte súbita cardiaca. síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica4-8.8. el tabaquismo. etc. la raza. entre otras.11-13(Tabla 4). la hipercolesterolemia. factores de riesgo. síndrome de QT largo. la MSC se da en pacientes con arritmias familiares por alteraciones localizadas en los canales iónicos (canalopatías). la genética.2 Factores de riesgo Muchos estudios han demostrado que los factores de riesgo de MSC son predominantemente: la edad. y la otra mitad. .3. Cardiopatía estructural: Corazón estructuralmente sano: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Cardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía dilatada Cardiopatías valvulares Cardiopatías congénitas Miocarditis aguda Tumores cardiacos Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis.

En niños y jóvenes. relacionada con trastornos de la repolarización.11-13.Muerte súbita /109 Factores de riesgo no modificables: Factores de riesgo modificables: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Edad Sexo Raza Genética Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Tabaquismo Diabetes Obesidad/Obesidad abdominal Tabla 4. que la causa más frecuente es la CI. Hipertensión: da lugar a hipertrofia del ventrículo izquierdo (factor de riesgo independiente para MS). Genética: Existen múltiples enfermedades cardiacas genéticas. Pueden clasificarse en: ƒ Cardiopatías sin una base estructural como causa primaria. 6. ƒ Cardiopatías con una base estructural como causa secundaria. . alteraciones del sistema nervioso autónomo e incremento del tono vagal y entre los 45 a 74 años.2. síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular catecolaminérgica. desde el nacimiento hasta los 6 meses (muerte súbita del lactante). 6. Sexo: El riesgo de MSC es superior en hombres por una mayor incidencia de CI. MD y MAVD. aumentando su incidencia en las mujeres menopáusicas.3. así como influyen sobre la cardiopatía isquémica8. en una proporción de 3:1 hasta la sexta década de la vida en que se equilibra. que pueden predisponer a la aparición de arritmias y de muerte súbita. aunque el porcentaje disminuye al aumentar la edad. MD y MAVD. Factores de riesgo. la causa más frecuente son las canalopatías y las enfermedades congénitas del músculo cardiaco como: MH. frecuentemente en atletas negros por MH. síndrome del QT largo. Raza: Se ha visto mayor riesgo en la raza negra.1 Factores de riesgo demográfico y genético Edad: Se han observado dos periodos a lo largo de la vida en los que el riesgo es más elevado. pero su incidencia disminuye con la edad. sin o con cardiopatía estructural.3. en las que la arritmia se presenta por las propiedades eléctricas del corazón y pertenecen a este grupo el síndrome de Brugada.2. en las que la arritmia se debe a una anomalía anatómica cardiaca como la MH.2 Factores de riesgo cardiovascular clásicos Los factores de riesgo coronario clásicos aumentan la incidencia de MSC. Hipercolesterolemia: colesterol sérico elevado (>250 mg/dl).

son la torsade de pointes o la taquicardia ventricular polimorfa sostenida que puede generar FV y solo en un 10% de los casos aparece una fibrilación ventricular primaria13-19. ƒ Fármacos y drogas: algunos fármacos como diuréticos y antiarrítmicos clase IA e IC pueden inducir arritmias ventriculares malignas11. . etc. psíquico o descargas de catecolaminas. síndrome de preexcitación tipo WolffParkinson-White. enfermedades hereditarias (miocardiopatías y canalopatías). miocarditis. Otros mecanismos menos frecuentes. electrolíticos (fundamentalmente de iones como el potasio ó el magnesio). este mecanismo explica casi la totalidad de la MS asociada a cardiopatía isquémica y gran parte de las cardiopatías estructurales. a través de diversos mecanismos en personas predispuestas8.3. los fumadores tienen 2.3 Mecanismos desencadenantes Para que acontezca la MSC existe un miocardio vulnerable sobre el que actúan factores funcionales transitorios como desencadenantes. y en los de mayor edad. ƒ Fiebre: puede desencadenar MS en pacientes con síndrome de Brugada. síndrome de QT largo o rotura de aorta (en el síndrome de Marfan). 6.3. 6. pueden facilitar la aparición de la arritmia final y la MS17-20. ƒ Reposo o sueño: pueden presentarla varones jóvenes con síndrome de Brugada. Otras causas más infrecuentes son la MAVD. El consumo de ciertas drogas (principalmente cocaína) y de alcohol etílico puede precipitar MS. la CI. tales como trastornos hemodinámicos. depende fundamentalmente de la cardiopatía estructural y del tiempo transcurrido entre el episodio y la monitorización del paciente. la intolerancia a la glucosa y el sedentarismo.4 Arritmias finales La arritmia que causa el fallecimiento. En cambio. Entre otros mecanismos que pueden desencadenarla están: ƒ Actividad física: en jóvenes menores de 30-35 años la causa más frecuente de MS durante la actividad física es la MH. La arritmia final más frecuente es la taquicardia ventricular (TV) que desencadena fibrilación ventricular (FV). seguida de taquicardia ventricular sostenida y finalmente fibrilación ventricular y asistolia. Obesidad: incrementa el riesgo y favorece factores como la hipertensión.5 veces más riesgo que los no fumadores. Diabetes: se fundamenta en las complicaciones vasculares sistémicas. la FV sin TV se asocia a menudo a CI aguda. y finalmente asistolia. anomalías congénitas de las arterias coronarias.110/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Tabaquismo: relacionado directa y estrechamente con el riesgo de MSC. estrés físico.13. que en situaciones especiales (isquemia aguda). La secuencia es aumento de la ectopia ventricular. que puede producir taquicardia ventricular no sostenida.

6. . siendo en estos casos. Cardiopatía Isquémica por fenómenos de reentrada se puede producir TV que desencadena FV. para poder determinar la probabilidad que ocurra un nuevo evento arrítmico. Tabla 5. La ingesta de algunos fármacos (antiarrítmicos. puede provocar arritmias ventriculares polimórficas y MS por prolongación heterogénea de la repolarización que conlleva alargamiento del intervalo QT. con eje alternante del QRS en respuesta al ejercicio o emociones. así como el período refractario. Taquicardia ventricular polimórfica familiar se caracteriza por presentar TV bidireccional. muerte súbita recuperada o historia de familiares directos fallecidos por muerte súbita. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Después de establecer el diagnóstico. Patología subyacente y arritmia final. Miocardiopatia dilatada por el estiramiento sostenido y crónico de las fibras miocárdicas parece acortar la duración del potencial de acción. En el siguiente cuadro se puede ver la patología subyacente y la arritmia final (Tabla 5). fenómenos de reentrada y la aparición de TV monomórficas. lo que favorece reentradas y puede aparecer TV/FV. antidepresivos. antibióticos. Miocardiopatia hipertrófica puede aparecer TV por reentrada en relación con el esfuerzo o aumento de gradiente. Síndrome de Brugada (SBr) suele desencadenar taquicardia ventricular polimórfica que degenera en FV. etc. se debe realizar un estudio que permita identificar el riesgo que tiene de sufrir un episodio de MSC.Muerte súbita /111 En los pacientes en insuficiencia cardiaca tipo IV de la NYHA el porcentaje de MS es menor.). Síndrome de QT corto (SQTC) por dispersión heterogénea de la repolarización puede producir episodios de TV/FV. Síndrome de QT largo congénito (SQTL) produce un trastorno de la repolarización que prolonga el intervalo QT y la forma más típica de arritmia ventricular es la Torsade de Pointes. puede crear dispersión de la repolarización y facilitar la aparición de FV. en presencia de fibrilación auricular por la rápida transmisión de impulsos desde la aurícula a los ventrículos por la vía accesoria. Displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD) por la degeneración adiposa de los miocitos puede favorecer a modo de cicatriz. diuréticos. es de vital importancia tener las herramientas necesarias.4 Estratificación del riesgo y tratamiento Cuando se recibe en la consulta un paciente con antecedentes de síncope. las bradiarritmias con disociación electromecánica la causa más frecuente como arritmia final20. antihistamínicos.

Por esta razón. 22-26: ƒ Tamaño del infarto y características de la cicatriz del miocardio. canalopatías. Aproximadamente.4. se concentran en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva y una función ventricular izquierda muy disminuida. Con ellos se debe evaluar17. ƒ El grado de disfunción ventricular y alteraciones de la contractilidad con la ecocardiografía. mediante la resonancia magnética cardiaca. podríamos dividirlos en dos grupos: los que tienen cardiopatía isquémica (CI) previa y. MH y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).2 Insuficiencia cardiaca La mayoría de los eventos de MSC que se presentan en esta población. es imprescindible centrarnos en los parámetros de inestabilidad eléctrica. Dentro de los diferentes grupos de riesgo nos encontramos con la población general. definir los diferentes grupos de riesgo.112/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Es imprescindible. debemos trabajar e investigar como evaluar y determinar el riesgo que tiene la población de sufrir MSC. por otro lado. ƒ La variabilidad de la frecuencia cardiaca y los eventos ventriculares a través del ECG y el holter. 6. Si clasificamos los pacientes que pueden presentar MSC en función de sus antecedentes. los pacientes coronarios previos.1 Estratificación de riesgo en pacientes tras un infarto de miocardio Para evaluar el riesgo que tiene un paciente de sufrir un episodio de MSC. 6. IC de origen no isquémico y canalopatías. A continuación. tanto la que presenta antecedentes de cardiopatía como la población en general. con el objetivo de optimizar el tratamiento y su seguimiento. los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). tamaño y complicaciones del IAM (como aneurismas) y angiografía coronaria. un subgrupo en la población general con factores de riesgo. la estratificación de riesgo actual posee un bajo valor predictivo. ƒ Isquemia residual con la ayuda del cateterismo cardiaco y la prueba de esfuerzo.21. Por tanto. los que determinan la función del ventrículo izquierdo y la isquemia residual17.4. ƒ Estudio de la isquemia. hablaremos sobre cómo estratificar los riesgos en los grupos de pacientes con CI. los pacientes con fracción de eyección disminuida o IC y los supervivientes de MSC17. un 20-25 % de los pacientes mueren . contractilidad. A menudo nos encontramos con pacientes con los mismos factores de riesgo y unos presentan episodios arrítmicos con MSC y otros no.

6.3. reflejan con claridad la indicación de DAI en prevención secundaria30. La exposición de los contenidos se ha expuesto respetando un orden.3 En pacientes no isquémicos Si el paciente no tiene antecedentes de CI. Puede conducir a pérdidas de conciencia. que además precisará la realización de resonancia magnética cardiaca. que predispone a las personas afectadas a taquicardias32. SQTC y síndrome de Brugada31. miocardiopatía hipertrófica o síndrome de WPW.32.33. lo que queda poco claro. orientados en el estudio del sistema autónomo. Brugada en el hospital Clínic de Barcelona. poco prevalente y caracterizada por la asociación de un intervalo QT largo y arritmias ventriculares polimorfas. El estudio ecocardiográfico permitirá diagnosticar o descartar posibles enfermedades estructurales.1 Estudio de las canalopatías Hemos querido prestar especial atención al estudio de las canalopatías como son: SQTL.3.4. se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar insuficiencia cardiaca de origen no isquémico. pero poseen muy poco valor predictivo29. Las guías de práctica clínica. haya un mayor número de eventos. Para intentar reducir la incidencia de muerte súbita en este grupo de pacientes. parada cardiaca e incluso a la muerte en personas jóvenes34.1. usualmente suele ser hereditaria de forma autosómica dominante. es vital tener el máximo control de sus factores desencadenantes17. evaluando la inducibilidad de arritmias en éste tipo de pacientes. acorde con la filosofía de trabajo de la consulta de genética del Dr.4.4.Muerte súbita /113 en los primeros 3 años del desarrollo de la enfermedad y no se conocen estudios que avalen que en una IC más avanzada. 6. Es una enfermedad cardiaca congénita. También. canalopatías. Existen marcadores de riesgo de MSC en la insuficiencia cardiaca27. es como actuar ante pacientes que no han presentado ningún evento. intentando profundizar en el manejo práctico de éstas.28. como la MCH o displasia arritmogénica. el estudio electrofisiológico ayudará a estratificar riesgos. El electrocardiograma de superficie ayudará en el estudio de posibles canalopatías o síndromes como Wolff-Parkinson-White. .1 Síndrome de QT largo (SQTL) El síndrome del QT largo (SQTL) es una anormalidad estructural en los canales de potasio y sodio del corazón.35. 6.

37. El tratamiento médico. para identificar mutaciones en pacientes con SQTL37. Propranolol). que se caracteriza por presentar en el electrocardiograma un intervalo QT más corto de lo normal. inferior a 350 ms.1.38. no requieren tratamiento. Deben considerarse pacientes de alto riesgo aquellos con: ƒ Sordera congénita.4. generalmente comienza con el uso de fármacos betabloqueantes. ƒ Antecedentes familiares. de 450ms en hombres y 470ms en mujeres se considera anormal. niñez y adolescencia32. síncope y/o MSC en corazones estructuralmente normales. El síncope es la variable predictora más determinante de sufrir MSC39. La prueba de esfuerzo y el holter aportan información sobre la adaptación del intervalo QT al aumento de la frecuencia cardiaca. ƒ Genotipo de SQTL tipo 338. Está contraindicado el uso de fármacos simpaticomiméticos o que prolonguen el intervalo QT. la actividad física de alto nivel o los estímulos auditivos intensos17.37. Un intervalo QTc mayor de 500ms se asocia con un alto riesgo de muerte súbita.114/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología A) Protocolo diagnóstico de SQTL El electrocardiograma de superficie es la prueba principal para el diagnóstico de la enfermedad y se caracteriza por el hallazgo de un intervalo QT prolongado. sin historia familiar de muerte súbita ni arritmias ventriculares.2 Síndrome de QT corto (SQTC) Es un síndrome también de origen genético. Se ha relacionado con la presencia de fibrilación auricular familiar. 6. También es de gran ayuda el análisis genético (genotipado). El estudio genético también tiene un gran valor diagnóstico en el SQTL. ƒ Bloqueo AV 2:1. C) Recomendaciones terapéuticas de SQTL Se recomienda evitar las situaciones que pueden desencadenar la MSC como: el estrés. ƒ Síncopes recurrentes por taquicardias malignas. B) Estratificación del riesgo de SQTL La medición del intervalo QTc en el ECG de superficie tiene un alto valor predictivo de MSC36. . Los pacientes asintomáticos.3. La medición de un QT corregido (QTc) según frecuencia cardiaca. indicación clase I (Bisoprolol. Conlleva un riesgo elevado de muerte súbita en la lactancia.

41. 6. fibrilación ventricular (FV) documentada no filiada y en personas con antecedentes familiares de SQTC o de muerte súbita en individuos jóvenes. Actualmente. la implantación de DAI es el tratamiento principal como prevención secundaria y primaria40.Muerte súbita /115 A) Protocolo diagnóstico de SQTC Es de vital importancia descartar el diagnóstico de SQTC en aquellos individuos con un QT inferior a 330 ms. En los pacientes que hayan presentado MSC o síncope de causa desconocida. B) Estratificación del riesgo de SQTC Dada la baja prevalencia. se debe descartar hiperpotasemia. la estratificación del riesgo no ha tenido éxito.32.3 Síndrome de Brugada (SBr) Es una enfermedad arritmogénica hereditaria. DIII y AVF) y determinar si presentan la alteración electrocardiográfica compatible con síndrome de Brugada. hipertermia o uso de fármacos que lo acorten.3. en ausencia de cardiopatía estructural31.4. el holter y la prueba de esfuerzo ayudan a evaluar la adaptación del intervalo QT al aumento de la frecuencia cardiaca y a detectar alteraciones del ritmo. Ante un ECG con el intervalo QT corto. sin cardiopatía estructural. El test farmacológico se debe realizar a aquellos pacientes con sospecha de SBr (que presentan un patrón de ECG tipo 2 y 3). para la estratificación de riesgo en pacientes con SBr tipo 1. con fibrilación auricular. con elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y bloqueo de rama derecha del haz. completo o incompleto. las recomendaciones propuestas por el II Consenso sobre síndrome de Brugada . El electrocardiograma de superficie es la herramienta más utilizada para el diagnóstico. También.1. síncope brusco y/o muerte súbita recuperada. debemos estudiar con especial atención las derivaciones precordiales derechas y cara inferior (DII. aún existe controversia si hay indicación o no de implante de DAI. B) Estratificación de riesgo del SBr Toda la comunidad científica está de acuerdo. Podemos encontrarla de manera espontánea en el ECG o por inducción de un fármaco antiarrítmico clase I (Flecainida)40. A) Protocolo diagnóstico de SBr Para realizar el diagnóstico se basa en el electrocardiograma de superficie y en el test farmacológico31 (que se describe en el capítulo 10 de este manual). En el ECG. que los individuos que hayan presentado un episodio de MSC tienen un alto riesgo de sufrir un nuevo episodio arrítmico fatal y se les debe implantar un DAI31. caracterizada por un patrón electrocardiográfico específico. En el caso de los pacientes con SBr totalmente asintomáticos.

se debe seleccionar aquellos sujetos que tienen una probabilidad más alta de sufrir MSC. Es importante. que la mejor manera de prevenir es identificar las potenciales víctimas. . como los deportistas de élite18. Dichos fármacos pueden consultarse en www. Como no podemos realizar un cribado de toda la población.org.5 Prevención y recomendaciones terapéuticas generales 6.5.1 Prevención Es obvio.116/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología publicado en 2005. 6. para descartar enfermedades cardiacas estructurales como MCH o DAVD.brudadadrugs. la indicación sería clase IIb. Estas revisiones permitirán identificar y diagnosticar enfermedades con alto riesgo de muerte súbita. C) Recomendaciones terapéuticas del SBr Todos los pacientes diagnosticados de SBr deben evitar aquellos fármacos o drogas que aumentan el riesgo de inducir arritmias ventriculares. Otra estrategia de prevención es la educación sanitaria promovida desde la infancia. para decidir si existe indicación de implantación de DAI según las guías30. la indicación sería clase IIa. En familias con antecedentes de muerte súbita. fomentando hábitos de vida cardiosaludables. ¾ En el paciente asintomático con electrocardiograma tipo 1 no espontáneo (inducible con fármacos). sobretodo sin eventos isquémicos previos. incidiendo especialmente en el control de los factores de riesgo cardiovascular y favoreciendo la actividad física y una dieta saludable17. establecen la indicación del estudio electrofisiológico en clase IIa y IIb: ¾ En el paciente asintomático y con electrocardiograma espontáneo tipo 1. diagnosticar de forma precoz las posibles cardiopatías genéticas40. se debe recomendar el estudio de sus miembros. entre otras. teniendo siempre en cuenta. Debemos sensibilizar sobre la necesidad de realizar revisiones más exhaustivas a aquellas personas que someten su organismo a un gran estrés. dentro de los grupos de riesgo. los antecedentes familiares de MSC y de síncope. Y el estudio también se indica a pacientes sintomáticos con electrocardiograma tipo 2 y 3. sin olvidarnos de la población que realiza actividad física de alto nivel.

5. .6 Valoración y cuidados de enfermería Enfermería tiene un papel importante en cuanto a la valoración. los gabinetes para la realización de las pruebas complementarias. ƒ TV sostenida espontánea asociada a cardiopatía estructural (clase I. la educación sanitaria y la promoción de hábitos de vida cardiosaludable. evidencia C). IAM previo. evidencia A).Muerte súbita /117 6. evidencia B). evidencia A). establecen como indicación las siguientes situaciones30: ƒ Parada cardiaca por TV o FV que no tuviera una causa transitoria y reversible (clase I. que no sea subsidiaria de otros tratamientos (clase I. Debemos facilitar las herramientas necesarias y adecuadas para conseguir la máxima autonomía y mejorar la calidad de vida de los pacientes con riesgo de MSC. ƒ TV no sostenida en pacientes con enfermedad coronaria.2 Recomendaciones terapéuticas generales Las recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002 para la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención secundaria. cuidado y prevención de estos pacientes. ƒ TV sostenida espontánea en personas sin cardiopatía estructural. el laboratorio de EEF donde se realizan los estudios. Es fundamental. Debido a la fragilidad de los mismos. las ablaciones y la implantación de dispositivos (DAI) y la consulta de seguimiento de los sujetos portadores (tanto in situ como a distancia). 6. tanto al paciente como a la familia. mediante nuestras intervenciones desde las consultas de arritmias. control. enfermería debe controlar y revisar la medicación que toman e informar sobre cómo actuar en caso de episodio de muerte súbita. disfunción ventricular y TV o FV inducible en el estudio electrofisiológico (EEF) que no sea suprimible por antiarrítmicos clase I (clase I.

a menudo nos encontramos con pacientes con los mismos factores de riesgo y unos presentan episodios arrítmicos y otros no. la educación sanitaria y la promoción de hábitos de vida cardiosaludables. La arritmia final más frecuente es la taquicardia ventricular (TV) que desencadena una fibrilación ventricular (FV). y se produce en el plazo de una hora. Para que acontezca debe existir un miocardio vulnerable sobre el que actúan factores funcionales transitorios como desencadenantes. . bien farmacológica o de otro tipo. pero el tiempo y modo de la muerte son inesperados.118/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La MSC se define como una muerte natural debida a causas cardiacas. Debemos facilitarles las herramientas necesarias y adecuadas para conseguir su máxima autonomía y mejorar su calidad de vida. Es fundamental. y finalmente asistolia. en un individuo que se sabe que presenta una cardiopatía preexistente. tras el comienzo de los síntomas agudos. que se caracteriza por la pérdida brusca de la conciencia. incidiendo en el control de los factores de riesgo. la mejor manera de prevenir es identificar los sujetos que están en mayor peligro (diagnóstico precoz). conocida o no por el paciente. Como no podemos realizar un cribado de toda la población. El mayor número de casos se produce en pacientes con CI y/o IC. y las cardiopatías genéticas son las principales causantes de MS en los más jóvenes. que pueden facilitar la aparición de la arritmia final y la MS. como la ablación o la conveniencia de implantar un DAI. Debemos sensibilizar sobre la necesidad de realizar revisiones más exhaustivas a aquellas personas que someten su organismo a un gran estrés. Enfermería tiene un papel importante en cuanto a la valoración. para decidir la mejor estrategia. La estratificación de riesgo tiene poco valor predictivo. como los deportistas de élite. cuidado y prevención de estos pacientes. control.

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Doctor en Ciencias Físicas y Químicas por la Universidad de los Ángeles y natural de Helena (Montana. El primer holter de registro domiciliario creado en 1940 por Norman J Holter pesaba cerca de 40 kg. mientras el paciente realiza las actividades habituales de su vida diaria. Su tamaño ha ido disminuyendo y sus prestaciones aumentando. Norman Holter. EEUU). En la década de los 60 empezó a utilizarse el holter cardiaco ambulatorio y el registro continuo del electrocardiograma se obtenía de forma analógica en cintas . inventó y desarrolló a mediados del siglo XX la electrocardiografía ambulatoria.2 Aspectos técnicos y progresos El holter de ECG ha estado en constante evolución desde sus inicios. Actualmente es uno de los sistemas más valiosos para el diagnóstico de determinadas arritmias.7 HOLTER Mercè Fontanals Fernández. 7. representando uno de los avances tecnológicos más importantes en la historia de la cardiología moderna1.1 Introducción El holter electrocardiográfico (ECG) es un dispositivo que permite registrar gráficamente y de manera continua la actividad eléctrica del corazón durante largos períodos de tiempo. 7.

este holter ha experimentado grandes avances tecnológicos. Y desde hace algo más de 10 años pueden registrarse las 12 derivaciones del ECG2. En 1962 se introdujo la variabilidad RR. se obtienen análisis electrocardiográficos más profundos. Las indicaciones más habituales son: detección de alteraciones del ritmo cardiaco. ya no se emplea el sistema de registro por cinta magnetofónica. holter de 7 días y holter implantable. en cuanto al estudio de pacientes con alto riesgo de muerte súbita.124/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología magnetofónicas. el registro era de un solo canal y la imagen electrocardiográfica que se obtenía. sobre todo en pacientes con alteraciones muy frecuentes. 7. Ya en los años 80. y alternancia de la onda T. a simple vista. Actualmente. sino que se utiliza telemetría transtelefónica y tarjetas de memoria con diferentes capacidades según el tipo de holter. Alguno de ellos ofrece variantes en la programación que nos proporciona diversas opciones de registro. se incorporó un programa para el análisis del segmento ST. partiendo del simple registro del ECG de manera manual y batería con duración de un año. En definitiva. En sus inicios se indicaba básicamente para la detección de arritmias cardiacas. distinguiremos 4 tipos de holter: holter de 24/48 horas. que permiten realizar: determinaciones de la variabilidad de la frecuencia cardiaca mediante el estudio de los intervalos RR. En 1970 se empezaron a utilizar dos canales y a darle otras utilidades. Además. se distinguieran las anormalidades y con ello obtener la frecuencia de las extrasístoles. de gran importancia para el diagnóstico de la isquemia miocárdica sin síntomas o isquemia silente. Los algoritmos para la discriminación de artefactos han ido perfeccionándose. coincidiendo con los avances en tecnología informática y creaciones de software para almacenamiento digital de datos según algoritmos diseñados. mediciones de los complejos QRS. hasta los de última generación cuya programación permite almacenar episodios de manera manual y automática4. Actualmente. holter de eventos. realiza registro continuo de la actividad eléctrica del corazón mientras el paciente realiza sus actividades cotidianas de la vida diaria. Se utiliza de forma rutinaria. y con una duración de tres años. Holter de 24/48 horas El holter de 24/48 horas. se da un gran paso. Algunas industrias ya han diseñado este tipo de holter con una durabilidad de hasta 96 horas. consistía en la superposición de los complejos QRS para que. el holter implantable también puede ser un medio para diagnosticar fibrilación auricular o sospecha que esta pueda desarrollarse (a través del registro de episodios asintomáticos de extrasistolia auricular frecuente). (generalmente por palpitaciones o por síncopes). A pesar de su corta vida. La aparición del holter subcutáneo en la década de los 90 ha sido decisiva para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con síncope3.3 Tipos de holter Por concepto. trastornos derivados de la cardiopatía . intervalo QT.

las señales del ECG en lugar de almacenarse en la cinta magnetofónica. Figura 7. En ésta. Fig.7. Fig. Fig. se codifican y son almacenadas en una memoria en estado sólido o tarjeta compacta2.3 Detalle Holter. la primera forma está prácticamente en desuso. 7. En cuanto al sistema de registro. El holter de eventos es un dispositivo de pequeño tamaño. Puede Fig. se pueden obtener una serie de análisis específicos como: variabilidad en la frecuencia cardiaca.RR – QT/RR. 7. . el equipo básico de un holter ECG externo consiste en una grabadora.4 Tarjeta de memoria. Además. El holter de 12 derivaciones se indica fundamentalmente para la identificación del origen de las extrasístoles y la localización de isquemia transitoria.5 Holter de eventos. Holter de eventos Está indicado en aquellos pacientes que padecen síntomas que podrían ser sugestivos de determinadas arritmias paroxísticas. Con este sistema. por lo que sólo hablaremos de la segunda. un sistema de electrodos y un electroanalizador. puede ser de manera analógico (cinta de casete) o digital (memoria en estado sólido). variabilidad de la onda T. sospecha de alteraciones en el funcionamiento de dispositivos de estimulación (marcapasos o DAI). 7. se digitalizan.1 Holter 24h. variaciones del intervalo QT. fácil manejo y con baterías de larga duración. 3 o 12 derivaciones. diferencias entre día/noche de los intervalos QT. Actualmente. Materialmente. se consigue el análisis inmediato del registro.2 Holter con capacidad de registro continuo de hasta 4 días. La capacidad de almacenamiento varía según el modelo. pero que al ser de aparición esporádica (una vez a la semana o menos) no han podido diagnosticarse por un electrocardiograma rutinario. pudiendo tener una autonomía de hasta 40 días. Puede ser de 2. valoración de cambios en la medicación del paciente.Holter /125 isquémica.

Holter de 7 días Útil en aquellos pacientes que presentan trastornos del ritmo de tipo paroxístico. no es de gran utilidad en el estudio del síncope. como la inferior calidad en el trazado electrocardiográfico. la diferencia es que no hay lectura automática. Por Fig. su larga duración. con un máximo de tiempo de 7 días. a menudo no puede detectarlos. Va conectado al tórax del paciente a través de 3 electrodos y su mayor ventaja frente al holter de 24h y al de eventos. Algunos. En cualquiera de sus formas. En determinados modelos. puede programarse un horario de grabación. en ocasiones un monitor de transmisión a distancia y un programador. El holter implantable consta de 4 elementos: el dispositivo propiamente dicho. Holter cardiaco implantable subcutáneo Está indicado. no dispone de interpretación automática. ya que registra de forma continua hasta que el paciente tiene síntomas. que los hallazgos vayan dirigidos a la indicación del holter y a los síntomas del paciente. 7. en aquellos pacientes con síncopes recurrentes cuyos estudios electrofisiológicos no han dado un diagnóstico cierto. en los que el holter de 24 horas. .6 Holter de 7 días. es que permite registrar la actividad eléctrica cardiaca durante varios días de manera continua. principalmente. es muy importante la correcta información al paciente sobre su uso. pero en cambio. en caso de síntomas. un mando de control remoto que el paciente activa en caso de síntoma. y el registro es de dos únicas derivaciones. con la revisión de todo el registro y siempre teniendo en cuenta. sino que ésta se realizará manualmente. La información obtenida se almacena habitualmente en las tarjetas compactas y posteriormente es volcada en el electroanalizador o programa informático correspondiente. el sistema es sencillo para que el paciente pueda disponer de él durante largos periodos de tiempo y activar el registro. a menudo es considerado como complemento del holter convencional en el estudio de palpitaciones. en forma de reloj. Es un dispositivo de pequeño tamaño que funciona con una pila de 1. Hay diferentes modelos: con electrodos pegados o sin ellos. No está exento de inconvenientes. El holter de eventos. y en los que se desconoce la causa de los mismos3. El volcado de datos se realiza de manera parecida al holter de 24/48 horas.5V y una tarjeta de memoria compacta.126/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología grabar en uno o dos canales. también disponen de algoritmos de detección automática de arritmias e incluso de capacidad para analizar el ECG en tiempo real.

bradiarritmia y asistolia. Los eventos registrados se descargan tras la interrogación con el programador correspondiente o a través de la monitorización domiciliaria. En el año 2008. También posee grabación automática. entre la primera y cuarta costilla.J. Permite una monitorización electrocardiográfica a largo plazo de 3 años. Jude Medical.8 Programador Medtronic Fig.M Confirm. . llamado SJM ConfirmTM. se han ido actualizando algoritmos y gráficos para la detección de arritmias auriculares4 (fibrilación auricular y taquicardia auricular) muy útiles para detectar posibles recurrencias de fibrilación auricular en pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares. St. Asimismo. Monitoriza de forma continua el ritmo cardiaco intrínseco del paciente a través de dos electrodos ubicados en su carcasa4. El implante se realiza de forma ambulatoria y se efectúa en el laboratorio de electrofisiología con anestesia local y mediante técnica quirúrgica estéril estándar. Medtronic.Holter /127 El dispositivo tiene un tamaño reducido y pesa unos 15g. que permite que en el momento que el paciente activa el dispositivo. según programación establecida en el implante en cuanto a frecuencias de corte (superior e inferior) para detección de episodios de taquiarritmia. En la inferior: S. 7. superándose cada vez más en cuanto a algoritmos para mejora del diagnóstico. 7. A pesar de su corta vida ya se han desarrollado varias generaciones. La industria pionera en lanzar al mercado este tipo de holter fue Medtronic en 1998.Jude Medical Fig. Fig. ya sean asintomáticos o porque el paciente esté durmiendo.9 Utiliza un sistema de registro en asa cerrada. Jude Medical también comercializó un holter implantable. quede registrado el ECG de algunos minutos previos. Programador S. Se introduce en el tejido subcutáneo pectoral izquierdo. 7.7 En la parte superior: Reveal DX. St.5.

7.Jude Medical.10 Reveal DX. Lo más novedoso de este sistema. en el estudio de la variabilidad de los intervalos RR y QT. 7. Existe una clasificación en las Guías de Práctica Clínica de Cardiología. Monitor transmisor Activador Activador Fig. en pocos años se han incorporado algoritmos de discriminación que evitan la detección de falsos eventos por artefactos. St. sean por suprasensado (registrando falsos episodios de taquicardia ventricular y taquicardia ventricular rápida) o por infrasensado (cuando hay disminución del voltaje o amplitud de la onda R).4 Indicaciones en los pacientes con arritmias Actualmente. en Clase II. que establecen como indicación de Clase I. sólo se utilizaba para el diagnóstico de las arritmias cardiacas y ahora también se utiliza en el estudio de la isquemia miocárdica durante las actividades diarias del paciente. es que actualmente se puede realizar seguimiento no presencial del paciente mediante sistemas de transmisión domiciliaria (Medtronic). las indicaciones en cuanto a la monitorización del holter han sido ampliadas en función de los avances tecnológicos de estos dispositivos. la monitorización con holter de aquellos pacientes en los que hay acuerdo en cuanto a que aporta información útil y fiable. Medtronic. 7. En sus inicios. para la evaluación del funcionamiento de dispositivos de estimulación cardiaca. y como Clase III se establece un acuerdo de la no utilidad del holter 6. y para la valoración de la eficacia de los tratamientos farmacológicos en la enfermedad isquémica y/o arrítmica6. .128/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Gracias a la evolución tecnológica.11 SJM ConfirmTM. Fig. para pacientes en los que existen evidencias a favor y en contra de su utilización.

Es fundamental la evaluación del inicio y del final.etc). síncope o presíncope. sensación de mareo. el holter implantable subcutáneo sería una buena alternativa diagnóstica. sobretodo si se puede asociar a la sintomatología. va dirigido fundamentalmente a pacientes con síntomas como palpitaciones. son las que usan una vía accesoria y las que se producen por reentrada nodal. También pueden tener un final con una pausa sinusal. con lo cual un ECG rutinario no las detecta. Las más frecuentes. paro sinusal. que podría sugerir una disfunción sinusal. d. palpitaciones.9. ya que muchas veces la fibrilación auricular es parte de la enfermedad del nodo sinusal7. Por ejemplo.8. bloqueo sinoauricular y episodios alternantes de bradicardia y taquicardia (síndrome de bradicardia-taquicardia)7. ausencia de clínica). seguidas de la taquicardia y el flutter auricular. disnea.8. En los casos que los síntomas son poco frecuentes y tras valorar otras pruebas diagnósticas no resolutivas. fármacos habituales. radica en que todo esto puede aparecer de manera intermitente. así como su relación con los síntomas del paciente (cansancio generalizado. Bloqueo auriculo-ventricular: Especialmente en bloqueos de segundo grado tipo II y de tercer grado9 que pueden ocasionar síntomas como síncope o presíncope. Taquicardias supraventriculares: Son arritmias que pueden ser asintomáticas o con aparición de síntomas de forma breve y/o paroxística (palpitaciones de aparición súbita). en personas con patología cardiaca o bloqueo de rama. En el holter puede observarse bradicardia sinusal. A veces. ¿Qué tipos de arritmias auriculares podemos encontrar tras la lectura de un holter cardiaco? a. La importancia de la obtención del registro electrocardiográfico continuo. La indicación de holter deberá ir acompañada de toda la información necesaria adyacente (resumen de la historia clínica. Fibrilación auricular: La importancia principal del hallazgo de esta arritmia es su asociación a eventos trombo-embólicos a corto plazo y también a un deterioro funcional de aurículas y ventrículos. pueden aparecer episodios iniciales de taquicardia auricular relativamente regulares. b. tampoco es suficiente un holter de 24 horas y se utiliza como complemento el holter de eventos o como alternativa el holter de 7 días7. . Enfermedad del nodo sinusal: Clínicamente puede cursar de manera asintomática (en periodos de descanso nocturno) o con síntomas como síncope/ presíncope y/o pérdida de memoria. precediendo a la fibrilación auricular.Holter /129 *Evaluación de arritmias auriculares La utilización del holter como prueba diagnóstica en arritmias auriculares. c.

La detección de taquicardias ventriculares sostenidas o no sostenidas. debilidad y diaforesis. que la preparación de la piel es de suma importancia: si hay vello se rasura. posibles molestias que puede conllevar y los cuidados a seguir durante su uso.130/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología *Evaluación de arritmias ventriculares En arritmias ventriculares. En el holter de 24 horas se comunica al paciente. el holter electrocardiográfico puede ser de gran ayuda en el diagnóstico10. dolor en el pecho. va dirigido fundamentalmente a pacientes que presentan síntomas como palpitaciones. tanto para el diagnóstico como para evaluar la efectividad del tratamiento. 7. síncope o presíncope. sino formar . Esto es misión fundamental y exclusiva de enfermería. en pacientes con sospecha de anomalías genéticas (síndrome de QT largo o síndrome de Brugada) que pueden indicar un riesgo elevado de muerte súbita. si esto no se cumple.5 Información. se sitúan los electrodos previamente conectados a los cables en el lugar correspondiente. Enfermería debe realizar un correcto lavado de manos. limpiamos bien la zona con alcohol y en pieles grasas es útil pasar una goma de borrar antes de aplicar el alcohol11. La efectividad de los fármacos antiarrítmicos es susceptible de valoración a través del holter electrocardiográfico. la angina de Prinzmetal y su relación con arritmias ventriculares. Estos trastornos pueden ser intermitentes y/o asociarse a determinadas actividades de la vida diaria. También pueden aparecer síntomas neurológicos. Los cables no deben tocarse entre ellos ni estar tensos. también pueden ser documentadas en el registro electrocardiográfico ambulatorio. se informa al paciente y/o acompañante de la utilidad del holter. ya que un registro con artefactos nunca puede ser utilizado para realizar un diagnóstico clínico. que no podrá ducharse hasta la retirada del mismo. En las mujeres con busto abundante. A continuación. antes de llevar a cabo el procedimiento. La efectividad del holter en la obtención de una buena calidad de registro electrocardiográfico. disnea. La isquemia miocárdica (silente o sintomática). se aconseja desplazar discretamente los electrodos fuera de la zona mamaria. como isquemia cerebral transitoria. son las que obtienen mayor beneficio del holter cardiaco. la lectura del holter fracasará irremediablemente. Las taquicardias ventriculares no sostenidas idiopáticas. tengan su origen la mayoría en el tracto de salida de ventrículo derecho (VD) o de ventrículo izquierdo (VI). se debe comprobar la indicación diagnóstica. Pedimos al paciente que se desnude de cintura hacia arriba. apartamos objetos (como cadenas y colgantes) que puedan interferir en la colocación. mareos. Hay que tener en cuenta. Por todo ello. por ejemplo mientras el paciente duerme en el caso del síndrome de Brugada. Antes de poner el holter de 1 a 7 días. cuidados y recomendaciones de enfermería. está directamente relacionada con la correcta colocación de los electrodos y la información dada al paciente sobre su uso11. A continuación.

hora y día (en el caso del holter de 7 días o de eventos). bradiarritmias y trastornos de la conducción. Hay multitud de sistemas para realizar la lectura de holter. da información sobre los cuidados de la herida y del correcto uso del mando de control remoto. Las conclusiones del informe siempre irán asociadas al motivo de la solicitud del holter.Holter /131 un ligero bucle fijándolos con esparadrapo12. para el cuidado de la herida y el correcto uso del activador. análisis e informe. En caso de disponer de monitorización domiciliaria. se coloca una malla elástica tubular para obtener una mayor fijación. A continuación. En cuanto al holter implantable. alteraciones en el ST. Se le facilita al paciente una hoja de registro con los cuidados a seguir (aplicable a todos los tipos de holter). introducimos los datos del paciente que sean requeridos. bloqueos de rama (intermitentes o constantes). 7. En el holter de 24 horas. El analizador no discrimina artefactos eléctricos. detección de bloqueos. enfermería colabora en el implante tanto en los aspectos técnicos. introducimos la tarjeta compacta en el lector y volcamos los datos. todos aquellos artefactos que hayan sido clasificados como eventos arrítmicos.6 Análisis y elaboración de un informe Una vez retiramos el holter se procede al volcado de datos. En muchos centros. mínima y media encontradas. (cuantificando la duración de las pausas). enfermería realiza tanto los seguimientos telemáticos como el control presencial de estos pacientes. Se registran las alteraciones electrocardiográficas sean o no síntomáticas: taquiarritmias (especificando el tipo y localización). enfermería está capacitada para realizar una primera lectura del mismo. En caso que el paciente no sepa leer ni escribir y no disponga de acompañante. como en el soporte psicológico al paciente. En algunos centros y según el tipo de holter. también informa sobre el funcionamiento. A partir de aquí. La mayoría de programas de holter de 24/48 horas poseen un analizador automático que ejecuta un análisis general. pausas. para que puedan realizar periódicamente su higiene personal. Después. extrasistolia supraventricular y ventricular. información necesaria sobre el uso del dispositivo y donde debe anotar las actividades y/o síntomas. haciendo agrupaciones según algoritmos asignados. el cardiólogo realiza el análisis de los datos obtenidos e informa de los resultados. . lectura. por lo que enfermería eliminará del registro. etc. En él se describe el ritmo de base del paciente y la frecuencia cardiaca máxima. se les enseña a retirar y poner el sistema de electrodos. Ésta es revisada por el médico que realiza una segunda lectura y ambas constarán en el informe final. En primer lugar y tras abrir el programa correspondiente al holter empleado (hay muchos tipos comercializados). es imprescindible un buen interrogatorio en el momento de la devolución del holter. que realizan la clasificación por frecuencia cardiaca mínima y máxima. Se le entrega una hoja de recomendaciones al alta. análisis del intervalo QT y variabilidad de la frecuencia cardiaca2. en calidad de operadora. usando el programador correspondiente y comunicando al electrofisiólogo correspondiente cualquier evento detectado. A los pacientes tributarios de holter de 7 días.

NIC-NOC NANDA-NIC-NOC13: holter de 1 a 4 días. holter de 7 días y holter de eventos Diagnósticos NANDA NIC NOC ƒ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso prolongado de electrodos en la piel (00047) ƒ Vigilancia de la piel (3590) ƒ Cuidado de la piel: tratamientos tópicos (3584) ƒ Gestión de la alergia (6410) ƒ Conducta de cumplimiento (1601) ƒ Integridad tisular: membranas y mucosas (1101) ƒ Conocimientos deficientes (específicos) acerca del manejo del dispositivo r/c holter (00126) ƒ Educación sanitaria (5510) ƒ Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618) ƒ Procesamiento de la información (0907) ƒ Disposición para mejorar los conocimientos r/c holter (00183) ƒ Escucha activa (4920) ƒ Procesamiento de la información (0907) NANDA-NIC-NOC: holter implantable (proceso quirúrgico) Diagnósticos NANDA NIC NOC ƒ Disconfort r/c proceso quirúrgico (00214) ƒ Disposición para mejorar el confort r/c proceso quirúrgico (00183) ƒ Gestión del dolor (1400) ƒ Administración de analgésicos (2210) ƒ Control del dolor (1606) ƒ Nivel bienestar (2100) ƒ Riesgo de infección r/c herida quirúrgica (0004) ƒ Prevención quirúrgica (2920) ƒ Control de infecciones (6550) ƒ Preparación quirúrgica del enfermo (2930) ƒ Cuidado del sitio de incisión (3440) ƒ Cuidado de las heridas (3660) ƒ Conocimiento: control de las infecciones (1807) ƒ Control de riesgos (1902) ƒ Control de síntomas (1608) ƒ Curación de heridas: intención primaria (1102) .7 Diagnósticos de enfermería: NANDA.132/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 7.

Holter /133 NANDA-NIC-NOC: holter implantable (al alta) Diagnósticos NANDA NIC NOC ƒ Disconfort r/c proceso quirúrgico (00214) ƒ Instruir en la analgesia controlada por el paciente (2400) ƒ Gestión del dolor (1400) ƒ Control del dolor (1606) ƒ Nivel bienestar (2100) ƒ Disposición para mejorar el confort r/c proceso quirúrgico (00183) ƒ Escucha activa (4920) ƒ Procesamiento de la información (0907) ƒ Riesgo de infección r/c herida quirúrgica (0004) ƒ Cuidado del sitio de incisión (3440) ƒ Consulta por teléfono (8180) ƒ Conocimiento: control de las infecciones (1807) ƒ Control de riesgos (1902) ƒ Control de síntomas (1608) ƒ Curación de heridas: intención primaria (1102) ƒ Conocimientos deficientes (específicos) acerca del manejo del dispositivo r/c activador y monitor domiciliario (00126) ƒ Educación sanitaria (5510) ƒ Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618) ƒ Procesamiento de la información (0907) ƒ Disposición para mejorar los conocimientos r/c activador y monitor domiciliario (00183) ƒ Escucha activa (4920) ƒ Procesamiento de la información (0907) .

evaluación del funcionamiento de dispositivos de estimulación cardiaca. . Diagnósticos de enfermería: NANDA-NIC-NOC. cuidados y recomendaciones: La correcta información al paciente. siempre que tenga un buen nivel de formación en electrocardiografía. Tipos de holter: Diversatilidad en función de la indicación: 24/48h. preparación de la piel y colocación de los electrodos es fundamental para la obtención de un buen registro. Indicaciones: Arritmias cardiacas (auriculares y ventriculares). 7 días. variabilidad en los intervalos RR y QT. isquemia miocárdica. implantable.134/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN Holter: Instrumento diagnóstico de gran relevancia en determinadas arritmias por permitir un registro continuo de la actividad eléctrica del corazón durante largos periodos de tiempo. valoración de tratamientos farmacológicos. Información. Elaboración de un informe: Enfermería puede colaborar a la elaboración del informe. de eventos.

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El ejercicio se realiza en una cinta rodante. Se suelen obtener también frecuencias cardiacas más bajas.1 Introducción La prueba de esfuerzo o ergometría consiste en someter al paciente a un ejercicio físico progresivo. más fisiológica y dinámica donde intervienen más grupos musculares con un mayor consumo de oxígeno. Esta es una exploración básica en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica (angina de pecho. . Como inconveniente presenta una escasa adaptación muscular a cargas altas en personas de poco peso y en individuos poco entrenados o sedentarios (enfermos o ancianos). cuantificable y por ello reproducible para estudiar las respuestas del aparato cardiovascular en una situación de máximo esfuerzo. 8. Las ventajas del tapiz rodante radican en un caminar o carrera más natural. Esta modalidad permite un nivel más intenso de actividad física. El cicloergómetro conlleva una mayor estabilidad del registro del ECG y una más fácil medición de la presión arterial. cinta sinfín (treadmill) o bien en una bicicleta ergométrica (cicloergómetro). permitiendo estudiar la relación de las arritmias graves con la actividad física.8 PRUEBA DE ESFUERZO Juan Ignacio Valle Racero. controlado. Su inconveniente se encuentra en la mayor inestabilidad del registro del electrocardiograma (ECG) y en la difícil medición de la presión arterial en etapas altas. infarto) y valora la capacidad funcional del sujeto en distintas situaciones.

pacientes con bloqueo aurículo-ventricular (BAV) congénito que desean incrementar su actividad física o participar en deportes de competición. valvulopatías. la anemia grave. ƒ Valoración terapéutica y seguimiento de pacientes con baipás aortocoronario. enfermedades infecciosas crónicas. la pericarditis aguda y la presencia de arritmias cardiacas no controladas que causan síntomas o inestabilidad hemodinámica. Entre las contraindicaciones relativas podemos citar: las taquiarritmias o bradiarritmias. estenosis valvular moderada. BAV de segundo o tercer grado. cirugía cardiaca. aneurisma ventricular. . isquemia e insuficiencia cardiaca. Pacientes con BAV de primer grado. eficacia del tratamiento farmacológico en pacientes coronarios o en rehabilitación cardiaca2. ƒ Evaluación de ablación en pacientes con arritmias inducidas por el ejercicio. la estenosis aórtica severa sintomática. ƒ Infarto agudo de miocardio (7-10 días posinfarto).138/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Indicaciones de la prueba ƒ Valoración diagnóstica y pronóstica de la cardiopatía isquémica1. Contraindicaciones Existen contraindicaciones absolutas3 como el infarto reciente (menos de 3 días).000 (0. También en el seguimiento de pacientes con marcapasos con sistema adaptativo de frecuencia. ƒ Valoración de otras patologías extracardiacas como la hipertensión pulmonar. tales como: miocardiopatías. la hipertensión arterial severa no controlada. ƒ Valoración de la capacidad funcional en otras patologías cardiacas. bronconeumopatías crónicas o el asma inducido por esfuerzo físico.01 %) y una morbilidad aproximada del 2:10. la disección aórtica. bloqueo completo de rama izquierda o de rama derecha o extrasistolia para valoración de actividad física o presentación de síntomas con el ejercicio.02 %). pilotos. arritmias. En estratificación de riesgo en personas asintomáticas si existen múltiples factores de riesgo y desempeñan profesiones especiales (conductores profesionales. de segundo grado tipo Wenckebach. insuficiencia cardiaca. incapacidades musculoesqueléticas. la angina inestable no estabilizada con fármacos.) ƒ Isquemia silente en atletas o en el diagnóstico a pacientes con evidencia o sospecha de arritmia inducida por el ejercicio. el tromboembolismo pulmonar o infarto pulmonar. incapacidad para realizar un esfuerzo ya sea físico o psíquico. etc. angioplastia. La prueba tiene limitaciones en el bloqueo de rama izquierda del haz de His y en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. También hipertensión arterial severa (presión arterial sistólica > 200 mmHg y/o presión arterial diastólica > 110 mmHg). ƒ Dolor torácico inespecífico para confirmar isquemia cardiaca. La seguridad de la prueba4 está bien documentada aunque en la literatura se recoge una mortalidad del 1:10.000 (0. etc.

broncoespasmo. Todos estos protocolos intentan llevar al sujeto a un esfuerzo máximo en su frecuencia cardiaca (100 % de su capacidad) o submáximo (85 % del máximo teórico). el incremento de trabajo sea más paulatino y que la duración del ejercicio sea mayor. cianosis) y la presencia de arritmias malignas: extrasistolia ventricular frecuente y progresiva. En el año 2001. en inglés) para el estudio de la prueba de esfuerzo. 2 y 3). McHenry. Bruce.Prueba de esfuerzo /139 Complicaciones Entre las complicaciones podemos encontrar: infarto. el Bruce Modificado. Entre las relativas. pero la más utilizada según la edad del paciente se calcula restando a 220 la edad. Ware y Ellestad. con correcciones de sexo. la rentabilidad diagnóstica de la prueba es exigua y aporta escasa información.2 Protocolo de realización de la Prueba de Esfuerzo En el año 1986 se crea una subcomisión de expertos en el seno de la Asociación Americana del Corazón (AHA. se publican unos estándares para los profesionales implicados6 en la realización de la prueba y finalmente en el año 20027 se hará una importante revisión de la guía editada en el año 1997. Existen distintos tipos de protocolos. y obtendremos la frecuencia cardiaca máxima teórica y la submáxima será el 85 % de la misma. que en 1997 consensuan su primera Guía de Actuación5. y éstos pueden ser continuos o discontinuos. el Bruce modificado y el de Naughton. la Sociedad Española de Cardiología (SEC) editó una Guía de Práctica Clínica para la Prueba de Esfuerzo en el año 20008. (Tablas 1. angina prolongada. A continuación. . que aún hoy continua vigente. Para calcularlo hay distintas fórmulas. taquicardia o fibrilación ventricular. el desarrollo de bloqueo de rama o intraventricular que no pueda diferenciarse de una taquicardia ventricular o los cambios llamativos del segmento ST o del eje cardiaco. se reseñan los tres protocolos más frecuentes: el de Bruce. hipotensión y shock. 8. Cornell. Balke. el cansancio. crisis hipertensivas. Elevación del segmento ST (> 1 mm) en derivaciones sin onda Q (excepto en AVR). la claudicación y la fatiga o disnea del paciente. rotura cardiaca e incluso muerte. Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo precozmente Existen indicaciones absolutas como son el dolor anginoso progresivo. Si no se consigue llegar a la frecuencia cardiaca submáxima. Los más frecuentemente usados son: el Protocolo de Robert A. La presencia de arritmias benignas. Por su parte. el descenso de la presión sistólica pese al aumento de la carga. Esto permite que las cargas de esfuerzo inicial sean menores. Naughton. síncope vasovagal. en inglés) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC. El protocolo de Bruce modificado y el de Naughton se utilizan en personas de edad avanzada o con poca capacidad física. signos de mala perfusión en el paciente (palidez. taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. Se debe de elegir el protocolo más adecuado según la persona y sus características físicas y de salud en base al objetivo de la prueba. Sheffield.

7 2 3 min (6) 4.1 4 3 min (12) 6.8 4 2 min (8) 5.8 km/h 0 2.6 3 2 min (6) 5.0 km/h 18 17 8 3 min (24) 8.7 km/h 0 1.7 5 2 min (10) 5.7 km/h 16 13 7 3 min (21) 8.4 km/h 14 9.1 km/h 3.) 1 3 min (3) 2.7 km/h 12. PROTOCOLO DE BRUCE ETAPAS TIEMPO (Total) VELOCIDAD PENDIENTE (%) METS (aprox.7 2 3 min (6) 2.2 7 2 min (14) 7.6 2 2 min (4) 3. .6 km/h 0 2. 2 y 3.7 km/h 7.) 1 2 min (2) 2.7 km/h 16 12.5 7.8 3 3 min (9) 5.9 FUENTE: Elaborado y adaptado por el autor de las referencias 2 y 5.7 km/h 5 2.0 5 3 min (15) 5.8 3 3 min (9) 2. PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO ETAPAS TIEMPO (Total) VELOCIDAD PENDIENTE (%) METS (aprox.1 km/h 10.5 5.9 5 3 min (15) 8. Tablas 1.4 6 2 min (12) 7.4 km/h 14 10 6 3 min (18) 6.5 6.) 1 3 min (3) 2.7 km/h 10 4.9 km/h 20 20 TABLA 3. PROTOCOLO DE NAUGHTON ETAPAS TIEMPO (Total) VELOCIDAD PENDIENTE (%) METS (aprox.9 7 3 min (21) 9.7 km/h 10 5.0 km/h 18 15 6 3 min (18) 8.0 km/h 12 7.0 km/h 12 6.7 km/h 10 6.4 4 3 min (12) 4.9 8 2 min (16) 7.140/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología TABLA 1.8 km/h 20 16.5 3.1 km/h 7 4.1 TABLA 2.6 km/h 22 19.

ni fumará al menos unas 3 horas antes de la realización de la prueba. Igualmente dispondrá de un desfibrilador y de un carro de parada con toda la medicación necesaria para una reanimación cardiopulmonar y así atender diversas eventualidades: anginas. ƒ No tomará café o alcohol. difican el metabolismo y la respuesta al ejercicio del paciente. El personal necesario mínimo es un cardiólogo entrenado y una enfermera especialista. ƒ No realizará actividad física intensa unas 12 horas antes.4 Realización de la Prueba de Esfuerzo Preparación previa del paciente: ƒ El paciente acudirá con ropa ligera y un calzado deportivo o cómodo. crisis hipertensivas.Prueba de esfuerzo /141 8. 8. nitritos y otros) que ha tomado previo a la prueba. por si ésta pudiera modificarse. En otros casos será conveniente que el paciente venga con ella tomada. ƒ Revisaremos la historia clínica del paciente por si hubiera alguna circunstancia que impidiera la misma. calcioantagonistas. a una unidad de dolor torácico o a un box de cuidados intermedios. con una temperatura óptima de 21ºC (inferior siempre a los 25 ºC). arritmias. ƒ Deberá venir con el torso rasurado. .3 Condiciones de la Sala de Ergometría La sala (foto 1) debe estar ubicada en un lugar de fácil acceso y que permita la rápida evacuación del paciente en caso de necesidad. ƒ Interrogaremos acerca de la medicación (betabloqueantes. Deberá disponer de una camilla y tomas de oxígeno y de vacío. Idealmente. Vista de la Sala de Ergometría. hipotermias. Debe ser amplia y que facilite la movilidad del personal sanitario y del material necesario en caso de alguna urgencia o complicación. etc. Debiendo estar bien ventilada y seca (humedad del 60 %) favoreciendo la dispersión de la sudación del paciente. debería estar próxima al servicio de urgencias. Se deberá contar también con una auxiliar de enfermería ante cualquier evento y para la reposición necesaria del material que se utilice. La finalidad es evitar tanto el frío como la sobretemperatura que moFoto 1.

en decúbito supino en la camilla y tras hiperventilación voluntaria de unos 30 sg aproximadamente. para así facilitar la toma y evitar reiteraciones en la misma. ƒ Se le realizará un ECG basal en bipedestación. ƒ En aquellos casos que sea necesario pondremos una malla (a modo de camiseta) fijadora de los cables y electrodos. asumiendo el papel de educador en salud y los aspectos técnicos necesarios para la preparación y la realización de la prueba de esfuerzo9. para evitar artefactos y facilitar la deambulación del paciente. 8. ƒ Se situará encima de la cinta (o cicloergómetro) y le haremos una pequeña indicación de cómo deberá realizar el ejercicio. ƒ Se valorará la frecuencia cardiaca y la presión arterial basal en reposo. . ƒ Se le dará toda aquella información complementaria que el paciente nos requiera o aclaración de algún aspecto en relación a la misma. fig.5 Atención y cuidados de Enfermería El papel de enfermería se centra en mantener la seguridad del paciente desde que entra en la Sala de Ergometría hasta su salida. Las precordiales se pondrán en su posición habitual.142/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Se le hará una pequeña demostración de cómo utilizar el tapiz rodante. El transmisor se colocará en el bolsillo de la correa (foto 3) que irá sujeto a la cintura del paciente. indicándole que cuando le esté tomando la presión debe relajar dicho brazo y extenderlo. Antes del inicio de la prueba: ƒ Previamente a la colocación de los electrodos. mientras que los electrodos distales los situaremos cerca de la raíz de los miembros (derivaciones modificadas de Mason-Likar. 1 y 2) o incluso en la espalda. para evitar desconexiones o artefactos en la recogida de los registros del electrocardiograma. ƒ En todo momento transmitiremos tranquilidad y seguridad al paciente para obtener su colaboración y confianza. se desengrasa la piel abrasionándola ligeramente para obtener una impedancia eléctrica óptima de la piel y un buen trazado electrocardiográfico. ƒ Se le pondrá el manguito de presión que lo tendrá colocado durante toda la prueba. ƒ Procederemos a la ubicación de los electrodos del cable de paciente al transmisor de telemetría digital (foto 2). ƒ Se le explicará en que va a consistir la prueba y verificaremos que esté firmado el consentimiento informado y que ha comprendido en qué consiste la prueba.

Transmisor wifi de ECG y correa. ƒ Se le indica que deberá comentarnos cualquier síntoma que note: dolor. respiración y sudoración del paciente. inestabilidad. así como a cualquier signo de alerta que pudiera aparecer durante el ejercicio. Figura 2. Durante la prueba: ƒ Se comenzará con un minuto de prueba muy suave para facilitar la adaptación del paciente (adecuación del paso) a la cinta. Igualmente si se observara algún tipo de arritmia importante. IEC: Normativa Europea. Durante la realización de la misma evitará mirar al tapiz. cansancio. punzadas. claudicación intermitente. ƒ En todo momento estaremos atentos a los gestos. sin hacer esfuerzo pero sin soltarse en ningún momento. para evitar perder el equilibrio. Asimismo cada 3 minutos (inicio de la siguiente etapa) por si hubiera algún evento o episodio. Realizada por el autor. AHA: Normativa Americana. ƒ Se apoyará suavemente con las manos a la barra (frontal o lateral). etc. disnea intensa o la negación del paciente para continuar deberá suspenderse la prueba. Foto 3. porque puede producirle sensación de mareo o inestabilidad. AHA: Normativa Americana. fatiga. IEC: Normativa Europea. ƒ Si apareciera angina progresiva. Foto 2.Prueba de esfuerzo /143 Figura 1. calambres. Realizada por el autor. Paciente monitorizado (cortesía de Mortara). . mareo importante.

muy leve. el más frecuente son siete fases o etapas de 3 minutos. que es un buen indicador del estado cardiovascular del paciente y de tener un corazón adaptado a la actividad física. las alteraciones eléctricas registradas en el ECG (alteraciones del punto J y el segmento ST. deberemos cogerle una vía y mantener la monitorización hasta su total recuperación. pero el tiempo óptimo estimado estaría entre los 6 y los 12 minutos. Tras la finalización en la fase de recuperación: ƒ La prueba finaliza10 tras haber alcanzado la frecuencia diana (habitualmente la submáxima. en donde por categorías (nada. ƒ No procederemos a quitar nada (monitorización. manguito de presión) hasta que el paciente se encuentre estable. ƒ Si el paciente presenta alguna taquiarritmia leve: fibrilación auricular. leve. según el protocolo elegido y cada paciente. El paciente está monitorizado con un ECG de doce derivaciones durante todo el tiempo y se le toma la presión arterial frecuentemente.144/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ En circunstancias normales. para así obtener un rendimiento más óptimo. moderada. aleteo o taquicardia supraventricular persistente. sin extenuarlo. en algún caso especial la máxima) o bien por agotamiento del paciente o por haberse dado alguna circunstancia que fuerce a la terminación de la misma.6 Duración de la prueba y resultados La duración de la prueba es variable de una persona a otra. En el protocolo de Bruce. vigilando la posible aparición de alteraciones en dicha fase de recuperación. trastornos de la con- . ƒ Un aspecto importante a valorar es la rapidez en la recuperación de la frecuencia cardiaca. Una vez finalizada la prueba el cardiólogo valora los registros (foto 4) en base a la situación clínica manifestada por el paciente (dolor anginoso. ƒ Se intentará medir la percepción subjetiva del esfuerzo mediante la Escala de Borg de 10 grados (más práctica que la original de 15).). también el desfibrilador conectado a la red y encendido.) y de forma numérica (de 0 a 10) y gráfica (con emoticonos de caras o similar) el paciente nos manifestará su tolerancia a la prueba. asintomático y con parámetros próximos a la situación basal. Esta fase de recuperación no debería ser inferior a los 5-10 minutos. se valorará al paciente en situación de sentado o acostado sobre la camilla. etc. en donde de manera progresiva aumenta la velocidad y la pendiente de la cinta. ƒ Una vez terminado el ejercicio (que no la prueba). habrá que animarle en los estadios finales a que intente aguantar lo que pueda dentro de lo posible. ƒ Tendremos a mano el carro de parada y el material de reanimación por si fuera necesario. 8. etc. Tomaremos nuevamente la presión arterial varias veces y registraremos un ECG.

de la repolarización. positiva (eléctrica o clínica) y no concluyente. bloqueos de rama. en relación a los cambios de presión y otros. aumento de la amplitud de la onda R) y la hemodinámica. 8. bloqueos de rama. Resumen del registro final de Ergometría. que a veces llega hasta casi al agotamiento. deberá recurrirse a otras pruebas de detección y provocación de isquemia asociando técnicas de imagen ultrasónicas o isotópicas11. técnicas de imagen cardiaca con radioisótopos e incluso coronariografía). Los resultados de la prueba pueden ser negativa o normal. que se puede realizar tanto en cinta como en cicloergómetro ayudado de un analizador de gases espirado portátil.7 Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional Cuando la prueba de esfuerzo no es concluyente o bien no es posible realizarla por dificultad física o de otro tipo (diabéticos. Para llevar a cabo las actividades de la vida diaria se requieren al menos unos 5 Mets. (1 Met es igual a 3.). Como aspecto importante es que requiere de un esfuerzo máximo del paciente. También se valorará la respuesta presora del paciente.5 ml O2/ kg/min). es decir. que son los equivalentes metabólicos de la persona en relación a una serie de actividades que podrá desarrollar sin aparición de sintomatología. De los resultados obtenidos de la prueba de esfuerzo se inferirá la realización o no de otras pruebas complementarias en la confirmación de isquemia cardiaca (ecocardiografía de estrés. que es superior a la proporcionada por la vía aeróbica. etc. se mide el consumo máximo de oxígeno (VO2) y el gasto energético realizado expresado en unidades Met. Entre estas tenemos: . si ha habido una reacción hipertensiva al ejercicio (cuando la presión sistólica sube por encima de los 200 mmHg).Prueba de esfuerzo /145 ducción. Analiza el umbral anaeróbico para obtener energía mediante la demanda energética a nivel muscular. Foto 4. Desde el punto de vista de la capacidad funcional. Un paciente que completa 9 minutos del protocolo de Bruce tiene una capacidad funcional de unos 10 Mets. Una variante es la denominada ergoespirometría.

Además de ser sencilla de realizar es costo-eficiente. en valoración posquirúrgica de cirugía cardiaca y en el seguimiento de pacientes en programas de rehabilitación cardiaca. Es de bastante utilidad tanto en la evaluación diagnóstica como en el control terapéutico de pacientes con arritmias. Al tiempo.146/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología La ecocardiografía de estrés: Es una técnica de imagen ultrasónica que permite analizar los defectos de la contractibilidad segmentaria mediante la infusión de una serie de fármacos12 (estrés farmacológico) como son: la dobutamina. Tras inyectarse. hipoquinesia. los radiotrazadores se distribuyen por todo el miocardio. la prueba de esfuerzo puede proporcionar una información pronóstica valiosa. . el dipiridamol. Es el test de primera elección en la detección de isquemia. la ergonovina y la adenosina. El talio se utiliza cada vez menos y ha quedado relegado para estudios de viabilidad miocárdica y los dos derivados tecneciados son los más usados. que hace un análisis similar en cada estadio. en la que el paciente está monitorizado con un electrocardiógrafo digital parecido al de la prueba de esfuerzo. disquinesia o tardoquinesia). En pacientes deportistas. La ecocardiografía de estrés tiene una mayor especificidad y sensibilidad que la ergometría. Para que sea efectiva y se pueda valorar debe de llegarse al menos a la frecuencia cardiaca submáxima o a un ejercicio de alta carga física. Estudios de perfusión miocárdica: A través de técnicas gammagráficas permite realizar el diagnóstico y la estratificación de riesgo en pacientes con cardiopatía mediante isótopos radiactivos. En los pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiaco. RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La prueba de esfuerzo es una prueba segura en aquellos pacientes que presentan dolor torácico con un perfil de riesgo bajo o intermedio ideal para un cribado inicial de posible cardiopatía isquémica. que el ecocardiografista valora los distintos segmentos cardiacos viendo si la contractibilidad está normal o alterada (aquinesia. Las regiones con isquemia o necrosis no acumulan trazadores y aparecerán con defectos de captación (zonas frías o hipocaptoras). debiéndose valorar la realización de pruebas de imagen ultrasónicas o isotópicas solo en los casos en que ésta no sea concluyente. La administración es intravenosa con distintos protocolos de perfusión. Se utilizan radiotrazadores como el 201Talio y dos derivados del 99mTecnecio: el sestamibi y la tetrofosmina.

La prueba de esfuerzo en el paciente con cardiopatía isquémica. Nursing (edición española). 12. Prueba de Esfuerzo en Cardiología. Sarnago F.8 Bibliografía 1. Bricker JT. Almazán A. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: summary article. editores. Mills WC.es/documentos/monocardio/unidades-dedolor-toracico. Boraita A. 2006. Macaya Miguel C. Ergometría. J Am Coll Cardiol. Cobos MA. Fletcher GF. Verosky D. Fletcher GF. Alegría E. vol. Enferm Clin. La prueba de esfuerzo en las unidades de dolor torácico. Calvo F. 2004. Disponible en: http:// www. ACC/AHA 1997 Guidelines for Exercise Testing. Balady GJ.org/afp/2006/1115/p1749. En: Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Beistegui I. 4. Vigo: Alfer. Gibbons RJ. 74:1749-54. 9. 11. Fleg J et al. Beasley J. editores. ª ed. Gibbons RJ. 57-64. Manual de Cardiología para Enfermeras. Díaz Casto O. Barcelona: Sociedad Española de Cardiología y Sanofi-Synthélabo. 2005. Exercise standards for testing and training. 2. 1. Cobos del Álamo B. Duvernoy WF. Froelicher VF et al. Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos y la Fundación BBVA. En: Bravo Amaro M. Disponible en: http://circ. 2009. 7. 370-5. 2003. Bardají A. Utilización de la prueba de esfuerzo farmacológica para evaluar la perfusión cardiaca. 2006. 3. Martínez A. Ezra A. Cabrera S. Madrid: Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Indicación de la prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica. 2009. Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). 277-80. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. p. 10. La prueba de esfuerzo o ergometría. 2001.ahajournals. Sánchez AM. Arós F.full. AHA Scientific Statement. Sans J. VII (1):12-7. Calvo F. Fletcher GF. 8. 2009. Quiroga J. Eckel R. 10(36):2439-41. 2000. Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias y Grupo de Trabajo de Cardiología del Deporte de la SEC.castellanacardio. 5. Balady GJ. 22(5):45. 13 (3):180-7. Froelicher VF et al. A Statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Prueba de esfuerzo /147 8. Balady GJ. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation. Sánchez V. Serrano I. p. Consulta: 14 enero 2013. Bricker JT. 40(8): 1531-40. Íñiguez Romo A. Update on Exercise Stress Testing. . p. Graña A. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). 1997. López IM. 2002. 30(1): 260-315. American Academy of Family Physicians. Chaitman B. Pruebas de detección de isquemia miocárdica. Monocardio. Disponible en: http://www. 6.aafp. 104:1694-740. Cantalapiedra JL. Consulta: 14 enero 2013. Taylor WC. Bilbao: Fundación BBVA. coordinadores.html. En: López Farré A.pdf. Medicine. Consulta: 14 enero 2013. J Am Coll Cardiol. Chaitman BR.org/content/104/14/1694.

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observando que un elevado porcentaje . en bradicardia simultánea. deciden incluir las pruebas de basculación en dichos protocolos. monitorizado. desde entonces. produce un desplazamiento de la sangre desde el tórax a los miembros inferiores. A mediados de los años 80. con el fin de confirmar el diagnóstico de síncope reflejo (también denominado neuromediado o vasovagal)1. ante el bajo rendimiento diagnóstico de los protocolos empleados para el diagnóstico del síncope. con el resultado final de síncope1. tilt test en inglés. Para ello se coloca al paciente en una camilla. se conoce la posibilidad de provocar síncopes vasovagales durante la basculación. tanto en sujetos predispuestos como en sujetos aparentemente normales. Permite la reproducción de un reflejo neuromediado y la observación in situ de los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca y presión arterial como los más importantes). dos grupos de trabajo procedentes del Westminster Hospital de Londres y de la Cleveland Clinic. El cambio de posición que tiene lugar al pasar de decúbito supino a la posición vertical. y se le mantiene en posición de bipedestación durante un período de observación. en ocasiones.1 Introducción La prueba de la mesa basculante. que provoca una disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco. esto se traduce en hipotensión y. En ausencia de mecanismos compensadores. Las pruebas de basculación se han utilizado con fines de investigación desde los años 402. es una prueba propia del estudio y manejo del paciente con síncope.9 PRUEBA DE MESA BASCULANTE Miguel Ángel Guijo Sánchez y Carmen Altaba Rodríguez 9.

Monitor. ha permitido observar reacciones de bradicardia-hipotensión refleja en situaciones aparentemente distantes del síncope vasovagal. Ha de disponer de un soporte para los pies. Foto 2.4. El grupo de diagnóstico y manejo del síncope de la European Society of Cardiology. especificidad y reproducibilidad limitadas. escaso cortejo vegetativo. mediante el cual el paciente pueda permanecer de pie (foto 1). se hace hincapié en la utilidad de la tabla basculante para descubrir cuadros sincopales de origen vasovagal y de presentación clínica atípica (ausencia de desencadenantes y de pródromos. preferiblemente latido a latido. y de la presión arterial. la hipotensión ortostática. se han ido englobando bajo la denominación de síncopes neurocardiogénicos o cardioneurogénicos. como los síncopes situacionales. Esta prueba tiene una sensibilidad.). ya sea manual o eléctrico.2 Aspectos técnicos Para la realización de esta prueba necesitamos los siguientes instrumentos: ƒ Mesa basculante: se trata de una camilla que dispone de un sistema. difíciles de sospechar por la historia clínica.150/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología de pacientes con síncope de causa desconocida. Todos estos cuadros. En estos trabajos iniciales. Soporte para los pies. experimentaban episodios sincopales o presincopales durante dichas pruebas. etc. publica periódicamente la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope”3. La amplia utilización posterior de las pruebas de basculación. que permiten obtener una presión no invasiva de Foto 1. ƒ Sistema de monitorización que nos permita disponer de un registro continuo del electrocardiograma. donde aparecen recomendaciones en cuanto al procedimiento de la mesa basculante. Si bien puede realizarse la prueba con un monitor electrocardiográfico y un monitor de tensión arterial discontinua. de los que se piensa comparten algunos mecanismos fisiopatológicos y que tienen en común que ofrecen un resultado positivo en las pruebas de basculación. que permite variar su inclinación desde -30 grados hasta 90 grados. existen en el mercado diferentes monitores. 9. . el síncope postesfuerzo e incluso el síndrome de fatiga crónica.

3: ƒ En pacientes con síncope diagnosticado. pero que la evaluación inicial no permite asegurarlo1. ƒ Discriminar entre síncope reflejo e hipotensión ortostática. si esto tiene valor clínico. o una vez se hayan descartado éstas como causa del síncope.4 Complicaciones y contraindicaciones La prueba de mesa basculante se considera una prueba segura para el paciente. se recomienda la disponibilidad inmediata de un equipo de reanimación cardiopulmonar1. Si bien la situación de síncope comporta una alteración del nivel de conciencia. Las posibles complicaciones que conlleva esta prueba son el riesgo de caída. Otras indicaciones pueden ser1. de la función respiratoria y del sistema cardiocirculatorio. ƒ Síncope único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (riesgo de lesiones o implicaciones laborales). 9.Prueba de Mesa Basculante /151 forma continua. ƒ Educación del paciente con síncope en el reconocimiento de los pródromos y en la efectividad de medidas de contrapresión. ƒ Episodios sincopales recurrentes de causa desconocida. sin cardiopatía orgánica o arrítmica. que nos permite prever con mayor facilidad el momento del síncope. Pese al bajo riesgo. Algunos efectos secundarios menores son comunes: cefalea con la administración de nitroglicerina y palpitaciones con la administración de isoproterenol. . ƒ Demostrar susceptibilidad al síncope reflejo. mediante el uso de manguitos digitales (finger cuff technology). ƒ Discriminar entre síncope y movimientos espasmódicos en la epilepsia. 9.3. ƒ Evaluar pacientes con síncopes frecuentes y enfermedad psiquiátrica. ƒ Equipo de reanimación cardiopulmonar. También se puede disponer de valores del gasto cardiaco5 (foto 2). (ver cuidados de enfermería). etc. para descartar la presencia de un componente cardioinhibidor.3. son situaciones reversibles y ante las que tenemos que estar preparados para responder inmediatamente. en pacientes en los que se sospecha dicho diagnóstico.3 Indicaciones La indicación principal de esta prueba es la confirmación del diagnóstico de síncope reflejo. y el riesgo de arritmias ventriculares inducidas por isoproterenol en pacientes con cardiopatía isquémica o síndrome del seno enfermo.

(Recomendación: clase I. obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica significativa.5 Metodología Han sido numerosos los protocolos que se han publicado. el ángulo de inclinación. el tiempo de estabilización inicial. por la escasa reproducibilidad de los resultados positivos2. (Recomendación: clase I. El Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. ƒ Alergia a alguno de los fármacos. debemos mantener un buen registro hemodinámico durante toda la prueba. se recomienda que el paciente permanezca en decúbito supino al menos 5 minutos. La prueba debe realizarse en una habitación tranquila. se recomienda una infusión creciente desde 1 hasta 3 microgramos/minuto. ƒ En la fase de bipedestación. ƒ No recomendada para la evaluación de un tratamiento efectivo del síncope. y al menos 20 minutos desde la canalización de una vía venosa. ƒ En caso de administrar isoprotenerol. se recomienda un ángulo de inclinación de la mesa de entre 60º y 70º. Precaución en pacientes con arritmias conocidas. ƒ Contraindicaciones en la administración de isoproterenol: cardiopatía isquémica. hasta incrementar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal. nivel B). silenciosa y con poca iluminación. procederemos a monitorizar su electrocardiograma y su tensión arterial. 9. hipertensión incontrolada. después. si no se ha colocado una vía venosa. nivel C). se recomienda una dosis fija de 400 microgramos sublingual (pulverización o comprimido). También hemos de disponer de un sistema de sujeciones (foto 3) para evitar la caída del paciente si se produce el .4 recoge una serie de recomendaciones. incluso qué fármaco debía administrarse. a tener en cuenta a la hora de realizar la prueba de mesa basculante: ƒ Antes de la inclinación. ƒ Se recomienda una fase pasiva de un mínimo de 20 minutos y un máximo de 45 minutos. diferenciándose en la duración de la prueba. la administración o no de fármacos provocadores. ƒ En caso de administrar nitroglicerina. Una vez colocado en la mesa basculante en posición de decúbito supino.152/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Las contraindicaciones de la prueba son: ƒ Dificultad para mantener la estabilidad en posición de bipedestación por parte del paciente. nivel B). administrada con el paciente en posición vertical. en su Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)3. El paciente debe acudir en ayunas de un mínimo de 4 horas. (Recomendación: clase I.

y 20 minutos si se ha canalizado una vía venosa periférica. Con el paciente todavía en posición de bipedestación. algunos protocolos recurren a la provocación farmacológica. Si el paciente continúa asintomático tras esta primera fase.Prueba de Mesa Basculante /153 síncope. simultáneamente a una caída significativa de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardiaca. y se procederá inmediatamente a colocarle en posición de trendelenburg (con la cabeza por debajo del nivel de los pies). hasta su completa recuperación. mantendremos esta posición un mínimo de 5 minutos si no ha habido punción venosa. cuidados y recomendaciones de enfermería Diagnósticos de enfermería en la prueba de mesa basculante6. Diagnósticos NANDA ƒ Ansiedad (00146) NOC NIC (objetivos) (intervenciones) ƒ Autocontrol ƒ Información preparatoria: sende la ansiedad sorial (5580) (1402) Identificar la secuencia de eventos y ƒ Aumentar el describir el entorno asociado con el proafrontamiento cedimiento (5230) Identificar las sensaciones habituales que la mayoría de pacientes describe. preferiblemente lo sujetaremos por la cintura y por las rodillas. Información. siempre que previamente no se reproduzca el síncope. el paciente permanecerá en decúbito supino hasta que sus constantes se estabilicen. Esta fase pasiva se prolonga entre 20 y 45 minutos en función del protocolo. asociadas con cada aspecto del procedimiento .6 Proceso de atención de enfermería. La prueba se dará por finalizada si en algún momento el paciente presenta una pérdida de conocimiento o incapacidad para mantener la postura. Sistema de sujeciones. En función del protocolo se canalizará o no una vía venosa periférica. protocolos mayoritarios en nuestro medio. Una vez monitorizado. 9. se administra nitroglicerina sublingual o isoproterenol endovenoso. Esta fase dura entre 15 y 20 minutos.7. Tras este tiempo se incorporará la mesa. la frecuencia cardiaca y un electrocardiograFoto 3. manteniendo una inclinación entre 60º y 70º y se registrará la frecuencia cardiaca y la tensión arterial de forma continua o en cortos periodos de tiempo (2 o 3 minutos). ma de 12 derivaciones en condiciones basales. Registraremos la tensión arterial.

se va a recuperar sin ningún tipo de secuelas8.ƒ bral ineficaz (00201) Riesgo de caídas (00155) ƒ ƒ ƒ NOC (objetivos) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410) Estado circulatorio (0401) Estado neurológico: conciencia (0912) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Conducta de ƒ prevención ƒ de caídas (1909) Indicadores: colocación de barreras para prevenir caídas (190903) Equilibrio (0202) Indicadores: mareo (020206) NIC (intervenciones) Monitorización respiratoria (3350) Precauciones para evitar aspiración (3200) Regulación hemodinámica (4150) Colocar en posición de trendelenburg Monitorización neurológica (2620) Vigilar el nivel de conciencia Cambio de posición: neurológico (0844) Colocar en la posición terapéutica designada Sujeción física (6580) Prevención de caídas (6490) Información. . descartando la toma de fármacos cardioactivos en las últimas horas y se le retirarán las prótesis bucales. cuidados y recomendaciones de enfermería. hay que reforzar en el paciente la idea que si se reproduce el síncope. ƒ Se le interrogará sobre la medicación habitual. para evitar el riesgo de obstrucción de la vía aérea. por la sensación de inestabilidad o malestar con la que puede acabar una vez ha finalizado la prueba. ƒ Antes de iniciar la prueba.154/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Diagnósticos NANDA ƒ Patrón res. ƒ Debe acudir en ayunas de un mínimo de cuatro horas y con el consentimiento informado.ƒ piratorio ineficaz (00032) ƒ ƒ Riesgo de ƒ perfusión tisular cere. ƒ Se recomienda al paciente que acuda acompañado.

Respuesta VASIS 2B. se define en el Vasovagal Syncope International Study VASIS1: Respuesta VASIS 1. La tensión arterial cae de manera simultánea o con posterioridad a la caída de la frecuencia cardiaca. Es importante advertir al paciente que debe comunicar cualquier síntoma coincidente con los pródromos del síncope (mareo. nauseas. ƒ En el momento del síncope la frecuencia cardiaca no disminuye por debajo del 10% del pico alcanzado. Componente cardioinhibidor sin asistolia. Componente vasopresor. Respuesta VASIS 3. ƒ ƒ La frecuencia cardiaca disminuye en el momento del síncope. Mixta. Respuesta VASIS 2A. La tensión arterial cae antes que caiga la frecuencia cardiaca. alteración de la visión). . que si bien una respuesta cardioinhibitoria predice con una alta probabilidad la asistolia durante el síncope espontáneo. o cae por debajo de 40 lpm menos de 10 segundos sin asistolia o con asistolia de menos de 3 segundos.7 Resultados de la prueba de mesa basculante La clasificación más frecuentemente utilizada para definir la respuesta positiva en la prueba de mesa basculante. ƒ Durante el procedimiento se llevará un registro de las constantes del paciente. pero no menos de 40 latidos por minuto (lpm). Componente cardioinhibidor con asistolia. e incluso la negativa. 9. ƒ ƒ La frecuencia cardiaca es menor de 40 lpm durante más de 10 segundos. ƒ ƒ Se produce asistolia durante más de 3 segundos. ƒ No debe hablar ni mover los miembros inferiores durante la prueba. La tensión arterial disminuye antes que caiga la frecuencia cardiaca. Hay que tener en cuenta sobre el resultado de la prueba de mesa basculante. pero no se produce asistolia de más de 3 segundos. no excluyen la asistolia durante el síncope espontáneo. la respuesta vasodepresora o mixta.Prueba de Mesa Basculante /155 ƒ Informaremos de la secuencia del procedimiento. e intentando hacer entender que la situación será la misma que ha vivido en otras ocasiones y de la que se ha recuperado espontáneamente. sudoración. incidiendo en los síntomas o sensaciones que pueda presentar.

se recomienda un ángulo de inclinación de la mesa de entre 60º y 70º. administrada con el paciente en posición vertical. Si bien la situación de síncope comporta una alteración del nivel de conciencia.156/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La prueba de la mesa basculante permite la reproducción de un reflejo neuromediado y la observación in situ de los parámetros hemodinámicos. La clasificación más frecuentemente utilizada para definir la respuesta positiva en la prueba de mesa basculante se define en el Vasovagal Syncope International Study VASIS. son situaciones reversibles y ante las que tenemos que estar preparados para responder inmediatamente. El grupo de diagnóstico y manejo del síncope de la European Society of Cardiology. En la fase de bipedestación. si no se ha colocado una vía venosa. con el fin de confirmar el diagnóstico de síncope reflejo (también denominado neuromediado o vasovagal). . En caso de administrar nitroglicerina. La prueba de mesa basculante se considera una prueba segura para el paciente. Se recomienda una fase pasiva de un mínimo de 20 minutos y un máximo de 45 minutos. se recomienda que el paciente permanezca en decúbito supino al menos 5 minutos. La prueba se dará por finalizada si en algún momento el paciente presenta una pérdida de conocimiento o una incapacidad para mantener la postura. En caso de administrar isoprotenerol. donde aparecen recomendaciones en cuanto al procedimiento de la mesa basculante. Antes de la inclinación. se procederá inmediatamente a colocar al paciente en posición de trendelenburg hasta su completa recuperación. se recomienda una dosis fija de 400 microgramos sublingual (pulverización o comprimido). se recomienda una infusión creciente desde 1 hasta 3 microgramos/minuto. simultáneamente a una caída significativa de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardiaca. hasta incrementar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal. publica periódicamente la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope”. de la función respiratoria y del sistema cardiocirculatorio. y al menos 20 minutos desde la canalización de una vía venosa.

long. En: Datino Romaniega T. 2009: 62 (12): 1466.org/es/pdf/13145649/H300/. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (versión 2009). Rev Esp Cardiol. 337-40. Test de mesa basculante: ¿es imprescindible para el tratamiento adecuado del síncope vasovagal? Argumentos en contra. Protocolo de prueba de mesa basculante. 2009. 8.oxfordjournals. 5. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology.org/content/30/21/2631. Jasper Truijen et al. resultados e intervenciones. Disponible en: www. 2012. Elseveir. España. Journal of Clinical Monitoring and Computing 2012. Rev Esp Cardiol.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/14a4f9d2 5b79ff0da82380eed549f29a. España. Disponible en: http://eurheartj. p. Pruebas no invasivas en electrofisiología. Disponible en: http://www. NOC y NIC. Morell Cabedo S et al. Interrelaciones NANDA. Consulta: 14 enero 2013. Alcahúd Cortés C.8 Bibliografía 1. Consulta: 14 enero 2013. . 1997.org/en/test-mesa-basculante-es-imprescindible/articulo/477/. Estudio diagnóstico en electrofisiología. 26(4): 267-78. 2010. 7. Elsevier. 50 (6):374-82. European Heart Journal 2009. Unidad de Arritmias. Johnson M. Garcia Civera R. August. Hospital General Universitario de Albacete. Benito Villabriga B editores. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009). Barcelona. 3.pdf. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Disponible en: http:// www. Consulta: 14 enero 2013.revespcardiol. Mosby. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca.revespcardiol. 2. Noninvasive continuous hemodynamic monitoring. Bulechek G. 4. Domínguez-Pérez A et al. 30: 2631-71. Ruiz Granell R. Moya A et al. 6. Moya A et al.M. et al.e1-e52. 2ª edición Mosby. Pulso Ediciones. Consulta: 14 enero 2013. Resultados enfermeros.Prueba de Mesa Basculante /157 9.

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sin embargo si existe algún tipo de cardiopatía.10 TEST FARMACOLÓGICOS Mariona Matas Avellà. 10. Han aparecido nuevas pruebas diagnósticas y se han introducido nuevos fármacos1 que han sido protocolizados con la finalidad de unificar su administración. con máxima seguridad es importante seguir los protocolos recomendados para la realización de los test farmacológicos. las drogas antiarrítmicas son seguras y efectivas. alguna de estas drogas pueden ser más o menos efectivas. que no se observan en el ECG en condiciones basales. La utilización de estos permite complementar el diagnóstico y posterior tratamiento para los pacientes que son estudiados en las unidades de arritmias y padecen ciertas patologías cardiacas2. pero no hay que olvidar que a veces pueden ser peligrosas. En general. . cuando el corazón es estructuralmente sano. Para obtener la máxima fiabilidad. pudiendo llegar a provocar la muerte del paciente3. Los test farmacológicos permiten poner en evidencia enfermedades subyacentes.1 Introducción La electrofisiología ha experimentado importantes cambios y ha evolucionado mucho en los últimos años. especialmente en el contexto de enfermedad isquémica o insuficiencia cardiaca.

cefalea. náuseas. repitiendo dosis si es requerido a intervalos de 5 minutos. será de ayuda el test de Adenosina o ATP. Efectos secundarios: disnea. Produce depresión selectiva y muy breve de la conducción de las células del nodo AV y permite interrumpir las taquicardias paroxísticas supraventriculares. Dosis de administración: administrar en bolos iv: bolo de 5-10 mg.2 Fármacos Los fármacos más utilizados en la Unidad de Arritmias son la Adenosina. En general. ƒ Síndrome de QT largo. se interrumpe el circuito y se restablece la conducción normal del estímulo desde el nodo sinusal). en las que en el circuito de reentrada interviene el nodo AV (al bloquearse éste. pero igualmente malignas2. Test de Adenosina El principio activo es adenosina trifosfato. . Existen protocolos de administración y deben usarse adecuadamente. se realizará el test de Isoproterenol. se utilizará el test de Flecainida. Ante la sospecha de una entidad. lo que se busca es potenciar el efecto bloqueador de un canal iónico. se usará el test de Isoproterenol.160/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 10.3 Indicaciones Cada test farmacológico tiene su indicación concreta. rubefacción y malestar general. se realizará un test diagnóstico concreto. En rara ocasión. 10. 10. 1cc=10 mg Atepodín. ƒ La identificación de una taquicardia rápida con QRS estrecho. Estos fármacos tienen varias indicaciones en el diagnóstico de las arritmias cardiacas. para: ƒ Síndrome de Brugada. Presentación: Atepodín® vial liofilizado que contiene 100 mg de adenosina trifosfato (para diluir) y un ampolla de disolvente de 10 ml. ƒ Taquicardia Ventricular Catecolaminérgica. para tener una buena fiabilidad y eficacia en su utilización. Pertenece a la familia de los antiarrítmicos y es utilizado en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. Cesan también rápidamente. para poner en evidencia enfermedades subyacentes con escasa repercusión sobre el ECG de base. el Isoproterenol y la Flecainida. Preparación: se debe disolver el preparado: 1vial 10 cc =100mg. disconfort torácico.4 Tipos de Test farmacológicos1 1.

lo más cercana posible al corazón (plexo braquial. Alternativa: Adenocor® produce los mismos efectos que el Atepodín. Protocolo de administración (Atepodín y Adenosina) Su eliminación plasmática es muy rápida y por este motivo debe administrarse de manera muy concreta. seguida inmediatamente de la inyección rápida de suero fisiológico. Dosis: bolo de 6. ƒ Iniciar el registro de ECG de 12 derivaciones y no pararlo hasta el final del test. 2. que equivalen a 6 mg de Adenosina. ƒ Canalizar vía venosa periférica. 12 y 18 mg administrados secuencialmente si es requerido. Asegurar actividad cardiaca ventricular (ritmo de escape) mientras se implanta un marcapasos provisional o recambio de un generador de marcapasos. Administración: perfusión: 2-4 gr/min = 30-60 mgt x’ 1ml = 60 mgt = 4 gr. a un ritmo de 10-20 gotas/min (1-2 μg/min) o cuando se dis- . Puede producir asistolia durante unos segundos. ƒ Advertir al paciente que los efectos secundarios que va a notar serán breves. Presentación: vial de 2 cc. ƒ Conectar la vía del paciente a una llave de 2 ó 3 pasos.Test Farmacológicos /161 puede provocar broncoespasmo.4 mg) en 100 cc de suero fisiológico. En esta situación: iniciar infusión iv de la preparación descrita. mejor que en la mano). Indicaciones: se utiliza para aumentar la frecuencia cardiaca y tiene varias indicaciones de utilización en electrofisiología: 1. Preparación: sin diluir. Test de Isoproterenol Nombre comercial: Aleudrina® Presentación: viales de 0.2 mg (total 0. Preparación: 2 viales de 0.2 mg. ƒ Conectar 2 jeringas: una con suero fisiológico y otra con la dosis de Atepodín/Adenosina a administrar. a intervalos de 1-3 minutos. Modo de administración: parenteral en bolo rápido. en 2ml. ƒ Inyectar enérgicamente la dosis del fármaco.

produce un bloqueo prolongado de los canales de sodio. Presentación: ampollas de 150 mg en vial de 15 ml. 3. Pesar el paciente. Restaurar ritmo sinusal en todas las taquicardias supraventriculares y fibrilación auricular. . Desenmascaramiento ante la sospecha de “patrón electrocardiográfico” de Síndrome de Brugada latente. Perfusión iv en bomba de infusión a ritmo inicial de 30 ml/h (2 μg/min). Preparar una infusión de isoproterenol (según protocolo descrito) que se usará como antídoto. a 30 ml/h. pero ha sido asociado con un efecto proarrítmico que puede agravar arritmias ventriculares.5 mg. 2. Tiene pocos efectos secundarios no cardiacos. Desenmascarar taquicardias catecolaminérgicas. Monitorización continua de presión arterial y ritmo cardiaco. que cederán cuando suspendamos la medicación. Como antídoto en el Test de Flecainida. Protocolo de administración 1. Canalizar una vía venosa periférica. Test de Flecainida Nombre comercial: Apocard ® Antiarrítmico Clase IC. El efecto es inmediato y cesa rápidamente al interrumpir la perfusión. temblor y ansiedad al paciente. ƒ Control y detección precoz de la eventual aparición de arritmias ventriculares. 2. 2. 3. Cuidados de enfermería: ƒ Deberemos tener cuidado al administrar este fármaco en pacientes con angina inestable. Perfusión iv en bomba de infusión a ritmo inicial de 30 ml/h (2 μg/min). Realizar el ECG de 12 derivaciones basal en la posición habitual. ƒ La administración del fármaco puede provocar malestar. 5. 4. En situación de asistolia se puede administrar un bolo inicial de 0. Indicaciones: 1. en caso de complicaciones secundarias al fármaco. Inducción de taquicardias durante el estudio electrofisiológico.162/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ponga de bomba de infusión. 2. 4. ECG basal con V1 y V2 en 3º espacio intercostal y ECG basal con V1 y V2 en 2º espacio intercostal.

a razón de 2 ml cada minuto (10 bolos). Administrar la disolución lentamente. 11. no debe administrarse más dosis de fármaco. Cargar la dosis a administrar de Flecainida en una jeringa de 20ml y diluir con agua bidestilada hasta completar los 20 ml. FLECAINIDA Peso (kg) mg ml 40 80 8 45 90 9 8. si en el ECG aparece patrón de síndrome de Brugada como mínimo en 2 derivaciones precordiales derechas. sus efectos secundarios y su modo de administrarlos.Test Farmacológicos /163 6. Si en cualquier momento aparecen cambios en el ECG. cuidados y recomendaciones de enfermería ƒ Es importante conocer los tipos de fármacos a utilizar. Antes de cada nuevo bolo. ƒ Realizar un ECG de 12 derivaciones durante su administración. El test se considera positivo. En el minuto 10. Deterioro de la insuficiencia cardiaca. registrar el ECG con las derivaciones V1 y V2 en posición habitual (un ECG por minuto). 60 120 12 65 130 13 70 140 14 75 150 15 10. ƒ Tener preparado material de reanimación y antídotos del fármaco. Efectos adversos: hipotensión. realizar también ECG con V1 y V2 en 3o espacio intercostal y en 2o espacio intercostal. 10. Bloqueo AV.5 Información. sobre todo si la infusión es rápida. . 50 100 10 55 110 11 9. 7. Dosis de flecainida: 2 mg/Kg (dosis máxima: 150 mg).

. Los fármacos más utilizados en la Unidad de Arritmias son: Adenosina. Adenocor: sin diluir. Iso- proterenol y Flecainida. Normas generales para realizar estos protocolos farmacológicos: ƒ Conocer los tipos de fármacos a utilizar. Preparación de los fármacos: ƒ Test de Adenosina: Atepodín disolver el preparado: 1vial 10 cc=100mg. ƒ Tener preparado material de reanimación y antídotos del fármaco. 2. ƒ Test Flecainida: Cargar la dosis de Flecainida a administrar en una jeringa de 20ml y diluir con agua bidestilada hasta completar los 20 ml. sus efectos secundarios y su modo de administrarlos. ƒ Test Isoproterenol: 2 viales de 0. Los test farmacológicos más habituales que se realizan en la sala de electrofisiología son: ƒ Test de Adenosina (Atepodín® y/o Adenocor®) ƒ Test de Isoproterenol (Aleudrina®) ƒ Test de Flecainida (Apocard ®) 3.2 mg en 100 cc de suero fisiológico. Para estos fármacos existen protocolos de administración y deben usarse adecuadamente. ƒ Realizar un ECG de 12 derivaciones durante su administración. para tener una buena fiabilidad y eficacia en el diagnóstico de los pacientes.164/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN 1. 4.

Medina O. .nih. Pharmacological testing in the diagnosis of arrhythmias. Consulta: 14 enero 2013. Peinado R. Rev Esp Cardiol. Guía de utilización clínica.6 Bibliografía 1. Aurelio Quesada Dorador.revespcardiol. Disponible en: http:// www. 58(4):505-17.Test Farmacológicos /165 10.scartd. Consulta: 14 enero 2013. 54(3):307-67. Pérez L.ncbi. Disponible en http://www. Viñolas X. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Arritmias Cardiacas.pdf. Ruiz R. Fármacos antiarrítmicos. 3. Almendral J. Disponible en: http://www. Minerva Cardioangiol.gov/pubmed/20938414. Martin E. Brembilla Perrot B.org/arxius/quesada. 2.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/13027029/. 2001 Mar. Consulta: 14 enero 2013.2010Aug. nlm.

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es de vital importancia plantear que el paciente es parte de una familia potencialmente portadora de la misma enfermedad. ha facilitado un conocimiento progresivo de su fisiopatología1. por lo tanto va a producir un cambio de las características de éste. El ADN es un ácido nucleico que contiene toda la información genética utilizada para el desarrollo y el funcionamiento de los seres vivos y es responsable de la transmisión hereditaria. Al ser estas enfermedades hereditarias. 11. El principal objeto de estudio de la genética son los genes. La mutación es un cambio en la información genética de un ser vivo y que. por tanto. cada par de cromosomas contiene los mismos genes.1 Introducción En los últimos años se ha demostrado el impacto de la genética en muchas enfermedades responsables de arritmias y muerte súbita de origen cardiaco. es necesario estudiar los descendentes y ascendentes del paciente. dentro del núcleo de las células.11 ESTUDIOS GENÉTICOS Mariona Matas Avellà. La consecuencia de las mutaciones puede ser una enfermedad genética. que se puede transmitir a su descendencia. El ser humano tiene miles de genes distribuidos en 23 pares de cromosomas. éstos se encuentran en el ADN celular. La identificación de las mutaciones en los genes que causan estas enfermedades. .

cuidados y recomendaciones de enfermería El diagnóstico genético es una prueba muy compleja.3. de vital importancia. 2. que debe realizarse en un laboratorio especializado en el análisis del genoma. 3. síndrome de Brugada. 11. Y lo mismo para los miembros de la familia afectada de la enfermedad2. Dicho estudio sirve para identificar la causa genética (la mutación) de una determinada enfermedad. deberemos de disponer de todas las exploraciones a las que el paciente se ha sometido. Además en algunas entidades.4 Funciones de enfermería Enfermería tiene un papel importante dentro del campo de la genética en cuanto al control. puede ser de ayuda el realizar el ECG en dos posiciones de electrodos precordiales altos (V1 y V2). . deberemos sospechar que estamos ante una entidad genética2. 1. un esquema que nos da información de la relación entre los distintos miembros de la familia y resumen rápido de las distintas enfermedades que estos han padecido. pruebas de esfuerzo.168/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 11.3 Información. llamado también pedigree o árbol genealógico. etc. dilatada y displasia arritmogénica. Además. miocardiopatía hipertrófica. Antes de realizar un estudio genético. Extracción de muestra de sangre o saliva o raspado de la piel bucal. que permite la obtención de ADN para realizar el estudio genético. cuando hay más de un miembro de la familia afectado por una de estas enfermedades. cuidado y prevención de estos pacientes.2 Indicaciones Se debe plantear la realización de un estudio genético. por lo tanto. etc) o cuando no se han hallado causas que justifiquen una muerte súbita. taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Exploraciones complementarias: estudio electrofisiológico. QT corto. Deberemos realizar la historia familiar. Realización de ECG El electrocardiograma basal es la herramienta que dará más información para establecer si un miembro de la familia está afectado o no de una enfermedad. 11. cuando un paciente tiene un diagnóstico de síndrome genético (QT largo. ecocardiografía. La realización del electrocardiograma en óptimas condiciones es. tests farmacológicos. electrocardiograma de 12 derivaciones. como el síndrome de Brugada.

Extracción de muestra para obtención de ADN El personal de enfermería es el responsable de la extracción de muestra para obtención de ADN. Información al paciente Según la patología que se sospecha de cada paciente. sepa el motivo de consulta del paciente para poder adecuar esta prueba a cada caso. El personal de enfermería suministrará al paciente un listado de fármacos a evitar. Es decir. Los profesionales del laboratorio de genética cardiovascular aislaran los leucocitos de esa muestra y de esos leucocitos aislarán el ADN. es importante el apoyo psicológico a estos pacientes y sus familiares4. . para que cada muestra equivalga al individuo correcto. considerar un paciente enfermo como no portador de una enfermedad3. estudio electrofisiológico. Ante el diagnóstico o sospecha diagnóstica de una enfermedad potencialmente letal. pueden existir una serie de fármacos contraindicados.Estudios genéticos /169 Por tanto. al contrario.5. Recomendaciones Las pruebas genéticas tienen un valor incalculable para el diagnóstico y pronóstico de los pacientes. etc). saliva (en envase con estabilizador de líquido) o raspado de mucosa bucal (en el caso de niños pequeños). un fallo de identificación. puede llevar a catalogar a un paciente de afectado siendo éste sano y. La recogida exhaustiva de muestras y la correcta identificación de cada miembro de la familia es imprescindible. es importante que el personal responsable de la realización de los ECG. Otras pruebas complementarias El personal de enfermería será también el responsable de la realización junto al personal médico. ya sea de sangre (3ml de sangre en un tubo de EDTA). de otras pruebas necesarias para el diagnóstico (prueba de esfuerzo.

Las pruebas a realizar en un estudio genético son: ƒ Historia familiar. cuidado y prevención de estos pacientes. ecocardiografía. displasia arritmogénica. Enfermería tiene un papel importante dentro del campo de la genética en cuanto al control. dilatada.170/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN 1. electrocardiograma de 12 derivaciones. El diagnóstico genético es una prueba muy compleja. pruebas de esfuerzo. taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. 2. etc. ƒ Extracción de muestra de sangre o saliva o raspado de piel bucal que permite la obtención de ADN para realizar el estudio genético. tests farmacológicos. que sirve para identificar la causa genética (la mutación) de una determinada enfermedad. 5. El estudio genético se plantea cuando un paciente tiene un diagnóstico de síndrome genético: QT largo. 3. etc. éstos se encuentran en el ADN celular. Brugada. ƒ Exploraciones complementarias: estudio electrofisiológico. miocardiopatía hipertrófica. QT corto. 4. . El principal objetivo del estudio de la genética son los genes. dentro del núcleo de las células.

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de las cuales unas no son relevantes para el pronóstico del paciente. existiendo una gran variedad de ellas. Mª Jesús López Sainz y Elena Morala Salán. lo que se consigue haciéndolos avanzar a través de venas y/o arterias de gran calibre1. Las arritmias pueden ser consecuencia de una enfermedad cardiaca estructural o no. Otros objetivos son2: ƒ Estudio de síncope de causa desconocida: valorar la función sinusal.12 ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO DIAGNÓSTICO Fernando Martín Tomé. El EEF tiene una gran utilidad diagnóstica y permite conocer el tipo y la gravedad dichas arritmias. El EEF es de gran utilidad en la evaluación de un amplio espectro de arritmias cardiacas. Gracias al importante desarrollo de las técnicas de ablación en la década de los noventa. la conducción aurículo-ventricular (AV) e intentar inducir taquicardias ventriculares sostenidas. .1 Introducción El Estudio Electrofisiológico (EEF) es una técnica que permite realizar una evaluación del estado del sistema de conducción eléctrico del corazón. Multitud de enfermedades son capaces de inducir la aparición de arritmias. en cambio otras. ha hecho que la indicación terapéutica sea el principal objetivo del EEF. el lugar del corazón donde se originan y los trastornos que producen. son una amenaza para su vida. 12. Para poder evaluarlo se requiere la introducción y colocación de unos catéteres en contacto con las estructuras cardiacas.

ƒ Tratamiento mediante ablación de taquicardias. • Cardiopatía estructural. por lo que la indicación de EEF sería para la ablación por catéter en aquellos casos en los que hay: • Episodios frecuentes. • Palpitaciones. • Deseo del paciente. flutter y taquicardia auricular). mediada por vía oculta. ƒ Ver la eficacia de un medicamento y/o terapia. Taquicardias con QRS estrecho (taquicardia intranodal. . • Mala tolerancia clínica. Las principales indicaciones del EEF son2: ƒ ƒ ƒ Paciente con síncope de origen desconocido más : • Historia familiar de muerte súbita. presíncope. se podrá realizar el tratamiento adecuado para la alteración del ritmo que se haya encontrado.174/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Encontrar la localización y mecanismo de una arritmia conocida y determinar la mejor terapia. del nodo AV y del sistema His Purkinje. Taquicardias con QRS ancho: • Ausencia de cardiopatía estructural. especialmente muerte súbita cardiaca. ƒ Necesidad y posible eficacia del procedimiento de ablación del sustrato responsable de la arritmia. así como para mapear taquicardias focales. • Electrocardiograma (ECG) anormal. bien con la indicación de estimulación definitiva con el dispositivo más adecuado. Igualmente nos ayuda a determinar las características de taquicardias por reentrada. Una vez obtenida toda la información.2 Indicaciones del estudio electrofisiológico El EEF se emplea para conocer la función del nodo sinusal. • Profesión de riesgo. ƒ Determinar la gravedad de la arritmia y si la persona está en riesgo de padecer episodios cardiacos futuros. Se considera que el EEF diagnóstico aislado no tiene indicación en la actualidad. resincronización). desfibrilador automático implantable. 12. bien con la ablación del sustrato de la taquicardia. ƒ Evaluar la necesidad de un dispositivo de estimulación (marcapasos. • Profesiones de riesgo.

de ser esporádicos. Aunque se emplea en todos los procedimientos de electrofisiología. Esto se está consiguiendo en gran parte. ablaciones e implantes de dispositivos realizados con navegadores en ausencia completa de fluoroscopia en pacientes seleccionados3. hoy está al alcance de todos los laboratorios de electrofisiología. armario. Desde entonces. luces. Recientemente. manipulación y colocación de catéteres en el sistema cardiovascular. útiles de higiene perso- .3 Aspectos técnicos y progresos La fluoroscopia es la técnica de imagen más extendida y más frecuentemente empleada para la introducción. Se facilitarán los enseres de uso personal (toallas. • Palpitaciones no aclaradas. incluso se han publicado experiencias de estudios electrofisiológicos. los registros del Holter implantable aportan información sin necesidad de EEF.4 Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información. se están haciendo considerables esfuerzos para reducir el uso de la fluoroscopia. Indicaciones dudosas: • Supervivientes de parada cardiaca sin cardiopatía estructural ni causa reversible. gracias al desarrollo de los navegadores que aparecieron a finales de los años noventa. que se presentará con nombre. mantas. su uso ha ido creciendo de forma exponencial y lo que en principio.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /175 • ƒ ƒ En aquellos pacientes con DAI con descargas frecuentes. • Pacientes asintomáticos que realizan actividades de alto riesgo. valoración inicial y preparación del paciente El paciente ingresará en la unidad de hospitalización cardiológica la tarde anterior al procedimiento y será recibido con tranquilidad por el personal de enfermería. almohadas. número de habitación y formas de comunicación con el exterior). Síndrome de Wolff-Parkinson-White: • Todo paciente sintomático con preexcitación. 12. • Antecedentes familiares de muerte súbita. el Holter resulta un método de valoración cuando los síntomas son frecuentes y. timbre de llamada. • Síndrome de Brugada asintomático con historia familiar de muerte súbita. 12. ƒ Orientar al paciente y acompañantes en el espacio físico dando la información imprescindible (baño. era patrimonio de centros seleccionados. apellidos y categoría profesional. En general.

. la duración aproximada y el tiempo probable de convalecencia. y Ducha con agua y jabón bactericida. al favorecer la proliferación de gérmenes. Se informará también sobre la hora prevista de inicio del procedimiento. y Aplicación de solución antiséptica. se dejará al paciente en ayunas y se podrá administrar.176/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología nal. ƒ Se realizará electrocardiograma de 12 derivaciones y se pondrá monitorización cardiaca mediante telemetría. evitando la zona de la flexura del brazo y se extraerá una muestra de sangre para analítica completa. normativa sobre visitas y forma de acceso a los servicios del hospital (religiosos. ƒ Canalizado de la vía endovenosa periférica. si sabe las precauciones que ha de tomar para no producirse lesiones y siempre que el personal de enfermería revise la zona posteriormente. Esmalte de uñas. trabajador social. Registro de las constantes vitales (frecuencia cardiaca. tensión arterial y temperatura). Se averiguará los conocimientos que tiene el paciente sobre el EEF. ƒ Se realizará entrevista de enfermería. etc. y Colocación de camisón quirúrgico. ƒ A primera hora de la mañana se deberá realizar la preparación del paciente para el estudio electrofisiológico que incluirá5: ƒ y Retirada de prótesis (dentadura. tensión arterial y temperatura) antes de trasladarse al Laboratorio de Electrofisiología. previa prescripción médica. El propio paciente puede realizar la depilación. ƒ A partir de las 24:00 h. atención al paciente. biblioteca. lentillas.). Se responderá a sus preguntas de la forma más completa. y Cobertura de cabello con gorro quirúrgico. se pesará y se tallará. sin entrar en contradicción con la información que le ha dado el médico. Rasurado del tórax y de la zona femoral derecha e izquierda. maquillaje y objetos metálicos de tipo ornamental. etc. gafas. quedando todo perfectamente registrado en su historia clínica. El rasurado ha de hacerse teniendo en cuenta que los cortes y excoriaciones aumentan el riesgo de infección. utilizando un lenguaje asequible y permitiendo la expresión de dudas y preocupaciones. ƒ Toma de constantes vitales (frecuencia cardiaca.)4. un sedante suave por vía oral. Se pondrá en conocimiento del paciente y la familia los horarios de información médica. etc.).

el personal de enfermería del mismo le recibirá y se presentará con nombre. ausencia de prótesis etc. compresas. apellidos y categoría profesional. Se hará un registro del mismo en el polígrafo. Verificarán que la temperatura ambiental del laboratorio se mantenga entre 18º y 22º y la humedad .5 Cuidados de enfermería durante el procedimiento Cuando el paciente llegue al Laboratorio de Electrofisiología. ƒ La enfermera circulante junto con el personal auxiliar comprobará que el instrumental quirúrgico y todo el material necesario están en un lugar de fácil acceso. pueden utilizarse para perfusión en caso necesario. ƒ Se preparará la piel de la zona femoral derecha e izquierda con solución antiséptica. bata quirúrgica. rasurado. Posteriormente. batea con suero heparinizado. catéteres diagnósticos y cables conectores de los catéteres al polígrafo. así como la firma del consentimiento informado. guantes quirúrgicos. gorro quirúrgico. mango para movilización de la lámpara quirúrgica. agujas. bisturí. higiene corporal.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /177 12. ƒ La enfermera instrumentista se colocará traje plomado. junto con los dilatadores y las guías metálicas. bolsa de aislamiento para el intensificador de imagen del aparato de radioscopia. se pondrá bata y guantes estériles. para evitar traumatismos y lesiones. Se verificará también que el paciente llegue en perfectas condiciones de vestuario. batea con anestésico local. ƒ Los introductores deben ser valvulados y dado que están provistos de una conexión en “Y”. Se realizará también monitorización de tensión arterial no invasiva y pulsioximetría. ƒ Se verificará que la vía venosa esté permeable. Se colocará al paciente en posición decúbito supino almohadillando los puntos de presión6. sábana plastificada con fenestro circular en zona femoral derecha e izquierda. ƒ Introducción de los datos del paciente en el polígrafo y se procederá a la monitorización cardiaca del electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones. procurando cuidar la intimidad del paciente en todo momento. y procederá a preparar la mesa quirúrgica y el campo estéril en el paciente. El personal de enfermería deberá ir también correctamente vestido (con ropa adecuada. mascarilla quirúrgica y protección en el calzado). ƒ Traslado de la cama a la mesa de exploraciones accionando los frenos de ambas y movilizando al paciente con mecánica corporal adecuada. ƒ La mesa quirúrgica deberá incluir: paño cubremesa plastificado. introductores purgados con suero fisiológico heparinizado. gasas. protector tiroideo y gafas plomadas y procederá al lavado quirúrgico de las manos con solución antiséptica. ƒ Verificación de la identidad del paciente y el tipo de procedimiento al que será sometido. toallas de celulosa para el secado de manos. jeringas. en cantidad suficiente y en condiciones de uso. La longitud y el calibre de los introductores deben elegirse en función de los catéteres que vayan a utilizarse.

. ƒ Los catéteres se colocarán generalmente en la aurícula derecha alta. La arteria femoral se utiliza para acceder a cavidades cardiacas izquierdas a través de la válvula aórtica (acceso transaórtico). para colocar un catéter en el seno coronario) para lo cual es preciso la punción de otras venas (antecubitales. Una vez colocados los introductores. ƒ Éste infiltrará con anestésico local la zona de punción y procederá a la colocación de los introductores mediante la técnica de Seldinguer. en el ápex del ventrículo derecho. Mantendrán las condiciones de esterilidad y asepsia durante la intervención e informarán cualquier transgresión de las mismas6. el cardiólogo procederá al lavado quirúrgico de manos. el número de introductores empleados y la vena canalizada. el cardiólogo procederá a la introducción de los catéteres diagnósticos con control radiológico. en la zona del haz de his y en el seno coronario (Figura 1). Excepcionalmente.1 Posición de los catéteres diagnósticos. la zona de la unión AV y la aurícula derecha. ƒ Una vez preparado el campo estéril en la zona femoral. La vía de acceso utilizada con mayor frecuencia en electrofisiología es la vena femoral. para la ablación de ciertas taquicardias ventriculares7. se utiliza un abordaje epicárdico. Raramente. sobre todo. ƒ La enfermera circulante deberá en este caso registrar la hora de inicio de la punción. Su grueso calibre permite alojar varios catéteres en su interior y a su vez alcanzan con facilidad el ventrículo derecho.178/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología entre 60% y 70%. colocación de la bata y los guantes estériles. es necesario acceder al corazón a través de la vena cava superior (por ejemplo. que permite acceder al corazón a través de la vena cava inferior7. Fig. subclavia o yugular).

La enfermera que se encuentre en el polígrafo registrará en éste los electrogramas intracavitarios de aurícula (HRA: “High Right Auricle”). haz de his proximal. ápex de ventrículo derecho (RVA: “Right Ventricle Apex”) y seno coronario (CS: “Coronary Sinus”).2 Registros intracavitarios basales. Denominamos umbral de estimulación a la mínima energía requerida para lograr una excitación propagable del miocardio en contacto con el electrodo de estimulación9. generalmente de platino.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /179 Los tres primeros poseen cuatro electrodos (elementos externos de metal de gran conductividad. Cuando estén colocados los catéteres. el catéter del seno coronario consta de 10 electrodos. la enfermera encargada del estimulador calculará los umbrales de estimulación de los catéteres RVA y HRA y dejará constancia escrita de los mismos. configurará éste de tal manera que se empleen los dos polos distales del catéter de la aurícula y del ventrículo para estimulación (el más distal será el polo negativo o cátodo y el segundo electrodo será el polo positivo o ánodo). La enfermera que se encuentre en el polígrafo. En electrofisiología se recomienda no superar una distancia de 10 milímetros entre los electrodos. junto con el ECG de superficie (Figura 2). y los dos proximales para registro. usando habitualmente catéteres con distancias de entre 2 y 10 mm8. Fig. Una vez hechos los registros. Para el cálculo de umbrales procederemos como sigue: . haz de his distal. que una vez colocado el catéter en posición. quedan en contacto directo con el miocardio). Sin embargo. la enfermera instrumentista conectará uno de los extremos de la alargadera al catéter y dará el otro extremo a la enfermera circulante que lo conectará al polígrafo. En el caso de los catéteres del haz de his y del seno coronario se emplearán todos los electrodos para registro.

3 Estimulación auricular. Primeramente. Posteriormente se procederá a la realización de un protocolo de estimulación eléctrica programada.180/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Selección de la duración del impulso. Una vez determinado el umbral. Fig. se programará el estimulador con una amplitud de estimulación que tenga un margen de seguridad sobre el umbral de estimulación mínimo (generalmente igual al doble del mismo) 9. ƒ Estimulación de la cámara cardiaca elegida con impulsos de intensidad progresivamente decreciente. Cuando se realiza en la zona superior de la aurícula derecha (Figura 3). Las formas de estimulación programada vienen condicionadas por las posibilidades del estimulador.1 mA. la estimulación con frecuencias crecientes permite: ƒ El estudio del automatismo sinusal mediante la determinación del .) que dé lugar a una captura constante. El umbral de estimulación será la intensidad más baja en la que se produzca captura continua en la cámara estimulada. en la que las cámaras cardiacas (aurículas o ventrículos) son estimuladas durante cierto periodo de tiempo con frecuencias progresivamente crecientes (superiores a la frecuencia espontánea del corazón). si ésta no es fija. cada 5 o 6 estímulos. No obstante. e iremos disminuyéndola de 0. ƒ Selección de una frecuencia de estimulación superior a la sinusal y que permita la captura estable de la cámara estimulada. en los estudios diagnósticos se utilizan básicamente las que se describen a continuación: a) Estimulación con frecuencias crecientes: Constituye la forma más simple de estimulación. se seleccionará una intensidad de estímulo alta (3 o 4 mA.

Se cuantifica al estimular la aurícula derecha durante un minuto. con frecuencias más rápidas que la sinusal intrínseca. debe encontrarse por encima de 150 latidos/minuto11. empezando con una que es 10 o 20 latidos/minuto por encima de la sinusal. ƒ Estudios de la conductividad AV mediante la determinación de la frecuencia de Wenckebach o la frecuencia de bloqueo AV. con incrementos de 10 o 20 latidos/minuto hasta llegar a la fase en la que se reduce el TRS o se alcanza una frecuencia alrededor de 200 latidos/minuto. La aplicación de la estimulación ventricular con frecuencias crecientes (Figura 4) se utiliza para: Fig. . ƒ El estudio de la conductividad anterógrada (de arriba abajo) de las vías accesorias determinando el ciclo de bloqueo de la vía y la existencia o no de conducción decremental a su través. Se interrumpe repentinamente la estimulación y se mide el intervalo que va del último latido auricular estimulado. ƒ La inducción e interrupción de ciertas taquicardias (taquicardias por reentrada nodal. transformándose en un bloqueo AV de segundo grado a partir de cierta frecuencia.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /181 tiempo de recuperación sinusal (TRS). hasta la recuperación de la onda P sinusal10.). El papel de filtro o barrera que desempeña el nodo AV hace que los estímulos reiterados que llegan desde la aurícula sufran un retraso en función de la frecuencia de llegada. La respuesta fisiológica a la estimulación con frecuencias progresivamente crecientes. etc. Esta frecuencia crítica suele conocerse como punto de Wenckebach y en condiciones normales. Se evalúan varias frecuencias de estimulación. taquicardias auriculares. es el alargamiento paulatino y progresivo del intervalo Aurícula-His (AH). flutter auricular.4 Estimulación ventricular.

en casi el 90% de los casos se produce en el nodo AV un bloqueo de segundo grado tipo Wenckeback. se dejará apósito hemostático no compresivo sobre la zona de la punción. ƒ Analizar la secuencia de activación auricular retrógrada. pero algunas taquicardias ventriculares requieren la estimulación en el tracto de salida del ventrículo derecho para su desencadenamiento9. La introducción sobre un ciclo base en el ventrículo se utiliza para determinar los periodos refractarios ventriculares. malestar. Si se induce taquicardia durante el mismo. En un porcentaje pequeño de pacientes. Una vez terminada la compresión. y el acoplamiento es el intervalo que existe entre el extraestímulo y el impulso precedente9. Le explicará al paciente que es normal que sienta palpitaciones y el pulso más acelerado durante el protocolo de estimulación. punto básico para el diagnóstico de la presencia de ciertas vías accesorias AV. A los impulsos acoplados se les denomina extraestímulos. Desde el ápex del ventrículo derecho. palpitaciones. ƒ La inducción e interrupción de ciertas taquicardias (taquicardias ventriculares y taquicardias por reentrada nodal básicamente). controlando la tensión arterial y la pulsioximetría. las propiedades de la conducción retrógrada por el sistema de conducción AV y vías accesorias. Durante la estimulación. las propiedades de la conducción anterógrada por el sistema de conducción AV y vías accesorias. bien durante el ritmo estimulado. La estimulación se realiza habitualmente en el ápex del ventrículo derecho. comprimiendo manualmente durante 5 minutos. con mínimos incrementos hasta frecuencias máximas. ƒ El estudio de la conductividad retrógrada (de abajo a arriba) de las vías accesorias determinando el ciclo de bloqueo de la vía y la existencia o no de conducción decremental a su través. La introducción de extraestímulos sobre un ciclo base en la aurícula derecha se utiliza para determinar los periodos refractarios auriculares. se controlarán las constantes vitales y se le preguntará si tiene mareo. b) Introducción de extraestímulos: La base de la estimulación programada consiste en la introducción de estímulos acoplados. y para desencadenar taquicardias9. debido probablemente a un nodo AV hiperconductor en sentido retrógrado11. bien durante el ritmo propio del paciente (sea éste sinusal o una taquicardia). Una vez terminado el procedimiento el cardiólogo sacará los catéteres y los introductores femorales. y con frecuencias de estimulación progresivamente crecientes. la conducción VA se mantiene constante. la enfermera encargada del polígrafo deberá registrar todo el protocolo y la enfermera circulante estará en todo momento al lado del paciente. Se realizará un registro del electrocar- . etc.182/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Estudiar la presencia y las características de la conducción ventrículo-auricular (VA) mediante la determinación de la frecuencia de bloqueo VA. y para desencadenar taquicardias.

1. la medicación administrada y la situación y fijación de vías venosas.6. Complicaciones del acceso femoral7 ƒ Hematoma: Es una colección de sangre en los tejidos blandos del muslo. ƒ Neuropatía: Es muy poco frecuente y está relacionada con la presencia de grandes hematomas que comprimen el nervio. permitiendo que si se produce sangrado éste se extienda en el espacio retroperitoneal.1. pero. catéteres y apósitos.6 Posibles complicaciones Pese a la complejidad de los EEF. vigilando que los frenos de las camas estén accionados. ƒ Fístula arteriovenosa. ƒ Infección.6. ƒ Hemorragia retroperitoneal: Se produce por la punción de la arteria por encima del ligamento inguinal. Se efectuará el traslado de la mesa de exploraciones a la cama movilizando al paciente en bandeja. el mayor número de complicaciones12. proporcionalmente. Antes de trasladar al paciente a la unidad de hospitalización cardiológica se deberán cumplimentar todos los registros de enfermería detallando el estado del paciente.1. Complicaciones de los accesos vasculares: Las agresiones a venas y arterias ocasionan. la morbi-mortalidad asociada a la técnica es extremadamente baja. ƒ Pseudoaneurisma: Se produce si un hematoma está en continuidad con la luz de la arteria. ƒ Trombosis arterial: Es una complicación poco frecuente. 12. . Es una complicación rara. que se relaciona con punciones de la arteria femoral superficial. no nula12.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /183 diograma final en el polígrafo y se hará también una impresión en papel. Se produce por la comunicación secundaria a la punción de la arteria y la vena. 12. Se informará a los familiares que el procedimiento ha terminado y cuando y donde podrán ver al paciente. 12. Se comprobará también que la historia clínica esté completa. por desgracia.

ƒ Pericarditis tras el procedimiento. 12. ƒ Sangrado abdominal: Es excepcional. ƒ Neumotórax: Es la complicación más característica.1. especialmente si el paciente va a recibir anticoagulantes para realizar un abordaje arterial retrógrado. taquicardia o hipotensión arterial deben alertarnos.6. La presencia de dolor torácico. 12.4.3.1. Complicaciones del acceso transeptal7 ƒ Derrame pericárdico: Puede ocurrir por punción de las paredes cardiacas (generalmente la aurícula derecha o la izquierda). Complicaciones del acceso por vena subclavia o vena yugular12: ƒ Punción inadvertida de la arteria subclavia: Puede ser problemática. que no suelen originar daño miocárdico y que se ponen en relación con embolismo aéreo. ƒ Infección.184/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 12. Complicaciones Cardiacas12 ƒ Taponamiento Cardiaco: La manipulación inadecuada o violenta de los catéteres dentro de las cavidades cardiacas pueden producir perforación. Complicaciones del acceso epicárdico7 ƒ Sangrado en pericardio: Es frecuente y generalmente autolimitado. 12.6.1. ƒ Punción aórtica: Se produce al realizar una punción muy anterior.6. la complicación más temida de los procedimientos de ablación. Se trata generalmente de elevaciones transitorias del segmento ST. Complicaciones del acceso por vena antecubital ƒ Hemorragia.2.2. ƒ Hematoma. ƒ Lesiones nerviosas: por punción directa en nervio o compresión de un hematoma. ƒ Síndrome coronario agudo: Es poco frecuente. ƒ Tromboembolismo: La formación de trombos en la aurícula izquierda puede dar lugar a embolias sistémicas.6. probablemente. . puede ser mortal en un corto periodo de tiempo. Es frecuente y generalmente autolimitado. disnea. generalmente a las arterias cerebrales. siendo ésta.5.6.1. ya que sin un tratamiento rápido y oportuno. y obligan a descartar la existencia de un taponamiento cardiaco. 12. dada la dificultad de comprimir dicho vaso.

6. un sedante suave por vía oral. ƒ Alteraciones coronarias. que interfieren con la marcha del EEF. tensión arterial y temperatura) y se anotarán en los registros de enfermería. No obstante. Se explicará al paciente que debe permanecer en reposo en cama durante 6 horas. . ƒ Embolia pulmonar: Secundaria a fenómenos de trombosis venosa profunda. por lo que no puede considerarse una complicación del mismo. Se le dejará en ayunas durante 2 horas y posteriormente se reanudará su dieta. 12. si bien son infrecuentes.7 Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento Cuando el paciente llegue a la unidad de hospitalización cardiológica. Se hará entrevista de enfermería e inspección visual para ver la coloración de la piel y las mucosas. Se cambiará ropa de cama con el paciente encamado y se pondrá camisón limpio abierto por detrás. la aparición de insuficiencia aórtica. cuya trascendencia clínica parece ser reducida. vías venosas. Complicaciones Embólicas12 ƒ Embolia sistémica: Puede aparecer tras los EEF que incluyen la cateterización de las cavidades izquierdas del corazón. A la mañana siguiente. Esa noche se podrá administrar.3. Se realizará electrocardiograma de 12 derivaciones y monitorización cardiaca mediante telemetría. existencia de apósitos. la vía venosa periférica y se dará al paciente informe de alta de enfermería. ƒ Arritmias: La inducción de arritmias es uno de los objetivos del estudio electrofisiológico. Se tomarán las constantes vitales (frecuencia cardiaca. Las arterias coronarias también pueden lesionarse por manipulación indebida del catéter en su interior. mitral y tricuspídea. Previamente se realizará electrocardiograma de control. el paciente podrá ser dado de alta. a veces se producen arritmias no deseadas. se retirará la telemetría. 12. la enfermera responsable lo recibirá y verificará que la historia clínica corresponde con él y que ésta trae el informe médico y de enfermería. previa prescripción médica.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /185 ƒ Lesiones valvulares: La manipulación de catéteres puede ocasionar lesiones en las estructuras valvulares y condicionar especialmente. etc.

u otros cambios en la extremidad afectada.enfermería con unos cuidados durante ponsable de la arritmia. nización).una arritmia conocida y determinar la meducción AV. la con. hinchazón. Será importante mantener el sitio de la punción limpio y seco. dias ventriculares sostenidas. Objetivos del Estudio Electrofisiológico Estudio de síncope de causa descono. náuseas y/o vómitos. Una vez en el domicilio.jor terapia. ƒ Frialdad. Determinar la gravedad de la arrit. etc. Necesidad y posible eficacia de proce. Ver la eficacia de un medicamento Tratamiento mediante ablación de taquiy/o terapia.Encontrar la localización y mecanismo de cida: valorar la función sinusal.Establecer un protocolo de actuación de dimiento de ablación del sustrato res. Deberá acudir al servicio de urgencias si presenta: ƒ Fiebre y / o escalofríos. ƒ Aumento del dolor. cardias. En caso de apreciar sangrado. intentar inducir taquicar.186/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 12. Deberá lavar la zona con agua y jabón. Recomendaciones al alta Las recomendaciones al alta son acciones cuidadoras que debe de llevar a cabo el paciente/cuidador que permiten la continuidad del cuidado enfermero después del alta hospitalaria. Deberá vigilar la zona de la punción. resincropadecer episodios cardiacos futuros. enrojecimiento. levantar peso.8 Educación sanitaria. el paciente deberá guardar reposo relativo no pudiendo realizar ejercicios físicos violentos tales como correr. No deberá conducir hasta pasadas 48 horas de haberse realizado el EEF. sangrado u otra secreción del sitio de inserción. todo el proceso encaminados a alcanzar el bienestar del paciente. seguirá manteniendo la compresión y acudirá al centro sanitario más cercano. deberá comprimir con la mano sobre dicha zona durante 15 minutos. especialmente muerte súbita cardiaca. secándola bien y colocando posteriormente un apósito limpio. presión. mareos y/o desmayos. Si tras realizar este procedimiento la hemorragia no cesara.Evaluar la necesidad de un dispositivo de mia y si la persona está en riesgo de estimulación (marcapasos. ƒ Dolor en el pecho. DAI. saltar. entumecimiento y / u hormigueo. . sudoración abundante.

• Pseudoaneurisma. • Alteraciones coronarias. ƒ Deseo del paciente. • Infección. ƒ Palpitaciones presíncope. ƒ Todo paciente sintomático con preexƒ Profesiones de riesgo. • Fístula arteriovenosa. ƒ Historia familiar de muerte súbita. • Tromboembolismo. • Punción aórtica. • Neumotórax. ƒ Complicaciones del acceso por • Arritmias. ƒ Complicaciones del acceso por ƒ Complicaciones cardiacas: vena subclavia o vena yugular: • Taponamiento Cardiaco. ƒ Antecedentes familiares de muerte súbita. citación. • Hematoma. el Holter implanƒ Mala tolerancia clínica. Se considera que el EEF diagnóstico ƒ Síndrome de Brugada asintomático aislado no tiene indicación en la accon historia familiar de muerte súbita.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /187 Indicaciones del Estudio Electrofisiológico Paciente con síncope de origen Taquicardias con QRS ancho desconocido más: ƒ Ausencia de cardiopatía estructural. • Pericarditis. ƒ Pacientes asintomáticos que realizan actividades de alto riesgo. Complicaciones ƒ Complicaciones del acceso femoral: ƒ Complicaciones del acceso transeptal: • Derrame pericárdico. dad de EEF. • Embolia pulmonar. • Hemorragia retroperitoneal. • Hematoma. ƒ Supervivientes de parada sin cardioflutter y taquicardia auricular) patía estructural ni causa reversible. tualidad por lo que la indicación de ƒ Palpitaciones no aclaradas. Síndrome de Wolff-Parkinson-White ƒ ECG anormal. • Sangrado en pericardio. vena antecubital: ƒ Complicaciones embólicas: • Hemorragia. ƒ Complicaciones del acceso epicárdico: • Trombosis arterial. • Neuropatía. table aporta información sin necesiƒ Profesión de riesgo. ƒ En aquellos pacientes con DAI con ƒ Cardiopatía estructural. • Punción inadvertida de arteria • Lesiones valvulares. • Embolia sistémica. • Síndrome coronario agudo. EEF sería para la ablación por caté. subclavia. • Lesiones nerviosas. • Sangrado abdominal. Taquicardias con QRS estrecho Indicaciones dudosas (TIN. • Infección. descargas frecuentes. ƒ Episodios frecuentes.ƒ El Holter resulta un método de valor ter en aquellos casos en los que hay: cuando los síntomas son frecuentes y. . mediada por vía oculta. de ser esporádicos.

Cuidados al paciente hospitalizado. Sistemas de imagen y navegadores en electrofisiología. García Civera R. Botella Solana S. Métodos e Instrumentos. López Merino V. Oliver Valls MT.9 Bibliografía 1. El Corazón. Schlant RC. McGraw – Hill – Interamericana. 80-94. 6. Morell Cabedo S. p. Cuidados en el quirófano.Hill – Interamericana. Electrofisiología Cardiaca Clínica y Ablación. García Civera R. Técnicas de cateterización. Medicine. p. Sanjuán Máñez R. 47-51.188/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 12. Sánchez Flores MI. 7. McGraw . Martínez León J. Barcelona. 9. Setién Dodero F. Pades Jiménez A. Tomás Vidal AM. 53-60. Ruiz Granell R. 1959-1972.Hill – Interamericana. Sánchez Flores MI. Pades Jiménez A. Técnicas de cateterización en electrofisiología. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca. Cascón Bueno M. Madrid.Hill – Interamericana. Anguita Sánchez M. 1996. 209-221. McGraw . Olalla Ediciones. Anatomía radiológica. Modelo de Referencia.p. Técnica de estudios electrofisiológicos. Morell Cabedo S. 40-67. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca. Martín Moreiras J. 1999. Indicaciones de estudio electrofisiológico cardiaco. 8. Willis Hurst J. Madrid. To Martínez J. Tomás Vidal AM. Alorda Terrassa C. Ruiz Granell R. Tomás Vidal AM. México DF. López Merino V. 1996. Madrid. Vidal Thomás C. Ordinas Vaquer M. Botella Solana S. Mazuelos Bellido F. 10. Rackley CE. Ordinas Vaquer M. Estimulación eléctrica programada del corazón. Pades Jiménez A. 2. Vidal Thomás C. Madrid. Barcelona. Kass Wenger N. 1999. García Civera R. Crespí Capó M. Marrugat Brossa M. 2010. Planes de Cuidados de Enfermería. Botella Solana S. Madrid. Marrugat Brossa M. del Barrio Mantecas A. 4. Modelo de Referencia. Vidal Thomás C. 5. p. Sanjuán Máñez R. Pulso ediciones. Sonnenblick EH. Planes de Cuidados de Enfermería. Alorda Terrassa C. . Los registros intracavitarios. Ruiz Granell R. p. Suárez de Lezo Cruz-Conde J. López Merino V. Morell Cabedo S. p. Métodos e Instrumentos. Oliver Valls MT. Planes de Cuidados de Enfermería. Sánchez Flores MI. 197-208. Ordinas Vaquer M. p. Segura Saint-Gerons JM. Métodos e Instrumentos. García Quintanilla J. Electrofisiología Cardiaca Clínica y Ablación. Crespí Capó M. Martínez León J. Electrofisiología Cardiaca Clínica y Ablación. Madrid. 1994. Cruz González I. Alorda Terrassa C. Martínez León J. Olalla Ediciones. Modelo de Referencia. Sanjuán Máñez R. 37-46. Olalla Ediciones. Crespí Capó M. Pérez Castellano N. p. Pulso ediciones. Benito Villabriga B. Datino Romaniega T. 10(38):2582-3. Cuidados en el preoperatorio. p. Oliver Valls MT. 2009. 3. Marrugat Brossa M. 2010. 105-115. 1999. 1996. McGraw .

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Cardioversión farmacológica La CVF es el tratamiento de primera elección en algunas arritmias. Sin embargo. En ocasiones. las particularidades de esta técnica habitual en nuestro trabajo diario. . se pueden establecer dos tipos de cardioversión: ƒ Cardioversión farmacológica (CVF): con medicamentos antiarrítmicos. es dar a conocer a los profesionales de enfermería. ƒ Cardioversión eléctrica (CVE): mediante una descarga eléctrica.13 CARDIOVERSIÓN Mª Montserrat Seoane Bello. debido a su eficacia y seguridad tomando las precauciones necesarias. En líneas generales. la cardioversión es un método utilizado para revertir un rítmo cardiaco anormal y rápido. sin necesidad de realizar una CVE. los fármacos antiarrítmicos pueden restablecer por sí solos el ritmo sinusal. El objetivo de este capítulo. a ritmo sinusal (RS). 13. En función del mecanismo utilizado para llevarla a cabo. que justifican una adecuada preparación del personal de enfermería que va a tomar parte en su ejecución. no está exenta de complicaciones.1 Introducción La cardioversión es una técnica ampliamente difundida para restaurar el rítmo sinusal.

La CVE programada es un procedimiento seguro y efectivo. • Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida e irregular que cause trastorno hemodinámico.2. Este tipo de cardioversión se puede realizar de diferentes formas: • A través de un dispositivo implantado para el tratamiento de arritmias (DAI). 13. Esta arritmia cuando es bien tolerada revierte frecuentemente con maniobras vagales. la utilización de la CVE interna ha disminuido notablemente. La electricidad se suministra de forma directa en el corazón. Las arritmias más frecuentemente tratadas son: . gracias a la alta eficacia de los desfibriladores bifásicos. la American Heart Association (AHA) recomienda la cardioversión inmediata en: ƒ • Taquicardia supraventricular mal tolerada por el paciente.192/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Cardioversión eléctrica Según la forma de aplicación de la descarga eléctrica podemos diferenciar: ƒ CVE interna o intracardiaca. Hoy en día. Indicaciones ƒ De forma urgente. La finalidad es restaurar el RS y mejorar la función cardiaca. por lo tanto. con excepción de los pacientes portadores de DAI.1. • Mediante un estudio electrofisiológico (EEF). • Taquicardia ventricular con pulso que provoque deterioro hemodinámico. por medio de palas o electrodos adhesivos (parches). La CVE puede demorarse en el tiempo si no existe compromiso vital. Si la arritmia es mal tolerada y se acompaña de signos de deterioro hemodinámico. Cuando existe un ritmo que amenaza la vida del paciente. es el método estándar de CVE. la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es superior a 150 latidos por minuto. se debe interrumpir mediante la administración de adenosina intravenosa (CVF de elección) o bien mediante CVE1. • Durante una cirugía cardiaca. Actualmente. produciendo inestabilidad hemodinámica.2 Indicaciones y contraindicaciones 13. La corriente eléctrica es administrada a través de la pared del tórax. en el que nos centraremos a lo largo de este capítulo. De forma programada o electiva. ƒ CVE externa o transtorácica (CVE). para restaurar el ritmo sinusal en pacientes preparados adecuadamente2. Si además.

Se realiza en pacientes con FA persistente sintomáticos o bien con FA de reciente aparición para acelerar el paso a ritmo sinusal. . El procedimiento de la CVE es igual. Contraindicaciones ƒ Taquicardias de inicio y fin espontáneos. sólo que el aparato (figura 1) incorpora el análisis del ritmo del paciente e identifica el complejo QRS del electrocardiograma. ƒ Presencia de intoxicación digitálica (puesto que la arritmia puede degenerar en asistolia o taquicardia ventricular). Mecanismo de actuación La cardioversión sigue el mismo principio que la desfibrilación.3 Aspectos técnicos y progresos 13. Esta descarga se administra de forma SINCRONIZADA con la onda R (durante la sístole). a pesar de tratamientos farmacológicos profilácticos. Presencia de hipopotasemia (por el riesgo de inducir arritmias). de muy alta energía y breve duración. 13. • Fibrilación auricular (FA): la CVE permite la reversión a ritmo sinusal con una frecuencia superior a la de los fármacos antiarrítmicos aislados o combinados. Desfibrilador.3. ƒ FA crónica de más de 2 años de evolución. que no produzcan inestabilidad hemodinámica. ƒ Desequilibrio electrolítico (contraindicación relativa). El objetivo es evitar que la Figura 1. con la finalidad de interrumpir una actividad eléctrica anormal.2. ƒ FA con múltiples recurrencias tras varias cardioversiones. tanto si se realiza de forma urgente como de forma programada.Cardioversión /193 • Flutter auricular persistente (el tratamiento de elección sería la ablación).1.2. principalmente la onda R. ƒ Consiste en la aplicación de una descarga de corriente eléctrica continua en el tórax del paciente. 13.

durante al menos 3 horas después del procedimiento. que consiste en el paso de una corriente eléctrica continua NO SINCRONIZADA con ninguna onda del ECG. Se puede realizar de forma ambulatoria en pacientes hemodinámicamente estables. ƒ No se debe confundir la CVE con la DESFIBRILACIÓN. Tromboprofilaxis en la FA. que no tengan una cardiopatía grave subyacente. CVE electiva ambulatoria en la FA. antes que el paciente abandone el hospital4. La realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE) puede descartar la existencia de trombos intracardiacos. por lo que la tromboprofilaxis se aplica igual en ambos casos. En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA. el tratamiento con anticoagulante debe continuarse durante toda la vida (independientemente que mantenga aparentemente el RS). siendo útil en aquellos casos en los que existe dificultad para conseguir adecuados niveles de anticoagulación o se desconoce si se ha conseguido. más de 48 horas o de duración desconocida).194/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología descarga coincida con la repolarización ventricular (onda T) que puede causar una Fibrilación o Taquicardia ventricular. debido al riesgo de tromboembolia tras el procedimiento (figura 2). es obligatoria la anticoagulación adecuada 3 semanas antes de una CVE programada (en la FA de Figura 2. el tratamiento debe continuarse durante un mínimo de 4 semanas. 13.2. El riesgo de accidente cerebro vascular (ACV) por embolismo es muy similar en la FA y el flutter. Posteriormente. . Para reducir este riesgo. La evidencia científica actual avala la CVE ambulatoria en la FA como una técnica segura y eficaz3. Consideraciones especiales Una de las técnicas que se realiza con mayor frecuencia en el laboratorio de electrofisiología es la CVE electiva ambulatoria en pacientes con FA persistente. Es preciso realizar una monitorización de ECG y hemodinámica. ya que no existe un ritmo organizado.3.

1 Según los electrodos (posición. Posición parches de desfibrilación. Existen una serie de factores que modifican estas probabilidades de éxito. se recomienda la utilización de electrodos autoadhesivos frente a las palas. 1. Factores derivados de la técnica La aplicación de una técnica correcta aumenta el porcentaje de éxito de la CVE. Otros estudios. recomienda el uso de los parches sobre las palas7. ƒ Material: Palas/electrodos autoadhesivos. ƒ Tamaño: El tamaño óptimo de los electrodos es de 8 a 12 cm. reportan mayores ventajas prácticas y son descritas como más seguras y eficaces. 1. Figura 3. la mayoría han sido incapaces de demostrar una ventaja clara. Eficacia de la CVE en la FA La probabilidad de éxito de la CVE es variable y oscila entre el 67-94 %. ƒ Posición: Actualmente se utilizan dos posiciones para la colocación de los electrodos: anterolateral/anteroposterior (figura 3). La AHA señala que en los desfibriladores bifásicos. tamaño y material). En las mujeres se deben evitar colocar los parches/palas sobre el tejido mamario. En las últimas guías del ERC 2010. para repetir el intento de CVE6.3. puede ser efectiva sólo una de las posiciones.Cardioversión /195 13. . En algunos pacientes.3. ambas alternativas son válidas. Sin embargo. no tendría tanta relevancia la posición de los electrodos respecto a la eficacia de la CVE. sugieren que usando un desfibrilador bifásico5. los electrodos deben ser recolocados en la posición alternativa. por lo que se admiten ambas posiciones. en el caso de la CVE de la FA con desfibrilador monofásico. Si las descargas iniciales no son capaces de revertir la arritmia. Estos factores pueden resumirse en factores derivados de la técnica e individuales de cada individuo a tratar. Sin embargo. Algunos estudios avalan la posición anteroposterior como más efectiva en la FA.

se irá aumentando la energía de forma progresiva. 2. ƒ Rasurado de vello: el vello empobrece el contacto de los electrodos con la piel y posibilita que quede aire atrapado. Un exceso de gel. ƒ Contacto entre los electrodos y la piel. ARRITMIA FA FLUTTER/ TPSV TV CON PULSO MONOFÁSICO 200 100 200 BIFÁSICO 120 a 150 70-120 120-150 Figura 4.4 Voltaje de los condensadores. Factores individuales de cada individuo a tratar 2. Se recomienda el uso de desfibriladores externos bifásicos en la CVE electiva de la FA. Si tras la primera descarga la arritmia no revierte. aumentan la impedancia y por lo tanto. Según las recomendaciones del ERC 2010. se deben utilizar placas desechables de gel con las palas metálicas tradicionales o bien electrodos autoadhesivos que llevan el gel incorporado. ƒ Presión de los electrodos contra el cuerpo: en caso de utilizar palas. . reducen las probabilidades de éxito. además de producir quemaduras importantes. menores requerimientos energéticos y. En su lugar.3 Cantidad de energía suministrada: Dependerá de la arritmia a tratar y del tipo de onda de energía empleada (figura 4). por lo tanto.1 Impedancia transtorácica: Resistencia al paso de la corriente que ofrece el tórax. La impedancia torácica es variable en función de: ƒ Tamaño y composición de los electrodos. puede extenderse entre las palas favoreciendo la formación de arcos voltaicos. con un desfibrilador bifásico en la FA se recomienda una energía inicial de 120 a 150 Julios. favoreciendo la formación de arcos voltaicos y quemaduras. ƒ Las palas sin gel. hay que aplicarlas fuertemente contra el tórax. 1. menor riesgo y severidad en las quemaduras cutáneas. ofrecen un mayor porcentaje de éxito tras la primera descarga. 1. La densidad de corriente que llega efectivamente al miocardio. Energías iniciales recomendadas.2 Forma de onda de energía utilizada: Bifásica / Monofásica. es inversamente proporcional a la impedancia de los tejidos que se interponen entre el músculo cardiaco y los electrodos.196/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 1. La probabilidad de éxito de la CVE disminuye con una alta impedancia y una baja energía (impedancia media: 70-80 ohmios en adultos).

3 Tipo de Arritmia.4. Recursos Materiales y humanos ƒ Recursos humanos: 2 enfermeros/as. ƒ Fase del ciclo respiratorio. Es recomendable suministrar la descarga al final de la espiración. favoreciendo la formación de arcos voltaicos y quemaduras. Después de la CVE. respecto a un 50% cuando ha estado presente durante más de 5 años.Cardioversión /197 ƒ Distancia entre los electrodos. ƒ Superficie corporal: a mayor superficie corporal mayor impedancia. 1 auxiliar de enfermería. En los pacientes portadores de DAI es recomendable además la desactivación de las terapias antes de la descarga. 13. ƒ Número de descargas administradas y tiempo entre ellas. el porcentaje de éxito es del 90 % cuando la FA lleva instaurada menos de 1 año. el sistema de conducción o el tejido miocárdico causando una disfunción del dispositivo. Se recomienda retirarlos y limpiar bien la piel antes de aplicarla6. al menos. El extremo del electrodo tiene que estar. menor impedancia. presencia de cardiopatía estructural.2 Estado clínico general del paciente: Enfermedad cardiaca de base. ƒ Recursos materiales: . La primera descarga debe realizarse con la mínima cantidad de energía recomendada (dependerá de la arritmia a tratar). Las descargas bifásicas son preferibles porque requieren menor energía. los dispositivos deben ser interrogados y evaluados para asegurar su buen funcionamiento4. pudiendo llegar a restablecer por si solos el RS. siempre que se pueda. 2. ƒ Los parches transdérmicos pueden empobrecer el contacto con la superficie cutánea. 1 cardiólogo. aunque en la práctica diaria no se manejan periodos largos de tiempo. la descarga eléctrica puede dañar el generador. ƒ Antiarrítmicos: se suelen pautar fármacos antiarrítmicos 24-48 horas antes del procedimiento para evitar la recurrencia precoz de la FA. etc. a 8-12 cm del generador del marcapasos o DAI y se recomienda la posición anteroposterior.4 Duración de la arritmia: La duración es un predictor adverso de la eficacia. Estos fármacos pueden aumentar las probabilidades de éxito de la CVE y reducir la energía necesaria. si colocamos el electrodo o la pala encima del parche durante la descarga. 2. 2. ya que hay menor cantidad de tejido pulmonar entre la pared costal y corazón y por lo tanto.3. A tener en cuenta ƒ En pacientes portadores de marcapasos permanentes o DAI.

V).V c/30 sg.V).V c/2-3 min. cánulas para aspiración. o Etomidato: Dosis 0.2-0. tensiómetro y registro electrocardiográfico de 12 derivaciones. mascarilla con reservorio/mascarilla efecto ventury. fiador. dosis: 0. comprobando su comprensión acerca del mismo.3 mg I. con pulsioxímetro. según respuesta). gafas nasales.9 % para mantener la permeabilidad de la vía venosa.2-0. • Electrodos con gel para registro del ECG. • Fármacos: Variable según protocolo de la unidad: o Sedantes (Benzodiacepinas): Midazolam (acción ultra corta.1 mg IV (1-2 ml). Material para monitorización del paciente. 4 mg I.1 mg/kg I. o Propofol: Dosis 0. Fentanilo (dosis: 0. 2. . ƒ Valorar su nivel de conocimientos previos sobre el procedimiento. • Palas autoadhesivas desechables/ palas tradicionales. • Desfibrilador (de elección bifásico).05-0. • Crema para quemaduras (sulfadiazina de plata). etc.15 mg/kg I.V: • Equipo para canalización de vía intravenosa. Flumazenilo (antagonista competitivo de las benzodiacepinas. dosis: 0. etc). Fármacos y material para administración I. Carro de paradas. prestando especial atención a : • Kit de intubación (laringoscopio. valoración inicial y preparación del paciente ƒ Recepción del paciente en la sala de espera. • Cánulas de Guedel de diferentes tamaños. • Bolsa balón autohinchable (Ambú®). • Toma de aspiración (comprobación de vacío. 3.4 Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información. vida media<5 horas. o Analgésicos opiáceos: Morfina (dosis: 0.5-1 mg/Kg en inyección lenta. dosis: 0. Diazepam (acción larga. hasta un máximo de 2 mg).1-0. • Suero fisiológico al 0.). 13. tubo endotraqueal de varios calibres. vida media>40 horas. Naloxona (antagonista puro. dosis: 0.3 mg/Kg IV.5 mg/kg I.V).198/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 1. • Material para la administración de oxigenoterapia: toma de oxígeno.

ƒ Pesar al paciente para el cálculo adecuado de las dosis farmacológicas. maquillaje (esmalte de uñas). o bien con una tira de ritmo.5 Cuidados de enfermería durante la cardioversión La preparación del paciente para CVE es fácil de realizar. • Una relación de confianza entre el profesional y el paciente. ƒ Explicarle que se va a dormir y sensaciones que pueda tener. que permita detectar correctamente al desfibrilador de forma SINC (sincronizado).9%. relojes. ƒ Canalizar vía venosa. seleccionando la derivación electrocardiográfica que muestre la onda R de mayor amplitud (mayor voltaje). y siempre con un médico presente. Todo esto contribuye a mejorar su comprensión sobre el procedimiento. Estos últimos podrían ocasionar quemaduras. 13.Cardioversión /199 ƒ Fomentar que exprese sus dudas para intentar resolverlas.). con bioquímica e INR (debe estar entre 2 y 3) y comprobar la adecuada anticoagulación en las semanas previas al procedimiento. ƒ Constatar la persistencia de la arritmia. ƒ Retirar las prótesis (especial atención a prótesis dentales). ƒ Activar el modo SINC y comprobar que el monitor detecta correctamente todos los latidos del paciente (flecha sobre el QRS). ƒ Revisión de posibles alergias (medicamentosas y a alimentos). etc. así como los objetos metálicos (joyas. ƒ Comprobar la permeabilidad del acceso venoso y mantener la vía con una perfusión de suero fisiológico al 0. ƒ Comprobar que dispone de consentimiento informado firmado. mediante un registro del ECG de 12 derivaciones. • Una mayor colaboración por su parte. al menos 6 horas. ƒ Analítica reciente. ƒ Registrar las constantes vitales basales. ƒ Monitorizar al paciente con el monitor-desfibrilador. pero la práctica de la técnica debe llevarla a cabo un profesional formado y preparado adecuadamente. ƒ Confirmar la persistencia de la arritmia a tratar. ƒ Debe estar en ayunas. Cuidados: ƒ Colocar al paciente en decúbito supino y desnudo de cintura para arriba. favoreciendo: • La disminución de la ansiedad. En caso de duda .

para detectar de forma precoz posibles complicaciones. • Elegir la energía de descarga (según arritmia a tratar). La mayoría de las complicaciones son autolimitadas. cambiar la derivación. ƒ El choque externo es doloroso y desagradable. • Interrumpir la administración de oxígeno momentáneamente durante el choque.200/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología o ausencia de detección. ƒ Tras la administración de la descarga: comprobar el ritmo del paciente. por lo que bajo indicación médica (o según el protocolo de la unidad) se iniciará la sedación. ƒ Antes de administrar la descarga: • Comprobar que el paciente está perfectamente sedado. ƒ Bajar la cabecera de la cama y retirar la almohadilla. • Avisar de la descarga y comprobar que el área alrededor del paciente está despejada y que nadie está en contacto con él. pueden existir complicaciones graves que amenacen la vida del paciente tales como: arritmias (especialmente en casos de intoxicación digitálica. ƒ Registrar los signos vitales: TA.3. es esencial la monitorización continua del paciente. realizarla durante la espiración. se repite a máxima energía. hipopotasemia o sincronización inadecuada). ƒ Administrar oxígeno con mascarilla al 50% unos segundos antes de sedarlo. separadas por un tiempo de 2-3 minutos. y/o el voltaje o incluso. • Apretar el botón de carga. en caso de usar palas presionarlas fuertemente sobre el tórax y si es posible.1 Posibles complicaciones La tasa de complicaciones es inferior al 5%. para aumentar la oxigenación de la sangre. • Revisar modo SINC SIEMPRE (última comprobación). Sin embargo. hasta un máximo de tres descargas. cambiar la posición de los electrodos cutáneos. 13. ƒ Colocar los electrodos autoadhesivos desechables conectados al desfibrilador en cualquiera de las posiciones descritas anteriormente.5. bradicardias extremas. como por ejemplo. ƒ Administrar la descarga con la energía seleccionada (apretando el botón en el monitor o simultáneamente en ambas palas). ƒ En pacientes portadores de MP o DAI tener en cuenta las recomendaciones del apartado 13. ƒ Si la arritmia persiste.4. alejándolo al menos un metro del pecho del paciente. FC y saturación de oxígeno durante todo el procedimiento. cambios transitorios en el ECG (segmento ST y cambios en la onda T) o relativamente benignas (quemaduras superficiales). tromboembolismos. para favorecer las maniobras de ventilación. ede- .

Una vez decidida el alta. el paciente debe evitar las causas que la puedan precipitar. respiración y presencia de arritmias hasta que el paciente se recupere totalmente.). aplicando la crema de sulfadiazina de plata. por lo que no debe conducir vehículos o manejar maquinaria potencialmente peligrosa. hipoxemia. se le recomendará que evite su consumo. retirar oxigenoterapia.3 Educación sanitaria. pero existe un mínimo riesgo (menos del 1%) de producir embolia a pesar de tomar todas las precauciones pertinentes8. ƒ Reforzar la importancia en la toma de anticoagulantes durante el tiempo prescrito. ƒ La asistencia de la ventilación continuará hasta observar que despierta y respira adecuadamente. ƒ Tratamiento de las quemaduras cutáneas si las hubiera. ƒ Vigilar el nivel de conciencia tras la sedación y detectar posibles reacciones adversas.5. como la sulfadiazina argéntica. ƒ Si se han producido quemaduras.). deberá aplicarse una crema emoliente o crema para quemaduras. vía periférica y monitorización. al menos durante las seis horas posteriores a su finalización. 13.Cardioversión /201 ma pulmonar. necrosis miocárdica y riesgos propios de la sedación/anestesia (hipotensión. té. Las molestias pueden durar 2 ó 3 días y suelen ser leves.5.2 Cuidados de enfermería posteriores a la cardioversión ƒ Valorar las constantes vitales. ƒ Como la arritmia puede reaparecer. puede reducir la severidad y la incidencia de las quemaduras11. ƒ Si el paciente es portador de MP o DAI: interrogar y reprogramar. ƒ Registrar todo el procedimiento en los registros de enfermería de la unidad. La incidencia de tromboembolismo varía. El uso profiláctico de una crema de esteroides o ibuprofeno tópico previo a la CVE. tabaco. . ƒ Debe acudir a su cardiólogo para revisión. El riesgo de quemaduras es menor con el uso de desfibriladores bifásicos y palas geladas10. ƒ Realizar un ECG para registrar el ritmo cardiaco. etc. etc. Recomendaciones al alta ƒ El procedimiento se ha realizado bajo sedación profunda. Tras una CVE es frecuente la aparición de quemaduras cutáneas (20-25%). 13. ƒ Comprobar los conocimientos del paciente sobre el tratamiento y las recomendaciones a seguir al alta hospitalaria. como la ingesta de alcohol o excitantes (café. Y debe continuar con el mismo tratamiento hasta la consulta con su cardiólogo. Su aparición se relaciona con una técnica inadecuada9.

inicial 120 a 150 J Tipo de Arritmia.Impedancia transtorácica. • Mejorar el contacto de los electrodos hesivos.  Tamaño de las palas: de 8 a 12 cm. E. 9 Intoxicación digitálica. Onda Bifásica Duración de la arritmia: CRONICIDAD. 9 Sedar adecuadamente al paciente antes de la CVE. trada: Estado clínico general del paciente. Aplicación de una descarga de corriente continua en el tórax del paciente. antes de la CVE. La CVE externa o transtorácica es actualmente el método estándar.. 9 Activar la opción sincrónica (modo SINC) SIEMPRE. capaz de interrumpir una actividad eléctrica anormal. . siguientes Puntos a recordar: 9 Pacientes portadores de marcapasos /DAI: requieren precauciones especiales. o Suministrar la descarga al final  Cantidad de energía suminisde la espiración. evitables. contra la piel:  Posición: Son válidas las posiciones o Presionar las palas fuertemente anterolateral / anteroposterior. 9 Considerar tromboprofilaxis pre y post cardioversión. CVE electiva ambulatoria de la FA: Es uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en el laboratorio de EEF. La descarga eléctrica es dolorosa. La cardioversión se puede realizar con fármacos (CVF) o bien mediante una descarga eléctrica (CVE). zada: Bifásica. Recomendaciones técnicas Factores individuales a tener en cuenta  Material: palas/electrodos autoad.  Forma de onda de energía utilio Utilizar gel conductor. o Considerar el rasurado del vello.Contraindicación absoluta para realizar una CVE. contra el tórax. Son prevenibles y por lo tanto. Esta descarga se administra de forma SINCRONIZADA con la onda R (durante la sístole). Descargas Aplicar la energía de forma progresiva. Tipos de CVE según la urgencia de la demanda: CVE Urgente/CVE programada o electiva. INR debe estar entre 2 y 3. 9 Las quemaduras se relacionan con la aplicación de una mala técnica. Objetivo: evitar que la descarga coincida con la repolarización ventricular (onda T) pudiendo causar una fibrilación o taquicardia ventricular.202/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ Método utilizado para revertir un ritmo cardiaco anormal a ritmo sinusal. Mecanismo de actuación.

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Se define desfibrilación exitosa2 como “la ausencia de FV o TVSP a los cinco segundos de administrar la descarga eléctrica”. Consiste en transmitir una cantidad de corriente eléctrica de suficiente magnitud a través del músculo cardiaco. El objetivo final es la recuperación de la circulación espontánea (RCE). La desfibrilación es el único tratamiento efectivo en el caso de una fibrilación ventricular o de una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). 14. 14. En éste capítulo vamos a abordar los aspectos teórico-técnicos y los materiales necesarios para la desfibrilación de arritmias ventriculares malignas. es decir. Un 60% de las muertes por enfermedad coronaria debutan de forma súbita. en situación eléctrica y mecánica caótica. con actividad eléctrica organizada y presencia de pulso1. Jesús Burgos Mora y Antonio Ramón Dávila Berrocal. . que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco.2 Indicaciones y fundamentos de la desfibrilación La desfibrilación es el tratamiento eléctrico de la fibrilación ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso.1 Introducción La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en el mundo. con el objetivo de despolarizar simultáneamente una masa crítica del mismo y conseguir. La fibrilación ventricular (FV) es la arritmia responsable en casi el 85% de los paros cardiacos1.14 DESFIBRILACIÓN Encarnación Arjona Muñoz.

en la Reanimación Cardiopulmonar (RCP). siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslabón para que ésta sea exitosa.206/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología La desfibrilación constituye uno de los algoritmos de actuación ante una Parada Cardiorrespiratoria (PCR). reconocer la situación de parada cardiorrespiratoria (PCR). mayores serán las probabilidades de éxito2 (figura 1). . hasta que desfibrilamos es fundamental para lograr el éxito de la misma. Elsenberg MS. en base a que los ritmos más frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP. Relación entre supervivencia y tiempo de desfibrilación. Cummins Ro. que cuanto más corto sea éste tiempo. De tal manera. Si bien. las posibilidades de supervivencia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP básica. objetivando la pérdida de conciencia y la ausencia de respiración. y hasta un 10% si no se aplica. Ann Emerg Med 1993. a realizar compresiones torácicas de calidad: al menos cien compresiones por minuto. SUPERVIVENCIA Y TIEMPO DE DESFIBRILACIÓN Supervivencia 80% 60% 40% 20% 0% Tiempo (en minutos) 0 5 10 15 La supervivencia es inversamente proporcional al tiempo de desfibrilación Larsen MP. Por cada minuto que se retrase la desfibrilación. La desfibrilación ocupa el tercer eslabón en la cadena de supervivencia (figura 2). todos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de supervivencia establecidos por los Planes de Resucitación. por tanto. La desfibrilación cardiaca alcanza su importancia. 22: 1652-1658 Figura 1. y el tiempo que transcurre desde el momento en que se producen. Se realiza con una secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones hasta la llegada del desfibrilador3. pidiendo ayuda y comenzando inmediatamente. deprimiendo el tórax del paciente 1/3 de su diámetro anteroposterior. Es muy importante.

ƒ Un condensador que puede cargarse de un nivel de energía determinado. Cadena de supervivencia. 2) Manuales.3 El desfibrilador. Los desfibriladores pueden ser: 1) Semiautomáticos (DESA). por lo que permiten aplicar la desfibrilación de forma precoz y por personal no sanitario. se empiezan a utilizar en el ámbito hospitalario mientras llega el equipo de reanimación (figura 3).Desfibrilación /207 Figura 2. ƒ Palas o electrodos que se colocan sobre el tórax para suministrar la descarga. que es similar a la de los desfibriladores automáticos implantables (DAI).4 Técnica de Desfibrilación semiautomática y manual Desfibrilación semiautomática Los desfibriladores semiautomáticos disponen de una programación inteligente. . Los DESA se han adaptado a los protocolos del Plan Nacional y Europeo de Reanimación Cardiopulmonar Básica. Tipos de desfibriladores Es el aparato que utilizamos para realizar el tratamiento eléctrico de la FV y TVSP. También. 14. Básicamente consta de: ƒ Una fuente de energía como alimentación (corriente directa o baterías). 14. 3) Desfibriladores automáticos implantables (DAI). Son fáciles de utilizar con mínimo entrenamiento. La mayoría de los DESA suministran una descarga de energía bifásica entre 150-300 J. ya que pueden detectar los ritmos subsidiarios de desfibrilación4. Para su utilización no es imprescindible el diagnóstico clínico.

Algoritmos de desfibrilación externa semiautomática (DESA) y soporte vital avanzado.208/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Figura 3. .

ƒ Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica. ƒ Selector de derivación. Es un aparato compacto y portátil. ƒ Condensador o acumulador de energía. Encender 2. Desfibrilación manual Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo estándar. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (4º eslabón de la cadena de supervivencia). etc. ƒ Palas o electrodos de desfibrilación. se carga y nos pide que apliquemos el choque. ƒ Fuente de energía eléctrica (red eléctrica o batería). Consta de: ƒ Pantalla de monitorización del ECG. situándose uno en cada pala. II y III). Desfibrilador externo. ƒ Interruptor de descarga (en el aparato o en las palas. Descargar Modo sincrónico Modo DESA Palas adulto Figura 4. Si hay una fuente de oxígeno con la que estemos ventilando al paciente. esto nos indica que la descarga se ha suministrado. área de radiodiagnóstico. ƒ Selector de energía graduable. También se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario. aplicando éstas sobre el tórax del paciente. ƒ Se produce una contracción brusca del tórax. ƒ Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible.Desfibrilación /209 Técnica de la desfibrilación con DESA ƒ Conectar los electrodos al paciente. de tal manera que se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas.) mientras acude el equipo de reanimación. 1. Cargar 4. ƒ No tocar al paciente mientras está analizando el ritmo. o a través de palas (selector en posición P). se retirará un metro en el momento del choque. . (seleccionando las derivaciones I. ƒ Interruptor de carga (localizado en el aparato. antes y después de la desfibrilación. Seleccionar energía 3. bien a través de electrodos de superficie. Se continuará así. teniendo que pulsar los dos a la vez para dar el choque). en las palas o en ambos).

ƒ Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor. Tipos de energía Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bifásicas para desfibrilar. Técnica de la desfibrilación manual ƒ Despejar el tórax del paciente. si la arritmia persiste. Algunos desfibriladores manuales también pueden tener funcionamiento en modo semiautomático y función marcapasos. ƒ Conectar el desfibrilador en forma asincrónica. ƒ La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del tórax.210/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversión y permite que la descarga se efectúe en el momento de mayor amplitud del QRS. ƒ Comprobar la existencia de ritmo sinusal. ƒ Seleccionar la energía del choque (200-300 J). ƒ Registro en papel. ƒ Comprobar que nadie toca al paciente: ¡aviso enérgico de descarga! ƒ Pulsar simultáneamente los dos botones de descarga. volver a descargar. La corriente en los desfibriladores bifásicos fluye en dirección positiva durante un tiempo y después en dirección negativa. 14. ƒ Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorización. ƒ Aplicar gel conductor en las palas. ƒ Evitar que haya una atmósfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador. . evitando así la fase vulnerable de la onda T). ƒ Esperar las señales visuales y acústicas. que nos indican la carga completa. ƒ Pulsar el botón de carga. ƒ Presionar las palas con fuerza sobre el tórax.5. antes se utilizaban ondas monofásicas. La onda de corriente “va y viene de una pala a otra” (figura 5).

Por ello. A: postero-anterior. que sólo suele llegar un 5% de la energía que aplicamos al corazón (figura 6). cuanto mayor sea. B: bifásica. 14. ƒ Colocación de las palas–electrodos: deben situarse de manera que la corriente fluya a través de la mayor cantidad de masa crítica miocárdica (figura 7). la energía del choque y la impedancia determinan la cantidad de corriente eléctrica que llega al corazón. C: paraesternal derecha medio axilar izquierda. Para disminuir la impedancia en el choque podemos actuar optimizando con las siguientes recomendaciones: Figura 6.Desfibrilación /211 Figura 5. Tal es así. B: biaxilar. Posición de parches y palas.6 Factores que afectan al éxito de la desfibrilación Impedancia Transtorácica2 Se define como la resistencia al paso de corriente a través del tórax. Paso corriente a través del tórax y corazón. A: monofásica. ƒ Tamaño de las palas-electrodos: la suma del área de los electrodos debe aproximarse a los 150 cms2. Figura 7. . ƒ Rasurado del tórax: permite un mejor contacto entre las palas-electrodos y la piel del paciente. menor será el flujo de corriente.

ƒ Utilizar guantes. dejar el sistema cerrado durante la desfibrilación. ƒ Si se está realizando ventilación con balón resucitador. utilizar parches autoadhesivos. ƒ No tocar el entorno del paciente durante la descarga. 14.212/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Fuerza de aplicación de las palas Se deben presionar con fuerza las palas contra el tórax del paciente (fuerza óptima 8 Kg en adulto y 5 Kg en niños). No se debe usar gel de baja conductancia eléctrica (por ejemplo. facilita el paso de la corriente y reduce la impedancia. adaptándose a los protocolos existentes. gel de ultrasonido). Agente conductor Actúa haciendo de interfase. hasta el punto que su uso mejora la supervivencia. ƒ Si el paciente está con ventilación mecánica.7 Normas de seguridad durante la desfibrilación La técnica de desfibrilación debe llevarse a cabo sin riesgo para los miembros del equipo de resucitación. vigilando que no haya fugas. ha supuesto un gran avance el uso de los DESA. ƒ Secar al paciente si procede antes de la desfibrilación. Esto obedece a que es mejor que mucha gente sepa hacer RCP básica con .8 Aspectos técnicos y progresos La aparición de los DESA ha supuesto un gran avance. cuando menos aire hay en los pulmones. Fase ventilatoria Es mejor aplicar el choque en la fase espiratoria. También en el ámbito hospitalario. aunque la protección que dan es limitada. debido a la rapidez con la que se puede aplicar la desfibrilación por personal no entrenado. ƒ Si se puede. alejar la fuente de O2 al menos 1 metro de las palas o parches de desfibrilación. 14. consiguiendo así un buen contacto. ƒ La persona que administre la descarga debe asegurarse que todo el mundo este alejado del paciente durante la desfibrilación. Esto se consigue siguiendo las siguientes recomendaciones: ƒ Tener cuidado con los entornos o ropas húmedas.

9 La desfibrilación en las unidades de arritmias Cuando nos referimos a la técnica de desfibrilación en las unidades de arritmias y cardiología intervencionista. 2º La especial adaptación de los protocolos en la última revisión (2010) para el tratamiento de la FV o TVSP en las salas de este tipo. a veces la muerte súbita se produce en áreas del hospital (consultas. ƒ Canalopatías. Recoge esto el plan Nacional y Europeo de RCP cuando se trata de salas de Hemodinámica. y desde el punto de vista de avance y progreso. similar a los monofásicos. También. debemos conocer las principales causas de FV: ƒ Síndromes coronarios agudos. Recursos materiales: ƒ Desfibrilador manual. aquellos pacientes en los que su estado general esté comprometido. preferiblemente bifásico. 14. digoxina).). Material y recursos necesarios Recursos humanos: Hacen falta por cada laboratorio un médico. Ha permitido disminuir el peso y el tamaño de los desfibriladores. En el año 2011 se implantaron de novo aproximadamente 3000 DAI5. La aparición de los desfibriladores bifásicos permite utilizar niveles menores de energía. un enfermero y un auxiliar de clínica. teniendo como referencia una llamada al equipo especializado en RCP avanzada. ƒ Cardiopatías con disfunción ventricular severa. Concretamente. Electrofisiología y Cirugía cardiaca. Es importante considerar el método de valoración recomendado por el Plan Nacional de RCP. con opción a sincronización. estos tres choques valdrán como el primero del algoritmo. ante un paciente que sufre una FV o TVSP. tenemos que mencionar la aparición de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). se darán hasta tres choques seguidos si no se resuelve. antidepresivos tricíclicos.Desfibrilación /213 DESA. salas de radiodiagnóstico. ƒ Acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas. aquéllos a los que se les realizan un estudio electrofisiológico o ablación por arritmias ventriculares. ƒ Fármacos (antiarrítmicos. También. como mínimo. Cabe destacar que. Además. y a efectos de protocolo. Siendo quizá más propensos. donde el personal sanitario no está entrenado en RCP avanzada. identificando y tratando a los pacientes en riesgo de PCR. etc. . siendo su efectividad. debemos tener en cuenta dos consideraciones: 1º La importancia de prever qué pacientes tienen riesgo potencial de presentar FV o TVSP.

aspirador. 9 Monitorizar las constantes vitales y la saturación de O2. aplicar crema hidratante y analgésicos si los precisa. RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Las muertes por cardiopatía isquémica representan un problema de primera magnitud para la salud pública. que se tratarán de forma inmediata. 9 Se pueden producir quemaduras de primer grado en la piel. sus componentes y las diferentes modalidades de aparatos existentes. obteniendo así. Cuidados después de una desfibrilación 9 Tratar de tranquilizar al paciente y explicarle lo que ha sucedido.214/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Electrodos-parches de desfibrilación. bolsas de reanimación autohinchable. En este capítulo. sondas de aspiración. . marcapasos externo (figura 8). ƒ Electrodos para monitorización estándar. cubriéndolas con una gasa humedecida en suero fisiológico. Los DESA han supuesto un avance considerable en la resolución de la PCR por FV. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de parada cardiorrespiratoria. La desfibrilación es el único tratamiento efectivo en el caso de una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. toma de O2. Figura 8. debido a su fácil manejo y no necesitar personal sanitario para su uso. los mejores resultados. siendo ésta la primera causa de muerte en el mundo. hemos descrito el mecanismo de un desfibrilador. material de intubación orotraqueal. para posteriormente. sondas de aspiración. ƒ Material para mantenimiento de vía aérea y estimulación temporal: Guedel. Se ha hecho especial hincapié a la hora de explicar la técnica a realizar. optimizándola y. mascarillas de O2. Material para mantenimiento de la vía aérea y estimulación temporal.

Predicting survival from our-ofhospital cardiac arrest: a graphic model.org/ documents/Reanimation_Bibliographie/HEMODYNAMIQUE%20CARDIO/ACC/2010%20european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-4-adult-advanced-life-support.revespcardiol. Rev Esp Cardiol. Consulta: 14 enero 2013. Resuscitation. Rodríguez de Viguri N. 2007. Curso de resucitación cardiopulmonar instrumental y desfibrilación semiautomática. Fernández JM. Registro español de Desfibrilación Automática Implantable.org/es/registro-espanol-desfibrilador-automatico-implantable-/articulo/90156799/. VIII Informe Oficial del Grupo de trabajo de Desfibrilación Automático Implantable de la Sociedad Española de Cardiología. 1993.Desfibrilación /215 14. 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Disponible en: http://www. 5. 22(11): 1652-8. Ann Emerg Med. 2010 . 3. Consulta: 14 enero 2013. 4ª edición.pdf. 2006. Barcelona: Edika Med. Elsenberg MS. Disponible en: http://reannecy. 2012. Deakin CD et al.10 Bibliografía 1. Perales Rodríguez de Viguri N. Madrid: SEMICYUC. 81 : 1305-52. Alzueta J. . Cummins RO et al. Manual de soporte vital avanzado. 2. Larson MP. López Mesa J y Ruano Campos M. 65 (11):1019-29.

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Generalmente.). durante y después del procedimiento y en la detección precoz de las posibles complicaciones. Es una técnica curativa en un alto porcentaje de casos. frío.2 Aspectos técnicos y progresos La primera ablación con catéter fue realizada en 1982 y desde entonces es una técnica en permanente evolución. 15. María Lorenza Sánchez Sánchez. de alguna forma de energía (radiofrecuencia. láser. que produce una lesión controlada y localizada de una zona de tejido cardiaco responsable de la formación de dicha arritmia. nos referimos a la aplicación mediante un catéter especial. Ana Cristina Ruiz-Navarro Zorzano y Enrique Madrid Muñoz. intentando minimizar las posibles complicaciones asociadas. En este capítulo. antes de la ablación se realiza un estudio electrofisiológico. 15. .15 TÉCNICAS DE ABLACIÓN CARDIACA Mª del Pilar Cabrerizo Sanz.1 Introducción Cuando hablamos de ablación de las arritmias. que desempeña una importante labor en la preparación. para llegar al diagnóstico definitivo de la arritmia a tratar. queremos explicar las distintas técnicas de ablación cardiaca. que busca la mayor eficacia en el tratamiento de las arritmias. llegando a ser el tratamiento de primera elección en muchos pacientes con arritmias y con una baja incidencia de complicaciones. Beatriz Cerrón Rodríguez. María Herreros Gil. etc. los avances en este campo y el papel de la enfermería especializada en electrofisiología. cuidados al paciente antes.

5 enfermeras en sala por centro6 y hoy el 83% de las salas tienen al menos a dos profesionales de enfermería a tiempo completo7. ha permitido disponer de laboratorios exclusivos para la realización de estudios electrofisiológicos. Se necesita la misma equipación que para un estudio electrofisiológico y además. en 1988 Wittkampf sugirió que la irrigación con suero salino de la punta del catéter. mediante descargas de corrientes directas (DC). 15. disponemos de sistemas de mapeo para la reconstrucción de la anatomía cardiaca (CARTO®. catéteres de crioablación. podría impedir el aumento de la temperatura y permitiría administrar una mayor energía al tejido5. 8mm. irrigado). hemos avanzado adquiriendo una mayor formación y en el aumento del número de profesionales en los laboratorios. .218/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología El avance de esta especialidad cardiológica. Actualmente. puntas de oro. Además. Gracias al progreso tecnológico en el campo de la electrofisiología. focales y específicas. puntas irrigadas y porosas. La energía eléctrica parte del generador de RF. lo atraviesa. cerrándose así el circuito. ablación de arritmias e implante de dispositivos de estimulación cardiaca. que permiten minimizar la exposición a la radiación y acortar los tiempos del procedimiento4. microondas y ultrasonido. quirófano de cirugía cardiaca y unidad de hemodinámica. va hasta la punta del catéter y se trasforma en energía térmica en la interfase electrodo-tejido. del tipo de una quemadura9. existen otras fuentes de energía aplicables al tratamiento de las arritmias. Después de la RF la más extendida de ellas. empleadas fundamentalmente en la ablación del nodo aurículo-ventricular (NAV)2. se debe disponer de las fuentes ablación.5 ± 0. catéteres que miden la presión que ejercen en el tejido a ablacionar. La extensión y profundidad dependerá del tipo de catéter utilizado (4mm. han ido apareciendo sistemas robóticos (sistema Amigo®. En el campo de enfermería. con lesiones demarcadas. según el primer registro de la SEC en 2001 había una media de 1. NavX® y EP NAVIGATOR®). que permiten realizar la ablación de determinados tipos de arritmias. disponemos de catéteres con sensores de temperatura. produciendo disecación celular selectiva. sistema Sensei® o de control por imanes Sterotaxis®. es la crioablación8. Ablación con Radiofrecuencia (RF) La RF produce daño tisular irreversible. llega a la placa y vuelve al generador. láser. Magnetec®) para el manejo de los catéteres. etc. comenzaron al inicio de los años 80. Se ha avanzado en la sofisticación de los catéteres.3 Fuentes de ablación y navegadores en electrofisiología Los primeros tratamientos exitosos mediante ablación en miocardio humano. crioterapía. Actualmente. como son radiofrecuencia (RF). Estos requieren una infraestructura específica y una ubicación cercana a una unidad de cuidados críticos coronarios.

2). que van sincronizadas con la fuente de radiofrecuencia. Las empresas suelen recomendar el uso del catéter de ablación con su generador de RF. Ablación con Crioablación La fuente es una consola (Fig.Técnicas de Ablación Cardiaca /219 En el mercado hay diferentes modelos de generadores de RF (Fig. La técnica consiste en la producción de muerte celular por congelación en la interfase electrodo-tejido. la temperatura y el tiempo de aplicación. indolora y no retracti- Fig. daño reversible hasta -50ºC. que a través de un cable eléctrico y un tubo coaxial se unen al catéter balón. que se podría embolizar5. siempre que se disponga del cable conector apropiado. Esta consola controla el inflado del balón. . Con la aparición de los catéteres de punta irrigada aparecen las bombas de irrigación (Fig. en la que se encuentra un depósito de óxido nitroso y los puertos de las conexiones. pero es posible emplear distintos catéteres con distintas fuentes. además de la monitorización continua de los parámetros necesarios para la seguridad de la aplicación de RF. se forma un coágulo en la punta del catéter. según temperatura o potencia.2 Bomba de irrigación. con temperaturas de -75/-80ºC. que son: TEMPERATURA POTENCIA IMPEDANCIA TIEMPO Debemos prestar especial atención durante la ablación. Todos disponen de un medio de control de la energía administrada. Fig. Normalmente. Al iniciar la aplicación.1 Generador de radiofrecuencia (foto gentileza de Medtronic). que puede producir rotura miocárdica y taponamiento. 3 Fuente de crioablación (Foto por gentileza de Medtronic). Fig. realizamos control por temperatura.3). A veces. a la caída pronunciada de la impedancia. Las ventajas respecto a la RF son mayor estabilidad del catéter. debido al cambio de óxido nitroso líquido a gas. la fuente inicia su irrigación de solución salina para evitar el calentamiento del tejido.1).

La versión más reciente es CARTO 3®.6): Location pad Refpatch unit Monitores Caja conexión parches PIU Estación de trabajo El montaje técnico y la preparación del paciente es menos complejo que en la versión anterior. capaz de localizar de manera muy precisa. según un principio de triangulación (Fig. propagación e isocronas. Johnson & Johnson) permite la navegación con una tecnología basada en la creación de campos electromagnéticos. Navegadores Los navegadores para la reconstrucción tridimensional de las cámaras cardiacas. Fig.220/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología bilidad del tejido lesionado. se cree hay un número mayor de recurrencias de la arritmia tratada. ƒ El sistema ENSITE® con sus dos modalidades NavX® y Array® (St.7). Sin embargo. permiten la realización de mapas de activación. además de la reconstrucción anatómica. Está formado por los siguientes componentes (Fig. de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de arritmias complejas10. 5 Parches de Carto 3®. CFEs. CARTO XP®. un catéter específico dotado de tres bobinas. .4). Su uso se extiende al tratamiento de las arritmias cercanas al sistema específico de conducción y en la fibrilación auricular. gracias a seis parches colocados en el tórax del paciente (Fig. Fig. ƒ El sistema CARTO® (Biosense Webster. que combina con la tecnología antes descrita. Al final del procedimiento. las lesiones son menos profundas y en consecuencia. voltaje. 4 Tecnología de triangulación. se puede recuperar la información de número de aplicaciones y los gráficos de tiempo y temperatura. Jude Medical) (Fig. porque minimiza el riesgo de estenosis de las venas pulmonares. la localización por corrientes de todos los catéteres.5).

6 Componentes CARTO 3 Fig. que puede ser un electrodo dispersivo colocado en el abdomen. o un catéter que no sea el de ablación y que permanezca estable durante el procedimiento. • (imagen cedida por Cordis). Se crean 3 ejes ortogonales. y está indicado especialmente para taquicardias no sostenidas o mal toleradas. PIU: Amplificador NavLink GenConect RecordConnect ArrayLink Estación de trabajo Monitores Está desarrollado según un código de colores que simplifica el montaje. • EP Navigator. sobre todo para aquellos catéteres que no son compatibles con estos sistemas descritos. . Es un navegador que visualiza en tiempo real y en una sola imagen la anatomía cardiaca en tres dimensiones y los catéteres. (imagen cedida por St. Philips® ha desarrollado una alternativa a estos sistemas de navegación electro-magnéticos.Jude). cuyo centro es el corazón (de ahí la importancia de colocar los parches correctamente). Fig. ƒ Por último. 7 Componentes de la última versión de ENSITE®. Es capaz de representar hasta 3000 señales unipolares en un solo latido. Array® genera un campo eléctrico entre el catéter multielectrodo Array (MEA) y un parche abdominal. Ambos navegadores tienen la capacidad de integrar imágenes de resonancia magnética o tomografía axial computadorizada (TAC). También necesita una referencia eléctrica.Técnicas de Ablación Cardiaca /221 • NavX® localiza cualquier catéter gracias al campo eléctrico generado por seis parches colocados en el tórax del paciente y al amplificador de ENSITE®. Velocity.

15. valoración inicial y preparación del paciente El paciente debe estar adecuadamente informado antes de la realización del procedimiento. todas las taquicardias son potencialmente tratables11. hay que utilizar contraste yodado. La indicación de una ablación en un paciente concreto. (Software dentro del propio equipo de RX) (Fig. Emplea la superposición de un TAC o una angiografía tridimensional (3D-ATG) con la fluoroscopia en tiempo real. dependerá de su situación clínica. queda circunscrita a la aurícula izquierda. al igual que los pacientes obesos. ƒ Debe estar en ayunas de 6-8 horas antes del procedimiento. ƒ Hay que preguntar las posibles alergias a medicamentos o alimentos. por lo que hay menos variaciones en la reconstrucción obtenida. entendido y firmado los consentimientos informados entregados por su médico. 15. por la dificultad del arco para hacer su rotación de 240º. por el médico y el profesional de enfermería que le atenderán. Por el momento. • 3D-ATG.5 Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información. 8 EP navegator. para que la angiografía sea de buena calidad. adenosina o estimulación ventricular rápida para eliminar la succión de contraste por la contracción ventricular. del tipo de arritmia.8). .222/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Permite confirmar la posición de éstos con respecto a la anatomía del paciente y es útil para guiarlos cuando se realiza una ablación de venas pulmonares u otra técnica.4 Indicaciones y contraindicaciones Actualmente. la 3D-ATG. ƒ Confirmar que ha leído. y habrá individuos que deberán ser excluidos del uso de esta técnica. Respecto al paciente: ƒ A su llegada al laboratorio nos debemos presentar y realizar la entrevista inicial. La angioFig. grafía rotacional frente al TAC. tiene la ventaja de emitir menos radiación y se obtiene en el momento de la ablación. de la frecuencia con que aparece y de las repercusiones en su calidad de vida. pero.

rayo. para saber en qué ritmo se encuentra el paciente al llegar a la sala y anotar las constantes vitales al inicio de procedimiento. etc.6 Cuidados de enfermería durante el procedimiento Este apartado lo dividiremos en dos partes. ƒ Realizar control de la coagulación. fuente de radiofrecuencia. etc. son ablaciones difíciles y es necesario mapear ambas aurículas. y comprobar el desfibrilador externo.Técnicas de Ablación Cardiaca /223 ƒ Comprobar si ha suspendido la medicación antiarrítmica (por ejemplo el sotalol. y en el caso. estimulador. para evitar que pase aire al torrente sanguíneo. si se induce arritmia. la tensión arterial no invasiva y la saturación de oxígeno. ya que a veces. en los pacientes valvulares). comprobar que han estado correctamente anticoagulados durante el último mes.1 Cuidados generales Control del paciente: ƒ Monitorizar de forma continua el ECG de 12 derivaciones. para la reconstrucción de las aurículas con los navegadores. 15. 15. si tomaba anticoagulación oral y se ha suspendido. ƒ Ecografía transesofágica cuando se va a realizar ablación de flutter o fibrilación auricular.). atenolol. Respecto a la sala y al material: ƒ Confirmar que disponemos del material necesario para la realización de la ablación (catéter específico. de usar terapia puente de anticoagulación (sintrom por heparina de bajo peso molecular o heparina sódica IV en bomba.) y cuánto tiempo lleva sin tomarla.6. ƒ Confirmar que el paciente tiene puestos los parches del desfibrilador externo. etc. es necesario tener un TAC o Resonancia Magnética cardiaca. ƒ Pesar y tallar al paciente para calcular las dosis de medicación. ƒ Comprobar la sueroterapia y que los sueros de lavado heparinizados están conectados a los introductores. material fungible necesario. cuidados generales y cuidados específicos en función de la arritmia a tratar. aspirador. para confirmar la ausencia de trombos en la orejuela o en su defecto. ƒ En algunos casos de taquicardia auricular. para poder desfibrilar sin demora. propranolol. .) y todos los sistemas necesarios (navegadores. ƒ Registrar siempre un electrocardiograma inicial.

ƒ Prestar atención a los sistemas de navegación. ƒ Si se induce arritmia subsidiaria de tratar. ƒ En caso de necesitar la administración de heparina. Control de la sala y el material: ƒ Vigilar que durante la ablación. en las vías accesorias izquierdas). ƒ Vigilar que se respeten las condiciones de asepsia durante todo el procedimiento. si se produjera bloqueo de la conducción. ƒ Control del ritmo cardiaco. 15. para optimizar los niveles de anticoagulación según protocolo de cada centro. ƒ Manejar el estimulador y navegador. intentar que esté lo más cómodo posible e ir informándole de la evolución del procedimiento. por presentar altas tasas de éxito y mínimas complicaciones. ƒ Preparar el catéter de ablación convencional o irrigado según cada centro. ƒ Programar los parámetros en la fuente de radiofrecuencia. por si hiciera falta implantarlo si se produce bloqueo del nodo AV. ƒ Si es necesario. . habrá que estimular. se suele aplicar con 60-65 ºC y 50 W con la fuente de radiofrecuencia Stockert (Cordis) y 55 ºC y 50 W con la fuente Atakert (Medtronic). ƒ Vigilar durante la ablación los cambios de impedancia. en los procedimientos que dispongamos de él. para comprobar la efectividad del tratamiento y posicionamiento de los catéteres durante las aplicaciones. en algunas ablaciones administraremos analgesia. realizar controles de coagulación (ACT). preparar el desfibrilador externo. ƒ Colaborar con el anestesista. ƒ Preparar un marcapasos transitorio. por si hiciera falta su uso como marcapasos externo. para tener las mejores proyecciones de la zona a tratar. normalmente. temperatura y potencia del catéter. ƒ Tener las placas adhesivas del desfibrilador externo en el paciente.6. ƒ Poner en las pantallas del equipo radiológico las imágenes grabadas. la fuente de radiofrecuencia y la bomba de irrigación (si se usa) funcionan correctamente.224/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Si el paciente no está sedado o anestesiado.2 Cuidados específicos según la arritmia: A) Taquicardia intranodal (TIN): El objetivo de la ablación de la taquicardia intranodal es ablacionar la vía lenta. en caso necesario. según el tipo de ablación (por ejemplo.

se suele esperar unos minutos tras la ablación. C) Taquicardia auricular (T. preparar crioablación. y el material necesario para realizar la punción transeptal (vaina y aguja). catéter necesario (normalmente irrigado). D) Vías accesorias: ƒ Preparar el catéter de ablación. Cordis Webster® o Mariner® Medtronic y si hay alguno de St Jude). ƒ Tener preparado un sistema de presión. ƒ Preparar los parámetros de aplicación: 65ºC y 50 W (con catéter convencional 4 mm) o 45ºC y 30-40W (con catéter irrigado). Son predictores de éxito el cese de la taquicardia. ƒ Tener preparado un suero presurizado heparinizado. . con las tubuladuras estériles de la bomba de irrigación. se realiza comprobando que el istmo ha quedado bloqueado y que no se puede inducir de nuevo la arritmia. Cordis®). ƒ Programar los parámetros. con las aurículas preparadas para su transposición en el mapa reconstruido con el navegador. la aparición de ritmos de la unión y/o la desaparición de la conducción por la vía lenta. ƒ En aquellos casos que se pueda intuir bloqueo de la conducción. por si la vía es izquierda y el abordaje se realiza a través de la arteria femoral. ƒ Preparar el catéter de ablación convencional o irrigado según cada centro.Técnicas de Ablación Cardiaca /225 ƒ Preparar la medicación necesaria para comprobar el éxito de la ablación (Aleudrina). 58 ºC y 100 W con la fuente Stockert (Cordis) y 60 ºC y 120 W con la fuente Maestro 3000 (Boston). para tener lavado y monitorizar la presión arterial. cable umbilical eléctrico y cable coaxial y la caja de registro de la señal del catéter al polígrafo (si se dispone de esta fuente de ablación). ƒ El éxito de la ablación. B) Flutter auricular común: El objetivo de la ablación del flutter común es el bloqueo bidireccional de istmo cavo tricuspídeo (ICT). ƒ Programar los parámetros de aplicación: 45ºC y 30-40 W (con la fuente de Stockert.A): ƒ Preparar el material necesario: parches de referencia del navegador. para comprobar que la quemadura ha sido efectiva y no recurre la arritmia. ƒ Procesar la resonancia magnética. la consola y el material fungible necesario: catéter Freezor Xtra® punta de 7 Fr y 6 mm (Medtronic). por si hubiera que entrar en la aurícula izquierda. normalmente un catéter de 4 mm con punta no irrigada y con torque (Celsius.

En la actualidad.1) Ablación con radiofrecuencia: La fibrilación auricular es la arritmia supraventricular más común. puede realizarse tanto en FA como en ritmo sinusal (Fig. se caracteriza por la contracción caótica y desordenada de las aurículas11. con una incidencia de complicaciones que ha disminuido en los últimos años y debe ser considerada a la hora de tratar a pacientes con FA7. el éxito aumenta hasta el 93%14.9 Registro de catéteres: ablación y lasso en vena pulmonar y orbiter en seno coronario. Cuanto más proximal (antral) se realiza la ablación. en 2 aplicaciones por lo menos de 240 segundos y realizar así. En estos.226/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Hay casos. pueden suponer un riesgo para la conducción eléctrica (haz de His). lesiones que son reversibles. se acepta el aislamiento eléctrico de las venas en todos los pacientes (ablación circunferencial). se aísla la vena cava superior o el seno coronario16. El procedimiento de ablación. Fig. en caso que se dañe el sistema específico de conducción. que la vía está muy cerca de estructuras que si son dañadas. mayor cantidad de tejido potencialmente arritmogénico queda aislado15 y menor es el riesgo de estenosis de la vena. pero cuando se aíslan las cuatro venas pulmonares. Para valorar el aislamiento eléctrico de las venas o estructuras cardiacas ablacionadas. además de la estimulación eléctrica y ver si se reinicia la FA y donde15. tiene una tasa de éxito a largo plazo del 66%.10 CARTO 3®: imagen de RM y VVPP con los puntos de ablación. La ablación percutánea de la fibrilación auricular es una técnica cada vez más desarrollada. Fig. la ablación efectiva de la vía. Esta técnica permite la realización de un criomapping de la zona a ablacionar aplicando temperaturas de – 30 ºC hasta un máximo de 60 segundos. E) Fibrilación auricular (F. el istmo mitral (anillo mitral y vena pulmonar inferior izquierda).12. En algunos casos. . se podría pasar del criomapping a crioablación.A): E.13. además se realizan líneas de ablación en la aurícula izquierda.9). la ablación se puede realizar mediante crioblación. Si se localiza un área que no produce bloqueo de la conducción. aplicando temperaturas hasta de – 80ºC. La ablación de los focos ectópicos causantes de FA. es posible se realice cardioversión eléctrica (si el paciente está en FA) o inyección de Adenosina (para producir BAV).

Fig. poner de manifiesto posibles estenosis previas12.11). a través del introductor 6F. ƒ Catéter para seno coronario (Orbiter o Dynamic/ Bard. sirve de ayuda en la manipulación del catéter de ablación. ƒ Una vez colocado el catéter de diagnóstico en el seno coronario. uno 6F y dos 8F. . se conectan los sistemas de lavado en los introductores 8F (suero salino +2ui de Hep. Técnica de ablación. La ecografía intracardiaca permite facilitar la técnica de punción transeptal (Fig. 2 (8F). ƒ Tras infiltrar el anestésico local. ƒ Vaina introductor larga para la aguja de punción transeptal. como TAC o RM (Fig. ƒ Catéter de ablación Navistar Thermocool® con sus correspondientes conexiones y sistema de irrigación. ƒ Catéter circular Lasso® (15/20/2515) y conexión a polígrafo y/o CARTO®. ƒ Introductores femorales: 1 (6F).Jude Medical) y conexión a polígrafo. se canalizará la vena femoral y se colocan tres introductores.Na/cc. así como.12). y la venografia de las venas pulmonares durante el procedimiento (Fig. ƒ Pigtail 6F. Fig. Inquiry/ St. lo conectamos al polígrafo para registro. para localizar el ostium y cuantificar el tamaño de las venas.A.Técnicas de Ablación Cardiaca /227 El uso de los sistemas de navegación no fluoroscópica. 12 Venografía de las venas pulmonares.). ƒ Catéter de ECO (Acunav®). con sistemas de navegación (carto /navex): ƒ Parches: RDF y CARTO®.10). son útiles para recontruir la anatomía de la aurícula izquierda y fusionarla con otras pruebas de imagen. 11 Punción transeptal realizada con ecografía intracardiaca. Material específico para ablación de F.

E. ƒ Se comprobarán los registros obtenidos con los catéteres diagnósticos y de ablación.5F). por la vaina para la punción transeptal SL1 (8. ƒ Se realiza intercambio del otro introductor 8F. para comenzar el aislamiento de las VVPP. ƒ Retirado el catéter Pigtail. purgado e irrigando de forma continua suero salino 1000cc+ 2000 ui Hep.228/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ En algunas unidades utilizan catéter de ECO intracardiaco a través del introductor 8F. La crioablación de las venas pulmonares con catéter balón. ƒ Si se ha utilizado el catéter de ECO retirarlo y se introduce el catéter de ablación (Navistar irrigado). verificamos conexión a CARTO®. ƒ El TAC o RM de AI se integrará en el sistema de navegación CARTO 3®. ƒ Introductor Flexcath® (Medtronic). se introduce la aguja BRK y se realiza la punción. se introduce el catéter Pigtail para realizar venografía de venas pulmonares. temperatura 45ºC. se introduce el catéter circular Lasso a través de la vaina. tiempo de aplicación y velocidad de irrigación (15/30ml/min). y situarlos en el ostium de las venas pulmonares. se ajustarán los registros eléctricos y el navegador para la adquisición de la anatomía y los puntos de ablación. 14F) y vaina SLO 8. ƒ Programar los parámetros de radiofrecuencia (RDF) en Stokert: potencia 30/35W. con inyección manual de contraste yodado (estas imágenes se graban y se tienen como referencia durante la ablación).2) Ablación con crioterapia. fuente de radiofrecuencia y polígrafo. para progresar los catéteres hasta la aurícula izquierda.14 F (dilatadores de: 12F. para realizar la desconexión eléctrica por congelación del tejido circundante al balón. sea necesario revertir la FA mediante CVE e incluso poner Adenosina IV). ƒ Con la vaina en la aurícula izquierda (AI). . Es una técnica compleja. mediante estimulación con los diferentes catéteres (es posible. ƒ Administrar Heparina Na 140 mg/Kg17 y realizar control de ACT según protocolo de cada unidad. se emplea para la desconexión eléctrica de las venas pulmonares. conectado a la bomba de irrigación. Na (2 ml/min). ƒ Durante el procedimiento. que se realiza a través de un cateterismo percutáneo y mediante punción transeptal. Material específico para ablación con crioterapia. se comprobará la efectividad de las aplicaciones de RDF. ƒ Introductores venosos: 8 F . y se conecta al polígrafo y/o CARTO®.5F 1.

se progresa el catéter de ECO hasta la aurícula derecha. iniciamos anticoagulación con heparina sódica al 1%. una vez llegue a la AI se retirará la guía.Técnicas de Ablación Cardiaca /229 ƒ Guía de 0. a este introductor se conecta un sistema de goteo presurizado. para visualizar el foramen oval ó un catéter de ablación en la zona del HIS. ƒ Se iniciará la perfusión continua con heparina sódica. 120 UI iv por kilo de peso.13 Abordaje ambas ingles.13). El abordaje se hace por vena femoral en ambas ingles (Fig. morales. para realizar controles de ACT. . se retira la vaina SLO y se cambia por la vaina Flexcath. ƒ Se avanza la guía Amplaz a la aurícula izquierda. ƒ Aguja de Bronckenbrough para transeptal BRK1 (71 cm). ƒ Se introduce la aguja de transeptal (BRK1) por el introductor SL0 (presión conectada a BRK) y se realizará la punción. ƒ Manifold con SF a presión y contraste. ƒ En la VFD se cambia el introductor venoso 8 F por el introductor SL0 para realizar la punción transeptal. Amplaz ultra Stifft. ƒ Modulo de presión y sistemas de gotero con alargaderas. por la vaina Flexcath® a través de la VFD. a través de introductor 14F en VFI. para hacer la punción por referencia anatómica. ƒ Guía catéter Achieve® (Medtronic) 8 polos. para mantener ACT: > 300. se comprueba que ha sido certera. Técnica de crioablación. si se va utilizar este sistema como ayuda al manejo en la aurícula izquierda.32 de 260 cm. ƒ 1 llave de tres pasos y llave en Y. ƒ Catéter de ablación irrigado de navegación. ƒ Se introduce el catéter balón Articfront Advance® con la guía catéter Achieve® de 8 polos. ƒ Para pasar el septo interauricular. La vaina Flexcath se lava y conecta a lavado continuo. se retira la aguja y el fiador. con una alargadera y una llave de tres pasos. Se pondrá un introductor 8F en la vena femoral derecha (VFD) y un introductor 14F en la vena femoral izquierda (VFI). Canalizadas ambas venas feFig.

ƒ Una vez termina la ablación de las venas pulmonares. pasa la inyección de contraste que sale por la punta del catéter balón e informa del grado de oclusión -> se realiza lavado de la vena pulmonar y el catéter con suero fisiológico por este mismo sistema -> se procede a la ablación (enfriamiento) 4 ó 5 minutos. si tienen la función ventricular deprimida o presentan TV inestables. vigilaremos la contracción abdominal producida por estimulación programada. ƒ Una vez aisladas las VVPP se suspende la heparina y se cambia Flexcath® por un introductor 14F en la vena femoral derecha. clínica del paciente. Se chequean los potenciales en VVPP con la guía catéter Achieve®. se progresa el catéter de ablación. Debemos estar atentos al correcto funcionamiento de la consola de crioablación. se va introduciendo en cada vena pulmonar y por ella.14 Balón ocluyendo una vena pulmonar. infla el balón y se ocluye ésta (Fig. Los pacientes con TV de origen isquémico tienen mayor riesgo de mortalidad. para poder estimular el nervio frénico. En las venas pulmonares derechas se repiten los mismos pasos y hay que tener en cuenta la estimulación frénica. ƒ Se concluirá el estudio en la consola de crioablación. utilizan un catéter orbital de 14 polos para asegurar que se ha producido la desconexión. para guardar los datos obtenidos y preparar los cuidados posteriores al procedimiento. etc. Se Fig. para comprobar que no se lesiona el nervio frénico. estudios complementarios.230/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ En la VFI por el introductor 14F. se pasa la vaina SLO que se ha usado para la punción y se pone lavado con fisiológico heparinizado. a través de dicha vaina. F) Taquicardias Ventriculares (TV): Para planificar un tratamiento eficaz se requiere una identificación adecuada del tipo de TV (mediante EEF. algunos grupos.). el balón al ostium de la vena. se estimula con el catéter de ablación para comprobar el aislamiento bidireccional de las venas pulmonares y confirmar la desconexión. si lo precisa. sobretodo. se comprobará la desconexión eléctrica.14) -> con el manifold se administra contraste yodado al 50% con suero fisiológico. . éste está unido al balón a través de la llave en Y -> por su luz interna. Se realizará la ablación con catéter irrigado de radiofrecuencia. a través de Flexcath® (VFD). ƒ La guía del catéter.

por ejemplo: isquemia aguda o hiperpotasemia. ante la falta de eficacia del tratamiento farmacológico y su posible toxicidad18. La ablación ha experimentado mejoras notables. se han incorporado nuevas tecnologías como la R. la ablación debe ser considerada una alternativa. ƒ Extrasístoles ventriculares y/o TVNS que no sea la causa de disfunción ventricular. TV no sostenidas o TV que produzcan disfunción ventricular. como TV incesantes o tormentas arrítmicas. Las posibles contraindicaciones al procedimiento son: ƒ Trombo móvil ventricular. evolución del abordaje epicárdico (Fig.15). ƒ TV recurrente polimórfica o FV refractaria a tratamiento antiarrítmico y susceptible de ablación. recurrente a pesar de tratamiento antiarrítmico o cuando éste no sea tolerado por el paciente). En pacientes portadores de DAI. La ablación con catéter de las TV está indicada en: ƒ TVMS sintomática (tratada por DAI. El abordaje epicárdico está indicado en: ƒ Intento fallido de ablación endocárdica. en especial. en situaciones. los catéteres irrigados y. ƒ TV idiopática del TSVI (QRS sugestivo epicárdico). 15 Reconstrucción ablación epicárdica. la ablación puede ayudar a disminuir el número de descargas.M. ƒ TV debida a causas reversibles. ƒ TV reentrada rama-rama.Técnicas de Ablación Cardiaca /231 En estos casos. ƒ Tormenta arrítmica. ƒ Extrasístoles ventriculares. el mapeo electroanatómico. la Fig. . En TV más estables y con fracción de eyección conservada. ƒ TV con ECG sugestivo de origen epicárdico. que aumentan las posibilidades de éxito19. ƒ Imposibilidad de acceso a VI y TV con morfología de QRS sugestiva de origen epicárdico. la prevención de la muerte súbita mediante un DAI es la opción terapéutica más adecuada.

ƒ Administrar la medicación necesaria. la muerte intraprocedimiento con . Situando en el extremo. de 3 a 6 horas). FC. deberá estar en ayunas el tiempo que se estime por parte de anestesia (normalmente. para evitar taponamiento por exceso de líquido en espacio pericárdico. Saturación de O2 y ritmo cardiaco). ƒ Control de la irrigación en pericardio. si los tiempos de coagulación son adecuados.7 Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento ƒ Retirar los introductores. de punción arterial). Saturación de O2 y ritmo cardiaco) y durante la ablación. que significaría posible rotura de la pared ventricular por excesivo calentamiento del tejido. ƒ Si notara dolor intenso en la ingle o sensación de sangrado.8 Posibles complicaciones La ablación cardiaca percutánea bajo radiofrecuencia o crioterapia. prestar especial atención a los casos de TV mal tolerada. deberá avisar a la enfermera de la planta para la revisión de la zona. No debe doblar la pierna ni hacer fuerza con el abdomen. ƒ Explicar los cuidados que debe tener en las horas siguientes al procedimiento: no puede movilizar la pierna donde se ha realizado la punción durante 6 horas (si la punción es venosa) u 12 horas (en caso. realizaremos balance del suero del catéter de irrigación.232/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Los cuidados de enfermería durante el procedimiento son: ƒ Vigilancia de las constantes vitales (FC. la aparición de complicaciones de moderada o severa gravedad en las fases aguda y/o subaguda se sitúa alrededor del 4-6%. para anticiparnos a cualquier cambio o complicación. si hay molestias en la zona de aplicación o en la zona de punción. ƒ Registrar el electrocardiograma al finalizar y anotar en la hoja de enfermería las constantes de salida (TA. En general. estar atentos ante el sonido de “pop”. ƒ Si se le ha administrado anestesia general o sedación. TA. ƒ Realizar la compresión necesaria y la aplicación de un apósito (punciones venosas) o un vendaje compresivo (punciones arteriales o con heparina). es un procedimiento invasivo complejo y sujeto a complicaciones. ƒ Pasar al paciente a su cama o camilla teniendo en cuenta las precauciones en la zona de punción. ƒ Atención continua a la aparición de signos de taponamiento cardiaco. 15. 15. Avisaremos a los familiares que ha finalizado el procedimiento y podrán pasar a la sala de cuidados intermedios.

Técnicas de Ablación Cardiaca /233

una media estadística de 1/1000-1/200020-22. Por su frecuencia, gravedad y/o especificidad en la ablación destacan20-27:
1.

Complicaciones en los accesos vasculares, su incidencia varía entre un 0 y un 10%;
por punción en vena y arteria con daño vascular (pseudoaneurismas y fístulas atriovenosas), hemorragias, hematomas con o sin represamiento de
sangre, coágulos, trombos y tromboflebitis.

2.

Derrame pericárdico debido al proceso irritativo secundario a la aplicación de
la radiofrecuencia, ocasionalmente por perforación del pericardio con el
catéter y se asocia a molestias torácicas.

3.

Taponamiento cardiaco como resultado de la punción transeptal, puede presentarse también de forma diferida, por efecto de la hipotensión arterial. Fácil de
detectar por la reducción o disminución del movimiento de la silueta cardiaca
en la fluoroscopia; es conveniente la evaluación del riesgo embolígeno y el soporte de un equipo de cirugía cardiaca. Su incidencia se sitúa sobre el 2-3%.

4.

Reacción vasovagal por dolor, algunos paciente notan la progresión del catéter
que llega a producir estas manifestaciones.

5.

Fístula esofágica por yuxtaposición de la pared esofágica en nexo a la pared del
pericardio y de las venas pulmonares, especialmente las izquierdas, en la zona
donde se aplica la radiofrecuencia, pudiendo producir lesión térmica esofágica (suelen ser lesiones diferidas que debutan de 2 a 4 semanas después del
procedimiento), se manifiestan como perforación esofagomediastínica o fístula atrioesofágica. La incidencia se estima en el 0,05 % de los procedimientos.

6.

Accidentes embólicos con una incidencia variable, entre un 0-7% dependiendo
de las series y de la manipulación y maniobrabilidad de los catéteres. Es
excepcional, la formación de embolia por burbujas de aire a través de las
vainas de perfusión y del catéter de irrigación. Si el paciente esta consciente,
presentará dolor de tipo anginoso y en el ECG se verá un ascenso de ST.

7.

Estenosis de venas pulmonares, complicación cada vez menos frecuente y con
rara incidencia estadística (inferior al 1%), por la mejora de la técnica de
ablación de la fibrilación auricular. Los síntomas más frecuentes son disnea,
hemoptisis y dolor torácico, siendo los métodos de discriminación diagnóstica el TAC y la resonancia magnética.

8.

Lesiones valvulares, especialmente por atrapamiento del catéter entre las cuerdas de la válvula mitral. Ante la dificultad de retirada del catéter y riesgo
de ruptura mitral, se debe disponer del soporte de un equipo de cirugía
cardiaca. La incidencia se sitúa en el 0,25 %.

9.

Punción aórtica inadvertida durante la maniobra de abordaje transeptal, existe
el riesgo de derrame y taponamiento, pero con la retirada de la aguja y la
suspensión del procedimiento suele ser suficiente para solventar la situación.

10. Rotura del seno coronario es una complicación excepcional, derivada de la manipulación retrógrada del catéter, siendo necesario disponer de un equipo
de cirugía cardiaca.

234/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

11. Arritmias.
a)

La aparición de taquicardia auricular izquierda tras la ablación de la
fibrilación auricular se considera una complicación del procedimiento,
salvo en aquellos pacientes con FA persistente o permanente, que se
considera un primer paso hacia la resolución.

b) Taquicardia ventricular o Fibrilación ventricular, apareciendo de forma refleja durante la ablación de taquicardias ventriculares.
c)

Bloqueo aurículo-ventricular (BAV), trás la ablación del nodo AV.

12. Lesión del nervio frénico, muy infrecuente y debida principalmente a aplicaciones con crioablación, en la vena cava superior y en el ostium de la vena
pulmonar superior derecha.
13. Fiebre por el carácter agresivo de la intervención, puede aparecer febrícula
en las horas posteriores y suele ser un signo inflamatorio inespecífico. El
mantenimiento de la febrícula con la aparición de picos febriles y/o fiebre,
es considerada una complicación que requiere estudio y en especial, descartar una fístula atrioesofágica o esofágica-mediastínica.
14. Endocarditis, es infrecuente, menos del 0,5% de los procedimientos, generalmente subsidiarias a pericarditis, por presencia de trombos antiguos, y/o
infecciones bacterianas valvulares.

15.9 Educación sanitaria. Recomendaciones al alta. Autocuidados
Se instruirá al paciente y familiares o cuidadores, sobre las pautas a seguir en
cuanto a la movilización y respecto a la posible aparición de signos o síntomas de
complicaciones vasculares.
En función de la vía de abordaje, se recomiendan las siguientes pautas28-30:
ƒ

Punción femoral:
Reposo absoluto en decúbito supino durante 6 horas (si la punción ha sido
venosa) y 8-12 horas (si la punción ha sido arterial), después se permitirá el
movimiento en cama, evitando esfuerzos bruscos. Iniciará la deambulación
pasadas 12 horas, previa retirada del vendaje compresivo y examen de la
zona de punción inguinal

ƒ

Punción humeral o radial:
Inmovilización del miembro afecto entre 4 a 6 horas, no debiendo realizar
esfuerzos entre las 24 y 48 horas posteriores, coger pesos ni movimientos
forzados de la articulación del codo o de la muñeca. Es posible, que se produzca una leve hinchazón de la mano (en el caso del abordaje radial), para
evitarlo, se recomendará mantener el brazo en cabestrillo, intentado mantener la articulación de la mano por encima del nivel del codo e incentivando
la movilización de los dedos.

Técnicas de Ablación Cardiaca /235

En el caso de cateterismos ambulatorios por vía venosa femoral, se debe
actuar siguiendo el siguiente protocolo de autocuidado:
ƒ

ƒ

En las 24 horas siguientes se recomienda:
1.

Al llegar a su domicilio debe permanecer en cama en lugar de sentado,
permitiendo la deambulación restringida, para las actividades básicas
de la vida diaria.

2.

Para realizar esfuerzos fisiológicos en el pecho y el abdomen (toser, suspirar, reir, estornudar, orinar, defecar, etc.), se comprimirá con la mano
en el margen inguinal de la zona de punción.

3.

Se retirará el vendaje compresivo el día posterior al procedimiento. Se
instruirá al paciente que lo moje en la ducha con agua tibia y jabón, para
retirarlo después. Si tuviera problemas de visión, estabilidad o riesgo de
caídas, acudirá a su centro de salud para la retirada del mismo.

En los 3 días posteriores se recomienda:
1.

No realizar esfuerzos (coger peso, evitar estreñimiento, comidas copiosas, subir escaleras, bipedestación prolongada, conducir, o manejo de
maquinaria o trabajos de bricolaje que entrañen riesgo o peligro), debe
mantener reposo relativo e iniciar la deambulación caminando en casa,
pequeños trayectos y cortos periodos de tiempo y si es posible, acompañado.

2.

La zona de punción requiere higiene y limpieza, con un secado minucioso y la aplicación de un antiséptico durante 3 días.

En todos los casos e independientemente de la vía de acceso y abordaje, deben
de realizarse las siguientes recomendaciones generales:
ƒ

Antes de abandonar el hospital se informará al paciente de su alta hospitalaria y se le entregará un informe de alta médica y de cuidados de enfermería, con la información sobre su intervención, los cuidados realizados durante su estancia y se le indicará, los cuidados posteriores que debe realizar,
tratamiento y fecha de revisión.

ƒ

En caso de presentar hematoma, inflamación o dolor, deberá acudir al centro hospitalario.

ƒ

Si al realizar algún esfuerzo nota sensación de falta de aire, dolor en el
pecho, brazo izquierdo, cuello, espalda, y/o zona abdominal, deberá suspender dicha actividad y mantener la calma. Si persiste la sintomatología
deberá avisar al Servicio de Urgencias.

ƒ

Instruir sobre la adopción de un estilo de vida saludable, realizar ejercicio
físico, control exhaustivo de la medicación e importancia de acudir a consulta para revisión hasta el alta definitiva.

236/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

RESUMEN
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Las técnicas de ablación cardiaca han supuesto un avance en el tratamiento
de las arritmias, siendo el tratamiento de primera elección en la mayor parte
de ellas.
Los avances en este campo, en sistemas de navegación y en catéteres cada vez
más sofisticados, se han traducido en tratamientos más cortos y efectivos para
el paciente.
Las fuentes de energía aplicables al tratamiento de las arritmias son la
radiofrecuencia (RF), crioterapía, láser, microondas y ultrasonido. Después de
la RF la más extendida de ellas, es la crioablación.
Enfermería se ha formado para tratar al paciente tanto en su preparación,
desarrollo del procedimiento, como en los cuidados postoperatorios que
requieren cada tipo de arritmia.
La Ablación es una técnica muy efectiva con una tasa menor de complicaciones,
pero no exenta de ellas, el personal de enfermería debe saber reconocerlas para
prevenirlas y además saber cuál es su tratamiento.

Técnicas de Ablación Cardiaca /237

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16 VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LABORATORIO DE ELECTROFISIOLOGÍA María Ana Gil García. La Alianza para la seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). en New England Journal of Medicine2 ha demostrado. dentro de su programa “La Cirugía Segura Salva Vidas”1 ha sistematizado los principales aspectos de seguridad en la actividad perioperatoria en una lista de verificación (o “check-list”). Jesús de Andrés Humanes y Montserrat Labarta Echegoyen. concisa y eficiente a disposición de los profesionales sanitarios y su aplicación tiene como objetivos: mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos y reducir los efectos adversos evitables. Un estudio de registro de eventos en quirófano evidenció que la falta de información. 16. Una experiencia publicada en 2009.1 Introducción La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial. que el uso de la lista de verificación reduce significativamente las tasas de complicaciones y muertes en diversos hospitales de todo el mundo y se relaciona con un mejor cumplimiento de las normas de atención básicas. la sobrecarga de trabajo. Es importante implantar medidas dirigidas a la prevención de efectos adversos. el uso de las recomendaciones basadas en la evidencia científica. fomentar una comunicación eficaz dentro de los equipos e implicar al paciente en su seguridad. la falta de comunicación dentro de los equipos y la . La lista de verificación de seguridad quirúrgica pretende ser una herramienta sencilla. como son la realización sistemática de las verificaciones necesarias para evitar errores.

no hacer daño»6. el Ministerio de Sanidad. de la que dependen la seguridad y el éxito de un procedimiento. para asegurar unos cuidados de la salud efectivos y evitar errores y efectos adversos.2 Historia La preocupación por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios ha adquirido gran importancia en los últimos años. La comunicación efectiva en un equipo es una cortesía profesional. que puede tener la atención de la salud. Promueve reducir las consecuencias sanitarias y sociales indeseables. una gran Alianza Mundial para la seguridad del paciente en los sistemas sanitarios. La OMS se plantea a partir de 2004. conviertiéndose en un tema relevante dentro de las políticas sanitarias y de la opinión pública. son algunos ejemplos. incluída en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS)8. desarrollando una cultura de seguridad. pero también un factor crítico. hemos adaptamos la lista de verificación de la OMS a la unidad de arritmias. el problema ha adquirido una dimensión mundial a raíz de publicarse en 1999 el libro “To err is Human: building a safer health system”5: errar es humano y no podemos cambiar la condición humana. pero sí podemos cambiar las condiciones en que trabaja el ser humano. Se viene desarrollando con la . Su objetivo se resume en el lema «ante todo. Aunque no es un tema reciente y los primeros estudios datan de 1950. En 2010. En ella. eran problemas observados frecuentemente en la seguridad del paciente3. En nuestro país. equipo multidisciplinar. A principios de este siglo. para su utilización en todos los procedimientos realizados en el laboratorio de electrofisiología. para confirmar que se garantizan las normas básicas de atención adecuadas para cada paciente. El consejo de Europa establece en 2005 la “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad del paciente como un reto europeo”7. procedimientos con riesgo de complicaciones graves. se aconseja a los países que acepten el reto de abordar este problema a escala nacional.242/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología indefinición de las tareas. Esta lista establece una interacción verbal entre el equipo enfermera-cardiólogo (electrofisiólogo). implicando a los pacientes y ciudadanos en el proceso y fomentando el establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones. con la implantación del tratamiento invasivo de la fibrilación auricular y la terapia de resincronización para la insuficiencia cardiaca4. El laboratorio de electrofisiología comparte gran número de semejanzas con un quirófano: implantes de dispositivos. Todos los miembros del equipo desempeñan una función. las unidades de arritmias han experimentado un importante crecimiento. Servicios Sociales e Igualdad ha incluído la seguridad del paciente como uno de los elementos claves de la política sanitaria y es una de las estrategias prioritarias desde el año 2005. En el campo de la electrofisiología se han producido importantes avances. 16.

verificación de los parámetros de la coagulación durante las intervenciones de aurícula izquierda o ventrículo izquierdo y monitorización de los parámetros vitales durante el procedimiento. utilidad y aplicación en una unidad de arritmias Desarrollo Aunque la reducción de los efectos adversos requiere un abordaje multidisciplinar. enfermeros. que por orden de frecuencia son los relacionados con la medicación. anestesistas.4% y señalan tres causas asociadas. entre otros. adaptamos la lista de verificación OMS al laboratorio de electrofisiología de la unidad de arritmias del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. En 2005. parches de referencia y pulsioxímetro. También es importante conocer exhaustivamente el aparataje que se utiliza habitualmente en el laboratorio: sistemas de registro. para su utilización en todos los procedimientos.3 Desarrollo. los profesionales de enfermería desempeñan un papel muy importante en la prevención de los efectos adversos evitables. 16. han identificado diez objetivos fundamentales que se recogen en esta lista de verificación. con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo se realizó el Estudio Nacional sobre los efectos adversos (EAs) ligados a la hospitalización (ENEAS)9. monitorización correcta del electrocardiograma (ECG) y presión arterial. así como el manejo de la medicación de uso habitual. las infecciones nosocomiales y los asociados a problemas técnicos durante un procedimiento. En 2010. estimuladores cardiacos. como la desaturación de oxígeno brusca.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /243 colaboración de las Comunidades Autónomas y el apoyo explícito de los profesionales y pacientes. En 2008 la OMS dentro del programa La Cirugía Segura Salva Vidas10 publica la “lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía”. Los resultados establecieron que la incidencia de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en hospitales fue del 8. etc. desfibrilador. La lista de verificación nos permite confirmar los aspectos básicos de la seguridad del paciente. .8%) de los EAs podrían ser evitables. “Es esencial un conocimiento detallado de la forma de reconocer y manejar las posibles complicaciones durante la intervención y de las situaciones de emergencia que comportan peligro para la vida. pacientes de todo el mundo y expertos en seguridad. Como señalan Kuck y cols en su artículo ¿Cómo crear una unidad de arritmias en el siglo XXI?11: es responsabilidad del equipo de enfermería preparar al paciente para el procedimiento de electrofisiología. Asesorados por un grupo de expertos internacionales: cirujanos. con indicaciones de cómo utilizarla. Este estudio ha identificado que casi la mitad (42. colocación de parches de desfibrilación. Incluye. y que tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas. la taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable o derrame/taponamiento pericárdico”.

ƒ Mejora la comunicación y potencia el trabajo en equipo. preparación de la zona quirúrgica.244/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Con el objetivo de mejorar la seguridad en los procedimientos. la realizan el enfermero y el cardiólogo antes que el paciente salga de la sala y consta de 9 ítems (problemas con el instrumental o equipamiento. ƒ La tercera fase. se ha aplicado en todos los procedimientos y se ha evaluado en términos de fiabilidad y validez. ƒ Conlleva la sistematización de los procedimientos y la definición de roles dentro del equipo multidisciplinar. la literatura sobre este tema y finalmente se definió la lista de verificación de seguridad para la unidad de arritmias. que incluye 10 ítems (identificación inequívoca del paciente y el procedimiento. profilaxis antibiótica. Utilidad ƒ La lista de verificación OMS adaptada a la unidad de arritmias es aplicable en todos los procedimientos realizados en el laboratorio de electrofisiología. Aplicación La lista de verificación de la seguridad de los procedimientos del laboratorio de electrofisiología está estructurada en tres fases que se detallan a continuación. la comunicación y tiene el potencial de disminuir los efectos adversos. el conocimiento de las ventajas de la lista OMS de seguridad de la cirugía y la similitud de un laboratorio de electrofisiología con un quirófano. monitorización y equipamiento. ƒ La segunda fase. adaptó la lista de verificación de cirugía al laboratorio. ƒ La primera. poniéndose en marcha en mayo de 2010. entre ellos). Se recomienda siempre que sea posible realizarla conjuntamente con el cardiólogo. se revisaron los procedimientos del laboratorio. concluyendo que es aplicable en un laboratorio de electrofisiología. . Se presentó en una sesión de la unidad y posteriormente. se discutió esta lista. ƒ Favorece la organización del trabajo y no supone una sobrecarga. se realiza por el mismo enfermero y el cardiólogo antes de la incisión cutánea e incluye 7 ítems (nueva comprobación de la identidad del paciente. realizada por el enfermero antes del inicio del procedimiento. ƒ Refuerza las prácticas de seguridad antes. Desde ese momento. durante y después de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. ƒ Refuerza las prácticas de seguridad. en una reunión de expertos en la que participaron electrofisiólogos y enfermeras. previsión de eventos críticos y disponibilidad de pruebas de imagen y esterilidad). el equipo de enfermería de la unidad de arritmias del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. aspectos específicos de recuperación y tratamiento).

con la máxima eficiencia y seguridad. ƒ Localización de la cirugía o lugar de punción. un tutor o miembro de la familia puede asumir este rol. verificarán verbalmente: ƒ Identificación del paciente. etc. presión arterial no invasiva. completar adecuadamente todos los pasos y confirmarlos verbalmente por el miembro del equipo que corresponda. ƒ Funcionamiento correcto del pulsioxímetro. Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente: incapacidad. ya que este sistema utiliza dos imanes. ƒ Riesgo de sangrado y si tiene prescrita anticoagulación. ƒ Aparataje específico para la intervención. desconocimiento del idioma. ƒ Preparación de la zona quirúrgica. instalados en paralelo a la mesa operatoria. con el fin de garantizar los aspectos clave. Primera fase: Antes del inicio del procedimiento El enfermero preferentemente con el cardiólogo. causando los mínimos trastornos posibles.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /245 Se recomienda que sea una única persona la encargada de realizar los controles de seguridad durante el procedimiento. ƒ Ayunas. ƒ Si es portador de dispositivos tipo marcapasos o desfibrilador que precise modificar la programación durante el procedimiento. ƒ Procedimiento a realizar. (si el laboratorio dispone de él. ECG. que pudieran interferir en dichas prótesis). ƒ Alergias. debe buscar la manera de incorporar el uso de la lista de verificación en su actividad cotidiana. . ƒ Si precisa parches de desfibrilación. Cada equipo. Se confirmará en voz alta que todo está preparado. ƒ Que se ha obtenido el consentimiento informado para la intervención. Es importante. ƒ Si es portador de prótesis metálicas que contraindiquen realizar procedimientos con el sistema de navegación robótica Niobe®.

clips cerebrales y / u otras prótesis metálicas Dispositivos de estimulación cardiaca o desfibrilación que precisen modificación de parámetros Riesgo de sangrado por anticoagulación SÍ NO SÍ NO ¿Se ha colocado el pulsioxímetro y cables de ECG al paciente y funcionan? SÍ ¿Se han colocado parches de desfibrilación al paciente? SÍ NO PRECISA ¿Se ha completado la comprobación del desfibrilador. ƒ En esta fase. con asistencia obligada del enfermero y cardiólogo. tener previstas las posibles incidencias en el desarrollo del procedimiento. la zona quirúrgica. Hablar sobre los aspectos críticos.246/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ANTES DEL INICIO DEL PROCEDIMIENTO (Con el enfermero como mínimo) ¿Ha confirmado la identidad del paciente. es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actua- . bisturí eléctrico. el equipo debe poner en común la planificación y posibles puntos críticos del procedimiento. Primera fase de la Lista de verificación. el consentimiento y si está en ayunas? SÍ ¿Está delimitada y preparada la zona quirúrgica o de abordaje percutáneo? SÍ Tiene el paciente: Alergias medicamentosas o al látex SÍ NO Dentadura postiza móvil SÍ NO SÍ NO Audífonos. Segunda fase: Antes de la incisión cutánea ƒ Verificar nuevamente la identificación del paciente. tensiómetro y la medicación previsible? SÍ Tabla 1. fuentes de radiofrecuencia. ƒ Comprobar si se ha administrado la profilaxis antibiótica en la hora previa a la intervención. programador. Para tomar conciencia y en su caso. el procedimiento.

permite ofrecer la oportunidad de revisar los casos que puedan requerir equipos. No presenta problemas especiales”. implantes o preparativos especiales. el cardiólogo puede decir simplemente: “Es un procedimiento rutinario. ANTES DE LA INCISIÓN CUTÁNEA (Con el enfermero y el cardiólogo) Confirmar la identidad del paciente y la zona quirúrgica.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /247 ción que ponga al paciente en riesgo. Este punto se completa la fase antes de la incisión cutánea. Muchas intervenciones. ƒ Verificar los indicadores de esterilidad del material. las imágenes y la escopia necesarias para el desarrollo del procedimiento. de comentar cualquier problema relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención. derrame pericárdico. si procede. Asimismo. taponamiento cardiaco. ƒ Confirmar que están disponibles. o de abordaje percutáneo ¿Se ha administrado la profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos? SÍ NO PROCEDE Previsión de eventos críticos: Cardiólogo Riesgo de BAV completo SÍ NO Riesgo de arritmias ventriculares graves SÍ NO Equipo de enfermería ¿Se ha confirmado la esterilidad? ¿Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos? SÍ NO ¿Pueden visualizarse las imágenes diagnósticas esenciales? SÍ NO PROCEDE Tabla 2. Cualquier incidencia deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión. por ejemplo. . Segunda fase de la Lista de verificación. la posibilidad de arritmias graves. no entrañan riesgos o problemas particularmente críticos que deban ser compartidos con el equipo. En estos casos. Es el momento.

No hay precauciones especiales”. Con la cumplimentación de este apartado. se completaría el listado de verificación de seguridad en el laboratorio de electrofisiología y los profesionales. se puede añadir: “Procedimiento de rutina. en caso de procedimientos con herida quirúrgica abierta. realizar la reprogramación precisa. ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE LA SALA (Con el enfermero y el cardiólogo) El enfermero confirma Recuento del instrumental y retirada de objetos punzantes Si hay problemas a resolver relacionados con el instrumental o los equipos Devolución de enseres al paciente y / o material de traslado a la unidad de referencia Cardiólogo y enfermero ¿Cuáles son los aspectos específicos de recuperación y el tratamiento del paciente Programación del dispositivo SÍ NO PROCEDE Reposo de la zona SÍ NO PROCEDE Vendaje compresivo SÍ NO PROCEDE Peso en la zona SÍ NO PROCEDE Tolerancia SÍ NO PROCEDE Anticoagulación en la sala SÍ NO PROCEDE Tabla 3. Enfermería revisará el procedimiento realizado. en relación con sus competencias y si no hay incidencias. Confirmar el procedimiento realizado. para un adecuado cumplimento de los mismos. que han verificado el listado firmarán la lista de verificación. puede afirmar: “Procedimiento rutinario. concretar los cuidados postprocedimiento. según el procedimiento y las pautas de tratamiento”. realizar el recuento del material y gasas. repasar los aspectos relevantes o eventos intraoperatorios si los hubiera y.248/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Tercera fase: Antes que el paciente salga de la sala ƒ Confirmar la retirada de objetos punzantes. Los cuidados son los específicos. Si el procedimiento ha sido rutinario. . ƒ Si el paciente es portador de algún dispositivo cardiaco. ƒ Registrar y notificar las posibles incidencias del instrumental o los equipos. Tercera fase de la Lista de verificación. ƒ Poner en común de los aspectos clave para la recuperación del paciente. para que el paciente tenga una recuperación lo más segura posible. Deberá registrarse en la historia clínica.

se realiza una confirmación verbal de los aspectos básicos de seguridad del paciente. concluye que el 80 % de los profesionales a los que se le pasó el cuestionario consideró que era fácil de usar. Preferentemente. RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La lista de verificación de seguridad es aplicable en un laboratorio de electrofisiología.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /249 Un estudio publicado en 201112 en BMJ Quality & Safety. el 78 % que evitaba errores y el 93 % que desearían operarse en un lugar en el que se utilizase. de la que dependen la seguridad y el éxito de un procedimiento. Mejora la comunicación y potencia el trabajo en equipo. con el menor trastorno. Favorece la organización del trabajo y no supone una sobrecarga. Todos los miembros del equipo desempeñan una función. durante y después de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. . Se puede adaptar a cada entorno y a las características específicas de cada laboratorio de electrofisiología. Refuerza las prácticas de seguridad antes. en el que se pasó un Cuestionario de Actitudes hacia la Seguridad antes y después de implantación de la lista de verificación quirúrgica. Disminuye el riesgo de efectos adversos. el 18 % que consumía tiempo. la lleva a cabo una persona. Con esta lista. Debe buscarse la máxima eficiencia y seguridad.

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3. En los laboratorios de arritmias. pero la sedación profunda o anestesia general. sino que también. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Carmen Altaba Rodríguez y Miguel Ángel Guijo Sánchez. pueden ser excesivas para la mayoría de los procedimientos específicos de arritmias.17 SEDACIÓN EN EL LABORATORIO DE ELECTROFISIOLOGÍA. uno de los objetivos en la planificación de cuidados. 1 Introducción El aumento de la complejidad de los procedimientos invasivos y no invasivos. la no sedación o mínima sedación. por la inmovilidad y cooperación del paciente. es el confort. hace que los profesionales de la salud se enfrenten a un mayor número de pacientes que requieren sedación y analgesia efectiva durante los procedimientos en los laboratorios de arritmias. La sedación intravenosa4 se ha convertido en el estándar de la práctica durante los procedimientos en los laboratorios de arritmias. que exige a los profesionales de enfermería la formación y la experiencia en el manejo de analgésicos y ansiolíticos. de forma eficaz y segura para el paciente2. sin embargo. 17. Existen numerosos estudios y publicaciones en la literatura apoyando la seguridad de la sedación intravenosa fuera del área quirúrgica. con frecuencia facilita el éxito1 del procedimiento. Las necesidades de administrar sedación en proce- . que ha sido trasladada a áreas menos especializadas5. en ocasiones no es suficiente en el tratamiento de las arritmias. No solo proporciona un alivio de las molestias y disminución de la ansiedad.

ƒ Diseño de guías y protocolos con un enfoque multidisciplinar. No solo en el ámbito de la cardiología. Todo paciente tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor10. Sedación mínima: es una condición clínica inducida por un fármaco. 17. que en muchas ocasiones. sino también en otras áreas. ƒ Formación y experiencia del personal de enfermería responsable de la administración de la sedoanalgesia. forma parte de nuestras competencias. La técnica se define como sedación consciente. asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de la lesión11. recaen sobre la enfermera de diferentes especialidades8.252/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología dimientos fuera de quirófano6. donde no es posible contar con la presencia de un anestesista. El paciente y familia esperan de la enfermera una atención individualizada. han obligado a asumir nuevas responsabilidades en el manejo de la sedación a profesionales no anestesistas7. ƒ Utilización de escalas de valoración de la sedación. el dolor y la ansiedad. en la que el paciente responde normalmente a estímulos verbales. 17. Por otro lado. durante el cual los pacientes responden a estímulos ver- . Sedación moderada/analgesia: es un estado de disminución de la conciencia inducido por fármacos. 17. las funciones cognitivas y el movimiento pueden verse afectados. pero las funciones ventilatorias y cardiovasculares están intactas5. se plantea la creación de guías9 y protocolos de administración de sedoanalgesia de forma efectiva y segura. el manejo y control tanto del dolor como de la ansiedad del paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico para el tratamiento de las arritmias. 2 Objetivos de enfermería ƒ Valoración individualizada del paciente.4 Conceptos básicos Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable. ƒ Registro de pautas escritas de los fármacos administrados.3 Indicaciones de la sedoanalgesia La administración de sedoanalgesia debe llevarse a cabo en todos aquellos pacientes que se sometan a un procedimiento diagnóstico (estudio electrofisiológico) o terapéutico (ablación). adaptada a sus necesidades y a su situación concreta en cada momento. que pueda generar ansiedad y/o dolor al paciente.

sinceridad. mediante el equipamiento y manejo adecuado de la vía aérea. basándonos en los procedimientos que requieren sedación y la puesta en marcha de protocolos específicos de sedoanalgesia.6. No se requiere ningún tipo de intervención para mantener la vía aérea permeable. ƒ Tratar la sedación consciente con el respeto que merece. obesidad.). ƒ El diseño de protocolos de sedoanalgesia debe tener un enfoque multidisciplinario1. trastornos psiquiátricos. 17. ƒ Valorar junto con el servicio de anestesia. ƒ La administración de sedoanalgesia gestionada por enfermería. ƒ Poseer la formación y la experiencia para el manejo seguro de los fármacos habitualmente administrados. debe realizarse siempre contando con la presencia de personal médico dentro del laboratorio de arritmias13. respeto. precisan inmovilización prolongada. acogida tranquila. los fármacos administrados. la dosis. y todos los cuidados enfermeros proporcionados al paciente. valoración y cuidado del paciente. ƒ Registro de las constantes hemodinámicas. ƒ El personal de enfermería responsable de la administración de la sedoanalgesia. conseguir la analgesia suficiente para prevenir el dolor y proporcionar seguridad y bienestar. .7. ƒ Valoración individualizada antes del procedimiento de las necesidades emocionales. no debe adoptar otras responsabilidades dentro del laboratorio que el control. La función cardiovascular se mantiene estable5.11. apnea del sueño. etc. relación de confianza facilitando la comunicación.5 Objetivos de la sedación consciente Disminuir el nivel de ansiedad del paciente.12 (profesionales de enfermería del laboratorio de arritmias. la tolerancia. ambiente relajado. Cuidados de Enfermería /253 bales potentes aislados o asociados a una ligera estimulación táctil.8. monitorización. siendo adecuada la ventilación espontánea.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. las necesidades de sedación. la disponibilidad de la presencia de un anestesista1. Todo ello. fármacos antagonistas y la posibilidad de disponer de personal de anestesia en aquellos procedimientos de alto riesgo. Criterios de la sedación consciente ƒ Seguir la política del centro donde desempeñamos nuestra labor asistencial. así como las habilidades precisas para conocer sus indicaciones y complicaciones para establecer un tratamiento adecuado1. puede facilitar que disminuya la angustia y por lo tanto. o en aquellos pacientes con antecedentes patológicos que comprometan su seguridad (EPOC.8 en procedimientos que por su complejidad son largos. cardiólogos y anestesistas).

4. Nivel 2.6 Fármacos Los fármacos universalmente más empleados en los protocolos de sedoanalgesia en los laboratorios de arritmias son: Benzodiazepinas. Propiedades: Ansiolíticos.Dormido con respuesta a órdenes. Efectos secundarios: Depresión respiratoria. ƒ Escala para la evaluación del dolor Escala de Ramsay para valoración del grado de sedación Nivel 1.3 Ansiedad Leve 4 . hipotensión. escala numérica del 0 al 10: Escala de ansiedad verbalizada 1 .7.9 Ansiedad Grave 10 . Nivel 5. 3.Paciente cooperador.12. 2. Ansiedad moderada. Sin ansiedad 17. 5.6 Ansiedad Moderada 7 . Midazolam.12.Dormido con respuesta solo al dolor. ansioso o inquieto. Ansiedad grave. orientado y tranquilo. el dolor y la ansiedad en los cuidados estandarizados durante el procedimiento.254/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Utilización de las escalas de valoración de la sedación5. amnésicos. Nivel 6.9.No tiene respuestas. Pánico. Nivel 4.14.Paciente agitado. Antídoto: Flumazenilo .Pánico 1.5.Dormido con breves respuestas a luz y al sonido. Ansiedad leve. anticonvulsionantes. Nivel 3. 1. Benzodiazepinas Fármacos: Diazepam. Propofol y Opioides 3. Modificación y puntuación para definir los estados de ansiedad.

ƒ Efectos secundarios: Síntomas de privación por inyección rápida. antineurótico. mareos. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas. Comienzo rápido (entre 1. Eritromicina. cefalea. hipnótico. intoxicaciones mixtas con Benzodiazepinas y Antidepresivos tricíclicos.5 a 5 minutos) y breve duración. Fluconazol. euforia. alucinaciones. anticonvulsionante y potenciador de anestésicos y analgésicos. confusión. debilidad muscular. amnesia. Aumenta la acción de la Digoxina. Posible depresión respiratoria por reaparición de la somnolencia u otro efecto residual de las Benzodiacepinas. Insuficiencia respiratoria grave. dolor en el punto de aplicación.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. ƒ Interacciones: Sedación incrementada y prolongada con: Verapamilo. Claritromicina. Diltiazem. fatiga. inducción anestésica. Síndrome de Apnea del sueño. Cuidados de Enfermería /255 Diazepam ƒ Propiedades: Ansiolítico. apnea. ƒ Efectos secundarios: Depresión respiratoria. Flumazenilo ƒ Propiedades: Antagonista de las Benzodiacepinas. ƒ Indicaciones: Sedación consciente. Detener la sedación producida en los procedimientos. miorrelajante. Tratamiento de una sobredosificación de Benzodiacepinas. ƒ Indicaciones: Sedación consciente durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos. sedante. . Itraconazol. ƒ Interacciones: Bloquea los efectos agonistas no relacionados con Benzodiazepinas. insomnio. confusión. ƒ Efectos secundarios: Somnolencia. Midazolam ƒ Propiedades: Sedante. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. mareo. Insuficiencia respiratoria severa. cefalea. Miastenia gravis. premedicación. premedicación de la anestesia. Efecto sedante aumentado con el Alcohol. ƒ Interacciones: Altera la acción de la Fenitoína. la Cimetidina y el Etanol. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas. Extremar la precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. ƒ Indicaciones: Neutralizar total o parcialmente el efecto sedante central de las Benzodiacepinas. Glaucoma. Ketoconazol. Depresión respiratoria aguda o Síndrome de Apnea del sueño.

Propiedades: Analgésicos potentes. dolor crónico maligno. Bradicardia. sequedad boca. Efectos secundarios: Dolor por la inyección endovenosa. anestésicos generales. hipnóticos. Morfina ƒ Propiedades: Analgésico agonista de los receptores opiáceos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Depresión respiratoria o EPOC. . ƒ Interacciones: Efecto depresor respiratorio aumentado por el ácido barbitúrico. ƒ Indicaciones: Dolor crónico oncológico.256/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 2. control del dolor crónico. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. tranquilizantes. Proporcionar una rápida recuperación de las funciones cognitivas y psicomotoras. fenotiazinas. ƒ Indicaciones: Procesos dolorosos de intensidad severa. edema pulmonar. Interacciones: No administrar en la misma línea venosa con bloqueantes neuromusculares. dolor agudo. 3. Efectos secundarios: Nauseas. Depresión aditiva del SNC con: opioides. Analgésicos Opioides Fármacos: Fentanilo. ƒ Efectos secundarios: Riesgo de depresión respiratoria asociado con otros fármacos depresores. Hipotensión. somnolencia. Propofol Propiedades: Anestésico de acción corta. dolor postoperatorio inmediato. También se puede utilizar como antiemético a dosis muy bajas. principalmente en el Sistema Nervioso Central (SNC). Antídoto: Naloxona Fentanilo ƒ Propiedades: Agonista opiáceo. Indicaciones: Sedación consciente. con rápido comienzo de acción. Morfina. Deterioro grave del SNC. vómitos. relajantes musculares. ansiedad ligada a los procedimientos. Depresión respiratoria moderada o intensa. antihistamínicos sedantes y alcohol. produce analgesia y sedación. Riesgo de hipotensión con Droperidol y Amioradona. sedantes.

Midazolam. Depresión respiratoria. trastornos convulsivos e intoxicación alcohólica aguda. Cloruro Mórfico. traumatismo craneal. ƒ Pulsioximetría transcutánea. bloqueantes neuromusculares. ƒ Fármacos analgésicos y sedantes: Metamizol. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Caudalímetro de O2. excitación. depresión respiratoria. Cuidados de Enfermería /257 ƒ Efectos secundarios: Confusión. vómitos. las potenciales complicaciones que se pueden generar durante la administración de la sedoanalgesia. alteraciones del pensamiento. convulsiones. Fonendoscopio. fenotiazinas. estreñimiento.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. fibrilación ventricular y edema pulmonar. ƒ Efectos secundarios: Náuseas. cefalea. 17. Riesgo de hipotensión asociado con antihipertensivos y diuréticos. hipo e hipertensión.7 Material y recursos humanos Material de reanimación El laboratorio debe disponer de un correcto soporte técnico para resolver posibles complicaciones cardiacas agudas. contracciones musculares involuntarias. Sondas de aspiración nasofaríngeas. antihistamínicos y alcohol. Remifentanilo. Cardioversor/Desfibrilador. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. así como. insuficiencia respiratoria. ƒ Fármacos antagonistas para la sedoanalgesia: Flumazenilo y Naloxona. Electrodos para monitorización del ECG. ƒ Carro de soporte vital avanzado. anestésicos. antipsicóticos. taquicardia. sedantes. Dexketoprofeno. Etomidato. Naloxona ƒ Propiedades: Antagonista opiáceo puro. abdomen agudo. . ƒ Fuente de oxígeno con abastecimiento central. otros derivados morfínicos. insomnio. hipnóticos. ƒ Interacciones: Depresión central aumentada por: tranquilizantes. Propofol. ƒ Fuente de aspiración. Incrementa la actividad de anticoagulantes orales y relajantes musculares. asma bronquial agudo. Diazepam. Paracetamol. disminución de la tos. ƒ Indicaciones: Reversión total o parcial de la depresión respiratoria inducida por narcóticos. Parches/electrodos multifunción. Fentanilo. ƒ Monitor de tensión arterial no invasiva. presión intracraneal elevada.

ƒ Colocar los parches/electrodos multifunción (según protocolo del laboratorio). sino que insistimos. y que no debe adoptar otras responsabilidades. El segundo enfermero gestionará el material necesario durante el procedimiento. habitualmente de 12 derivaciones. proyecciones radiológicas. valoración y cuidados del paciente en la gestión del dolor y la ansiedad. no valoramos el número de personal médico dentro del laboratorio de arritmias. ƒ Informarnos de su peso para calcular la dosificación de los fármacos y comprobar si existen posibles alergias. uno que será responsable de la administración. se debe contar con la presencia de dos enfermeros dentro del laboratorio de arritmias. . ƒ Monitorización hemodinámica del paciente hasta cumplir los criterios del alta. para la administración de los fármacos. etc. ƒ Administración de oxígeno mediante gafas nasales o máscara facial. ƒ Monitorizar la tensión arterial no invasiva con intervalos regulares de tiempo.8 Cuidados de enfermería ƒ Comprobar que el paciente está en ayunas. evaluar los parámetros hemodinámicos del paciente. que emplearemos para el estudio/ablación. ƒ Canalizar una vía venosa periférica si no es portador de ella. en la presencia de un profesional de medicina durante la administración de la sedoanalgesia. tolerancia a los fármacos y saturación de oxígeno.258/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Recursos humanos En este capítulo. ƒ Monitorizar el ECG durante el procedimiento. 17. Como personal de enfermería. ƒ Disponibilidad y preparación de un antagonista si procede.

Cuidados de Enfermería /259 17. ECG. del paciente y los reflejos de 121123 Sudoración. 121120 Aumento de la Evaluar el nivel de conciencia velocidad del pulso. 121102 Impaciencia. Observar si hay signos verba121107 Tensión facial. 121115 Ataque de páni2260 Manejo de la sedaco.Explicar todos los procedi-Cambio en el enmientos. el procedimiento. lar. Escuchar con atención. 121105 Inquietud. sensaciones durante tensidad de la ansiedad.ción Comprobar si existen alergias lizada. saturación de oxígeno. Administrar medicamentos 121106 Tensión muscuque reduzcan la ansiedad. 9 Diagnósticos de enfermería durante la administración de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias. de alimentos y líquidos. 140204 Busca informa-Estado de salud. 121119 Aumento de la Determinar la última ingesta presión sanguínea. la ansiedad. torno. M/P Permanecer con el paciente 140207 Utiliza técnicas -Verbalización del de relajación para reducir para promover la seguridad y paciente. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. les y no verbales de ansiedad. reducir el miedo. a fármacos. 1211 Nivel de ansieCrear un ambiente que facilidad te la confianza. Proporcionar información ción para reducir la an-Estrés. Obtener signos vitales basales. siedad.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. 121116 Aprensión verba. 121103 Manos húmedas. Diagnósticos de enfermería durante la administración de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias NANDA NOC NIC 5820 Disminución de la 1402 Autocontrol de 00146 Ansiedad ansiedad la ansiedad R/C 140201 Monitoriza la in. . altura y peso. protección antes de proceder con la sedación. objetiva.

NOC 1210 Nivel de miedo 121005 Inquietud. 091202 Comunicación orientada a la situación. 3140 Manejo de las vías aéreas Abrir la vía aérea. Identificar al paciente que requiera de manera real/ potencial la intubación de las vías aéreas. mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de la mandíbula. Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos. Fomentar una respiración lenta y profunda. Estar atento al tono. Valorar los movimientos torácicos. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. 121032 Lloros. 041502 Ritmo respiratorio. tiempo. 041517 Somnolencia. 091202 Orientación cognitiva. 0415 Estado respiratorio 041501 Frecuencia respiratoria. Anotar los cambios de la saturación de oxígeno. .260/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología NANDA 00148 Temor R/C -Origen innato: dolor. -Falta de familiaridad con la experiencia. 0912 Estado neurológico: consciencia 091201 Abre los ojos a estímulos externos. 041508 Saturación de oxígeno. entonación e inflexión de la voz. 3320 Oxigenoterapia Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. 091204 Obedece órdenes. Observar si se producen respiraciones ruidosas. 121020 Sudoración. 4920 Escucha activa Mostrar interés en el paciente. 121934 Pánico. Establecer esfuerzos de resucitación si fuera necesario. -Hospitalización. ritmo. 121033 Pavor. profundidad y esfuerzo de las respiraciones. -Situación estresante por procedimiento. 041503 Profundidad de la respiración. sentimientos y preocupaciones. 00032 Patrón respiratorio Ineficaz R/C Administración de fármacos. NIC 5270 Apoyo emocional Abrazar o tocar al paciente para darle apoyo. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad. M/P Verbalmente por el paciente. ira o tristeza. 3350 Monitorización respiratoria Vigilar la frecuencia. Pulsioxímetro. volumen.

NIC 4720 Estimulación cognitiva Orientar con respecto al tiempo. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. NOC 0900 Cognición 090005 Está orientado. Medicamentos (opiáceos). a un ritmo. efectos colaterales del tratamiento medicación. ansiedad. 1450 Manejo de las náuseas Identificar factores que puedan contribuir o causar las náuseas. 0901 Orientación cognitiva 090103 Identifica el lugar donde está. 00214 Disconfort R/C Ansiedad. Hablar con el paciente. 200910 Privacidad. Reforzar o repetir la información.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. si fuera posible. temor. incomodidad postural. Dolor. 09010 Identifica eventos actuales significativos. incapacidad para relajarse. volumen y tono adecuado. 200915 Entorno tranquilo. temor. 1618 Control de náuseas y vómitos 161801 Reconoce el inicio de náuseas. 4820 Orientación de la realidad Dirigirse al paciente por su nombre al realizar la intervención. 00134 Náuseas R/C Dolor. 2009 Estado de comodidad: entorno 200902 Temperatura ambiental. Edad superior a 60 años. fármacos opiáceos. 6482 Manejo ambiental: confort Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente. Hablar al paciente de una manera distintiva. . Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona. Hacer las preguntas de una en una. Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas. Cuidados de Enfermería /261 NANDA 00713 Riesgo de confusión aguda R/C deterioro de la cognición. lugar y personas.

Las necesidades de administrar sedación en procedimientos fuera de quirófano. Fármacos más empleados en sedoanalgesia: Benzodiacepinas. proporcionar seguridad y bienestar. aquellos que precisan de inmovilización prolongada o en pacientes con antecedentes patológicos que comprometan su seguridad. Está indicada la sedoanalgesia en todos aquellos pacientes que se sometan a un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. la tolerancia y todos los cuidados enfermeros proporcionados al paciente. valoración y cuidados del paciente. Todo paciente tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor. que pueda generar ansiedad y/o dolor. las pautas escritas de los fármacos. Los objetivos de la sedación consciente son analgesia para prevenir el dolor. y Tratar la sedación con el respeto que merece.262/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ En los laboratorios de arritmias uno de los objetivos en la planificación de cuidados es el confort. han obligado a asumir nuevas responsabilidades en el manejo de la sedación a profesionales no anestesistas. Los criterios de la sedación consciente: y Se deben diseñar protocolos de sedoanalgesia con un enfoque multidisciplinario. no debe adoptar otras responsabilidades dentro del laboratorio más que el control. y Registrar la monitorización. que en muchas ocasiones recaen sobre la enfermera de diferentes especialidades. el dolor y la ansiedad. y El profesional debe poseer la formación y la experiencia en el manejo de los fármacos y la habilidad para establecer un tratamiento adecuado de las posibles complicaciones. y Es necesario disponer de anestesista en procedimientos complejos. la dosis. Propofol y Opioides. . y Utilizar escalas de valoración de la sedación. mediante el equipamiento de urgencias adecuado dentro de la sala. que exige a los profesionales de enfermería la formación y la experiencia en el manejo de analgésicos y ansiolíticos de forma eficaz y segura para el paciente. y El personal de enfermería responsable de la administración de sedoanalgesia.

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