Cerrando la brecha del dolor

Inauguracin del Curso Virtual

Introduccin a los cuidados paliativos
Secretara de Salud del Estado de Puebla
Puebla, Pue.
15 de abril, 2015
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho

Enero,
Junio,2008
2007

La noche de mi graduacin visitando a mi

padre, Sigmund Knaul, en el Hospital
Monte Sina en Toronto, pocas semanas
antes de su muerte a causa de cncer.

Guin
1. Brecha global en el acceso a cuidados
paliativos y control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condiciones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin al
acceso a control del dolor en Mxico

Cerrando la brecha del cncer:

Un imperativo de equidad

Facetas

El cncer es una enfermedad tanto de ricos como

de pobres; sin embargo, el sufrimiento se concentra
cada vez ms entre los pobres:
1. Exposicin a factores de riesgo
2. Cnceres prevenibles (infeccin)
3. Discapacidad y muerte por
cnceres tratables
4. Estigma y discriminacin
5. Dolor y sufrimiento evitable

Control del dolor y cuidados paliativos:

una injusticia global
> 100 millones requieren cuidados paliativos; < 8% acceso (anual)
Decenas de millones de personas sufren de dolor moderado o
intenso prevenible; 5.5 millones de pacientes de cncer (anual)
83% de la poblacin mundial vive en pases con acceso
prcticamente nulo a medicinas para el dolor
Pases de ingresos altos representan < 15% de la poblacin
mundial, pero > 94% del consumo global de morfina
Slo 20 pases han integrado los cuidados paliativos a sus sistemas
de salud.
La mayor parte de las medicinas para el dolor estn fuera de
patente y de bajo costo, sin embargo, caras en pases pobres:
Oferta mensual de morfina US$1.80-$5.40 vs US$60- $180.

La injusticia ms insidiosa:
la brecha del dolor
El consumo de opioides equivalentes
a morfina (sin metadona) por muerte
en dolor por VIH/SIDA o cncer:
10% ms pobre: 179 mg
10% ms rico: 99 mil mg
EE.UU./Canad: 344 mil mg
355 mil mg

144 mil mg

333 mil mg

3,468 mg

8,000 mg
Fuente: Estimaciones propias basado en datos de: Treat the pain (
http://www.treatthepain.com ) y La DGIS, de la Secretar de Salud.

Tendencias en el consumo de opioides en las

Amricas 1965 a 2010
ESCALA LOGARITMICA
1000
Morphine Equivalence (mg/capital)

Canada
United States
of America

Argentina
Brazil
Chile
Costa Rica
Mexico
Colombia

1970

1980

1990

2000

2010

Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).

Avance reciente a nivel

global
2014: El Consejo Ejecutivo de la OMS aprob
aprob una resolucin innovador instando a los
pases para garantizar el acceso a los cuidados
paliativos y los medicamentos para el dolor
La resolucin insta
a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de
los sistemas de salud
a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases
miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados
paliativos.

Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos

por pas a nivel mundial

Nivel 1: Actividad no conocida

Nivel 2: construyendo capacidad
Nivel 3a: Provisin aislada
Nivel 3.b: Provisin generalizada
Nivel 4a: Integracin preliminar
Nivel 4b: Integracin avanzada
No aplicable
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .

Guin
1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos y
control del dolor

2. La cobertura universal en salud y el

reto de las condicones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin
al acceso a control del dolor en Mxico

AVISAs (%) por grupo de causas y

regin en el mundo, GBD-IHME, 2010

Lesiones
Fuente: Estimaciones propias basadas en GBD Study, 2010. ihme, 2012.

ECNT

Enf. Transm., maternas y

de la nutricin

En ALyC, las transiciones demogrficas y

epidemiolgicas han sido rpidas y profundas
En poco ms de 40
aos ALyC
completar el de
envejecimiento que
llev dos siglos en
la mayora de
pases europeos.
La expectativa de
vida ha subido de
30+ en 1920, a 75+

70%

66%

Transmisibles
No transmisibles
25%

En muy corto
9%
tiempo se han
1980
invertido las causas
de muerte
Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones.

Lesiones
18%

12%

2010

Ola de reformas a nivel

internacional para alcanzar la
cobertura universal

Cobertura universal en salud (CUS): todas las personas

debern obtener los servicios de salud que requieren
prevencin, promocin, tratamiento, rehabilitacin y
cuidados paliativos sin riesgo de empobrecimiento

En el difcil contexto de una rpida y

compleja transicin epidemiolgica, y en el
marco de sistemas de salud fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados

Por qu han sido ignorados

en la bsqueda de la
cobertura universal?
La mayora de los pacientes muere; hace difcil el
activismo.
Las personas con vida temen a la muerte y
prefieren no hablar del tema;
La carga de la enfermedad y el anlisis de costobeneficio sesgan la definicin de prioridades;
No se asocia con ninguna enfermedad en
especfico dilema vertical-horizontal

Guin
1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos y
control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de
las condicones crnicas

3. La cobertura universal en salud

efectiva y el enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin
al acceso a control del dolor en Mxico

El Enfoque Diagonal al
Fortalecimiento de los Sistemas
de Salud
En lugar de enfocarse en programs verticales u horizontales
especficos a una enfermedad, aprovechar las sinergias que
proveen oportunidades para enfrentar prioridades especficas
de una enfermedad, enfocndose a la vez en brechas
sistmicas y optimizando los recursos disponibles
Estrategias diagonales grandes beneficios: X => partes
Evitar el falso dilema entre enfermedades que continan
plagando la salud global;
Unir las separaciones entre enfermedades utilizando una
respuesta del ciclo de vida;
Generar externalidades positivas.

Estrategias diagonales:
Externalidades positivas
Cuidados paliativos y control del dolor:
Reducir barreras al acceso es esencial para
el cncer y otras enfermadades y cirugas

Diagonalizar:
Integrar los programas de cuidados
paliativos y control del dolor en las
reformas, los seguros nacionales y la
seguridad social

La CUES requiere una respuesta

sistmica y por el continuum de la
atencin y las funciones
Funciones
del sistema
de salud

Componentes del continuum de la atencin en salud

Prevencin
Primaria

Prevencin
secundaria

DIagnstico

Tratamiento

Sobrevida/
Rehabilitacin

Cuidados
paliativos y
Atencin de fin de
vida
End-of-life care

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de
recursos e
investigacin

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

Guin
1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos y
control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condicones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal

4. Cobertura universal effectiva y la

expansin al acceso a control del dolor en
Mxico

En Mxico
Marco legislativo innovador reconocido a
nivel mundial:
2009: modificacin LGS y Ley en materia de cuidados
paliativos
2013: Se amplia la LGS en materia de cuidados
paliativos
2014: Publicacin de la NOM y Acuerdo del CGS que
hace obligatorio su prestacin

Sin embargo
De las 78.719 muertes por cncer o VIH / SIDA en
el 2012, se estima que > 80% murieron con dolor

Se requieren soluciones integrales y

sistmicas de parte de toda la sociedad:

Programa de
Accin
Especfico:
Control del dolor
y cuidados
paliativos

PLAN
NACIONAL
DE
CUIDADOS
PALIATIVOS
Y CONTROL
DEL
DOLOR

Seguro Popular y el SPSS:

2004: 113
2013: 285+59

es
br
Po

lu
d

Cobertura horizontal:

Beneficiarios

os

Paquete de
beneficios:

Ri
c

2004: 6.5 m
2014: 55.6 m

Paquete de beneficios
C
ob
er
tu
ra
u
n
iv
er
sa
le
n
sa

Afiliacin:

Cobertura universal Cobertura vertical

Enfermedades e intervenciones :

Estrategia diagonal para lograr la

Cobertura Universal en Salud

Mxico Seguro Popular:

proteccin financiera para
enfermedades catastrficas
Cobertura acelarada, universal, vertical por enfermadad con
amplio paquete de intervenciones
2004-2013: Cervical, VIH/SIDA,, todos los cnceres
peditricos, de mama, testculo, prstata, colorectal, de
ovario..

Cuidados paliativos y control del dolor

estn siendo integrados en el paquete
de beneficios del Seguro Popular

Muy pocos centros de control

del dolor y cuidados paliativos
# de clnicas por estado
5
4
3

13
%
>5

60% tiene 0-2

N = 30

# Hospitales que proveen y

almacenan morfina por estado
10
10% %
NA
10%>5
5

1
2

70% tiene 0-4

Fuente: Dr. Alfonso Petersen Farah, Presentacin: Clnicas del Dolor, Foro Internacional
Promoviendo las Oportunidades de los Cuidados Paliativos en Mxico. Octubre 11, 2013

Barreras al acceso cuidados paliativos

por Funcin del sistema de salud
Funciones del
sistema de
salud

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de
recursos e
investigacin

Componentes del Continuum de la atencin en salud

Prevencion
Sobrevida

Cuidados paliativos, control del dolor y

Atencin de fin de vida
Falta un Plan/Programa Nacional unificador
Marcos regulatorios dbiles, restrictivos y poco definidos
Ausencia de un sistema institucional de evaluacin y
monitoreo
CAUSES y FPGC: no hay cobertura explcita;
En el Seguro Social un todo
Carencia de unidades para la atencin
Cadena de abasto y distribucin incompleta geogrficamente

Falta de personal capacitado

Temor en la preescripcin
Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades
Aunsencia de investigacin publicada

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

Lanzamiento de la Comisin Global HGEILancet para el Control del Dolor y Cuidados

Paliativos
Septiembre 22-23 de 2014, Nueva York
(Mxico, forma parte de esta)

Se
optimista
y
optimalista

Cerrando la brecha del dolor

Inauguracin del Curso Virtual
Introduccin a los cuidados paliativos
Secretara de Salud del Estado de Puebla
Puebla, Pue.
15 de abril, 2015
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho