I.

Ficha de identificacin.

Nombre del nio (a): ___________________________________________________________

Edad: ____________ Fecha de nacimiento:
_________________________________________
Lugar de nacimiento:
___________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________________________
Tel. ________________________ Cel. ________________________
Escuela: ________________________ Grado: ____________ Turno: ____________
Nombre de la mam:
___________________________________________________________
Edad: ____________ Ocupacin: ____________ Horario: ____________
Nombre del pap: _____________________________________________________________
Edad: ____________ Ocupacin: ____________ Horario: ____________
II.

Motivo de consulta: (Cundo lo detectaron, quin, qu paso desde

entonces)

Parentes
co

III.

IV.

Nombre

Viv
e

Edad

Ocupacin

Edo. civil

Familiograma.

Antecedentes del desarrollo.

Embarazo (enfermedad fsica, medicamento durante el embarazo)
1. Presento alguna enfermedad durante su embarazo?
2. Tom algn medicamento durante el embarazo?
3. Tardo para dar a luz?

Escolaridad

4. Tuvo alguna complicacin durante el parto?

5. Le administraron anestesia o alguna otra sustancia?
6. Cul fue el peso y talla del nio:
7. Lloro al nacer inmediatamente despus del parto? En caso
de que no por qu:
8. Cunto tiempo se qued en la incubadora?
9. Cmo fue su alimentacin? (frmula)
10.

A qu edad dej el pecho?

11.

A qu edad le salieron sus dientes?

12.

Hubo llantos nocturnos?

13.

Cuntas horas de sueo tuvo? (aprox.)

Desarrollo motor
1. Levanto la cabeza (3 meses):
2. Gateo (8-9 meses):
3. Se sent (7-8 meses):
4. Pararse (8-9 meses):
5. Camino (9-11 meses):
6. Cmo aprendi a controlar esfnteres:
7. Quin le enseo (control de esfnteres):
8. A qu edad dejo el paal?
9. Cuando llora por qu lo hace:
Desarrollo del lenguaje
1. A qu edad empez a hablar?
2. Se le entenda?
3. Cmo era su pronunciacin?
4. A qu edad ya poda construir una oracin?
5. Entiende lo que dice actualmente?
6. Tiende a repetirle varias veces una orden?
7. Parece distrado:
8. Es callado o conversador:
Historia mdica
1. Tiene alguna enfermedad?
2. Ha tenido desmayos?
3. Convulsiones:
4. Traumatismos:
5. Operaciones:
6. Es enfermizo?

7. Cmo es la actitud del nio cuando se enferma?

Antecedentes heredofamiliares
1. Alguien de la familia tiene alguna enfermedad?
2. Alguien de la familia tiene alguna enfermedad mental?
3. Alguien de la familia tiene alguna adiccin?
4. Otro:
Historia escolar
1. Cmo le fue en su ingreso a la escuela?
2. Tiene problemas en la escuela?
3. Cul es su rol?
4. Es amiguero?
5. Datos importantes:
Situacin familiar
1. Cmo se lleva con cada integrante de la familia?
2. Ayuda o no en la familia?
3. Qu actividades realiza diariamente?
Contexto socio familiar
1. Con quin duerme?
2. Cuntos cuartos hay?
3. Cunto tiempo pasa con l?
4. Cunto tiempo pasa con su pap?
5. Cunto tiempo pasa con sus hermanos?
6. A qu juega?
7. Con quin juega?
8. Qu le gusta hacer?
9. Qu le interesa?
10. Qu le preocupa?
11. Afectos que expresa ms (rabia, tristeza, miedo, etc.):
12. Cmo es su socializacin:

Observaciones generales:

Nombre y firma del entrevistador