FEDERACIONECUATORIANADERUGBY

En la Ciudad de____________ , a los___ das del mes de _______ de 2010

Seor
Galo Narvez Albn
PRESIDENTE DE LA FEDERACIN ECUATORIANA DE RUGBY
Presente

De mi consideracin,
Yo,..., mayor de edad, de estado
civil.. de nacionalidad , portador de la cdula de
ciudadana/cdula de identidad/ pasaporte N ., por medio de la presente, manifiesto mi
voluntad de pertenecer a la Federacin Ecuatoriana de Rugby en calidad de jugador del club
.
La presente implica la declaracin de mi conocimiento cabal sobre los riesgos fsicos derivados de la prctica del
Rugby, as como la aceptacin de toda responsabilidad que se derive directa o indirectamente de ella, con la
consecuente liberacin de dicha responsabilidad a la Federacin Ecuatoriana de Rugby, al club al que pertenezco,
(a la institucin educativa a la que ste pertenece), as como a los directivos, socios, entrenadores o jugadores, en
los trminos establecidos por la legislacin vigente en Ecuador.
Como documentos habilitantes, adjunto copias simples de mi cdula de ciudadana/cdula de identidad/ pasaporte;
as como de la pliza de seguro N.. emitida por la compaa .
Que cubre, entre otras eventualidades, los gastos mdicos de emergencia, tratamiento y rehabilitacin derivados
de la prctica deportiva.
Hago propicia la ocasin para extender a usted mi consideracin.
Atentamente,

___________________________
Firma y aclaracin

___________________________
Sumilla del presidente del club
Responsable tcnico del equipo

NOTA: Certifico que el club , por medio de su responsable

tcnico..,
ha
dado
a
conocer
al
seor/seorita/seora todos los riesgos fsicos derivados de la prctica del Rugby,
previo a la firma del presente oficio.

__________________________________________
Presidente del club / Responsable tcnico del equipo