43 Rev Esp Ortod 2002532:43-7 Articulo original La "bisagra ociusal": un nuevo aparato de avance mandibular Apruro Veta HenvAnpez* José Mania Ponce be Leon** Fevicipap LasaGapasrer Larorre* IvAn Rico Liuo*** RESUMEN Se presenta ua nuevo diseno de aparato de avance mandibular basado en el clésico de Herbst, pero con unas bisagras inter- oclusales, Ello facilita su uso por los pacientes y le conjiere rabustez, haciendo que précticamente desaparercan las roturas Ademés, es elaborado en articulador semniajustable, periitiendo una funcion oclusal gnatolégica, sobre todo en las lateralida- des, para minimisar cualquier dafo articular Palabras clave: Aparato de Herbst, avance mandibular, lateralidades. The “occlusal hinge”; a new appliance for mandibular advancement Vela Hernénder A, Ponce de Leén JM, Lasagabaster Latorre F Alco Lilo ABSTRACT We introduce an innovatively designed appliance for mandibular advancement based on Herbst's already known appliance, but with an interoclusal hinge. This detail makes the appliance's use easier for patients, and gives it strength. Breakdowns are almost non-existent. Done on the erticulator, it allows a gnotological functional occlusion, above alf in lateral movements, in order to avoid any joint damage. Rev Esp Ortod 2002;32:48-7, Key words: ferbst appliance, mandibular edvancement, lateral movements. Correspondenc! *Ortodoncista. Préctica privada en Vitofia Arturo Vela Hernandez **Ortodoneista. Practica privada en Alicante Independencia, 14, 7° s*¥ Técnico de laboratorio, Elda (Alicante) (91008 Vitoria E-mail: s8ia@infomed.esRev Esp Ortod 2002: 32 Figuras 1 y 2. Esquema basico y detalle oclusal. La eliminaci6n de 10s clésicos tornilios y sus respectivas tuercas no solo reduce el coste ecenémico del aperato, sino que evita elementos salientes que molestan al paciente. La configuracién ove- ada de los elementos (2) y(3) correspondientes a las bisagras evita ol giro de un elemento respecto a otro cuando se conec: tan enire si, en contra de lo que acurre en los convencianales, que al ser de seccién circular permiten el giro de un ela ‘mento respecto de otro y acuparian més espacio intoroclusal. 1) Férulas de resina superior e inferior. 2) Elemente tubular superior de la bisagra, de seccién ovalada, 3) Varila telescdpica inferior de 1a bisagra, de seccién ovelada. 44) Pasador de unién de la varilla telescopica (3) con (a férula de resina (1). 5) Alojamiento oclusal tallado en la férula (1) para [os elementos telescépicos (2) y (3) INTRODUCCION El aparato de Herbst! ha demostrado ser uno de los mas eficaces métodos de tratar las maloctusio nes de Clase I, aunque, como todos los aparatos "funcionales", su modo de accién sigue siendo moti- vo de controversia®, Numerosos estudios experi- mentales en animales en crecimiento muestran que se puede estimular el crecimiento condilar y que se puede remodelar 1a fosa glenoidea*"'. Y estos 2 parecen ser los mecanismos de accién fundamenta- les: crecimiento mandibular total y remodelaci6n de la articulacién mandibular. En humanos, algunos estudios muestran que el aparato de Herbst incre- menta la longitud mandibular en el tratamiento de ‘as matoclusiones Clase JI!2"!5, Mas recientemente, otros estudios muestran un crecimiento condilar efectivo, junto con un cambio en sudireccién, y que el remodelado tanto del cOndilo como de la fosa con- tribuyen aese incremento sin apenas variacién de la relacién c6ndilo-fosa!. Sea como fucte, su efectividad es innegable. Nuestro propésito no es resolver aqui las claves de su modo de accién, sino presentar un nuevo disefio de aparato de avance mandibular que, basado en el clisico de Herbst, ayude al ‘clinico en su manejo aportando soluciones sencillas a algunos conocidos problemas. DESCRIPCION DEL APARATO Partiendo de! modelo ya conocido soportado en férulas de resina, la gran novedad de este disefio con- siste en que la articulaci6n de los 2 elementos de cada bisagra no se realiza del modo convencional mediante tomnillo y tuerca, sino mediante un pasa- dor transversal que se fija en la respectiva férula sobresalir de ésta. Este pasador atraviesa cada extremo de] clasico elemento telesc6pico a través de un orificio. De este modo, pasador y bisagra pueden girar libremente (Figs. 1 y 2). Los elementos de la bisagra, tanto el tubular como la varilla-vastago que se desliza telescépi- camente en su interior, son de seccién ovalada, evitando con ello el giro de uno respecto de otro. 'Y se sittian ocultos a la vista en el espacio intero- clusal, alojados en el espesor de la férula y no en ia zona Vestibular, mejorando el aspecto estético. Por supuesto, todo el montaje del aparato se rea- liza en articulador semiajustable, de manera que la gran amplitud de los movimientos que permite, sean dirigidos segiin el patrén oclusal del pacien- te (Figs, 3 y 4). Una vez confeccionado, el aparato ajista cémo- damente en la boca, y puede ser utilizade como un aparato removible 0 cementado, segiin el caso lo requiera. De hecho, en la mayorfa de los casos loVela Hernéndez A, et al.: La "bisagra oclusal” 5 Figura 4 2, by ©. £1 aparaio colocado en le boca. Los movimientos de lateralidad son amplios, cémodos y fisiolégicos. dejamos sin cementar, permitiendo al paciente que coma sin él, con Jo que mejora la aceptacién. Siguiendo les mismas pautas que con el aparato convencional, preconizadas por Pancherz'™"*,louti- lizamos en denticién permanente o al final de ta segunda fase de la denticién mixta, durante 6 0 9 meses. Inmediatamente después (0 simulténeamen- te si el caso lo requiete), se inicia el tratamiento con aparatologia fija, que estabilizaré la oclu posicién mandibular (Figs. 5 @ 10). DISCUSION Los mecanismos de accién de este tipo de trata- mientos, aunque no totalmente aclarados, han sido y siguen siendo objeto de numerosos estudios™, Junto a las evidentes ventajas de mejorfa del perfil, solucién de casos esqueléticos subsidiarios de ciru- gia, disminucién de la necesidad de extracciones 0 simplificacién de la técnica ortodéncica, entre otras, los aparatos convencionales tipo Herbst tenfan algu- nos problemas que los haefan dificiles de manejar en muchas ocasiones. Uno de esos inconvenientes es que los elementos de las bisagras quedan situados externa y lateralmente @ las piezas dentales. Esto da lugar, primeramente, a molestias derivadas del roce en la mucosa bucal, ademés de empeorar el aspecto estético al ser visibles desde el exterior. La uni6n de las bisagras a las partes de fijacién de las arcades superior € inferior (ya sean estructuras metélicas 0 férulas de resina) se realiza mediante 4 tor- nillos y sus correspondientes tuercas. Aunque se per- mita una cierta holgura en el juego tomillo-tuerca, siempre impone una limitacién de los movimientos laterales, lo que, ademés de suponer un condicionan- te indeseable de la funcién oclusal (y sus posibles con- secuencias a nivel condilar), origina uno de los mayo- res problemas de este aparato en la préctica clinica: se rompe con demasiada frecuencia precisamente en ese punto de unién. Y, por la misma razén, reduce en gran ‘medida las posibilidades de expansién del maxilar al crearse un eje de bisagra précticamente puro. Desde el punto de vista del montaje, los 4 juegos tomillo-tuerce lo hacen también lento y costoso. Ade- més, al tener que soldar los puntos de referencia donde se sitian las teteas, resulta muy complejo con- seguir el mismo avance con las 2 bisagras. EI nuevo disefio corrige estos inconvenientes, manteniendo Ia efectividad del avance mandibular.% Rev Esp Ortod 2002: 32 Figura 5 a, b, © ¥ 4. Fotografias pretratamiento. Figura 6 a, b, 6 yd. Fotogratias a los & meses del so de Ia bisagra Figura 8 a, by ©. Telerradiograties laterales.Vela Hernandez A, et al: La “bisagra oclusal” Con él hemos conseguide los mismos resultados que con el disefio clasico, pero de modo més cémodo para el profesional y para el paciente: es préctica- mente izrompible con el uso habitual, es mAs respe- tuoso con la funcién oclusal al permitir amplias late- ralidades, posibilita mayores expansiones maxilares y es més estético (Figs. 5,6 y 7). Ademés, al unir la comodidad de uso para el paciente y la fiabilidad mecénica con Iz efectividad ya conocida del aparato de Herbst (Figs. 8, 9 y 10) podernos ampliar enormemente sus indicaciones. Nos esté permitiendo, por ejemplo, su utilizacién en pacientes cada vez mayores. Incluso, siguiendo las pautas de Ruf!®, estamos obteniendo buenos resul- tados en adultos jévenes (mas de 18 afios). CONCLUSIONES Este nuevo disefio de aparato de avance man- dibular basado en el clasico de Herbst, modifica sustancialmente el sistema de bisagra, reduciendo los inconvenientes derivados del sistema tornillo- tuerca situado en la zona vestibular. Con ello se consigue: Optimizar los movimientos funcioneles man- dibulares, manteniendo un efectivo avance. ~ Eliminar el problema de Jas frecuentes roturas del aparato en la zona de los tornillos de unién. —Mejorar las posibilidades de expansién del maxilar superior, con una amplitud de més de 15mm. = Simplificar el montaje. ~ Mejorar el aspecto estético, puesto que los ele- mentos de la bisagra en la posicign de cierre 0 de uso normal estan encofrados y, por lo tanto, ocultos a la vista. BIBLIOGRAFIA 1, Herbst E, Meine Schine flr Prognathie (Okklusionsschar- nies). En: Herbst B (ed). Atlas und Grundiss der Zahnar= llicken Orthapadie. Lehmanns medicinsche Handantianten, Vol, XXVI. Munchen: JP Lehman 1910:311-5. 2, Aelberst CMF, Dermaut LR. Orthapedics in arthodonties: Part. Fiction or reality: a review of the literature, Am J Orthod Dentofac Crthop 1996;110:513-9. 12 13. 47 Dermaut LR, Aclbers CME, Orthopedics in orthodontis: Fiction ar reality: A review ofthe literature. Part Il. Amn} ‘Orthod Dentofac Orthop 1996;110:657-71 Charlier, Petrovic A, Hesrmann-Stutzmann J. Effects of ‘maveibulas byperpropulsion onthe prechondroblastic ane of young rat condyle. Amn J Orthod 1969;55:7 1-4 Elgoyhen JC, Moyers RE, McNamara JA Jr, Riolo ML. Cra- iofacial adoptation to pratrusive function in young rhesus ‘monkeys. Am J Orthod 1972;62:469-80. Hinton RJ, McNamara JA Tt, Terporal bone adoprations in response to pronusive function in juvenile ond young adult rhesus monkeys (Macoco mulatta). Bur J Orthod 1984:6:155.-74, MeNamara JA Jr. Neuromuscular and skeletol adaptations to altered function in the orofacial region. Am J Orthod 1973:64:578.606 MeNamara JA Jr, Carlson DS. Quantitative anclysis of tem- poromandibuiar joint adaptations 10 presrusive function. ‘Am J Orthod 1979;76:593-61 McNamara Ja Jr, Bryan FA. Leng-tem mandibular adap- tations t0 protrusive function: an experimental study in ‘Macaca mulaiia. Ara} Orthod 1987:92:98-108. Woodside DG. Ajtuna G. The influence of functional appliance tserapy on glenoid fossa remodelling. Am J Or- thod Dentofac Orthop 1987:92:181-98. McNamara JA Jr, Hinton RI, Hoffman DL. Histological anolysis of temporomandibular joint adaptation 1o pronu- sive function in young adult rhesus monkeys (Macaca ‘mulosio), AmI Orthod 1982;82:288-98. Pancherz H. Treaiment of Class If malacclusions by jumping the bite with the Herbst oppliance. Am J Orthod 1979;76:423-42. Panchere H. The effec: of cominuous birejumping on the en- ‘ofacial complex: afoltow-up study afer Herbst appliance ne- ‘tment of Closs 1! malocelusions Bui Orthod 1981:3:49-60. Pancherz H. The mechanism of Class correction in Herbst ‘appliance treatment. Acephalometric investigatian, Ar 3 Orthod 1982:82:104-13. Pancherz H, Higg U. Dentofacial orthapedics in relation (0 somatic maturity: an analysis af70 consecutive cases teat~ ed withthe Herbst oppliance, Am J Orthod 1985;88:273-87. Paulsen HU, Karle A, Bakke M, Herskind A. C7-seanning ‘and radiographic anaiysis of emporomandibular joints and cephalometric analysis in acase of Herbs treatment in late puberty. Bur J Orthod 1995:17:165-75, RUfS, Pancherz H. Temporamanaibular joint growth adap- ration and Herbst weaiment: a praspective magnetic resa- nonce imaging and cephalometric roentgenagraphic study. Bur J Onhod 1998;20:375-88. Ruf, Pancherz H. Longcierm TMJ effects af Herbst trear- ‘ment: clinical and MRI study. Am 3 Onthod Denvofacial Ortop 1998;114:475-88. Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint remadeling in adolescents and young adults during Herbst treatment: prospective longitudinal magnetic resonance imaging ad ‘cephatametric radiographic investigatian. Am 3 Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:607-18.