Psicloga Amparo Calandn

EVALUACIN

1.- VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS

Nombre:
Edad
Estado civil
Domicilio
Telfono de contacto

Apellidos
Sexo
Situacin laboral:
Provincia

2.-SITUACIN SANITARIA

UCA de referencia -

Hospital y centro de salud de

Evaluacin mdica del estado fsico-enfermedades (vih, hepatitis, tuberculosis...etc.)

Tratamientos farmacolgicos

Patologa dual

H TOXICOLGICA

Droga principal

Sustancia

Va de
administracin

Frecuencia
de
consumo

Aos de
consumo

Consumo
medio en
gramos

Gasto de
dinero al
mes

Motivo de
inicio

Frecuencia
de
consumo

Aos de
consumo

Consumo
medio en
gramos

Gasto de
dinero al
mes

Motivo de
inicio

Otras sustancias

Sustancia

Va de
administracin

Periodos de abstinencia

Nmero de sustancias total que ha consumido

Patrn de consumo

Psicloga Amparo Calandn

Tratamientos anteriores

HISTORIA PSICOSOCIAL

Variables adictivas

1.- Problema que presenta el paciente

2.- Adquisicin del problema

3.- Estadio motivacional en el que se encuentra

HISTORIA SOCIO- COMUNITARIA

1.- Situacin laboral

2.- Nivel educativo

3.- Situacin judicial

EVALUACIN SOCIOFAMILIAR

Nombre

Composicin Familiar:
Parentesco

Edad

Situacin laboral

Relacin familiar y frecuencia de contacto

Psicloga Amparo Calandn

Situacin familiar actual

Estilo educativo

Incidencias relevantes a nivel familiar

Grado de desestructuracin familiar

Reacciones familiares ante la drogodependencia-grado de implicacin de la familia

SITUACIN PSICOPATOLGICA

FORMULACIN

OBJETIVOS Y PLAN DE TTO

Objetivos

Tratamiento