36-190-A-10

Libre circulacin area de las vas

respiratorias en anestesiologa
Mascarilla
B.

George
C. Troje

M. Bunodire

B. Eurin

larngea

intubacin

traqueal

nicamente la accin de los msculos dilatadores de la faringe mantiene permeables las

vas respiratorias superiores. La anestesia general deprime la accin de estos msculos.
Para contrarrestar dicho efecto existen varias soluciones:
cnulas orofarngeas o nasofarngeas con ventilacin a travs de mascarilla facial,
ms o menos asociadas a maniobras externas que buscan situar la cabeza y subluxar
2014

la

mandbula;

mascarilla larngea;
intubacin orotraqueal o nasotraqueal.
La intubacin traqueal es una tcnica de rutina en anestesiologa, pero puede resultar
difcil en el 1 al 5 % de los pacientes. El reconocimiento previo de tales dificultades se
basa en la prueba de Mallampati, la medida de la abertura de boca y de la distancia
entre cartlago tiroides y mentn. No obstante, entre el 20 y el 30 % de los pacientes
difciles de intubar no son detectados a pesar de estas pruebas. Es preciso que todo
anestesilogo conozca en profundidad las diversas tcnicas de ventilacin, en caso de
que exista imposibilidad de intubacin: mascarilla larngea y ventilacin por catter
intercricotiroideo en particular. Si se prev que la intubacin traqueal va a ser difcil,
existen diversas tcnicas que se podrn utilizar: la intubacin con fibroscopio, la intubacin retrgrada, la utilizacin de esptulas especiales de laringoscopio. El nio presenta particularidades para la intubacin: baja reserva en oxgeno, lengua gruesa, epiglotis voluminosa, laringe alta, laringe cnica con regin subepigltica estrecha. Los
mtodos deben ser bien conocidos, ya que poseen una especificidad y las situaciones
de hipoxia sobrevienen rpidamente en este terreno.

2014

2014

Introduccin
La libre circulacin area de las vas respiratorias es necesaria para permitir el paso del aire (o de la mezcla gaseosa
que se respire) desde el exterior hasta las superficies de
intercambio con el sistema circulatorio, es decir, los alveolos pulmonares. Se distinguen las vas respiratorias superiores, que se extienden desde la boca o la nariz a la glotis, y
las vas respiratorias inferiores, o rbol traqueobronquial,
situadas por debajo de la glotis.

El libre acceso de las vas respiratorias es esencial para la

vida de cualquier persona, ya que las reservas de oxgeno
del organismo slo permiten unos pocos minutos de vida.

Brigitte GEORGE: Praticien hospitalier.

Christian TROJE: Praticien hospitalier.
Michel BUNODIRE : Anesthsiste-ranimateur,

Dichas reservas estn esencialmente representadas por el

aire intrapulmonar. Por lo tanto, la anestesia general, as
como todas las alteraciones de la conciencia, perturban las
funciones que permiten el mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias superiores. Corresponde al
anestesilogo utilizar las maniobras apropiadas para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias.

Anatoma
La abertura del rbol respiratorio
medio de la nariz y/o de la boca.

en

el exterior

se

hace por

Nariz y fosas nasales (figs. 1 y 2)

Clinique Hartman,

92200

Neuilly-sur-Seine.
Benoit EURIN: Professeur des Universits, chef de service.
Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpital Saint-Louis, 1,
nue, Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.

ave-

Representan la va normal de la respiracin, pues su mucosa permite una humidificacin, un recalentamiento y un

aclaramiento particular del aire inspirado. Adems, en la
parte superior de la pirmide nasal esta mucosa est dotada
a 1

de receptores olfativos. La boca puede participar en la

en caso de esfuerzo o de riesgo respiratorio.

res-

piracin

Las fosas nasales estn compartimentadas en dos espacios

ms o menos simtricos a ambos lados de un tabique mediano. En las paredes laterales se encuentran, a cada lado, tres
cornetes, superior, medio e inferior, cuya direccin es anteroposterior (fig. 1 ). El cornete inferior es el factor que limita el dimetro de cualquier sonda de intubacin introducida por va nasal (fig. 2). Los senos esfenoidales, etmoidales,
maxilares y frontales se drenan por orificios situados en las
paredes laterales de las fosas nasales por encima del cornete

superior.
pared interna,

cerca del orificio de la narina, existe

de rica vascularizacin llamada mancha vascular,
cuyo traumatismo puede originar abundantes epistaxis. La
direccin de las fosas nasales, para la introduccin de una
sonda, ha de ser considerada como anteroposterior, es
decir, paralela al paladar seo.

En la

una zona

La inervacin sensitiva de las fosas nasales est asegurada por

el nervio esfenopalatino, rama del nervio maxilar superior,
que a su vez es una rama del trigmino (quinto par craneal).

Faringe (fig. 3)
Se divide

partes: la rinofaringe, la orofaringe y la

La rinofaringe (o nasofaringe) se extiende
desde los orificios posteriores de las fosas nasales, o coanas,
hasta el velo del paladar. Las trompas de Eustaquio desembocan en las paredes laterales de la rinofaringe. Unen el
odo medio con la rinofaringe y permiten el equilibrio de
presin entre la caja del tmpano y la presin atmosfrica
que reina en la faringe.
En las paredes laterales de la orofaringe se encuentran las
amgdalas palatinas, bordeadas en su parte delantera por el
pilar anterior (o msculo glosoestafilino) y en su parte posterior por el pilar posterior (o msculo faringoestafilino).
El pilar anterior contiene tambin la rama lingual del nervio glosofarngeo (noveno par craneal). Los pilares anteriores y el borde libre del velo del
paladar, del que cuelga la
vula, separan la orofaringe de la boca y forman el istmo de
las fauces.
A un nivel inferior, la laringofaringe muestra, de arriba a
abajo, la epiglotis, el orificio larngeo y luego la cara posterior de la laringe, marcada por dos salientes, que se deben
a los cartlagos aritenoides y cricoides. En un corte horien tres

faringolaringe.

Corte frontal de la nariz y de la boca (segn Finucane

1. Cornetes; 2. seno maxilar; 3. sonda; 4. lengua.

[~]).

3 Faringe (visin posterior) (segn Finucane " ID="I14.49.7">["]).

1.

Nasofaringe;

2.

orofaringe; 3. laringofaringe.

zontal, la laringofaringe tiene forma de herradura que

Corte sagital de la nariz (segn Finucane " ID="I14.4 .9">["]).

1. Comete inferior; 2. comete medio; 3. comete
cio de la trompa de Eustaquio.
a 2

superior;

4. orifi-

ro-

dea a la laringe. Las extremidades laterales forman los canales laringofarngeos. La faringe est cerrada por detrs, en
toda su extensin, por una pared muscular, cncava hacia
delante, insertada en su parte superior a la parte mediana
de la base del crneo y lateralmente al hueso hioides, a los
cartlagos tiroides y cricoides. Estos msculos son los cons-

Los msculos de la lengua se inserel hueso hioides, el maxilar inferior y la apfisis del
estiloides. Estn tambin relacionados con el velo del paladar y con las paredes de la faringe.
La inervacin sensitiva de la lengua est asegurada, en sus
dos tercios anteriores, por el nervio lingual (rama del quinto par craneal) y, en su tercio posterior, por el nervio glo-

trictores superiores, medios e inferiores de la faringe. Otros

msculos tienen una accin elevadora, como el estilofarngeo. Los msculos constrictores estn inervados por ramas
del vago y del glosofarngeo. El constrictor inferior recibe
asimismo ramas del nervio recurrente. El msculo estilofarngeo est inervado por el nervio glosofarngeo.
La inervacin sensitiva de la faringe proviene del plexo
farngeo, al que se anastomosan ramas de los nervios gloso-

deglucin y en el gusto.
tan en

sofarngeo.

farngeo, vago -o neumogstrico- y simptico.

El velo del paladar recibe su inervacin sensitiva de ramas
del nervio maxilar superior (rama a su vez del quinto par

Laringe (fig. 4)
Este rgano, situado en la encrucijada aereodigestiva, tiene
dos funciones esenciales. La primera consiste en un papel
de barrera que se opone al paso de todo slido o lquido
hacia las vas respiratorias. La segunda es la fonacin.

craneal).
La nasofaringe obliga a hacer un ngulo de 90 a las
corrientes de aire entre las fosas nasales, de eje anteroposterior, y la orofaringe, de eje cefalocaudal. Dicho ngulo
explica las dificultades que se pueden encontrar para hacer
progresar una sonda de intubacin introducida por la
nariz, a partir del velo del paladar.

La laringe posee una estructura cartilaginosa que evita todo

colapso durante las presiones negativas inspiratorias. Dicha
estructura est compuesta por tres cartlagos impares y
medianos: el epigltico, el tiroides y el cricoides, y por dos
cartlagos pares y simtricos: los aritenoides, prolongados

Las formaciones linfoideas estn bastante desarrolladas en

la faringe y, en caso de hipertrofia, pueden dificultar la intubacin. Las vegetaciones adenoides estn situadas en la
pared posterior de la rinofaringe y en torno al orificio de las
trompas de Eustaquio; las amgdalas palatinas se hallan en
las paredes laterales de la orofaringe.

hacia arriba por los corniculados.

El cartlago epigltico (fig. 5) cierra por arriba la laringe
durante la deglucin. De estructura plana, posee forma de
corazn, cuya extremidad superior libre y redondeada est
marcada por una escotadura mediana. Su extremidad inferior es puntiaguda y se halla ligada al cartlago tiroides por
el ligamento tiroepigltico. La parte mediana del cartlago
Boca
epigltico, en su aspecto anterior, est unida a la base de la
La boca es utilizada a menudo para la laringoscopia y como lengua y al hueso hioides a travs de los ligamentos glosoeva de introduccin de las sondas de intubacin. Su grado pigltico y hioepigltico. Dichos ligamentos forman un
de abertura es, de esta manera, un elemento importante pliegue glosoepigltico saliente rodeado en cada lado por
para el xito de una intubacin bajo visin directa. En aber- dos depresiones denominadas valculas. La extremidad de
tura mxima, un espacio de entre 50 y 60 mm separa " ID="I15.30.12">nor- la esptula de Macintosh debe ser colocada en este pliegue,
malmente a los incisivos.
llamado glosoepigltico medio.
La cavidad bucal est limitada en la parte de arriba por la
El cartlago tiroides (fig. 4) est constituido por dos lminas,
bveda palatina, prolongada hacia atrs por el paladar blan- ligadas entre s en la lnea media, que forman un ngulo
do, lateralmente por los dientes y las mejillas y, en la parte diedro abierto hacia atrs. Este ngulo es ms agudo en el
inferior, por el suelo de la boca, que soporta a la lengua. hombre que en la mujer, lo cual explica la prominencia
sta es un rgano muscular con funcin en la palabra, en la masculina de la escotadura tiroidea, la nuez de Adn. En
*

Laringe: plano frontal (A) y anterolateral (B).

1. Epiglotis; 2. hueso hioides; 3. membrana tiroidea; 4. cuerno superior; 5. nuez de
Adn; 6. cuerpo del cartlago tiroides; 7.
membrana cricotiroidea; 8. cartlago cricoides ; 9. membrana cricotraqueal.

Epiglotis, vista superior (segn Finucane [s]).

1. Epiglotis; 2. ligamento glosoepigltico; 3. valcula;
la lengua.

4. base de

El cartlago cricoides tiene forma de anillo con el engaste posterior. Se articula por arriba con el cartlago tiroides y por
atrs con los aritenoides. Est unido por delante con el cartlago tiroides por la membrana cricotiroidea, acceso privilegiado hacia las vas respiratorias en caso de imposibilidad
de intubacin.
Los aritenoides son pequeos cartlagos con forma de pirmides triangulares cuya cara inferior se articula con el engaste
posterior del cricoides. Su cara interna y lisa est recubierta
por una mucosa, mientras que las laterales sirven para inserciones musculares. La extremidad inferointerna sirve de
insercin a las cuerdas vocales o ligamentos tiroaritenoideos,
unidos por delante a la parte mediana de la cara interna del
cartlago tiroides (fig. 6). As, la rotacin interna de los aritenoides tensa las cuerdas vocales y cierra la glotis, mientras
que la rotacin externa las distiende y abre la glotis.
El orifirio gltico o glotis (fig. 7) est delimitado por las cuerdas vocales. Cuando stas se hallan en abduccin, la glotis
adopta una forma triangular con vrtice anterior. En la
parte de atrs, el orificio gltico est limitado por un pliegue que une a los dos cartlagos aritenoides.
Las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales (fig. 6) estn
constituidas por el pliegue inferior del ligamento ariepigltico. Estas bandas ventriculares son paralelas a las cuerdas
vocales y estn separadas de ellas por los llamados ventrculos larngeos.
La glotis separa a la laringe en dos partes: una superior o vestbulo y otra inferior, que se extiende entre el plano gltico
y el borde inferior del anillo cricoideo.
La laringe est recubierta por un epitelio ciliado de tipo respiratorio, a excepcin de las cuerdas vocales, que estn
recubiertas por un epitelio malpighiano no queratinizado.
Esto explica el color blanco, incluso nacarado, de las cuerdas vocales, lo cual las diferencia de las dems estructuras

larngeas.
La inervacin de la laringe est asegurada por dos ramas
del nervio vago (o neumogstrico, o dcimo par craneal),
por el nervio larngeo superior y por los recurrentes.
El nervio larngeo superior nace del neumogstrico durante
su trayecto cervical. Pasa entre el asta mayor del hueso hioides y el cartlago tiroides (lugar en donde resulta fcil bloquearlo) y luego se divide en una rama interna, sensitiva, y
una rama externa, motora. La rama interna conduce la sensibilidad de la base de la lengua, de la faringe, de la epiglotis
y del vestbulo larngeo. La rama motora inerva a los nicos
msculos tensores de las cuerdas vocales: los cricotiroideos.

6 Laringe,

corte sagital.
1. Epiglotis; 2. ligamento hioepigltico; 3. hueso hioides; 4. membrana tirohioidea; 5. cartlago tiroides; 6. banda ventricular (falsa
cuerda vocal); 7. cuerda vocal; 8. aritenoides; 9. ligamento cricotiroideo ; 10. cartlago cricoides; 11. ligamento cricotraqueal.

las extremidades

posteriores se encuentran, en ambos

prolongaciones o cuernos superiores e inferiores. Los cuernos inferiores se articulan con el cartlago cricoides. El borde superior del cartlago tiroides est ligado
lados,

por

unas

una

membrana al borde inferior del hueso hioides

(membrana tirohioidea).
4

Los nervios recurrentes son tambin ramas del neumogstrico que, tras hacer un bucle bajo el cayado de la aorta a la
izquierda y la arteria subclavia a la derecha, suben por
detrs del tiroides e inervan a todos los msculos intrnsecos de la
laringe, a excepcin de los cricotiroideos. Adems,
aportan la inervacin sensitiva de la laringe por debajo del

plano gltico.
As,

en caso de
parlisis bilateral del nervio recurrente, la
accin de los nervios larngeos superiores ya no se halla
contrarrestada y se asiste a una aduccin de las cuerdas
vocales, con obstruccin de las vas respiratorias. La afectacin simultnea de los nervios recurrentes y de los larngeos superiores deja a las cuerdas vocales en posicin intermedia, la misma que se observa tras la curarizacin.

Trquea
Se encuentra a continuacin de la laringe, bajo el anillo cricoideo. Tiene una longitud de unos 15 cm en el adulto y
posee un dimetro de unos 2,5 cm. Al corte tiene una
forma de letra D mayscula, con el tramo vertical de dicha
letra en situacin posterior. Se dirige hacia abajo y hacia
atrs, y de ah la necesidad en el paciente acostado de adoptar una posicin con 15 de declive para situar la trquea en
el plano horizontal.

Fisiopatologa de la obstruccin
de las vas respiratorias superiores
La

inspiracin genera en las vas respiratorias una presin

negativa que tiende a colapsarlas [""1. Algunas partes son
mantenidas abiertas por una estructura sea o cartilaginosa : fosas nasales, laringe, trquea. Se mantienen abiertas de
forma espontnea. Otras, de estructura esencialmente muscular (nasofaringe y orofaringe), para mantenerse abiertas
deben soportar la accin inspiratoria de los msculos dilatadores de la faringe. Algunos msculos actan sobre el velo
del paladar, liberando con su accin el espacio nasofarngeo ; otros provocan una protrusin de la lengua, como el
geniogloso. Por ltimo, un grupo muscular acta sobre el
hueso hioides, desplazndolo hacia adelante por una

bajo anestesia era debido a una cada de la lengua

hacia atrs, contra la pared farngea " ID="I17.61.7">[4 ]. Sin embargo,
varios trabajos recientes ponen en entredicho la zona de
obstruccin y la sitan en el velo del paladar o en la epiglotis, que se ponen en contacto con la pared farngea posterior [1. H2. 112. 122]. Dicha ausencia de actuacin de la gravedad
sobre la lengua explica que estos fenmenos de obstruccin
de las vas respiratorias se observen tanto en decbito dorsal como lateral ["7].
Es preciso, no obstante, sealar que el decbito dorsal es
responsable por s mismo de una reduccin del volumen
toso o

farngeo " ID="I17.71.2">[1i4].

La distribucin anatmica interviene en la permeabilidad
de las vas respiratorias superiores: los individuos que roncan o los pacientes con apnea del sueo sufren de reduccin del volumen farngeo [~]. Asimismo, la edad y la sobrecarga ponderal se acompaan de una reduccin del volumen farngeo y esto de manera ms importante en el hombre que en la mujer " ID="I17.78.6">[6 ].

Maniobras

empleadas para mantener la

permeabilidad de las vas respiratorias
superiores
La obstruccin de las vas
en dos niveles:

respiratorias superiores

se

sita

la epiglotis, que, al bascular hacia atrs, obstruye las

respiratorias ponindose en contacto con la pared
farngea posterior;
en la rinofaringe, por desplazamiento del velo del paladar, que se pone en contacto con la pared posterior de la
faringe.

en

vas
-

accin combinada de los msculos elevadores y de los subhioideos, que tienden a hacerlo descender. De esto resulta
una dilatacin y una estabilizacin de la orofaringe. Estas
activaciones musculares preceden en unos milisegundos a
la activacin del diafragma, estabilizando as las vas respiratorias antes de que se vean sometidas a la depresin inspiratoria intraluminal z"1]. Adems, las vas respiratorias
contienen receptores sensibles a las presiones negativas,
que pueden desencadenar una activacin de los msculos
dilatadores de la faringe " ID="I17.47.5">["]. La anestesia local tpica
puede disminuir esta activacin muscular " ID="I17.48.6">["] y tambin
favorecer la obstruccin de las vas respiratorias. La hipercapnia y la hipoxia tienen asimismo una accin facilitadora
sobre la actividad de estos msculos ["].
La anestesia general y la sedacin disminuyen el control
central de la ventilacin y la actividad de los msculos de las
vas respiratorias superiores " ID="I17.54. ">[He;. " ID="I17.54.5">1"1.
De esta manera, la anestesia general, adems de deprimir el
control de la respiracin, posee asimismo una tendencia a
colapsar las vas respiratorias.
Durante mucho tiempo se ha considerado que el origen de
la obstruccin de las vas respiratorias en el paciente coma-

Laringe: corte.
Obstruccin de las vas respiratorias superiores por la epiglotis.
Desplazamiento anterior del hueso hioides liberando las vas
respiratorias superiores (segn Boidin ["1).
1. Epiglotis; 2. lengua; 3. hueso hioides; 4. cartlago tiroides.

a.

b.

a 5

12

Cnula

nasofarngea.

13

Cnula

nasofarngea instalada (segn Dorsch JAy Dorsch SE P41).

9 Aplicacin de la mascarilla.

Adems, dichas maniobras mejoran tambin el acceso

farngeo [~?] .
10

naso-

Cnula

orofarngea. 1. Longitud; 2. Extremo exterior; 3. Parte

reforzada; 4. Conducto de aire.

Cnulas
Utilizadas para ayudar a mantener la libre circulacin area
en las vas respiratorias
superiores " ID="I18.27.6">["], provocan un avance
de la base de la lengua y, por lo tanto, del hueso hioides.
Se las clasifica en dos categoras: las cnulas orofarngeas y
las nasofarngeas.
Las cnulas orofarngeas (fig. 10), de colocacin muy fcil y
poco traumtica, son utilizadas con frecuencia. Se han creado muchos modelos, pero la ms clsica y la ms empleada
es la cnula de Guedel. Busca avanzar la masa
lingual y abre
tambin un canal entre la lengua y el paladar. Para ser eficaz, su talla debe estar adaptada a la distancia entre el arco
dental y la faringe (fig. 11), evaluada de antemano a travs
de la distancia entre la comisura labial y el ngulo mandibular " ID="I18.39.2">[ ].
Su colocacin se hace en dos tiempos:
introduccin en la boca, con la concavidad en direccin

11

Cnula orofarngea instalada

(segn

Dorsch JA y Dorsch SE

["J).

ceflica;
hacia la faringe, tras una rotacin de 180
subluxacin maxilar.
Adems, estas cnulas muy rgidas a la altura de la zona dental evitan en el paciente intubado la obstruccin de un tubo
orotraqueal por mordedura.
Las cnulas nasofarngeas (fig. 12) son menos empleadas, ya
que, como cualquier sonda introducida por va nasal, hacen
correr el riesgo de epistaxis. Una vez situadas, mantienen
abierta una va que va del orificio externo, situado en las
narinas, hasta la faringe por detrs de la base de la lengua
-

progresin

asociada

Tal

lo ilustra la

figura 8, la obstruccin de la epiglotis

resuelta, un desplazamiento hacia adelante del hueso hioides " ID="I18.7.5">[z]. Varias maniobras pueden ser
como

necesita, para

ser

utilizadas con tal fin:

flexin de la columna cervical colocando un cojn bajo
la cabeza (7 a 10 cm), en lo que se denomina posicin

enmendada;
extensin de la cabeza sobre la columna cervical,
haciendo bascular la articulacin atloidooccipital;
subluxacin anterior del maxilar inferior actuando sobre
la rama ascendente (poniendo atencin al riesgo de parlisis
facial en caso de apoyarse de forma prolongada sobre dicho
nervio " ID="I18.17.2">["]) o de traccin sobre el mentn (fig. 9).
Todas estas maniobras provocan una tensin de las estructuras hiomaxilares y, por lo tanto, un avance del hueso hioides
a causa de la concavidad de la cara anterior del cuello.
-

a una

(fig. 13).

a 6

Mascarillas faciales (fig. 14) j?-j]

Son empleadas para ventilar a un paciente con apnea o para hacerle inhalar una mezcla gaseosa apropiada. En ambos
casos han de estar ligadas a un circuito ventilatorio.

En la otra extremidad de ese tubo se halla un empalme de

15 mm destinado a adaptarse al circuito ventilatorio.
Dicho tubo es curvo y sirve, por lo tanto, para transferir
los gases, a travs de la boca y de la parte alta de la faringe, hasta la mascarilla. En sta, dos laminillas verticales se
extienden ante el abocamiento de la extremidad gltica
del tubo, para evitar que la epiglotis se introduzca en l
(fig. 16 A). Una lnea negra seala el borde posterior del
tubo para permitir descubrir cualquier rotacin axial. Las
mascarillas larngeas estn disponibles en seis tallas para
poder adaptarse desde el lactante al adulto (cuadro I).
Otro modelo, llamado mascarilla reforzada, tiene un
tubo del tipo sonda armada. Al ser ms flexible, resulta posible desplazarlo sin movilizar la mascarilla. Est indicado en
la ciruga endobucal. El dimetro interno del tubo es ms
pequeo que en las mascarillas estndar, pero su longitud

mayor (cuadro II).

Los materiales comercializados en la actualidad permiten
ser reutilizados y,
por lo tanto, deben ser esterilizados en el
autoclave tras limpieza y descontaminacin, respetando la
temperatura mxima de 134 C, pues la silicona puede
verse afectada a
temperaturas muy elevadas.
es

Instalacin

15

Ceidor.

Tienen todas una forma cnica, con una entalladura que se

aplica sobre la lnea saliente de la nariz. En el vrtice del
cono se halla un orificio de 22 mm de dimetro, destinado
a ser adaptado al circuito ventilatorio. En su base se halla un
rodete que asegura la hermeticidad con la cara. Estn
hechas de caucho y llevan a veces una parte de plstico
transparente. Alrededor del orificio se encuentra a menudo
un anillo metlico con ganchos destinados a sujetar las bandas de un ceidor aplicado en torno al cuello con el fin de
mantener firmemente la mascarilla sobre la cara (fig. 15).
Sea cual sea el modelo, existen varias tallas de mascarillas
faciales. Es muy importante disponer de todas ellas y escoger
la que se adapte mejor al paciente, de manera que cubra
bien la zona nasobucal, sin ser demasiado grande, debido al
riesgo de traumatismo del ojo en su comisura interna.

Mascarilla

larngea

La mascarilla larngea es un dispositivo de control de las

vas respiratorias superiores desarrollado por el anestesilogo londinense Brain en 1983 [28]. Se trata de una mascarilla
que se adapta al orificio superior de la laringe. Se coloca
por encima de este orificio, es decir, en la faringe. Dicha
posicin est en relacin con la regin que atraviesan los
alimentos durante la deglucin y, por lo tanto, es poco refle-

La mascarilla debe ser verificada de antemano, dado que se

trata de un material reutilizable. El rodete ha de ser insuflado, inspeccionado y desinsuflado, mantenindolo sobre
una superficie lisa para
que est aplanado y ligeramente
levantado. En el mercado hay un aparato, el Deflator, que
sirve para dar forma a la mascarilla mientras se desinsufla.
Se la lubrica luego con un gel, anestsico o no, evitando que
entre en el cono.
Tras una oxigenacin previa con la ayuda de la mascarilla
facial, se induce la anestesia. Ha de ser bastante profunda
para relajar el maxilar inferior y deprimir los reflejos de las
vas respiratorias superiores. La curarizacin resulta intil,
pero no est contraindicada en caso de utilizacin de la
mascarilla larngea. El propofol, a causa de su accin
fuertemente depresiva sobre los reflejos de las vas respiratorias superiores, se adapta muy bien a la instalacin de una
mascarilla larngea.
Una vez inducida la anestesia, una mano sita la cabeza en
extensin sobre la columna, que est asimismo un poco flexionada (posicin enmendada). La otra mano sostiene la
mascarilla larngea por el tubo, como un lpiz y la introduce en la boca con la abertura hacia abajo, es decir, hacia
la lengua. El ndice se sita en la unin entre el tubo y la
mascarilla (fig. 16 B). Es preferible que el anestesilogo
lleve guantes. Se fuerza entonces la mascarilla contra el
paladar seo y despus hacia abajo. El ndice aplica firmemente el conjunto del dispositivo contra el paladar seo
y luego el blando, tan lejos como se lo permita la longitud
Cuadro L- Diferentes tallas de mascarilla

larngea.

xgena.

Descripcin
El modelo estndar est fabricado en silicona. Se compone
de una parte cnica de forma oval, rodeada de un rodete
inflable, que forma la mascarilla propiamente dicha. Un
tubo cortado a bisel, que forma un ngulo de 30 con el eje
del cono, se adapta al vrtice de la mascarilla.
7

Cuadro IL-

Comparacin

tubos (en mm).

entre

mascarillas

larngeas

estndar y mascarillas

larngeas reforzadas (R).

Dimetro interno y

longitud de los

del ndice y la abertura de la boca (fig. 16 C). Ese acto

diciona en gran parte el xito de la instalacin.

con-

Una sensacin de resistencia caracterstica indica que la

mascarilla se halla bien situada. Al intentar empujarla
ms lejos mediante una leve presin, se puede sentir la
transmisin de este movimiento al cartlago tiroides. El
inflamiento del baln provoca un ligero saliente en
ambos lados del cuello, as como una ligera subida del
tubo (1 a 2 cm).
Se conecta entonces la mascarilla al circuito de anestesia.
Unas cuantas insuflaciones eficaces y un capngrafo muestran el carcter funcional del dispositivo. La auscultacin
pulmonar confirma el paso de los gases.
Es indispensable prevenir la mordedura del tubo por parte
del paciente. Con tal fin han sido propuestas varias soluciones (cnula de Guedel, protector de
endoscopio, etc.). La
ms sencilla es un pequeo tampn de compresas deslizado
entre los dientes y luego fijado al tubo. La mascarilla, por
medio de su tubo, es luego fijada a la cara con esparadrapo
sobre el maxilar inferior.

Facilidad de instalacin de la mascarilla

de modelo estndar

da tras los aritenoides y el cricoides. Adems, esto provoca

una oscilacin larngea hacia adelante, exponiendo menos
el orificio superior de la laringe hacia la mascarilla larngea.

Supervisin
Conviene mantener al paciente en un estado suficiente de
anestesia y tratar que la lnea negra permanezca orientada
hacia el labio superior.

Despertar
La mascarilla larngea es muy bien tolerada, incluso con
una anestesia muy ligera. Se la
puede dejar insertada hasta
la sala de recuperacin, donde es retirada por el propio
paciente, o por el personal entrenado. No es indispensable
desinsuflar el baln.

Cuando el paciente retira la mascarilla por s mismo, su

grado de conciencia es tal que los reflejos protectores estn
restablecidos. Las secreciones bucofarngeas son entonces
tragadas.

larngea

En el adulto hay unanimidad en cuanto a esta facilidad de

instalacin. En manos de anestesilogos no entrenados, el
porcentaje de xito vara entre el 94 y el 99 % [HI. 34, " " ID="I21.25.15">H"]. El
porcentaje de xito en el primer intento est entre el 76 y

el 80% ["4. IU].

Ventajas
larngea

experiencia

se

En un estudio con distribucin aleatoria (mndom) y comparacin con la intubacin traqueal, este porcentaje de xito
qued confirmado " ID="I21.32.3">["]. En manos de un personal poco
entrenado (estudiantes supervisados en el quirfano), el
porcentaje de xito es el mismo (94 %) y bastante mejor
que el de la intubacin traqueal [jz]. En todos los casos la
instalacin de la mascarilla es rpida (20 a 38 segundos),
comparada con la intubacin traqueal [4~l, 1321 .

Comparada con la mascarilla facial con cnula de Guedel [,,] ,

la instalacin de la mascarilla larngea por parte de personal
poco experimentado (estudiantes supervisados en el quirfano) obtiene una ventaja notablemente superior (el 84 %
frente al 43 %). Esta superioridad puede manifestarse por la
ms infrecuente aparicin de episodios de desaturacin de
oxgeno, comparada con la utilizacin de la mascarilla facial
con

cnula de Guedel

[1[4].

inconvenientes de la mascarilla

En

comparacin con
Ventajas

Se considera que para lograr una buena

necesita un mnimo de 15 inserciones.

Liberacin de las

la mascarilla

manos

del

facial

anestesilogo

ya que,

una

insertada, no hay que reajustarla o mantenerla 1 "~] ; adems, la mascarilla larngea exige menos pericia que la aso-

vez

ciacin de mascarilla facial y cnula.

La seguridad del mantenimiento de la permeabilidad de
las vas respiratorias superiores es mejor que con la asociacin de mascarilla facial y cnula orofarngea o nasofarngea. Se observan menos episodios de desaturacin arterial de oxgeno [].

Inconveniente
La necesidad de una anestesia profunda en la induccin
para instalar la mascarilla, como para una intubacin tra-

queal.
En

comparacin con la intubacin traqueal

Ventajas

Ausencia de curarizacin para su instalacin y su tolese evitan as los inconvenientes de los curares.

rancia ;

Menores riesgos traumticos durante la insercin de la

mascarilla larngea en comparacin con la intubacin traqueal bajo laringoscopia: roturas de dientes, traumatismos
de las estructuras glticas, edema de laringe [~], intubacin
esofgica o bronqutica poco afortunada ["". D2].

Incidentes de la instalacin
El fracaso de la instalacin de la mascarilla larngea conduce a proceder a una nueva tentativa. Este fracaso se debe
muy a menudo a un paso defectuoso desde el paladar blando a la parte posterior de la hipofaringe y/o a una anestesia demasiado ligera [].
La obstruccin completa de las vas respiratorias es el principal incidente en la instalacin de una mascarilla larngea.
Puede alcanzar el 1 % en el adulto " ID="I21.54.8">["] y el 2 % en el nio
[ 1411Se debe a la oscilacin posterior de la epiglotis o a la
creacin de un pliegue ariepigltico ante la glotis " ID="I21.56.9">["]. Se
han descrito hernias de la epiglotis en las hendiduras de la
mascarilla larngea [""].

presin cricoidea (maniobra de Sellick) disminuye las

posibilidades de una buena insercin de la mascarilla larngea, puesto que la obturacin cricoidea de la boca esofgica
impide que la extremidad inferior de la mascarilla descienLa

Menor trabajo ventilatorio en comparacin con la intubacin traqueal para el paciente con ventilacin espont-

nea

" ID="I21.108.2">["].

Menos dolores larngeos postoperatorios; si bien estos

dolores son del orden de entre el 30 y el 49 % con la intubacin traqueal, slo alcanzan una incidencia de entre el 7
A K6.
~~" ~4] ; en el mismo
y el 9 % con la mascarilla larngea [4.
terreno, es preciso sealar el menor traumatismo de las
cuerdas vocales [11l4], lo cual hace recomendable el empleo
de la mascarilla larngea en los cantantes.
-

Menores reacciones cardiovasculares durante su insercin [32. 81, " ID="I21.1 7.4">l il)]las cuales son comparables a las que se observan con la asociacin de la mascarilla facial y la cnula de
-

a9

Guedel " ID="I2 .1.2">[71] ; asimismo, la retirada de la mascarilla larngea

provoca menos reacciones cardiovasculares que la extubacin [""] .
- Ausencia de aumento -incluso un descenso- de la presin intraocular durante su insercin, mientras que aumenta durante la intubacin y la extubacin traqueal [ 11!ill;
adems, la ausencia de tos durante los procedimientos de
extubacin es una ventaja importante en la ciruga oftalmolgica " ID="I2 .9.2">["]; esto tambin se ha observado en los pacientes con glaucoma " ID="I2 .10.4">["]. El riesgo de desplazamiento de la
mascarilla (0,3 %) durante la ciruga del segmento ceflico
parece mnimo con relacin a los problemas encontrados
con la intubacin traqueal (1,6 %), como dan testimonio
las grandes series publicadas " ID="I2 .14.5">[" " ].
La buena tolerancia de la mascarilla larngea con una
dbil profundidad de anestesia " ID="I2 .16.5">[1m. "~] es una ventaja para
obtener un despertar ms rpido del paciente. Esto es
importante en ciruga de corta duracin y en particular en
condiciones ambulatorias [l""]. Adems, esta buena tolerancia autoriza su retirada cuando el paciente est bien despierto y ha recuperado ya sus reflejos protectores de las vas
respiratorias. Hay menos riesgo de accidentes obstructivos
en la fase de despertar.
Inconvenientes
El principal inconveniente de la mascarilla larngea es el
riesgo de inhalacin del lquido digestivo que pueda
remontar por el esfago. En un porcentaje que va del 10 al
15 % de los pacientes, la boca de Kilian se halla en la superficie cubierta por la mascarilla larngea [""] y, en tales circunstancias, toda regurgitacin conduce a una inhalacin.
Adems, un cierto nmero de trabajos demuestran que la
presencia de la mascarilla larngea en la hipofaringe provoca un relajamiento en el tono del esfnter del esfago
distal [""], lo que podra explicar la mayor frecuencia de
las regurgitaciones con una mascarilla larngea en comparacin con los pacientes cuyas vas respiratorias estn controladas por una cnula de Guedel y una mascarilla facial
(25 % contra 0 %) " ID="I2 .38.5">[1 ]. Ese trabajo ha sido confirmado por
estudios del pH del esfago distal " ID="I2 .39.7">[z"], aunque otros lo
contradicen " ID="I2 .40.2">[2].
As, las situaciones en que existe un estmago lleno son
contraindicaciones para el uso de la mascarilla larngea. Sin
embargo, no se dispone en la actualidad de estudios que
comparen el riesgo de inhalacin con la mascarilla larngea, la mascarilla facial y la intubacin traqueal. En un estudio prospectivo que exclua a los pacientes con riesgo de
inhalacin (estmago lleno, obsttricos), Verghese encontr dos inhalaciones en un total de 2 350 pacientes [ ~"] . Un
metaanlisis sobre este asunto [~y] ha hallado una incidencia de inhalacin de 1 en 5 000. Estos valores no son muy
diferentes de los observados en las grandes series de la anestesia " ID="I2 .52.2">[" ].
El otro inconveniente de la mascarilla larngea con respecto a la intubacin endotraqueal est representado por la
menor facilidad para asegurar una ventilacin controlada.
El carcter hermtico de la mascarilla larngea con respec-

Cuadro III.- Mascarilla larngea: fraccin de fuga en porcentaje del

volumen corriente y frecuencia de la insuflacin gstrica (en %) en
funcin de la presin de ventilacin (segn Devitt et al []
).

las vas respiratorias desaparece cuando se aplica una

de 15 a 20 cm de agua en el circuito ventilatorio
(cuadro III). Los pacientes con una baja elasticidad toracopulmonar constituyen, pues, una contraindicacin para el
uso de la mascarilla larngea. Adems, la relativa frecuencia
con que la abertura esofgica se halla presente en la
superficie cubierta por la mascarilla larngea (10 a 15 %, vase
ms arriba) hace que durante la ventilacin controlada
exista el riesgo de insuflar el esfago y, por lo tanto, de provocar una dilatacin gstrica aguda. La frecuencia de dicha
insuflacin esofgica depende tambin de la presin de
insuflacin (cuadro III).
As, si la presin de insuflacin es inferior a 20 cm de agua,
la frecuencia de las insuflaciones esofagogstricas permanece aceptable. La presencia de una sonda de aspiracin nasogstrica no aumenta el riesgo, el cual, en tales circunstancias, no parece superior al observado durante una intubacin traqueal " ID="I2 .7 .3">["].
to a

presin

El protxido de nitrgeno (NZ0) se difunde en el rodede la mascarilla larngea, lo que puede aumentar su volumen y su presin [""]. Aunque esto parece tener poca
repercusin en la presin ejercida sobre la mucosa farngea, en caso de utilizacin prolongada, se aconseja una
supervisin de la presin del rodete.
El carcter reutilizable del material puede parecer incmodo en una poca que casi ha abandonado dicha prctica, reemplazndola por el material desechable, de uso
nico. Los procedimientos de esterilizacin han de ser, por
lo tanto, organizados de nuevo para este tipo de material.
Adems, los temores actuales en torno a agentes infecciosos
como el virus de la hepatitis C y los priones plantean grandes problemas de esterilizacin, ya que las altas temperaturas no son toleradas por las mascarillas larngeas.
-

te

Indicaciones

larngea como simple control de las vas

respiratorias
En la gran mayora de los casos, la mascarilla larngea
puede remplazar a la mascarilla facial. Aporta una mayor
seguridad de control de las vas respiratorias y libera las
manos del anestesilogo. El nico inconveniente es la necesidad de una anestesia profunda a la induccin para su

Mascarilla

insercin y, por supuesto, el coste de

su

utilizacin.

Anestesia de los cantantes

La mascarilla larngea est indicada, salvo si existe
cacin imperativa de intubacin traqueal.

una

indi-

Ciruga oftalmolgica
La ausencia de aumento de la presin intraocular con la
mascarilla larngea la convierten en una buena indicacin
en la ciruga a globo abierto.

Ciruga endobucal o por va endobucal

La mascarilla larngea (reforzada) encuentra aqu, de
manera sorprendente, otra indicacin. El riesgo de inhalacin de sangre

de restos tisulares parece muy dbil

" ID="I2 .1 2.1 ">[H7. 173] .

Aunque es preciso constatar que la mascarilla larngea es un

buen obstculo contra la inhalacin de lquido proveniente
de la boca, mientras que es muy mediocre en lo relativo a
los lquidos que remontan por el esfago.
De esta manera, la mascarilla larngea ha encontrado indicaciones donde la intubacin traqueal parece ser una tcnica un poco onerosa: adenoidectoma, amigdalectoma
para algunos [=z], extracciones dentales, fracturas de la
nariz.

10

Actos mdicos practicados

en

anestesia ambulatoria

Intubacin

de la mascarilla larngea se adaptan muy

bien a las condiciones respiratorias:
ausencia o menos dolores farngeos postoperatorios;
buena tolerancia de la mascarilla, lo que facilita el despertar del paciente;
buena adaptacin a las indicaciones habituales de la
ciruga ambulatoria.

traqueal simple

Algunas ventajas
-

Control de las vas respiratorias en caso

de dificultades de intubacin (vase ms adelante)

Debe recordarse el estmago lleno, los pacientes

cidad toracopulmonar baja (vase ms arriba).

con

elasti-

1,5 cm [3:].
Las inestabilidades de la columna cervical de origen traumtico o reumtico, pues la introduccin de la mascarilla larngea precisa el mismo movimiento raqudeo que la laringos-

copia [=] .
larngeos o amigdalares.
El asma, pues en caso de broncospasmo,
controlada sera imposible.

Otras situaciones han sido

contraindicaciones, pero
-

a veces

no son

la ventilacin

clasificadas

entre

compartidas por todos

las
los

la literatura mdica:

la obesidad mrbida;

el decbito lateral o ventral, pues en caso de dificultad

en el control de las vas respiratorias o de desplazamiento de la mascarilla larngea, la intubacin traqueal es difcil de realizar;

las anestesias de larga duracin, a causa de la voluntad

de controlar la ventilacin, de los riesgos de regurgitacin e inhalacin de lquido digestivo, de insuflacin de
aire en el estmago;

las intervenciones que aumentan la presin intraabdominal y, en consecuencia, la presin de ventilacin.

permite:

asegurar la libertad de las vas respiratorias;

facilitar la ventilacin con presin positiva intermitente;
proteger la trquea de las regurgitaciones y de las inhalaciones de lquido gstrico;
facilitar la aspiracin de las secreciones traqueo-

bronquiales.
Material

Los tumores

autores en

La intubacin
-

Las limitaciones de la abertura bucal: la introduccin de

la mscara larngea exige una abertura bucal mayor de

Definicin
La intubacin endotraqueal (IET) es el cateterismo de la
la trquea por medio de una sonda endotraqueal, que se puede conectar en el exterior a una fuente de
oxgeno y/o de gases y vapores anestsicos.

traqueal,

se

glotis y de

Contraindicaciones
-

que es un acto sencillo y ya codificacotidianamente

en el quirfano. Tambin en
practica
reanimacin y en medicina de urgencia. Esta tcnica necesita
un aprendizaje riguroso
para una eficacia y una rapidez ptimas y para limitar las complicaciones que puede provocar.
La intubacin

do,

Antes de realizar una intubacin traqueal, el anestesilogo

debe haber verificado los sistemas de aspiracin traqueobronquial y de ventilacin artificial, as como la bandeja
con el material de intubacin.
La

bandeja comprende:

un

laringoscopio,

con

esptulas

y rectas, de varias tallas, una pinza de Magill, sondas

endotraqueales, cnulas orofarngeas de diferentes tallas,
adaptadas al paciente, y otros diversos materiales.
curvas

Laringoscopio
El laringoscopio

se compone de un mango, de una esptude Macintosh (figs. 17, 18) en varias tallas, de 0 a 5,
y de un sistema de iluminacin. En posicin de funcionamiento, el laringoscopio y la esptula forman un ngulo de
90. Se utilizan igualmente esptulas rectas cuando se desea
someter la epiglotis (esptula de Miller), que existen en
varias tallas.

la

curva

17

Laringoscopio con su mango y su esptula.

A. Modelo con pistn ptico y bombilla interna.
B. Modelo clsico con bombilla externa.

11

18

de Macintosh (A) y de Miller (B) (segn Dorsch JA y

Dorsch SE [111).
1. Extremidad proximal; 2. collarn; 3. esptula; 4. casquillo de
la bombilla; 5. bombilla; 6. punta; 7. extremidad distal; 8. borde;
9. base; 10. contacto elctrico; 11. longitud utilizable; 12. taln.

Esptulas

19

Existen otras esptulas y laringoscopios disponibles en el

mercado. Son de utilizacin menos frecuente, reservados a
menudo para las intubaciones difciles.

Sondas

endotraqueales (SET)

Sonda de intubacin con ojo de Murphy.

1. Baln testigo; 2. vlvula de insuflacin; 3. extremidad del
paciente (distal); 4. longitud del baln; 5. ngulo del bisel;
6. conexin; 7. extremidad de la mquina (proximal); 8. graduaciones de longitud; 9. canal de insuflacin; 10. ngulo de curvatura ; 11. seal de posicionamiento.

Materiales
Las sondas ms utilizadas

en

la actualidad

son

de cloruro de

polivinilo (PVC) o, ms raramente, de silicona. Han reemplazado a las de caucho. La mayora de las veces son de uso
nico. El material debe responder a varios criterios [6J,
entre

los cuales:

transparente, para facilitar la supervisin de la acumulacin de las secreciones bronquiales y la condensacin

de los gases espirados;

ser

tener una

suave, que

interna y externa lisa y brillante,

humedezca, para facilitar la insercin de la

superficie

no se

ms all de los cornetes; las sondas orales tienen un bisel

que forma un ngulo de 45 " ID="I24.50.7">["] ; estas ltimas son a menudo calificadas de orales/nasales y utilizadas en ambas indicaciones.
En ellas hay una lnea radiopaca, que ayuda a localizarlas en
una radiografa. Igualmente, tienen graduaciones centimtricas a partir de la extremidad distal, que son tiles para
precisar la localizacin del bisel en la trquea y as evitar los
traumatismos de la carina o las intubaciones selectivas.

sonda y limitar frotamientos y la adhesin de las secrecio0

nes ;

solidez y una termolabilidad sufiposeer

rigidez,
cientes para impedir dobleces y compresiones y para favorecer la adaptacin de la sonda a la anatoma del
paciente.
una

una

Descripcin de la sonda (fig. 19)

La amplitud de curvatura de la sonda es de 12 a 16 cm
(estndar de la American Society for Testing and Materials). En
seccin transversal, las paredes interna y externa del tubo
son

circulares.

La

SET, sonda endotraqueal, termina en su parte distal en

un bisel; la abertura de este bisel se halla a la
izquierda
cuando la concavidad de la sonda mira hacia arriba, con el
fin de facilitar la insercin gltica de la sonda y la visibilidad
de la laringe durante la laringoscopia, ya que dicha sonda
se introduce
siempre por la derecha. Las sondas ms sencillas que responden a esta descripcin se llaman de Magill.
Las de Murphy poseen un ojo en la parte distal, llamado ojo
de Murphy, que debe asegurar el paso de aire si el bisel se
obstruye en contacto con la pared.
Las sondas nasales tienen un bisel que forma un ngulo de
30 con el eje longitudinal de la sonda, para facilitar el paso
12

Conexiones

Una conexin cnica une la extremidad proximal de la

sonda al sistema de ventilacin. Su talla, en milmetros, est
definida por el dimetro interno de la extremidad, que se
adapta a la sonda. La otra extremidad de la conexin (que
va a la mquina) es un conector normalizado de 15 mm de
dimetro externo. La talla de la conexin ha de ser la
misma que la de la sonda utilizada. Las conexiones ms frecuentemente utilizadas son rectas o bien forman un codo
en ngulo de 90.
Talla de la sonda de 0 a 10, segn la escala de Magill
En la actualidad, la talla de la SET est designada por el dimetro interno de la sonda en milmetros, que es la numeracin ms utilizada. A veces se utiliza, sobre todo en las
sondas de doble luz, la numeracin francesa ( french gauge o
charrire), que multiplica por tres el dimetro externo. La
longitud de la sonda aumenta al hacerlo su dimetro interno ; segn los fabricantes, vara de 14 a 36 cm y el dimetro
interior de 1,5 mm a 11 mm. El grosor de la pared de la
sonda puede variar entre 0,16 y 2,3 mm, en funcin de su
dimetro.
o

La eleccin de la talla ideal

-

responde

varios criterios:

provocar menos traumatismos en las mucosas;

evitar la obstruccin y la formacin de codos;
facilitar la aspiracin traqueobronquial;
crear la menor resistencia posible;

poder ventilar con presin positiva, sin fugas.

De hecho, para las sondas con baln insuflable, lo que cuenta es su circunferencia. Si es muy pequeo para la trquea,
es preciso aumentarle la
presin para obtener la hermeticidad y, si est a baja presin, se transforma en alta presin; si
es demasiado grande, se forman pliegues y aumentan los
riesgos de inhalacin a travs de ellos. La circunferencia del
baln debe ser igual al dimetro de la trquea ["31.

prctica y en el adulto, la sonda mejor adaptada en la

mujer es la que tiene entre 6,5 y 7,5 mm de dimetro inter-

cer una

mejor

visibilidad durante la intubacin. Son los

menos onerosos.

Se recomienda utilizar la talla ms grande de la sonda para

asegurar la hermeticidad con un baln poco insuflado.
-Los balones a baja presin tienen un gran volumen y una
superficie de apoyo traqueal ms grande que la de los balones de presin normal. Son utilizados cuando la intubacin
se prolonga durante varias horas. Los pliegues externos
favorecen las microinhalaciones []. La circunferencia del
baln insuflado a la presin atmosfrica ha de ser igual a la
de la trquea.
Adems, hay en la actualidad balones esponjosos disponibles en el mercado. Son ms eficaces contra las inhalaciones
y aseguran bajas presiones sobre la pared traqueal [13-].
-

En la

y, en el hombre, entre 7 y 8,5 cm.

Sobre la bandeja de intubacin debe haber tres tallas de
sonda: la escogida, una de talla inmediatamente inferior y
otra inmediatamente superior.
no

Baln insuflable

Rodea a la sonda de intubacin justo antes de su extremidad distal. A travs de un canal de insuflacin incorporado
en la pared de la sonda, est conectado a un baln testigo
externo. Se insufla el baln mediante un manguito a travs
de una conexin provista de vlvula antirretorno. El baln
es un sistema que permite, por una parte, la proteccin de
la trquea contra la inhalacin de lquido gstrico y de las
secreciones orofarngeas y, por otra, la ventilacin del
paciente con presin positiva, sin fugas. Permite igualmente centrar la sonda en medio de la trquea y tambin limitar los traumatismos de la mucosa traqueal por parte del
bisel de la sonda. Es, por el contrario, causa de complicaciones cuando, una vez insuflado, provoca una presin
excesiva sobre la mucosa traqueal, que conduce a la isquemia de dicha mucosa y a una estenosis secundaria a la intubacin. Las SET pueden estar provistas de baln a partir de
la talla 3.
El nivel de presin requerido en el baln debe asegurar la
hermeticidad de la SET sin perturbar la perfusin de la
mucosa traqueal. En principio, la presin superior a 25 cm
de agua ejercida lateralmente sobre la pared traqueal y
medida al final de la espiracin, impide toda inhalacin [<1].
No debe sobrepasar 30 cm de agua (22 mmHg) " ID="I25.43.10">[ "], cifra
en la que empieza una alteracin del flujo sanguneo traqueal, que desaparece por completo a los 37 mmHg. Esta
presin debe ser medida al final de la espiracin, controlada y ajustada 10 minutos despus de la intubacin y durante todo el tiempo de utilizacin de la SET, puesto que la presin en el baln aumenta durante la anestesia por difusin
del N20 en su interior.
Para lograrlo, existen sistemas de regulacin automtica de
la presin en el interior del baln (sistema de Lanz, de
Brandt). Se puede igualmente monitorizar dicha presin
durante la intubacin, o de manera intermitente, gracias a
un manmetro.
Los balones ordinarios o a presin normal tienen una superficie de contacto con la pared traqueal limitada y un dbil
volumen residual. La presin contra la pared traqueal, para
asegurar la hermeticidad, es elevada, de lo que se deduce
un riesgo importante. Se reservan para la intubacin de
corta duracin y tienen la ventaja de asegurar una buena
proteccin contra la inhalacin, de poseer una baja incidencia de dolor de garganta postoperatorio [""] y de ofre-

Sondas

especficas

Existen sondas nasales u orales de forma

utilizan
en la ciruga ceflica para alejar las
adaptada, que
conexiones y los circuitos de ventilacin del campo operatorio ; sondas sin baln, recomendadas especialmente en los
nios con una regin subgltica ms estrecha, lo cual asegura la hermeticidad de la sonda; sondas armadas o reforzadas para evitar los pliegues y las compresiones, utilizadas
sobre todo en la ciruga ceflica. No obstante, si el enfermo
muerde la sonda, sta conserva la deformacin, lo cual
puede dificultar la ventilacin.
Son

numerosas.

se

Otros elementos del

equipo

Debe contener cnulas orofarngeas de talla adaptada al

paciente, una pinza de Magill utilizada especialmente para la
intubacin nasal, un mandril elstico, una jeringa de 10 ml
para insuflar el baln, un clamp, esparadrapo, agua estril
para humedecer eventualmente las sondas, un nebulizador
de lidocana al 5 % y todas las conexiones y filtros tiles para
la ventilacin.

Tcnicas de intubacin

endotraqueal

Oxigenacin previa
La intubacin se lleva a cabo despus de haber oxigenado
con antelacin al paciente. La oxigenacin previa permite
un perodo de apnea sin riesgo de hipoxemia, al aumentar
la fraccin alveolar en oxgeno de la capacidad residual funcional, que constituye la reserva principal de oxgeno.
Puede realizarse de dos maneras:
aplicando de manera hermtica la mascarilla facial sobre
el paciente en ventilacin espontnea con oxgeno puro
durante 3 minutos; se obtiene as una desnitrogenacin en
un individuo sano;
pidindole al paciente que realice cuatro o cinco ciclos
-

respiratorios forzados, a plena capacidad vital,

con

oxgeno

puro.

Intubacin

orotraqueal

la actualidad la va de intubacin privilegiada en anestesia, en urgencia y, para algunos, en reanimacin.

La intubacin con laringoscopia directa necesita el alineamiento de los ejes fisiolgicos bucal, farngeo y larngeo
(fig. 20 A), con el fin de visualizar el orificio de la glotis,
lo cual se obtiene en la llamada posicin enmendada de
Jackson, que se efecta con el paciente en decbito dorsal
instalado sobre una mesa de operaciones a la altura del
epigastrio del cirujano, con la cabeza apoyada sobre un
cojn de 7 a 10 cm de espesor, para flexionar ligeramente
la columna cervical y alinear los ejes larngeo y farngeo
Es

en

13

20

(fig. 20 B), y los hombros descansando sobre la mesa. Se sita

la cabeza en hiperextensin moderada (articulacin atloidoocipital), de manera que se asegure el alineamiento del eje bucal con el eje faringolarngeo (fig. 20 C).
La intubacin por va oral (fig. 21) se practica en la gran
mayora de los casos bajo anestesia general con curarizacin. Se le puede asociar una anestesia local de la glotis en
el momento de su exposicin. El laringoscopio, que el anestesilogo tiene en la mano izquierda, es introducido por la
comisura labial derecha del paciente mientras que, con su
mano derecha, el anestesilogo le abre la boca, le protege y
le separa los labios. La esptula curva del laringoscopio es
insertada en la cavidad bucal a lo largo del borde derecho
de la lengua, hasta su base (fig. 21 A, B, E, F). Luego, el
anestesilogo sita la esptula en posicin mediana en la
cavidad bucal, apartando as la masa lingual a la izquierda,
y hace progresar la esptula hasta que su extremidad se
sita en el pliegue glosoepigltico. Para visualizar la glotis
debe, entonces, levantar el maxilar inferior y la lengua gracias a un movimiento de traccin hacia arriba y ligeramente hacia delante, siguiendo el eje del mango del laringoscopio (fig. 21 C). Este movimiento, en el anestesilogo, parte
entonces

de los hombros y del brazo, con el codo flexionado y el

evitar la rotacin y la flexin del puo,
que favorecen el movimiento de palanca, deletrea para los
incisivos superiores. Este acto, al elevar la base de la lengua,
distiende el ligamento hioepigltico, inmoviliza la epiglotis
contra la cara inferior de la esptula del laringoscopio y permite la exposicin de la faringe. La utilizacin de una esptula recta exige someter la epiglotis, es decir, elevarla, para
visualizar el orificio de la glotis (fig. 21 G). Con la utilizacin de ambas esptulas, curva y recta, es posible ayudarse
con la mano derecha situada en el cuello,
presionando y

puo fijo. Hay que

14

A. Los tres ejes (bucal, farngeo y larngeo) (segn Murrin

B. Alineamiento del eje larngeo y del eje farngeo.
C. Alineamiento de los tres ejes.

[~]).

desplazando lateralmente el cartlago tiroides, para facilitar

la visualizacin de la glotis si la laringe es muy anterior. De
este modo, el orificio gltico queda expuesto (fig. 7), la
sonda es entonces introducida con la mano derecha por la
comisura labial derecha a travs del orificio gltico en la trquea (fig. 21 D, H). Conviene colocar bien la sonda de intubacin en la trquea situando idealmente el lmite superior
del baln bajo las cuerdas vocales a 2,25 cm en las mujeres
y a 2,5 cm en los hombres " ID="I26.45.7">["], de manera que la extremidad distal de la sonda se encuentre a medio camino entre
la carina y las cuerdas vocales. Esta distancia puede estar
marcada con una seal en algunas sondas. En el exterior se
verifica que la sonda est situada a 23 cm de los arcos dentales en el hombre y a 21 cm en las mujeres [127], con el fin
de reducir las intubaciones selectivas bronquiales accidentales. Ha sido demostrado que esta sonda, durante la movilizacin de la cabeza del paciente, puede avanzar una distancia de 3,1 cm hacia la carina durante la flexin del cuello y retroceder hasta 5,2 cm durante la extensin del cuello [42].
A continuacin

es

necesario:

retirar prudentemente la esptula del laringoscopio

mientras se sostiene la SET entre el pulgar y el ndice dere-

chos ;
insuflar el baln durante el pico de la presin espiratocon la presin lmite de las fugas areas audibles o, an
mejor, con la ayuda de un manmetro al final de la fase

ria

espiratoria;
fijar cuidadosamente la SET con ayuda de un esparadra-

po

haber introducido una cnula orola talla del paciente en su boca para
la sonda de eventuales mordeduras;

o con una

cinta

farngea adaptada
proteger a

tras

vincular la sonda de intubacin con su conexin al circuito de ventilacin.

Una vez que la SET est instalada se debe asegurar la posicin endotraqueal mediante uno o varios de los criterios

siguientes:
auscultacin del murmullo vesicular simtrico en los dos
campos pulmonares (auscultacin torcica anterior y en las
dos cavidades axilares);
observacin de los movimientos torcicos durante la ventilacin del paciente, que deben ser de la misma amplitud a
la derecha y a la izquierda;
ausencia de ruidos areos durante la auscultacin del
epigastrio y ausencia de distensin gstrica visible en la
misma zona;
supervisin de la SP02 (saturacin de la hemoglobina
en oxgeno medido por oximetra del pulso); la oxigenacin previa puede retrasar varios minutos la aparicin de
una desaturacin y la aparicin de la desaturacin es un
signo demasiado tardo;
-

21

Intubacin endotraqueal por va oral

1. vula; 2. epiglotis;

3. orificio

con

gltico;

esptula curva de

observacin de los volmenes corrientes normales

en

la

espirometra;
visualizacin de vaho sobre el tubo durante la

espiracin;
aspiracin rpida de aire en la SET con ayuda de una
jeringa de 60 ml de casquillo grueso; si la sonda de intubacin est en el esfago, es imposible aspirar ms de unos
-

cuantos

centmetros cbicos de aire

" ID="I27.26.6">[" ];

compresin del trax

sobre el esternn;
supervisin de la depresin del baln durante los esfuerzos inspiratorios del
paciente o percepcin de una sensacin de elasticidad normal durante la ventilacin con baln
blando; en el esfago, la espiracin es ms lenta y existe una
resistencia a la ventilacin;

espiracin perceptible

durante la

palpacin traqueal

la altura del cricoides durante la

intubacin, que detecta el paso de la sonda al pasar por los

anillos

Macintosh

traqueales.

(A, B, C, D) y recta de

Miller

(E, F, G, H) (segn Gillardeau

et al

[]).

4. cuerda vocal.

15

Por ltimo, nicamente los

valor de certeza:
-

la visin de la sonda

tres

entre

criterios

siguientes

tienen

las cuerdas vocales durante

laringoscopia; sin embargo, en intubaciones dificiles, la

exposicin de la glotis suele ser insuficiente;
la observacin de los anillos traqueales por fibroscopia
bronquial; este acto exige un material especfico y experiencia;
sobre todo la espiracin de COz observada en el capngrafo (ET COz [C02 de fin de espiracin] y forma de la
curva) o en los indicadores coloreados situados en el flujo
espiratorio " ID="I28.11.2">["]; la presencia de COz, asociada a una curva de
forma normal (fig. 22) en varios ciclos de la ventilacin afirma la posicin intratraqueal de la sonda; sin embargo, en caso
de broncospasmo grave, esta medida puede ser engaosa [ 1 ""].
Finalmente, si persiste la menor duda y las condiciones clnicas se deterioran y si no hay pruebas formales de intubala

21

(Continuacin).
16

cin traqueal, la SET ha de ser retirada para ser insertada

de nuevo tras oxigenacin con mascarilla facial o larngea.

Intubacin

nasotraqueal (INT)

Posee algunas indicaciones, sobre todo cuando la proximidad del campo operatorio impide la intubacin por va
oral, en caso de inmovilizacin de los dos maxilares en el
perodo postoperatorio, durante el obstculo en la cavidad
bucal y farngea, o cuando existe una limitacin de la articulacin temporomandibular.
Posee algunos inconvenientes, sobre todo la necesidad de
utilizar sondas de dimetro ms pequeo que en la va oral,
el riesgo de epistaxis y los trayectos submucosos. Es preciso
tener en cuenta algunas contraindicaciones, entre ellas las
coagulopatas, las fracturas de la base del crneo y todo obstculo de la va nasotraqueal.
El enfermo se sita en decbito dorsal, en la posicin
enmendada de Jackson.

salida por detrs del velo del paladar o guiarse con una
sonda gstrica introducida antes. La orientacin lateral de
la concavidad puede ayudar.

Intubacin

22

Capnograma

normal:

curva

de

espiracin

del gas carbnico

(CO2~.
A - B: meseta alveolar.
B: COZ en fin de espiracin.

En

primer lugar es preciso tratar de localizar la narina ms

permeable, mediante el sniff test, que consiste en hacer que
el paciente respire fuertemente por la nariz de manera alternativa por ambos lados. Luego se aplica sobre la mucosa
nasal un anestsico local, eventualmente mezclado con un
vasoconstrictor, que disminuye los riesgos de hemorragia al
paso de la sonda. Se la introduce, lubrificada, por la narina
con el bisel orientado hacia el tabique nasal para
disminuir el riesgo de fractura de los cornetes (el lado derecho resulta ms fcil desde este punto de vista).

escogida,

La sonda es insertada perpendicularmente al plano de la

cara y cuando se sobrepasa el cornete inferior, se sita la
concavidad en direccin caudal. Alcanza la orofaringe al
cabo de 15 16 cm.

nasotraqueal a ciegas
Necesita que la ventilacin espontnea del paciente sea respetada. Puede hacerse bajo anestesia local en un paciente
despierto o sedado. Una vez en la orofaringe, el avance de la
sonda se gua por el sonido de la respiracin, que se transmite a travs de esta sonda, buscando la posicin donde la
intensidad del sonido sea mxima. Cuando la sonda est lo
bastante avanzada como para estar delante de la laringe, es
deslizada con suavidad a travs de las cuerdas vocales, dentro de la trquea, aprovechando una inspiracin.
Sin embargo, existen numerosas posibilidades de entrar
por mal camino o de traumatismos: pliegue glosoepigltico,
senopiriforme, esfago. Las manipulaciones de la cabeza y de
la laringe facilitan el paso de la glotis por parte de la sonda
en caso de dificultad; la rotacin de la sonda, igualmente.
De hecho, el insuflado del baln con 15 ml de aire entre el
momento en que la sonda penetra en la orofaringe y el paso
de las cuerdas vocales, que se hace con el baln desinsuflado, aumenta las posibilidades de xito de la INT del 45 al
95 % [~;0]. Esta tcnica, traumtica en potencia, tiende a ser
abandonada en la actualidad en provecho de las intubaciones

bajo fibroscopia.

Anestesia

Anestesia general
laringoscopia
Habitualmente, la IET se practica bajo anestesia general
La sonda se introduce en el agujero gltico. Se puede modiequilibrada, que asocia hipnticos, analgsicos y curare. Es
ficar la posicin de la laringe con relacin a la extremidad
preciso saber esperar el tiempo necesario para una curaridistal de la sonda imponiendo a la cabeza una flexin o una zacin mxima, lo
que exige entre 2 a 4 minutos con los
extensin, o incluso ejerciendo una presin sobre la larin- curares no despolarizantes actuales y 60 segundos con la
ge. En caso de fracaso, es posible utilizar una pinza de succinilcolina. La adicin de un curare a la anestesia slo
Magill, que el anestesilogo coge con la mano derecha para puede ser proyectada de manera secundaria, cuando se
que gue a la sonda a travs del orificio gltico al mismo juzga que un relajamiento muscular es indispensable para
tiempo que la empuja. Puede tropezarse con la cara ante- la intubacin, tras haberse asegurado de que la ventilacin
rior de la laringe a causa de su curvatura; la flexin del cue- con mascarilla es
posible [23]. En algunas ocasiones es igualllo y/o la rotacin de 90 de la sonda en sentido de las agu- mente
posible intubar sin la utilizacin de curare.
jas del reloj permiten remediar estas dificultades.
Las mismas precauciones que haba que tomar en la intu- Anestesia local
bacin orotraqueal son recomendadas para la posicin de Anestesia local de contacto
la sonda en la trquea, para la verificacin de que est en
Esta anestesia local se realiza rociando el conjunto de las
buen lugar y para su fijacin. Esta posicin se sita a unos
mucosas nasal, lingual, farngea, epigltica y larngea, inclui26 cm en el hombre y a 24 en la mujer, a partir del orificio
das las cuerdas vocales, con un aerosol de lidocana al 5 % o
Visin directa por

de la narina.
Para disminuir el riesgo de traumatismo se pueden ablandar las sondas, metindolas en suero caliente. No se recomienda utilizar sondas de ms de 8 mm de dimetro interno. Con vistas a reducir el riesgo de traumatismo y de pasar
por un falso camino submucoso, es tambin posible introducir de antemano una sonda nasogstrica que sirva de
gua a la sonda de intubacin.
Para evitar la ruptura del baln por parte de las pinzas de
Magill, se pueden recubrir las extremidades de dichas pinzas con dos pedazos de tubo plstico, y para evitar que se
manche a su paso por la nasofaringe, se puede proteger el
baln con un dedo de guante de ltex, que se retira al visua]izar la sonda en la orofaringe. Si la sonda tropieza con la
pared posterior de la nasofaringe, para evitar que se introduzca en el espacio submucoso, se la retira un poco y se
vuelve a empujar tras aumentar la extensin de la cabeza. Es
posible asimismo ayudarse con el ndice de la mano izquierda, enguantada, para guiar la extremidad de la sonda a su

con una solucin de lidocana al 1 %, contenida en una jeringa. Esta tcnica da buenos resultados siempre que se tome el
tiempo necesario de realizarla y se respete el tiempo de instalacin del bloqueo, que es de unos 5 minutos [""]. Sin
embargo, se pueden alcanzar rpidamente los niveles txicos
plasmticos de anestsicos locales si no se tiene cuidado de
respetar las dosis mximas autorizadas (5 mg/kg). Cada pulverizacin al 5 % libera 8 mg de lidocana base. Adems, no
es razonable utilizarla para intervenciones de breve duracin, que exponen al paciente, cuya glotis est anestesiada, a
riesgos de inhalacin durante y despus de la extubacin,
hasta la prdida del efecto de la anestesia local. La alteracin
del reflejo de deglucin es dosis-dependiente con respecto a
la lidocana. Se recupera en 20 minutos tras la aplicacin
faringolarngea de 200 mg de lidocana [47].

Anestesia por bloqueo nervioso

El

bilateral del nervio larngeo superior asegura

anestesia de la epiglotis y de las cuerdas vocales [""]. Se

bloqueo

una

17

asociar a la inyeccin intercricotiroidea de 2 ml de

lidocana al 1 % para anestesiar la regin traqueolarngea
situada bajo las cuerdas vocales. Esta inyeccin se hace con
la ayuda de una aguja fina al final de la inspiracin, pues se
sigue inmediatamente de tos y lanza la lidocana hacia las
cuerdas vocales con la espiracin. Esta anestesia intercricotiroidea no perturba la deglucin y puede ser til durante
la intubacin, di~cil o no, en individuos con el estmago
lleno. Se le puede asociar el bloqueo de la rama lingual del
nervio glosofarngeo, que inerva la cara superior de la epiglotis y la parte posterior de la lengua y hace posible la laringoscopia al suprimir el reflejo de la nusea " ID="I30.12.9">["].

puede

Extubacin

oxigenacin del paciente, entre 3 y 5

Fi02 (concentracin fraccionaria de oxgeno del gas inspirado) igual a 1 y despus de haber realizado una aspiracin minuciosa de la boca, de la faringe y de
la sonda endotraqueal. Despus se le pide al paciente que
inspire profundamente. Se desinsufla el baln cuando el
paciente est cerca de su plena capacidad vital y, al mismo
tiempo, se retira la sonda de intubacin. Esta tcnica perDebe hacerse

minutos,

tras una

con una

mite al enfermo toser con eficacia y, por lo tanto, hace subir

las secreciones acumuladas por encima del baln, en la
faringe, donde pueden ser aspiradas " ID="I30.24.6">[ ]. Reduce la incidencia de los laringospasmos y de los bloqueos respiratorios

postextubacin " ID="I30.26.2">[:17].

Mantenimiento

Hoy da se ha simplificado a causa de la frecuente utilizacicn del material desechable. Se recomienda descontaminar y desinfectar, incluso esterilizar, la esptula del laringoscopio y todo el material que se va a utilizar de nuevo, de
la manera siguiente [7B]:inmersin y cepillado con un producto desinfectante y detergente alcalino, aclarado con
agua, desinfeccin por inmersin durante 15 minutos en
una solucin acuosa de glutaraldehido, aclarado con
agua
estril y secado con compresas estriles.

Complicaciones de la intubacin
Pueden sobrevenir
-

en los tres tiempos de la intubacin

laringoscopia y la intubacin;
el perodo en que la sonda est instalada;
la extubacin y pasado un tiempo.

durante la

durante
durante
Los accidentes graves son relativamente
cada 100 000 intubaciones [7:,].

raros:

I,a complicacin ms temible es la intubacin esofgica,

pues si no se advierte conduce a la anoxia y a la muerte.
Puede igualmente ser responsable de ruptura gstrica y de
inhalacin por regurgitacin, y de ah la importancia de
confirmar la buena posicin de la sonda endotraqueal
(vase ms arriba, Intubacin orotraqueal).

luego las complicaciones reflejas por activacin del

simptico, con taquicardia, hipertensin arterial,

trastornos del ritmo cardaco [], sobre todo deletreos en

el paciente con insuficiencia coronaria y en el hipertenso.
Pueden ser prevenidas por una anestesia general suficientemente profunda y, si es necesario, por la inyeccin intravenosa de lidocana a la dosis de 1,5
mg/kg " ID="I30.57.10">["]o de un betabloqueante de corta duracin (esmolol) 1">] ; pero antes de
utilizar estos medicamentos es preciso pensar en los riesgos
de hipotensin, muy nefastos en el enfermo coronario. En
cuanto a la activacin del parasimptico, es una fuente de
laringospasmo, broncospasmo y bradicardia. Finalmente, la

18

Sonda insertada
Durante la fase en que la sonda est insertada es preciso
temer la extubacin accidental al movilizar al paciente o su
cabeza y, sobre todo, al proceder a la extensin y a la rotacin del cuello. La monitorizacin continua de la FeC02
(concentracin fraccionaria en gas carbnico del gas inspirado) debe permitir revelar este tipo de accidentes. Por otra
parte, los desplazamientos de la sonda en sentido inverso,
sobre todo durante la flexin del cuello, pueden conducir
a una intubacin selectiva, ocasionando una atelectasia del
pulmn no ventilado y, en el paciente enfisematoso, un
neumotrax en el lado donde la sonda est situada. Para
evitar esto, la distancia entre la carina y la extremidad de la
sonda en el adulto debe ser, respectivamente, de 3, 5 7
cm, segn el cuello se encuentre en posicin de flexin,
neutra o en extensin. La extremidad de la sonda debe
situarse entre D2 y D4 en una radiografa simple de pulmones. Adems, la auscultacin sistemtica de los dos campos
pulmonares despus de toda inmovilizacin, la supervisin
de las presiones de insuflacin y de la SP02 (una atelectasia
disminuye la SP02, creando un Shunt intrapulmonar) permiten descartar una intubacin selectiva.
Otras complicaciones que pueden sobrevenir son:

falta de hermeticidad ligada al baln insuflable;

obstruccin de la sonda por acodamiento, mordedura,
por la presencia de un cogulo, de secreciones o de gel
lubrificante secos;
hernia del baln o apoyo del bisel contra la pared traqueal (de ah el inters del ojo de Murphy).
Hay que sealar, por ltimo, que la inhalacin de lquido
digestivo es siempre posible, incluso cuando la sonda posee
un baln y, sobre todo, si ste es de baja presin " ID="I30.103.12">[1 4]. Sin
embargo, estas inhalaciones son de muy pequeo volumen,
muy inferior al que se observa en el paciente no intubado.
-

En la extubacin y
16

En el momento de la intubacin

Vienen
sistema

la introduccin de la sonda pueden generar

traumatismos de las mucosas capaces de llegar a la perforacin, a las fracturas dentales, a llagas y a hematomas de los
labios, de la lengua, de la faringe, de la laringe, de la trquea
y del esfago, a heridas y luxaciones de los aritenoides e
incluso a una desinsercin de las cuerdas vocales.
Adems, durante la intubacin nasal pueden provocarse
epistaxis, fracturas de los cornetes y trayectos submucosos
por perforacin mucosa en la pared farngea posterior.

laringoscopia o

con

posterioridad a la extubacin

complicaciones que sobrevienen durante la extubacin,

aparte de la mala eleccin del momento oportuno para
hacerlo, son poco frecuentes. Estn dominadas por la imposibilidad de retirar la sonda sin desinsuflar el baln y por la
inhalacin de lquidos o secreciones acumuladas por encima del baln y poco accesibles para ser aspiradas.
Las

de la extubacin se encuentra, segn diversos

incidencia variable de dolores faringolarnlos estima en el 32 %. Un estudio reciente
[~1
geos. Jones
encuentra el 14,4 % de dolores faringolarngeos durante las
primeras 24 horas despus de la extubacin, con un predominio neto en las mujeres (17 %) y tras la ciruga del tiroides ["]. Pero se encuentra igualmente el 10 % de dolores
en los pacientes que no han sido intubados [4]. Pueden ser
intensos, aunque de evolucin benigna y desaparecen en
una media de 3 4 das [""]. Si persisten, es preciso hacer
una consulta en otorrinolaringologa (ORL). Son ms frecuentes en la mujer o cuando el baln utilizado es de baja
presin, es decir, con una gran superficie de contacto [""].
No existe relacin entre la frecuencia de aparicin de estos
dolores y la edad y la duracin de la intubacin, incluso si
jones [~] encuentra una correlacin con la duracin de la

Despus

autores,

una

anestesia. La lidocana y los lubricantes han sido incriminados en la aparicin de estos dolores " ID="I31.2 8">[" "" ""]. Las laringitis
postextubacin son igualmente frecuentes [1] y desaparecen espontneamente; su frecuencia aumenta si la intubacin ha sido dificil y con la duracin de la intubacin. El
edema de la glotis, muy frecuente en el nio pequeo, lo es
ms en la mujer que en el hombre " ID="I31.7.9">["]. Su aparicin no
parece estar ligada a la duracin de la intubacin [~"] y la
utilizacin preventiva de corticoides no ha probado su eficacia ["].
La inhalacin de lquido digestivo en la fase de postextubacin puede complicarse a menudo debido a la frecuencia de
los vmitos postoperatorios y al tiempo necesario para la recuperacin de los reflejos protectores de las vas respiratorias,
que se acerca a los 60 minutos despus de la extubacin " ID="I31.15.12">[].
Se han descrito complicaciones nerviosas con parlisis del
nervio recurrente, unilaterales o bilaterales. Es ms frecuente a la izquierda, debido a una hiperextensin del cuello durante la intubacin o a la presin ejercida sobre dicho
nervio por un baln demasiado insuflado y situado demasiado cerca de las cuerdas vocales.
a la izquierda, puede ocurrir una
luxacin cricoaritenoidea secundaria a un traumatismo por
la esptula del laringoscopio, introducida demasiado en
profundidad. Las lceras larngeas estn situadas sobre
todo en la parte posterior de las cuerdas vocales, frente a los
aritenoides. La mayora de las lesiones larngeas curan
espontneamente en un perodo que va de unos das a
varias semanas. Se ven favorecidas por la movilizacin del
tubo y las infecciones preoperatorias de las vas respiratorias. Los granulomas pueden salpicar la evolucin de las
ulceraciones larngeas. Despus de un intervalo libre de
varias semanas tras la intubacin, se desarrollan en la parte
posterior de las cuerdas vocales, la comisura interaritenoidea y la cara anterior de la trquea, en donde el bisel de la
sonda se apoy. Su frecuencia es dificil de establecer. Sera
del 1%o segn Blanc [~]. Son ms frecuentes en la mujer
que en el hombre. La duracin de la intubacin no es un
factor favorecedor l~] , a la inversa de la presin que el tubo
ejerce sobre la glotis, de las lesiones de la mucosa ocasionadas por los movimientos de la laringe o del tubo, de las
lesiones por aspiraciones traqueobronquiales. Los granulomas pueden desaparecer de manera espontnea, pero algunos han de ser extirpados quirrgicamente. ,
En cuanto a las estenosis traqueales, se deben a la isquemia
de la mucosa provocada por un baln demasiado insuflado.
Estas estenosis son descubiertas de manera ms tarda por
los otorrinolaringlogos, ya que slo se hacen sintomticas
cuando el dimetro del canal traqueal est reducido a ms
del 75 %.

Asimismo, generalmente

La incidencia de la intubacin dificil y el fracaso de la intubacin vara en la literatura mdica en funcin de los criterios de intubacin difcil utilizados y en funcin de la poblacin estudiada. Segn ["], estara situada entre el 0,5 y el 2 %
de la ciruga general, menos frecuente en pediatra y ms
importante en obstetricia (del 3 al 7 %) y en ciruga cancerolgica otorrinolaringolgica (del 10 al 20 %).
La frecuencia de los fracasos de la intubacin bajo laringoscopia directa en manos experimentadas parece muy inferior
a la de otras tcnicas empleadas en anestesiologa " ID="I31.69.9">["2]: el
4,7 % para la mascarilla larngea y el 0,9 % para la mascarilla facial; el 8,2 % para la anestesia local regional. La situacin ms grave asocia la imposibilidad de intubar con la de
ventilar manualmente. La incidencia de la ventilacin
manual imposible no es bien conocida. No se ha establecido lista alguna de sus causas. La asociacin de esas dos
imposibilidades es excepcional y se denomina intubacin
y ventilacin imposibles " ID="I31.7 .4">[1;] en correspondencia con la
expresin inglesa cannot intubate, cannot ventilate [".4]. Sin
embargo, no debe ser descartada, pues sus posibles consecuencias son temibles: anoxia cerebral con muerte o secuelas cerebrales irreversibles. Caplan " ID="I31.81.5">["] estima que el 30 %
de los fallecimientos durante la anestesia se deben al fracaso en la intubacin.

Prevencin
A causa de la evolucin a menudo calamitosa de las situaciones de anoxia que sobrevienen en pacientes con difi-

cultades de intubacin y de ventilacin, es imprescindible

prevenirlas en lo posible mediante un examen adaptado,
durante la consulta de anestesia, de los individuos potencialmente dificiles de intubar. Numerosos criterios de intubacin dificil han sido estudiados y propuestos durante los
ltimos aos, pero ninguno posee suficiente sensibilidad o

especificidad*.
Lo que permite predecir la dificultad de intubacin con un
mnimo de falsos negativos y de falsos positivos es la utilizacin de varios criterios. Sin embargo, incluso con un examen riguroso, alrededor del 15 al 30 % de las intubaciones
dificiles no pueden ser detectadas durante el examen preoperatorio [1~].
Interrogatorio
El examen preoperatorio durante la consulta
empieza por el interrogatorio. Se anotan:
-

de anestesia

los antecedentes de intubacin y las dificultades

encon-

tradas ;
los antecedentes de intervenciones quirrgicas, de intubaciones prolongadas, de traqueotoma;
los antecedentes de traumatismos, de quemaduras o de
intervenciones en el campo maxilofacial, cervical, faringo-

larngeo o traqueal;
- los antecedentes de irradiacin;
- los cambios recientes de la voz;

Incidencia, mortalidad
Una intubacin es dificil para un anestesilogo experimentado cuando necesita ms de 10 minutos y/o ms de dos
laringoscopias en la posicin enmendada de Jackson (fig.
20 C), con o sin compresin larngea.
La evaluacin de la dificultad de la laringoscopia se hace
segn la clasificacin de Cormack y Lehane (fig. 23). Se
considera que una laringoscopia es dificil ante la ausencia
de visin de la hendidura gltica (grados III y IV).

los trastornos del sueo, los

ronquidos,

las apneas del

sueo;

Sensibilidad: frecuencia del signo en los pacientes portadores de la afeccin.

Especificidad: porcentaje de pacientes no portadores de la afeccin que no
presentan el signo.
Valor predictivo positivo: posibilidad de estar enfermo con una prueba positiva.
Valor predicitivo negativo: posibilidad de estar sano con una prueba negativa.
19

23

A, B, C, D. Clases de Mallampati " ID="I32.1.9">["].

A. Clase 1: visibilidad del paladar blando, de la vula, de los pilares y de la pared posterior de la faringe.
B. Clase 2: visibilidad del paladar blando, de la vula y de la pared posterior de la faringe.
C. Clase 3: visibilidad del paladar blando y de la base de la vula.
D. Clase 4: el paladar blando es invisible.
Las clases 3 y 4 auguran una intubacin difcil.
E, F, G, H. Grados laringoscpicos de Cormack y Lehane " ID="I32.7 1 ">[43].
E. Grado 1: la glotis est enteramente expuesta.
F. Grado 2: la glotis est parcialmente expuesta; la comisura anterior no se ve.
G. Grado 3: la glotis no puede ser expuesta; slo se visualiza la epiglotis.
H. Grado 4: ni siquiera la epiglotis est expuesta.
Los grados 3 y 4 estn considerados como una laringoscopia difcil (segn Samsoon y

los antecedentes patolgicos que pueden ser responsables de una intubacin difcil: diabetes, proceso reumtico,
tumor de la cavidad orofarngea o larngea.
Todos los elementos de la consulta se han de anotar por
escrito.

Examen clnico
Se

con el paciente sentado, de frente y de perfil,

la boca abierta y con la boca cerrada. Busca todos los
elementos susceptibles de provocar una laringoscopia y una
intubacin difciles:
la obesidad;
- las malformaciones congnitas o adquiridas (cuadros N,
V), las cicatrices maxilofaciales y cervicales, los bocios;
el cuello corto;
la denticin, la protrusin de los incisivos superiores;
la existencia de un retrognatismo o de un prognatismo;
una limitacin de la abertura de la boca (inferior a
35 mm).

practica

con

Clases de Mallampati " ID="I32.31.4">[I J.I4fi]

(fig. 23)

Partiendo del principio de que cuando la base de la lengua

es gruesa interfiere con la
laringoscopia, este autor ha elaborado una prueba que permite evaluar los volmenes respectivos de la lengua y de la orofaringe " ID="I32.35.9">["].
La prueba se efecta con el paciente sentado, la mirada
horizontal, la cabeza derecha, la boca abierta, sin fonacin
y sacando la lengua. Se describen en la actualidad cuatro clases, segn la visibilidad de las estructuras farngeas (fig. 23).
20

Young 1<~J).

Se ha encontrado una correlacin significativa entre estas

clases y la visibilidad laringoscpica de la laringe ["" 1 ilil.
Sin

embargo, tras el entusiasmo inicial, se vio rpidamenque esta prueba no era perfecta, tal como lo sealan
varias publicaciones que estudian su sensibilidad y su
especificidad (cuadro VI). Adems, pueden existir variaciones segn los observadores ["], si se le asocia fonacin
luz"] o si el paciente abomba o deprime su lengua " ID="I32.47.1 ">["]. A
pesar de sus insuficiencias, esta prueba sigue siendo un
elemento importante de la evaluacin del paciente antes
de una intubacin " ID="I32.50.4">["], pues las clases III y IV se asocian a
menudo con dificultades de exposicin larngea " ID="I32.51.7">["].
Adems, es muy fcil de practicar.
te

Espacio mandibular anterior " ID="I32.53.4">["]

Este espacio est situado por delante de la laringe y por
detrs de la mandbula. Cuanto ms grande es, ms sitio hay
para apartar la lengua con la ayuda del laringoscopio.
Se evala en la prctica por la distancia tiromentoniana
(fig. 24) y por la longitud del cuerpo del maxilar inferior.
La distancia tiromentoniana se mide entre el mentn seo
y la hendidura del cartlago tiroides en un individuo cuya
cabeza y cuello estn en extensin completa. Debe ser
mayor de 6,5 cm.
Savva [""] prefiere la distancia esternomentoniana, que
debe ser superior a 12,5 cm, ya que le parece ms sensible y
ms especfica. Se evala con el paciente de perfil, con la
cabeza en extensin completa y la boca cerrada.

Cuadro IV.(segn Smith

Cuadro V.-

Patologas congnitas y dificultades de intubacin

jones " ID="I3 .2.4">["] y Tannires-Ruffi et al [~"]).

Mallampati.

Patologas adquiridas y dificultades de intubacin.

La longitud del cuerpo del maxilar inferior ha de

rior a 9 cm.

ser

supe-

La sensibilidad y la especificidad de estas medidas

bles, segn los autores (cuadro VII).

son

varia-

Movilidad de la articulacin

atloidooccipital
Se ha visto que para alinear el eje de la visin de la glotis
haca falta, adems de una ligera flexin de la columna cervical, alinear el eje oral con el farngeo mediante una extensin de la articulacin atloidooccipital. Esta articulacin
puede tener una movilidad reducida y resulta til verificarlo
con la medicin del ngulo de Bellhouse y Dor (fig. 25) " ID="I3 .14.12">1C] .
El estudio del camino que efecta el maxilar superior del
paciente, visto de perfil (fig. 25), cuando la cabeza pasa
desde la posicin neutra y la mirada hacia el horizonte a la
extensin completa, permite definir cuatro estadios de
movilidad de la cabeza y del cuello. Cuando la extensin de
la cabeza sobre la columna es nula o est reducida en dos
tercios, se pueden prever dificultades de intubacin.

Criterios de Wilson [ 1 7~]

Los cinco criterios adoptados por Wilson, directamente
proporcionales a una dificultad de intubacin, estn representados

Cuadro VI.- Sensibilidad y especificidad de la prueba de

en

el cuadro VIII.

[12"] prefieren la prueba de Wilson a las claAlgunos

ses de Mallampati, pues depende menos del observador.
Signo del rezador (fig. 26)
Este signo est presente en la afectacin de las pequeas
articulaciones (temporomandibular, de la columna cervical
e interfalngicas) que es posible encontrar en algunas afecciones reumticas y en el diabtico. En el signo del rezador
las dos manos no pueden juntarse a causa de la anquilosis de
las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas [14].
Este signo presagia una intubacin difcil " ID="I3 .35.7">["1.
autores

24

Distancia tiromentoniana: una distancia inferior a 6 cm

una intubacin difcil.
1: mentn seo; 2: escotadura del cartlago tiroides.

Cuadro VIL- Criterios

presagia

antropomtricos.

Advertencias
Se han descrito numerosos criterios de intubacin difcil.
Generalmente uno solo no es suficiente para predecir el
conjunto de las dificultades que se encuentran en el ejercicio clnico habitual.
En toda consulta preoperatoria de anestesia es necesario
como mnimo buscar la clase de Mallampati, la distancia
tiromentoniana y la abertura de la boca; estos tres criterios
son sencillos y rpidos de llevar a cabo en la prctica.
Una intubacin se prev difcil en el adulto si
de los criterios siguientes [2]:
distancia interdental inferior a 35 mm;
clase de Mallampati igual a III o IV;

se encuentra

uno
-

distancia tiromentoniana inferior a 65 mm.

Se considera imposible por va orotraqueal [2"] :
si la abertura de la boca es inferior a 20 mm;

21

ngulo de Bellhouse y Dor.

25

Estudio del maxilar superior, con la cabeza pasando de la posicin neutra, la mirada horizontal, a la extensin completa.
Estadio 1: movilidad superior a 35.
Estadio 2: reduccin de un tercio de esta movilidad.
Estadio 3: reduccin de dos tercios.
Estadio 4: movilidad nula.
Los estadios 3 y 4 auguran una intubacin difcil (segn
Bellhouse y Dor " ID="I34.9.4">["]).

Cuadro VIII.- Criterios de Wilson (segn Wilson et al [172]).

).
Sumando las cifras atribuidas a cada factor, Wilson et al determinan
un ndice de prediccin de la intubacin dificil. Cuanto ms elevado sea este ndice, ms bajo ser el porcentaje de falsos positivos.
Una cifra superior o igual a 2 detecta el 75 % de las laringoscopias
dificiles, pero presenta un porcentaje inaceptable de falsos positivos (12 %); una cifra superior o igual a 4 reduce ese porcentaje de
falsos positivos (0,8 %), pero ocasiona a una neta disminucin de
las predicciones de laringoscopias dificiles (42 %).

26

Signo del rezador,>.

A. Individuo normal.
B. Individuo diabtico.

Exmenes
-

si la columna est

bloqueada en flexin;

las dismorfias graves faciales del nio;

cuando se sabe que hubo un fracaso en la intubacin por
va orotraqueal en intervenciones precedentes.
De este modo una gran mayora de intubaciones difciles
son previstas. No obstante, entre el 15
y el 30 % de las intubaciones difciles no lo son. Por eso, ante la multiplicidad
de las situaciones posibles, nicamente se pueden proponer
recomendaciones generales. Es preciso prever en cada equipo un protocolo de respuesta a la intubacin difcil prevista o imprevista (vase ms adelante, Conducta que debe
adoptarse ante una intubacin difcil).
-

en

22

complementarios
Ninguno es indispensable en la prctica habitual. Sin
embargo, si existen en la historia clnica del paciente, es
necesario conocerlos. Algunos pueden ser de ayuda para el
diagnstico de intubacin dificil y para determinar la tcnica que se adapta mejor:
el examen otorrinolaringolgico y traqueal con fibroscopio flexible muestra la posicin de los tumores, del estado de las cuerdas vocales, del dimetro de la trquea, de la
existencia de compresiones, etc.;
las radiografas simples del crneo, de la columna cervical o del trax precisan la afectacin de las articulaciones
temporomandibulares, de la columna, de la talla o el aspecto de la va laringotraqueal;

el escner y las imgenes por resonancia magntica objetivan el volumen de la lengua, de la epiglotis p], del lugar de
la glotis, del calibre del desfiladero faringolaringotraqueal.

Cuadro IX.- Carro de intubacin dificil

(segn[~~]).

Por ltimo, dos

radiografas pueden ser tiles en algunos

particulares:
una radiografa lateral del crneo, con la boca cerrada,
en posicin neutra
y la mirada horizontal [""];
una radiografa lateral del crneo, con la cabeza en
hiperextensin cervical, la boca abierta definiendo el ngulo
maxilofarngeo [], que est formado por el plano de los
incisivos superiores y el plano farngeo posterior; debe normalmente ser superior a 100 en hiperextensin cervical.
casos

Al trmino de este examen, todas las caractersticas del interrogatorio, del examen clnico y de las circunstancias etiolgicas deben ser anotadas por escrito en la hojade consulta

preanestsica.

Tcnicas de intubacin difcil

La eleccin de la tcnica que se utilizar depende de numerosos factores: del carcter, previsto o no, de la intubacin
difcil, de la ciruga y de sus limitaciones, del carcter de
urgencia de la intervencin y de la intubacin, del estado
del estmago, lleno o vaco, de la causa de la dificultad de
la intubacin, del estado cardiovascular y respiratorio del
paciente y de su cooperacin, de la posibilidad de oxigenar
correctamente al paciente y de ventilarlo o no con la mascarilla facial, de la experiencia del anestesilogo, del material disponible en la unidad.
En todos los casos es imprescindible no estar solo y pedir
ayuda de inmediato. Es preciso disponer de un carro de
intubacin difcil constituido por cada servicio en funcin
de su equipamiento y de su experiencia (cuadro IX). Un
ayudante debe supervisar las diferentes constantes del paciente.

oxigenacin y de anestesia
Es imprescindible poder oxigenar previamente al enfermo
(vase ms arriba) y oxigenarlo durante toda la intubacin.
Oxigenacin
La oxigenacin durante la intubacin se realiza de varias
Tcnicas de

maneras:

espontnea o asistida con la mascarilla facial,

oxgeno puro; esta tcnica puede provocar una distensin gstrica y puede llegar a ser ineficaz, sobre todo si las
presiones de insuflacin aumentan, o despus de los trau-

ventilacin

con

matismos locales causados por las tentativas de intubacin;

introduccin de un pequeo catter en las vas respiratorias que permita la aportacin de oxgeno a 10 I/min, realizando una oxigenacin por difusin;
utilizacin de un laringoscopio con un canal lateral
reservado a la oxigenacin (Laryng 02);

utilizacin del canal de aspiracin o de inyeccin de los

medicamentos del fibroscopio para aportar un flujo continuo de oxgeno.
Por ltimo, siempre es posible oxigenar al paciente por
medio de un catter transtraqueal 14 G en el adulto (vase
ms adelante, Ventilacin transtraqueal).

Superuisin
Ha de ser rigurosa y estar asegurada por una persona dedicada a esta funcin. Debe disponerse de un oxmetro de
pulso, de un cardioscopio, de un monitor de presin arterial y de un capngrafo.

Cuadro X.- Estadios de la sedacin,

Glabela : saliente sea situada

en

el

segn Ramsay.

entrecejo.

Anestesia
Si se juzga que la intubacin es imposible o si el estmago
est lleno, hay que dejar al paciente despierto sin sobrepasar el estadio 3 de sedacin segn Ramsay (cuadro X).
Si el paciente est en ayunas y se le puede ventilar con mascarilla, se utiliza una anestesia despierta o general con conservacin de ventilacin espontnea. Si la intubacin necesita una resolucin muscular ms importante, es posible
emplear un curare de corta duracin y accin rpidamente
reversible (succinilcolina). Para algunas tcnicas, como la
fibroscopia, es preciso saber que la persistencia de un tono
muscular y de una ventilacin espontnea ayuda considerablemente a la intubacin.
La anestesia local de contacto, o por bloqueos nerviosos,
debe ser utilizada siempre. En caso de estmago lleno, la
laringe no ser anestesiada. Una medicacin previa con
atropina intravenosa (lOpg/kg) permite disminuir las secreciones, previene algunas reacciones vagales y facilita la
intubacin.
Sean cuales sean la tcnica de intubacin y el mtodo de
anestesia escogida, las tentativas de intubacin deben estar
bien preparadas y ser lo menos numerosas y traumticas
posible, pues a las dificultades de intubacin preexistentes
se aaden las ligadas a la aparicin de un edema, de una
hipersecrecin y de hemorragias.

Medidas sencillas
Medidas corrientes
Consisten primeramente en verificar si el paciente est bien
instalado en posicin enmendada de Jackson, y luego:
utilizar un mandril flexible que permite dar a la sonda
la orientacin deseada; este mandril no debe sobrepasar la
extremidad de la sonda, para evitar los traumatismos

mucosos;
23

de laringoscopio, de difela boca del paciente;

ayudarse con unas pinzas de Magill que dirigen la extremidad de la sonda, tiles sobre todo en la intubacin naso-

emplear

rentes

diferentes

tallas, adaptadas

esptulas
a

traqueal ;
-

flexionar la columna cervical cuando la sonda tropieza

la cara anterior de la trquea, tras haber franqueado la

con

glotis;
-

movilizar la

laringe,

en

particular

cuando

es

muy

ante-

rior, desplazndola hacia atrs, hacia arriba y hacia la derecha, mediante la manipulacin que un ayudante ejerce
sobre el cartlago tiroides " ID="I36.12.5">["]; esta maniobra mejora considerablemente la visualizacin del orificio gltico ms que el
simple impulso hacia atrs, y podra ser recomendada incluso en la prctica cotidiana [~"] .

Finalmente, dos tcnicas pueden

ser recordadas:
la intubacin retromolar utilizada en individuos
fil de pjaro y con escasa abertura bucal [];

la intubacin

con

per-

los dedos, sin

laringoscopio.
Intubacin sobre gua larga y flexible (o uela, o jet stylet)
-

con

Curiosamente, este sencillo medio, muy utilizado en los pa-

anglosajones, es objeto de pocas publicaciones. Sin

embargo, es a veces ms fcil, cuando la glotis no puede ser
expuesta con el laringoscopio, deslizar una gua flexible y
larga bajo la epiglotis, a travs del orificio gltico, que sirve
secundariamente de gua a la sonda de intubacin. La utilizacin de estas guas debe ser decidida de entrada cuando
la exposicin de la glotis es insuficiente " ID="I36.28.8">[j]. Son menos
traumatizantes que las guas rgidas maleables y, cuando son
huecas, permiten aportar oxgeno al paciente y controlar su
posicin por capnografa si el paciente sigue con ventilacin espontnea. De ah la importancia de disponer de ellas
en todo carro de intubacin difcil, o incluso en todo lugar
donde se practica la anestesia. Todo anestesilogo debera
conocer perfectamente esta tcnica.
ses

Tcnicas ms complejas
Con visualizacin de la glotis
o

Fibroscopia

Es la tcnica de eleccin de la intubacin que se prev difcil, por poco material que se disponga y aunque el anestesilogo no tenga mucha experiencia, fuera de las situaciones
de urgencia y en ausencia de hemorragia. El fibroscopio
permite intubar en la mayora de los casos. Sin embargo, no
se adapta a la presencia de hemorragia, a la urgencia hipxica o de asfixia, o de obstruccin orofaringolarngea por
tumores.

gruesos
La intubacin con fibroscopio puede hacerse con la boca
cerrada y no necesita el alineamiento de los tres ejes, la
extensin y la movilizacin de la columna cervical. Sin
embargo, para ser eficaz, debe ser utilizada de primera
intencin, puesto que toda tentativa de intubacin con otro
medio provoca un traumatismo, edema y hemorragia e
impide la visin endoscpica.
Tcnica
Se efecta de preferencia por va nasal en un paciente despierto en ventilacin espontnea, en decbito dorsal, con
un cojn bajo la cabeza en posicin bien mediana. El anestesilogo se coloca de frente, a la derecha del paciente. Se
efecta una anestesia local, asociada eventualmente a un
vasoconstrictor, para la mucosa nasal (lidocana al 5 % con
nafazolina) tras escoger la narina ms permeable mediante
el sniff test. Luego, tras haber lubricado el fibroscopio y la
sonda y desprendido el empalme de sta, se desliza el fibroscopio en la sonda y se introducen en la narina escogida.
Bajo control visual se localizan sucesivamente los cornetes
en las fosas nasales, la faringe y su pared
posterior, la epiglotis, las cuerdas vocales y la trquea, siempre en posicin
-

24

mediana. El paso del fibroscopio por las cuerdas vocales se

hace con suavidad, sin esfuerzo, durante una inspiracin y
tras haberlas pulverizado directamente con lidocana, si se
cree necesario. Se desliza entonces la sonda de intubacin
hasta la trquea, con el fibroscopio sirviendo de gua. Una
vez que la sonda est en su
lugar, es preciso poner la manecilla del ensamblaje en posicin neutra para poder retirar
suavemente el fibroscopio mientras se mantiene la sonda
insertada. Se controla visualmente la buena posicin de la
sonda por encima de la carina. Despus se verifica el baln
(ya que puede haberse traumatizado por las fosas nasales)
antes de decidir la induccin de la anestesia.
El momento ms doloroso se produce durante el paso de la
sonda de intubacin por las fosas nasales. Por eso es preciso insistir en la calidad de la anestesia local, que es a menudo la clave del xito de la tcnica.
A veces, con el fibroscopio insertado, la sonda choca con las
cuerdas vocales o con el aritenoides derecho. Es preciso
entonces efectuar una rotacin de 90 de la sonda, en sentido inverso al de las agujas del reloj, para franquear las
cuerdas vocales.
variante
Posicin
La posicin de la columna cervical en extensin, con
soporte bajo los hombros, permite que la laringe pierda
su condicin anterior y
despegue la epiglotis de la pared
-

farngea posterior.
-

Anestesia

Se

puede realizar una intubacin bajo fibroscopia en un

paciente dormido o curarizado. Sin embargo, la hipotona muscular puede dificultar considerablemente la progresin del fibroscopio. Un ayudante resulta entonces
til para efectuar una subluxacin de la mandbula, tirar
de la lengua y la laringe o introducir un laringoscopio
para elevar el macizo facial. Si el paciente ya no respira,
se puede utilizar la mascarilla de Patil [""] y la cnula de
Ovassapian (fig. 27 A) o el broncoscopio Airway, que permiten ventilar al paciente mientras se practica la intubacin, casi siempre por va orotraqueal. Las cnulas sirven
al mismo tiempo de gua al fibroscopio y de proteccin
contra los dientes (fig. 27 B)
- Va
La va

orotraqueal es realizable pero, no obstante, es ms

difcil, pues los ejes bucal y larngeo forman un ngulo
difcil de franquear. Adems, esta va expone a la mordedura del fibroscopio por los dientes del paciente, si no
est curarizado. Se debe utilizar siempre un protector
contra el que el paciente pueda apretar los dientes sin
peligro para el fibroscopio.
Introduccin de la sonda en primer lugar.
Algunos autores prefieren introducir la sonda en primer
lugar por la narina, antes que el fibroscopio. Estn seguros entonces de que la talla de la sonda escogida es la que
se adapta mejor al paciente. De hecho, la sonda introducida en primer lugar permite evitar el paso del fibroscopio por las fosas nasales, paso que no siempre resulta fcil
para un anestesilogo moderadamente experimentado.
No obstante, un anestesilogo experto no tiene dificultad
-

para franquear este paso. Adems, este acto expone a un

traumatismo de la mucosa nasal que provoca una hemorragia e impide proseguir la fibroscopia. Adems, la propia sonda puede ser un factor que limite la facilidad del
manejo del fibroscopio en su extremidad.
Posicin del anestesilogo
Algunos anestesilogos prefieren situarse a la cabecera
del paciente, como durante la intubacin con laringoscopio. Sin embargo, la curvatura del fibroscopio no es ideal,
-

ya que

puede estropearlo.

27

Talla del

En el adulto

fibroscopio y de la sonda
se utilizan fibroscopios de

dimetro externo
a
lo
facilita
el
uso
sondas de intubade
5,8
mm,
igual
que
cin de 7 o ms gruesas. Existen fibroscopios ms pequeos (dimetro externo de 3,6 mm y de 1,8 mm) que permiten utilizar sondas ms pequeas. No obstante, se pierde en rigidez y en calidad de aspiracin. El fibroscopio no
debe pasar frotando en la sonda, para no deteriorarse.
-

Ventajas

El fibroscopio permite, por medio de su canal operador,

administrar oxgeno de manera continua durante toda la
intervencin, pero entonces no es posible aspirar. No obstante, el oxgeno permite apartar las secreciones que impiden la visibilidad. De hecho, con el fibroscopio se puede
situar bien la sonda de intubacin en la trquea, localizar
eventuales regurgitaciones y aspirarlas. Adems, no es necesario movilizar la columna cervical ni la cabeza del paciente.
-

Inconvenientes

El inconveniente mayor es el coste del aparato y la fragilidad de las fibras pticas. Debido a esto ha de ser manipulado por anestesilogos con experiencia. El aprendizaje es
necesario y no tiene comparacin con el de la laringoscopia
directa; Ovassapian aconseja la enseanza de la fibroscopia
por etapas " ID="I37.26.3">[121;]: maniqu, manejo del aparato, manipulacin ; luego, intubacin en un paciente sin problemas y, por
ltimo, en un paciente dificil de intubar.
-

Fracasos

Esencialmente se deben a la falta de experiencia del anestesilogo, si se han respetado las contraindicaciones de utilizacin del fibroscopio. Sus lmites residen en las situaciones de extrema urgencia y en el calibre de la va laringotraqueal, a veces muy pequea para el fibroscopio y la sonda
de intubacin.

Laringoscopio de Bullard
laringoscopio rgido de fibras pticas posee una espcurva a lo largo de la cual corren fibras pticas, que
aportan la iluminacin y la visin en el extremo de la esptula. Permite realizar una laringoscopia con visin de la glotis sin alinear los tres ejes y, por lo tanto, sin movilizar la
0

Este
tula

A. Cnula de intubacin bajo el fibroscopio de Ovassapian [~].

B. Intubacin con fibroscopio introducido a travs de la cnula.

columna cervical. Funciona

una fuente de luz fra.

con

pilas y puede

conectarse a

La indicacin esencial parece ser la intubacin en el paciente que sufre traumatismo de la columna cervical. El laringoscopio de Bullard permite una visualizacin rpida de la
laringe, tanto en el adulto [""] como en el nio [~], pero
necesita por lo menos una cierta abertura de la boca [~~] . En
comparacin con el fibroscopio, su utilizacin es menos fcil
y menos rpida ["] y el costo menos elevado. De hecho, su
esptula no es siempre lo bastante larga como para visualizar
la glotis, sobre todo en individuos de cuello largo, cuya distancia entre el arco dental y la epiglotis aumenta. Adems,
no permite resolver el conjunto de las dificultades de intubacin y exige un cierto aprendizaje. Por ltimo, en caso de
hemorragia, de secreciones abundantes y de edema mayor,
posee las mismas limitaciones que el fibroscopio,

Su ventaja reside
de conservacin.

en

la solidez del material y

en su

facilidad

Otras tcnicas de intubacin bajo laringoscopia directa

Existen numerosas esptulas disponibles con el fin de facilitar la laringoscopia " ID="I37.62.4">[ "] . Se puede utilizar la esptula angulada con prisma de Bellhouse en caso de limitacin de la
extensin cervical; o el prisma de Hoffman, que se adapta
en una esptula ordinaria y permite ganar un ngulo de
visin de 30. El laringoscopio tipo PVC, tubular y con hendidura longitudinal, es til en caso de gruesos tumores orofarngeos, difcilmente inclinables con la esptula estndar
de Macintosh [a]. El laringoscopio de fibras pticas
Upsherscope no es vlido an en la intubacin difcil. El
Intuboscope es un fibroscopio simplificado sin canal de
aspiracin. Es rgido, pero maleable como un mandril. Su
costo es menor que el del fibroscopio clsico. El broncoscopio rgido de los otorrinolaringlogos es til sobre todo
cuando existen gruesos tumores faringolarngeos, de la epiglotis o de la base de la lengua.
0

Tcnicas de intubacin sin visualizacin gltica

Intubacin nasotraqueal a ciegas
Esta tcnica ha sido ya bien descrita (vase ms arriba).
Utilizada durante mucho tiempo antes de la era de la fibroso

25

la intubacin nasotraqueal a ciegas no es de realizacin fcil. Exige una gran experiencia. Adems, su porcentaje de xito es slo de 50 % y puede ser traumatizante
(hemorragias y trayectos submucosos). Cuando se la utiliza
de primera intencin, en caso de que ocurran accidentes
hemorrgicos y fracasos de la intubacin, complica la utilizacin del fibroscopio (oscurecimiento del objetivo). Puede
ser til cuando no se dispone de material ms sofisticado,
en ausencia de anestesilogo que sea ducho en las otras tcnicas o cuando se opera en infraestructuras muy desfavorecidas, o extrahospitalarias, a individuos con una abertura
limitada de la boca.

copia,

Intubacin

Descrita

retrgrada a ciegas

1960 [~], la intubacin retrgrada es ciertamente una tcnica interesante a causa de su rapidez de realizacin (inferior a los 5 minutos) [~2] , de su bajo porcentaje de fracasos [2] y con la condicin de haber aprendido el
mtodo. Produce pocas complicaciones (hematoma en el
punto de puncin, enfisema subcutneo) y necesita poco
material. El empleo de estuches especiales est recomendado [2"]. Permite la intubacin orotraqueal y la intubacin
nasotraqueal sin laringoscopia y sin movilizacin de la
columna cervical. Sus indicaciones son esencialmente los
traumatismos de la columna cervical y maxilofaciales, sobre
todo si son hemorrgicos o cuando, ante la imposibilidad
de una laringoscopia directa, no se puede disponer de la
en

o en medicina
prehospitalaria. No obstante, se
de una tcnica ms invasiva que la fibroscopia o la mascarilla larngea, y necesita un aprendizaje como las dems
tcnicas.

fibroscopia,
trata

la anestesia local con lidocana al 1 % de la membrana

intercricotiroidea y traqueal, se pincha a travs de esta
membrana con la ayuda de una aguja 18 G y luego se la
orienta en direccin ceflica. A travs de esta aguja, tras
haber confirmado la posicin intratraqueal mediante una
prueba de aspiracin de aire, se introduce una gua metlica de 0,8 mm de dimetro, de longitud suficiente (75 cm)
como para ser recuperada en la boca con los dedos enguantados o con una pinza de Magill, ayudndose eventualmente de un laringoscopio. Se retira entonces la aguja, dejando
insertada la gua, que se mantiene en tensin y sobre la que
se desliza la sonda de intubacin en la trquea hasta
que
sta tropiece en la entrada intratraqueal de la gua. sta es
entonces retirada por su entrada bucal, mientras se empuja
la sonda, que puede de esta manera descender ms abajo
en la trquea.

Particularidades
Material
Existen estuches preparados con el material. De hecho, la
utilizacin de un catter venoso central de 75 cm de lon-

28

26

Tcnica

" ID="I38.31.3">[4<] (figs. 28, 29)

Despus de efectuada la desinfeccin de la piel cervical y de
-

Intubacin retrgrada a ciegas (segn Barriot et al

A. Puncin de la membrana intercricotiroidea.
B. Introduccin de la gua metlica.
C. Introduccin de la sonda de intubacin.

" ID="I38.53.10">["]).

Intubacin nasotraqueal
Una vez recuperada la gua en la calidad oral, basta con
introducirla en la sonda nasotraqueal que llega a la faringe. Se recupera entonces esta gua a la salida de la sonda,
que en adelante avanza ya sobre la gua.

29

Intubacin retrgrada a ciegas: la sonda penetra 1 cm bajo las

cuerdas vocales antes de chocar contra la gua en su punto de
entrada a la altura cervical (segn Snchez " ID="I39.3.8">1<fl).
1. Epiglotis; 2. hueso hioides; 3. cartlago tiroides; 4. cuerdas
vocales.

gitud y de 2 mm de dimetro,

con aguja 13 G o la utilizacatter para anestesia epidural con aguja de

Tuohy, es interesante en los traumatismos maxilofaciales
muy hemorrgicos. La inyeccin de aire en el catter permite entonces, debido a la presencia de burbujas, localizar su extremidad en la cavidad oral.

cin de

un

Algunos prefieren deslizar en primer lugar sobre la gua

metlica una gua de plstico de mayor calibre y ms rgicon el fin de facilitar secundariamente la introduccin de la sonda de intubacin en la trquea, pues se cen-

da,
tra

mejor (Set Cook).

Dificultades
La extremidad de la sonda de intubacin puede chocar
con el orificio larngeo superior, incluso si la gua est
bien tirante. Una rotacin de 90 de la sonda en sentido
contrario a las agujas del reloj, sobre la gua aflojada un
instante, permite resolver esta dificultad. La utilizacin
de la gua intermedia en material plstico, ms rgida,
facilita igualmente la tcnica.
La introduccin de la gua por el ojo de Murphy en vez
de por la extremidad distal permite que cuando la
sonda choca sea introducida 1 cm ms adelante y franquee as el plano de las cuerdas vocales, lo cual limita
el riesgo de desplazamiento de la sonda de intubacin
fuera de la laringe al extraer la gua metlica [2"]

(fig. 29).

. Mascarilla
larngea con o sin intubacin
La mascarilla larngea, utilizada por primera vez en 1985
por Brain " ID="I39.39.3">z1 en la intubacin difcil, permite en el 90 % de
los casos, debido a su aplicacin en el orificio larngeo por
encima de las cuerdas vocales, ventilar al paciente sin intubarlo y mantener de este modo una ventilacin suficiente.
Resulta extremadamente til en caso de intubacin difcil y
de ventilacin imposible con mascarilla facial. No necesita
ni alineamiento de los tres ejes ni laringoscopia. La colocacin de esta mascarilla se hace a ciegas, sin visualizacin gltica. La tcnica ya ha sido descrita (vase ms arriba). No se
recomienda utilizarla de primera intencin en la intubacin que se prev imposible [2.~] . Por el contrario, puede ser
utilizada como mtodo de intubacin: necesita una sonda
larga y de pequeo calibre, 6 mm de dimetro como mximo. Cuando la sonda, introducida por el tubo de la mascarilla larngea n 4, llega al orificio larngeo de sta, ha de ser
girada 90 en sentido inverso a las agujas del reloj, con el fin
de evitar que choque con la cinta derecha de la mascarilla
larngea y luego con los aritenoides. Una vez efectuada la
intubacin, la mascarilla larngea debe ser dejada en su
lugar durante toda la intubacin, debido a la corta longitud
de la sonda. Esta intubacin puede realizarse a ciegas (90 %
de xito) " ID="I39.60.3">["], con una gua (82 % de xito) " ID="I39.60.1 ">["], o con fibroscopio (100 % de xito) " ID="I39.61.6">["]. Los fracasos de la intubacin a
ciegas o con una gua no son de extraar, ya que la mascarilla larngea slo est en posicin ideal en el 50 al 60 % de
los casos [17] con epiglotis y abertura esofgica en el exterior de la mascarilla.

Su insercin es ms difcil cuando se efecta una maniobra

de Sellick []. El calibre mximo de la sonda de intubacin
(n9 6) que se debe colocar en una mascarilla larngea representa un inconveniente. Los cambios en la gua pueden ser
aleatorios. No obstante, un modelo reciente de mascarilla
larngea, la Fastrach " ID="I39.71.4">["], diseada para la intubacin dificil,
parece aumentar las posibilidades de xito y el dimetro de
la sonda de intubacin que se puede introducir [].
Debe recordarse que la mascarilla larngea no protege completamente al pulmn de las inhalaciones de lquido gstrico e incluso podra facilitar las regurgitaciones por relajamiento del esfnter del esfago distal (vase ms arriba); en
un porcentaje que va del 10 al 15 % de los casos, el orificio
esofgico se encuentra anormalmente en el interior del anillo de la mascarilla larngea, la cual, por lo tanto, est contraindicada cuando el paciente tiene el estmago lleno.
o

Otras tcnicas de intubacin difcil

ciegas

-Las guas luminosas (o estiletes luminosos) (Trachlight,

Flexilum o Tube Stat) [1 ""] permiten, por transiluminacin de los tejidos blandos, que el anestesilogo localice el
orificio gltico y lo atraviese sin laringoscopio y sin movilizacin de la columna cervical. Se monta la sonda de antemano en esta gua. Dicha tcnica es ms rpida que la intubacin por va nasal a ciegas " ID="I39.89.7">["]. Sin embargo, necesita
muy a menudo una luz ambiente tamizada, lo cual no siempre es posible y, por otra parte, disminuye la posibilidad de
supervisin clnica del paciente. En la actualidad estn disponibles el estilete luminoso fibroscpico y el Trachlight, que
posee una iluminacin con campo ms amplio anterior y
lateral " ID="I39.95.2">["]. El tiempo de intubacin comparado entre la
intubacin con laringoscopio y con el Trachlight favorece
27

a este

ltimo

" ID="I40.1.4">["]. Adems, la incidencia de traumatismos

la intubacin parece ser menor con el

complican
Trachlight " ID="I40.3.2">[1 1.
que

El Combitube " ID="I40.4.4">[17] es una sonda gruesa con dos conductos,

de los cuales est cerrado en su extremo (fig. 30). Se
introduce por la boca a ciegas y se dirige habitualmente
hacia el esfago o, ms raramente, hacia la trquea. Uno de
los conductos es una sonda de intubacin tradicional y el
otro un tubo obturador esofgico cerrado en su extremo
distal y que posee perforaciones luminales situadas por
encima del baln distal. Dicho baln distal, cuando est
insuflado, se aplica ya sea en el esfago, ya sea en la trquea.
Un grueso baln de 100 ml, ms proximal en el Combitube,
obtura las cavidades nasales y orales del paciente cuando
est insuflado (fig. 31).

uno

Tcnica de insercin

Se introduce el Combitube a ciegas levantando el maxilar

inferior y la lengua, ya sea con una mano o con el laringoscopio. Habitualmente hay una marca en la extremidad proximal del Combitube, que debe ser situada entre los dientes
del paciente. Luego se insufla el baln proximal, situado

la base de la lengua, con 100 ml de aire. Se obturan

as las cavidades orales y nasales. Luego, se insufla el baln
distal con 5 a 15 ml de aire. Despus, se practica una prueba de ventilacin a travs del tubo obturador esofgico. Si
el Combitube se halla en el esfago (fig. 31A), el paciente
es ventilado en la trquea por medio de las
perforaciones
luminales situadas en la hipofaringe. Se puede entonces
aspirar el lquido gstrico por el otro conducto. Si el
Combitube se halla en la trquea (fig. 31B), el paciente es
ventilado por el otro conducto utilizado como una sonda de
intubacin tradicional. El baln farngeo puede entonces
contra

desinsuflado en este ltimo caso.

El Combitube permite, en cualquier caso, una ventilacin
de buena calidad al mismo tiempo que previene la inhalacin de lquido gstrico sin movilizacin de la columna cervical y sin laringoscopia. No obstante, cuando el tubo es
introducido en el esfago, resulta imposible aspirar la trser

quea.
Se puede mejorar la tcnica utilizando un Combitube
modificado [""]. La modificacin, que aade una perforacin de mayor calibre por encima del baln orofarngeo,
permite entonces la introduccin de un fibroscopio bajo
control visual en la trquea, cuando el Combitube se halla
en posicin esofgica. Se introduce a continuacin una
gua en la trquea por el canal operador del fibroscopio.
Luego, se retira el fibroscopio y el Combitube, dejando la
gua. Una sonda endotraqueal puede entonces ser deslizada por sta.
La tcnica de colocacin del Combitube es sencilla y rpida
y, como cualquier otra tcnica, exige un mnimo de aprendizaje. Es preciso tener en cuenta las posibilidades de traumatismos, sobre todo esofgicos.
El Combitube se ha hecho un lugar en el control de las vas
respiratorias en caso de intubacin y de ventilacin difciles
con mascarilla. Podra formar parte del equipamiento de
intubacin difcil.

Tcnicas de salvamento
30

Combitube (segn Frass " ID="I40.2 .5">[s ]).

1, 2. Conexiones; 3. seal de longitud; 4. conducto traqueal;
5. conducto esofgico; 6. baln orofarngeo; 7. perforaciones ; 8. baln distal.

31

Instalacin del Combitube (segn Benumof ["D.

A. El Combitube est en el esfago.
B. El Combitube est en la trquea.
El trayecto de los gases de ventilacin est representado por
las flechas rojas.

28

A veces los pacientes dificiles de intubar son igualmente

dificiles de ventilar con la ayuda de una mascarilla facial.
Esta asociacin conduce rpidamente a la anoxia, cuando la
ventilacin espontnea del paciente no es respetada. Cua-

32

Insercin de un catter intercricotiroideo para ventilacin de salvamento (segn Basset et al

1-2. Puncin; 3. orientacin secundaria de la aguja; 4. retirada del mandril.

tro tcnicas, que todo anestesilogo debe conocer a la perfeccin, permiten evitar llegar a esta situacin. Se trata de

larngea, de la ventilacin transtraqueal,

minitraqueotoma y de la traqueotoma.
Mascarilla larngea
la mascarilla

de la

" ID="I41.1.15">[]).

de material: una aguja de Tuohy, un catter intrave14 G corto banal, o el Leader Cath.
Luego, a travs del catter varios dispositivos aseguran la
oxigenacin, que va de la simple difusin de oxgeno a la jet

tipos
noso

ventilation:

la administracin simple de oxgeno, 4 a 6 1/min; esta

tcnica posee el mrito de aportar una oxigenacin, pero
en ausencia de ventilacin alveolar se observa rpidamente
una hipercapnia y una acidosis respiratoria;

Esta tcnica alternativa de salvamento es eficaz en el 90 % de

los casos. En el 10 %, sin embargo, no se puede ventilar al
paciente a causa de la existencia de fugas importantes de aire
por falta de hermeticidad entre laringe y mascarilla o cuando la epiglotis desplegada obstruye el orificio larngeo o
cuando sobreviene un laringospasmo o un broncospasmo.

Para Benumof " ID="I41.14.3">["] , en ausencia de patologa local obstructiva y en caso de ventilacin e intubacin imposibles, es
razonable utilizar la mascarilla larngea de primera intencin si puede ser instalada de inmediato. Se puede entonces supervisar al paciente slo con la mascarilla larngea o
con intubacin a travs de la mascarilla si el anestesilogo
lo juzga necesario.
Aunque contraindicada en el paciente con el estmago
lleno, puede ser temporalmente utilizada en reemplazo de
la mascarilla facial, mientras se hacen los preparativos para
poner en prctica otra tcnica de intubacin.

Ventilacin

transtraqueal (fig. 32)

Sencilla, escasamente traumtica y con requerimientos de
poco material, asegura una oxigenacin satisfactoria del

paciente cuando no puede ni ser intubado ni ventilado con

la mascarilla facial. Es la tcnica de salvamento de segunda
intencin (tras la mascarilla larngea), rpida de ejecucin,
con la condicin de disponer del material necesario dispuesto para su empleo. Deja la posibilidad y el tiempo para
controlar las vas respiratorias con otra tcnica, mientras se
oxigena al paciente. Consiste en puncionar la membrana
cricotiroidea con la ayuda de un catter corto 13 14 G,
deslizado dentro de la trquea en direccin caudal tras
haber hecho la prueba de aspiracin de aire y una anestesia local, si resulta posible. Esta puncin se efecta en
medio de la membrana intercricotiroidea, manteniendo
con la otra mano la laringe inmvil. Existe en el mercado
un estuche de catteres ya preparado: Transtracheal
Catheter " ID="I41.42.2">[1:17J. En su ausencia, se pueden utilizar varios

la ventilacin con un baln de Ambu directamente en

la conexin del Transtracheal Catheter o bien tras adaptar
una conexin de sonda de intubacin n 7 en una jeringa
de 2,5 ml, cuyo mbolo ha sido retirado (fig. 33), montada en un catter corto intravenoso introducido en la trquea ; no obstante, la ventilacin es extremadamente difcil a causa de la importante resistencia ligada al calibre del

catter;
la tcnica de jet ventilation manual, que se puede improvisar en algunos aparatos de anestesia, utilizando la derivacin que proporciona el oxgeno a alta presin (de 3 a 4
bals) o con la ayuda de un inyector manual; se conecta la
salida de los gases al casquillo luer lock del catter mediante
un montaje de tubos, conexiones y prolongadores listo para
su empleo y guardados en cada aparato de anestesia.
-

varias veces por minuto en el

botn de la derivacin o sobre el mango del inyector
manual, se suministra oxgeno a alta presin de manera
intermitente. Existen en el mercado (Peters) estuches de jet
ventilation manual con limitador de presin (Manujet).
Sea como sea, en todos los casos es necesario:

Apoyando regularmente

asegurarse de la libre va de espiracin de los gases introducidos en la trquea (Guedel, subluxacin, etc.);
evitar y supervisar la aparicin de complicaciones: barotraumatismos por hiperdistensin torcica (supervisar los
movimientos de la caja torcica); enfisema subcutneo cervical o, ms raramente, mediastnico; desplazamiento del
catter (asegurar una buena fijacin).
-

Minitraqueotoma o cricotiroidotoma percutnea

Existen en el mercado estuches ya preparados,
Melker Emergency crichothyrotomy catheter

Nu Trach,
set

(Cook
29

33

Material necesario para conectar el catter transcricotiroideo al

circuito ventilatorio: un catter corto 14 G, un tubo de jeringa de
2,5 mi, una conexin de sonda de intubacin n. 7.

36

34

Algoritmo decisorio en
rilla facial P31.

caso

de ventilacin ineficaz

con masca-

Critical Care), Minitrach II Portex. Sin embargo, esta tcnica exige un aprendizaje y no est exenta de complicaciones graves, debido al grueso dimetro de su trocar
(perforacin esofgica, neumotrax, hemorragias). En
particular, el tronco venoso braquiceflico, fcilmente distendido en caso de hipoxia, puede estar muy cerca del
punto de puncin.
Algunos abordan directamente la trquea; otros, mediante
la utilizacin de la tcnica de Seldinger y dilatacin. Esta
tcnica exige ser evaluada. Permite la introduccin de una
cnula de pequeo calibre (4 mm de dimetro externo).

Algoritmo decisorio general (segn [23]).

Traqueotomta
En cuanto

la

traqueotoma, requiere manos experimenta-

das, puesto que lo que ha de ser realizada en unos minutos.

Es preciso tener cuidado, aqu tambin, de no afectar el
tronco braquiceflico izquierdo. (Para ms detalles, consulel artculo de la
mier " ID="I42.26.2">[121 ]).
tar

Enciclopedia medicoquirrgica de

Conducta que debe observarse ante

difcil
La conducta

Algoritmo decisorio en
lla facial (segn U]).

30

caso

de ventilacin eficaz

con

mascari-

intubacin

observar ante una intubacin difcil, prevista

debe ser conocida por todo anestesilogo.
La eleccin de la tcnica para resolver estas dificultades
depende de las razones de la intubacin difcil, de la experiencia de cada uno, del material disponible, del carcter
urgente o no y, por ltimo, de la posibilidad de ventilacin
del paciente con mascarilla facial. Se han establecido
dos algoritmos con ventilacin facial posible e imposible
(figs. 34, 35, 36). Se trata de recomendaciones generales,
teniendo en cuenta la multiplicidad de las situaciones posibles [111. Cada equipo debe establecer su protocolo de intubacin difcil en funcin de las situaciones encontradas en
la prctica.
o no

35

una

Pal-

prevista,

Es de notar la importancia de la presencia de un carro de

intubacin difcil, que cada equipo constituye en funcin
de sus necesidades y que se halla prximo e inmediatamen-

reflexgena y, sobre todo, disponible. El Combitube encuentra aqu, quizs, una de sus indicaciones.

Intubacin y hematoma compresivo de la trquea

disponible (cuadro IX).
Cuando se prev la intubacin difcil, resulta legtimo El hematoma compresivo de la trquea puede ocurrir desponer en prctica las tcnicas de anestesia que conservan la pus de la ciruga cervical (tiroides, cartida, etc.) o duranventilacin espontnea y a veces la conciencia del paciente.
te las punciones y heridas de la cartida realizadas durante
En cualquier situacin, hay que saber no quedarse solo,
la instalacin de un catter central yugular interno. Al
pedir ayuda a un superior o a un equipo especializado extenderse provoca la asfixia e impone la intubacin para
(fibroscopia, por ejemplo). El despertar del paciente siem- liberar las vas respiratorias del paciente y oxigenarlo antes
pre debe tenerse en cuenta en cada etapa, si ha sido dor- de realizar la hemostasis quirrgica. Esta situacin, que no
mido o ante una intubacin difcil no prevista. Es impor- es
excepcional, ha sido poco estudiada en la literatura
tante establecer un documento que seale una intubacin
mdica y presenta, no obstante, algunas particularidades:
difcil y que personalmente se entrega al paciente.
la extensin anatmica del hematoma se hace hacia las
estructuras blandas y deformables de la laringe superior y
Casos especiales
de la faringe, donde el volumen puede llegar a ser muy
importante;
Extubacin en el paciente dificil de intubar
la laringoscopia en este estadio pone en evidencia masas
La extubacin en el paciente difcil de intubar debe hacer- violceas de la faringe y de la laringe que dificultan consise con un enfermo perfectamente despierto, tras una oxiderablemente o impiden la visin endoscpica de la glotis y
genacin de 3 a 5 minutos, una vez recuperados todos sus su exposicin laringoscpica; adems, esas masas violceas
reflejos, con ventilacin espontnea, tos eficaz y despus de sangran con facilidad al contacto;
haber aspirado bien la cavidad bucofarngea, y dejando
los medios que suelen emplearse en las situaciones de
pasar un tiempo en caso de anestesia local de la glotis.
intubacin difcil no pueden ser utilizados: fibroscopia,
Exige una supervisin particularmente atenta. Puede intubacin retrgrada, mascarilla larngea, etc.;
hacerse de varias maneras:
las tcnicas de salvamento (ventilacin transtraqueal,
utilizacin de un mandril flexible, introducido en la minitraqueotoma y traqueotoma) son de realizacin difsonda endotraqueal antes de la retirada de sta, y sobre el cil (hematoma de la cara anterior del cuello) o
imposible.
cual se puede deslizar una nueva sonda si el estado del La anestesia de este
sin conservacin de la ventipaciente,
paciente lo necesita;
lacin, conduce a la temible situacin de cannot intubate,
mejor an, la utilizacin de una gua semirrgida (Cook cannot ventilate.
Airway Exchange Catheter), hueca, que permite, por me- En la prctica, cuando existen signos de obstruccin respidio de una conexin mvil, asegurar la oxigenacin y la ratoria asociados a un hematoma
compresivo de la trquea,
ventilacin del paciente; en la actualidad, estas guas per- se
recomendar:
puede
miten asegurar el cambio de tubo endotraqueal, cuyo dino anestesiar al paciente;
metro interior puede reducirse a 3 4 mm;
quitar las suturas cutneas o las grapas con una pinza
la utilizacin del fibroscopio (por el que se puede suministrar oxgeno) permite controlar visualmente la extuba- adaptada;
quitar los puntos subcutneos y evacuar el hematoma, lo
cin y las cuerdas vocales; adems, en caso de dificultad, la
hace desaparecer parcialmente la obstruccin respiraque
sonda utilizada, retirada sobre el fibroscopio, puede ser
toria.
introducida de nuevo inmediatamente bajo control visual.
Si se sospecha un edema larngeo, esta extubacin ha de El paciente es entonces habitualmente ventilable y, despus
realizarse tras haber efectuado la prueba de la fuga " ID="I43.41.10">["], de haberlo oxigenado bien, es posible anestesiarlo con prorealizar la intubacin o la
ductos de corta duracin
prueba sensible pero no especfica, que estima a grosso modo ventilacin de salvamento para
(transtraqueal o traqueotoma).
la va laringogltica: cuando el paciente puede respirar alrededor de su tubo obstruido voluntariamente y con el baln En todos los casos, la supervisin preventiva de estos
pacientes es primordial y es preciso saber intervenir de
desinsuflado, la extubacin se puede realizar.
nuevo sobre el paciente de manera precoz en caso de hemaNuevo intento de intubacin difcil
toma o de hemorragia, antes de que aparezcan los signos de
k obstruccin respiratoria.
Debe hacerse sobre una gua adaptada: se utiliza el Cook
airway exchange catheter (del que existen varias tallas), a
travs del cual se puede suministrar oxgeno mientras se
cambia la sonda endotraqueal.
Libre circulacin area de las vas
respiratorias en el nio - Particularidades
Estmago lleno e intubacin difcil
Est o no prevista la intubacin difcil, el estmago lleno no en relacin con el adulto
hace ms que complicar la situacin. Si estaba prevista, la
intubacin con fibroscopia y anestesia local de las vas resParticularidades anatmicas (fig. 37)
piratorias superiores, salvo la glotis, en un individuo consciente, parece ser la tcnica satisfactoria aa pesar de que En lo relativo a la anatoma de las vas respiratorias en el
ninguna tcnica permite proteger completamente las vas nio, varias particularidades han de tenerse en cuenta (vase tambin el artculo EMC de Camboulives) " ID="I43.1 6.8">["].
respiratorias de las inhalaciones de lquido gstrico.
Cuando la intubacin difcil no est prevista, es preciso, ade- La lengua es proporcionalmente ms grande y se halla ms
cercana al velo del paladar, lo cual favorece la obstruccin
ms de las prcauciones habituales (Sellick, Trendelenburg,
aspiracin gstrica y farngea, etc.), escoger la tcnica menos de las vas respiratorias. La laringe est situada ms arriba
te

31

37

A. Comparacin entre vas respiratorias del adulto (a la izquierda) y del nio

4. cuerdas vocales; 5. ngulo epiglotis-glotis.
B. Orificio gltico del adulto (a la izquierda) y del nio (a la derecha).

(C3-C4) con relacin al adulto (C4-C5). La epiglotis es ms

estrecha y ms difcil de levantar con la punta de la esptula del laringoscopio. La porcin ms estrecha de las vas respiratorias es el cartlago cricoides (regin subgltica), el
nico anillo completo del rbol traqueobronquial que no
es extensible. El edema de la
regin subgltica es ms fatal
en el nio, debido al limitado dimetro de las vas respiratorias (por ejemplo, si la trquea tiene un dimetro de 4
mm, un edema circunferencial de 1 mm reduce el espacio
restante en 75 %). El trabajo respiratorio suplementario es
considerable, pues la resistencia a un flujo de gas aumenta
de manera inversamente proporcional a la potencia 4 del
radio (ley de Poiseuille).
Particularidades fisiolgicas
El recin nacido tiene una respiracin nasal obligatoria y
toda obstruccin de las narinas (congestin, estenosis, atresia de las coanas) puede provocar una asfixia. La capacidad
de coordinar las funciones respiratoria y oral depende de la
edad (slo el 8 % de los prematuros y el 40 % de los recin
32

(a

la

derecha) (segn Riazi " ID="I4 .1.20">139]).

1. Paladar; 2.

lengua; 3. epiglotis;

nacidos a trmino son capaces de respirar por va oral) y la

maduracin necesita entre 3 y 5 meses ["]. El acceso a
travs de las vas nasales, de hecho, slo representa el 25 %
de las resistencias que se oponen al flujo de aire (comparado con el 60 % en el adulto) y el trabajo respiratorio est
esencialmente determinado por las pequeas vas respiratorias bronquiales. Las vas respiratorias del nio (laringe, trquea y bronquios) son muy elsticas y muy sensibles a las
variaciones de presin intratorcica y extratorcica. Una tentativa de inspiracin durante una obstruccin de las vas respiratorias superiores conduce a una tendencia al colapso
dinmico de la trquea extratorcica (estridor inspiratorio).
Debido a su importante actividad metablica, el consumo
de oxgeno del lactante es ms elevado (5 a 8 ml/kg/min
contra 2 a 3 ml/kg/min en el adulto) y toda alteracin patolgica de las vas respiratorias aumenta considerablemente
el trabajo respiratorio. Adems, el diafragma, msculo respiratorio principal en el lactante, se fatiga con mayor

rapidez.
En el nio, la respiracin alveolar relacionada con la capacidad residual funcional es ms importante que en el adul-

significa que las reservas de oxgeno son bajas frenelevado, lo cual explica la rapidez con que
se instala una hipoxia. Finalmente, durante una anestesia
en ventilacin espontnea, el volumen de cierre de las vas
respiratorias puede exceder a la capacidad residual funcional, provocando un colapso alveolar con shunt intrapulto.

Esto

te a un consumo

Cuadro XI.- Indicacin de las diferentes tallas de mascarilla facial

en el nio.

monar.

Ventilacin: material y tcnicas

Tcnicas manuales de libertad de las vas

respiratorias

Hay dos maniobras mdicas esenciales que se deben conocer : primero, la luxacin de la mandbula, como en el adulto, sabiendo que en el nio pequeo resulta a veces til
tirar de la mandbula para delante con ayuda del ndice y
del pulgar introducidos en la boca; segundo, el separar la
lengua del paladar, sobre todo en el lactante, ya que la lengua pegada al paladar puede ser responsable de una obstruccin de las vas respiratorias.

Mascarilla

larngea
La mascarilla larngea est disponible en varias tallas adaptadas a la pediatra. Una forma armada, destinada a las
intervenciones otorrinolaringolgicas y maxilofaciales, est
igualmente disponible en tallas pequeas. La tcnica de
insercin y su utilizacin clnica estn descritas
artculo EMC de Camboulives " ID="I45.68.5">["].

en

el

Cnulas
Intubacin

Cnulas

orofarngeas
Las cnulas orofarngeas (tipo Guedel) son utilizadas ya sea
antes de la intubacin, para prevenir una obstruccin de las
vas respiratorias por parte de la lengua, ya despus de la
intubacin, para proteger la sonda de

una mordedura. Es
talla
apropiada (disponible de 000
importante escoger
a 2 en el nio). Una cnula demasiado larga puede estimular o traumatizar la glotis y ser responsable de un edema o
de un laringospasmo. Una cnula demasiado corta puede
aumentar una obstruccin por parte de la lengua, que es
desplazada hacia atrs.

una

Cnulas

Son cnulas flexibles de goma y mejor toleradas por

nos nios. Las tallas disponibles varan de 12 (recin nacido) a 36 French; la longitud necesaria puede ser estimada
por la distancia nariz-oreja. Las secreciones pueden obstruir
con facilidad las cnulas de pequeo dimetro.

Mascarillas faciales (cuadro XI)

una

Complicaciones

de la intubacin

traqueal

Laringospasmo
algu- El laringoespasmo

nasofarngeas

Idealmente

traqueal

El material utilizado y las diferentes tcnicas son descritos

en el artculo de Camboulives " ID="I45.71.6">[v]. El cuadro XII agrupa las
tallas de las sondas en funcin de la edad y del peso. La hermeticidad de las sondas sin baln es a menudo incompleta
y se impone un tamponamiento farngeo posterior, con la
ayuda de una mecha prosttica humidificada, para limitar la
inhalacin de las secreciones durante la ciruga otorrinolaringolgica o maxilofacial.

mascarilla de

uso

peditrico debe ser trans-

parente (supervisin de los labios y de las secreciones bucales), hermtica y con un espacio muerto mnimo. Se utilizan

es la complicacin ms frecuente y ms
temible en anestesia peditrica. Se trata casi siempre de una
obstruccin incompleta y resolutiva, pero puede provocar
una hipoxia grave con bradicardia y paro cardaco. Su frecuencia se estima en el 17,4 % en los nios de 0 a 9 aos, con
una incidencia mayor en los lactantes de 1 a 3 meses " ID="I45.85.12">[ "1. Su
fisiopatologa y su tratamiento son descritos en el artculo
EMC de Camboulives " ID="I45.87.4">["].

Inhalacin

o PVC transparente moldeados,

la
de
un
tiene
ventaja
espacio muerto reducido, pero
que
con una hermeticidad dificil de dominar; la mascarilla con
anillo anatmico y rodete fijo insuflable, con anillo metlico
de fijacin; y, por ltimo, la mascarilla con rodete mvil
redondo u oval y cubierta transparente (a veces perfumada).

La inhalacin traqueobronquial secundaria a una regurgitacin pasiva o a un vmito durante la intubacin sigue
siendo una complicacin temible, a pesar de que las consecuencias graves son mucho ms raras en el nio. La incidencia de una inhalacin silenciosa es comparable a la del
adulto con las sondas de baln (11 %), pero parece muy
elevada (>70 %) con las sondas sin baln ["] , sin consecuencias clnicas.

Vlvulas

Edema de la glotis

Se utilizan sobre todo tres tipos de vlvulas en anestesia

peditrica: la vlvula de Ruben, vlvula unidireccional de
dbil resistencia, que permite la insuflacin con presin
positiva y la respiracin espontnea; la vlvula de DighbyLeigh, vlvula unidireccional de muy dbil resistencia en
respiracin espontnea, que permite la insuflacin con presin positiva mediante el cierre digital del orificio espiratorio, cuyo espacio muerto de 9 cm es relativamente importante ; la vlvula de David, en forma de T con vlvula de

Se trata de una laringitis postintubacin de origen multifactorial : traumatismo durante la intubacin, duracin prolongada de la intubacin, cambio de posicin del nio intubado y, sobre todo, calibre excesivo de la sonda de intubacin. Los signos clnicos son la aparicin de un estridor inspiratorio acompaado de disnea, que aparece entre 30 y 60
minutos despus de la extubacin. El tratamiento incluye la
oxigenacin; un aerosol broncodilatador (adrenalina 0,05
mg/kg en 2 ml de suero fisiolgico), los corticoides (dexametasona 0,6 a 1 mg /kg) y, eventualmente, una sedacin
en caso de agitacin. La evolucin es, en general, favorable
en menos de 1 hora.

esencialmente

tres

tipos

en

pediatra:

la mascarilla de

Rendell-Baker, de silicona

sobrepresin regulable, cuya ventaja es su pequeo espacio

muerto y la posibilidad de aplicar una PEEP (positive endexpiratory pressure) con ventilacin espontnea.

33

Cuadro XII.- Indicaciones de las diferentes sondas de

la edad del nio.

A: articulacin; OT:

intubacin, de las cnulas de Guedel y de las sondas de aspiracin

subgltica
Es una complicacin tarda que aparece sobre todo despus
de una intubacin prolongada, con una incidencia de entre
el 2 y el 8 %. Una mejor prevencin (sonda flexible, eleccalibre) ha disminuido considerablemente

esta

complicacin. La estenosis subgltica es la consecuencia de

un traumatismo del cartlago cricoides con destruccin de
la mucosa y cicatrizacin con granuloma.
Intubacin difcil
No

se conoce

la incidencia de la intubacin difcil

en

el

nio, pero parece muy baja, fuera de algunos sndromes

malformativos congnitos o adquiridos ["].

Etiologas
Las principales

causas de una intubacin difcil ligadas a

malformaciones que afectan las vas respiratorias estn
agrupadas en el cuadro XIII. Entre las causas adquiridas, es
preciso mencionar las secuelas de quemaduras de la cara, la
anquilosis temporomandibular secundaria a una artritis o a
un traumatismo, la hiperplasia amigdalar y la epiglotitis.

Tcnicas
Intubacin

ciegas

La intubacin nasotraqueal a ciegas se realiza con ventilacin espontnea, con la cabeza del nio en posicin enmendada. Esta tcnica es ms difcil que en el adulto a
causa del ngulo ms agudo que forma la epiglotis con la
glotis y que entorpece el paso translarngeo de la sonda.

Laringoscopio de Bullard
Este laringoscopio rgido de fibra ptica tiene una esptula
que forma un ngulo de 90 y permite una visualizacin
directa de la laringe. Est disponible en talla peditrica. La
intubacin traqueal se puede realizar directamente con la
ayuda de un estilete, o por medio de una pinza que viene
con el instrumento. La manipulacin necesita un cierto
entrenamiento. Las indicaciones son comparables a las del
adulto: inmovilizacin de la columna cervical, abertura
bucal limitada y malformaciones del macizo facial [2] .
34

funcin de

orotraqueal; NT: nasotraqueal.

Estenosis

cin del

en

Cuadro XIII.- Principales malformaciones

cin dificil en el nio.

responsables de intuba-

Cuadro XIV.- Dimetro de los

bacin utilizables.

fibroscopios y de las sondas de intu-

Fibroscopia
Esta tcnica de eleccin, recomendada en las intubaciones
dificiles en el adulto, es igualmente realizable en el nio
pequeo desde la comercializacin de broncoscopios flexibles de fibras pticas ultrafinas (cuadro XIV) [""]. Los
fibroscopios con un canal lateral permiten una oxigenacin
continua durante la intubacin. El posicionamiento del eje
cabeza-cuello es fundamental: hiperextensin de la columna cervical con la
ayuda de un apoyo colocado bajo los
hombros.

Intubacin

*
**

La experiencia y el respeto de las condiciones de seguridad, el

buen posicionamiento de la cabeza del paciente, permiten a todo
anestesilogo realizar una intubacin traqueal en buenas condciones. En caso de dificultad, es preciso ante todo evitar las consecuencias graves de la anoxia. Esto pone de manifiesto la importancia que tiene la previsin, durante la consulta de anestesia, de
la intubacin difcil.
Si se prev la intubacin dificil, existen numerosos medios tcnicos, pero la fibroscopia es la mejor tcnica de intubacin.
Si la ventilacin y la intubacin son imposibles, la utilizacin de la
mascarilla y la ventilacin transtraqueal han de llevarse a cabo de
inmediato.
Es necesario para cualquier anestesilogo un aprendizaje serio y
constante de todas las tcnicas que permiten resolver las dificultades de intubacin difcil. La observacin y el informe por escrito de
todas las dificultades, as como la entrega al paciente de un certificado de intubacin difcil, permiten durante la siguiente anestesia
la transformacin de una intubacin difcil no prevista en intubacin
difcil prevista, lo que es siempre mucho menos peligroso.

retrgrada

Se propone en asociacin con una fibroscopia [R], que permite el paso de la glotis bajo control visual directo. La tcnica de puncin es comparable a la del adulto, sabiendo
que la distancia entre la membrana cricotiroidea y las cuerdas vocales es de 5 mm en el lactante.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: GEORGE B,

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