MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL CAVETANO HEREDIA Nena Gaz ATMO ERTS ‘DeARnaNTOD cbt HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUIA PRACTICA CLINICA DE MANEJO INICIAL DE POLITRAUMATIZADO Fecha ditima actualizacién: Octubre del 2006. COLABORARON : Dr. Edgar Nufiez Huerta Dr. Daniel Sierraita Miranda Dr. Victor Martinez Nole Dr. Carlos Saravia Villanueva Dr. Alberto Gémez Meléndez Dr, Pedro Saona Ugarte. LIMA - PERU 2008y : : GUIA DE PRACTICA CLiNICA DE MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO ; DEPARTAMENTO DE CIRUGIA HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA 2006 i L NOMBRE Y CODIGO: svanensenseessse CHE: 10,107 L TITULO: MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO IL-DEFINECION: : Coesistencia de lesiones ocasionada por un agente externa, producto de un tau multiple producido por un mismo accidente, que comporia riesgo vital parti, @ paciente, cuya gravedad dependera de los rganos y tejidos afectados. a4 EI trauma es un padecimiento con un claro inicio identificable que si no es “i 4 ¥ epropiadamente manejado, podria progresar hacia la muerte de un saludebe Productive miembra de ix comunidad, i 1 ETIOLOGIA El incremento progresivo de los politraumatizados guarda estrecha relsci i con el aumento de fos uccidentes de transito, con la mayor violencia ciudad: y con la indostrializacién de 1a sociedad actual, 1) FRECUENCIA, : Ef trauma, es una enfermedad que se presenta de manera inesperada, afectari a todos los grupos etércos. Constituye una de las principales causa de muerte 4: nivel en edades entre fos 05 y 45 afios, es decir en la época més productiva | muerte por trauma, hay dos vietimas mas que quedan con lesan Ra ppermanentes deshabilitantes y ocho con Iesiones menores. ey detener Is tendencia hacia la muerte del politraamatizado. 4 Es necesario que exista, por lo tanto un sistema organizado y con pets i definidas de prioridades para obtener resultado éptimos en el tratamiento. Las condiciones esenciules y adecuades para elevar la sobrevida de los politraurnatizados en general son: 6: ‘Medios de asistencia en el lugar del hecho y transporte bien equipado y con personal competente Medios de comunicacién ripidos y eficaces Centros de referencia y derivacién con infraestructura suficiente. Es aconsejable que el papel de coordinador sea asumido por un cirujano experto en trauma, Su responsabilidad consiste sobrefodo en valorar al comienzo y reevaluar constantemente las prioridades generales y especificas en cada paciente y presiar la ayuda a los diversos especialistes, ¢ integrar sus esfuerzos para el beneficio total del traumatizado, 2) OBJETIVOS: Notmar la atencién del politraumatizado, eliminando riesgos de repercusién en la expectativa y calidad de vida del paciente. Establecer prioridades de valoracién y manejo integral del paciente politraumatizado. ‘Detectar y tratar amenazas para la vida, i Crear conciencia de Ia importencia de la historia clinica del politraumatizado y del incidente traumitico. Evitar una muerte temprana por falla ¢0 la resucitacién Evitar una muerte diferida, por insuficiencia de los Srganos debida a una resucitacién inadecuada o tardia. TIL. FACTORES DE RIESGO Coexistencia de trauma erfineo encefélico y lesiones viscerales y/o periféricas Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas. En los paises subdesarrollados, los accidentes faborales y de trénsito se mantienen en ascenso. Es aqui en donde se evidencia que tanto el nivel sociocultural como las fallas de control son los principales fuetores involucrados. IV. CUADRO CLINICO 1Los traumatismos importantes implican que el tratamiento debe comenzar antes que se establezea el diegnéstico definitive, la tarea consiste en identificar el sistema que esté al borde de la imsuficiencia, 1- SINTOMATOLOGIA Considerar Jas cizcuastancias en que se ha producido una lesién concreta y asumir Ia gravedad de fa misma . Monitoreo de las constantes vitales Registros de ingresos y egresos para establecer evolucién y respuesta al ‘tratamiento. Alteraciones y modificaciones del hemograma, gases arteriales.V.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS: : {Las lesiones y él pronostico del trauma dependen de los factores causantes y sh mecanisme de accién, del momento y calidad de atencion inicial, por tanto Tay | titerios diegndsticos deben relacionarse directamente con: 1.- ETIOLOGIA DEL TRAUMA. Elhuésped — factor humano Tncluye; Edad, ‘sexo, hébitos Rocivos, alteraciones cognitivas y dees coordinacién motriz previas al aecidente. Elagente — fuente de energia Tipo: Mecinico gravitacionates: Impacto por vehiculo, caida de? mt syeccién del paciente, voleadura de auto, Elambiente ~ Lugar fisico y situacién social Donde se produja e! hecho, es importante seftalar si hubieran fallecides ey Mismo accidente. 2. TIEMPO Se considerard ol tiempo transcurrido entre el accidente, a primera ateicil (i Ja hubo) y la Hegada al servicio de emergencia, Ea primera hora post-accidente es el momento en que mas estable ae ve a encontrar el paciente Wale indicar que en relacién al tiempo la mortalidad es de distribucién trimodal: Mortalidad tnmediata: Muertes que ocurren en el momento de! accidente wha iinmediatamente después, producidas por lesiones graves comme laceracion craneoencefélica, corazén y grandes vasos, Traumatismo vertebromedularcervical, Corresponden al 50% de las muertes, Mortalidad Precoz: Son las muertes producidas en Ias primeras horas del accidente, producto de hemorragias intra craneanas, lesiones graves tordcicas, abdomminales, fracturas de fémur. Corresponden al 30% de tag iuertes. Estas se consideran <> si las lesiones ev tratadas a tiempo. Mortalidad Tardia: Son. Jas muertes ocurridas dias 0 semanas después cet Cauma, causadas en umn 80% de Los casos por sepsis W/o talla multisntémn ca Cotresponden al 20% de las nmuertes, 3. TRIAGE, En cl caso de que haya varios politraumatizados, su jerarquizaciéa se fslablece con base en el triage, que cs calificacién de pacientes de acuerdo 0 Ja urgencia médica det tratamiento. El tage permite el traslado de pacientes con mayor pravedad a'centtos sspecializados, donde su pronéstico es mejor y evita que estos centros iatilicen sus recursos en enfermos que pueden ser atendidos en otros nosocomios, B| 4 SEVERIDAD ‘La existencia de escala de severidad de Ja lesién, refleja el reconocimiento de Ia importancia de su clasificacién para el cuidado de los pacientes, 1a Planificacién, organizacién de medidas y Ia evaluacién del costo y efectividad de los componentes del “Cuidado de la Salud”. VI EXAMENES AUXILIARES Jeunediatos: pruebas diagnosticas: Hemograma completo, Hematocrito, Glucosa, Urea, Creatinina, Examen de Orina,Perfil de coagulacién, Gases en Sangre, Grupo Sanguineo, Electrolitos, Hematocrito Seriado Radiografia Bésica, Créneo Antero Posterior y Lateral, ‘Térax, Columna Cervical, Pelvis. Estudio diagnéstico del abdomen: Ecografin Abdominal Fast, Tomografla Abdominal si se sospecha lesién retroperitoneal en pacientes (no se debe solicitar en pacientes hemodinimicamente inestables), Laparotomia Exploratoria, Estudio diagnéstico: Tomografia Cerebral: Paciente en coms, Glasgow <8, focalizacién, anisocoria, lesion expuesta. Piclografia intravenose, Cistograffa, INTERCONSULTAS. Segin trauma implicado: Neurocirugia Cirngia General Cirugia de Torax ‘Traumatologia VIL- MANEJO 1. NIVEL DE ATENCION : 1.1. Pre-hospitalario: Rescate/Triage/Manejo inicial/Traslado. 12 Hospitalario: Servicios de Urgencias y Emergencias Manejo Inicial/Soporte Bésico/Soporte Avanzado y Tratamiento. Tratamiento Especializado y Definitivo (Neurocirugia, Cimigia de Toran). © Personal Responsable: Equipo multidisciplinario de los servicios de Urgencias y Emergencias. La asistencia del politraumatizado se inicia en el lugar de los hechos. © Transporte del Potitraumatizado: en avién, helicéptero, ambulancia. 79© A Centros Especiatizados: Unidad de Shock- Trauma, Unidad de Cuil Intensivos, otros centros, 3 Personal especializado: Médicos, Enfermeras, Auxiliares, Para-médin Trabajo en equipo, & 3 : A 2-SEGUN NIVEL DE COMPLENDAD Y CAPACIDAD DE RESOLUCION © ATENCION PREHOSPITALARIA z 2 i ‘Manejo en el lugar del accidente por personal paramédico, que. cent atencién en Tas reas de alta prioridad, antes de su transporte, . Fluido terapia de reanimacién durante oi transporte, : Comunicacién —contacto por radio, telefono. . 4 Atencién niveles Ly UL 4 Equipo organizado para la atencién del paciente politraumutizado, Jefé de equipo y personal con conocimiento del programa ATLS, Acciones iniciales: Recibir el informe del personal prehospitalario de Emergencia, ‘Trasladar al paciente desde Ia camilla de la ambulancia: mantener la inmovilizacién de la cabeza y columna cervical, Mantener y comprobar el fimeionalismo de todas las intervenciones iniciales. Retirar ia ropa Establecer prioridades del examen primario, por el Jefe de Equipo. Iniciar las medidas terapéuticas tan pronto como se identifique su necesidad, © TERAPEUTICA Normas bésicas: ventilacti irculacién, asi como la efectividad de tas medidas adoptadas. © ATENCION INTRAROSPITALARIAsecuencia de estas prioridades se deben basar en la evaluacién integral del paciente, Nunca debemos dejar que la falta de diagnéstico impida la aplicacién del tratamiento inicial necesario Et método ABCDE ha sido aceptado como el esquema primario de evaluacién inicia! en el pacieate politrautmatizado >. -A: (Airway) Via Aérea permeable v Control de la Columna Cervical BUSQUE: Obstruccién de la via aérea por desplazamiento de la lengua, en victime inconsciente, Cuerpos extrafios en la cavidad bueal y/o nasal, + Sangrado facial y oral. | Presencia de vomito, Heridas del tejido blando: facial y cervical. Treuma del cuello. Pérdida de integridad maxilar y mandibular. ACCIONES ‘Téenicas basicas': : Tumovilizacién cervical haste confirmar que no existe lesin {mediante Rx ), Colocar collarin cervical, si no lo tiene usar otros elementos estabilizadores a ambos lados de la cabeza (bolsa de arena, bloques de espuma), Asegure la cabeza y elementos « la camilla o tabla larga con una cinta anche. f Eleve la mandibula o traccione el mentén. ! Evalite la respirncién ( ver, oir y sentir). Retire prétesis o cuerpos extraiios (cofgulos, detritus, ete.), aspire con ciinula rigida, Coloque cénula naso u orofaringea. Tamafio adecuado: Medida que existe entre ' los dientes y éngulo mandibular, ¢! Tubo nasofaringeo debe ser ligeramente més ancho que el diémetro del orificio nasal. Revise nuevamente la respiracién ‘Técnicas avanzadas”: ' Evitar colocar cinta en ef mentén, puede interferir con extraccién de cuerpos extrafios. En todo individuo con fractura clavicular, sospechar dafio de columna cervical. Contraindicado hiperflexionar o hiperestenider el cuello. 7 En casos especiales como trauma maxilo-facial recurrir a técnicas avanzadas 0 auirirgicas. 81 |1 Intubacién, intubacién nasotraqueal, en pacientes que respiran espontincatsente oenk: que se sospecha fractura cervical, Intubaciéa orotrequeat con pacientes con apnea 3 Fi jmeapacided para intubar generalmente se debe a: Edema de fa fractura de laringe, hemorragia oro/faringea, 2 traqueostorala no es considerada buena altemativa en casos de urgen (equiere destreza del operador y mayor tiempo). 3-- Puncién cricoidea con cattier No 14, Modo altemstive que no debe ser usa Por més, de 30 minutos (acumulacién de anhidrido carbénico), idad en In via aérea no necesariamente asegura Bi Wentilacion correcta. Se necesita del intercambio de aire, adem dete via ain permeable, para una oxigenacién adecuada a VALORE: Respiracién esponténea, Frecuencia respizatoria. Profundidad y simetria (movimientos unilaterales o bilaierales), BUSQUE ; Uso de misculos respiratorios accesorios, Tategridad de la pared torécica, heridas penetruntes Desviacién traqueal. Cianosis, Estado de conciencia Ingurgitacign yugutar. Enfisema subcuténeo. Abombamiento del térax. Porcusién del térax en busca de hipersonoridad o matidez, ACCIONES : En ausencia de respiracién o dificultad respiratoria Puede usar los siguientes dispositivos; Cénula de Mayo/Vélvula unidireccional para respiracién boca a boca. Cénuia de Mayo/Bolsa de resucitacidn, Tuba endotraqueal/ventilacién manual o mecénica, IMPORTANTE ; ‘Todos tos pacientes con trauma requieren de administracién de oxigeno en altas Concentracioues (10 & 12 ltrs. por minuto). a 82Hiperventilar antes y después de intabar Verifiear Ja posici pulmonares. det tubo endotraqueal auscultande ambos campos La cianosis es un signo tardio de insuficiencia respiratoria, Considerar que las condiciones trauméticas que pueden comprometer la ventilacién y hasta ia vida son: Neumotdrax a tensidn, ‘Neumotdrax abierto. ‘Torax inestable con contusién pulmonar. Estos casos deberin ser resueltos inmediatamente (ANEXO 1). C- (Circulation) Cireulacién y Control de la Hemorragia, Después que la via aérea ha sido asegurada y la dinémica de la respiracion se ba restaurado, se debe controlar la hemorragia con el propdsito de mantener un gasto cardiaco eficiente y evitar la hipovolemia consiguiente. VALORE: Estado hemodinamico. Pulso (frecuencia, ritmo, atplitud, intensidad). Lienado capilar. Coloracién de la piel. BUSQUE : Presencia de sangrados internos/externos, Alteracién det nivel de conciencia, Sangrado externo incontrolable. Ingurgitacion yugular. Piel pilida fria y sudorosa, Disminucién del llenado capilar (evolucién). Aumento de la frecuencia cardiaca, Sonidos cardfacos distantes, ACCIONES : Ante ausencia de pulso o inminente paro cardio-respiratorio. Iniciar RCP y control de hemorragias (comprimir puntos de sangrado). Insertar dos catéteres endovenosos de calibre No 143 16.Iniciar fluidoterapia con CLNa9/00 2Lt a chorro, monitorizar con apoye de equipos, : IMPORTANTE : No usar torniquetes, ni pinzas colocadas a ciegas en sitios de hemorragia. Buscar indicadores de condiciones patolégicas con riesgo vital (shox taponamiento cardiaco) y actuar. & Los pacientes con inestabilidad hemodinémica deben ser sometidos © b reanimacién vigorosa y cirugia de urgencia. (Anexo 4), Ba > -D- Disability) DEFICIT NEUROLOGICO, eS 4 La evaluacida neurologica debe ser répida y se realizari generalmente al , : (erminar fa evaluscién primaria. . i a4 VALORE : 2 : e i Estado de conciencia, Nivel de conciencia, ‘Tamaito pupitar y fotoreaceién. (Anexo 3). IMPORTANTE : : Las altcraciones de conciencia en un paciente con trauma pueden estat : determinadas por hipoxemia, hipovolemia, hipoglicemia, drogas o alcohol. > -E- (Exposure) EXPOSICION Desnudar completamente al paciente para poder examinarlo adecvadament : oportunidades es necesario cortar la ropa para facilitar la exposicién. Se debe evitar la hipotermia en los politraumatizados IMPORTANTE : Incluir examen ripido del dorso, Prevenir la hipotermia. Los objetos impactados (cuerpos extrafios) que puedati comprometer vasos { u Grganos importantes:retirarlo solo en sala de operaciones. La ropa ser cortada ante: Sospecha de lesién espinal i L Existencia de objeto impactado a través de ia ropa. Dolor intenso al retirar la ropa, ‘Quemaduras.Un paciente politraumatizado puede presentar répidos cambios en su estado, con grave compromiso vital, por lo que requiere una reevaluacién constante en si estado veutilatorio, hemodindmico y neurolégico. EVALUACION SECUNDARIA? No se Hleva a cabo hasta que la evaluacién primaria esté completa, la resucitacién se haya iniciado y que la reevaluacién de las funciones vitales se Heve adelante, Consiste en una anmnesis y una exploracién sistematica y detenida de pies a cabeza, buacando signos y lesiones completas. El objetivo de la evaluacién secundaria es efectuar acciones terapéuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y qne no fueron descubiertas durante la evaluacidn primaria. ¥ HISTORIA CLINICA Es cl propio paciente en algunas’ oeasiortes, quien relata los hhechos (anamnesis). Muchas ocasiones estas se abtienen de dos testigos, sean policias © personas que acompafian al potitroumatizado. Esta informacién nos permite sospechar lesiones intermas graves que no son evidentes de inmediato, las cuales requicren una biisqueda dirigida, Signos Vitales: Presiém Arterial: Al paciente con sospecha o evidencia de trauma tordcico, controlarle la presién arterial en ambos brazos para verifiear si existe lesién de grandes vasos. Los pacientes con historia de traumatismo importantes y sin signos clinicos de shock ni lesiones espinales, evaluarlos en posicién ortostatica por posibilidad de sangrada interno. Pulso: Tomar pulso central; Ante sospecha de traumatisme toravico 0 abdominal, comparar el pulso radial y/o pedio. Respiraciones: Evaluar frecuencia, profundidad.y simetria torécica. ‘Temperatura: Buscar hipotermia, Apariencia Gener: Posicién del cuerpo, actitud, postura, cualquier movimiento protector, tono muscular (rigidez, flacider), Olores : Alcohol petréleo y sus derivades, quimicos, orina, deposiciones. ° Es cl examen fisico sistemitico céfalo-caudal de Los érganos, determinando todas las lesiones, con apoyo de laboratorio, imagenes ¢ informacién que brinde el paciente. 85¥ EXAMEN FISICO* CABEZA Y CARA Partes blandas Observe y busque: Laceraciones, abrasiones, avulsiones, heridas punzantes equimosis, ‘edema,simetria de la expresi6u facial y de las estructuras de la via aérea, Palpe: Crepitaciones ( enfisema subcutineo), Sensibilidad, Partes seas Observe y busque: Deformaciones dseas, huesos expuestos, Pérdida de dientes u otto ‘material suelto en la boca, lo que podrfa comprometer la via aérea Palpe: Depresiones, Angulaciones, Sensibilidad Importante: La presencia de tejidos expuestos de color rosado ‘ris, indican ruptura de tejidos del Sistema Nervioso Central, oJ0s Evalite la vision global y Los movimientos extraoculares del Paciente, mostrindole objetos y soliciténdole los siga con la mirada, Observe y busque: Equimasis periorbital (ajos de mapache), sugiere hemorragia en fosa posterior: Hemorragia subconjuntival, Uso de lentes de contacto Evaiu¢ las pupiles ‘Tamafio, Forma, Simetria, Reaccién a la luz OREIAS Inspeceione: Equimosis detrés de la oreja (signo de Batle), sugiere hemorragia ‘en fosa media. Avulsiones de la piel y exposicién-del cartilago. Sangre 0 liquido ciaro en et canal exiemo, no se debe detener ef drenaje ya que puede ser LCR. NARIZ Busque salida de sangre o liquido claro. No detener el drengje. ow “A través de la inspeceiéa, palpacién y auscuitaciénCUELLO Inspeccione : Superficie / trauma penetrante Objetos impactados, Equimosis, Edema, Desviacién traqueal, Ingurgitacién yugular, Cicatrices Palpe: Desviacién traqueal, Sensibilidad, Enfisema subcutaneo, Cara posterior del cuello, Auscultar arteria cardtida, La ausencia de dolor o déficit neuralégico no descarta lesién de columna vertebral. Debe tomarse Radiografia lateral de columna cervical. Si no es posible observar C-7 debe mantenerse inmovilizacién cervical. Si hay lesién espinal el tratamiento es inmediato, TORAX Lesiones del dlando Inspeecione : ‘Torax lateral y anterior, incluyendo la axila, Laceraciones, ‘Abrasiones, Contusiones, Heridas punzantes, Objetos impactados, Equimosis, Edema,Cicatrices Palpe: Enfisema subcutaneo, Sensibilidad Observe: La pared tordcica durante inspiracién y espiracién, frecuencia, profundidad, grado de esfuerzo tequerido, movirnientos paradojales de la pared tordcica, Deformaciones dseas Palpe: Clavieulas, esterén y costillas, sensibilidad, crepitaciones y deformidades Observe: Zona de dolor en la pared toriicica, lo que puede indicar: Contusién cardiaca, Fracturas, Lesién de grandes vasos Ausculte: Ruidos respiratorios (presencia de igualdad), raidos cardiacos, para determinar si los sonidos estén disminuidos 0 son claros. Tomar Radiografia de pie, si no hay tesién cervical, Colocar monitor cardiaco.ABDOMEN Inspeccione : Laceraciones, Abrasiones, Heridas _penetrantes, Objetos ‘impactados, Equimosis, Exposicién de érganos intemos, Distensién abdominal, Cicatrices. Auscultacién de ruidos intestinales: Sino existen inicialmente, reevalie después, durante la auscultacién localizada del abdomen en tabla. Efectué Procedimientos Especificos: Instalacién SNG, Ecogratia abdominal Lavado peritoneal diagnéstico. PELVIS Lesiones de tejido blan Inspeccione : Laceraciones, Abrasiones, Heridas punzantes, objetos impactados, ‘equimosis, hematomas, edema, masa suprapibica Deformaciones dseas Inspeccione : Fracturas expuestas Palpe : Buscando inestabilidad sobre la cresta ilfaca y la sinfisis publica, GENITALES. Busque : Sangrados : si existe sangre en el meato urinario NO SE DEBE COLOCAR SONDA VESICAL (¢s signo de ruptura uretral). Observe : Evidencia de sangre en vagina y recto, relajacién de esfinteres Tnspeceione : El pene en busca de priapismo Bfective procedimientos especificos: Tacto rectal es fundamental en busca de sangre, posicién de la Prostata, integridad de las paredes, Los huesos pélvicos y el tono del Esfinter, Instalacién de sonda vesical sélo postetiot a TACTO RECTAL (-), en caso de fiactura de pelvis obviar sondeo vesical.EXTREMIDADES No debe retirar las tablas de inmovilizacién. ya que estas no interfieren en la evaluacién. OBSERVE : Color, temperatura de la piel y simetria de los pulsos distales, funcién motriz EVALUE La funcién motriz espontanea, tanto en las extremidades sanas como en las lesionadas. Presencia y simetria de fa fuerza motriz. Rango del movimiento. LESIONES DE TEIIDO BLANDO INSPECCIONE = Laceraciones, Heridas, Abrasiones, Equimosis, Edema, Angulaciones, Deformaciones SISTEMA NEUROLOGICO Reevaluacién del nivel de conciencia y estado de tas pupilas, Determinar el puntaje en la escala de Glasgow cada 30 minutos. Puntuacién menor o igual al4 determina necesidad de hospitalizes. La evidencia de parélisis 0 paresia sugiere una lesién mayor de la cohumna vertebral 0 el sistema nervioso periférico. Bradicardia mas hipertensién y bradipnea pueden describir aumento de la presion intracraneal. Si un paciente con trauma en el crdnco se deteriora neurologicamente, ins prioridades de manejo y tratamiento pueden variar. EXAMEN FiSICO (DORSO) Tome las precauciones debidas para movilizar al paciente, tantenga inmovilizacién cervical, Moyilice en bloque suavemente OBSERVE :Espalda, flancos, ghiteos y muslos BUSQUE :Heridas penetrantes, Objetos impactados, hematomas PALPE :Columna en su totalidad. Busque sensibilidad y deformaciones. IMPORTANTE Durante el acercamiento verbal y estimule téctil entregar al paciente el apoyo emocional, la tranquilidad y las respuestas que I necesita,Eocene eau easement OES Ta Ysloracién sceundyriaineluye: Evaluacién de procedimientos realizados Hasta el momento, ‘ MEDIDAS GENERALES E| manejo de politraumatizado es: Preeoz, agresivo, multidisciplinario. Todo personal que atiende a un politraumatizado y que esta en ; Contacto con derivados sanguineos, realizard sus procedimientos con guantes, Realizar la historia clinica del paciente y el relato del accidente en trauma, representa el 90% del diagndstico, ay Obtener la mayor informacin de los testigos dei accidente y de las vy personas que inicialmente atendieron al paciente, incluyéndose : detalles especificas acerca del mecenismo de lesién, Una nemoteenia ttil es AMECE + A> Alengias. re M-> Medicamentos que toma usualmente, E- > Enfermedades anteriores, C-> tiltima comida. E- = Eventos y ambiente relacionados con el trauma, La hiistoria clinica debe ser Henada en forma detallada sobre los mecenismos del trauma, la valorecién inicial y el manejo que se . hizo al paciente durante su atencisn prehospitalaria, Monitoreo de sistemas: Neurolégico, Respiratotio, Circulatorio, Funcién Renal, apoyado por equipos de acuerdo a los recursos del “h Centro Asistencial. Fi manejo del trauma es un proceso constante y repetido de evaluacién y observacién cuidadosa para pesquisar otras lesiones ' ‘no diagnosticadas.(Anexo 2), PACTENTE GESTANTE POLITRAUMATIZAD. } Ti personal que atiende « una victima de trauma emberazada debe considerar que tiene dos pacientes, Aw VIA AEREA A través de todo el tracto respiratorio ocurre ingurgitacién capilar, causando edema de la nasofuringe, orofaringe, laringe y triquea. Por lo que la manipulacién de la via ae aérea requiere de un cuidado especial para evitar sungrados.B.- RESPIRACION El consumo de oxigeno se eleva de 20% al 30% para suplir demandas ferales, j Elevacién del diafragma consecuente con altura werina, ‘Aumento de volumen tidal en un 40%. Existe hiperventilaciém al final del embarazo, C CIRCULACION Aumento de la frecuencia cardiaca; en el 3°trimestral llega a ser mayor en 15 a 20 latidos por minuto. Incremento de fa volemia entre 40 y 50% a Ins 34 semanas, por tanto no da sintomas precoces de shock. Hipotensién supina, por comprensién de la vena cava, se.corrige en posicién Aeciibito lateral izquierdo, Anemia, lencocitosis Los gldbulos rojas nucleados de 1 a 2% son del feto, si hay mas significa Ruptura de placenta, La paciente embarazada puede perder hasta el 35% de su volumen sanguineo antes que presente Hipotension D,- SISTEMA NEUROLOGICO, Le eclampsia es una compligacién del embarazo que puede simular lesién de créneo; debe considerarse tal posibilidad ante presencia de Convulsiones o Hiperreflexia con o sin hipertensién Es OTROS SISTEMAS DIGESTIVO Vaciamiento gistrico prolongado, por tanto presencia de esofagitis y pirosis en 45%-70% de las mujeres. Lo que la bace més susceptible a la cegurgitacion silenciosa, al varnito y la aspiracién, URINARIO El flujo plismatico y la fitracion glomerular aumentan hasta casi el 50% durante los, ‘cuatro primeros meses del embarazo, para volver @ sus valores normales en el 3° srimestre. Se presenta glucosuria de 1-10 grs/dia y proteinuria menos de 300mg./dia. MUSCULO-ESQUELETICO La sinfisis pibiea se separa alrededor del sétimo mes (de 4 a 8 mm). ‘Las uniones sacro-iliacas también se vuelven laxas. aREPRODUCTOR, En examen securdario buscar iretabilidad y contracciones uterinas, frecuencis Sardiaca y movimientos fetales, signos de desprendimiento de placenta o ruptury de membranes, observar sangrado o liquido ammidtico por vagina, matcat el fonds uterino y observar si AUmenta en cxdtenes posteriores (desprendimiento ‘oculto de placenta) VIL. CRITERIOS DE REFERENCIA ¥ CONTRARREFERENCIA uch. Inestabilidad hemodindmica ‘Tratamiento medico, mangjo def medio intemo Veutilaciéa mecénica, Fospitalizacién, Estable hemodinémicamente Requiere tratamiento médico, hospitalizado Sala de observacion de Emergencia, Primeras horas luego del trauma, estable hemodinamicamente, en observacion, de acuerdo g evolucién clinica, para definir tratamiento indicado, Sala de Operaciones {uego de evaluacién por especialided, tratamiento definitive es quinirgico, Otro hospital o Institucién, 51 hospital, no tiene capacidad o teenologia adecuada para resolver ‘trauma grave del paciente, Alta médica pati Gontuso love, que huego de evaiuscion clinica y eximenes auxitiares adecuado, no revela gravedad., A su domicitio con indicaciones, Con Referencia o Contrarreferencia, Criterios de Transferencia (THOD) Retin tansferidos Los pacientes graves que zequieren Ciragia de Térax y/o Jeurocinisis, por el potencial riesgo de agravamicato por fells miltiple de Onganos, cuyo control ¥ Walamiento no es posible reaiizar en el Centro Asistencial de origen. Tos hematomas subduraies y epidurales agudos, fractura de craneo con Hlundimientos y otras lesiones inttacraneales deherdn sey ‘ratados. por el Neurocirajano, En caso de no poderse realizar la transfereacia (pot estado del aciente, falta de medios u ottos ), el cirajano general pvité interven sla vide ace pacienie se encuentra en riesgo. 922 La transferencia seré coordinada telefnicamente entre el medico que refiere y el que recibe a través de las Jefaturas de Guardia respectivas. 3. El personal que acompatia al paciente debe estar fumiliarizado con el equipo y el ambiente de trabajo del vehiculo de transferencia y deberi ser capaz de monitorizar exactamente la condicién del paciente y realizar cualquier procedimiento; en caso de no contar con este personal deberd ser acompatindo por un médico, RECURSOS MATERIALES: Todo paciente que ingtesa a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades transtaisibles y por tanto todo el personal debe observar. Medidas Universales de Proteccion: Uso de guantes, mascarilla (tapaboeas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre 0 liquidos corporates, Manejo cuidadoso de los elementos corto punzantes (agujas, hojas de bisturt y otros elementos cortantes). Las agujas no deben reeofundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas. Todos esios clementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseiiados para ese propdsito. Manejo adecuado de sangre, liquidos corporates y tejidos incluye no solo el ‘manejo de las muestras en el area de ungencias, sino también su transporte y manipulacién en el laboratorio. Lavado inmediato de las manos y superficie corporales si se contaminaton con sangre u otros fluidos corporales, antes y después del contacto con los pacientes y siempre después de retirarse los guantes. ELEMENTOS NECESARIOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA. ATENCION INICIAL DEL TRAUMA. Oxigeno(mascaras, nebulizadores) Collar cervical semirrigido Succionador (canulas rigidas) Canulas orofaringea y nasofuringea ‘Tubos endotraqueales(de varios numeros) Laringoscopio (con hojas curvas y rectas) Bolsa reservorio de oxigeno Catéteres plistico N° 14 0 16Fr Jeringas Tubos de torax y trampas de agua Apositos y comipreses esteriles Inmovilizadotes para fracturas Tablas espinates largas Eguipo de peqnefia cirugia Monitores cardiacos, con desfibrilador. Pulsioximetro. Medicamentos: analgésicos, vacuna antitetinica,suero fisiolégico, polipéptidos polimerizados, sangre, adrenalina, atropina, dopatnina, antibidticos, 93eer ncnetenamenr psn = CONSIDERACIONES LEGALES REGISTROS Los casos de politraumatizados estén asociados generalmente con problems 2 rédico legales y los registros adecuados son de mucha utilidad para eviir cor : La letra debe ser legible, evitando borrones y enmendaduras, Se debe sefialar le fecha y ta hora, asi como los datos del personal que registra. EVIDENCIA Si se sospecka trauma debido a causa criminal el personal debe conservar 'i evidencia, que s6lo podra ser entregada a las autoridades correspondientes, : CERTIFICADOS Toda muerte que se sospecha ocasionada por accién violenta o extrafia, debe ser comunicada a la autoridad policial correspondiente, para necropsia de ley. No se emitira certifieado de defancién, OTROS Ea lo posible, se debe evitar el uso de componentes sanguineos en los pacientes, especialmente en aquellos que reficran ser Testigos de Jehova.VIIL- FLUXOGRAMAS. FLUXOGRAMA 1 Manejo de ta via aérea en la emergencia ‘Necesidad inmediata de via aérea segura Paciente inconsciente (Glasgow <8) Apnea Respiracién v Lesién maxilofacial several Lesisn de In via area directa Ymposibitidad de intubacién Tnmovitizacién cervical Inmovilizcién cervical Intubacién orotragueal Intubacin mmprsgea Imposible Tmposible v Evaluar intubaciéa guiada con endoseopio v Evaluar uso de ML/Via aérea quiriirgica v Control endoseépica 95id FLUXOGRAMA 2 sspaanutnmengae ieee | Aw Via Aérea y Control Cervical _ ‘ ‘raccién Manlibutar con contol eervcal Aspimcion si seorecianes o cuerpo extra Descarta Fructras facile. desviacicncs Ue tua Mantener permeabildad com cana peolisingealguedeh omasctacinges c i Atencion a: Oberucciininminente va aczee lacie Jal esis cervical lesion rae eave! © Sinscesirio salar via atea. Inubat 9 crcoatonie 5 2 Alinarcueloy colcas Colas iAtencién | Neumotérax tensién, B. Respiracién “ = - * Administracion Oxigeno (y 0 ventilador co: comprometida) © Desnader Tiras [so psten es ksamers + texan sata o,f raptesi, Lalpacon tclizani satcutinen. ss Pasvusiia (mates resenicciy Auscultacion * Descartar Leslonas Vitales (Neumotorax Tensién, Hemotorax, Volet Costal, Herida penetrante de torax. Drenar Neunotoras fabacat 14 en 2 eyaicin i ambu , si ventitacion wr Has Ing gitaciin Yeyatar) os tater, Fetcluras de Pet,» me Seat cw iinos f Contiol de hemosragia externas ~ 7 Natorar estas homo wss0 (pushy ype kale sap concer} . . $ Gols? Vine Vanesa . ©. Cireulacién | Moritaear EKG t . Valor D.-Valorar Déficit Neuroléico = [ & Yaka apie Te - © Valor Concieraia(itesyow —_SFUHOWe< Nua ose bn wba previamente Ex Exposicién del paciente # Cvaluacién con el paciente deg completanenteFLUXOGRAMA 3 Evaluacién Secundaria Antecedents personales | Sospecha de lesidn basada en la exploracién clinica y mecanismo lesional. | Cabeza y Cara (reevaluar via aerca, otorragia, reevaluar pupilas _equemosis mastoides, ‘agudeza visual, fracturas facial, Scalp, fracturas con hundimiento créneo) Descartar: cuerpo extrafios en via aérea, fractura maxilar,anisocoria,fractura con hundimiento. Cuello (asegurar inmovilizacién cervicaldosviacion de traquea,tiraje,ingurgitaciéa yugular, enfisema subcutineo, prominencia apéfisis espofisis espinosasalteracién sensibilidad cuell, soplos carotideos) Deseartar: Lesién de columna, lesién de columna, lesién de traquea, lesién de carétida, Torax (signos de trauma toréxico ccrrade o abierto, herida soplante,alteracién de expansién de torax, enfisema, revisar todas las costillas y claviculas, auscultacién de pared anterior bases y precordio) Descartar: contusiin pulmonar,roturatraqueobronqulalymptura Diagram, Neumotorax, hemotorax, taponamiento cardiaco, ruptura esofagica,rotura aortica,fracturas de costitlas, clavicula y escApula) Abdomen (auscular ruidos intestinales, valorar dolor y sensibilidad a palpaciin, resistencia muscular. Descartar : Rotura hepética, Bazo, paneredtica, renal, rotura viscera ‘aueca) Pelvis (comprobar dolor ¢ inestabilidad a la presién antero-posterior,medial y sinfisis pubis) Descartar: fracturas pelvis, lesiGn recto y genito urinaria. Recto y genitales (buscar equimosis y heridss en perine, hematoma escrotal, y sangre en meato, sangre intrarrectal, indemnidad de pared rectal, posicién de préstate, tono esfinter anal) Descartarclesibn de uretra, vejien vagina y rect, Extremidades (hematomas, deformidades, —coloucion distal, _—_crepitacion, pulsos,sensibilidad.relleno capilar) Deseartar: Sde compartimental,Fracturay con compromise vascular Espalda (palpar apéfisis espinosas,prominencia o escalén éseo, dolor local o irradiado, heridas penetrantes,) Descartar: heridas penctraates,lesiones de columna,‘Neurolégico (reevaiuer conciencia (Glasgow), pupilas, y deficit motor en extremidad) Descartar: Hemorragia epidural, hematoma subdural. C.- Procedimientos Compiementarios en la Evaluacién Secundaria 2. Sondaje Urinario 3.- Rx Bisicas Rx lateral Columna Cervieal AP Torax AP Pelvis 1.- Sendaje Nasogastrico 4. Estudios Diagnésticos de Abdomen Ecografia Abdominal TAC (lesién retroperitoneal) Layado Peritoneal Diagnéstico ‘Laparotomia exploradora 5.- Bstudios Diagnésticos Crancoencefélice ‘TAC Créneo (Coma, o Glasgow >8 con focalidad, anisocoria o lesién abierta 6.- Estudios Diagnésticos Craneoencefiilico Pruebas cruzadas, hemograma, bioquimica,amilasa,Orina (test embarazo),alcohot y drogas. Esta fase incluye todas aquellas acciones necesarias para finalizar la atencién del paciente.1X.- BIBLIOGRAFIA 1) Colegio Americano de Cirujanos. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Saint clair Chicago Septima Ed.2005. 2) Caroline, Naney L.Emergency Care in the Streets.Edit. Little Brown and Company 1991, " 3) Brent Q. Hafen, Ph.D, Pre Hospital Emergency Care y Crisis & Crisis Intervention. Edit. 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Baltimore: Mosby 1994, 99 RR TEER TR ST PE ST IITANEXOS NOL CONDICIONES PATOLOGICAS CON RIESGO DE MUERTE NEUMOTORAX A TENSION Signos y sintomas Dificultad respiratoria severa con cianosis y disnea Desviacién traqueal Distimucién 0 auseneia de expansién toriicica Disminucién o ausencia de ruidos respiratorio Ingargitacién yugular Acciones Toracocentesis 0 puncian pleural: Insertar catéter de grueso calibre N° 14/16 en forma perpendicular a la pared torscica en el segundo expansién intercostal linea media clavicular de lado lesionado. En extrema emengencie utilizar un dedo de guante abierto amarrado distalmente firmemente al catéter para lograr el sistemna de valvula. NEUMOTORAX ABIERTO Signos y Sintomas Dificultad respiratoria severa con disnea y cianosis Gorgojeo y hundimiento de las heridas tordcicas ‘Taquipnea y granido Acciones CUBRIR HERIDA, al final de Ia expiracién cubrir la herida con un apasita oclusivo estéril, Si in dificultad respiratoria aumenta, se puede estar desarrollando un neumotorax fa tension, si sospecha retire el apésito para permitir el paso del aire atrapado, selle el apdsito solo por tres lads, de esta manera permitird la salida de aire pero no la entrada, HEMOTORAX MASIVO Signos y Sintomas Dificuliad respiratoria severa con disnea Respiracién forzada no atribuible a las tres condiciones anteriores, asociadas a ottos factores tales como el mecanismo de la lesién, el cual puede indicar que existe un ‘trauma tordcico. 100Acciones Cofocar tubo de drenaje de térax: Preparar zona para la insercién de un tubo tordcico en el 4°6 $° espacio intercostal de Ia linea axilar anterior Preparar para la transfusion 4. SANGRADO EXTERNO INCONTROLABLE. Acciones. Controlar hemorragia con presién manual directa Si no existe fractura elevat la extremidad Uso de tomniquete sélo coutrolado El clampeo vascular solo debe realizarse en centro asistencial y personal, SHOCK Signos y Sintomas Disminucién de nivel de conciencia Aumento del tiempo def llene capilar Inguictud Aumento de la frecuencia cardiaca no especffica, ya que le miedo la ansiedad excitacién ¥ dolot pueden causar taquicardia en el paciente traumatizado. Si la frecuencia cardiaca aumenta sobre 120 por minuto se debe pensar que existe hipovolemia hasta que se compruebe lo conttario. Piel fifa y palida Acciones nstalaciGn de las vias venosas (2) de grueso calibre N°14/16 en venas de extremidades superiores idealmente cuando existe lesién toriciea grave deben ser instaladas,ee | ANEXO N°2 LISTA DE CHEQUEO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ‘Nombre: Fecha: Hora: EVALUACION PRIMARIA Via Agrea: Permeable: Si() No() Considerar: Retirar cuerpos extraflos de boca Elevar Mandibula - Menton. Colocar cénula orofaringea Intubacién Oro/Naso- Traqueal Cricotiroidotomia Control de la Columns Cervical: Colocacién de Collarin Cervical Respireién y Ventilacién: Ventilacién Espontines: —$i()_ No() Considerar: Oxigenacion i Intubacién Oro/Naso- Traqueal ‘ Ventilacién a Presién Positiva i Colocacién de Drenaje de Térex a Patrén Regular: SiQ) Not) i Descartar: Neumotérax a Tensi6n Hemotérax Masivo ‘Torax Inestable Gireulacién: Paciente Hemodinémicamente estable: $i()_ No() Considerar: Colocacién de 2 vias endovenosas Infusion de NaCl 9% 2Lt stat Transfusion de PG Control de Hemorragias: Compresién extrinseca de heridas sangrantes. Descartar: Taponamiento Cardiaco Trauma Cardiaco Cerrado y de grandes Vasos ‘Neumotérax a Tensién Fractura de Pelvis Déficit Neurolégico: ECG £8 puntos: No) Si€) Intubacién Oro/Naso- Traqueal S Exposicion Paciente: ‘Desyestir completamente al paciente u Rotacién en blogue y examinar zona dorsal i Evitar hipotermia AUXILLARES DE LA REVISON PRIMARIA. i Electrocardiograma y Oximetria de Pulso | Colocacién de Sonda Vesical y Oro/Naso-Gastrica Toma de Examenes Auxiliares y Pruebas Cruzadas Estudios Radiograficos: Torax, Pelvis, Columna C>rvical Lateral, LPD y Eco FAST 102EVALUACION SECUNDARIA Antecedentes: HTA() DMO) ‘Asma () Alergias: Reaccién Adversas a Medicamentos y/o t6ransfusién ( ) Mecanismo de Lesion: Cabeza y Cara: ‘No lesiones ( ) Leiones Cuero Cabelludo (} Otorragia () Otorraguia () Epistaxis() Rinorraquia ( ) Signo de Battle () Pupilas Anisocéricas () Signo de Mapache ( ) Deformidad Osea () ‘Movimientos Anormales () Otros: Cuello: No lesiones Desviaci6n Traqueal(} —__Ingurgitacién Yugular() — Hematomas ( ) Enfisema Subcutineo () Lesiones Penetrantes(} Zona I —11- 111Otros: ‘Torax: No lesiones Lesiones Penetrantes() Fx Costales()FxEscépula() Fx“ Estemén (+) Fx Clavicular () Neumotérax() Hemotérax () Lesién cardfaca() Lesién Grandes Vasos ( ) Otros: Abdomen: No lesiones Lesiones Penetrantes() Resistencia Muscular() — Rebote{) —_Liquido Libre oO ‘Neumoperitoneo () Otros: Pelvis: No lesiones Incstabilided y movimientos Anémalos ( ) Recto y Genitales: No lesiones Equimosis Perineal () Uretrorragia ()Hematoma escrotal () Sangre Intrarrectal () Prostata elevada() Esfinter Hipoténico() _Esfinter Hiperténico() Otros: Extremidades: ‘No lesiones Lesiones Externas: Deformidad() — Impotencia funcional () _Coloracidn distal anémala (_)Pulsos ausentes: Hiperestesias ( ) Llenado cupitar>2" () Neurolégico: Estado de Conciencia: ECG: Déficit Motor () Déficit Sensitivo () Reflejos Anormale: AUXILIARES DE LA REVISION SECUNDARIA. ‘Tomogratia Axial Computarizeda Estudios Radiogrificos Contrastados Radiografia de Extremidades EoografiaINTERCONSULTAS Neurocirugia | () ‘Traumatologiat ) Urologta Oo Cirugia Torax yCV () Otorrinolaringologia () Oftalmologia Cirugia Plistica Ginecologia Medicina DESTINO FINAL Alta Observacién 0 Hospitalizacion Transferencia Oo Sala de Operaciones () Fallecié Retiro Voluntario () Fuge ATENDIDO POR: Asistente Residente UL Oo Residente Il oO Residente I O Interno oO ExtemoESCALA DE COMA DE GLASGOW ANEXO 3 | ‘Area Evaluada Puntuaje Apertura Ocular Esponténea Al estimulo verbal Al dolor ‘Ninguna Sue Mejor Respuesta Motora Obedece érdenes Localiza ei dolor Flexion normal {retiro) Flexion anormal (decorticacién) Extensién (descerebracién) ‘Ninguna (flaceidez) HNORGA Respuesta Verbal Orientada Conversacién confisa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles NingunaANEXO 4 t ESQUEMA DE RESUCITACION PARA EL PACIENTE CON ESTADO HEMODINAMICO NORMAL Y ALTERADO: ADMISION DEL PAGIENTE. : 2000ml de solucidn Fisioldgica endovenoso : 0 20ml/kg Solucién fisiolégica en Bolo (Se Puede Repetir Una 0 Dos Veces) Estado [femodinémico Estado Hemodinémico Normal Anormal i Bvaluacién Posterior 2 Paquetes Globulares : 1Omi/kg Paquete i de Globulos ; Rojos : Transferir si Je Normal anormal Requiere | Observer Opera Evalucion_ Operacién : eerreee ‘ . © Apansterie A Se Requiere Observar Onerae