2014, Ao de Octavio Paz

Secretara de Educacin Pblica

Subsecretaria de Educacin Media Superior
Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO INDUSTRIAL Y DE

SERVICIOS No. 85
DR. JOSE MARIA LICEAGA

SOLICITUD DE PRCTICAS PROFESIONALES:

Fecha:______________________________
1.- Datos personales:
Nombre del
prestador__________________________________________________________________________________
__
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Domicilio
Partcular:__________________________________________________________________________________
__
Calle
Nm.
C.p.
Colonia
Telfono:____________________ ________Fecha de Nac.:____________ Edad:_________
Sexo : M( ) F( )
Ciudad:____________________________________________ E-mail:
________________________________
CURP:______________________________________________
2.- Escolaridad:
Especialidad:_____________________________________________ Semestre: ____Grupo: _____
Turno: _____
Generacin:___________ Crditos Aprobados: ________Nm. De Control:_________________
Turno_______
3.- Datos para la prestacin de PRCTICAS PROFESIONALES:
Perodo de Inicio: _________________Trmino:___________________
Deseo prestar mi servicio social en
(Institucin):____________________________________________________
Dependencia oficial u
organismo:________________________________________________________________
Nombre del responsable (titular el que va a firmar el
convenio)________________________________________
Cargo:___________________________
Feha de Fundacin de la institucin:____________________
dd/mm/aa
Domicilio:__________________________________________________________________________________
Calle
Nm.
c.p.
Colonia
Ciudad
Telfono:_________________________ E-mail:_________________________________
Actividades bsicas a realizar (5
mnimo):_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
CARRETERA TRANSISTMICA S/N COL. LUIS ECHEVERRIA ALVAREZ, C.P. 96440 COATZACOALCOS, VER.
TEL. 2120711, 2120564
cbtis085.dir@live-edu.sems.gob.mx

2014, Ao de Octavio Paz

Secretara de Educacin Pblica
Subsecretaria de Educacin Media Superior
Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO INDUSTRIAL Y DE

SERVICIOS No. 85
DR. JOSE MARIA LICEAGA
Areas: ( ) urbana ( )suburbana ( )rural
Sello de la
institucin

Recibi (nombre de quin recibe en Vinculacin)__________________________________

CARRETERA TRANSISTMICA S/N COL. LUIS ECHEVERRIA ALVAREZ, C.P. 96440 COATZACOALCOS, VER.
TEL. 2120711, 2120564
cbtis085.dir@live-edu.sems.gob.mx