SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

.................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

.................................................................................

Nomor KTP

.................................................................................

Alamat

.................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia menjalani ikatan dinas dan melepas ikatan dinas dari institusi lain
2. Tidak memiliki saudara kandung/suami/istri yang bekerja di Bank Indonesia
3. Bersedia ditempatkan di seluruh kantor Bank Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, ............................, 2014.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.6000

( Nama Lengkap)