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Riesgo en Anestesia Peditrica

Dr. Francisco Cruz Troncoso


Residente Anestesiologa UDD

Introduccin
Riesgo: Posibilidad de peligro, prdida o lesin
Pueden clasificarse como mayores y menores.
Eventos mayores son raros pero graves.

PCR

Dao cerebral

Muerte

Paterson N, Waterhouse P. Risk in pediatric anesthesia. Pediatr Anesth 2011; 21: 848857.

Factores de riesgo
Edad Infants mayor riesgo
Tipo de ciruga emergencia
Estado fsico ASA III o ms
Comorbilidad Cardiopata, RNPT
Experiencia del anestesilogo

Paterson N, Waterhouse P. Risk in pediatric anesthesia. Pediatr Anesth 2011; 21: 848857.

Fuentes de informacin
Auditoras institucionales
Closed Claims Analysis
POCA

Auditorias institucionales
Utilidad en la deteccin de complicaciones menores
Informacin poco aplicable baja potencia estadstica
e inconsistencia de definiciones
Detallada evidencia en cuanto a los pacientes de ms
riesgos de sufrir complicaciones.

Infants (<1 ao) mayor riesgo

ASA 3 o ms Mayor riesgo

Mayora de las complicaciones eran respiratorias.

Nauseas y vmitos eran mas frecuentes en nios mayores

Closed Claims Analysis


Proyecto iniciado en 1984 Investiga las demandas
hasta la dcada del 70

Investiga pacientes que se sabe han sufrido evento


adverso y examina datos para encontrar
caractersticas en comn

Sigue el orden inverso a las auditorias.


Se realizaron 2 revisiones importantes

Closed Claims Analysis

Closed Claims Analysis


1970s

1980s

1990s

All respiratory

51%

41%

23%

Ventilation

26%

14%

3%

Cardiovascular

19%

18%

26%

Equipamiento

9%

11%

15%

Medication

6%

9%

13%

Muerte/BD

78%

75%

62%

Monitoring preventive

63%

41%

16%

Jiminez N, Posner K, Cheney F, et al. An update on Pediatric Anesthesia Liability: a Closed Claims Analysis.
Anesth Analg 2007; 104: 147153.

POCA
Registro de PCR perioperatorio iniciado en 1994
3 revisiones importantes
Primera en el ao 2000

Bhananker S, Ramamoorthy C, Geiduschek J et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update


from the pediatric perioperative cardiac arrest registry. Anesth Analg 2007; 105: 344350.

- 135 IC 33498 anestesias


- 36% ocurri en <1ao
- Ocurrieron 22 PCR de los cuales la mita (11) el factor humano
fue relevante.
- En la mayora de los PCR ocurridos los factores relacionados
eran:
- Menores de 1 ao
- Cardiopata asociadas
- ASA III-IV

Disminucin del riesgo


Mayor seguridad para los nios anestesiados durante
el ultimo cuarto de siglo
Mejor monitorizacin cardiorrespiratoria
Agentes anestsicos / tcnicas/ mquinas modernas
Programas de calidad impulsada
Guas de recomendaciones clnicas
Organizaciones desarrolladas para aumentar seguridad

Anestesia neonatal
Manejo mnimo: utilizando sutilmente dedos y no toda la mano
Meticuloso cuidado con las complicaciones por presin: presin del cuff, sondas
nasogstricas, puntos de apoyo, etc.
Meticulosa administracin de drogas: eleccin adecuada, diluciones, flash
Mnima FiO2
NIRS puede ser muy til en la monitorizacin cerebral, perfusin visceral, etc
Riesgo beneficio de lnea arterial v/s compromiso de extremidad

Buen control del dolor


Ventilacin: FiO2 mnima, mnima presin peak VA, siempre PEEP 3-5, i:e

- Una situacin de emergencia puede ser estresante para cualquier


persona, esto sumado a la variaciones fisiolgicas, anatmica,
errores de clculo de drogas y fluidos; puede resultar
catastrfico.
- El objetivo de este estudio fue evaluar la fiabilidad de los
recursos de informacin disponibles ante situaciones de
emergencia. (aplicaciones de iphone, formularios, etc)
- Resultados:
- Si bien lo ms rpido fue el propio conocimiento, ste en
algunas situaciones resultaba impreciso.
- Puede ser bien complemetado con aplicaciones de iphone
como PAEDs o Anapaed, aunque ste ltimo fue igual de
preciso pero ms lento para utilizar.

Evaluacin preoperatoria

Preoperative assessment and premedication in paediatrics. Jerrold Lerman. Eur J Anaesthesiol 2013;
30:645650

Ananmnesis
Revisin de todos los sistemas y especial nfasis en el involucrado
en la ciruga
Medicamentos, incluidos hierbas y cuando se tom la ltima dosis.
Alergias a medicamentos
Experiencias quirrgicas previas y hospitalarias previas
Ayuno
RN EGC, problemas presentes durante la gestacin y el parto.
Historial mdico de la Madre.
Historia familiar y antecedentes de hipertermia maligna

Ayuno

Preoperative assessment and premedication in paediatrics. Jerrold Lerman. Eur J Anaesthesiol 2013;
30:645650

Medicamentos
La mayora de los medicamentos no se deben
suspender el da de la ciruga
Se debe suspender

ACO y aspirina (7-10 das previos)

Hierbas medicinales (garlic, ginger, ginseng, ginko)

IECA

Clonidina (Precaucin efecto rebote)

Ltex
Alergia no farmacolgica ms comn.
Frecuente en pacientes con espina bfida, ms de 5
cirugas y anormalidades congenitas urolgicas.
La reaccin puede presentarse de 25 a 29 minutos
desde el contacto de los guantes con las mucosas del
paciente.

Preoperative assessment and premedication in paediatrics. Jerrold Lerman. Eur J Anaesthesiol 2013;
30:645650

Va area
Ninguna escala (P ej: Mallampati) ha demostrado
utilidad para predecir dificultad en va area
peditrica.
Si la va area se ve normal, entonces probablemente
lo es.
Algunas maniobras tiles: apertura bucal, extensin de
cuello, sacar la lengua.
til conocer detalladamente los sndromes asociados a
dificultad en manejo de va area (Treacher Collins, Pie
Robin)

Exmenes preoperatorio
Paciente sano, sometido a ciruga de forma electiva no
necesita exmenes previos a la ciruga
Depende de la anamnesis y examen fsico lo que sea
necesario solicitar.
En algunos centro solicitan de rutina exmenes para
algn tipo de ciruga (P ej: tonsilectoma)

A partir de la frmula uno y la industria de la aviacin, la medicina


en general, y la anestesia en particular, ha aprendido una cantidad
considerable sobre el riesgo y la seguridad, y sobre los factores que
contribuyen a la morbilidad y mortalidad en el perodo perioperatorio.
A pesar de esto y los registros de seguridad alcanzados por estos dos
organismos; aun los anestesistas no lo han podido igualar. Tal vez las
cosas cambiaran si ellos tambin resultaran heridos o murieran con
sus pacientes

Paediatric anaesthesia: a risky business?. Jennifer Thomas. South Afr J Anaesth Analg 226 2012;18(5)

Conclusin
Tienen mayor riesgo

Menores de 1 ao

Pacientes con comorbilidad

ASA III IV

Ciruga de emergencia

Causa ms comn

Cardiovascular hemorragia (subestimacin de prdidas, acceso deficiente)

Repiratoria laringoespasmo (despertar)

Frmacos disminucin uso de halotano, OJO con el SEVO (8%)

Equipos CVC (instalacin)

Causas ms frecuentes de demandas

Dao cerebral grave

Muerte

Ms frecuente ASA 3-5

Menores de 1 ao

GRACIAS