FORMULARIO: SOLICITUD DE ACCESO A LA

INFORMACIN

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

N DE REGISTRO

Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la

Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremos N 043-2003-PCM

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI /LM / CE / RUC / OTRO

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PJE

N/DPTO/INT

DISTRITO

URBANIZACION

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

TELEFONO

III. INFORMACION SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON "X")

COPIA SIMPLE

DISKETTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA
OBSERVACIONES:

CD

CORREO
ELECTR.

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

OTRO