HISTORIA CLINICA

Datos personales:
Nombres y apellidos: Simn Onofran Rodrguez Covarrubia
CI: 19 544 490
Edad: 25 aos
Estado civil: Soltero
Lugar y fecha de Nacimiento: Cabimas, 17/02/89
Direccin actual: Cabimas, Urb. Los Laureles
Ocupacin: Obrero
Avisar en caso de emergencia a: Simoney Rodrguez (Hermana)
Telf: (0416) 166 8241.
Motivo de consulta:
Herida por arma de fuego.
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 25 aos de edad que ingresa el 19/11/14 por presentar herida
por arma de fuego con orificio de entrada en hueso parietal derecho y orificio de salida
en hueso occipital sin prdida de conciencia. El da 20/11/14 presento fiebre alta,
nusea, mareos y cefalea fuerte, el da 22/11/14 tuvo un episodio convulsivo sin
prdida del estado de conciencia.
Antecedentes Personales:
Niega alergias.
Asmtico no tratado.
Niega intervenciones quirrgicas.
Niega traumatismos.
Antecedentes familiares:
Madre hipertensa tratada
Padre hipertenso tratado
Hbitos psicobiologicos:
Fumador ocasional
Consumo de alcohol ocasional
Niega consumo de drogas
Examen funcional
General:
Presento fiebre a 39 grados centgrados
Sin prdida de peso
Sudoracin nocturna

Cabeza:
Cefalea fuerte indica intensidad del dolor 9
Mareos
Traumatismo por herida de bala

Ojos:
Dolor
Fotofobia
Nervioso y mental:
Un episodio convulsivo sin prdida de conciencia.

Realizado por: Br. Daniela Prez 20 143 755