ES SALUD

lot FOLI
O
e

ro de asegurados

PG
.

DE

BUCION GRATUITA PROHIVIDA SU

VENTA

formulario

ANEXO

1085

Titular
Inscripcin
derecho ambiente
modificacin

baja

Titular
Apellido y nombres

Tipos de docum..
Numero

DATOS DE LOS DERECHOS HABIENTES

VINCULO FAMILIAR:
VINCULO/EMISIN DE RESOLUCION

FECHA INICIO DE

CNYUGE
Ndivorcio
DE PARTIDA fin de relacin
MUNICIPALIDAD
CONCUBINO(A)
del concubino
Fecha de
fin de
GESTANTE
HIJO
MOTIVO
por salud
vinculo/fallecimiento
HIJO(A)MAYOR
CONDICION
N RESOLUCION/ N DE
DE BAJA DE
N
DE
PARTIDA
EDAD
CARTA
Fallecimiento
REAVALUAR
2 AOS
3
INCAPACITADA otros.
AOS HABIENTES
5A
DATOS DE LOS DERECHOS
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
VINCULO
FAMILIAR:
FECHA DE INICIO DE
VINCULO/CONCEPCION/EMISION DE RESOLUCION
DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTOconcubino(a)ESTADO
CIVIL
CONYUGE
NTIPO
de partida
municipalidad
gestante
SOLTERO(A)
S
DIA
MES
AO
DOC.
hijo(a)
SEXO
CASADO(A) DE CARTAS
DE
Hijo(a) mayor de
condicin
N RESOLUCION/N
IDENTID
VIUDO(A)
2 aos
3 aos
INDENTIDAD
Edad
. Revaluar
DIVORCIADO
aos
incapacitado (VER5TABLA
N1
Apellido paterno

DOMICILIO
Documento de Tipo
VIA (VER TABLA Ndoc
2)
Identidad
COD
NOMBRE

F
numer

N/KM/MZ
o

Apellido materno
sexo

Fecha de nacimiento

INT/DPTO/LOTE

f dia

.
domicilio

departamento

nombres

provincia

zona(ver tabla N3) Estado civil

Soltero(a)
mes
Cd. ao
nombre casado
Viudo(a)
divorciado

distrito

Regist