ANAMNESIS

IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Direccin:
Establecimiento: Curso:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupacin: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupacin: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
N de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Ao: Edad: Curso:
Repitencias : Ao: Edad: Curso:
Ao: Edad: Curso:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cules):
Cadas: Sntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes Perinatales (parto)
Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problemas durante el parto (cules):
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___
Hepatitis_____
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Prdida de conciencia______
Problemas de visin _____ Cul?___________________ Usa anteojos: ____________
Problemas de Audicin _____ cul?_________________
DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?
Control la cabeza Se sent
Se par Camin:
Control esfnter:
DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?
Dijo primeras palabras: Dijo Frases:
Dijo Oraciones: Habl espontneamente
Comprendi instrucciones:
Ha necesitado evaluacin: psicolgica_____________ cundo_______________________________
Neurolgica ____ cundo ___________________
Psiquitrica ____ cundo ___________________
psicopedaggica _____ cundo ________________
HABITOS
Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir? __________________________________
Posee hbitos de estudio?__________________________________________________________________

En qu se entretiene?___________ cuntas horas del da dedica al juego? __________________________

RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relacin con su:
Madre: ________________________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________________________________
Otros Familiares: _______________________________________________________________________
Con Pares:______________________________________________________________________________