Está en la página 1de 10

Historia de la ciruga infantil

Trabajos inditos del Dr. Donato Depalma. Obra pstuma que no lleg a publicarse
y ser ofrecida por nuestra revista en sucesivos artculos
como recuerdo a su destacado historiador

Apendicitis
Revisar toda la literatura sobre apendicitis aguda sera un trabajo
ms all de las posibilidades. He aprendido mucho de los modernos,
pero de los antiguos no hemos aprendido an todas las enseanzas.
Boyce

En una necropsia realizada en 1497, Jean


Ferniel encontr el apndice perforado, constituyendo sta la primera mencin de tan frecuente patologa. En 1514 Jacobo Barigazzi,
ms conocido como Berengario de Carpi,
describe y dibuja el apndice vermicular o
vermiforme segn su propio testimonio, fruto
de las disecciones realizadas en ms de 100
cadveres. El revisionismo impuesto por el
Renacimiento har que Vesalio hacia 1543
tambin reconociera este rgano. Lorenz
Heister, clebre anatomista y cirujano del siglo XVIII realiza en 1711 la necropsia de una
nia otros dicen de un malhechor hallando
el apndice perforado y un absceso en fosa
ilaca derecha. Tambin John Hunter en la
decimoctava centuria realiza igual comprobacin apndice ulcerado y peritonitis archivando su descripcin en la Biblioteca del
Royal College of Surgeons de Londres.
Claudius Amyand, cirujano militar del Saint
George Hospital, describe el primer caso clnico de un apndice perforado en saco inguinoescrotal (hoy diramos apendicitis herniaria)
que evolucion como un tumor inflamatorio
fistulizado y que fue avenado conjuntamente
con la porcin distal del apndice. El paciente
sobrevivi con una fstula estercorcea, siendo el enfermo un nio de 11 aos. La observacin referida fue registrada en el Philosophical
transactions of the Royal Society, en 1736.
Menstiver, en 1759, describe el cuadro de
un paciente portador de un abdomen agudo
con absceso apendicular que fue drenado;
no obstante, el enfermo falleci encontrndose el apndice perforado por una aguja. Esta experiencia le permitira sugerir al autor el
oportuno drenaje quirrgico de las colecciones pericecales.
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

En 1812, James Parkinson refiri la muerte de un paciente por perforacin apendicular


y ulterior peritonitis. Hacia 1813, Lowyer Willermay documenta un cuadro clnico que comenz con agudo dolor abdominal seguido de
un perodo de calma. Al paciente se le prescribi una enema, de resultas de la cual el enfermo falleci. Esta es la primigenia historia
de calma engaosa que a fines del mismo
siglo llamara la atencin de un egregio de la
clnica francesa; su nombre todos lo recordamos se halla unido a una expresin que
ha devenido en clsica: la calma traidora de
Dieulafoy. Fue este agudsimo observador y
el mismo que describiera en 1895 la triada
sintomtica de la fosa ilaca derecha: dolor,
defensa muscular y sndrome febril, verificable en las apendicitis agudas.
A mediados de 1815 el barn de Dupuytren incide un absceso pericecal, intervencin que repetir en 1823 al considerar que
la formacin purulenta era consecutiva a una
lesin cecal. Se instituye por entonces el concepto de tiflitis, peritiflitis y tiflo-enteritis, nominaciones que perduraran hasta el siglo XIX y
que retrasaran el reconocimiento de la apendicitis como entidad, como nosografa, como
patologa de alto riesgo.
En 1827 Weller afirm que las peritonitis
por apendicitis perforada tenan una mortalidad del 100%. Para fundamentar esta premisa public los protocolos de varias autopsias
y pronostic que en el futuro esos cuadros
tendran resolucin quirrgica. Sin embargo,
por aquella poca gozaban de procedimiento las ideas evolucionistas de Darwin que le
atribuan al rgano vermicular una condicin
rudimentaria, atrfica e involutiva. Se aduca
que el hombre primitivo haba tenido por su
15

Historia de la apendicitis

rgimen alimentario, un apndice de mayor


tamao y significacin fisiolgica y que ahora
aquel esbozo orgnico se hallaba en regresin, por lo tanto no se le poda inculpar de
determinados cuadros abdominales. Por otra
parte Dupuytren, el olmpico, el tirnico y vindicativo cirujano jefe del Htel Dieu de Pars,
el ms grande cirujano de Francia pero el
ms odiado hombre segn sus contemporneos e historiadores, a travs de sus conferencias y de sus alumnos Husson y Dance y
de sus Lecciones quirrgicas 1833 atacaba la imputacin de Meliere de que los abscesos del cuadrante inferior derecho y an
los ilacos fueran motivos de una enfermedad primaria.
Toms Addison en 1839 public una frondosa descripcin de las apendicopatas graves y a fines del siglo XIX fueron numerosas
las comunicaciones sobre pacientes fallecidas por abscesos de fosa ilaca derecha,
peritonitis y apendicitis gangrenosas, inculpndose de esta patologa a parasitosis diversas, fecalitos, vicios de conformacin y
cuerpos extraos.
Grisolle, contemporneo de Addison, encontr en 75 necropsias 53 abscesos del
cuadrante inferior derecho, en el que las fstulas del apndice superaban con largueza a
las observadas en el ciego. Reiteramos que
fueron muchos los que insistan en el origen
primitivo de la enfermedad apendicular, pero
se hallaba tan arraigado el concepto de las
pantiflitis por rmora fecal, que las publicaciones de Melier, Burne, Matterstock, Addison,
Bright y Grisolle fueron ignoradas. Chassaignac en la dcada del treinta establece una
clasificacin de los abscesos de la fosa ilaca
derecha ordenndoles en subperitoneales o
retroceales, subaponeurticos o fasciales con
psoitis y en subperisticos de presentacin
excepcional.

16

Esta clasificacin corresponda al concepto anatmico de la poca, juicio que sera modificado en 1848 por Bardenleben, al declarar
que en el 90% de las investigaciones anatmicas el ciego era intraabdominal, en tanto
que en el 10% era retroperitoneal. Estas aseveraciones seran reconfirmadas por Lusehka
en 1861 y por Treves en 1885.
En 1848 en Londres, Hancock drenando
la cavidad peritoneal de una embarazada, a
travs de una incisin ilaca logr salvar la vida de la misma; sin embargo, los colegas de
la Sociedad Mdica londinense la tildaron de
psicpata, por no haber esperado que el absceso culminara su evolucin antes de ser incidido. Empero la idea de Hancock fue recogida
por Fenwick su sucesor en Londres y por Wiliam Parker de Nueva York, quien desde 1843
haba operado pacientes con similar patologa luego de cinco das o ms de evolucin.
Hacia los aos setenta, Corbon en Francia, comienza a avenar los abscesos pantiflticos e ilacos lumbares con amplia incisin
siguiendo aproximadamente un trayecto paralelo a la XII costilla. Folin y Dulay, tambin en
Francia, en 1878, efectan incisiones sobre
la arcada crural, tratando de evitar los vasos.
En 1880 H.B. Sands de Nueva York, exhibi
una estadstica de 25 abscesos intervenidos
con slo dos fallecimientos, guarismo ptimo
para la poca, debido a que las incisiones se
efectuaron entre el 3 y 4 da de comenzado
el ataque apendicular. Como particular connotacin, en estos casos la incisin practicada
era vertical, remontando el punto medio del
arco crural sobre la lnea de Spiegel.
En 1882 un hecho que por su resonancia
poltica conmovi los estamentos del mundo mdico glico y a sus instituciones, fue el
acaecido a Len Gambetta, clebre estadista y orador francs a quien le cupo una difcil
labor en el perodo posterior a la guerra con
la Prusia de Bismarck. Afectado en 1838 por
un proceso apendicular tena 11 aos, ste
cur luego de perforarse, abscedarse y drenarse. En 1882 experiment una recrudescencia de su primitivo cuadro, de resultas del
cual falleci. Sus asistentes haban insistido
tozudamente en brindarle tratamiento mdico
en boga en esa poca en Francia alegando
que si el paciente se operaba, fallecera poco despus. La autopsia realizada por Lannelonge, quien haba querido intervenirlo y
no se le permiti comprob otra perforacin
del apndice con absceso, peritonitis, adherencias y fijacin del rgano vermicular por
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

D. Depalma

antiguas recidivas y cicatrizaciones.


En 1883, Wahomed preconizar para el
avenamiento de las colecciones una va similar al abordaje ya sugerido por Follin y
Duplay, en tanto Somons un ao ms tarde
defender la metodologa parecida a la de
Sands. Esta tcnica ser acuada por Treves
en 1885 y por Senn en 1889. Es procedente
enfatizar que Treves, aquel mismo ao gan
el premio Jackson de la Academia de Medicina de Londres por su valiossimo trabajo de
investigacin anatmica en torno del ciego
y del apndice. Su labor es la conclusin de
100 necropsias en las que descubri y describi el repliegue ceco-apendicular, hito topogrfico de vala en el reconocimiento de la
continuidad ileo-cecal. No resultar redundante declarar que todos los cirujanos recuerdan
este repliegue con el nombre del descriptor.
Cabe afirmar que hasta ese entonces se
haban realizado numerosas y meritsimas
contribuciones, ms le cabra el honor en
1886 a Reginaldo Fitz, patlogo de Boston
de presentar un trabajo original indito y de
revolucionarias proyecciones. Fitz expuso en
The First Meeting of American Association of
Physians realizado en Filadelfia y que titul
su comunicacin Perforacin inflamatoria de
apndice verniformis, con referencia especial
a su diagnstico y tratamiento precoz. Estudi los diversos cuadros clnicos y su cronologa y propuso denominar a la afeccin
apendicitis. Llam la atencin sobre las
graves complicaciones que sobrevendran si
no se efectuaba la intervencin en trminos
perentorios, y acompaaba en la ponencia
con una estadstica personal en la que conclua que un tercio de los dolientes con apndice perforado, falleca antes del 5 da de
iniciado el proceso. Subrayaba esta premisa al historiar 257 pacientes, de los cuales el
60% haba sucumbido entre el 4 y el 8 da.
La contribucin de Fitz tuvo repercusin
mundial y a sus modernas concepciones se
agregaron las experiencias de von Mikulics,
Krenlin, Sands, Max Shller y Charles Mc
Burney. Este ltimo cirujano de Nueva York
describi el signo doloroso sobre la lnea espino-umbilical, de localizacin constante y
determinado por la unin del leon en el ciego,
con apndice inflando. Present una serie inicial de 24 pacientes apendicectomizados, 20
de los cuales fueron operados antes del tercer da y fue el primero de acuerdo con su va
de abordaje en divulsionar la pared msculoaponeurtica en vez de seccionarla como lo
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

preconizaba Roux, ello aconteca en 1894 y


su primera publicacin sobre el tema se dio a
conocer en 1898.
No obstante estas innovaciones y las incontrovertibles pruebas de cirujanos renovadores, las viejas ideas se hallaban tan
arraigadas, que los operadores continuaban
drenando los abscesos, pero sin ectomizar.
Desgraciadamente estas ideas siguieron teniendo predicamento en los centros quirrgicos ms prestigiosos del siglo XIX y an del
siglo actual. Treves, si bien se anim a ser
ms intervencionista, sin embargo slo liberaba el apndice de las adherencias o del
incipiente plastrn sin ectomizar. Tal era la
presin del entorno cientfico londinense que
por sus proyecciones tambin seguira imperando por largo tiempo en Alemania y Suiza.
En 1902 an el concepto de tiflitis y paratiflitis con su manto de oscurantismo segua
cobrando nuevas vctimas. Esta inexplicable
posicin casi concluye con la vida del rey Ricardo VII. Por la jerarqua del paciente ante
quien desfilaron los ms empinados mdicos
de la poca, el caso merece comentarse. En
vsperas de la coronacin, las ceremonias tuvieron que postergarse. Lister y otros colegas
que asistan al prominente cortesano, llamaron a Treves en consulta debido a que el futuro monarca presentaba un flemn ilaco con
grave quebrantamiento de su estado general.

17

Historia de la apendicitis

Los integrantes del Magno Consejo Mdico


acordaron que deba drenarse, el monarca
se opuso por lo que Lister contest para decidirlo: Excelencia entonces Usted asistir a
su coronacin como cadver. El aspirante
al trono se oper y pudo acceder al reinado
semanas ms tarde. Como paradoja, Treves
morira aos despus en Suiza a consecuencia de una apendicitis aguda complicada.
Si bien en 1887 T.G. Morton de Filadelfia
haba realizado con xito la primera laparotoma con extirpacin del apndice perforado,
sera Mc Burney como apuntramos en
1889 quien destacara la responsabilidad de
ste en los procesos abscedados del cuadrante abdominal inferior derecho. Su finura
semiolgica, fruto de sedimentada experiencia y sus pesquisas antomo-clnicas en busca de las localizaciones selectivas del rgano
apendicular, le permitiran sugerir a colegas
y discpulos la bsqueda del dolor sobre los
3,5 cm y los 5 cm de la lnea trazada desde
la espina ilaca antero-superior hasta el ombligo. Insisti en la exresis precoz y argument que la incisin exploradora estaba
mucho ms libre de peligro que el tratamiento expectante. Reafirmaba lo expuesto con la
presentacin de tema: Experience with early
operative interference in cases of disease of
the vermiform appendix; y suscribi la utilizacin del vocablo apendicitis ya acuado por Fitz.
A partir de entonces y con no pocas e
interminables polmicas se fueron derrumbando las columnas del pensamiento ochocentista, para ingresar en el nuevo siglo con
una mentalidad antomo-clnica, fisiopatolgica y etiopatognica acorde con los nuevos
saberes del positivismo.

18

Jalaguier, Murphy, Sonnemburg, Cazin,


Mac Williams, De Quervain, Gasset, Chaput,
Sprengel, Lanz, Blumberg, Mayo, Hartman,
Kocher por slo indicar algunos nombres de
resonancia y de pases diferentes, se convertiran en los abanderados de las ideas de
Fitz y de Mac Burney.
Empero se siguieron planteando otras incgnitas.
Dnde ubicar la incisin?
Cmo tratar el apndice patolgico?
Qu conducta se debera adoptar con
las peritonitis de origen apendicular?
Cmo se resolveran las complicaciones?
Estos interrogantes se plantearon y an siguen suscitando inmeras disquisiciones que
convocan a diversas reflexiones en torno del
momento quirrgico y de las expectativas que
crea el post-operatorio.
Jugaran en estas decisiones la pericia del
equipo asistencial, las eventuales oclusiones
funcionales o mecnicas, las hemorragias
imprevistas, sepsis y fstulas estercorceas,
el equilibrio humoral, las adherencias y bridas, la ubicacin o no de los drenajes y la
permanencia de los mismos, la formacin de
abscesos residuales, las eventraciones y excepcionalmente las apendicitis del mun.
Subrayemos que el reconocimiento de todas estas implicaciones inherentes a la morbilidad del apndice y sus secuelas, no agotara
el ms exhaustivo volumen de Patologa abdominal.
En tanto en los ms altos niveles cientficos europeos y americanos se debatira la
ubicacin de esta novsima entidad en la nosografa general, qu ocurra en Buenos Aires y dems poblaciones del interior?
Damos por descontado que el tema era
desconocido por galenos y pobladores de la
Gran Aldea, quienes nutran la arqueta de sus
magros conocimientos con una farmacopea
simple y folclrica. Hubo tiempos en que no
recal ningn cirujano en el puerto de la Santsima Trinidad y slo la providencia de algn
flebotomista, boticario, protomdico de extramuros o curandero, ayud a paliar las desventuras que siempre conlleva la enfermedad.
Si echamos una mirada retrospectiva y
releemos el Seminario de Agricultura podremos advertir que entre 1802 y 1807 se
difundan algunas nociones de puericultura.
En sus columnas se describirn convulsioRev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

D. Depalma

nes meconiales, dolores clicos, las diversas


etapas de la erupcin dentaria y se enfatizaba
la importancia de la lactancia materna, se sealaba el meteorismo, distensin abdominal y
se prevena acerca del frecuente hallazgo de
lombrices en las deyecciones. A tales efectos
se recomendaban las envolturas ventrales,
los purgantes y cliteres, y se aconsejaba la
ingesta de determinados ts a los que se les
atribuan reconocidas cualidades salutferas.
Al referir esta recensin de las afecciones abdominales ms frecuentemente diagnosticadas en el Ro de la Plata, no podemos dejar
de comentar la remanida palabreja empacho, trmino que persiste en el vocabulario
de los legos y an doctos para explicar cualquier oscuridad patolgica abdominal, de un
indeterminismo absoluto. Es procedente sealar que la expresin empacho inclua un
apretado haz de patologas desde las banales hasta las ms complicadas. A su embrujo quedaban sepultadas entidades como las
gastritis, gastroenteritis, hipertrofia de ploro,
enterocolitis, enterocolitis necrotizantes, colitis ulcerosas, fiebre tifoidea, hernias internas,
vlvulos, aganglionosis, oclusiones, sepsis,
intoxicaciones y por supuesto en aquel oscurantismo tambin se encubra la apendicitis.
Ni que decir de la apendicitis del lactante, entidad tardamente reconocida. Existe un proverbio latino que reza: Slo se diagnostica lo
que se conoce, de all que debamos aceptar
con ptica histrica aquellas formulaciones
insertas en una poca donde la escolstica
an se mantena inconmovible. La consabida
palabra empacho hizo que sus elucubraciones ordenaran una clasificacin, se hablaba
as de empachos gstricos y de empachos
intestinales. Esta inslita clasificacin surga
segn el tracto del segmento digestivo en el
que se detenan los alimentos, teniendo especial prevalencia el empacho intestinal.
Existen referencias de los doctores Montes de
Oca, Gonzlez Catn y Francisco Argerich refrendando certificados con aquellos diagnsticos y en las planillas de defuncin hasta
1872 figur aquella nominacin.
El consenso atribua el empacho a transgresiones o vicios de alimentacin. No en
vano en medicina popular el sustantivo pervivi y qued consagrado como sinnimo de
hartazgo o indigestin.
Nuestro pas tradicionalmente incorporado
a las corrientes culturales y cientficas europeizantes, tambin transit la indecisin que
suponan las intervenciones abdominales. No
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

obstante segn Lardies Gonzlez la primera publicacin en nuestro medio corresponde


a la tesis doctoral denominada Peritonitis y
su tratamiento; aunque no se menciona especficamente a la apendicitis. Su autor fue
Antonio Martnez Rufino. Otra tesis est legalizada por Francisco N. Robles y fue titulada Apendicitis. La contribucin no aporta
mayores datos quirrgicos pero menciona a
Fitz y su libro. En 1898 se da a conocer otra
tesis, su autor fue Francisco Darbon y el ttulo registrado Algunas consideraciones sobre la apendicitis. En esta contribucin no
slo se recogen las exposiciones de Fitz sino
que tambin el autor comenta a Mc Burney y
la signologa por l descripta. En otro prrafo Darbn asevera que la primera apendicectoma en la Argentina la efectu Alfredo F.
Llobet en el Hospital Rawson, aunque no se
precisan ni fecha ni tcnica utilizada. El enfermo falleci. Merece mencionarse que estos
datos escasos y nebulosos confunden al compilador de antecedentes, de all que Jos Arce en su tesis de profesorado presentada en
1907 titulada Concepto de la apendicitis y su
tratamiento, no la menciona. Si en cambio,
refiere la intervencin practicada por Avelino
Gutirrez a una dependiente de comercio en
el Hospital San Roque hoy Ramos Meja,
en 1898. El paciente era Miguel Saumell, tena 25 aos de edad y se le dej un drenaje
que fue quitado en pocos das; en menos de
tres semanas fue dado de alta, siendo el protocolo quirrgico recogido por la Revista de la
Sociedad Mdica Argentina y por la Semana
Mdica. Por entonces Pascual Palma refut
el diagnstico de apendicitis pero por la tcnica utilizada incisin de Mc Burney y exresis
del rgano vermicular debi ser una apendicitis. Comentemos que la figura de Llobet
es difcil de enjuiciar. Fue profesor sustituto
de varias asignaturas entre ellas anatoma
e Histologa Patolgica que como deducir
el lector no se hallan alejadas de la actividad
quirrgica. Que fue un cirujano laborioso no
cabe la menor duda, ya que realiz intervenciones craneales y se atrevi con el corazn,
pero no dejaba documentacin sobre las tcticas que empleaba. Esta crtica como refiere
Lardies Gonzlez, le fue formulada por Digenes Decoud, quien tambin arremeti contra su libro Once aos de prctica quirrgica
prologado por Ollier. El volumen fue traducido
al francs de un manuscrito y nunca fue vertido al espaol, a pesar de haber sido editado
por Flix Lajouanne, en Buenos Aires.
19

Historia de la apendicitis

Ya expresamos que la apendicitis como


entidad clnico-quirrgica fue de controvertida
aceptacin y prueba de ello es que en el Congreso cientfico celebrado en 1898 ninguno de
los mdicos que a l asistieron abordaron el
tema. Empero ya era reconocida la enfermedad por los cirujanos con vocacin peditrica,
dada la frecuencia con que se la observaba
en el primer decenio de la vida.
As principiaron a practicarse las apendicectomas temperamento concluyente luego que se arribara al diagnstico de certeza
temprano y a una conducta quirrgica radical.
Las estadsticas comienzan a ser elocuentes:
entre enero de 1899 y diciembre de 1900 se
realizaron en el Hospital de Nios de Buenos
Aires 14 intervenciones, con 12 sobrevidas y
2 fallecimientos por sepsis. Las historias clnicas prolijamente recogidas nos ilustran entre los prdromos de la afeccin y los intentos
teraputicos posicin antiemtica Riviere,
aplicacin de hielo, aceite de ricino, enemas
boricadas, fomentaciones abdominales con
timol, cafena y opiceos as como los tipos
de incisin empleados: Jalaguier, Mc Burney
y Roux.
Comntanse los procedimientos de avenamiento de la cavidad, el cultivo de grmenes, su tipificacin e inoculacin al cobayo y
la histopatologa de los apndices ectomizados. Se mencionan los nombres de los cirujanos intervinientes y se consigna el cloroformo
como nico anestsico. Estas primigenias observaciones se hallan recogidas en la tesis
inaugural Apendicitis que fuera presentada
por el doctor Marcos Depetris, ex interno del
Hospital de Nios y preparador del Museo de
la Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos
Aires, para optar al ttulo de Doctor en Medicina. Tambin Alejandro Posadas, con innata fecundidad, se ocup del tema y prueba
de ello es que en su frondosa ciruga se estadificaban ocho pacientes con reseccin de
apndice. Si se piensa que Posadas se desempe como cirujano infantil de la sala del
doctor Blancas, del desaparecido Hospital de
Clnicas y que falleci en 1902, comprenderemos mejor an la historicidad del momento
que le cupo transitar.
El doctor Arce extrae de su casustica hospitalaria y de su prctica privada en el Sanatorio Norte, 35 pacientes, 5 de los cuales eran
nios. Las ectomas apendiculares se efectuaron en el lapso que va de 1904 a 1907 y
uno de los intervenidos falleci por peritonitis
generalizada y sepsis.
20

El gran paladn de la apendicectoma en


la Repblica Argentina fue el doctor Bartolom Vasallo de Rosario, quien en el Congreso Latino-Americano celebrado en 1907 en
Montevideo, manifest a los asistentes haber
operado 592 enfermos de todas las edades,
con solamente 2 fallecimientos. Resulta auspicioso enfatizar que en 1911 el mismo autor
publica el caso indito de apendicitis en un
lactante. Recordemos adems que peridicamente los cirujanos infantiles solemos encontrar el apndice deslizado en saco herniario.
En los atascamientos no es improbable adems que el apndice se presente con signos
inflamatorios, fuere por su nsita patologa fuere como resultante de su incarceracin. Estos son hallazgos verificables durante el acto
operatorio. El diagnstico de apendicitis en el
lactante no es fcil. Aunque relativamente rara
su frecuencia, su presuncin diagnstica obliga a una o varias evaluaciones cuidadosas ya
que existen dificultades para localizar el dolor.
En el pequeo no suelen ser apreciadas las
manifestaciones prodrmicas y la perforacin
apendicular suele verificarse con llamativa rapidez, invocndose como causas el rgano de
paredes delgadas y la brevedad del epipln
para proteger adecuadamente la propagacin
de una peritonitis difusa.
Si bien las apendicitis agudas han movido
a un replanteo del dolorimiento abdominal con
selectiva localizacin en el cuadrante inferior
derecho, no ha escapado a su ubicua posicin dentro de la nosografa la denominacin
de apendicitis crnica primitiva o residual o
recidivante, o apendicitis con recadas.
El concepto de apendicitis crnica se afirm casi inmediatamente despus de haberse
descrito la apendicitis aguda, al observarse la
manifiesta tendencia recidivante de las crisis
dolorosas y la persistencia de molestias en
el intervalo. Si bien su confirmacin se document en protocolos antomo-patolgicos
antes de la Primera Guerra Mundial, su conocimiento era de antigua data. En efecto en
1827 Mellier la describi en el Journal General of Medicine. En 1892 Talamon relata una
forma de apendicitis subaguda insidiosa en
su comienzo y evolucin.
Delangeniere en 1897 llama la atencin de
la frecuencia de los procesos crnicos como
complicacin de la anexitis. Posteriormente
Ewald, Jalaguier, Weinberg, Letulley y Sireday actuarn como multiplicadores de esta
entidad ya definitivamente desglosada de las
tiflitis y epitiflitis.
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

D. Depalma

Dos premisas con fundamento clnico-histolgico refrendarn incontrovertiblemente la


aparicin ms o menos solapada de esta recrudescente afeccin:
Despus de una apendicitis aguda el rgano queda anatmicamente enfermo, deca Roux.
Y Terrier afirmaba: el apndice despus
de un ataque agudo guarda en su tejido linfoideo y en las cicatrices parietales todos los elementos necesarios para su recrudescencia.
Inspirado en aquellos conceptos el doctor
Flix Celesia, argentino, prepar su tesis a la
que titul Apendicitis crnica. Esta fue presentada en la Universidad en 1908, pero las
referencias hacia los nios son vagas aunque
destaca que las reagudizaciones producidas
en la primera infancia determinan sepsis que
se generalizan con mayor rapidez.
Alejandro Biancescio, ex practicante de
los hospitales Rivadavia y Fernndez, present en 1911 para optar al ttulo de Doctor
en Medicina, un trabajo con el mismo ttulo
que el de su predecesor Apendicitis crnica. Su obra fue revisada por los profesores
Arce, Avelino Gutirrez y Marcelo Vias, siendo aprobada con las correspondientes proposiciones accesorias.
En 1912 otra investigacin vinculada al
tema y bautizada Apendicitis crnica y su
tratamiento, perteneciente al doctor Ismael
Pea, interno del hospital Pirovano, exaltaba
la importancia de este cuadro y recomendaba la ablacin del apndice en los sndromes
de la fosa ilaca derecha intermitentemente
dolorosos. El proponente enriqueci su presentacin con diez historias clnicas del Servicio de Ciruga del doctor Juan B. Emina,
estando la comisin revisora a cargo del acadmico Digenes Decoud, del profesor titular
doctor Pascual Palma y del docente suplente
Pedro Chutro.
Desde aquellos iniciales pasos vacilantes la ciruga argentina contribuy en forma
decisiva a la solucin de esta problemtica
clnico-quirrgica, que afect y afecta preferentemente a nios y adolescentes.
Gandolfo, Bazterrica, Prando, Cranweld,
Repetto, Enrique y Ricardo Finocchietto, Oscar Ivanicevich, Rivas, Mainetti, Del Ro, Ottolenghi, Giuliano, Dell Oro, Goi, Puchulu,
Pardo, Cigorrada, Baistrocchi, Gallo, Giani y
Loyarte por incluir solo algunos nombres, jalonaron el rspido de esta patologa que an
cobra sus vctimas e incide en no pocas complicaciones.
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

Pero repetiremos con Kelly la literatura


sobre el tema es tan extensa que pienso que
no hago justicia a muchos investigadores valiosos, en este terreno: a ellos yo les pido disculpas por la omisin involuntaria.
En 1963 en un libro cautivante titulado El
mdico nuevo en la aldea y prologado por el
escritor Jorge Luis Borges, su autor Ernesto
Serigs, narra con frescura y originalidad la
primera intervencin quirrgica realizada por
un mdico argentino, al alborear el siglo en la
naciente San Carlos de Bariloche. Tratbase
de un indiecito mapuche cuyo abdomen peritoneal oblig a una conducta heroica
Con la permisividad que el lector habr
de conceder, cabe transcribir el colorido encanto de esta relacin preada de singulares
aportes histrico-geogrficos y de situaciones
asaz azarosas.
Un hito ms en la historia de nuestra ciruga infantil proyectada hacia los confines
patagnicos, atrapada en la inconmensurabilidad de un escenario inolvidable
Me honra estampar mi nombre en esta
pgina inicial, junto al de un argentino que en
nuestro siglo XX se ha consagrado a mitigar
o a sanar los males humanos y a la preciosa
y denodada tarea de seguir explorando y descubriendo un confn de la patria.
Buenos Aires 2 de diciembre de 1963.

Jorge Luis Borges


En el hospital Salesiano: un caso grave
Aquella maana me esperaba un nutrido
y variado consultorio y como la sala de internados reciba aportes de visitantes, se pudo
equipar en forma conveniente un nmero de
camas que llenaba las necesidades del momento y as, la maana me resultaba corta
para solucionar tan diversos problemas tcnico-administrativos.
Las novedades del da me fueron comunicadas en forma escueta por el enfermero,
pues su nica preocupacin era un nio de
pocos aos que llegaba del Colln Cur en
brazos de su madre despus de dos das a
caballo bajo la lluvia. La maqui lo curaba por
empacho y ella crea ahora que su guagua
se mora
21

Historia de la apendicitis

El nio pareca formar parte del cuerpo de


la madrecon dificultad el enfermero pudo
desprenderlo supona ella que apretujado
en lo alto de su pecho se producira el milagro
de la curacin por el maqui cristiano?
Asom entonces la cabecita renegrida y la
cara plida acerada. Sus ahuecadas rbitas
mostraban una gruesa lnea negra de pestaas en el fondo. Abra y cerraba en forma
acelerada su naricita chata y no era fcil saber de su frecuencia y los labios entreabiertos
resquebrajados, dejaban ver en la enca una
lnea seca lechosa. Poda tener 5 aos me
conform con suponerlo pues encerrada su
madre en un mutismo impenetrable fue imposible averiguar antecedentes del grave proceso. Me dediqu a observarla a ella mientras
liberaban al nio. Era una ser inmenso en alto y en ancho erecto con un fuerte manojo
de pelos negros, casi azules anudados en la
nuca, pareca un bronce de rasgos puros representando su extinta raza araucana. El pequeo cuerpo qued finalmente al desnudo
sobre una mesa prxima a una estufa de hierro al rojo. En el trax, se podan contar sus
costillas y los espacios costales se afinaban
y ensanchaban al comps de frecuentsimas
respiraciones. El vientre era un esfrico a
gran tensin, sonoro o mate por zona, increblemente doloroso a la derecha abajo.
Unas carreritas de fro me bajaban por la
columna vertebral no poda evitar el encontrarme ante una peritonitis generalizada.
Pocos das antes, en previsin de esta u
otra contingencia, haba reunido en una caja,
ese museo de instrumentos fuera de circulacin que constituan el bagage operatorio
del hospital Salesiano. Haba agregado unas
pocas que traa en el viaje y el todo se haba
esterilizado. Una conmocin debi golpear
mi interior, donde chocaran entre s principios ticos, profesionales y humanos, por una
parte y por la otra problemas tnicos inalcanzables Debera operarlo? Estaba capacitado con la colaboracin que me rodeaba
para hacerlo? Estaba justificada la intervencin? Esa madre que merodeaba espiritual, ambiental y psicolgicamente en zonas
opuestas, alcanzara a comprender como
ese empacho tena que ser operado?
El pulso volaba, era incontable, la piel se
haba enfriado y la columna mercurial permaneca inmvil abajo.
Cuando puede salir de ese laberinto espiritual fui en busca del superior de la casa.
Padre Marchiori dije sentencioso, si
22

yo no estuviera aqu este prvulo se morira


indefectiblemente por empacho y el fatalismo
del ambiente lo justificara todo, pero mi breve experiencia mdica basta para afirmar que
se morir por peritonitis y an, tal vez operndolo aconseja y autoriza como director
espiritual esta conducta en las pauprrimas
condiciones quirrgicas ambientales, sabiendo que as y slo as podemos salvarlo?
Sin abandonar su serenidad y sin dejar de
observarme tratando de averiguar los deseos de mi inconsciente pasados unos segundos apuro su respuesta:
Doctor, ponga su mano en el pecho y
trate de concentrarse para or la voz de su
conciencia, despus haga solamente lo que l
le dicte, yo le acompaar en espritu y cuerpo todos le acompaaremos.
Al or la ltima palabra ya estaba tomada
la determinacin. Haba que correrle al tiempo, ganar minutos, segundos
Y ahora mientras con el enfermero Jos
preparamos al sala, usted padre, deber llegar a ella para explicarle todo, absolutamente
todo; en la sala de operaciones esperar con
las armas en la mano.
Entre tanto, un voluntario corra en busca
del cnsul de Chile, Don Arturo Ros T., posible ayudante y otro, hasta la seorita Gingin,
colaboradora de la cigea a quien haba instruido para anestesista.
Minutos despus el pequeo nativo entraba a la sala de operaciones. El equipo
quirrgico entrara en funciones y yo reciba
oleadas sucesivas de luz y tinieblas, tal el
viandante desorientado en la selva, de noche
que recibe de la luna rayos amigos de luz alternando con la oscuridad.
Pero, algo muy grande haba nacido alrededor del pequeo nativo en viaje al otro
mundo: un firme deseo de impedrselo.
El cnsul de Chile ex militar y arquitecto
envuelto en una sbana a manera de tnica
era ahora ayudante de cirujano y sus manos
haban tolerado media hora de cepillado jabonoso. Mucho me preocupaban los inverosmiles movimientos de sus brazos en gestos
solcitos de alcanzar aquello que yo pidiera
al enfermero exponiendo sus manos a la
infeccin. Cuando todo estuvo en orden, paciente bien amarrado, ayudante y enfermero alertas, di orden de empezar la anestesia.
Ardua tarea para Alicia tener con una mano
la vieja careta y con la otra el frasco de cloroformo con un trocito de algodn a manera de
cuentagotas en tanto la criatura lo rechazaba.
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

D. Depalma

Pasados unos minutos la temblorosa mano que empuaba el frasco ces en su labor, era que el cloroformo haba dominado al
paciente y tambin a ella que estaba plida.
Antes de que las cosas se complicaran ms,
hend la hoja en el cuadrante inferior derecho
del abdomen, pidiendo a Dios que velara por
nosotros. Pronto la cavidad abdominal desagotaba su contenido purulento.
La seorita Gingin, sentada segua en
sus funciones de anestesista pero mareada con su cabeza colgando. Pude distinguir en profundidad el apndice perforado,
fue extirpado y cerrado el ciego y, minutos
despus terminaba el acto dejando varios
drenajes. El pulso era ahora frecuente y de
buena tensin.
Se acababa de realizar en San Carlos la
primera operacin importante, una desesperada tentativa. El resto del da fue de observacin. Varias ampollas de suero haban
pasado a los muslos del pequeo y Jos Cuaranta aseguraba que no haba hecho en el
ao ms inyecciones que esa maana. Por la
noche, al abandonar el hospital trat de dar
nimo a la madre, que concentrada en su hijo
no se haba movido de la silla. Me retir con
optimismo. A la maana siguiente a primera
hora estaba al lado del pequeo nativo. Su
expresin era tranquila y el pulso promisorio.
Los drenajes funcionaban satisfactoriamente
y no haba distensin, pero a los pies de la
cama, segua la misma mirada fra, inexpresiva, del da anterior.
Sal a la calle, monte a caballo y recorr el
alto de la aldea hasta acercarme los cerros
nevados llenado los pulmones con ese aire
puro y fro en busca de inspiracin para descifrar el enigma de esa expresin. Es que
poseen un sexto o sptimo sentido que les
permite prever acontecimientos inalcanzables
para el resto de los mortales?
A media maana estaba de vuelta. Me
abr paso por entre los que esperaban y me
acerqu a la cama. Se cumplan las 24 hs de
operado y su estado era satisfactorio. Luego
atend la consulta general y sal. A medioda
las cosas haban cambiado: el vientre estaba
distendido, el pulso frecuentsimo, acelerada
la respiracin y una marcada inestabilidad, lo
haban transformado. Muchos minutos dediqu al pequeo operado convertido en una
obsesin. Finalmente dej una indicacin con
la misma desesperanza del jugador fundido
que tira sobre el tapete la ltima ficha y se retira queriendo ignorar su suerte
Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244

Jos Cuaranta segua mi acelerada marcha hacia la salida sin despegarse de mi lado. Frente a mi cabalgadura rompi en un
desahogo:
Doctor los nativos creen que si al enfermo no se le da de comer, se muere. En un
rancho del alto le prepararon una cazuela a la
chilena y me enter que mientras usted atenda el consultorio, se la dieron.
Interrump sus ltimas palabras y segundos despus, frente al pequeo di instrucciones precisas. A las cuatro de la tarde su
estado no era tan inquietante. Sal rumbo a mi
casa, y ya en las afueras de la aldea desanduve para pedir al comisario una guardia permanente en previsin de que se violara una vez
ms la consigna. Con esa novedad me encontr la ltima visita de la noche: un polica en
posicin de firme a los pies de la cama, prximo a la madre siempre inmvil e inexpresiva
en su silla. A esa hora el pulso y la temperatura se ponan de acuerdo y era promisorio su
estado general.
El sol sali para todos al da siguiente, pero en especial para el operado y su cirujano,
aunque no me animaba a hacer pronsticos
optimistas. La madre segua inmvil, pero una
duda me embargaba: la falibilidad de su sexto
o sptimo sentido. Lo que nunca supe fue si
haba abandonado su silla en algn momento
para comer, dormir o cumplir con sus funciones fisiolgicas.
A los doce das ese monumento a la raza
desaparecida, sala del hospital con su hijo en
brazos y por primera vez pude encontrarme
con su mirada y con un esbozo de sonrisa. Y
conoc el timbre de su voz:
Guagua mejor.
En tan apretada sntesis esa madre que
vivi en muda desesperanza, expresaba todo
su agradecimiento.
Aos despus, cuando la ciencia troc el
prolongado ayuno posoperatorio por una alimentacin precoz a base de protenas vale
decir carne un espontneo recuerdo me llev a travs del tiempo y la distancia para actualizar las incidencias y angustias de esos
das, al lado del pequeo operado a quien la
incisin nativa haba proporcionado defensas
contra la infeccin peritoneal eran pocas
remotas, no se soaba con penicilina ni con
sulfas y di las gracias inminente a quienes
proporcionaron aquello que nuestra ciencia
ignoraba y que influy de un modo favorable
no lo dudo en la curacin de aquel y otros
graves procesos operados.
23

Historia de la apendicitis

A partir de entonces se desparram por la


aldea la noticia que los empachos graves se
curaban operndolos, y esto constituy para m tremenda preocupacin. Consideraba
pues de absoluta necesidad un mnimo de
instrumental para hacer frente a los prximos
casos quirrgicos y resignado a la falta de colaboracin mdica haba resuelto afrontar la
situacin con ayudantes de buena voluntad.
En la primera combinacin saldra para el
valle del Ro Negro. All tomara el tren para
Buenos Aires.
BiBliOgrAfA
-

24

Albanese A. El apndice, la apendicitis y la apendicectoma. Buenos Aires: Edit. Lpez; 1977.


Acastello E, Depalma D. Inclusin de la apndice en el saco herniario. Rev Hosp Nios Vol
XXI. Agosto 1979.
Arce J. Publicaciones cientficas. Buenos Aires:
Edit Amorrortu; 1931.
Biancesco A. Apendicitis crnica. Tesis Facultad de Medicina. Buenos Aires, 1911.

Celesia AF. Apendicitis crnica. Tesis Facultad


de Medicina. Buenos Aires; 1908.
Depalma D. La pediatra antes de Ricardo Gutirrez. Rev Hosp Nios. Vol septiembre 1975;
XVII:N 6-7.
Larguies Gonzlez J. Antecedentes histricos
de la apendicectoma. Trabajo ledo en la Ctedra de Historia de la Medicina. Facultad de
Medicina. Buenos Aires, 1984.
Loyal D. Vida de Murphy. Petrel de la ciruga.
Buenos Aires: Edit. El Ateneo; 1939.
Michans JR. Historia de la ciruga en la Repblica Argentina. Relato oficial Primer Congreso
de Historia de la Medicina Argentina. Buenos
Aires, 27 al 30 de noviembre de 1969.
Pea I. Apendicitis crnica y su tratamiento. Tesis Facultad de Medicina. Buenos Aires, 1912.
Posadas A. Obras completas. Imprenta de la
Universidad Buenos Aires; 1928.
Sedigs E. El mdico nuevo en la aldea. Buenos Aires; 1963.

Agradecimientos:
A la Sra. Susana Puricelli el aporte de los
textos inditos del Dr. Depalma.

Rev Hosp Nios BAires Marzo 2012; vol 54, nmero 244