Activador abierto elastico Otro de los “*activadores diumnos" es el acti- vador abierto elastico disefiado por G. Klammt, de Gorlitz, Reptiblica Democritica Alemana.* Klammt fue primero disefpulo de Bimler, pe- ro hall6 a Jos aparatos de este tiltimo demasia- do frdgiles para su uso, y traté de combinar algunos de los elementos con un activador tecor- tado en el frente (figs. 11-1 y 11-2). Esta modifi- cacién ha demostrado ser muy eficaz gracias a su tamano reducido, que la ha hecho més agradable a los pacientes. La modificacién posibilité la insercion del aparato durante perfodos diurnos Este capitulo se basa en una comunicacién personal det doctor G. Klammt, quien también proporcioné todas las ilustraciones, exceptuando las figs. 11-1 y 11-2. Los autores Te quedan muy agradecidos por su ayuda més prolongados. Otros progresos en el mismo sentido Hevaron a su disefio actual. Aunque fue creado en forma muy independiente, sufrié un desarrollo paralelo y similar al bionator de Bal- ters. En realidad, parecerfa que ambas construc- ciones se han influido mutuamente, pero al acti- vador abierto elistico se le agregaron caracteris- ticas adicionales, de acuerdo con las sugerencias de Werner. El activador abierto eldstico (figs. 11-3 y 11- 4) parece al principio asemejarse al bionator, sin acrilico anterior y con més alambres. Hay, no _ obstante, una diferencia fundamental. Fl biona- tor, aunque libremente mévil en la cavidad oral, estd cuidadosamente estabilizado en las caras oclusales posteriores 0 en los incisivos inferio- Fig. 11-1, Activador abierto segtn Klammt, A) Abierto s6lo en el sector anterior. 8) Toda la zona frontal abierta; el arco vestibular y las ansas linguales para inducir los movimientos necesarios en los dientes anteriores para un caso determinado; el tomillo de expansién esta en la parte palatina, (Tomado de Schwarz, A. M., y Gratzinger, M. Removable Orthodontic Appliances, Filadelfia, W. 8. Saunders Company, 1966.)240 APARATOLOGIA ORTODONTICA REMOVIBLE Fig. 11-3. AE estind: klammt) con partes de acri lies en el texto, 1 planas. Veanse ms deta- res, segtin lo requierael caso, El activador abier- to elstico (AAE) carece casi totalmente de tal estabilizacién, y asf su movilidad vertical en la boca no esta impedida. Hay dos tipos de AE. Uno earece de proyecciones de acrflico para los espacios interproximales, y tiene una superficie plana en contacto con Ja cara lingual de los Fig. 11-2. Mordida abierta alveolar por habito de suc- ion, combinado con retro- clusién, corregida con el ac- tivador. A y B) El modelo de tuna nifia de 8 afios, antes del tratamiento. Cy D) Desputs del tratamiento que duré 2 afios. ££! activador utiliza: do, visto de frente, Notesela porcién anterior abierta (de acuerdo con Kiammt; véase fig. 11-1) para permitir el crecimiento vertical de los incisivos. Se impide que la lengua ocupe el espacio que est entre Ios bordes incisa- les por medio de una panta a hecha con alambre incur vado. De tanto en tanto, se abrian un poco las ansas de alambre de 0,8 mm para ali iar la resistencia contra el tornillo de expansién. (To- macio de Schwarz, A. M.,y Gratzinger, M.: Removable Orthodontic Appliances, Fi- ladelfia, W. B. Saunders Company, 1966.) dientes posteriores (fig. 11-3). El otro tipo tiene proyecciones de acrilico contiguas a toda la cara lingual de los dientes en los segmentos posterio- res (fig. 11-4). En ambos, el acrilico se extiende sobre una pequefia parte de la encia adyacente La movilidad sagital es mayor en el primer tipo Sies deseable durante el curso del tratamiento, la superficie de acrilico puede modificarse fécil mente haciendo desgastes o agregados de acri co autocurable. Todos los activadores estén situados relativa- mente flojos en la cavidad oral, pero ninguno tanto como el AAE. Al cabo de un corto perfodo de ajuste, el uso de este aparato no deberfa impe- dirla fonaci6n, pero su movilidad parece involu- crara la lengua en forma permanente. A causa de ‘a completa falta de estabilizacién del aparato, la Jengua tiene una intima interaccién con él Klammt nota que el aparato habré de reaccionar a la mayoria de los movimientos linguales, y de este modo debe “‘Ilegar a un arreglo"” con la Iengua. En otras palabras, o Ja lengua o el apara- to deben adaptarse, con una buena posibilidad de que ambos lo hagan.* De este modo, una gran * Los conceptos originales de Andresen y Haupl, en el sentido de que el activador es efectivo en virtud ‘de las ccontracciones musculares estimuladas cn forma rfleja que 10 ‘mantienen, no han sido aceptados por muchos ortodoncistas. (Queda atin por hacerse una investigacién confiable sobreeste punto. Es posible que el modo de accién del AE esté mis de acuerdo con este efecto postulado que el activador mismo,cantidad de impulsos son transmitidos a los dien- tes, sirviendo como base de los cambios trans- formadores. Los diferentes disefios del aparato harén que estos impulsos sean selectivos y capa- ces de corregir una diversidad de maloclusiones. AAE ESTANDAR El aparato estandar consta de partes bilaterales de acrflico, un alambre vestibular superior e in- ferior, un arco palatino y alambres gufa para los incisivos superiores e inferiores. Estos alambres tienen distintos disefios, segiin los objetivos del tratamiento. Las partes de acrilico se extienden desde el canino hacia atrs, hasta el punto que estd inmediatamente por detrés del primer 0 se- gundo molar permanente, si esta presente. El acrilico es sumamente delgado, con el objeto de dejar el mayor espacio posible a Ja lengua. La estabilizaci6n de la porci6n aerilica se logra por ‘medio del contacto con las caras linguales de los caninos superior e inferior. Los arcos vestibulares superior e inferior emergen del acrilico entre el canino y el primer premolar. Deben construirse de manera que no impidan la expansin lateral o el crecimiento vertical 0 la erupei6n de diente alguno. Estos alambres siguen hacia distal hasta el segundo premolar, luego forman un giro redondeado y ‘yuelven a la porcisn anterior. La parte labial toca Jos incisivos y sigue hacia el otro lado, adaptada Ge modo igual, como una imagen en el espejo. Fs titil poner un pequefio trozo de tubo pliistico sobre los alambres donde emergen del acrilico. Esto hace mas fécil la adaptacién ulterior y ayu- da a impedir roturas (como lo sugirié John Heath) El arco palatino se origina en el acrilico a la altura del primer premolar superior. Elevéndose en forma empinada, se incurva rapidamente en ingulo recto y se conforma describiendo un 6va- Jo, cuya parte més posterior cae sobre una linea que une las caras distales de los primeros mola- res permanentes. Klammt prefiere que todas las partes del arco se mantengan tan cerca de la superficie palatina como sea posible, dejando s6lo una distancia suficiente como para impedir que se clave en la mucosa. Si se ha de hacer algin ajuste en el arco palatino para mantener la expansién ya lograda, esto se hace aplanando el extremo posterior del ansa con alicates planos y anchos. De ser necesario, pueden hacerse ajustes xalicionales en los dobleces que estén frente alos premolares. Los alambres guia se colocan en intima apro- ACTIVADOR ABIERTO ELASTICO 247 Fig. 11-4. AE tipo estandar (activador abiero eldstico de Klammb con partes de acrilico contiguas. (Véase el texto.) ximaci6n a las caras linguales de los incisivos superiores ¢ inferiores. Los pequetios dobleces que se ven en las figs. 11-3 y 11-4 permiten hacer los ajustes necesarios. Todos los alambres son de 0,9 mm de diametro, y el arco palatino es de 1,2 mm de espesor. Se toma la mordida constructiva de la misma manera que para el bionator, con una posicién de borde a borde en los incisivos.. La fig. 11-5 muestra los alambres mantenidos en su sitio con cera pegajosa. Los arcos vestibu- lares que cruzan la oclusiOn tienen pequefios trozos de tubo. Para la modificacién del aparato con acrilico en contacto con los dientes, puede emplearse mas cera para base para limitar la penetracion del acrilico, de manera que no vaya ms allé de las cispides linguales de los dientes posteriores. Para cl aparato con una superficie de actilico plana, los espacios interdentarios, asi como la zona libre interoclusal, son rellenados con cera, Para ambos tipos, no obstante, el acri- lico tiene acceso a las caras linguales de los caninos superiores € inferiores que se emplean para estabilizar el aparato. MODO DE ACCION DEL AAE Modificaciones y tratamiento de apina- mientos La fig. 11-6 muestra un dibujo del aparato estindar con algunas modificaciones. Si, por ejemplo, se ha perdido prematuramente el se- gundo molar primario, su espacio es mantenido por una extensi6n del acrilico contiguo (fig. 11-242 APARATOLOGIA ORTODONTICA REMOVIBLE 6, izquierda). Con una superficie de acrilico plana, debe colocarse un alambre doble por de- lante del primer molar superior. Se agregan alambres por mesial hasta el primer molar y por distal hasta el primer molar primario, después de la pérdida del segundo molar inferior primario (fig. 11-6, derecha). Los alambres guia superio- res se fabrican como yase indic6. La rotacién de los incisivos apiiados puede eliminarse en parte con la expansion del arco dentario. Los alambres guia infcriores se fabrican también de modo que estimulen a los incisivos laterales para moverlos cuando el arco dentario se expande (fig. 11-6). E] aparato estindar con el acrilico plano se emplea para la expansion en la Clase I y para la mayorfa de las maloclusiones de Clase II, Divi- sién 1. El tratamiento puede emprenderse tam- bign durante la exfoliacién de los molares prima- rigs cuando no se emplean placas activas. Como ocurre con otros aparatos de ortopedia funcional de los maxilares, a veces puede también ser necesario cl cumplimiento de los objetivos del tratamiento con el uso de placas activas en la Fig. 11-5. EI AAE tipo esténdaren el articula- dor con ios alambres mantenidos en su sitio ccon cera pegajosa antes de la aplicacién del acrilico. Notense los pequetios 170205 de tubo sobre los alambres que cruzan la oclusién. En caso del aparato con acrilico contiguo, pue de usarse algo més de cera para impedir la penetracién del acrflico més alld de las cispi- des linguales de los dientes posteriores. Cuan- do se usa la superficie de acrilico plana, los espacios interdentarios y el espacio interoclu- sal se llenan con cera. En. ambos tipos, el acrilico tiene acceso a las caras linguales de los caninos superior e inferior dentici6n permanente. Esto no debe considerar- se una limitacion del aparato sino mas bien una decisién terapéutica para ¢l mejor logro de los objetivos del tratamiento. El AAE puede tam- bi€n utilizarse en presencia de una minima so- bremordida, con preferencia a una placa activa que podria crear una mordida abierta por medio de los procedimientos de expansién convencio- rales. La fig. 11-7 ilustra un caso tratado con el ‘AAE. Para lograr el aumento de la longitud del arco superior en sentido sagital, fue necesaria la estabilizacin. Esta se suministré mediante alambres alojados en surcos tallados en las por- ciones distales de los segundos molares prima- rios (véase fig. 11-11 A). Para aliviar el apinia- miento de los incisivos centrales superiores se omitid la mitad del alambre vestibular superior, empleandose la otra mitad para tomar el incisi vo. De este lado, el alambre guia se usé slo para el lado opuesto (fig. 11-8). Con ajustes adecua- dos para el arco palatino y Jos alambres vestibu- lares, el aparato est asi adaptado para seguir unensanchamiento de los arcos dentarios, pero no debe permitirsele estar en contacto con los dien- tes y presionarlos. Si la movilidad del aparato es reducida, se vuelve inefectivo e inconveniente para el paciente Tratamiento de la maloclusién de Clase Il, Divisién 1 Como ocurre con todos los aparatos de ortope- dia funcional de los maxilares, la maloclusién de Clase II, Divisi6n 1, 0 la de Clase Icon sintomas de Clase Il, es la que se trata en forma més satisfactoria. En este caso, como en el del biona- tor, el aparato es especialmente eficaz cuando el estado ha sido agravado por un habito de succi6n © labial, que retruye los incisives inferiores. Se emplea el AAE con la superficie de acrilico plana. Los alambres guia superiores no son nece- sarios y por lo tanto se omiten. Pueden emplear- se temporariamente cuando hay un apifiamiento incisivo; en este caso, se toman de los incisivos laterales. A medida que el tratamiento progresa, se los retira 0 remodela. Si no se desea una inclinacién vestibular de los incisivos inferiores, la porcién inferior del acrilico se extiende sobre sus caras vestibulares (fig. 11-9). El acrilico debe tener un minimo contacto con los incisivos, no obstante, y éste debe producirse s6lo cerca del margen gingival. Como ocurre con el aparato de Friinkel, que se discute mds adelante, el paciente puede tener dificultades para acomodarse de gol- pe a la posicién protruida de la mandibula, y pueden aparecer puntos dolorosos en la zona de contacto gingival. Si esos puntos no pueden ser eliminados rapidamente desgastando el acrflico, la posicion protruida debe ser estabilizada, Se agrega acrilico autocurable a la extensiGn, ase- gurando su calce en los incisivos inferiores y facilitando a la mandibula su posicionamiento anterior. La experiencia ha demostrado que, aun con un resalte de 10 mm, habitualmente es posi- ble llevar a los incisivos a una mordida de borde a borde. Klammt indica que é1 nunca tuvo pro- blemas en las articulaciones temporomandibula- res, aun después de estos marcados posiciona- mieatos anteriores de la mandibula, En el caso de que no pueda lograrse una mordida de borde a borde, Ja mandibula se lleva a una posicién inter- media. Durante el progreso del tratamiento, el aparato puede ser modificado para permitir la mordida de borde a borde. Es preferible, no obstante, hacer un nuevo aparato para este fin. Como se muestra con linea punteada (fig. 11-9), cuando el arco vestibular se toma de los ACTIVADOR ABIERTO ELASTICO 243 Fig. 11-6. El aparato esténdar con algunas modificacio- res. Los alambres gua inferiores se conforman de modo que tomen los incisivos laterales cuando se expande el arco. Se muestran métodos para mantener el espacio. El acrilico contiguo se extiende al interior del espacio {iz quierda). Con flancos de acrilico planos, un alambre doble impide que el primer molar se desplace hacia mesial después de la pérdida de los segundos molares primarios. Una situacién idéntica en el maxilar inferior Tequiere un alambre doble por detr4s del primer molar, primario también, ineisivos superiores, el alambre puede ejercer una muy ligera presién sobre ellos. No obstante, ésta no deberfa ser lo suficientemente intensa como para dislocar el aparato. La figura 11-10 muestra un caso tratado con el AAE. El tratamiento de la maloclusién de Clase Il, Divisién 2, 0 Deckbiss, generalmente requeriré la inclinacién hacia vestibular de los incisivos centrales superiores, 0 probablemente de todos los incisivos. Debe suministrarse anclaje para impedir que el aparato sea dislocado en sentido posterior. Si esta presente el segundo molar pri- mario, se talla un surco en €l, como se ve en el modelo que se muestra en la fig. 11-17. De la zona plana del acrilico se coloca un alambre que se ubica en el surco (fig. 11-11). En presencia de244 APARATOLOGIA ORTODONTICA REMOVIBLE Fig. 11-7. del tratamiento de una maloclusién de Clase I, Resultado de un tratamiento con AAE después de 17 meses. Nina de 8 anos y 7 meses de edad al comienzo ivisi6n 1. El ancho del maxilar superior aument6 4 mm ya longitud 3 fam, Fue necesario tala surcos en los segundos molares superiores primarios para ubicar alambres estabilizadores (véase la fig. 11-11 A), afin de posibilizar el movimiento anterior de los dientes. Pata aliviar el apifiamiento de los incisives centrales superiores se emple6 un arco vestibular superior, como se muestra en la figura 11-8. Para el tratamiento del apifamiento, la estabilizacién vertical generalmente sera provista por el acrilico sobre los caninos. Se prefieren las superticies planas de acrilico en los flancos, los premolares permanentes, el acrilico sera con- tiguo, y debe ser agregado un corto trozo de alambre, colocado inmediatamente por mesial del primer molar, para mejorar la estabilidad del aparato (fig. 11-11). El arco vestibular superior est dividido para dar lugar a los incisivos latera- les (fig. 11-11 A y B). Si el apinamiento no es grave, seré suficiente con la construccién habi- tual del arco vestibular (fig. 11-11 C). El arco vestibular inferior lleva almohadillas labiales, pero también es posible hacer el acrilico contiguo. ubicadas tan profundamente como sea posible en el surco. Esto es similar a la construccién del corrector de funcién de Frankel (regulador de funci6n). Estas almohadillas labiales se mantie- nen a 1 mm de distancia de la encfa. General- ‘mente no es necesario raspar el modelo. Pero son fundamentales las impresiones precisas de esta zona. Las almohadillas se emplean para contra- rrestar la presi6n del labio inferior. La fig. 11-12 muestra el aparato con el alambre estabilizadorcolocado por delante de los primeros molares, que no estan en el dibujo de la fig, 11-11. La fig 11-13 muestra nuevamente un caso que ha sido tratado con el AE de Klammt Tratamiento de las maloclusiones de Clase II y de la mordida cruzada anterior Enel disefio de este aparato, el acrilico est en contacto con los dientes posteriores El arco palatino se abre hacia distal, como se muestra en el caso del bionator, para el trata- miento de las Clases IIT. El arco vestibular supe- rior Heva almohadillas labiales similares a las del aparato de Frankel. Los alambres guia linguales inferiores se mantienen a una pequefa distancia de los incisivos y se conforman sin dobleces, ya que no se los va a activar. Los alambres guia superiores pueden cubrirse con tubos cuando emergen del acrilico. Estos toman los incisivos superiores (figs. 11-14 y 11-15). La mordida constructiva se toma en relacién de borde a borde de los incisivos, o en la posicién mandibular ms retruida que se acerque a ella, Es ventajoso mo- dificar realmente la mordida constructiva, mo- viendo los modelos superiores aproximadamen- te 1 mm mis adelante en el laboratorio, cuando se montan los modelos en el articulador. Esto estimula la correccién anteroposterior. La fig. 11-16 ilustra un caso tratado. Tratamiento de la mordida cruzada unila- teral El aparato se construye de acuerdo con el diagrama de la fig. 11-17. El acrilico sigue inti- mamente los dientes, exceptuando la parte infe- rior que se aproxima a los que estan cruzados. Es conveniente hacer la mordida constructiva con una ligera sobrecorreccién de la Ifnea media Esta maniobra ayuda a lograr los resultados del tratamiento mas répidamente. La fig. 11-18 ilus- tra un caso tratado. Tratamiento de la mordida abierta En el tratamiento de las maloclusiones de mordida abierta provocadas por habitos periora- les anormales, el aparato se fabrica con acrilico contiguo a los dientes. La mordida constructiva se toma con los segmentos posteriores en contac- to. Si existe una distoclusi6n, ésta puede ser corregida simulténeamente moviendo la mandi- bula ligeramente hacia adelante. Los alambres ACTIVADOR ABIERTO ELASTICO 245 Fig. 11-8. Alambre guia superior vestibular, utilizado para el tratamiento de un apinamiento. De un lado se omitié el alambre guia, del otro el aco vestibular. Gene- ralmente un alambre doble toma el incisivo apinado. Fig.11-9, AAE parael tratamiento de los casos de Clase Il, Divisién 1. Seencontrara una descripcién més detalla- da en el texto. gufa se conforman como se ilustra en las figs 11-19 y 11-20. La posicién vertical de los alam- bres no es discernible en el dibujo. Estos se originan en la porvin superior del acrilico y son bilaterales, con el objeto de no disminuir la elas ticidad del aparato. Mantienen Ja lengua separa- da de los incisivos y de la abertura de la mordida. Los alambres no deben ponerse en contacto con Jos incisivos, ya que esto seria un obstaculo para Ja erupeién y el cierre de la mordida abierta. ElAPARATOLOGIA ORTODONTICA REMOVIBLE 246 apifiamiento, asf como la distoclusién ya men- cionada, pueden corregirse simulténeamente con un tratamiento para mordida abierta. En la fig. 11-21 se ilustra un caso tratado. Tratamiento de casos con extracciones El AAE es también titil en el tratamiento de casos con extracciones. La superficie de acrflico plana permite el cierre de espacios creados por Jas extracciones, ya que no hay interferencia en Ja zona proximal. Esto puede hacerse en conjun- iB 11-10. Nifiode 9 afos de edad al comienzo del trax tamienta de una malocli- sion de Clase Il, Divisién 1, con 11 mm de resalte. $e muestra el avance después de 4 meses de tratamiento, con un ensanche de 5mm enel arco superior, los cani- nos en neutroclusién y el re salte corregido. La inclina ion distal del 4 esta rete- niendo al 6 en una relacién distal. Las fotografias mues- tran los cambios logrados por el tratamiento de 4 meses. cidn con la eliminacién de las irregularidades y de las caracterfsticas de la maloclusiGn de Clase IL. Después de livextracci6n de un primer premo- lar, puede ser necesario un tope de alambre para mantener el segundo premolar y evitar que se mueva hacia mesial. Esto se hace para proteger el espacio del canino. En el caso de la extraccion de un primer molar inferior, por ejemplo, puede colocarse.un tope de alambre por detras del se- gundo premolar para evitar que se incline hacia distal. Como ocurre con otros aparatos removi- bles, el sentido comin y el ingenio juegan un papel importante. |Fig. 11-11. Dibujos que muestran las dstintas disposi Ciones para el tatamiento de una Clase Il, Divisién 2. A) Para un marcado apiriamiento en presencia de molares primarios. ‘Se emple6 un acrilico plano y un alambre estabilizador en un surco tallado en los segundos molares primaries. B) Grave apifiamiento, con premolares erup- ionados. Acrilico contiguo. C) Apiffamiento no muy ‘marcado, disposici6n tipo estandar, actilico contiguo. D) ‘Arco vestibular de alambre que lleva almohadillas labia- les, Veanse mas detalles en el texto. Resumen La descripcién del activador abierto eléstico se ha reducido al minimo para evitar repeticio- nes. Los principios son similares a aquéllos des- criptos para el bionator. En efecto, ¢s aconseja- ble que el operador adquiera cierta experiencia primero con cl bionator antes de pasar al AE. No obstante, las diferencias entre los dos apara- tos deben destacarse nuevamente. El bionator se estabiliza sobre caras oclusales seleccionadas. EI AAE, aun con acrflico en contacto con las zonas proximales linguales, tiene todas las su- perficies oclusales desgastadas, de manera que ig. 11-12. Aparato de Clase Il, Division 2 que muestra alambres estabilizadores omitidos en el dibujo de la fig, 11-11 B. ACTIVADOR ABIERTO ELASTICO. 247 no existe barrera para la ulterior erupcién de los dientes en los segmentos posteriores. La nica estabilizacién oclusal esté sobre las caras lingua- les de los caninos superiores e inferiores. En un caso de sobremordida profunda, aun esta zona puede ser desgastada para acelerar la nivelacién de la mordida, dejando que la mordida construc tiva borde a borde de los incisivos sostenga la insercién dentaria y la guia con el aparato. Como ocurre con otros aparatos de ortopedia funcional de los maxilares, no obstante, debe cuidarse que Ia tensidn sobre los incisivos sea vertical y no horizontal. Como ha sido demostrado por Bjérk, cuando248 ‘APARATOLOGIA ORTODONTICA REMOVIBLE Fig. 11-13. Nina de anos y 8 meses al comienzo del tratamiento. Los segundos modelos se hicieron des- pués de 7 meses, Los arcos superior e inferior se ensan- charon 5 mm, se alivié el apifiamiento y se corrigié la oclusién distalFig. 11-15. Aparato para Clase Il. Véanse mas detalles en el texto Fig. 11-14. Aparato para Clase Ill esquematico. Fig. 11-16. Tratamien- todeuna Clase Il, Varén de B afios y 6 meses; los segundos modelos fue- ron hechos al cabo de 7 meses. Hay un ligero en- sanchamiento y_alarga- miento del arco supe- rior. Se corrigi6 la mordi- da invertida. Se mejoré laClase ll. El primer pre- molar superior izquierdo estd cast corregido.Fig. 11-17. AE para el tratamiento de una mordida cruzada. Se toma la mordida constructiva con una ligera sobrecorreccién de la linea media. Fig. 11-18, Tratamiento de tuna mordida cruzada. Nifa de 9 afios y 1 mes de edad. Los segundos modelos sehi- Gieron después de 17 meses de tratamiento. El arco supe Tior se ensanch6 3 mm y se alargé 2,5 mm. Se corrigié la mordida cruzada anterior y lateralACTIVADOR ABIERTO ELASTICO. 257 Fig. 11-19. Dibujo de un AE para el tratamien- todeuna mordida abierta ocasionada por habitos, El acrilico es contiguo. La posicién vertical de los alambres guia (véase fig. 11-20) no es discernible en el dibujo. Estos alambres emergen de la parte superior del acrilico y no deben contactar con los incisivos, Fig. 11-20. _AAE paral tratamiento de una mordida abierta ocasionada por hdbitos. Los alambres guia verticales controlan el empuje lingual Fig. 11-21. Tratamiento de una mordida abierta. Varon de 8 afios y 6 meses de edad. Los segundos madelos son al cabo de 8 meses.252 APARATOLOGIA ORTODONTICA REMOVIBLE se crea una tensién horizontal con el activador, existe una inclinacién vestibular o una excesiva sobresaliencia de los incisivos inferiores, que puede ser indeseable. Los cefalogramas de ruti- na tomados durante el tratamiento deben hacerse para observar el progreso e interceptar cualquier secuela indeseable de este tipo. Tal registro es imperativo para todos los aparatos funcionales, no s6lo para interceptar los resultados indesea- bles sino para comprobar los incrementos, 1a direccién y Ja respuesta tisular al crecimiento Algunos operadores han preferido seguir el acrilico lingual hasta llevarlo a contactar con las, zonas interproximales, donde Klammt ha reco- mendado una superficie plana y s6lo un contacto puntiforme. Se dice que esto permite una mejor estabilizacién en algunos casos y posibilita un ajuste més preciso para los premolares. Se trata de una preferencia personal. Pero la intima adap- tacién del acrilico en las zonas proximales es absolutamente esencial para las maloclusiones de Clase III, los casos de mordida abierta, las mordidas cruzadas y algunas maloclusiones de Clase II, Division 2 Se ha mencionado antes, y se vuelvea recalcar ahora, que el operador no debe dudar en hacer un nuevo aparato cuando el avance del tratamiento, clcrecimiento, la manipulacién, ete., han hecho que el que estd en uso adapte en forma incorrec- ta. Es mejor fabricar un nuevo aparato cuando una modificacién no pueda asegurar su adapta- cién éptima. Un aparato que no adapte bien no sélo puede estorbar la correccién, sino que a menudo deterioraré seriamente el nivel de la cooperacién del paciente. Es importante recor- dar que la libre movilidad del AAE es una pre- condicién importante para su efecto. Ningin ajuste del aparato debe ejercer una presiGn posi- tiva contra los dientes. El aparato debe usarse durante todo el tiempo exceptuando las comidas, tal vez algunos deportes, y las alocuciones pro- longadas en la escuela Al-cabo de dos semanas no debe haber impedi- mentos en la diccién; si los hay, el operador puede dudar razonablemente que el paciente haya seguido realmente las instrucciones y haya utilizado el aparato como se prescribid. Existe un periodo de ajuste cuando se coloca el aparato; no obstante, se lo puede levar durante 3 0 4 horas durante el dfa y la noche, aumentando gradualmente su uso diurno durante las 2 0 3 semanas siguientes, Es necesaria una actividad motivacional concentrada, tanto por parte del ‘ortodontista como de los padres. Los movimien- tos libres del aparato lo hacen algo més dificil de ajustar durante los primeros estadios de su uso. Asi, sila seleccién del paciente y la preparacién icolégica se han hecho de acuerdo con los Principios bosquejados mds arriba, deben obte- nerse resultados gratificantes en la gran mayorfa de los casos