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    Orejas El examen de las orejas incluye: inspec cin y palpacion de los pabellones auri- Cularesen relaciénasuscaractersticase implantacién; mediante la otoscopia se eval ofdo externo (conducto auditivo), ‘odo medio (timpano); valoracion de la funcién auditiva a través de pruebas di- rectas e indirectas Pabellones auriculares, A evaluae los pabellones auriculares pondremos aten- Cin en si forma, simeira.¢ implanta- ibn, existiendo una amplia variedad individual, que generalmente correspon- dea un rasgo familiar, sin embargo, es imporante tener presente que las mal- formaciones del pabellon auricular se asocian a falta de perforacién del con- ducto auditivo y _malformaciones rena~ les, las que se deben descararmediante ‘coat renal v= 2 A La implantacion de las orejas se explore trazando una linea horizontal, imagina- Fla, entre el canto ocular externo,ylapro- Soe del occiputcio, y otra vertical, lar a la anterios, por delante Ge pabellin auricular, Normalmerte el polo superior sobrepasa esta linea 0 al menos la toca, con un angulo anteroposterior no mayor a 10%. Una po- siciGn baja un angulo aumentado,suele ser signo de enfermedades genéticas. Oidos. La exploracion de: los ofdos se tealiza mediante la ofoscopia, en que, dobservando a través de un otoscopio, ‘podemas conocer las caracterstcas del ‘do externa constituid basicamentepor el conducto auditivo, y del odo medio, representado porla membrana impanica ‘que cubre los drganos de la audicion. La importancia de este procedimiento, que siempre debe formar parte del exe- men fisico pedistrico,radica en la nece- sidad de pesquisar precozmente prob: mas locales, los que pueden determinar trastornos en la funcion auditiva, al im- pedirla transmisidn del estimulo sonoro, ‘Ademnis existe alta frecuencia de iniec- ‘clones del ofdo externo y medio en las ‘edades pediatricas. Noes facil distinguir los componentes de la otoscopia, especialmente en los nis, ‘que no permiten mirar el timpano con detencién, siend fundamental hacerseun ‘esquema mental de los elementos que se deben reconocer y asi diferenciar los ha- Iazgos normales de los elementos pato- légicos con una ripida mirada. {Por qué hacemos la otoscopia en todos Tos controles de salud? = En recién nacidos debemos compro- bar la permeabilidad del conducto auditivo y descartar la imperforacion de éste En nifos de todas las edades son fre- ‘cuentes las infecciones del oido me- dio y externo, sienclo importante ade- mas descartar la existencia de liquido transtimpanico u otitis mucosa, pato- logia que se presenta sin otras mani- festaciones asociadas (como fiebre u otalgia), ycondiciona una disminueci de la transmisién del estimulo auditi- vo, con una consecuente hipoacusia de conducci6n, la quese pesquisa s6lo buscdndola dirigi sCowo Se Reatiza ta Oroscom? Para po- der realizar la otoscopia es fundamen tal tener al nif tranquilo, lo que no resulta facil al examinar a los mas pe- quefios, por lo que deberemos hacer uso de todas las tretas que te hemos re- comendado en el Capitulo 3: Amwoxnu- CON AL Exane Fisico PeD1AT@c0, Como por ejemplo, contarles que vamos a buscar ppatitos, examinar primero a uno de sus padres y permitirles que se familiaricen con el instrumento, realizando el proce- dimiento lo mas rapido que sea posible mientras el nino se encuentra distraido. Dadlo que este procedimientosuele asus- tarlos mucho, se recomienda realizarlo alfinal del examen fisico, pudiendo dife- rirlo para una proxima consulta en caso de que el nino esté muy angustiado y la ‘otoscopia no sea esencial para poder formula la hipdtesis diagndstica. Este procedimiento se realiza con la ca~ beza flectada hacia el hombro opuesto del oido que se examina, ya sea con el nifto acostado sobre la camilla o sentado en el regazo de su madie o padre, quie~ nes lo inmovilizaran con un firme y cal do abrazo. Para lograr un campo visual amplio, de- bemos elegir el espéculo de mayor dia- metro que se aloje cémodamente en el conducto auditivo, Con nuestra mano diestra introducimos 1 otoscopio, con el borde cubital apo- yado en la mejilla, para poder seguir los eventuales movimientos de la cabeza, teniendo cuidado de no introducir el espéculo mas de 10 a 15 mm para no producir molestia o dolor. Mientras que ‘con la otra mano traccionamos suiave- mente el pabellén auricular para ende- rezar el conducto auditivo externo. 1 conducto auditivo esta protegido y lubricado por el cerumen secretado pot las plandulas sebsiceas que se encuen- tran en el tercio distal del canal. A pesar de que frecuentemente dificulta la. ob- servacién del ofdo, no se deben realizar maniobras de extraccion de esta cera, dado que se pueden producirerosiones nel conducto. Enel caso de que el exa- “men no pueda ser diterido, se recomen- dard realizar un lavado del oido.o pel ea un otorrinolaringdlogo que extaiga la ceracon uninstrumento y técnica ade- cuades. En los preescolares no es infrecuente encontrar cuerpos extrafios introducidos accidental o intencionacamente duran- te el juego, debiendo ser derivados para Ia extraccién de éste. Odo medio. El impanoesdecolor blan- co perla,trasicida u opalescente. E ‘mango del marillo aparece como una ppequeta lea blanca que termina ene! ‘centro, bajo éste se proyecta la luz del ‘foscopio, formando el tidngulo lumi- oso, El impano habitualmente se enro= jece, especialmente en su perieria, due ‘ante el llanto y_en presencia de fiebre, situaciones muy frecuentes en laconsul- ta pediatrica. Figura 8-1). ‘Audici6n. £10100 es un drgano sensorial (que se desarolla en la vida intrauterina, ‘encontrandose plenamente maduro al racer. Desu indemnidad dependela ad- ‘quisici6n del lengua y gran parte de la integracion social; la falta de deteccién de un trastomo auditive antes de jos 2 anos puede determinar el desarcollo de secuelas irreparables, A {Como Exiormos 4 AUDciON? La eva luaci6n de la audicién se realiza transversalmente a lo largo de toda la ‘consulta, através del dislogo que sostie- ne el nifio, su grado de atencion a la Cconversacién y su respuesta alos soni= La valoracién de la funci6n auditiva, en loscontrolesdesalud pediatricos,sedebe adaptara a edad y desarollopsicomotor de cada nino. + Valoracién indirecta: Se basa en la su- pervision de la progresion dela vocali- zzacién y el lenguaje. * Valoracion directa: Se realiza obser vvandbo la respuesta del ninoa losruidos ¥yotr0s estimulos auditivos. ‘+ Percepcién de los padres acerca de la audicién del nino. La diteccién del conducto auditivo va ‘cambiando a lo largo de la infancia, en la medida que crecen los huesos facia les, hecho que es sumamente importan- te recordar para lograr un examen exit 50, siendo necesario seguir suavemente su direccién para poder llegar al timpa- no, adaptando la traccién lel pabellén auricular Figura 8-1. Ofdo medio. ‘Mange dl mort Parte tome = En recién nacidos la disposicion del conducto aucltivo es perpendicularal hueso temporal, por lo que se deberi introducirel otoscopio en forma rec, = En los lactantes pequefios se dirige hacia arriba, por lo que debemos traccionar suavemente el pabellin au: ricular hacia abajo. ~ A partir de la etapa de preescolar se dirige hacia adelante y abajo, siendo necesario traccionar la aurcula hacia arriba v atrés para enderezarlo, QUE Vewost Lo primero que inspeccio- ‘namoses la caracteristica del conductoy de la secrecién que lo lubrica, para lve 0 introducirnos lentamente con el espéculo, hasta lograr ver nitidameniee! timpano, ido externo. Al evaluar eloido externa se debe prestar especial atencién a su permeabilidad, presencia de secreciones, erosiones y congestion. El recién nacido responce a los ruidos agradables y familiares, como la voz de su madre, con un cese de sus activida- des;al aplaudir cerca del ofdo, pestanea, ysesponde con llanto y sobresalto a ruk- dos fuertes y repentinos, lo que se cono- ‘ce como Reflejo de Moro, A parti de los 3 meses comienza aloca- lizar la fuente del sonido girando los ojos y-cabeza en esa direccién. Para evaluar este aspecto podemos ayudamos de una campanilla o un Hlavero, los que hare ‘mos sonar por fuera del campo visual del no, para no inducir falsas interpreta La supervision de la progresién del len- uaje es una prueba indirecta de la fun- ccion auditiva, repasa el desarrollo del lenguaje en el Capitulo 6: Evaruncion oat DESARROLLO PSCOMOTOR. La prueba de la «voz cuchicheadae si ve como tamizaje para evaluar cualitativamente la audicién en el grupo delosescolares, Pararealizarla debemos situarnos por detras del nifio, para ast evitar que nos lea los labios, y hablar suavemente para versiresponde, hacién- dole preguntas 0 dando una orden sim- pile; nuestro propio oido serviré como patron de referencia. El resultado de este ‘examen depende fundamentalmente de las condiciones en que se realiza, asi ‘como dela concentracién y cooperacion del nino. Nariz Al examinar la nariz inspeccionamos su forma, tamao y color, siendo to habi tual encontrar una amplia variedad de «modelos», la mayoria de los cuales res- ponder a variantes notmales, corespon- diendo a un rasgo racial Las narinas estén orientadas hacia ade- Jante en los recién nacidos y, a medida quel puente nasal crece,sedirigen hacia abajo. Para explorar las fosas nasales debemos traccionar la punta dela nariz hacia arvi- bbaconel pulgarycon ayuda de una uen- tedeluz observamossu interior, prestan- do atencién a las caracteristicas del moco, enrojecimiento osangramiento de Ja mucosa y buscando cuerpos extrafios, esto itimo es frecuente en el grupo de preescolares. Enel momento de nacer seré importante evaluar la permeabilidad de las fosas nnasales, introduciend una sonda delga- dda a través de éstas. Los recién nacidos son respiradores nasales exclusivos, por Jo que pequefias obstucciones a este nivel, como por ejemplo la presencia de ‘moco o rinorrea, pueden determinar la aparicién de dificultad respiratoria. Senos} LLossenos paranasales son espacios aéreos dentro de los huesos craneanos, que se desarrollan en dife- rentes momentos de la infancia. Su ex- ploracién se reserva para los nifios que presentan cuadros ilinicos sugerentes de Sinusitis, en ellos se percuten suavemien- te los senos en busca de zonas de sensi- bilidad o franco dolor. mastoidal Nacimiento 3 anos Boca y orofaringe Laexploracién de ta cavidad orotaringea se asa principalmente en la inspeccion, Joquenos permite icentficar lascaracte- risticas de Cada uno de sus componentes, Para realizar un examen completo nece- sitamos contar con un buen campo vi- sual, sumado a una adecuada fuente de luz, ya sea natural o arifical, EI mayor desafio de esta parte del examen segmentario es lograr que el nif abra la boca y baje la lengua y ademas nos per mmita mirar su interior 4Cémo exploramos la cavidad orofa- ringea? Como el resto del examen fsico, la eva luacion de la boca es sencilla en los lactantes pequeios, debiendo tener pre- sente que al llorar los nifios abren muy bien la boca, pudiendo aprovechar esta instancia para realizar una exploracién completa Hexamen de os nifios mas grandes am- poco constituye un problema, les pedi- ‘mos que abran grande la boca y saquen la lengua, yconayudadeun gran ‘AHH? podremos identificar las estructuras ‘orofaringeas. Si necesitamos revisar con mas detencién alguna estructura, les podremos explicar que el procedimien- to no es doloroso, y asi nos permitiran intoducir un bajalenguas. El verdadero roto esti en el grupo de los lactantes mayores y pequeios preesco- lares, a los que sera muy dificil conven ‘cer para que abran la boca, debiendo intentar diferentes trucos, similares a los que recomendamos para realizar una ‘otoscopia, como contarles un cuento, permitirles que jueguen con el bajalenguas oexaminarantesalamams, al papa o al osito de peluche. Si nuestros intentos fracasan, y elnino continia con sus dientes apretados, deberemos intro- ducirel bajalenguas por un costado de la boca y girarlo suavemente para poder separar los dientes y deprimir la lengua. Uno de los aspectos fundamentales de este examen es la buena sujecién del nfo, paraesto la madre es la mejor ayu- dante, pudiendo sentarlo en su tegazo, sosteniéndole las manos con uno de sus byrazos y la cabeza con el otro, 0 a ‘mando con su cuerpo al nino acostado sobre la camilla de examen. Dado que este procedimiento habitual mente es molesto y se asocia a malas lexperiencias previas, es recomendable dejarlo para el final del examen fisic. Los bajalenguas que habitualmente usa- ‘mossonlospalitosde madera desechables ¥y los mangos de las cucharas. Para evitar €lreflejo nauseoso y los vomitos que pue- de provocarsuintroducci6n, serecomien ‘da apoyar el bajalenguas en la zona de Lnién de fos dos tercios anteriores de la lengua con el tercio posterior. ‘AL igual que al realizar la otoscopia, es tespecialmente importante tener un es- {quema mental del aspecto normal de los ‘Componentes, para asi, con una mirada rapida, pesquisar las alteraciones. 2Qué exploramos en la cavidad orofa- ringea? Exploramos: ' Estricturas de la cavidad oral = Aliento ++ Vor y llanto + Faringe y amigdalas palatinas Labi. Los labios se examinan en rela- ci6n a su color, simetria y movilidad. En presencia de cuadros de cianosis los ppodemos encontrar azulosos (para més detalles revisa el capfulo de examen sico genera). ‘Mucosa oral. La mucosa ora es rosada y hameda. En lactantes pequenios suelen ‘encontrarse placas blanquecinas, tanto, ‘en la mucosa como en la lengua, las que se deben raspar suavemente con el bbajalenguas: si se desprenden fécilmen te lo mas probable es que correspondan a depésitos de leche producto de una alimentacién reciente, mientras que si ‘estan adheridas sospecharemos de una algorra, infeccién micdtica bucal muy frecuente en los mas pequetios. Secreciéin salival. Durante los 3 primeros ‘meses de vida se produce poca salva. La salivacin excesiva o babeo es un hallaz ‘go normal principalmente entre los 6 y 12 ‘meses de vida, acompaflando el periodo deexploracién oral ylaerupcién dentara; ste desaparece en la medida que madura la deglucion y crecen los dientesinferio- res, que actian como dique de retencién. ‘Cuando encontramos un nifio mayor de TB meses cbaboso» deberemos sospechar delaexistencia de dolor dificultad para deglutir, sin embargo, sila salivacion texcesiva es permanente y persiste des- pus de los 2 afios, se debe descartar un dano neurologico. Aliento. Como ya te hemos comentado, nuestro olfato es una buena herramienta semiologica y el aliento es un signo clini- ‘ca quees importante que identifiquemos. Ealiento de un nifio sano es agradable, la presencia de halitosis o mal aliento no ‘es normal, pudiendo obedecer a distin- tas causas, como por ejemplo process infecciosos locales o sistémicos o mala higiene bucal. Paladar. En recién nacidos y lactantes ‘menores de 3 meses se debe insertar el dedo indice en la boca del nifio con el ppulpejo orientado hacia arriba para pal- par suavernente el paladar y descartar la presencia de malformaciones, mientras ‘imulténeamente se evalia la calidad de la succién. 1 arco palatino es de forma abovedada sin hendiduras. En respiradores bucales suele haber un paladar ojival, con una ‘boveda alta y angosta. Un paladar estre- cho, aplanado, oen forma de ojvaaltera la calocacién normal de la lengua, pro- vocando dificultad en la alimentaci aniculacién de la palabra, Lengua, La lengua debe estar bien aloja- dda en ei piso de la boca y no prota. En lactantes, por diferencias en la velocidad de crecimiento de los componentes fa- Ciales, puede exist un aumento relativo

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