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Investigacin de
Accidentes/Incidentes
Definicin/Beneficios de la
Investigacin de Accidentes/Incidentes
La investigacin de Accidentes/Incidentes
es un metodo utilizado para determinar el
por qu un evento resulta (o est a punto
de resultar) en lesin, enfermedad o dao a
la propiedad
Los hallazgos de una investigacin bien
hecha permitirn establecer las acciones
correctivas necesarias para prevenir
recurrencia tanto en el corto como en el
largo plazo
Roles y Responsabilidades
Establecer y designar responsabilidades dentro de la
organizacin para:
Investigar
Reportar
Presentar informes de investigacin escritos
Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas
Entrenamiento
Registros
Conciencia
Procedimientos
Roles & Responsabilidades
Equipo
Instrumentacin
inadecuada
Calidad deficiente
Deterioro/corrosin
Programas de Inspection
Polticas de Compras
Revisin de diseos
Externas
Eventos no planeados
como una explosin o
desastre natural
Regulaciones
Planes de Contingencia
Ayuda mutua
Cumplimiento de Programas
Administracin de Sistemas
Identificar el
problema
Tomar Anlisis de
acciones causa raz
Determinar
Causa(s) raiz
Reunir
datos
5 Whys Analysis
Tips:
Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando
como sabemos que esto es lo que pas?
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa
mas probable.
Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas
de una accin correctiva deber ser desarrollada.
Key Points:
Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas
Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-
Incidente
Lesin
Por qu?
Por qu?
Causa 1
Causa 2
Falla del
Interlock
Falta de
mantenimiento
Causa 3
Por qu?
Causa Raz
El interlock
El Plan Maestro
no est
de Mantenimiento
incluido en
no se actualiza
ninguna rutina
de manera
de mantto.
peridica
Tips:
Fishbone Analysis
Key Points:
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias
Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.
El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la
principal causa raz
Methods
Machines
People
Anlisis de Pareto
Tips:
Recolecta datos y los agrupa
Key Points:
El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de
mayor contribucin
75%
15%
6%
5%
Level Two Pareto
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
75%
5%
la
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Fo
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Ca
rto
n
op
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ap
s
Fl
Downtime (min)
Min
1205
900
175
70
60
Ca
rto
n
Resumen
Planeacin
Acudir a la escena
Activar el proceso de investigacin
Cuidar al lesionado
Proteger la propiedad
Reunir y preservar evidencias
Entrevistar y tratar con las
distracciones
Notificacin, reportes y seguimiento
Seleccionando la herramienta
correcta
5 Whys Fishbone
Pareto
Rpida
Fcil de aprender
Puede usarse para identificar
tendencias