Part Piguatris ine Secsn 2 tapecesipeses | 801 Capitulo 43 URGENCIAS PsIQUIATRICAS 1 Mario Quit H. Introduccién En las grandes ciudades, los problemas que plantea la psiquiatria de urgencia son ge- neralmente resueltos por la consulta con un especialista, pero es claro que al médico general 0 al equipo de salud de un centro alejado también le es necesario reconocer los sintomas psiquicos, a veces aparentemente banales. Existen muchos casos en que la rapida intervencién y orientacién, pueden salvar al enfermo y a sus allegados de las gra- ves situaciones creadas por las anormalidades psiquicas que, de no ser tratadas, pueden conducir, en su extrema gravedad, al suicidio, a la agresién 0 al intento de homicidio. También es frecuente comprobar cémo una intervencion desafortunada o inoportuna ante un paciente, ha comprometido la posterior asistencia del enfermo y su tratamiento, En as ciudades alejadas de los grandes centros, donde se producen los mismnos problemas, aunque en menor cantidad, la urgencia psiquidtrica adquiere un cardcter apremiante. En muchas ocasiones, al equipo de Salud Mental le corresponde la responsabilidad de una orientacién diagnéstica y un adecuado enfoque a la familia para resolver el problema. Lo anterior, sila urgencia es algo real, pero no siempre es asi, dado que en un alto por- centaje de los casos, otras circunstancias son las que motivan la consulta, tales como insequridad, miedo, ignorancia, o ineficacia de la autoayuda, del entorno sociale inclusc de la familia Esta mezcla de situaciones, tanto clinicas como sociales, es una caracteristica importante a considerar en las urgencias psiquiatricas.Definicion Urgencia Psiquidtrica es toda aquellasituacién en que sintomas psicopatol6gicos y/o un trastorno de la conducta, son percibidos como perturbadores o amenazantes, tanto por el propio sujeto, como por la familia y otros elementos de la sociedad, de modo que llegan a producir una solicitud de atencién psiquidtrica urgente. Claire NF 1+ De A. Bulbena y R. Martin-Santos "Urgencias Psiquistricas” "introduccin a la Ps ‘uiatia y ala Psicopatologia” Edit. Masson -2002. Sintomatologia Trastornos Psicopatalogica Conductuales + Componentes Objetvos ySubjtivos Sistemas Indiv #7) de Salud ¥ Sociedad Familia L ‘Shuaclon perebida como amenazante 0 perturbadora q UrgenciaPsiquitrica No siempre en la préctica esto es asi, dado que es frecuente recibir en un Servicio de Urgencia Psiquiatrico a pacientes que concurren por otra raz6n, como por ejemplo, la falta de férmacos cuya venta es controlada, episodios reactivos de miedo, de pena, de angustia, trastornos del suefio, episodios de ebriedad, solicitud de farmacos con intenciones no terapéuticas (reventa, utilizacién por sus efectos combinados con alco- hol, peticiones de ayuda y solicitudes de hospitalizacién por supuestas enfermedades y motivo ganancial, inclusive para esquivar la accién de la justicia), cefaleas, molestias somaticas miitiples, etc. En resumen, podriamos decir que “una Urgencia Psiquiatrica es cualquier perturbacion, sentimiento’0 accién para la que se necesita una intervencién terapéutica inmediata” Esta ocurte, por lo general, en un periodo de “crisis”, de pocas semanas de duracién donde el organismno se ha visto sometido a un proceso, a la presencia de un problema sin resolver. Durante ese periodo de tiempo, intervienen diversos mecanismos de de-Partagas inc Secsn 2 tapeosipesies | 803 fensa, apareciendo cambios fiosiologicos, psiquicos y comportamentales. La urgenca ocurte generalmente en una fase avanzada de una situacién de crisis, a la que no se le ha encontrado una solucién. Cuatro Cambios cambios ‘Alteraciones en| Feiologeos Pscologcos le Comportamiento a Fracaso de los Elementos Sostenedores del Suetoy la Sociedad ae crisis L Es vinida como una stuaclén amenazante y perturbadora ¥ UrgenciaPsquistrica Antecedentes epidemiolégicos La prevalencia de las enfermedades mentales en la poblaci6n general es conacida en su significancia, ello implica que la demande en Urgencia sea alta, Be un 5 @ 15% de las consultas en un Servicio de Urgencia de Medicina son de naturaleza psicol6gica, en consecuencia, el equipo médico y paramédico no especialista debe disponer del conocimiento necesario para disminuir el dolor psiquico y atenuar el sufrimiento de los pacientes y de su familia, Escobar (1989) estudié los 4 mas importantes Servicios de Urgencia de Medicina de Santiago, encontrando que e167 de las consultas, eran por enfermedad mental Vifice también que: + Lademanda crecia a medida que transcurria el dia + Existe un ligero predominio de mujeres + Prevalencia = 48% de neurosis - 33% de bebedores problema = 11% de intento suicidio 0,9% de psicosis,Monardes, en 1996, encontré en el hospital Barros Luco un §,7% de consultas de tipo psiquidtrico, cuya prevalencia fue! + 28,6% de neurosis © 2,1% de psicosis * 17,8% de adiccién a sustancias Se trata de una situaci6n que lleva a actuar para evitar el sufrimiento psiquico, la angustia y la perturbacion conductual que corrientemente la acompafa. La urgencia en estas situaciones, es la culminacién de una crisis. Puede entendérsela como una sefial de llamada 0 como la expresion de una solicitud de ayuda Criterios operacionales Se pueden distinguir dos situaciones que enmascaran el concepto de urgencia + Cualquier compromiso mérbido que amenaza la propia vida o la de otros. * Cuaiquiet cambio significative en el funcionamniento habitual de! paciente, reconocido por éste. (Ej intento suicida, agresividad, crisis histeria, etc.) Sse debe tener presente que, si en cualquier campo de la medicina surge una compren- sible ansiedad ante una emergencia médica, la aparicién de una urgencia psiquiatrica genera, comunmente, importantes sintomas de incertidumbre, confusion y miedo en los participantes, La importancia de precisar los objetivos de la atencién, aplicando los conocimientos apropiados amortiguara la atmésfera emocional y favorecerd la atencién expedita del paciente, La atencién psiquidtrica pretende lo mismo que en las emergencias de otro tipo: Evitar el riesgo vital Reparar el dao, silo hubiere Aliviar el sufrimiento Prevenir la repeticién del motivo de la consulta Orientar a la familia y/o al paciente En psiquiatria el dato psicolégico es mas frecuente que el dao fisico. Pueden distinguirse 2 objetivos que no pueden dejar de aplicarse a la atencion: 1. Terminar con la perturbacion conductual, atenuando el vivenciar mérbido. 2. Ofientar ala familia yo al paciente, a fin de que grosiga la atencion donde corres pondaarte Piqua ine Sein 2 sspecesipesies a | 805, Situaciones a considerar que afectan al equipo tratante Se justifican, hasta cierto punto, los perturbadores sentimientos que surgen ante un paciente psiquitrico, sobre todo si existe poca colaboracién por parte de terceros y la posibilidad de aparici6n de violencia por parte del paciente. Si ademés se considera el hecho que debe tomarse una decision répida, no es rara una intervencion poco adecuada o cometer un error terapéutico, Por lo tanto, es fundamental adoptar actitudes que, sin daftar al paciente y evitando exponerse innecesariamente y de forma poco prudente, logren cumplir con la tarea asumida ‘Como principio general, debera adoptarse una actitud sobria, serena, empética, activa ‘Se debe respetar la dignidad del paciente. Se ejercerd la autoridad necesaria para cum- plir el rol. Cuando se estime conveniente se inmovilizard, explicandole, si es posible, el motivo de tal comportamiento. Se trata de evitar el perjuicio para él y para el resto de los presentes. En la evaluacion se recomienda: + Iniciarla averiquando los antecedentes de los pacientes y las circunstancias que precedieron el motivo de la consulta + Debe intentarse precisar con claridad, sise trata de una enfermedad mental o fisica {gneurolégico, tumoral, intoxicacion?) + Averiguar por la existencia de cambios significativos recientes en la vida del paciente * La entrevista -relativa segun las condiciones del paciente- se orientara hacia la ‘aptaci6n de las quejas psiquicas y fisicas referidas esponténeamente. * Una vez que el entrevistador reciba la informacién, aclarando su percepcién del ccuadro clinico, las molestas las convertird en sintomas, los que a su vez, podran ser estructurados como un Sindrome. Movestias de Paciente Sintomas Sindrome En sitesi, el examen rental pretende evaluar: Elestado de conciencia La calidad de los contenidos psiquicos La afectividad La condicion de la psicomotilidad Nivel intelectualY el examen fisico se realizaré de acuerdo a las circunstancias y en todos los casos que se considere necesario. ‘Cumplidas estas etapas, se propondré un diagnéstico y se decidiré un tratamiento, el que puede ser hospitalizacién o ambulatorio. Para los casos ambulatorios, sera de importancia evaluar la predisposicién del paciente a cumplirlo y la colaboracion de la familia para ayudar en el destino de éste. (Como es de suponer, en la atencién de una emergencia las etapas descritas sirven basicamente de guia) Se concluye afimmando lo siquente: frente a cualquier urgencia, facilitara + Decidir con prudencia * Escuchar, mejor que oir + Entrevistar, mejor que interrogar ‘Transferencia y contratransferencia Las personas que nos corresponde atender, con su particular modo de ser y sus sentimien- tos, generan en nosotros una cantidad de fenémenos emocionales que es importante reconocer y manejar (piedad, rabia, aburrimiento, rechazo, simpatia, etc). Estos podran interferir en la construccién de un buen vinculo terapéutico (Minsal, 2001). Es bueno mantenerse atentos a los sentimientos y fenémenos itracionales (imagenes, fantasias, sensaciones fisicas) que se pueden experimentar, ya sea frente a un paciente durante la entrevista 0 al tenerio hospitalizado. Estos elementos clinicos podran ser incorporados como una valiosa forma de obtener informacién sobre la personalidad y el grado de perturbacién psicol6gica de la persona que se atiende. El personal no médico, especialmente los auxiliares que trabajan en los equipos de salud, también, como seres humanos, son susceptibles de experimentar similares sentimientos. Por tal razén, es recomendable dedicar un tiempo a realizar con ellos algunas actividades tendientes a reconocer, utilizar y manejar estas sensaciones y emociones, que, de no ser bien llevadas pueden acasionar problemas en la terapia o difcultar el tratamiento, Los equipos clinicos que frecuentemente trabajan con enfermos mentales estén continua- mente expuestos a experimentar sentimientos displacenteros, desagradables y hostiles ante pacientes peligrosos. En el curso de un episodio violento, las emociones transferenciales negativas que acomparian a la descarga motora, generan, a su vez, reacciones en los miembros del equipo. Sentimientos de miedo, ira, rabia, etc. son respuestas naturales por parte de los que trabajan en un medio donde hay pacientes agresivos. Sin embargo, dado lo inconfortable de trabajar con esas emociones, éstas son rechazadas de la mente. Derat Piqdai inie Sesin 2 sspecesipesies oe | 807 este modo, proyectando y negando el peligro de los pacientes agresivos, se establece el primer obstéculo para su apropiado tratamiento. Se ha descrito el citculo vicioso de la agresion, mediante el cual se repite continuamente, en un sistema cerrado, el proceso de la agresion sin esclarecimiento de la emociones. Las reacciones que un enfermo agresivo provoca en el equipo y que quedan sin resolver, influyen en el medio laboral Claire NY 3 + Gireulo Vicoso delEnfermo Agresivo Hospitaizade. SS “Reompatantes a) “Stas encore y Vilenciahacla enter Pacente busca defenders a hui Este circulo vicioso y el mal manejo del paciente hard muchas veces que éste se queje expresamente del comportamiento dafiino e inadecuado de algin personal, y por otro lado, las personas del equipo involucradas sufriran sentimientos de culpa, verguenza y les podran aparecer sintomas depresivos. Clinica El diagnéstico de las urgencias psi Considerando las condiciones en que se realiza una atencién de urgencia, en especial la necesidad de actuar rapidamente. Es el diagnéstico a nivel de Sindrome, el mas con- veniente. EL PACIENTE URGENTE PRESENTA Un comportamiento y un vivenciar que se reconocen como sintomas, los que agrupados en determinada forma, permiten hacer un diagndstico y que, por razones didacticas, se han separado en Sindrome Clinico y Sindrome de Perturbacion ConductualEL DIAGNOSTICO A NIVEL DE SINDROME CLINICO ‘Tabla N°1 + Clasificacién orientadora desde la etiopatogenia S. Endégenos ‘5. Exégenos '. Psicogenos Esquizofreniforme Demencal Conversva Paranoide Epileptiforme Disociatva Manical Delroso “Angustioso Depresvo Poicopatico ‘Alvcinatorio| Fobica + Ante la urgencia de tipo exdgeno 0 endégeno, debe detectarse la causa a través del examen dirigido y la vinculacién con un familiar responsable. + Ante una urgencia psicégena, la entrevista tendré una actitud més psicoterapéutica A continuacién se mencionan elementos cli clinicamente hacia un sindrome. icos minimos que permitiran orientarse Sindrome esquizofreniforme: + Presenta signos propios de una esquizofrenia Existe claridad de conciencia. Comienza por lo general en la adolescencia 0 a inicios de la edad adulta Ideas de referencia Creencias raras o pensamientos que influyen en el sexto sentido, telepatia, etc + Experiencias perceptivas inhabituales + Pensamientos y lenquaje raros (vago, circunstancial, metaforico, estereotipado, etc) + Suspicacia excesiva o ideacién paranoide mmporlamiento, Ej clarividencia, Sindrome parancide: + Desconfianza cesiva y suspicacia hacia los otros + Alberga rencores muy antiguos + Existe un vivenciar delirante sistematizado + No existe perturbacién de conciencia * Predominan ideas de perjuicio o ERNE aT TH WSS Eomenciments seeouta evaidad "|S Betormacen dela pect Sttede en suetosenemos Fata deconvencmento absolute deeadad t idierayer snesSindrome delrante: + Ideas delirantes de origen indeterminado (incorregibles, persistentes, irrebatibles), ‘Sindrome somatomorfo: + Molestias fisicas multiples, sin sustrato orgénico claro, clinicamente relevantes que afectan a diversos aparatos y sistemas, Sindrome conversivo: * Uno o mas sintomas o deficit que afectan, en forma aquda, las funclones metoras voluntarias 0 sensoriales y que sugieren enfermedad neurolégica o médica + Sintomas somaticos (paraliss, algias, cegueras, afonias, anestesias, convulsiones, etc), que recuerdan enfermedades orgénicas y son de origen psiquico. + Generaimente existe ventaja secundaria. + Sintomas no producidos intencionalmente, ni simulados, ni explicables por una enfermedad médica Hay presencia de factores psicolégicos relacionados con el sintoma El cuado clinice es atipico, sin organizacion sequin une enfermedad medica definida Presencia de “Belle indiference”. Modificacion de los sintomas por sugestién Ganancia secundaria. Antecedentes de otros episodios conversivos. Acontecimilentos de vida conflictives. Sindrome disociativo: + Existealteracién de conciencia * Son de inicio brusco. * Origen “comprensible” + Alteracion de origen subito y duracion breve que afectan la identidad, la memoria ola conciencia + Aparecen en esquizofrenia, epilepsia del ldbulo temporal, traumatismo craneano, histeria * Cuando son debidos a histeria: amnesia, fuga, personalidad multiple. + Pueden darse elementos psicoticos. Sindrome angustioso: + Angustia patol6gica (intrapsiquica, interna, dificilmente determinable) + Componentes fisicos de origen psiquico (traspiracién profusa, temblor, tension muscular, cefalea, estitiquez, dolor precordial, etc.) Sindrome antisocial: (sociopatico/psicopatico) Ingesta de drogas frecuentes. Multiples trabajos. Engafio y manipulacion, Agresién a la gente o animales. Destruccién a la propiedad o hurtos. Violacién grave de normas. Desprecio de los derechos 0 sentimientos de los demas.art Piqua inc Sein 2 /specesipesies a | 811 + Conductas desadaptadas. * Actos violentos, asociales. + Perversiones, simulacién, piromania, Sindrome f6bico: (del griego fobos: temor, pénico, terror) + Temor desproporcionado a la situaci6n que lo crea. No puede ser explicado razonablemente Se encuentra fuera de control voluntario. ‘Angustia mérbida frente a situaciones que no suponen peligro verdadero. Conductas de evitacion a la situacion temida, El diagnéstico y manejo a nivel de perturbacién conductual El sindrome de perturbacién conductual tiene, porlo general, tres variables a considerar, las que seran muy utiles para una orientacién diagnéstica (E. Escobar 1990). La ALTERACION DE CONCIENCIA El paciente podra tener -0 no- alterada esta funcién. Si existe compromiso, se podré pensar en un probable origen exégeno del problema (téxico u orgénico). Sila conciencia No esté alterada, su origen seré probablemente endégeno o emacional o psicogeno, (A pesar que en este Ultimo grupo, existe un seudo compromiso, que puede llevar a confusion, pero sera pasajero y se alternaré con momentos de lucide2) La moriupaD También es probable que esté alterada, en ras o en menos. Los cuadros en que haya disminucion franca, hasta legar al estupor, seran de distinto origen que aquellos en que esté alterada en més. Los primeros podran ser de tipo histérico o cataténico y los segundos podran obedecer a una epilepsia o a una esquizofrenia descompensada, en otros casos, serviré para hacer el diagnéstico de una agitacién de origen alcohdlico. (Obviamente cuando exista el antecedente o el aliento ettlco). La WioLENcIA v/0 AGRESIVIDAD También podra estar presente, ya sea hacia si mismo o hacia los demas. Hacia si, corres- pondera allos episodios de autoagresién o intentos de suicidio. Sera propio de los cuadros depresivos 0 de los trastornos de personalidad y cuando esta volcada la agresividad 0 violencia hacia los demas, las razones podran ser variadas, encontrandose entre las mas frecuentes, la intoxicacién por drogas, los trastornos de personalidad y las psicosis. Es claro que estas indicaciones serén tomadas como una orientacién diagnéstica, porque € posible que en la clinica se den elementos combinados. Finalmente no debe olvidarse que un cuadro neurolégico puede presentar sintomatologia similar y provocar una con- fusién diagnéstica, por lo que se recomienda un acucioso examen neurolégico en caso de sospecharse una etiologia de este tipo,indie a Sindrome de parturbaclén conductual Son provocados por SOS Alteraciones de la Conciencia Etiopatogenia: Enddgena-Exégena-Psicdgena Con Compromiso Sin Compromiso ide Conciencia i ide Concienia Probable Origen Exégeno] | Probable Ongen Probable Origen (Téxeo u Organica) Endogeno Emacional oPacogeno t 1 } Sindrome de Perturbacién Conductual 1 + t t = as (+) Agitacion (estupor | |qmtente Suicide o| |tntento Homicide pees owe” [ens aid ala aS Los cuadros mds frecuentes El sindrome de la agitacién psicomotora Derinicion, Es el aumento de la actividad mental y locomotora, de tal forma que llega a ser desor- denada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demas. ‘CONSIDERACIONES GENERALES Se dice que es la forrna més frecuente de las urgencias psiquiatricas. Puede presentarse en todas las enfermedades psiquicas e incluso en el individuo previamente sano. ‘Comunmente se le ha asociado a las psicoss, pero se presenta en otras patologias menores, REACCIONES QUE SE PRODUCEN EN LOS OBSERVADORES ¥ TAMBIEN EN EL EQUIPO MEDICO Se observan con frecuencia reacciones de agresividad, paralizacion y huida, Es necesa- rio, por lo tanto, intentar aprender a manejar los terores que se producen, la rabia y la ansiedadPart Pigs ine Secon tapeoripesies se | 813 Indicios de peligrosidad Presencia de compromiso de conciencia Actitud tensa y amenazante Antecedentes de violencia previa Grado de pérdida de control Agitacién intensa. ‘Seha dicho que una forma clasica de division es la de ex6genos, psicagenos y endégenos. Es conveniente distinguir: la causa del cuadro clinico de base, el factor desencadenante yel factor mantenedor. A n de origen exégeno Como ya se dijo, al mencionar exégeno, se alude a una causa externa, como una in- toxicacién por algun farmaco, o alguna razén neurolégica como un TEC, por ejemplo, (© a un cuadro t6xico infeccioso. El paciente presenta algin grado de compromiso de conciencia, ya sea cualitativo o cuantitativo, Esta alteracién del sensorio se hace variable durante el dia. Se acentia por las tardes y noches. Se debe sospechar en estos casos cuando no existen antecedentes de cuadros psiquidtricos previos. Es entonces muy necesario ¢ ineludible efectuar un acucioso examen mental, fisico y neurol6gico. A veces son de gran ayuda los exmenes de laboratorio, como un hemograma, una punsién lumbar, VDRL, una tomografia axial computarizada, etc. En el examen fisico es de primordial importancia el compromiso del estado general. El cexaminador debe fijarse en la presencia o no de fiebre, en la fascie, en su mirada (que en algunos casos se pone vidriosa), el aspecto de embotamiento y debe observarse si existe 0 no la presencia de una degradacién de la motilidad y el lenguaje. Debe tratarse que la familia se mantenga -en lo posible—con una actitud sobria, serena y fria En el caso de que se intuya un cuadro neurologic, el paciente debe ser derivado para el tratamiento con un especialista En el caso de ser un cuadro de origen ambiental, debera darse importancia a la con- flictiva, es necesario orientar a los acompariantes en el sentido de brindar ambiente de proteccién y seguridad Para la sedacién podran usarse tranquilizantes mayores o menores, segiin la intensidad y compromiso del cuadro. Diazepam 10 mg. endovenoso lento y luego oral, 0 bien Lorazepam 4 mg. endovenoso lento y luego oral. En caso de compromiso motor predominante, se recornienda el uso de Clorpromazina intramuscular 50 6 75 mg. combinado con benzodiacepinas. En caso necesario podré utilizarse hipnoticos como Midazolam 15 mg. intramuscular.Posteriormente, el cuadro deberd ser atendido en el policlinico con terapia de psicélogo y/o psiquiatra Agitacién de origen psicogeno Una situacién vivencial psicotraumatica, en una personalidad premérbida susceptible puede desencadenar una agitacién de origen psicogeno. Esta manifestard, entre otros, los siguientes sintomas: Desborde emocional, descontrol Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces amenazante Gestos exagerados de rechazo 0 de acercamiento Vocifera amenazas suicidas y homicidas Rechaza ayuda a gritos Lesiones leves de auto agresion Este cuadro se ve con frecuencia en personalidades primitivas, muy desestructuradas, se descomnpensan frente al mas minino inconveniente o dificultad que se les presente en la vida cotidiane, Existird una situacion conflictiva previa y el discurso aporta motives. No se debe olvidar que existen también situaciones psicotraumsticas de tal naturaleza, que pueden descompensar hasta las personas mas "sanas y normales” En estas circunstancias, es preferible abandonar el tradicional rol médico, para convertir la consulta en un lugar psicoterapéutico, que puede reducir y manejar la agitacién, y que debe tener, a lo menos: * Un adecuado ambiente de privacidad (paciente solo(a) + Tranquilidad + Aceptacién (debe deponerse toda actitud de critica, agresividad y desprecio, tan frecuentemente observada en este tipo de situaciones). Por otra parte: El terapeuta debe aprender a controlar sus propias reacciones de ansiedad, temor o prejuicios. De tal manera, podrén crearse las condiciones para establecer con el paciente, una alianza y un compromiso para, una vez controlada la agitacién, trabajar los elementos desencadenantes y la personalidad para prevenir una futura recaida Agitacién de origen endégeno Se presenta en pacientes con antecedentes previos de un cuadro de inicio progresiva Yy que no presentan compromiso de conciencia. Es frecuente que haya familiares con patologia similar.art Piqdai inic Sesin 2 sspecenipeies oe | 815 Habitualmente el paciente ya tiene el diagnéstico hecho. Puede deberse a: psicosis M-D, esquizofrenia, psicosis paranoide, etc. Es conveniente en estos casos: * Averiguar con qué medicamentos responden mejor las crisis * Considerar que toleran bien mayores dosis de psicofarmacos y presentan menores efectos colaterales. Noes necesario hospitalizar al paciente como primera medida, sino que bastaré con un manejo fatmacolgico adecuado. De no responder, se procederd entonces a su hospitalizacion. Habitualmente el profesional no especializado y el personal del consultorio, evita part: ciparo intervenir en el control de una agitacién. La agitacién en algunos cuadros elinicos frecuentes Respectos a estos episodios, es preciso hacer notar que existen elementos comunes, cualquiera sea su origen: La descarga motora La agresividad La inadecuacién del lenguaje La dificultad para el interrogatorio. La tensién ambiental Podemos citar entre los cuadros mas frecuentes en urgencia, la agitacién en: Alcoholismo Psicosis Trastornos por ansiedad 0 neurosis Trastornos de personalidad Cuadros organico-cerebrales La AGITAciON EN EL ALCOHOUSMO Es un cuadro muy frecuente de ver, ya que la patologia alcohdlica es usual en Chile, Puede citarse la embriaguez patolégica cuadro de mucha intensidad que le ocurre a algunas personas, las que luego de ingerir una pequefia dosis de alcohol, presentan este cuadro caracterizado por severa excitacién, violencia, inquietud psicomotora a veces ideas de petjuicio- y amnesia posterior. La psicosis alcohdlica también, por lo general presenta agitacion. Ocurre cuando el paciente ha presentado una interrupcién mas o menos brusca de la ingestion. Se mani- cen los dias siguientes y comnienze en forma gradual, apareciendo alteraciones en la sensopercepcién, compromiso de la conciencia, interpretaciones anormales, etc.En estos casos, por lo general, a atencién de urgencia se lleva a cabo preferentemente on el uso de antipsicéticos clésicos, como la clorpromazina o haloperidol intramuscular (nunca endovenoso, por la hipotensién que pueda provocar, especialmente la clorproma- Zina) y el uso de ansiolitcos como diazepam y/o lorazepam. De estos ltimos farrmacos, con frecuencia se prefiere el ultimo, dado su vide media corta y baja toxicidad La AGITACION EN LAS Psicosis Es claro que todas las psicosis pueden presentar episodios de agitacion en el periodo de descompensacién (es frecuente que exista riesgo suicida). Laetiologia puede ser muy variada, ya que sise da en un paciente confuso, esta pudiera ser de origen neurol6gico (debe considerarse), también puede tratarse de un paciente epiléptico, de un trastorno de personalidad, de un abuso de drogas, etc. En estos casos, el uso de un antipsicético como la clorpromazina o el haloperidol, aso- ciado a una benzodiazepina, como el lorazepam o diazepam endovenoso son los mas recomendables. ‘A veces el cuadro es demasiado intenso y la terapia resulta poco efectiva. Se usa en estos casos un hipndtico como el midazolam 15 mg endovenoso o intramuscular el que es muy efectivo por su vida media corta y su efecto répido, lo que es muy favorable en estos casos, La AGITACION EN LAS NEUROSIS Estas emergencias son muy frecuentes y diversas, la mas cornun es la llamada crisis de angustia, otra frecuente es la llamada crisis histérica. ‘Se dan en estos cuadros, episodios de agitacién que poseen, por lo general, las siguientes caracteristicas: Hay un desborde emocional incontrolable. Existe un lenguaje de tono elevado, y a veces amenazante. El paciente vocifera amenazas, ya sea de suicidio 0 de homicidio. Rechaza la ayuda a gritos. ‘A.veces, se observan lesiones de autoagresion. Con frecuencia existen antecedentes de agresividad previa, en su ambiente fariliar y desencadeniado por una situacion conflictiva + Sufre, y se preacupa que los demas se dan cuenta de ello. En el contenido de lo que dice suele encontrarse el motivo. Estas reacciones pueden darse en cualquier terreno de personalidad y nivel intelectual, pero con mayor frecuencia se presentan en personalidades con cierta anormalidad, en personas de coeiciente intelectual bajo. En niveles suoetiores de inteigencia, las reaccio- mes que se suelen ver son de tipo conversivo, como disfontas, mudeces, pseudoparalisis sin cortelato anatémico, etc.art Piqua ine Sein 2 sspecesipeies oe | 817 La AGITACION EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ‘Como se trata de una anormalidad en la forma de ser, dependera del tipo, la manera de presentarse el cuadro. Suele verse en aquellos graves de tipo psicapatico. Estos episodios de agitacién por lo general, tienen caractersticas reactivas, por el des- control de impulsos y el bajo umbral a la frustracién que poseen estas personas. Otras veces ocurre, por alteraciones en la sensopercepcion, episodios psicéticos breves y que suelen darse mezclado con agitacién y agresividad Debe mencionarse que en estos episodios suelen estar presentes las amenazas de sucidio(o ya existen episodios de intento falido), por lo general son inconsistentes y pretenden inten- ciones diferentes a la autoeliminaciOn, como asustar 0 agredi. La actitud tiene a veces una finalidad ganancial. Debe considerars la posiolidad que el suicidio El tratamiento consiste en el uso de antipsicéticos, como la clorpromazina via intramus- cular y las benzodiacepinas, diazepam o lorazepam intramuscular 0 endovenoso. La AGITACION EN CUADROS ORGANICO-CEREBRALES (EPILEPSIAS Y DEMENCIAS) + Enepilepsias: Las crisis epilépticas frecuentes suelen producir estados confusionales durante los cuales el paciente se agita (se recomienda control de crisis con ansioliticos, por via parental, de preferencia diazepam endovenoso). + En demencias: Se pueden producir agitaciones por reacciones catatonicas que corres- ponden al descontrol psicomotor por ansiedad frente las dificultadesy exigencias de ‘adaptacién al medio ambiente. En estos casos, el uso de sedantes debe ser moderado. Fs recomendable el uso de Thioridazina comp. 50 mg. a 75 mg/aia ‘TRATAMIENTO DE LA AGITACION + Las medidas farmacologicas serdn minimas en algunos casos (psicégenas) y funda- mentales en otros (cuadros endégenos) * Sera determinante el lugar de atencién y las facilidades para derivar a un centro especializado: a. En caso de tener acceso a un centro especializado las medidas deberan ser ri- rimas para posteriormente, someterlo a una adecuada evaluacion b. Siel lugar de ocurrencia es alejado o aislado, sera necesario asumir plenamente el manejo y resolucién de a situacién. Ante la duda y/o refractariedad es necesario hospitalizar. FARMACOTERAPIA ‘a. Dosis de ataque, diazepan, 1 ampolla intravenosa, mas clorpromazina 75 mg. in- tramuscular. b. Tratamiento de mantencién: clorpromazina, 25 mg. a 50 mg. intramuscular, cada 8 horas por 2 6 3 dias, posteriormente 200 6 300 mg. de clorpramazina diaria oral y tratamiento segun evalucion.‘OrRAS MEDIDAS PRACTICAS ‘Actuar en conjunto y sincronizado En lo posible el tratamiento debe ser dir La actuacién debe ser serena y decidida No actuar en espacio abierto Se aconseja un acercamiento gradual y amistoso. ido por Médico Elsindrome estuporoso ‘se entiende como una marcada disminucién de los movimientos espontaneos, acompa- fiado de una falta de comunicacién, carencia de respuesta a los estimulos, en un paciente con clatidad de conciencia A diferencia del coma, el paciente da muestras de lucidez, pues mantiene los ojos abiertos y movilza la mirada, vigilando el entorno. Si los ojos estan cerrados se opone activamente al intentar abrirselos (E. Escobay,2000). También distinguimos 3 origenes: endégeno, psicogeno y exogeno. Esturor enDoGeno Sindrome Cataténico Agudo: Al paciente se lo encuentra absorto, silencioso, evitativo, negativsta, eliminando saliva que no deglute, manteniendo posiciones incémodas, con tendencia a la hipotonia de la musculatura voluntaria, pudiendo permanecer indiferente ‘al medio por periodos muy prolongados. Al observarlo atentamente, se aprecia que esta alerta, A veces se observa flexinilidad cérea. €5 frecuente el mutisma casi absoluto. Tratamiento: siempre requiere hospitalizacion en un centro especializado. Esturor DePRESIVo ‘se aprecia a un paciente de aspecto descuidado, palido, piel marchita, semblante triste, mirada vacta, omega melancélico, postrado, hundido en la cama y quien al ser estimu- lado, puede responder lacénicamente. En casos extremos, el mutismo y la inmovilidad casi total recuerda la quietud cadavérica (E, Escobar 2000). Tratamiento: siempre sera hospitalizado, Terapia efectiva podra ser Electroshack Esturor PsiCOGENo Disociarivo ‘Aparece luego de una situacin de tensi6n emocional. Al examen aparece inmdvil, con semblante tranquilo, expresion lejana, no exenta -a veces- de cierta teatralidad. Predo- mina una hipotonia que, al intentar movilizar al paciente, muestra resistencia suave. Por lo general, dura poco, s6lo horas. Cede a la psicoterapia, Tratamiento: Habitualmente el cuadro se estabiliza con benzodiazepinas. Ocasionalmente, se hace necesario el uso de Terapia Electro Convulsivante.Paraquat ine Seca tapeortipesier oe | 819, Esturor ExOceno Es de origen orgénico, es raro en la sala de Urgencia Psiquiatrica. Es obligatorio des- cartar elevacion de la presién intracraneana por lesiones del cerebro, como tumores, tur ills, mullinfarlos, etc. A veces, suele verse en las demencas iniciales y en epilepsia parcial Los examenes apropiados y una evaluacién neurolégica permitirén aclarar la causa para tratar el cuadro. Las crisis HistERIcAs Conceptos generales No siempre es facil distinguir una finalidad ganancial en una primera atencion de urger- ia, sin embargo, es muy frecuente, ‘Son cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de comienzo brusco, de burda ela- boracion, carente de sutilezas y matices y cuya finalidad es aparentemente clara, Elo la paciente, aparece en posiciones extremas: a. Conuna cercania exagerada al entrevistador, solicitando ayuda a gritos, cogiéndose de él b. Enactitud de obcecado silencio, muy comprometido ernocionalmente y con muchos acompariantes, los que habitualmente concurren con el paciente, Oenunaactitud agresiva Estos episodios caricaturescos, evidentes y por su burda presentacién es lo que denomi- namos “desorden psicégeno agudo" Las “crisis histéricas” 0 desordenes psicogenos agudos, tienen dos formas de presen- tacién: como un fenémeno de conversién somatica 0 como un episodio de agitacién ppsicégena. Al hablar de conversion, esto puede darse como amnesias, cisis convulsivas, desmayos, pardlisis asisteméticas, cegueras, mudeces, etc En estos casos de fendmeno de conversion somatica, se aprecia un esfuerzo por parte del paciente por demostrar los sintomas que le aquejan. En el caso de la ceguera, el paciente ingresa al box de entrevista, apoyado por varias personas o bien con marcha vacilante, buscando apoyo de manera dramatica, en una pared y luego en la otra, con gran desplazamiento escenico. ‘A veces quarda silencio (siendo reemplazado con presteza, por algiin familar). En estos casos, siempre aparece un conflicto desencadenante. En las crisis pseudo epilépticas, aparece nuevamente el aspecto caricaturesco, lo asiste- mético, en el tipo de movimiento, la duracién (siempre prolongada)‘Al describ las crisis los pacientes dicen: "lo que digo, melo contaron, porque yo no me acuerdo de nada” se repite reiterativamente durante la entrevista. El paciente intenta dejar muy claro el motivo de la gravedad de su padecimiento y trata de eliminar toda duda al respecto. Hay en estos cuadros un interés en mostrarse, carente de toda sutileza La caisis be ANGUSTIA Las manifestaciones de ansiedad intensa son uno de los motivos mas frecuentes de solicitud de atencién psiquidtrica urgente. La ansiedad, es el afecto basico subjetivo que sentimos ante las situaciones de amenaza, miedo, incertidumbre, etc. no es raro entonces que esta situacién ocupe una buena parte de las solicitudes de atencién de urgencia. Cuando el paciente presenta sintomas de privacién de un psicoférmaco o de un elemen- to provocador de adiccién, cuando posee alguno de los trastornos de ansiedad, como pénico, fobia, etc. ésta es una manifestacion frecuente. La ansiedad también puede ser un sintoma que rimetiza otro trastorno. ‘Su concurrencia frecuente a un servicio de urgencia, ayuda también a formular el diag- néstico, como en el caso de los trastornos de somatizacién, o un cuadro de caracteristicas gananciales. Enel caso de as crisis de angustia, la historia naturales la de una paciente (generalmente afecta mas al género femenino) que, de forma relativamente subjetiva y con frecuencia sin ningun suceso extern claramente identificable, presenta intensa sensacion de ahogo, con palpitaciones, gran angustia y desasosiego, a veces sensacién de muerte préxima inminente y otras manifestaciones, como parestesias, escalofrios, mareos, sensacién de inestabilidad, temblor, sudoracién profusa, etc. EI curso es breve, no mas de 10 minutos, tras lo cual persiste una cierta sensacion de debilidad y no es extrano que la persona empiece a asociar la situacin en que se en- ccuentra con la misma crisis y elo genere una conducta de evitacién ‘Se ha visto que mas del 50% de los pacientes que padecen estas crisis de panico, presentan también algun grado de evitacién fobica hacia hechoso situaciones espeetficas, como espacios encerrados, ascensores, multitudes, vehiculos de transporte publico, etc Por otra parte, estos pacientes suelen presentar ansiedad anticipatoria y exceso de preocupacion por todo. ‘A veces la ansiedad intensa es debido a un cuadro somatico, ya que pudiera estar pro- vocado por un trastorno organico paroxistico que realmente implique la presencia de un riesgo grave para el -o la~ paciente. Son posibles de encontrar en este grupo, el infarto del miocardio, la abstinencia de alcohol o sedantes, la hipoglucemia, el embolismo pul- monar, el hipertiroidismo, etc.art Piqua ine Sein 2 sspecesipesies a | 821 ‘TRASTORNO DE ANGUSTIA EI DSM-IV menciona que la caracteristica esencial es la presencia de crisis de angustia Dice: “...es la aparicién aislada y temporal de miedo o malestar de caracter intenso, que se acomparia de al menos 4 de un total de 13 sintomnas somaticos o cognoscitivos. La crisis se inicia en forma brusca y alcanza su maxima expresion con rapidez (habitualmente en 10 minutos o menos) acompafandose a menudo de una sensacién de peligro o muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 sintomas somaticas 0 cognoscitivos son: 1. palpitaciones 2. sudoracion’ 3. temblores o sacudidas 4. _sensacién de falta de aliento 0 ahogo 5. sensacién de atragantarse 6. opresién 0 molestias toracicas 7. nauseas o molestias abdominales 8. _inestabilidad 0 mareo (aturdimiento) 9. destealizacion 0 despersonalizacion 10. miedo a perder el control 0 “volverse loco” 11. miedo a morir 12. parestesias 13. escalofrios o sofocaciones La agorafobia suele aparecer en el contexto de los trastornos de angustia. La caracteris- tica esencial es la aparicién de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar dificil, o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia, puede no disponerse de ayuda CCRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE ANGUSTIA SiN AGORAFOBIA (DSM-IV) ‘A. Se cumplen los sintomas 1 y 2 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes 2. Al menos una de la crisis se ha seguido durante 1 mes (0 més) de uno (o més) de los siguiente sintomas: a. Inquietud persistente ante la posiblidad de tener mas crisis b. Preocupacin por las implicaciones de la crisis 0 sus consecuencias (por ., per der el control, sufrir un infarto al miocardio, etc. o miedo a “volverse loco”). C. Cambio significative del comporlamiento relacionado con las crisis B. Ausencia de agorafobia. C._ Las crisis de angustia no se deben a efectos fisilégicos directos de una sustancia (por ., drogas, farmacos) o una enfermedad médica (por ej, hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastor- ‘no mental, como fobias, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés post traumatico, ete.CCRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA (DSM-IV) ‘se cumplen todos ls crterios anteriores y, en este caso, existe la presencia de agorafobia. Sindrome de abstinen: alcohélica Se cita esta complicacién de urgencia debido a que a menudo concurren a solicitar atencién personas que cursan este sindrome, ya que el alcoholismo en Chile es una enfermedad muy frecuente, que afecta el 5% de los mayores de 15 afios (Ver capitulo “El beber anormal de alcohol con dependencia”) La interrupcién de una ingesta continuada y elevada de alcohol produce un cuadro clinico abstinencial caracteristico, cuya intensidad puede oscilar desde un estado de malestar e inquietud general, hasta el cuadro de extrema gravedad llamado delirium tremens. Elriesgo de aparicién de esta complicacion es variable, ya que aumenta cuando el sujeto leva mucho tiempo bebiendo alcohol o esta ingiriendo cantidades elevadas de esta bebida. También es posible que la abstinencia acttie como desencadenante de cuadros de tipo somético, como neumonia, complicaciones médico-quirtrgicas, 0 ala inversa, la aparicion del cuadro médico sea la causante directa de la complicacién, al suspender bruscamente la ingesta. (Es claro que la hospitalizacién por una neumonla, podra desencadenar un sindrome de privacién grave en algunas personas). El cuadro de gravedad mas extrema en estos casos es el delirium tremens, el que hasta no hace mucho, tenia una mortalidad de aproximadamente el 10%. La sintomatologia clinica permite al terapeuta dimensionar la gravedad, la que puede ir desde un sindrome leve, con inquietud, angustia, taquicardia y algunas otras molestias escasas, hasta la gravedad extrema, Tratamiento: la sedacién se considera el tratamiento de mayor importancia. Para ello se usa preferentemente el lorazepam, por su mayor seguridad en el uso. Para la utilizacion de neurolépticos, los que también a veces son indispensables, especialmente en casos de agitacién, es recomendable el uso de haloperidol en dosis de 2,5 a 5 mg. via intramuscular (Noes recomendable el uso endovenoso, dado su elevado efecto hipotensor). Con mayor raz6n debe evitarse el uso endovenoso de la clorpromazina, ya que su efecto es aun mayor. La baja extrema de la presién arterial que provoca puede poner al sujeto es riesgo vital Con reqularidad se usan las vitaminas de tipo 8, disueltas en suero en los casos agudos, e intramuscular, cuando corresponda un tratamiento de mantencién. Habitualmente se utiliza la mezcla conformada por 3 6 4 ampollas de Tiamina (81) para prevenir la Encefalo- patla de Wernicke, 3 ampollas de Piridoxina (86) y 3 ampollas de Cianocobalamina (812) Todo ello disuelto en 500 6 1.000 cc. de suero glucosado u otro a pasar de 4 a 6 horas, Control de equilbrio hidroelectrolitico. Como con mucha frecuencia se producen com- Plicaciones de vSmitos o fiebre, es recomendable vigilar los niveles de electrolitos por su cortelacién con la posibilidad de convulsiones.Paige Secon tapeosipesies 9 | 823 Es recomendable que el paciente esté siendo viglado constantemente o esté acompantado para detener complicaciones o situaciones inesperadas. En la mayoria de los casos, con estas medidas, el cuadro cede en horas 0 pocos dias. Los criterios recomendados para hospitalizar son: Delirium tremens Alucinosis Convulsiones en paciente no epiléptico Sindrome de Wernicke/Korsakoff ‘Traumatismo craneano con pérdida de la conciencia Disminucién ostensible del nivel de vigilia Enfermedades médicas, como insuficiencia Descompensacion hepatica Pancreatitis Hemorragia gastrointestinal Desnutricion ‘Antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en anteriores cuadros abstinen- ales. respiratoria Delirium tremens En el 90% de los casos, se presenta la sintomatologia dentro de los primeros 7 dias de abstinencia, La mortalidad es alta. Se sta en el aproximadamente el 10% de los casos, como resultado de colapso vascular periférico, trastornos hidroelectroliticos, hipertermia, arritmias cardiacas, infecciones y a veces suicidio (en este ultimo caso, por la desespera- ion, huyendo de las imagenes terrorifcas alucinatorias, come lo mas frecuente) El cuadro clinico, compuesto por inquietud y agitacion intensos, desorientacién temporo espacial, alucinaciones, generalmente visuales, pero también tactiles y auditivas, falsos reconocimientos y falsas interpretaciones, temblor intenso que empeora al pedirle al paciente que ejecute alguna accién, obnubilacién de la conciencia, insomnio, marcados trastomos vegetativos (sudoracion intensa, fiebre, taquicardia, eh dilatacion pupilar, etc). El manejo de este cuadro corresponde a un centro especializado. Por tal raz6n, no nos referiremos al tratamiento en esta obra. Se recornienda derivar a la brevedad.Aspects especiales en la atencién de urgencia'* Es necesario dedicar unas lineas a un tipo de paciente frecuente en los servicios de ur- gencia, que es muy dificil de manejar, porque no se trata de un enfermo precisamente, sino que es anormal en su forma de ser, lo que lo lleva con frecuencia a solictar aten- Cién. Se trata de los trastornos de la personalidad. La atencién en estos casos, adquiere caracteristicas muy especiales que el clinico debe conocer, Los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Bien sabernos que no son enfermos, pero debemos decir, al igual que K. Schneider, son personas que “sufren y hacen sufrir a los demas por su forma de ser”. Por talraz6n, acuden on frecuencia a un Servicio de Urgencia en busca de ayuda, ya sea por una ingesta masiva de psicofrmacos, por un estado ansioso agudo, por un sentimiento disarménico con su realidad, por sintomatologia depresiva, por alteraciones en su ritmo ciclo-vgilia, etc. También debemos decir, que a veces producen reacciones adversas en el personal, por su agtesividad y violencia, por su lenguaje coprolalico 0 por su conducta asocial o disruptiva Si nos detenemos a clasificarlos, para una ordenacion de las caracteristicas que vamos encontrar, tenemos a lo menos tres grupos importantes. El primero, denominado de los esquizoides, junto al trastomno asocial y al limitrofe, poseen un comportamiento raro, desconfiad, persequido o claramente viclento. Este grupo provoca aprehensién, alerta, temor. Por su parte, un malestar, preocupacién e incomodidad no terapéutica puede aparecer en presencia del siguiente grupo, donde se en- cuentran los histriGnicos, los pacientes narcisistas y el trastorno limite de la personalidad, El tercer grupo esté conformado por la personalidad limite, la personalidad evitativa y la personalidad obsesivo-compulsiva, puede provocar en el terapeuta una actitud solicita, catifiosa, sobre protectora, lo que tampoco esté bien terapéuticamente, pero que con frecuencia se produce El citar este tipo de pacientes, cuyo manejo es simple, dada la gama de farmacos con los que se cuenta, es para identificatlos orienttar su terapia, dado que esta es complea y deben ser atendidos por especialistas. La administracién de ansiolticos y/o de antipsicéticos en dosis bajas es una buena terapia ensituaciones de urgencia. La psicoterapia, por lo general es poco efectva, su desarrollo psicol6gico hace refractarios los tratamientos de este tipo. EL pAGENTE VIOLENTO. Entre el grupo citado, aparecen éstos (aunque no son todos) que provocan situaciones incomodas y desagradables cuando arremeten en medio de una consulta, obligando al ‘grupo que lo ha recibido a defenderse de la agresividad del paciente y a buscar ayuda, {51 Chace de Eecobar i rviqu y Quads H, Man en “Wastrct de Pasonaldaden Urgandas Piquacae” 2003)Partagas ine Secon tapeosipetes oe | 825, En este caso, se debe estar alerta a los indicadores de peligrosidad, como antecedente de violencia previa y el uso de drogas y alcohol Debe tenerse presente también que un episodio agresivo, con descarga motora genera reacciones en el equipo. La contratransferencia en estos casos debe ser controlada Suelen verse sentimientos de rabia, miedo, odio. Son respuestas naturales por parte de los que trabajan con paciente agresivos, y dado lo inconfortable de trabajar con este tipo de emociones, éstas son rechazadas de la mente. Sin embargo éstas sin ser resueltas van a influiren el medio labored, dando curso al crcuk Vicioso de la violencia en el cual se repite continuamente el proceso de la agresion sin esclarecimiento de las mismnas. Asi por ejemplo, resuelto sin revisar un incidente violento, se establece una actitud fria y distante, un contacto pseudoterapéutico como defensa ‘A su vez el propio enfermo percibe tal comportamiento como un rechazo, un desprecio, enfin una agresion slenciosa lo que impide una apropiada comunicacién y hace proclive la reaparicion de la agresividad repitiéndose el ciclo de violencia Por lo general, son los pacientes que sufren de un trastorno paranoide, los limitrofes y los antisociales los que aportan més violencia EL PACIENTE REPETIDOR Se trata de pacientes bien definidos como tales, que por lo general poseen un trastorne Dsiquiatrico, a veces bajo los efectos de droga y/o alcohol, y que consultan en forma repelida, por motivos que van modificando cada vez que consultan, sobre todo cuande se encuentran nuevamente con el mismo médico que los atendié la vez anterior. Invaden los espacios, se entrometen entre los demas consultantes, los incomodan, los amedrentan, les solicitan dinero, cigarrillos y al médico que los atiende también le sol- citaran medicaments, dinero, hospitalizacion, etc Debemos tener claro que se trata de pacientes que buscan, de manera inadecuada, satisfacer carencias psicologicas, mas que materiales. Por tal raz6n, actian con una congraciatividad y quejumbrosidad importante. ‘Son conocidos por el equipo de atencién y no son bien recibidos. Al encontrarse con una negativa a acceder a sus desmedidas e inadecuadas peticiones, se irritan, gritan, insultan y amenazan, 0 por el contrario, con aire despectivo, rompen la receta y se retiran indignados vociferando grosertas. Enestos casos, se sugiere rechazar de la manera mas cortés posible al paciente, sin entrar een discusiones ni tratos diferentes al esperado para ese momento. Podriamos recomendar “trato frlo y cortés” como el mas indicado.EL PAGENTE VAGABUNDO Habitualmente son traidos por la policia 0 son enviados a peticién de vecinos, ya que han actuado -con frecuencia- rompiendo las normas de buenas costumbres. Por lo general, mas que una compensacién psiquidtrica estos pacientes poseen una carencia socioeconémica material y afectiva, donde naturalmente no nos corresponde intervenir mas alla que recomendar un lugar de proteccién, un servicio social, etc. La presion a veces es intensa, porque atin se cree que los servicios de salud deben resolver situaciones sociales, como en este caso. ‘A veces, de manera paradojal, encontramos a pacientes que rechazan ayuda. Ellos, muchas veces conocen mejor que el médico las posibilidades en otro estamento de la sociedad. EL PAENTE DELINCUENTE Estas personas, dadas sus caractersticas, tales como su incapacidad para sentirse culposas, su grandiosidad, su falta de remordimiento. Ello sumado a su historia delictual, genera casi siempre en el equipo rabia acompafiada de ternor, Como es légico suponer, estos pacientes provocan respuestas contratransferenciales negativas, y es bueno que el personal esté preparado para darse cuenta de su forma de proceder y enfoque lo mas adecuadamente posible la atencién. ‘Como en nuestro pais no se cuenta con un procedimiento claro para la atencién en estos casos, debe cuidarse en extremo la vigilancia, el no hacerle dafio al enfermo y tener claro {que en cualquier momento puede generase una situacién grave e inesperada Se aconseja la atencion rapida, expedita y vuelta a su lugar de origen o donde podria ser contenido mas eficientemente. Los antipsicéticos asociados a los ansioliticos via intrauuscular o endovenosa, son una buena terapia de urgencia El tratamiento en estos casos El tratamiento dirigido a restablecer el equilibrio puede cumple en fora ambula- toria u hospitalizada. Esta ultima posibilidad procederd si hay manifestaciones de una desorganizacién psicética, peligrosidad para la vida del paciente o terceros, 0 cabtica perturbacién conductual, con incapacidad de contencién familiar 0 carencia de las ne- cesidades sociales basicas. Para conclu, diremos que el tratamiento en el Servicio de Urgencia, es una atencion breve, que pretend corregir la situacién de crisis ayudando tanto al paciente como a quienes le rodean